criterios y avances en la reposición de volemia

16
160 | Volumen 64 / Número 3 Rev Arg Anest (2006), 64, 3: 160-175 Artículo de educación continua Dirección: Dr Miguel A Paladino Dr *Fernando L Tomiello Criterios y avances en la reposición de volemia Introducción Siempre que abordamos este tema creemos que lo obvio es pasarles líquido a los pacientes durante el perioperatorio; quizás somos más cautos cuando se trata de pacientes cardiópatas o niños, pero esta afirmación debe ir más allá e iden- tificar primero qué líquido requiere cada paciente No es casual que el tema de la reposición de volemia o fluidoterapia se incluya en casi todos los programas, dado que siempre habrá colegas en formación Pero existe una gran confusión que es llevada de la mano de la rutina, durante años hemos seguido protocolos que nadie revisa, nadie actualiza y lo más importante, creemos que es una ver- dad absoluta Deseamos aclarar esta situación y discutir los cambios que ha traído la mo- dernidad dentro de la investigación básica, la tecnología, nuevos fármacos, etc en la clínica médica de los líquidos endovenosos son variadas: - Deshidratación - Coma diabético - Trauma - Shock séptico - Shock hemorrágico - Shock por fuga capilar - Hipovolemia - Quemados - Neonatos de alto riesgo, etc Seguramente existen muchas más, como por ejemplo para mantener vía Pero en anestesiología tenemos nuestras indicaciones precisas y nuestras si- tuaciones particulares Por otro lado, sabemos que todos los pacientes bajo anestesia deben tener una vía permeable, y como ellos no pueden ingerir líqui- dos por boca, una infusión para sustituir las pérdidas insensibles Algunas situaciones comunes en anestesiología relacionadas con el acaecer de la cirugía son: - Reemplazo del volumen plasmático - Expansión del volumen plasmático - Sangrado quirúrgico de lecho - Sangrado por lesión vascular - Proveer seguridad ante pérdidas de sangre - Mejorar la microcirculación - Aumento de la entrega de oxígeno - Hemodilución normovolémica - Manejo de la anemia - Múltiples extracciones de sangre - Riesgo de sensibilización de los pacientes * Medico Anestesiólogo Principal, Servicio de Anestesiología, Hospital de Pediatría Prof Dr Juan P Garrahan Instructor de la Carrera de Médicos Especia- listas en Anestesiología (Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires) Las indicaciones s

Upload: sanjuandediosanestesia

Post on 06-Jun-2015

8.831 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

Artículo cinetífico.

TRANSCRIPT

�������������� ������ ���

������������������ ������

���������������������������������

�������������� ������ ������������������ �����������

��������������� �������������������� ������������� �������������

����������

������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� ����������!����������������������������"��!��������������#����������������������������$����������������������������������������������!������������������%��������������������&��� ��������������'��������&�����!���������(�����)��������&������!���������������������������������� �����������'�������&��������������������������� ������������%����������������� ����������������������"��������

��������������������������%������������������������'����������"����������������������&���������� ����������&� ��������!������ �����

�������������#������������������������������������*" ���'�������" +�����#����" ���" �'��,��#�����" �'��,�'������&���" �'��,�����!�&������" -���������" .�����" $�����������������&� �����

��&���������)���������'����� �����������/������0��������������1(�����������������&�������������������������������������%�����������"

���������������������(���������� �������������������������������/���������������������������������� �%�����������������������&����������"���������� ������!�����������������������#����������������

2�&������������������������������������&�������������������������������&�����*" 3����������������������������" 4)���������������������������" ��&�������5�&���������'�" ��&��������������������" (���������&���������#��������&��" 6�/���������������������" 2����������������&����)�&���" -�������������������#���" 6��/����������" 65���������)��������������&��" 3���&���������������������������������

��������������� ����������������������������������������������������������������������������������������� ���������������!�����������"������#������$����������������������%&�������������������$�'�������������(���������)

�������������� �

�� ��� ������������������� � �������� �

����!��"�������!�"�#���������!����$"����������

�� ���������������������� �����

��������������������������������������������������%����3��&��������������� ����������������������������������(�������������%���#�������������������������&���������������������� ���������������%��������������������������������&�����

2����������������������������#������*" ���'�������" -�����&�" ��&������" �'��,

�����������&������������������������������������������������� �%��������������������78�'�&'����%�������*����'����������&��%��������������&���

�����������&���������������������������������*�&����������/�� �&��������������%�������� ��������� ������� �&�5���� �&��%��������������

�������������������������������������������������������������������������������������������������������� ��#���� �&��%��������������

�����������������������/� ����������������������������������������������/�����������&����%�����������������������!���������&���������� " ���#�����������" ���#�����������������" �����!�������������������

(�������������������������!�����������������������'��,�����������'���#����������������������&��������!�������&��������'����������&��%��������!�&��������4��������������������������!���������

6�����9::�����'��������������-�������-��������& ���������������������������������&�����;�%8��-������ ����������&������������������������������������������#��������������� ����&��������*�<�����������������������������=��

6��'�&��'������������������������������&�� ���������&� �������5�����������'������������������������������������

��'������������������������������������������������������������!��������� �����#��������������'������� ����������������������������������>� �����

�����������������#������������#���������������&5������������������ �&����!��������������������������������������!���������������

2�����������������/����+������� ��������*�0��������������?���������9@A9 ����������B�������������9C���� ����������$�&'���&���@�%�D����'��������E��4������������ ����&�������������������'������&��� ���������������������������������������&��������9F��������������4����������������"���>��4��G�&����������������������������)����������'������%�������1 %����&��������5*�04�������������������������������������������������������������CH�������������9@A91������5����� �04���������#���'%���� ���!������%�������������������������&�������%�������������1�

4��������������������������������������!�������)��������4�������������������������#����������������&��������!�� �������%������ �%����

��������������

� ������������

� ���������������

���������

�������

�������������� ������ ���

������������������ ������

����������������������� ������!�������������������������������������&���������������&����� ����������������������� ����������������������� ������2������������������������������������������������������

(����������������&���������������������������&�� �%�����������78�'�&'����%�*�0$��'%�������������������������������&������>�#�"����'�����������&����������������&�>�'�����������&���������"�������������&��������������������������4�������������������������������������������������������������>����������������������#!������������&�� ������������������������������1��3�����������������������������"�� �%�����������������������������������������������������'��������������'%������'��

+������������������������� ����'�������������������������������!����������������*�&��%������

�����������!����������������!�������������������� ��������������'����?���������������������������������������������������������������%�������� ��!��������&��%����� ���&5������������*�0C���A��'���I&����J���������������%�C����������IC:�&����J��������"����������������H�������I9�����K�9L@���&������&�#� ������FH@�����&�������J�����������������99C�M� ������EE�F�M+��4�������������"�����)�������*������F@��4�L� �������EN��4�L� �����������N��4�L�I���������������99H��7��L�J�

�������A:��������������������������������������E ����������������������������������/�����!�&��������4����!�������������������%�����#��A:��E:���������#�����������������

4��9@@A��������������������������������������������������������(��!������%��%�3��&��� ����������������������������������!������&��������������������������������������������������� �����������������"������������ ������� �������%������!!������&�������������������������������3��&�����������������������������������9A:��4�L� ��������E��4�L� ������A��4�L� �������9:N��4�L�������&�������������������D�����&�� ��������������%����/������������������������&��� �����)������%�!������������������ �%�������������������������'�����

O������������������������������� ���������������������������"����������������������������������$�%��������������3��&���������

2����������������������������������������'�������9::��������������"��#��������!���������#�����2�������������� �4��������*�04�����������#���������������������������!������&����������������&��������������������������� �'���#���������������&��������������������������������&�"�����������������������������������������������������������&��"����'������������������������������)�����������������P��/���������������������������������������������������&���������������/������������ �����������������������������������������4������������������������������������������������#�������1

������������������������������������������

4������������!�����������������'�����������������������������"�������&��%������I��'������� �%��� ��#�������������������)����������������J�����������������������������������������������������������

4������������������������������������������������ ���������������������&���������������������������������������������������������I&��%����J�%�������������������������������I����������&������J�

����������������

�� ��� ������������������� � �������� �

����!��"�������!�"�#���������!����$"����������

���#����������������'�������������� �'�����%��������������� ������!�����������������������'�����������������!������4����%��������������"��������������� �%�������������������������������&��������������"������������������������������������'�����������'�����'���)���������

+���������&�����������������������������������'�����������������'�������&���������#���������

��������������'������������������������������ �������������������"����������������'������<(�����#���=

4������5�����������'����������������'���������������������)������FQ������������ �������������������������������*" �����)���������%�����������&��" �����������������������������������" �����������������!������������������&������������" ���������������#�����" $�������������������&����&������������" ������������#�����" ��������'�/�����������#���" ���������������������������!���

2�������������� �����R�����2%���*�0��&5��4��'��,�%�R���� �����)�������"������������������)�����������%����%��������&����'���&��������3�������"�������������C:Q�����������������!���������&������������������2���� '%��������&���������������/����������������#������������������������!�"�������&�������?���%������������&�������������������������������!��"����%�������� �������������������������#�����>1 �%�������5���"�����*�1>������������������"����#�����������������������&����� �������������������3��&�������� �����������'���&������ �%������������������&�����������������������������������)�������FQ��)�����������&������������ ��������������������� ���������������������������������������"�������������������(�����������������������'%������������������&��"�������������&�����������������������������������������1�

4���� ���G��������������������������������������#�����������������������������������������

4�����#�������������������&5������������������������%���������������������&����������������� ���GG�����������&�����������

��� ���� ���� ��

��� ���� �������������������

������ ��� ��������� ������������������

��� ���� �����������������������������

%�&'��(������������� ��������� �

'��"� ���" ������ �#����)����� �#����������� "� �"*�� "����"*��

(�����!+��� � �� �� �� ��,�!�"�!" � � � � ��-�)"� �� �� � �%��"� ��� ��� � � ��

�������������� ������ ���

������������������ ������

2������)������������!���������������������#!������������%��#�������"���� ����� ���GGG�

4��������/����6������������'�����������������%������������������#�����������������������&���������������������������������������������������"�����������!����������!�����*" 4��������������" 4�����������" 4������������5�����������" 4��������������������!���������" P�����&�������)���������" 4�����������" B������������%����!�����������" ����������������&�����" 4��������������������������������

+��������� ��������������������������������������������������������������������������������� ��������������������������������������!���

��������������������/����6������������������#���������&������������������������������������������������� �%������!������������������*" 4�����������������" 4����������������������" 4���������������&�������" ��������������������'%�������������" +����'%�����&��������������" +�����������������������������������������

+��������� ���������������������������

%�&'��((�� ������� �����

� ./�#!#"��!�����!+����#���$0�!#����#!1��!2������"3��")!2�� ./�#!#"��#���$0�!#��3��������#�����4��)!)!���1!�+���5�"�+!����� ./�#!#"��#���$0�!#������"��6�)����#!"���"������"�� ./�#!#"��#���$0�!#��3�����!�"���!3��#���$0�!#��5�#!��/�!)��

%�&'��(((��������������� ��������

� 7/1!)!��3���!�� &"�"���� -!�!�3"�����$"�"����"#"� %8)�!)"�"����/�!)"� %/)�!)"�"����/�!)"� '$0�!#��#����"����)")!2�� %��3��"���"�#���3")!����� 9!����"�"����/�!)�

�� ��� ������������������� � �������� �

����!��"�������!�"�#���������!����$"����������

O����������������������������������������������������������������"�����������������������������������������'���&�����������*�0����!�������A:���L,&L'�����������������������������:�NQ�������������&�������������"��������������������������������'�����������1������#��������?���S���������*�0�����!��������&�������������������������������������������������1 �%�����T������D2��*�0�������������������������������������������:�NQ������������������������'��������#��� �%�����������������������������������������������1�

4��������C:::���������(���&'����������������������������2����'������&%�����������������������������������������������������������"����������:�NQ�%����*�0�������������������������������������������2����'������&%���������������������������������������������������"������)��������)����������������������������������������������������:�NQ�1��������������������������������������R�����D-����� �3�'��6������%���,�����D������� ���4����%����������������(���&'���������������'�����I�����������������J ���������������&��!���������� ������������������

7�������������������������������������������������������)�&����������������������,�������*�0��������������������!������������%������)�&�����������/�������������&��������������������������������3��&���1�2���� �������������������/����&�T�� ��������������������������3��&����������������)�&�������������C:�%�A:Q�������������/��� �%�������������'����

+���������������!����������� �����������������������%���������������������%�������������������#������������������2���������� ������R������������*�0�������%���������������������������������1 �%��)�����;��������*�0?/�������������������������������1 �����#������6%�'����������0?/������"��������������������������1��(���5����� ����������/����R��,�������������������*�0����&��������U����������V����������������������������%�������������1��4����������&�������������!������������ ��������&�������'��������������������!�&���������������������������������������������������'�������������������

2������������������'���������������������������/����3��������� �����"����������������������������������������������IC:::���J�%������������������������������������IC�,&J�����H�'��� �������������������������������F�'���������������������9 F�,& ������������������������������"�������������������������������&���������������'�����P�����������������@:Q��������������������������������� ��������������������������������������������������'�������&��������������������������������� %����������������������������������

4�������!��������G�����������6������I44�OO�J�������������������������������������������������*�04��������3��&����������������������������&���&�������������������!��������1 �%���&5�������������'��'�����?����D���04�!�������������������!�����������!��������������&��������������������������������������������������������������������&����������������������������������������%�������&���!���������������1�

2���� ����������/����P"��&���66��������������0������������������3����������������(6$W�����������%�����/�����������1��2����������������������������������������������������'��,�'������&��� �����������������G"+26 �������������������'�����&� ��������������������������������

(���5����� �����'��������)����������������������������������������"������������������������������������4��������!������������������"���� %� ������������������������� ��� D�������!� �������C::A +'�����������*�0��������������������������&��������5����������!�"

������ �������������������������

�������������� ������ ���

������������������ ������

���������������������������������������������������������������������������1

-%�������!���������������������������������������������&��������������%����������" 4)��������������������������������������������������������I+7(J�" 4��@:Q��������������!�������������������������������������" ����������������&��������5�����������������������������������

:�NQ��������'������������%�������" ��'�������������������������&���������������������������%�!��������

;�3�" 4���������������������������'����" 4)�������������������!��/����&������������������������������������������"

����������������������" 4���������#����������" 4�����������" 4���������" 4�������������" (������������!�������

(��!������ ������������������������������������������������������"�����������������%������������������������������������������������"�������'��������I�#�����&��%�����J�

4������5�����������'������������5�������������������� �%�����5�����������������'�������������'������������������

2�&�������������������������������������*" 3�����������������" 3������������������������������&�����" 4�������!�&������" 4������������������" 6�/���������������������" (���������/����)�&�������������" ��������������#������&�����" 6�/������������������'�����������" (��������������������!�������" 6��������������%�����������������������" 6��������������������������&�����������������

4��������/����6���������������������������&�����������#��������������������������������������������*" +������������������������������&����" +�����������������������������������" (��������&���������������������/���������" (������������������" ?/�������������'���&�����" ������������������������5������%����!����" 4����/���������������!�&�������

4����������)�������������������������� �%������������������������������"���������������������������������%��������������������������������"

�!� ����

��� ���� ������������������������

�� ��� ������������������� � �������� �

����!��"�������!�"�#���������!����$"���������

���������������� � �����������������������������&�������������!������&��%�����������������#�����2���������!���������������������������"��!�����������������������������������������

����5����!��������������������������������������������������������������������&� ��������������������������������������������

O���������������������������������������5�����������!����������/�����������������/����2���%�32��������������������������

���#���)���������%�������������������������5�������&���������������5�����)�&�� ���&5���������'�� �;����02������������&�������5�������!������������������������X�"��&�����I��&���������&���J����������������������5��� ������������������������������������&�������������������������1

2�������#� �����������������������������!�������������5����������������'��*�0���������������"��!�������������������������5����'�"���%���!������������������������������������������������5���������������������������������������������������������������!������

�����)�������������������������������!����������������������"�����������&�������%����������������������

2���������&�������'����������������������������������������5��������� ����'�����������!�����������������#�����4���%����������������!���������������������������������������4���������������!���"������������������������������������ ����������������������������"��������������������!�����������&�!���� ���������%���������&����2���� ��������!�&�'�'��'����������/���������������&������������2���������� ������/����T�����R������������������������� �%��������&������!�����F::�����&������A FQ ������H:��������������'��������������������9CY����%�����9C:��������������EF����

����������������������������C::�,��������������������������� ����������������������������������������&�������%���!����������������� �'�������������������������������������������-���)���������'�9A:L:�E��(���������!�������!���������������������������������������!����

O������������'��������������������������&�������� ����-���)��"�������'�9A:L:�E��(������ ���������������������������/����R�����&���� ���������������������������������������������H�'����%���������������%�����������������������&�������7�������������������������������������"���!�������/���������)�&���������������4��������/������'������ ��������������������������������'��������������9@Q�%�������������9*9�C����-���)���������'�9A:L:�E��������������������������������5������!������%���

"� #������ ������$%����&����� ������ ���'(�������)*��������� ��

:8���"�#����1�2��)"�!+�� � �� �� �; � �9���)!�����#�����)��"�"�� <�������#���":�������!�����'")�"�� �� = �� ��; �;� �;���+ �!�"� <��3�"��" �� � � = �� � �

��� �����������%� ���+�&��� ��

��� ���������%� ����+&��� ��

�������������� ������ ���

����������������� ������

������%���������-���)���������'�9A:L:�E�����/���������������������������������������)�&������������������5������������#��������&��������������"�����������&�����������%�������������������������C�NC:�Z�AH:�����-���)���������'�9A:L:�E���99�YE:�Z�C�HA:������3��&�������������������"�������������������������������)�&������������������������������������������)�&��������������������&��!�������������E:Q����'���%�������)�����FNQ�'������������#����������&� ���������!������������&�����3��&�������� ����������%����C:Q����'���%������)��������������������CAQ������&�����������������%����������/��������)�&���������������������-���)��"�������'�9A:L:�E���������������/�������������������� �%�����������������������������������������������������������!�����������&����� ���!��"������ �����

4���������������������������������9C�������������������������������&���������'�������������������#����&��I2$-J ���%������������"&���!�����NH:�Z�A:F�I��J�%������������������-���)���������'�9A:L:�E���99H9Z�9@A�I��J �����������������%���%����������������������������7��I�����������������)�&���J��������5������������#������������-���)���������'�9A:L:�E������������������-4��������������������%���������������!���������������)������������������������������������������������� ���������������������������&����%����)�&�����������������&�������������'�������!������

����!���������������������������/���������������������������������������'�������/���������������������!������������/�������� ��������� ��!������ ����������#��� ���)�����������������4�������������������������"��!��������%������������������������%���������������%��������

��������������������������������'���������������-���)���������'�9A:L:�E���� ������������� �������������������������������!���������4�������/���)������������%����������������������D�-�!!�����������������"���%�����������������������-���)���������'�9A:L:�E����������������������&��!�������������������!�&��������������������������������������'��������������������������������������������������-���)���������'�9A:L:�E���������������������������������������������������)����%���������������������!���������*" �����������'�����������������������������������(�" ���������!�����������!�����������������������(�" ���������!�&�������I��,&���%�����J����������#����������������(��

4��-���)���������'�9A:L:�E�������!�����������������������!�������������������������������)�������������������'����������������������������������������������������������+C*+H�������������������������������������:�E��%���������!������������/����)������������������������������!����������������������%��#��������������� �%���������������������!�&������I������%���,J�

4�������������!����������������'��������������������������!���������������������&� ��������������-���)���������'�9A:L:�E�HQ��)����������������������������������'�����������&����%��!�����

���'�['������������������������&��������E9����������I��\�CE���"���J��������&����������%�� ������ �����)����������&�������!��������������%������������HQ�-���)���������'�9A:L:�E���FQ���5�����������������������������������������4��-���)���������'�9A:L:�E�!���������������������������#������������!���� �������%#���������!��������������%����������&�������������&�����������

�,������������&����� �

�� ��� ������������������� � �������� �

����!��"�������!�"�#���������!����$"����������

4����������������������������� �E:��������������������������������A�%�9C������������&���%������������5�&�� �������&�����������������'�����������������������-���)���������'�9A:L:�E���HQ�I������YF:�Z�E9:��J�%�: NQ�+�$�I������9HF:�Z�@E:���J������������������������&��������������!��������&��!��������������������������������������%�������� ��������������#����� ��������������� �������������������%�������������� ���������/������������������������������������

+������������������������������������������������&����������� ������������������������������������������������������������*����������!����&���'����������������� �%�������������!��������������I�������"��!�����"��,�J��������������������������������������4����������������������������������������������������������������������������������������������!��������������������&�������������������������!����������5��������)��������%����������������������I��!�������������J��4����'����������������������� �%��������-���)���������'�9A:L:�E�������'�������������%���������������������������&������

2���������� ����������������D��&'������'��������%���������'�����������������������������)���%��������������������-���)���������'�9A:L:�E����������!����������������������������������!������������������������������!������������5������F::�������A:����������4����������/���������"����������������!�������#�������-���)���������'�9A:L:�E�HQ��������!���������������9N������������������������������!����������������5���%������� ������&�����������������������������������������'�������"�������������������� ���������������������)���������������!������FNQ�������������������������������������I����������%��!�����������������������������������J�%����F:Q������������������������������������!�����������I���������������������9F"A:���L���L9 YA��CJ��4�������������������������������%���������-���)���������'�9A:L:�E��������������������!������&�� ��������������������������������������!����������������� ������������������������������������� ���������%���������!��/�����������������&��2���� ���&5��?����� ����������������������&�������� ��������-���)���������'�9A:L:�E ���������������������!��������������������������������������!������������

4����������������������� ���������%���������&������������EN��"������� �B��7�����������������A:::������-���)���������'�9A:L:�E������������&�%������������������������&�������������I++BJ��4����������!������������#�������&���%�����������!��������&��������������!������'���������� ���� ��� ���� ��� &����� ������� ��� ++B�� ��&5�� 4T�4��'������� ����������������!���������9F::�������A:Q���'������������-���)���������'�9A:L:�E����E:��������� ������������������!���������"�����������������������������&�����4�����������������������+�D��T�����

������������������������������������������������&�������%�����������������������I��������������!�����������&�������%���������J�������'��������������AAQ�%�HHQ �������%������������-���)���������'�9A:L:�E��������������������!��������������������!��������������&����%������"�����

4��������/��������������(���#"���]���^���������&�����7�� ������������"������������������-���)���������'�9A:L:�E��������&�������������%����"�����&���%����4����������������������� ���������%���������&�������9::������������������������&� ������������������#�����&������%���

�-�������+.���������

������� ������+��/�������������012*�*34

�������������� ������ ���

����������������� ������

C:::��� ����������%����������-���)���������'�9A:L:�E������'���������/�����!�������&�������%�������������������&���

4��������/����;��-���'���������������%�����������������������EC�����������������������&���%����������W����������������������"���������&������������� �%���������������������������&���I 4;J�%�CEA:Z�A9:������-���)���������'�9A:L:�EW ����������%������#���������������������&��������������������������������������������������'��������"����

O�����/����%�������������������2�������� ��������������!�����������������������������������!����(�2�%������������������������I(2+"9J �������������!������������������������/��;(�GG�LGGG�������������"���������2�(�%� 32(�I '�������3��������2��������(�����J���������������������!���������-4�9A:�����������!�������&��!���������������'��������/��%������%�����������������������������������������������-4�9A:��������������������&������&������������������������������(���5����� ��������&���������������������������/�����6�T�������������9C:�������������&�������������%���������!���������������������������-���)���������'9A:L:�E������������F:���L,&L��������������&��%�'������CE�'�������"�������� �������%#������������������������������#������&�������������������������������&����������&�����%���������������������

(���5����� �������/���&�����������������������-���)���������'�9A:L:E�4��$�!!� 2�� �����������������&�������������������Y:��L,&L��������C@�� �������%���������-4��9A:L:�E�����������������!������&�����������"������������������!�������������������� ���������������������������"�������G�,)�� ��������&���%��������� ��������������������������"������'�������������������#����&��I2$-J���������������������!������������� ��������%���������&�����������������)������������&��'��������������������'���&��������@�:�&L��%����������������������"����������-4��9A:L:�E��������������9@CF�Z�CEF��������������������!���������������������������������������������������� �������-���)��"�������'�9A:L:�E�������������������������������������������������������)�������2$-�

+�����������������������������������������'�����&���������������"���������������!��������������� �����������)��������������������������������&����������������������������!������ �%������������������������������������������ �����%�����������������������

4����������!�����������������#����������������������������������������������� �%����#���������������#����������� ����&�������������"&5�����������!�����2���� ����'�������������������������������������������������

4��������������%�������������������������!��������������� �+'�����4������������������AFA���������������� ���������������H�Y�'����������"�������9:�@�������������������� �%�@�F������������'��������������A:�'��� ������������������9N�A�����������A:�'��� ��������������������������������)�����

4��������/����+������ �����O����������(�����������('�����'� ����������������������HF����������������������������������������������������������%�!�&������ �� ���������������� ���������������!����������I���������������������������������!�����������������J���������������� ���������������E@�'��� �����������CN�A�����������������&�������

�5 ���� � ��/�������������012*�*34

����� �����.���&��������������&��������6� ��

�� ��� ������������������� � �������� �

����!��"�������!�"�#���������!����$"���������

9:�%�N:������� ������������������!�&��������������������������FNQ�������������� ������������#������������)������4�����!��������'����������&���������� �������/���� ,�����������������������������������������I�#�������+�����"���������J����������������������������������������������������F:::����������������%���������������AF::���������������������

+�����������������#������������ ����������������������������������"�������#�������&�� ������'���������������� �����������������������������������%�����������������������������������������&����������������������2�������������� �������/����;��������3D��������%�������"������������������������%�������%�*�04��������������������������������������������������������������!�����������#�����������'��,�����������'�����&��%�����/���������������%�����������������������������)�����������G+26"9�������5��������������������������� ���������������!����������&������1�+�������������������������������������������������������!�����������������������I $�J������������������������������&��� ������"�/����6��������'�����!����������������������������� $�������������������������������������I�������J���!��������������������� %�����������������������������'����������������������������������������"���

��&���������&��.�������6� ��

� (�0���!"��!�)8�#!)"��"��!��!"���3"����)"�#$")��� (�0���!"�)���+�"��� (�0���!"���#��"��� -"����3������"��� 96�)>�!�������!+���� ."���)"�#$")��3���1"��"�#������"#��#��)"�!#"#���

$����������������������#���������������!�����������(���������������������������������������������������������&��%������&������<��#�'���=

����������������!����������������������%�������������&���������"������&��������/���������������!������

� ������

" 4�����������������%�'�������������������5�&����" G����!����%������&��������&��������" G�!������������������5�&����" G�������������#������&�������%��������" �����������#������&��%���������������������" +�����������������������" (����%��

�7���������&�������������.� �����&��

�������������� ������ ���

����������������� ������

� � ���������������

" ��&����������������������5�&��� �&�� ��������� ���������!����������������3��������������

" +�����������&�����������I�+ �(2 �(B+ ������������������ �(+(J�" +�����������������/��������������&���

� �������������������������

" +����������������������/���" +'����������������&�����%L��(26�" +'�������������������" 3���������������������������������������" $����������������" 4�������&��������'������� �$�7�%��������&��" 2��������G7��

� ��������������������������

" ���������������� ������%�" 2����������&�����&�*�������������� �������������&� �������%��������"

����" 2%�����*������������%�������������������������������%���&���" 2��&��������������������� ���������� ������� ���#������������" 3�������������&���" 2��&����������������������������

� �����������������������

" 3������������������&5���#��� �(B+�%L��(+(�" 6����������-� ������������� �&������A:�������)����" �������������� �'���������������� �������������#�����������������"

���������������

��&���������&���%���������6� ��

� :�"����3"�$"������+�3��!"��#!��)!2��1")�������:(7��� -��"�)"3!�"��5��#��"�� 97���� ?#��"�3�����"��� ?#��"�)"�#$")��� (���1!)!��)!"����"��� @!3��)�����!"�� (�1�"�")!2��)"3!�"��5�#����4!#���� �����")!2���0�!�!+�!��8)!#��+"���

�� ��� ������������������� � �������� �

����!��"�������!�"�#���������!����$"���������

2������ �����&�� �����%����/��������������������%����������������"������%�!���������������������!���������������������������������/����������������������O���/�����������'�������������������0���1�%�����������0��!����1

2�� �������������������������������)������������'����������������������������������4��������������������������������������������������������"��������!������������������������������������������������������!������&��������������� �������������%�����!������������������������������������������!���������������'���%����������������������������������������5�������������������������������������������&�������������������������������&�������!��������

8�%�����. �

�� 9�"��!���@��@��������A���6��"+����!����1�-��!#��1�����6��:����)�!���%!�����93")�������� ���=����������;=�

�� :�������B?��%6����!�!����1�!���"�������1��!#��6��"35��%6��'"�)�����3�!��;���;������=;=�

�� &����9�"����1��6��93"���#!)�:6����"��9>��)6��1�"�C!���D6��#!�#��1�:6����"��!�9��#���"�#�������+�����;����'"�)����-�+����;���

� AE96"��6����5�F&��.��3��"���1�"���D����6�#��1����"�!����6��+�����3!#��!)�)6����"�'"�)���;��G��H�����G����'"�)����7!)������;���

� '"��"�%��'������1����7��'"��"�����6��9�)���"�5��1��6��:����"��&�"�#��1�@�"��6��'��#���"11��#!���"��!�D��1��6���"�!��"���"�#����������1�6!��3�")�!)��!���6�����"�������1�)6����"+5�"0������"�#��"�!���!�4�)�!�����'"�)�����H������G�����;���

� �!�����9����1���6���)����!+��!������"�#!����6��!�1����)���1��6��#!11������)����!�������1��6��+���#�����6��)����")�!����1��6��6�"����B����"���1�.65�!����5���=�����;;��

�� B���!����:?��%6��!���"��������!�4�)�!������1��!#�1����������6"�����6"����%6��'"�)���-�+��������;���=���;;��

;� ?�"���C?��%6��"+�����1�����"���"��������!����B���1��6������!)"��I�#!)"������)� �������������=���

=� %��!�����-'����"�����3��!)!2��#������)!�����)�!��"��!#����?���."�"#!���I��%��!�����-�(�������.��%��"��#���������!"�.�#!8��!)"��&�������!�����9!��"��������;�=�;�=���===�

��� %��!�����-'����"�����3��!)!2��#������)!�����)���!#����?���."�"#!���I��%��!�����-�(�������.��%��"��#���������!"�.�#!8��!)"��&�������!�����9!��"��������;���;����===�

��� F"������5"�"��J?����)��"�!"��"�����)!2�����)��"#"�!���"�3��"���!"K�?���."�"#!���I�%��!�����-��(�������.��%��"��#���������!"�.�#!8��!)"��&�������!�����9!��"��������� ��� ;����===�

��� I!���!��I9��9��D"���%?���������.C��(�1����)������365�!)!"��L�)6�!)����1�!���"������)����!#���(�����!���:"���I�#���;�=���=��������

��� 9)6�!���"+���9����6��I��9�6�!�)6�:��-!��������,���"3!#�9"�!���(�1��!���.��#�)��@53��)6�����!)��)!#��!��!��."�!�����,�#����!���C5��)����!)�9�����5�������6��!����5�=���� ��������===�

�� &�"����!��M����N��&���!�"��B:��&"����B-���)!#����653��)6���/�!0��������#�����3�!��"���"�)��"!��������-�������6��/"�!�������������������

� � O������B���-��!#������)!�"�!���"�#�653��)6�����!)�")!#��!��!���P3��!����"����3�!��(�3����#��6�������������!�"��"�#�")!#�+"���+"�"�)��D!�6�@�P���#�)��3"��#�D!�6�"�!����:�!��:"���I�#����������� �������

�� 7��"�#�9��.����6���)!#��!������)!"��#�D!�6�.��!�3��"�!���9"�!����#�!�!���"�!���7!���!������7����!��K�������6��!����5��=��������=�������

��� F"�����B@��&������!��:���7!���!��"��")!#��!��1����D!���6��"��"�)6����"�+��!��!��6�"��65�����������������6��!����5�����H�=�����;���;��������

�;� ��6��I��A��6����9)6�!���"+���9��O��!��!���,��&��)6����+"����@��-!��������,���)!#G&"���)6"�����#������ <�"�+��!���������<�65#��P5��65���"�)6������!���!��3"�!������#����!���")��������������!)�6���#!���!�������"�#��!N�#�3���3�)�!������#5������6��!����5�=������G��;��������

�=� '!�>"����-B��&����������@"56���I��9���5�7��.����!��9��9�!�6�&��'��!�����&�������I�%6��������1�3��3�3�!���!���6����!����5�"�#�3"�6������!���1�)"�#!�3�����"�5�+53"��G"���)!"��#�")!#��!��������6��!����5�=�������������������

�/����� ���&��������6������������

�������������� ������ ���

����������������� ������

��� -��>�F�"�#�&"�#!��������I!)��)!�)��"���5�.��1��!���#��!����������%6��"35������6��!����5��;��=� �=;����== �

��� '"���O��:����!#���������:�5��"���!#��"�#�%!�����AP5����%���!���!��."�!�����,�#����!��I"4����+#��!�"��9�����5���������������������6���"���=��� G=�������

��� F!��!"���?'��@!�#�+�"�#�O'��I):���!)>�9��"�#�&�#���IB��%6��?11�)���1�(���"������'")�"��#��!����E��9����!������������=<�9�#!���:6���!#��9����!������9�����A����"�!�5!��@��"�������������������6���"����;;�===��������===�

��� C"��%B��9�33!������I"���1�I��?��I�"����@����+�������OI��I�����!�?��7D"���.��C�"��.9���C�"��#!��)��#�(���"�3��"�!���-��!#��#�!�!���"�!�����#�)���'����6��1�@��3!�"�9�"5�"1����I"4���9�����5�������6��!����5��=��;���;��������

�� I5�6���IC��9������B&��F�++�����%6���"�!��"��"#�!�!���"�!����1�)����!#���&���#���!�D�����������;���==��

� � F!�>����B��F���1����I"�)6�I��I"������9��.�")6�5�%��9��36�������I5�6���I��%6��?11�)���1�&"�"�)�#��������9"�!���&"��#�@��"��"�)6�"�#�:�5��"���!#�9����!��������)!#�&"��"�#�?��)����5���9�"����"�#�C"���!)�I�)��"��.��1��!���!��?�#���5�9���!)"��."�!�����������6��"���=��;���;��������

�� ��!#�7���'�+������F!��!"���&B����D�"�#�"�#�9.����!�������+������"���"�!���"�#365�!����!)"��@"���"��E�������!����"��"�#��!N�#�#��+���+�!�#�)������������#5��:�!�!)"�9)!��)����������������

��� '"�>��'A�"�#�'!�4�#"6��9A��.�"��"��������)6"�����"1����!�1��!����1��"�!����3�"��"�P3"�#����������)!�"�!���� ����=��������=��

�;� .�3�����-���)6�C�"�#�'�����)>���7?��-��!#������)!�"�!����9�"����1��6��9)!��)��1��%��"�!���:��+"��:"��"��!���"�#�:!�!�!"��(�4��!����?#!������"�!��"���)"#��5�.�����F"�6!�������7:��.8�������===�

�=� &��#��B��7�������������3�")������(�1����)��(�1�"��"���5����3�����"�#�?�#��6��!"�(�4��5K��M�"�+��>��1�(�����!���:"���"�#�?������)5�I�#!)!����?#��93�!������.8����� ����������

��� M"#"�'"���!�II����4����"����"����9"����!5"�.����)6"�?��9!��"�I�"�#�:�!�+�"��������)!�"�!����11�)���I!)��)!�)��"���5�.��5���36���)��"��'��>�)5���&�6"�!����1���@�����6"�!)�96�)>��������1�@53�����!)�9"�!���"�#�.����P!15��!����?P3�&!���I�#��=�;G=�������

��� :6"�3!���@��:��+"��-��!#������)!�"�!����(����#�)�!���"�#�A����!�D��1�:��1����)���B����"���1�%�"��"�(�4��5�(�1�)�!���Q�:�!�!)"��:"���� � ��9��9���������

��� �!����5���9H��"������3���.H�O"��D!�>���BH�F!�D����%H�&��)61!��#�7H�9"����"#�A7H�I!�����H�O�"�+���9H�.����"��BH��NN�3"�#!�7H�C�����H�&�5����H�%�)��9H�9��!�"����������)!�"�!����1���D+���������"����1�?������)5�I�#!)!��������������9����9�� ������

��� ���"�5������N!N!�I��O����#5�7B����"����:��R"6������@�����-F��@"+!+��@��96"3!��B(�"�#�7!��"��B7��.�"��"��P3"��!���+5�3��5��65�������5)�����#!1!�#�"�+��!��:�!�!)"�9)!��)��������G���������

�� 9��6���C��F��#�����"�#�@�����7��(����+��!���#�!�!���"�!���@"��1���!��:�!�!)"��5�(��."�!����K�%6��."�!���E���!�������"�#�?����5�&"�"�)��I"5�.���!#��"�����D����:�!��:"���I�#���;��=���==�������

� � 7!����!)6�@B��M�"�+��>��1�(�����!���:"���"�#�?������)5�I�#!)!����.8�������������

�� I!)>�-��%�!����%6�����"!���1�+�!���"�3�!�����"������������;�.8���� ������������ O�����F��C������.��.��N�F��������!)6��#��,������)6����N����������D!�>���

>��3��1���#���O����!#���O�"���.!"�����"�������.��1��!�������;��==���==���;� F"!�N!�����B��&�33���!���-��."+���C��A3!�N�B��IS�����I��&"����B-��.6"��")�>!���!)�

"�#�%����"+!�!�5��1�"���D�@5#��P5��65���"�)6��@?9��93�)!1!)"�!����@?9���������"1���9!�����7����(�1��!����1�<������<�9����!���!��@�"��65�������������:�!���7�����(���������� �������==;�

�=� 9)6���#���-��9�"�#��%C���!��6"������&����!�����I���9)6�����"��?�)6�B��%!����AP!���"�!���#��!����)��������������!)�@���#!���!���D!�6�"���D�5�@5#��P5��65�9�"�)6�9����!���!�������������������6��!����5������=���T�������������

�� 9�"�#��%��@5#��P5��65��9�"�)6��@?9���������.���!#���'"�����"�#�-"�����(�)��"����!�%!�����AP5����%���!���!��:��3"�!����D!�6�.��6���#!���!����"������6"��@?9������ ���@?9������� �!�������������,�#����!����)��������������!)�@���#!���!���������6��"����=�=�G��������

�� 7!����!)6� @B�� ��6/� &�� 7���)6���� ��� I�#��"�!��� ���� .6"��N5����� ��#�?�#��6��1��>�!������U��6��!����(�����!���#����1"����#�9)6���N�6�����==;H��������G���

�� ��� ������������������� � �������� �

����!��"�������!�"�#���������!����$"���������

�� @�11�"���B�����"���@5#��P5��65��9�"�)6������>7���+�������:�5��"���!#��������9�33����(�3������I!)��)!�)��"�!���#��!������������!����?�#���P��!"���"���6��!����5������=��������������

�� 7!����!)6��@"���BS��������)����7�����3������!��?���3�"��:����!#�9����!�����%6�B����"���1�%�"��"������� � ��9��9���������

� '�)6+S6����@��C"��!�:6��@"���"���@��@5#��P5��65����"�)6�@?9��������!��3"�#!"��!)������5�����������1�"���P3���"�!����)��������#������!)�������"1��5����#5��:�!�!)"��:"���������9�33���������

� 9"��!�"�(���(���"�3��"�!���������������!��3"�#!"��!)����������!)"��3"�!������(�����!��:"���I�#!)!����9���=��������

� .��"N���"�I���7����!�#�)�#����"��1"!�������3#"��������D���#!)"�!����"�#���!0����)6"�!�����1���36����P!)!�5�����B�I�#�9)!���� ����=����������

�� &��#��B�"�#�.�!�+��@B�(���"�"�)��"�����������3�")������%6��"35�D!�6�95��6��!):����!#���(��%6����"��(�1����)��������"��-��)�!��K�������6���"����=���G�;�������

;� �"��A�������F��@"����"������%!�)6��""��(��9!������F��@�����:CC��(�)��"��#����F!���+�"�#�1")����"1������D�����)��"��D�!�6��65#��P5��65����"�)6�3�!�!��������!���!�)"�#!�3�����"�5�+53"����&�!���B����"���6�������;���9���������==;�

=� ?��6��N����?O��I!��>��''��:"�"�N!������-�56�B��@!33���"�#�@"��"�����9���:�"���"�!����11�)���1�"���)����5�#�����3�#�65#��P5��65����"�)6��@?9���������)��3"��#����65#��P5��65���"�)6���D!�6�6!�6�������)��"��D�!�6�������"���6�9)"�#������������������

�� O���"#�:B��I"�>��%B��9)6��31���CO��9)6��>�B�"�#�C��+���@���(���!�����11�)����1�#!11�������#!�������)��"��65#��P5��65����"�)6������!����"�#��")�"��#��!����L�������!�����)�"���"�!�����!���9A�A:'A%�������6����"����=�������=�������

�� '"�������A��7���+�����?���%6"�������&������-��:"3#��!�"�V�"�#�:��!"��.����������"���D�����+��!����#������65#��P5��65����"�)6��@?9����������)"�����1�D����11�)�����)�"���"�!���!���"4������6�3�#!)�������5��6"��@?9������� �������6����"����=��; �;��������

�� @"!�)6�C��&��#��B��O��+��:��O�����&��9�������9�"�#�9)6��N�9��%6��!�1����)���1!���"�"�)��"����������6��"35�D!�6�"���D�@5#��P5��65����"�)6�3��3"�"�!����<�@?9�����������)�"���"�!���!��3"�!�������#����!����"5���"+#��!�"��������5�������6��"����=�� ����������

�� -�"�N����&�U���!)6�.��C"��4U����%��-��1���!��I��C�����11�&��O�N�>�'"�����)>���9��%6���11�)����1�65#��P5��65����"�)6����1��"�5!�������)��"��D�!�6�����3�"������1��)�!��������6���"����=�����������������

� O"�3���9I��I�!�����.��O"�3��9��CW���:��C�!����:��I�6�6����,��7!�1��+")6�:��'"����#����65#��P5��65����"�)6��������#��������!�)��"���+���#������"�#���"��1��!����0�!��������!�����)�!���)����"�5�"����5�+53"���������5�)��3"��#�D!�6�65#��P5��65���"�)6������� �"����)�����#�#�#�����������6��!����5�==�����������

� ��11�%���7���+����I��B���6�!��!)6�:��9"����"�#����93"6��7��"�#�9��)>��������3��!�!��'"����7����(�1��!����1��6��������@5#��P5��65��9�"�)6��������!��."�!�����D!�6�9�����@�"#�(�4��5�������6���"����=�� �G=�������

� ()>P�&?��&�33���!���-��I�����:��9)6���"��:���"��#���'!�#���.B��.�"��"���+��!���!���11�)����1�"���D�65#��P5��65����"�)6�@?9��������)��3"��#�D!�6�@?9������� �#��!��"�#�"1�����P���#�#�")������������"��!)�6"���#!���!����&��B���"���6��=������=�����������

�� :6"�����?��'�)"���"�#����"�I��'�#���D��#��.65�!����5��1�:����!#�9�33�������#�����)!�"�!���1����96�)>��B�%�"��"�� �9� G9;��������

;� :"������B��I!)>����O����#���9&���"N�7B��93!�N�-9��I��N�BI��C�"����!��?B��@"6��9I"�#�-�">���7'��(���"3��!����"��.6���#5�"�!)�%6��"35�:"�����"�:"3!��"�5�'�">95�#���������"����1�9���!)"��A�)����5����� �� �G ��������

=� %">!�����?�!�R��(��">�.��CW�S��M��?"��5�.����3��"�!������3!�"���5��)!#��!���1����'"���(���"�"�)��"���������(�1��!����1�'")�"��#��!����E��9����!���7��!���I"4���93!��9�����5�������6���"���= ��=��=;�������

�� C��N"��N��B��I�����??��:!���"�7B���!����B���B�6�����'B�"�#�9!��!�"��::��.���G@�����6"�!)�96�)>�I�������!)�'5�36��)�!�"����@��"��.�����"�5�I!)���"�)��"��?�#��6��!���1���(���!����������36!��I�#!"��#�(�4��5��%6��������1�(����)�����"���#6��!��I���)������(:�I�����B�%�"��"�� ���=�G����������

�� I��#�����7"�!������%�������)���!��1")����!���6��6�"��������B��.65�!���������� ��G� = ���==;�

9�������������:�.��1��7���-���"�#��'��%��!����;<����:����!�����"��"6"�X5"6���)���"�