GUA DE PRCTICA CLNICA GPC Diagnstico y Tratamiento ENFERMEDAD DE CROHN en Poblacin Adulta Evidencias y Recomendaciones Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-723-14 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 2 Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo porasegurarsedequelainformacinaqucontenidaseacompletayactual;porloqueasumenlaresponsabilidad editorialporelcontenidodeestagua,declaranquenotienenconflictodeinteresesyencasodehaberlolohan manifestadopuntualmente,detalmaneraquenoseafectesuparticipacinylaconfiabilidaddelasevidenciasy recomendaciones. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.Lasrecomendacionesaquestablecidas,alseraplicadasenlaprctica,podrantenervariaciones justificadasconfundamentoeneljuicioclnicodequienlasempleacomoreferencia,ascomoenlasnecesidades especficasypreferenciasdecadapacienteenparticular,losrecursosdisponiblesalmomentodelaatencinyla normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica. Encumplimientodelosartculos28y29delaLeyGeneraldeSalud;50delReglamentoInteriordelaComisin InterinstitucionaldelCuadroBsicoyCatlogodeInsumosdelSectorSaludyPrimerodelAcuerdoporelquese establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, paraelprimerniveldeatencinmdica,elcuadrobsicoy,enelsegundoytercerniveles,elcatlogodeinsumos,las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin. Estedocumentopuedereproducirselibrementesinautorizacinescrita,confinesdeenseanzayactividadesno lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar oservirsecomercialmente,directaoindirectamente,ensutotalidadoparcialmente,obeneficiarse,directao indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que sean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos. Debesercitadocomo:DiagnsticoyTratamientodeEnfermedaddeCrohnenPoblacinAdulta.Mxico: Secretara de Salud; 25 de septiembre 2014 Esta gua puede ser descargada de internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 3 K50.0 ENFERMEDAD DE CROHN DEL INTESTINO DELGADO K50.1 ENFERMEDAD DE CROHN DEL INTESTINO GRUESO GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE CROHN EN POBLACION ADULTA COORDINADORES, AUTORES Y VALIDADORESCOORDINADORES: Dra. Yuribia Karina Milln GmezMaestra en Ciencias Instituto Mexicano del Seguro Social Coordinacin Tcnica de Excelencia ClnicaSociedad Mexicana de OftalmologaAUTORES: Dr.Carlos Manueldel Real CalzadaGastroenterologa Instituto Mexicanodel Seguro SocialMdicodelHospitalde EspecialidadesdelCentro Mdico Nacional La RazaColegioMexicanode Gastroenterologa Dra.Elda Victoria Rodrguez NegreteGastroenterologa Instituto Mexicanodel Seguro SocialMdicodelHospitalde EspecialidadesdelCentro Mdico Nacional Siglo XXI ColegioMexicanode Gastroenterologa Dra.Briseida Rubio Martnez CirugadeColony Recto Instituto Mexicanodel Seguro SocialMdicodelHospitalde EspecialidadesdelCentro Mdico Nacional Siglo XXI Colegio de Especialistas en Ciruga de Colon y Recto. Dr.Arturo Mayoral ZavalaGastroenterologa Instituto Mexicanodel Seguro SocialMdicodelHospitalde EspecialidadesdelCentro Mdico Nacional Siglo XXI ColegioMexicanode Gastroenterologa Dra.Carmen Caballero LuengasImagenologa Instituto Mexicanodel Seguro Social MdicodelHospitalde EspecialidadesdelCentro Mdico Nacional Siglo XXI FederacinySociedad MexicanadeRadiologae ImagenVALIDADORES: Dra. Roco Lorena Arreola Rosales Anatoma Patolgica Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe de departamento clnico del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI Asociacin Mexicana de Patlogos A. C. Asociacin Mexicana de GastroenterologaDra. Rosalba Moreno AlcntarGastroenterologia Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe de departamento clnico delHospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI Asociacin Mexicana de Gastroenterologa Asociacin Mexicana de Hepatologa Dr. Francisco Avelar GarnicaImagenologa Instituto Mexicano del Seguro Social Jefe de departamento clnico del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI Sociedad Mexicana de Radiologa A.C. Federacin Mexicana de Radiologa e Imagen A.C. Dr. Moiss Freddy Rojas Illanes Ciruga de Colon y RectoInstituto Mexicano del Seguro Social Jefe de departamento clnico del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI Colegio Mexicano de Especialistas en Coloproctologa A. C. Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 4 ndice 1.Clasificacin .................................................................................................................. 5 2.Preguntas a Responder ............................................................................................... 6 3.Aspectos Generales ..................................................................................................... 7 3.1Justificacin ............................................................................................................................................... 7 3.2Objetivo ...................................................................................................................................................... 8 3.3Definicin .................................................................................................................................................... 8 4.Evidencias y Recomendaciones .................................................................................. 9 4.1Diagnstico de Enfermedad de Crohn ............................................................................................ 10 4.1.1Diagnstico clnico ................................................................................................................................ 10 4.1.2Estudios de gabinete y laboratorio .................................................................................................. 11 4.1.3Diagnstico endoscpico .................................................................................................................... 13 4.1.4Diagnstico histolgico ....................................................................................................................... 16 4.2Tratamiento de Enfermedad de Crohn .......................................................................................... 17 4.2.1Utilidad de los compuestos 5-amino saliclicos ........................................................................... 17 4.2.2Papel de los esteroides e inmunomoduladores ............................................................................ 20 4.2.3Beneficios de la intervencin temprana con terapia biolgica ............................................... 23 4.2.4Indicaciones de tratamiento quirrgico ......................................................................................... 27 4.3Seguimiento ............................................................................................................................................ 28 4.4Referencia y contrarreferencia ......................................................................................................... 30 4.4.1Criterios de referencia y contrarreferencia .................................................................................. 30 5.Anexos ......................................................................................................................... 32 5.1Protocolo de Bsqueda........................................................................................................................ 32 5.1.1Estrategia de bsqueda ...................................................................................................................... 32 5.1.1.1Primera Etapa ........................................................................................................................................................... 32 5.1.1.2Segunda Etapa ......................................................................................................................................................... 33 5.2Escalas de Gradacin ........................................................................................................................... 34 5.3Escalas de Clasificacin Clnica ......................................................................................................... 37 5.4Diagramas de Flujo ............................................................................................................................... 40 5.5Listado de Recursos ............................................................................................................................. 45 5.5.1Tabla de Medicamentos ..................................................................................................................... 45 7.Bibliografa ................................................................................................................. 52 8.Agradecimientos ........................................................................................................ 56 9.Comit Acadmico ..................................................................................................... 57 Directorio Sectorial ................................................................................................... 589.10.Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ........................................................ 59 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 5 1.Clasificacin CATLOGO MAESTRO: IMSS-723-14 Profesionales de la salud 1.17. Gastroenterologa 1.8. Ciruga colo-rectal1.49. Radiologa1.42. PatologaClasificacin de la enfermedad K50.0 Enfermedad de Crohn del intestino delgado K50.1 Enfermedad de Crohn del intestino grueso K50.8 Otros tipos de enfermedad de Crohn Categora de GPCSegundo y tercer nivel 3.1. Nivel de atencin:3.1.2. Secundario3.1.3. Terciario3.4. Diagnstico3.6. Tratamiento Farmacolgico 3.8. Tratamiento Quirrgico Usuarios potenciales4.12 Mdicos especialistas4.13 Mdicos generales4.14 Mdicos familiares4.20 Patlogos 4.4. Dietistas4.5. Enfermeras generales4.6. Enfermeras especializadas4.7EstudiantesTipo de organizacin desarrolladora 6.6 Dependencia del IMSSHospital de Especialidades Dr. Bernardo Seplveda Centro Mdico Nacional Siglo XXI.Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional La Raza Poblacin blanco7.5. Adulto 16 a 44 aos7.6. Mediana edad 45 a 64 aos7.7. Adultos mayores 65 a 79 aos 7.8. Adultos mayores de 80 y ms aosFuente de financiamiento / Patrocinador 8.1. Gobierno Federal Instituto Mexicano del Seguro SocialIntervenciones y actividades consideradas Incrementar la sospecha diagnsticaRealizar diagnstico oportuno Incremento de los periodos de remisinLograr la remisin profundaReduccin de las recadas Reduccin de los casos sometidos a tratamiento quirrgicoImpacto esperado en salud Reduccin de las recadasDisminucin de los casos que requieren hospitalizacinReduccin en los das de incapacidad otorgadosMetodologaAdopcindelaGuadePrcticaClnica:delaspreguntasaresponderyconversinapreguntasclnicasestructuradas,bsqueday revisin sistemticade la literatura: recuperacin de guas internacionales ometa anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicados que den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarn las fuentes con mayor puntaje obtenido en la evaluacindesumetodologa y las demayor nivel encuanto a gradacin de evidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala. Mtodo de integracin Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolosistematizadodebsqueda:Algoritmodebsquedareproducibleenbasesdedatoselectrnicas,encentroselaboradoreso compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis, en sitios Web especializados y bsqueda manual de la literatura. Nmero de fuentes documentales utilizadas: 34 Guas seleccionadas: 13 Meta anlisis: 6 Revisiones sistemticas: 10 Ensayos clnicos aleatorizados: 2 Estudios observacionales: 0 Otras fuentes seleccionadas: 3 Mtodo de validacin Validacin por pares clnicos Validacin del protocolo de bsqueda: Divisin de Excelencia Clnica. Instituto Mexicano del Seguro SocialValidacin de la gua: Instituto Mexicano del Seguro Social. Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. RegistroIMSS-723-14 ActualizacinFecha de publicacin: 25 de septiembre de 2014. Esta gua ser actualizada nuevamente cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin de la actualizacin. Paramayorinformacinsobrelosaspectosmetodolgicosempleadosenlaconstruccindeestaguasepuede contactar al CENETEC-Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/. Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 6 2.Preguntas a Responder 1.Cules son los criterios que apoyan el diagnstico de Enfermedad de Crohn? 2.Cmo se evala el grado de actividad de la enfermedad? 3.Cules son las variantes de presentacin y localizacin de la Enfermedad de Crohn? 4.Cul es la utilidad de los compuestos 5-amino saliclicos? 5.Cul es el papel de los esteroides en el tratamiento de la Enfermedad de Crohn? 6.CuleslautilidaddelosinmunomoduladoreseneltratamientodelaEnfermedadde Crohn? 7.En qu pacientes est indicada la intervencin temprana con terapia biolgica? 8.Cundo operar a un paciente con Enfermedad de Crohn? 9.Cul es la vigilancia recomendada en los pacientes con Enfermedad de Crohn? Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 7 3.Aspectos Generales 3.1Justificacin LacolitisulcerosaylaenfermedaddeCrohn(EC)sonlasdosprincipalesformasdeenfermedad inflamatoriaintestinal(EII).Apesardealgunascaractersticascomunes,estasformaspueden distinguirseporlasdiferenciasenlapredisposicingentica,factoresderiesgo,caractersticas clnicas,endoscpicasehistolgicas.LacausaexactadelaEIIesdesconocida;sinembargolos individuosgenticamentesusceptiblesparecentenerunarespuestainmunedelamucosa desreguladaparalafloraintestinalloqueresultaenlainflamacinintestinal(Ords,I2012). VariosestudioshanreportadoquelaincidenciadelaEIIsehaincrementadonotablementeenla ltimapartedelsiglo20,mientrasqueotrosestudioshansugeridounamesetaoincluso disminucindelaincidenciaenciertasregionesgeogrficas.Paralosestudiosdeprevalencia,las estimacionesdecolitisulcerativaibande4.9a505por100,000enEuropa,4,9a168,3por 100,000enAsiayelMedioOriente,y37,5a248,6por100,000enAmricadelNorte,ylas estimacionesdeECvariarondesde0,6hasta322por100,000enEuropa,0,88a67,9por 100,000enAsiayelMedioOriente,y16,7a318,5por100,000enAmricadelNorte (Molodecky N, 2012). En Espaa la tasa de incidencia, es de 5.6/ 100,000 habitantes, con un pico de incidencia mximo entre15-30aosymayorafectacinenmujeres.Estosdatosseobtuvierondeestudioshechos enEuropadurante2aosdeobservacin.EnEspaa,se estudiaron 4ciudades(Santander,Vigo, Motril,Mallorca)encontrandounaincidenciade5.5/100,000habitantesparaEC.Respectoala prevalencia existen pocosestudiosy se estimaque es 10-20veces superiorala incidencia.Enla poblacin juda es de 2 a 9 veces superior que en otros grupos raciales. (Moreira M, 2006) Estados Unidosreporto1.1millndeindividuosafectadosporEIIenelao2000,paraECseestimuna tasadeincidenciade3,6-15,6casosporcada100,000personasylatasadeprevalenciavara 26,0a201,0casosporcada100,000personas(GibsonT,2008)encambiolaincidencia enlos pasesdeLatinoamricaesde0.08a0.5por100,000habitantes,loquerepresenta aproximadamente10,000casosnuevosalao.LaECpredominaenelsexomasculinoconuna relacin de 1.8:1; con respecto a la edad se presenta un patrn bimodal, con picos entre los 15-25 aosylos55-65aos.(LpezA,2013)LaECesunaenfermedadincapacitantequeafecta dimensiones psicolgicas, familiares y sociales de la vida, lo que hace necesaria la evaluacin de las discapacidadesquetraeconsigo.Lasdiferentesestrategiasbuscanmantenerunabuenacalidad devidadesdeelprimerbrotedelaenfermedadyprevenircualquierconsecuenciairreversible. (DiasC,2013)Algunosestudioshanreveladoqueestospacientescursanconcuadrosde depresin y trastornos de ansiedad ms frecuentemente que el resto de la poblacin. La actividad y capacidad laboral generalmente son normales, pese a los perodos de actividad de la enfermedad y la necesidad de hospitalizacin en algunos casos. Los pacientes se preocupan por el impacto que una ciruga y sobre todo un estoma pueda tener en su vida social, familiar, laboral y sexual, aunque la literatura sugiere que presentan una mejora en su calidad de vida tras la ciruga. El efecto que un estoma puede tener en la imagen corporal es desastroso, sobre todo en las mujeres. (Moreira M, 2006) El anlisis econmico del padecimiento indica que los primeros aos de la enfermedad son los ms carosyquepuedellegarasuperarelcostodeenfermedadescrnicascomunescomodiabetes, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 8 enfermedades del corazn y artritis reumatoide, por lo que es importante identificar pacientes con mayorriesgodehospitalizacinybuscarlasopcionesdetratamientomsrentablesparasu control. (Gibson T, 2008) 3.2Objetivo LaGuadePrcticaClnicaDiagnsticoyTratamientodeEnfermedaddeCrohnen PoblacinAdultaformapartedelasguasqueintegranelCatlogoMaestrodeGuasde PrcticaClnica,elcualseinstrumentaatravsdelProgramadeAccinEspecfico:Desarrollode GuasdePrcticaClnica,deacuerdoconlasestrategiasylneasdeaccinqueconsiderael Programa Nacional de Salud 2013-2018. Lafinalidaddeestecatlogo,esestablecerunreferentenacionalparaorientarlatomade decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Estaguaponeadisposicindelpersonaldelsegundoytercerniveldeatencinlas recomendacionesbasadasenlamejorevidenciadisponibleconlaintencindeestandarizarlas acciones nacionales acerca de: Establecerloscriteriosclnicosydegabineteparaeldiagnsticotempranoy tratamiento oportunoDeterminarloscriteriosclnicosparaindicarlasdiferenteslneasde tratamiento existentesMejorar la calidad de vida de estos pacientes. Loanteriorfavorecerlamejoraenlaefectividad,seguridadycalidaddelaatencinmdica contribuyendo,deestamanera,albienestardelaspersonasydelascomunidades,elcual constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. 3.3Definicin LaenfermedaddeCrohn(EC)esuntrastornoinflamatoriocrnicotransmuralquepuede involucrar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano, la gran mayora se localizan en el leon, el ciego y el colon. Los sntomas ms caractersticos de esta enfermedad son diarrea crnica, dolor abdominal, prdida de peso, fiebre y sangrado rectal. La causa de la EC sigue siendodesconocida,seinvolucrandentrodelapatogenialainteraccindelmedioambiente,la susceptibilidadgenticadelhusped,alteracionesenlamicrobiotaentricaylainmunidaddela mucosa.UnateoraactualsugierequelaECeselresultadodeunarespuestainmuneexagerada contralamicrofloradelamucosaporlaactivacindelasclulasTylasobreexpresinde citoquinas inflamatorias en una persona genticamente predispuesta. Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 9 4.Evidencias y Recomendaciones Lasrecomendacionessealadasenestaguasonproductodelanlisisdelasfuentesde informacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin delasEvidenciasyRecomendacionesexpresadascorrespondealainformacindisponibley organizadasegncriteriosrelacionadosconlascaractersticascuantitativas,cualitativas,de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se gradarondeacuerdoalaescalaoriginalutilizadaporcadauna.EncasodeEvidenciasy/o Recomendacionesdesarrolladasapartirdeotrotipodeestudios,losautoresutilizaronla(s) escala(s): Shekelle. Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua: EnlacolumnacorrespondientealniveldeEvidenciayRecomendacin,elnmerooletra representanlacalidaddelaEvidenciaofuerzadelaRecomendacin,especificandodebajola escala degradacin empleada; el primerapellido einicial delprimer nombre delprimerautory el ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin, como se observa en el ejemplo siguiente: EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP a travs de la escala de BRADEN tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud. Ia Shekelle Matheson S, 2007 R RR R E EE E Evidencia Recomendacin Punto de buena prctica Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 10 4.1Diagnstico de Enfermedad de Crohn4.1.1Diagnstico clnico EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO Unahistoriaclnicacompletadebeincluiruninterrogatorio detalladoacercadesntomasnocturnos,manifestaciones extraintestinalesquecomprometenboca,piel,ojoso articulaciones,ascomoepisodiosdeabscesoperianalo fisuraanal.Lossntomassonheterogneos,perosuelen incluirdiarreapormsde6semanas,dolorabdominaly/o prdidadepeso.Estossntomasdebenhacersospecharde ECespecialmenteenpacientesjvenes.Comnmente pueden coexistir malestar general, anorexia o fiebre. Elexamenfsicoincluyeestadogeneral,pulso,presin arterial,temperatura,sensibilidadabdominal,bsquedade distensinomasaspalpables,inspeccinperianal,oraly examen rectal digital. Adems, se recomienda evaluacin de peso e ndice de masa corporal. 5 OxfordVan Assche G, 2010 Apesardequelossignosysntomassistmicos,comola prdidapeso,fiebre,malestargeneral,anorexiay ulceraciones bucalesaftosas se observan a menudo, no son altamente especficos para EC. Laslesionesperianalesincluyenfisuras,lceras,fstulas, abscesos, fstula anovaginal ylceras cavitadas. V 8 Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 No se dispone de un estndar de oro para el diagnstico de EC. El diagnstico se confirma mediante la evaluacin clnica yunacombinacindehallazgosendoscpicos,histolgicos, radiolgicos y/o investigaciones bioqumicas. Noexisteunndicenicoconelquesepuedacuantificarla actividaddelaenfermedadparapermitirunaevaluacin objetiva. DOxfordVan Assche G, 2010 C1 Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Sedebeponerparticularatencinalosfactoresderiesgo queyaestnbienestablecidoscomoeltabaquismo,la historia familiar y gastroenteritis infecciosa reciente. 1b OxfordVan Assche G, 2010Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 11 Durante el interrogatorio sedebe documentar la exposicin a factores de riesgo que ya estn bien establecidos como el tabaquismo,lahistoriafamiliarygastroenteritisinfecciosa reciente. B OxfordVan Assche G, 2010 4.1.2Estudios de gabinete y laboratorio EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO Laresonanciamagntica(RM)olatomografacomputada (TC) por enterografa o enteroclisis son tcnicas de imagen conaltaprecisindiagnsticaparaladeteccindelesin intraluminal y extraluminal en EC.1b OxfordVan Assche G, 2010Laecografatransabdominaltambinpuedeserutilizado, pero la precisin diagnstica es menor. 2b OxfordVan Assche G, 2010 LaTCylaecografaabdominalsontilesparaevaluarel alcanceylagravedaddelainflamacingastrointestinal,y para detectar la formacin de abscesos. C1 Japanese Society of Gastroenterology Ueno F, 2013 Losestudioscontrastadospuedenevidenciarlceras longitudinales (aspecto esclertico asimtrico), con aspecto deempedrado,estenosis,lcerasaftosas,lceras irregulares, fisuras y fstulas. BJapanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Laenteroscopiadedoblebaln(EDB)sereservapara situaciones especficas cuando la toma de biopsias de reas sospechosasesimportanteparaeldiagnsticoocuando hay indicacin de dilatar una estenosis. 5 OxfordVan Assche G, 2010Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 12 Laenteroscopiadedoblebaln(EDB)debereservarsepara situacionesespecficasenlasquelatomadebiopsiadelas reassospechosasesimportanteparaeldiagnsticoo cuando una dilatacin de estenosis est indicada. D OxfordVan Assche G, 2010EnlaevaluacindiagnsticadeEC,ademsdelcolonpor enemaesrecomendableeltrnsitointestinalpara determinarlaextensindelaenfermedadyestablecer estrategias de tratamiento.VI 8 Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Losestudiosdeimagensondeayudaparaestablecerel diagnsticodeECysuutilidadesvariabledependiendode lascondicionesclnicasdelpaciente.Entrelosquese encuentran: Tomandoencuentaladisponibilidaddelrecursoencada centro, usualmente son recomendados: Enterografa o enteroclisis por RM o TC TCRM Colon por enema Trnsito intestinal B OxfordVan Assche G, 2010 C1 Japanese Society of Gastroenterology Ueno F, 2013 Apropiado Consenso de expertos Fidler L, 2011 En la presentacin aguda son tiles:Trnsitointestinal.Evalalaextensindela enfermedad,ascomoalteracionesdelaperstalsis, anormalidades de la mucosa (lceras) y estenosis. Ecografatransabdominal.Permiteevaluarcambios entricos(engrosamiento),cambiosperientricos (adenopatas,abscesosyalteracionesdelagrasa mesentrica).Eldopplerayudaaladeteccinde hiperemiadelapareddelintestinoyapoyaenladistincin entre enfermedad crnica y activa Tomografa computada. Permite valorar extensin y severidaddelaenfermedad.Evalaanomalas luminales:ulceracionesyengrosamientodepared, asextraluminales:fstulas,abscesosy linfadenopatas.Punto de buena prctica Investiguesignosderespuestaaguday/ocrnica inflamatoria,anemia,deplecindevolumenysignosde desnutricinoabsorcinintestinaldeficiente.Laspruebas inicialesdelaboratorioincluyenhemogramacompletoy velocidaddesedimentacinglobular,ascomopruebasdeheces en los pacientes que han viajado al extranjero 5 OxfordVan Assche G, 2010Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 13 Pruebasdelaboratoriomsdetalladasincluyen:protenaC reactiva(PCR),pruebamicrobiolgicaparaladiarrea infecciosaqueincluyelasbsquedadelatoxinade Clostridium difficile. 2 OxfordVan Assche G, 2010 Otromarcadorbioqumicoquetambinpuedenser utilizadosparaidentificarlainflamacinintestinalesla calprotectina fecal. 1b OxfordVan Assche G, 2010 Marcadores de laboratorio tiles para evaluar EC los marcadores de respuesta inflamatoria (PCR y VSG) se considera que se correlacionan con actividad de la enfermedad. ndices nutricionales (protenas totales y albmina en suero) tambin refleja la actividad de la enfermedad en muchos casos. VI 7-8 Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Investiguesignosderespuestaaguday/ocrnica inflamatoria,anemia,deplecindevolumenysignosde desnutricinomalaabsorcin.Laspruebasinicialesde laboratorio incluyen: Biometra hemticaVelocidad de sedimentacin globular (VSG) Protena C reactiva (PCR) Pruebas dehecesBsqueda de la toxina de Clostridium difficile Calprotectina fecal Protenas totales y albmina en suero B OxfordVan Assche G, 2010 C1Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 4.1.3Diagnstico endoscpico EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO ParaestablecereldiagnsticodeECserequierede ileocolonoscopiaybiopsiasdelleonterminal,ascomode cada segmento del colon en busca de evidencia microscpica de EC. 1b OxfordVan Assche G, 2010 VI 8 Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 14 ParaestablecereldiagnsticodeECserequierede ileocolonoscopiaybiopsiasdelleonterminal,ascomode cada segmento del colon en busca de evidencia microscpica de EC. AOxfordVan Assche G, 2010C1 Japanese Society of Gastroenterology Ueno F, 2013 Independientementedeloshallazgosenlaileocolonoscopia, serecomiendaexaminarlaubicacinylaextensinde cualquierlesineneltractogastrointestinalsuperioro intestino delgado.5 OxfordVan Assche G, 2010 Independientementedeloshallazgosenlaileocolonoscopia, serecomiendaexaminarlaubicacinylaextensinde cualquierlesineneltractogastrointestinalsuperioro intestino delgado. DOxfordVan Assche G, 2010 C1 Japanese Society of Gastroenterology Ueno F, 2013 EnelpacienteconsospechadeECesnecesarioendoscopia gastrointestinalinferior(incluyendoobservacindelleon terminal)ylaevaluacinhistolgicadelasmuestrasde biopsia.Cuandonosehayahechoundiagnsticodefinitivo, laendoscopiagastrointestinalsuperiorpuedeserdeayuda sobretodocuandoelpacientesequejadesntomasenel tracto gastrointestinal superior. VI 8 Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Durantelaendoscopiainferiordebenbuscarse intencionadamentelesionesdiscretasosegmentarias (denominadoslesionesasaltos)conaparienciadeadoqun, lceraslongitudinalesdeformairregular,mltiples ulceracionesaftosas,estrechamientoy/oestenosisanormal y fstulas (fstulas internas y/o externas). B Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Losexmenesdeltractogastrointestinalinferior(usando endoscopiaoradiografaconenemadebario)soncasi indispensables para realizar un diagnstico de la EC.B Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Hallazgosendoscpicosgastrointestinalessuperiores incluyen:lesionesmoderadasosegmentarias(denominadoslesiones a saltos), apariencia de empedrado, lceras, fstulas, ulceraciones aftosas, estenosis, ndulos, granularidad. VI 8 Japanese Society of Gastroenterology Ueno F, 2013 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 15 Durantelaendoscopiasuperiordebenbuscarse intencionadamentelesionesconaparienciacomola articulacindeunbamb,unaspectoenformademuesca,aspectodeadoquines,mltiplesulceracionesaftosas, erosinirregularenformadelceras,protuberanciasen formadecuentas,plieguesnodulares,membranamucosa granular yestenosis. C1Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Incluso despus de que se ha hecho un diagnstico definitivo, espreferibleexaminaralpacienteusandolaradiografade intestinodelgadocontrastadaylaendoscopia gastrointestinal superior. C1Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Lacpsulaendoscpicadeintestinodelgado(SBCE)sereserva para los pacientes en los que la sospecha clnica para ECsiguesiendoaltaapesardelasevaluacionesnegativas conileocolonoscopiayexmenesradiolgicos(trnsito intestinaloTC/RMporenterografa).Lacpsula endoscpicatienemayorsensibilidadencomparacincon resonanciamagntica(RM)otomografacomputada(TC) paraeldiagnsticodelaslesionesdelintestinodelgado,en particularparaladeteccindelamucosasuperficial,se puedeutilizarcomopruebadeprimeralneadespusde descartar la estenosis. 2 OxfordVan Assche G, 2010 Para el diagnstico de EC es necesario realizar: IleocolonoscopiaColon por enema Endoscopia altaExamen histopatolgico B Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 16 4.1.4Diagnstico histolgico EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO Paraapoyareldiagnsticodelaenfermedadsedeben obtenermltiplesbiopsias(mnimodosmuestrasdecada sitio)dealmenoscincositiosentodoelcolonincluyendo recto e leon. Despusdelexamenmacroscpico,lapiezaseseccionaen suejelongitudinalporelbordeanti-mesentricooanti-mesoclico,exceptoenelsitiodealgunaneoplasia,quees preferiblepreservarintegradurantelafijacin;seobtienen cortesparaelestudiohistolgicoincluyendoleonterminal, apndice, vlvula ileocecal y ganglios linfticos. Lascaractersticasmicroscpicastantoenleoncomoen colonaceptadasyqueapoyaneldiagnsticodela enfermedad de Crohn son:focal ( discontinua ) inflamacin crnicadistorsin de las criptas de forma discontinua granulomas no caseificantes Lascaractersticasmicroscpicastpicasquediscriminanel diagnstico deenfermedad de Crohn en piezas quirrgicas. Inflamacin transmuralPatrn inflamatorio, hiperplasia linfoide transmural Engrosamientosubmucosa(expansinporla inflamacin y obliteracin, fibrosis fibromuscular) Granulomasarcoideo(incluyendoenlosganglios linfticos)Anormalidadesdelsistemanerviosoentrico (hiperplasiadefibrasnerviosassubmucosasy ganglionitis) 2 OxfordVan Assche G, 2010 LosposibleshallazgosdelexamenhistopatolgicoenEC son:granulomas no caseosos de clulas epitelioides inflamacin transmural conhiperplasia linfoide fisura lceras VI 8 Japanese Society of GastroenterologyUeno F, 2013 El informe de patologa debe indicar el grado de actividad de la enfermedad, aunque la inactividad en la biopsia puede no reflejarlainactividadenelpaciente,ademsdeespecificar cambios en relacin a displasia. 5 OxfordVan Assche G, 2010Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 17 Comoprimerainstanciadebedescartasecualquierproceso infecciosoy/oneoplsico.Ademsdeloanteriordebe considerarsequenoexistendatoshistolgicos patognomnicosqueestablezcaneldiagnsticode enfermedaddeCrohn,sinembargo,lapresenciadeciertos hallazgoscombinadosconlosdatosclnicosdelpaciente son altamente sugestivos de la enfermedad: Granulomas no caseificantesFisurasUlceras Metaplasia foveolar Inflamacin crnica trasmural (cuando se disponga de pieza quirrgica) BOxfordVan Assche G, 2010 C1 Japanese Society of Gastroenterology Ueno F, 2013 Serequiereunexamenmacroscpicocompletodelapieza quirrgica,demaneraordenadaysistemticaqueincluya documentacinfotogrfica,preferentementeantesdesu fijacin. Sedebeacompaardeinformacinclnica(edaddel paciente,duracindelaenfermedad,duracinytipode tratamiento). 5 OxfordVan Assche G, 2010 Eldiagnsticodefinitivoserealizaconbasealaentrevista mdica,exploracinfsica,resultadosdelaspruebasde laboratorio,investigacionesgastrointestinales endoscpicas, radiolgicas e histolgicas. C1 Japanese Society of Gastroenterology Ueno F, 2013 Al momento de establecer el diagnstico es conveniente especificar la variedad de la enfermedad con base en la clasificacin de Montreal as como el grado de actividad con base en CDAI o Harvey-Bradshaw. Punto de buena prctica 4.2Tratamiento de Enfermedad de Crohn4.2.1Utilidad de los compuestos 5-amino saliclicos EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO Apesardelusodemesalazinaoralenelpasado,lanueva evidenciasugierequeesmnimamenteefectivoen comparacincon placebo y menos efectivo que budesonida o corticosteroides convencionales.A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 18 El beneficio de la mesalazina es limitado. 1a OxfordDignass A, 2010 Unensayoclnicocontroladodobleciegocomparo budesonidaoral(9mg/dao3mg/da3vecesalda)Vs mesalazinaoral(4,5g/da),enpacienteconECleve,para evaluar eficaciapara la remisin, fueron medidos con CDAI. Los resultados mostraron que budesonidaobtuvoremisin en 69.5% y mesalazina en 62.1%de los pacientestratados ylosefectosadversosestuvieronpresentesen3%de budesoniday5%demesalazina.Budesonidafue numricamente,peronoestadsticamente,mseficazque mesalazina para lograr la remisin. Ib E. Shekelle Tromm A, 2010 Lamesalazinatienebeneficioslimitadosenlaenfermedad levemente activa B Oxford.Dignass A, 2010 LaenfermedaddeCrohncolnicalevepuedesertratada con sulfasalazina. 1b OxfordDignass A, 2010 La enfermedad ileocolonica o colnica ha sido comnmente tratada con sulfasalazina oral 3-6 g diarios. A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Lasulfasalazinaymesalazinanohantenidobeneficios consistentes como terapia de mantenimiento despus de la terapia de induccin mdica. A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 La sulfasalazina tiene una modesta eficacia en comparacin conplaceboymenorefectoquelosesteroidesparael tratamiento de EC activa leve a moderada. Ia E. Shekelle Lim C, 2009 Lasulfasalazinapuedeserutilizadaenpacientescon enfermedad levemente activa(ver enfermedad leve en definiciones) A Oxford.Dignass A, 2010 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 19 Enpersonasqueseniegan,notoleranoenlosqueest contraindicadoeltratamientoconglucocorticosteroides, considere5-ASAparaeltratamientodelaprimera presentacinocuandoexistesolounaexacerbacinenun perodode12meses.Expliquequeel5-ASAesmenos eficazqueunglucocorticosteroideconvencionalo budesonida,peropuedetenermenosefectossecundarios que un glucocorticosteroide convencional. RecomendacinNICE 2012 Mayberry F, 2013 Esimportanteevaluaralpacientesconformaindividual considerandosusantecedesyfactorespronsticosantes derealizarlasindicacionesdetratamiento.Ascomo establecersuesquemadevigilanciaclnica,radiolgicay endoscpica. Punto de buena prctica Dadoelseguimientodelosdiversosreporteenpacientes conECCrohnsesugiererealizarevaluacindelclnicadel paciente entre la semana 8 a 12 de utilizar el tratamiento. Punto de buena prctica Lasulfasalazinaymesalazinanotienenbeneficios consistentesdemantenimientodespusdelaterapia mdica inductiva. A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Permanecersintratamientoesunaopcinparaalgunos pacientes con sntomas leves. 5OxfordDignass A, 2010 Laevidencianoesconsistentesobrelaeficaciadelos compuestos 5-amino saliclicos orales. 1b Oxford Dignass A, 2010 Noofrecertratamientodemantenimientoesunaopcin para algunos pacientes. D OxfordDignass A, 2010 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 20 4.2.2Papel de los esteroides e inmunomoduladores EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO Pacientes con enfermedad moderada a severa son tratados conprednisona40-60mg/dahastalaresolucindelos sntomasyrecuperacindelpeso(generalmentede7a28 das).A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 LaECileocecalmoderada,debensertratada preferentementeconbudesonida9mg/daocon corticosteroides sistmicos. 1a OxfordDignass A, 2010 Labudesonidamuestraalgunosbeneficioscomparadocon placebo(menorespuntuacionesdelCDAIymayortiempo hastalarecurrenciadelaenfermedad).Sinembargo, presentamayorestasasdeeventosadversos.Porlotanto, no se recomienda para mantener la remisin. Ia E. Shekelle Benchimol E,2009La budesonida en dosis de 6 mg/da reduce el tiempo hasta larecadadeenfermedadenleony/ocolonderecho,pero noofrecebeneficiossignificativoscomoterapiade mantenimiento despus de 6 meses.A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Labudesonidaesmsefectivaqueelplaceboola mesalazinaparainducirlaremisinenlaenfermedadde Crohn. Ia E. Shekelle Seow C, 2008 Loscorticosteroidesconvencionalesnodebenserusados como agentes a largo plazo para prevenir la recada de CD.A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Los esteroides no deben de ser usados para mantenimiento de la remisin. 1a OxfordDignass A, 2010. Se evalu el efecto de los esteroides sistmicos para inducir laremisinenlaEC.Losresultadosindicanquesonms efectivosqueelplaceboolos5-aminosalicilatospara inducirlaremisin,aunqueprovocanefectossecundarios frecuentes. Ia E. Shekelle Benchimol E,2009 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 21 EnpacientesconECmoderadalaterapiaconesteroides convencionaleslogralaremisin,sinembargonofunciona como terapia de mantenimiento. AOxford Dignass A, 2010

Durantelareduccindeesteroides(5-10mg/semanales) debernvigilarsedatosclnicosparalaidentificacin tempranadecortico-resistencia;apartirdelos20mgde prednisona(convieneevaluardatosclnicosparaidentificar tempranamentecortico-dependencia)disminuirde2.5-5mg/semana hasta suspensin. (ver definiciones) Punto de buena prctica Azatioprina y 6-mercaptopurina no ofrecen ninguna ventaja sobreelplaceboparalainduccindelaremisinomejora clnicaenECactiva.Lostiopurinicospermitenreducirel consumo de esteroides. Ia E. Shekelle Chande N, 2013 Sesugierenousartiopurinaenmonoterapiaparainducirla remisin en pacientes con enfermedad moderada a grave Dbil GRADE Terdiman J, 2013 Azatioprina y la 6-mercaptopurina son ms efectivas que el placebo para mantener la remisin en EC. Las tasas de respuesta con azatioprina fueron mayores que las obtenidas con 6-mercaptopurina. Sin embargo, el nico estudio que evalu la 6-mercaptopurina us una dosis relativamente baja del frmaco. Ia E. Shekelle Prefontaine E, 2009 EnpacientesconECenremisininducidaporesteroides recomendamos el uso de tiopurinas para mantenimientoFuerteGRADE Terdiman J, 2013 Laazatioprina/6-mercaptopurinaymetotrexatehan demostradobeneficiosenlaterapiademantenimiento despus de la induccin con corticoides. B American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Despusdelprimerbroteydelaremisinobtenidacon esteroide,unatiopurina(azatioprina)ometotrexatedeben ser consideradas para mantenimiento de la remisin. A Oxford Dignass A, 2010. Los pacientes que recibieron azatioprina o mercaptopurina que tuvieron recada con dosis estndar de mantenimiento puede tener dosis escalonada (>2.5 mg/kg/da o >1.5 mg/ kg, respectivamente) vigilando si ocurre leucopenia.3 Oxford Dignass A, 2010.Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 22 Lospacientesenmantenimientoconazatioprinadebe considerarselasuspensindeestedespusde4aosde remisin.Elriesgo-beneficiodebenplantearsedemanera individual C Oxford Dignass A, 2010 Lesugerimosnousarmetotrexateparainducirlaremisin en pacientes con moderada a grave. BajaGRADE Terdiman J, 2013 Azatioprina,mercaptopurinaometotrexatoen monoterapia no son tiles para inducir la remisin. Recomendacin NICE 2012 Mayberry F, 2013 Metotrexate25mg/semanaintramuscularsereservapara pacientesesteroidedependienteoesteroiderefractarios, con enfermedad activa. B American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 La aplicacin intramuscular de metotrexate intramuscular a 15 mg/semana es segura y eficaz para el mantenimiento de laremisinenlaEC.Elmetotrexateoral(12,5a15mg/ semana)noesefectivoparaelmantenimientodela remisin en la EC. Ia E. ShekellePatel V, 2009 Unensayoclnicocontroladoindicaqueelmetotrexato intramuscular(25mg/semana)proporcionabeneficioen cuantoalainduccindelaremisinylainterrupcin completa de los esteroides en pacientes con EC refractaria. Ia E. Shekelle McDonald J, 2012 EnpacientesconECenremisininducidaporesteroides,el metotrexate es til como terapia de mantenimiento. DbilGRADE Terdiman J, 2013 En pacientes que sufren recada cuando reciben tratamiento con azatioprina o mercaptopurina se debe evaluar si tienen la dosis ptima y si cumplen con adherencia al tratamiento, y evaluar el cambio a terapia de mantenimiento con metotrexate. 1b OxfordDignass A, 2010 Laazatioprinapuedemantenerremisionesinducidasporinfliximab en pacientes que no responden a esteroides. B American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 23 Pacientesseleccionadospuedenmantenersecon inmunosupresoressolosdespusdelaterapiadeinduccin conanticuerposcontraelfactordenecrosistumoral(anti-TNF). ModeradaGRADE Sadowski D, 2009 EnpacientesconECmoderadaenquieneshafalladoel tratamientoconesteroides(refractarios,dependienteso intolerantes)ynoalcanzanlaremisin,elmetotrexateyla terapia anti-TNF representan una opcin de tratamiento. B OxfordDignass A, 2010 4.2.3Beneficios de la intervencin temprana con terapia biolgica EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO Enpacientesquesufrenrecadacuandoreciben tratamientoconazatioprinaomercaptopurinasedebe evaluarsitienenladosisptimaysicumplencon adherencia al tratamiento, y evaluar el cambio a terapia de mantenimiento con antiTNF. 1a OxfordDignass A, 2010 EnpacientesconECmoderadaaseveraenquienesha falladoeltratamientodeprimeralneademesalazinay/o esteroides,el infliximabslo ocombinado con azatioprina es ms efectivo que azatioprina sola.A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Infliximabsoloocombinadoconazatioprinaesms efectiva que la azatioprina sola para el mantenimiento. B American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Serecomiendaelusodeanti-TNFencombinacincon tiopurinassobretiopurinasolaparainducirlaremisinen pacientes que tienen EC moderada a severa Fuerte GRADE Terdiman J, 2013 Infliximab es el nico agente anti-TNF que permite reducir o suspender el uso de esteroides en pacientes con EC. 2 SIGN Yamamoto J, 2009 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 24 Laterapiaanti-TNFsedebeconsiderarcomouna alternativa para lospacientesconenfermedad activa,que hansidorefractarios,dependientesointolerantesa esteroides. 1b Oxford Dignass A, 2010 Los anti-TNF estn indicados en EC moderada a grave que no responden o son intolerantes al tratamiento convencional y son dependientes de esteroides. A SIGN Yamamoto J, 2009 El anti-TNF(infliximab, adalimumab y certolizumab pegol) esefectivoeneltratamientodelaECactivamoderadaa severaquenorespondeenformacompletayadecuadaa la terapia con esteroides o agentes inmunosupresores. A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Fuerte GRADE Sadowski D, 2009 Serecomiendaelusodeanti-TNFenmonoterapiapara inducir remisin en pacientes con EC moderada a grave A GRADE Terdiman J, 2013 Existeevidenciaqueindicaqueelusotempranode infliximabenECconactividaddemoderadaagrave, modifica favorablemente el curso clnico de la enfermedad aldisminuirelusodeesteroides,cirugas, hospitalizaciones,einduceymantienelacicatrizacinde la mucosa. 1 SIGN Yamamoto J, 2009 Se evalu la seguridad y eficacia de los anti-TNF para la EC losresultadosmostraronqueinfliximab,adalimumaby certolizumabsonsegurosyeficacesenECenfermedad luminal. Ia E. Shekelle Peyrin L, 2008 Hayevidenciadequeelinfliximab,adalimumab,y certolizumab pegol son eficaces para el mantenimiento de la remisin en pacientes con EC luminal 1a OxfordDignass A, 2010. La terapia de mantenimiento con infliximab, adalimumab y certolizumabpegolessegurayefectivaparael tratamiento de EC.

A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 25 Unmeta-anlisisevalucertozulimabpegolcomoterapia deinduccinymantenimientoylocomparoconplacebo, losresultadosmostraronquepuedeseruntratamiento eficazparalaECcomoterapiademantenimientoconun perfil de seguridad favorable. Ia E. Shekelle Da W, 2013 Shao M, 2009 Unmeta-anlisisevalulaeficaciadecertozulimabpegol enlainduccinyremisindelaECmoderadaagraveque norespondenalasterapiasconvencionales.Los resultados mostraron que es eficaz para inducir respuesta clnica y mantenimiento de la remisin clnica en pacientes con EC moderada a severa. Ia E. Shekelle Nikfar S, 2013 EnpacientesconECenremisininducidaporanti-TNFo esteroides se recomienda el uso de anti-TNF como terapia de mantenimiento. Fuerte GRADE Terdiman J, 2013 Infliximab,adalimumabycertolizumabpegolsoncapaces deinducirymantenerlarespuestateraputicaen pacientes con EC. A GRADE Sadowski D, 2009 ParapacientesconECluminalquenorespondenalos regmenesdeinduccincondosismltipleopresentan respuesta parcial, las dosis adicionales o incrementales no estnrecomendadas.Debevalorarseelcambiodeanti-TNF individualizando el caso. Baja GRADE Sadowski D, 2009 Estudiosobservacionalesmuestranquelarespuestaa infliximabserecuperdespusdeaumentarladosisola frecuencia.Sinembargo,elimpactoeconmicopuedeser unproblemaparalaspolticas,yaquepodraduplicarlos costos de medicamentos. 1a E. ShekelleCanadian Agency for Drugs and Technologies in Health. 2010 Lainmunogenicidadinfluyeenlaeficaciayduracindela respuesta de los agentes anti-TNF. Todos los agentes son capaces de inducir inmunogenicidad 1 SIGN Yamamoto J, 2009 Laexposicinpreviaauntratamientoconanti-TNF disminuyelatasaderespuestaabsolutaperonoexcluye larespuestaaotrofrmacoanti-TNF.Tampocoparece haberunefectocruzadoinmunognicoentreinfliximab, adalimumab y certolizumab. 2 SIGN Yamamoto J, 2009 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 26 Unmeta-anlisisevalulaeficaciadecertozulimabpegol, paralainduccinymantenimientoydemostrsereficaz paralospacientesquehandejadoderesponderala terapiaconinfliximab.Sinembargo,estarespuestaes menorqueenpacientesquenuncahanrecibidoanti-TNF. Certozulimab no incrementa el riesgo de efectos adversos graves al ser comparado con placebo. Ia E. Shekelle Shao M, 2009 Pacientesquieneshanexperimentadoreaccionesseveras dehipersensibilidadaanti-TNFnodebenserretratados con el mismo agente. Fuerte GRADE Sadowski D, 2009 Lasensibilizacinalosanti-TNFpuedeocurriryes caracterizada por la formacin de anticuerpos, reaccin de hipersensibilidady/omenosrespuestaclnica.La incidencia de eventos puede ocurrir por: I. Terapia regular de mantenimiento. II.elusoconcomitantedeterapiainmunosupresoracon azatioprima, 6-mercaptopurina o metotrexate; o III.encasodeusodeinfliximabconpre-tratamientocon esteroides. FuerteGRADE Sadowski D, 2009 Lainformacinrespectoadosisincrementadasoms frecuentesdeanti-TNFenpacientesconantecedentede fallaohipersensibilidadescontroversial.Laopcines aplicar un anti-TNF diferente, en estos casos certolizumab pegolrepresenta una alternativa teraputica. A E. Shekelle Shao M, 2009 Infliximab y adalimumabsonefectivospara pacientes con EC fistulizante. A GRADE Sadowski D, 2009 Unanti-TNFpuedeserusadoenpacienteshospitalizados conECluminalofistulizanteenloscasosenquese requiere de rpida accin. Moderada GRADE Sadowski D, 2009 Para EC fistulizante la terapia de induccin puede ser con: infliximabes5mg/kgintravenosaalasemana0, 2 y 6. La dosis nica no est recomendada. adalimumab 160 mgsubcutnea a la semana 0 y 80 a las 2 semanas Fuerte GRADE Sadowski D, 2009 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 27 Pacientes con EC fistulizante: a) la dosisde rgimen deinduccin con infliximab es 5mg / kg IV en la semana 0, 2 y 6; con mantenimiento 5 mg/kg IV cada 6 semanas. b)ladosisdergimendeinduccinconadalimumab subcutneoes160mgenlasemana0,80mgenla semana 2 y 40 mg cada 2 semanas. Fuerte GRADESadowski D, 2009 Losanti-TNF-(Infliximabyadalimumab)sondegran utilidad en pacientes con EC fistulizante A SIGNYamamoto J, 2009Despusdereseccinileocolonicalaaplicacinde metronidazol,azatioprina/mercaptopurinaoinfliximab debenserconsideradasparareducirlaprobabilidadde recurrencia sintomtica.B American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Lafistulizacinnosupurativacrnica,perianalo fisuraes tratada coninfliximab. A American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Tantoinfliximabcomoadalimumabpuedenserrentables cuandoseutilizandeformacontinuaduranteperiodos definidos en las personas que respondieron al tratamiento deinduccin.Sinembargo,tomnotadelaslimitaciones delabasedelaspruebasrelativasaladuracindelos ensayosclnicosyloshorizontesdetiempoutilizadosen los modelos econmicos. El Comit lleg a la conclusin de queexistaunaconsiderableincertidumbresobrela efectividadclnicayelcostedeambosfrmacosdurante perodos ms largos de 1 ao. 1a E. Shekelle NICE 2010 Infliximabpuedeserutilizadacomoterapiadesegunda lnea en la enfermedad perianal. A Oxford Van Assche G, 2010. 4.2.4Indicaciones de tratamiento quirrgico EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO Lasupuracinagudaesunaindicacinparaeltratamiento quirrgico con o sin colocacin de setones de drenaje.C American College of GastroenterologyLichtenstein G, 2009 Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 28 Losantibiticosyazatioprina/mercaptopurinadeben utilizarsecomolaprimeraeleccindeterapiaparalaEC perianalcomplejaencombinacinconlaterapiaquirrgica, a pesar de la falta de clnica ensayos.D Oxford Van Assche G, 2010. Lapresenciadeunabscesoperianaldebeserdescartadoy siestpresentedebeserdrenadocomoconcarcterde urgencia. D Oxford Van Assche G, 2010. Cuandolafstulaperianalesnicayasintomticanose realizatratamiento.Silafistulaessintomticael tratamientoeslacolocacindesetonofistulotomiayse debeaadirantibiticometronidazol(750-1500mg/da) o ciprofloxacina (1.000 mg / da. D Oxford Van Assche G, 2010. LacolocacindeSetonserecomiendaparalasfstulas complejas.Elmomentodelaeliminacindependedela terapia posterior. D OxfordVan Assche G, 2010. Lacirugasiempredebeserconsideradaunaopcinenla enfermedad localizada. D OxfordDignass A, 2010. 4.3Seguimiento EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO En la recada de la enfermedad localizada se debe considerar escalar el tratamiento de mantenimiento. 5 Oxford Dignass A, 2010. LaenfermedaddeCrohndependientedeesteroidesdeben sertratadoscontiopurinaometotrexateconosinanti-TNF. 1a OxfordDignass A, 2010. Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 29 Laazatioprina(2-2.5mgxkg/da)esefectivaparael mantenimientodelaremisinytieneunefectoahorrador de esteroides. 1a OxfordDignass A, 2010. Losestudiossugierenquelaintroduccintempranadela azatioprina mejora los resultados 1b OxfordDignass A, 2010. No hay estudios especficossobre 6 mercaptopurina como terapia para mantener la remisin pero dosis de 1- 1.5 mg x kg x da se considera equivalente a azatioprina. 1b OxfordDignass A, 2010. Metotrexate IM a dosis de 15 mg/ semana es efectivo en el mantenimiento de la remisin en aquellos que la obtuvieron con metotrexate 1b OxfordDignass A, 2010. Nosepuededarningunarecomendacindeladuracindel tratamientoconmetotrexateoanti-TNF.Lospotenciales riesgos-beneficiosdebenserdiscutidosdemanera individual. 3 OxfordDignass A, 2010. Elseguimientoylatomadedecisionesdependerndela ubicacindelpacienteenlaevolucinnaturaldela enfermedad,considerandoriesgosybeneficiosdemanera individual. Punto de buena prctica Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 30 Duranteelseguimientolosestudiosdeimagenquepueden ofrecer informacin til son: Trnsitointestinalyelcolonporenema:muestran engrosamientoydistorsindelasvlvulas conniventes,separacindeasasoconglomerados delasmismasporelinvolucromesentrico, estenosissegmentariascondilatacinpre-estenticaconlcerasyrigidezdelasasaspor fibrosis, adems de reduccin de la peristalsis. Ecografa transabdominal. Es particularmente til en el seguimientoporser librede radiacin,muestrael engrosamientodelapared,ulceraciones,fisuras profundas, afeccin de la grasa mesentrica, edema ofibrosis,segmentosafectados,aperistlticosy rgidos, preestenticos dilatados, fstulas. La ecografa transrectal est indicado en las fstulas perianales. Tomografacomputada.Demuestralossegmentos involucrados,afeccinmesentrica,fstulas, dilataciones preestenticas, fibrosis mesentrica. Resonancia magntica. Es especialmente til cuando queremosunestudiolibrederadiacin.Est indicadacuandohaysntomasdeECylaileoscopa esnormal.Otrasindicacionesson:fallaenel tratamiento,sospechadeenfermedadobstructiva, complicacinextraluminalyplanificacinde reseccin quirrgica o recurrencia. Punto de buena prctica 4.4Referencia y contrarreferencia 4.4.1Criterios de referencia y contrarreferencia EVIDENCIA / RECOMENDACINNIVEL / GRADO ElmdicofamiliardeberenviarasuHospitalGeneralde Zonacorrespondienteatodopacienteconsospechade Enfermedad de Crohn para su evaluacin. Punto de buena prctica Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 31 TodopacientecondiagnsticoinicialdeEnfermedadde CrohndebeserreferidoalasUnidadesquecuentencon ClnicasdeEnfermedadInflamatoriaparaunaevaluacin integral. Punto de buena prctica Pacientesyacondiagnsticoestablecido,conrespuesta parcial, actividad persistente o recada. Punto de buena prctica Pacientes con complicaciones como: Estenosis con sntomas obstructivos,EnfermedadFistulizante,Perforacin, MegacolonoHemorragiaPersistente,debernser Evaluados por el Servicio de Ciruga. Punto de buena prctica Todopacientedeberserenviadoconlossiguientes estudiosdelaboratorioygabinete:BiometraHemtica, PruebasdeFuncionamientoHeptico,VSG,PCR,Sangre ocultaenheces,Coprocultivo,Coproparasitoscpico,Panel Viral(B,CyVIH),idealmenteenviarestudiode ileocolonoscopia,laminillasybloquedeparafinayreporte histolgico. Punto de buena prctica Criterios de contrarreferencia: Pacientes con factores de buen pronstico. Pacientes en remisin. Pacientes que no acepten tratamiento anti TNF. Punto de buena prctica Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 32 5.Anexos 5.1Protocolo de Bsqueda Labsquedasistemticadeinformacinseenfocendocumentosobtenidosacercadela temticaDiagnsticoyTratamientodeEnfermedaddeCrohnenPoblacinAdulta.La bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica. Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls y espaolDocumentos publicados los ltimos 5 aosDocumentos enfocados a diagnstico y tratamiento. Criterios de exclusin: Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls. 5.1.1Estrategia de bsqueda5.1.1.1Primera Etapa EstaprimeraetapaconsistienbuscardocumentosrelacionadosaltemaDiagnsticoy TratamientodeEnfermedaddeCrohnenPoblacinAdultaenPubMed.Labsquedase limit a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls y espaol, del tipo de documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utilizel(los)trmino(s)Crohndisease.Estaetapadelaestrategiadebsquedadio63 resultados, de los cuales se utilizaron 14 documentos para la elaboracin de la gua. BSQUEDARESULTADO ("CrohnDisease/diagnosis"[Mesh]OR"CrohnDisease/drugtherapy"[Mesh])AND ((Guideline[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Consensus DevelopmentConference[ptyp])AND"2009/07/25"[PDat]:"2014/07/23"[PDat] AND (Spanish[lang] OR English[lang])) 63/14 Algoritmo de bsqueda: 1.Crohn Disease [Mesh] 2.Diagnosis [subheadings] 3.Drug therapy[subheadings] 4.#2 OR #35.#1 AND #6 6."2009/07/25"[PDat] : "2014/07/23"[PDat] Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 33 7.Spanish[lang]8.English[lang] 9.#7 OR #8 10.#5 AND #9 11.#1 AND (#2 OR #3) AND #6 AND (#7 OR #8) 5.1.1.2Segunda Etapa En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica con el trmino Crohn Disease. A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua. SITIOS WEB# DE RESULTADOS OBTENIDOS # DE DOCUMENTOS UTILIZADOS Imbiomed 562 La Biblioteca Cochrane Plus2110 TRIP Databse 98National Guideline Clearinghouse 735 Total15925 En los siguientes sitios Web no se obtuvieron resultados: SIGN, Diagnstico y Tratamiento de Enfermedad de Crohn en Poblacin Adulta 34 5.2Escalas de Gradacin Tabla 1. Niveles de evidencia por Oxford Centre for Evidence Based Medicine. Utilizada por European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO). Nivel de Evidencia Estudios TeraputicosEstudios de PronsticoEstudios diagnsticos AnlisisEconmico de Toma de Decisiones Nivel I Investigacindelosresultadosdel tratamiento Investigacin del efectodeunacaractersticadel paciente en el desenlace de una enfermedad Investigacindeuna prueba diagnstica Desarrollodeun modeloeconmicode toma de decisiones Ensayo clnico controlado (ECC) de altacalidadcondiferencia estadsticamente significativa o sin estaperoconintervalosde confianza estrechosEstudioprospectivodealta calidad4(todoslos pacientesfueronenrolados enelmismopuntodel cursodelaenfermedad 80%deseguimientodelos pacientes incluidos) Pruebasdecriterios diagnsticos previamente desarrolladosen pacientesconsecutivos (conaplicacinuniversal de un estndar ideal de referencia) Costosyalternativas sensibles;valores obtenidosdemuchos estudios;conanlisis mltiple de sensibilidad Revisinsistemtica2(meta anlisis)delECCNivelI(y homogeneidaddelosresultados 3) Revisinsistemtica2de estudios Nivel I Revisin sistemtica 2 de estudios Nivel I Revisinsistmica2de estudios Nivel I Nivel II ECCdemenorcalidad(Ej.