criterios y manejo iam

8/6/2019 Criterios y Manejo IAM

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Tabla 1: Nuevos criterios diagnósticos de infartode miocardio

Criterio de IM agudo, en evolución o recienteCualquiera de los dos criterios siguientes:1. Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y

disminución más rápida (CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosismiocárdica, acompañados de al menos uno de los siguientes:– Síntomas de isquemia.– Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG.– Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento

ST).– Intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria).

2. Hallazgos anatomopatológicos de IM.

Criterio de IM establecido (o antiguo)Cualquiera de los dos criterios siguientes:1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede

recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdicapueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el procesoagudo.

2. Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización.

ESC: European Society of Cardiology; ACC: American College of Cardiology.

Tabla 2: Score

Tabla 3: Evaluación y clasificación de pacientes con sospechade un síndrome coronario agudo

Dolor

precordialDolor no cardíaco

Síndrome coronario agudo

Sin elevación del STCon elevación del ST

Angina

inestableInfarto sin

elevación del STInfarto con

elevación del ST

Angina

inestableInfarto sin

onda Q

Infarto con

onda Q

Evaluación

ECG de ingreso

Marcadores séricos

(TnT, CK-MB)

Evaluación a

las 48 horas



Tabla 4: Factores de riesgo cardiovascularNo modificables Modificables

EdadVarones > 55 años TabaquismoMujeres > 65 años

Sexo maxulino Colesterolemia totalAntecedentes familiares de cardiopatía isquémica Colesterolemia LDLDiabetes Colesterolemia HDLPresencia de enfermedad coronaria Obesidad

Sedentarismo

Hipertensión arterial

Tabla 5: Clasificación de KillipGrado Clínico Mortalidad a un año (%)

Grado I Sin fallo cardíaco 2Grado II Crepitantes en < 50% de campos pulmonares 5-15Grado III Crepitantes en > 50% de campos pulmonares 40

o edema agudo de pulmónGrado IV Shock cardiogénico >60

gura 1. Pericarditis.



Tabla 6: Contraindicaciones para el tratamiento trombóticoAbsolutas

1. Hemorragia activa.2. Sospecha de rotura cardíaca.3. Disección aórtica.4. Antecedente de ictus hemorrágico o de origen indeterminado.5. Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses.6. Neo intracraneal, fístula o aneurisma.7. Ictus no hemorrágico < 6 meses.8. Traumatismo importante < 14 días.

9. Cirugía mayor, litotricia < 14 días.10. Hemorragia digestiva < 1 mes.

Relativas1. AIT < 6 meses.2. Tratamiento con acenocumarol.3. Embarazo o posparto < 1 mes.4. HTA no controlada (>180/110 mmHg).5. Punción arterial en sitios no compresibles.6. Resucitación traumática.7. Enfermedad sistémica grave.8. Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses.9. Alteración de la coagulación que suponga riesgo hemorrágico.

10. Ulcus péptico activo.11. Tratamiento retiniano reciente con láser.

gura 2. Isquemia (Ondas T).



gura 3. Lesión (alteraciones del segmento ST).

gura 4. Necrosis (onda Q).

Tabla 7: Criterios de ondas Q significativas• Duración (anchura) > 0,04 sg.• Mayor amplitud en relación con la R.

≥ 25% de la R en II, III, aVF.≥ 15% de la R en V4-V6.≥ 50% de la R en aVL.

• Onda Q sólo en V1 o sólo en III no tiene significado, salvo que se acompañen deotros signos en derivaciones próximas.

• Ondas Q con alteraciones ST-T son más significativas que sin ellas.



gura 5. Aneurisma ventricular.

gura 6. IAM antero-lateral.

Tabla 8: Localización de la lesión miocárdica y su arteria

correspondienteDerivaciones Localización Arteria responsable

II, III, aVF Inferior CD

II, III, aVF + cambios en espejo V1-V3 Inferoposterior CD

II, III, aVF (V1-V3), V5, V6 Inferoposterolateral Cx dominante

V1-V6, I, aVL Anterior extenso DA (proximal)

V1- V4 Anteroseptal DA ( media)

V5- V6 Lateral Cx, CD

I, aVL Lateral alto Diagonal, Cx

CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior.



gura 7. IAM inferior.

gura 9. Patrón de tronco común.

gura 8. IAM inferoposterior.



gura 10. Abordaje inicial del dolor torácico.

Dolor torácico

Probabilidadclínica de

enfermedadcoronaria

Diagnósticoalternativo

ECG normaly 2 FRCV

ECGECG

ECGECG

normalo anodino

Estratificacióndel riesgo

Manejo prehospitalario del SCA.Monitor/desfibrilador. Trasladourgente al hospital. Reducción

del tiempo de demora

Derivación a urgenciasDiagnóstico

Buscar otrascausas

Tratamientoespecífico

Descenso STo

alteracionesonda T

Baja

Media

No

No

Sí

Alta

Sí

Ascenso ST

ECG: electrocardiograma; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo.



gura 11. Unidad de dolor torácico.

Paciente con dolor torácico

Anamnesis, exploración, ECG

10 min

20 min

30 min

6-9 h

9-24 h

Ingreso

Prueba de esfuerzo

Ingreso Alta

Ingreso

Repetición ECG, CK-MB, Tn

CK-MB, Tn

Serviciode urgencias

Unidad de dolor torácico

Alta de la UDTValorar otros diagnósticos

Evaluacióninicial

Observación

Evaluación prealta

Circuitotraumatológico

Dolor típico/atípico*

Rx

Sí (-)

CK-MB o Tn (+)o ECG patológicoo recidiva angina

CK-MB y TN (-)y ECG normal/ND

Sí (+)

Sí (-)Sí (+)

↑ST ↓ST, T negativas

Dolor de origentraumático

Dolor de origenno traumático

ECG patológico ECG normal/ND

Repetir ECG

Dolor no coronario**

Protocolo propuesto por la SEC para el manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgenciascon dolor torácico (véase explicación en el texto). CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; ECG:electrocardiograma; ND: no diagnóstico; Rx: radiografía de tórax; Tn: troponinas; UC: unidadcoronaria; UDT: unidad de dolor torácico. *Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de ser coronario en presencia de marcadores de riesgo: antecedentes de infarto, angioplastia o cirugíacoronaria, insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica. **Descartar disección aórtica ytromboembolismo pulmonar.



gura 12. Esquema general de actuación.

Identificación

¿Tieneenfermedad

vascular

conocida?

Sí No

Estimacióndel riesgo

Intervenciones preventivas

Seguimiento

Riesgobajo

Riesgoalto 20%

Riesgomoderado

< 20%

¿Tienefactores de

riesgo vascular mayores?

Sí No

Prevención primaria

Riesgoalto 20%

¿Tienefactores de

riesgo vascular mayores?

Prevención secundaria



Tabla 9: Personas con riesgo cardiovascular alto y moderado: recomendacionespreventivas/terapéuticas

Factores de riesgo Objetivos terapéuticos

Tabaco Cese completo del hábito

Lípidos Prevención secundaria cLDL < 100 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL 130 mg/dl

Prevención primaria RCV alto cLDL < 130 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL 160 mg/dl

Prevención primaria RCV moderado cLDL < 160 mg/dlConsiderar fármacossi cLDL 190 mg/dl

HTA En general, PA < 140/90 mm HgExcepciones:

• Diabetes: PA < 130/80 mm HgConsiderar fármacos o intensificar tratamiento farmacológico si PA 140/80 mm Hg

• Nefropatía con proteinuria superior a 1 g/día: PA < 125/75 mm Hg

Diabetes Hb A1c < 7% (1% más del valor normal de referencia del Laboratorio)Intensificar tratamiento si Hb A1c > 8%.

Obesidad Reducción del peso corporal en un 5-10% en un año.

Tabla 10: Ejemplo de buenas prácticas (PAPPS)Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es unproyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria(semFYC) y asumido por su Red de Centros Investigadores. El PAPPS es un programacuyo ámbito de aplicación es el Estado español y se puso en marcha en 1989 con lossiguientes objetivos:

1) Estimular la calidad asistencial en los centros de Atención Primaria del Estadoespañol, integrando un programa de actividades preventivas y de promoción de lasalud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas deAtención Primaria.

2) Generar recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos, enbase a las pruebas científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponiblesy los resultados de la evaluación de las actividades preventivas de los equipos deAtención Primaria.

3) Promover la investigación sobre la prevención en Atención Primaria.

El PAPPS se estructura en tres subprogramas:

a) Subprograma infantil, en el que se agrupan las actividades a aplicar a los niñoshasta los 14 años de edad, inclusive.

b) Subprograma del adulto, en el que se agrupan las actividades a desarrollar en lapoblación mayor de 15 años, tanto sana asintomática como de alto riesgo. En este

subprograma, se incluyen las recomendaciones específicas del Grupo de Trabajo dePrevención Cardiovascular.

c) Subprograma de salud mental.

Actualmente están adscritos al PAPPS un total de 627 centros de salud.

Fuente: www.papps.org



Tabla 11: Intervenciones recomendadas en prevenciónsecundaria de la cardiopatía isquémica y nivelesde evidencia para reducción de la mortalidad

Intervención Nivel de evidencia

Dejar de fumar Clase I

Control de la hipertensión arterial Clase I

Programas de rehabilitación cardíaca Clase I

Tratamiento antiagregante (AAS) Clase I

Tratamiento antiagregante (clopidogrel) Clase IIa

Tratamiento con estatinas Clase I

Tratamiento con bloqueadores beta Clase I

Tratamiento con IECA (DVI o IC clínica) Clase I

Tratamiento con IECA (todos los pacientes) Clase IIa

Dieta hipolipemiante Clase IIa

Ejercicio físico regular Clase IIa

Control metabólico de la diabetes mellitus Clase IIa

IECA: enzima de conversión de la angiotensina; DVI: disfunción ventricular izquierda;IC: insuficiencia cardíaca.

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