cristina lópez escola r1 de oncología médica medicina...
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Cristina López EscolaR1 de Oncología Médica
Medicina Interna – Mesa 1
MOTIVO de CONSULTA
Mujer de 77 años
Mayor dificultad en la deambulación. Derivada a Neurología por MAP.
Lumbalgia de 2 – 3 meses de evolución, sin irradiación, ni compromiso sensitivo-motor de EE.II. Derivada a Rehabilitación por MAP.
Tristeza progresiva, con peor calidad de sueño. En tto. con escitalopram (ISRS) durante 1 semana.
Síndrome general, con discreta pérdida de peso.
ANTECEDENTES PERSONALES de interés
Autónoma para ABVD. Dificultad en la deambulación.
HTA. Obesidad grado II: IMC 32 en 2009.
IQ:-Histerectomía en 1998.-Fractura pertrocantérea de cadera izda. en 2004 e implantación de material de osteosíntesis (placa DHS – tornillo deslizante).
Tto. habitual:Enalapril 20 mg 1-0-0Indapamida 2,5 mg 1-0-0 (Tertensif)Tetrazepam 50 mg 0-0-1 (Myolastán)Ibuprofeno 600 mg a demanda.Omeprazol 20 mg 1-0-0Escitalopram (ISRS) durante 5 – 7 días (Esertia).
EXPLORACIÓN GENERAL
TA 134 / 72. Tª 36,1 ºC. FC 79 lx´.
Exploración general: anodina.
Exploración neurológica: anodina; salvo marcha en pasos cortos, con base amplia de sustentación, sin lateralización de la marcha, Romberg -.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASUrgencias
Analítica: sodio 114, potasio 2.8, cloro 77, osmolalidad 250, Hb 12.6, Hto. 37.5%, VCM 81.3, HCM 27.2, leucos 9.600, plaquetas 335.000, VSG 42.Orina sistemático: pH 7, sangre ++, leucos ++.ECG: sinusal.
RX lumbar: aplastamiento vertebral L3 – L5. Artrosis severa.
TAC cerebral: no evidencia de patología aguda.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPlanta MI
Mayor dificultad en la deambulación y LumbalgiaTAC columna CERVICAL – LUMBOSACRAInterconsulta a Rehabilitación
SIADH y síndrome generalRX tóraxTAC body*GastroscopiaEcoendoscopia digestiva
Ánimo depresivoInterconsulta a Psiquiatría
PRUEBAS COMPLEMENTARIASTAC body
PRUEBAS COMPLEMENTARIASTAC body
PRUEBAS COMPLEMENTARIASPlanta MI
Mayor dificultad en la deambulación y LumbalgiaTAC columna CERVICAL – LUMBOSACRAInterconsulta a Rehabilitación
SIADH y síndrome generalRX tóraxTAC bodyGastroscopia*Ecoendoscopia digestiva*
Ánimo depresivoInterconsulta a Psiquiatría
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Aplastamientos vertebrales múltiples
SIADH probablemente secundario a toma de ISRS
Hipopotasemia leve y anemia leve normocítica normocrómica al límite
Infección urinaria
Síndrome general a estudio
Ánimo ansioso-depresivo
Lesión submucosa en antro posterior gástrico
A propósito de tumores GISTINTRODUCCIÓN
Tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal más frecuentes, anteriormente denominados leiomiomas, leiomioblastomas y leiomiosarcomas:
- 0.1 – 3% neoplasias gastrointestinales.- Incidencia anual: 20 casos / millón.- Mediana de edad: 63 – 67 años.- Frecuencia independiente del sexo.
Origen en células intersticiales de Cajal (CD117+, CD34+), interfase entre inervación autonómica de pared intestinal y músculo liso intestinal, reguladoras los movimientos peristálticos intestinales.
Localización predominante en estómago e intestino delgado, aunque pueden desarrollarse en todo tracto digestivo o incluso fuera de él. mm3.
A propósito de tumores GISTINTRODUCCIÓN
Tumores mesenquimales del tracto gastrointestinal más frecuentes, anteriormente denominados leiomiomas, leiomioblastomas y leiomiosarcomas:
- 0.1 – 3% neoplasias gastrointestinales.- Incidencia anual: 20 casos / millón.- Mediana de edad: 63 – 67 años.- Frecuencia independiente del sexo.
Origen en células intersticiales de Cajal (CD117+, CD34+), interfase entre inervación autonómica de pared intestinal y músculo liso intestinal, reguladoras de los movimientos peristálticos intestinales.
Localización predominante en estómago e intestino delgado, aunque pueden desarrollarse en todo tracto digestivo o incluso fuera de él.
A propósito de tumores GISTBASES MOLECULARES - I
A propósito de tumores GISTBASES MOLECULARES - II
A propósito de tumores GISTBASES MOLECULARES - III
Dominio intracelular TK0 – 4%exón 13
Variedad epitelioideEn omento y mesenterio
hasta 35%PDGFRA (exón 12 ó18)
Dominio intracelular TK0.6%exón 17
Dominio extracelular48%
3 – 13%exón 9
Dominio yuxtamembrana86%
20 – 71%exón 11
Ganancia de funciónRespuesta a imatinib
80%c-kit
ConsecuenciaFrecuenciaMUTACIONES
A propósito de tumores GISTAnatomía Patológica
Proliferación neoplásica de células fusiformes con moderada atipia nuclear y figuras de mitosis.
A propósito de tumores GISTAnatomía Patológica
Inmunohistoquímica con positividad para c-kit y vimentina, con negatividad para citoqueratinas.
A propósito de tumores GISTAnatomía Patológica
A propósito de tumores GISTCLÍNICA
DolorRectorragia
Alt. patrón intestinal10%Intestino grueso
Por ocupación de espacio e infiltración de estructuras5%Mesenterio y retroperitoneo
AsintomáticoDisfagia / Odinofagia5%Esófago
HemorragiaDolor abdominal
MasaIctericia
20 – 30%Mayor riesgo de
recurrencia (40%)Intestino delgado (yeyuno /
íleon / duodeno)
Hemorragia digestiva alta(20 – 50%)
Dolor abdominal (40 – 50%)Masa palpable (25 – 40%)
50 – 60%Menor riesgo de recurrencia (9%)
Estómago (fundus / antro)
Asintomático10 – 30%Accidental
ClínicaFrecuenciaLocalización
PRUEBAS COMPLEMENTARIASDIAGNÓSTICO
Estadificación inicialRX toraco-abdominalEcografía abdominal: masas hipoecoicas ± necrosis, quistes, hemorragia.EndoscopiaEcoendoscopia: lesión submucosa hipogénica que disgrega muscular de la mucosa y muscular propia, de morfología ovoide / multilobulada / pediculada. Sensibilidad en malignidad 80 – 100%.TAC: masa sólida hiperdensa.PET: en casos de duda en TAC.RMN: señal baja – intermedia en T1 y alta en T2. En examen de recto y ano.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASDIAGNÓSTICO
Estadificación inicialRX toraco-abdominalEcografía abdominal: masas hipoecoicas ± necrosis, quistes, hemorragia.EndoscopiaEcoendoscopia: lesión submucosa hipogénica que disgrega muscular de la mucosa y muscular propia, de morfología ovoide / multilobulada / pediculada. Sensibilidad en malignidad 80 – 100%.TAC: masa sólida hiperdensa.PET: en casos de duda en TAC.RMN: señal baja – intermedia en T1 y alta en T2. En examen de recto y ano.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASDIAGNÓSTICO
Estadificación inicialRX toraco-abdominalEcografía abdominal: masas hipoecoicas ± necrosis, quistes, hemorragia.EndoscopiaEcoendoscopia: lesión submucosa hipogénica que disgrega muscular de la mucosa y muscular propia, de morfología ovoide / multilobulada / pediculada. Sensibilidad en malignidad 80 – 100%.TAC: masa sólida hiperdensa.PET: en casos de duda en TAC.RMN: señal baja – intermedia en T1 y alta en T2. En examen de recto y ano.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASDIAGNÓSTICO
Estadificación inicialRX toraco-abdominalEcografía abdominal: masas hipoecoicas ± necrosis, quistes, hemorragia.EndoscopiaEcoendoscopia: lesión submucosa hipogénica que disgrega muscular de la mucosa y muscular propia, de morfología ovoide / multilobulada / pediculada. Sensibilidad en malignidad 80 – 100%.TAC: masa sólida hiperdensa.PET: en casos de duda en TAC.RMN: señal baja – intermedia en T1 y alta en T2. En examen de recto y ano.
PRUEBAS COMPLEMENTARIASDIAGNÓSTICO
Estadificación inicialRX toraco-abdominalEcografía abdominal: masas hipoecoicas ± necrosis, quistes, hemorragia.EndoscopiaEcoendoscopia: lesión submucosa hipogénica que disgrega muscular de la mucosa y muscular propia, de morfología ovoide / multilobulada / pediculada. Sensibilidad en malignidad 80 – 100%.TAC: masa sólida hiperdensa.PET: en casos de duda en TAC.RMN: señal baja – intermedia en T1 y alta en T2. En examen de recto y ano.
A propósito de tumores GISTDIAGNÓSTICO - VIII
Valoración de la respuesta: TAC- Criterio de respuesta: descenso en diámetro mayor de la lesión >
10% o en densidad (HU) > 15%. Sensibilidad 94% y especificidad 100%.
- Intervalo de tiempo: 4 – 6 meses.
Seguimiento: TAC- Bajo riesgo: cada 6 meses durante 5 años.- Intermedio / Alto riesgo: cada 3 meses durante los 3 primeros años,
cada 6 meses en los 2 años siguientes y anualmente con posterioridad.
A propósito de tumores GISTFactores predictivos de malignidad
- 30% malignos (4 – 5 criterios menores o 1 criterio mayor).
- Metástasis extraintestinales: hígado (50%) > pulmón (10%) > hueso (< 10%).
- Sin afectación de ganglios linfáticos.
A propósito de tumores GISTPRONÓSTICO
Supervivencia a 5 años en bajo potencial maligno es 95%Supervivencia a 5 años con alto potencial malignos es < 20%.
Supervivencia libre de recaída más fiable que supervivencia global.SLR a 5 años es 50% y más de la mitad de las recidivas en los 2 primeros años.
A propósito de tumores GISTTRATAMIENTO – Enf. localizada
Cirugía de elección = exéresis tumoral completa (R0) con márgenes de resección libres de enfermedad / debulking.- Enucleación simple / Resección endoscópica contraindicadas, excepto en tumores < 2 cm y bajo riesgo (T1, T2).- Vía laparoscópica / Laparotomía.- Resección completa en > 70%.- Supervivencia a 5 años tras resección 34 – 60% según series.- Linfadenectomías regionales no mejoran supervivencia.- Metástasis peritoneales resecables frecuentes en cirugía inicial. Si resección completa, no se considera enf. avanzada.- Recidivas locales, de igual pronóstico que metástasis, deben ser tratadas como enf. avanzada.
QT adyuvante / neoadyuvante: sin datos de eficacia, ni efectividad en series estudiadas.
A propósito de tumores GISTTRATAMIENTO – Enf. avanzada
Mesilato de IMATINIB = inhibidor selectivo de TK.- Eficaz en tumores + c-kit y algunas isoformas mutantes de PDGFRA.- Ensayo en fase II: 54% pacientes que recibieron 400 – 600 mg imatinibcon respuesta radiológica al tto. en 1 – 6 meses.- Inicio precoz mejora supervivencia.- Dosis de 400 mg / día ininterrumpidamente.
Estudios 400 mg vs 800 mg sin diferencias en eficacia de tto., ni en supervivencia global. Con diferencias en SLR y mediana libre de progresión.
- Duración ininterrumpida hasta progresión, intolerancia o rechazo del paciente.- Sin evidencias de éxito en rescate quirúrgico en enf. en progresión, a pesar de tto.- Tolerancia buena, con efectos secundarios en las 8 primeras semanas.
7% pacientes interrumpen tto. debido a toxicidad.
A propósito de tumores GISTTRATAMIENTO – Enf. avanzada
A propósito de tumores GISTTRATAMIENTO – Enf. avanzada
Mesilato de IMATINIB- Resistencia primaria = progresión de enfermedad en los 6 primeros meses de tto.- Resistencia secundaria por resistencia parcial al fármaco (progresión en una o varias localizaciones metastásicas) o resistencia multifocal.- Mecanismos de resistencia:
a- nuevas mutaciones en KIT ó PDGFRA.b- amplificación genómica de KIT.c- resistencia funcional, con activación de KIT ó PDGFRA.
Quimioembolización de metástasis: en enf. metastásica resistente.RT: con fines paliativos antiálgicos o en hemorragias tumorales.QT convencional ineficaz.Nuevas opciones: SU11248- Inhibidor de múltiples TK (receptor de VEGF, PDGFRA y KIT), con propiedades antiangiogénicas y antitumorales.- Ensayo en fase III en pacientes resistentes al tto. con imatinib: mejoría en tiempo de progresión tumoral y reducción de riesgo de fallecimiento en 50%.
ACTITUD TERAPEÚTICA
Interconsulta a Cirugía General y estudio preoperatorio.
Gastrectomía parcial con anastomosis en Y de Roux*.
Interconsulta a Oncología Médica.
A propósito de tumores GIST CONCLUSIONES
Son tumores de origen mesenquimal del tracto gastrointestinal más frecuentes.
Se hallan caracterizados por c-kit+ (CD117+) y CD34+, a diferencia de otros tumores de estirpe mesenquimal.
Son hallazgo accidental en pacientes asintomáticos en 10 - 30%.
Las localizaciones más frecuentes son estómago e intestino delgado, con o sin clínica inespecífica asociada.
El diagnóstico de presunción debe incluir ecoendoscopia para estudio de lesión submucosa.
El diagnóstico de certeza debe incluir PAAF o estudio AP de masa extirpada.
A propósito de tumores GIST CONCLUSIONES
Los factores predictivos de malignidad se basan en el tamaño del tumor y en el número de mitosis por campos de gran aumento.
El tratamiento de enf. localizada se basa en exéresis quirúrgica completa, con márgenes libres y sin linfadenectomía regional.
El tratamiento de enf. avanzada consiste en mesilato de imatinib 400 mg/día, de forma ininterrumpida hasta progresión, intolerancia o rechazo del paciente.
El seguimiento se realiza a través de TAC.
La supervivencia a 5 años varía de < 20% (alto potencial maligno) a 95% (bajo potencial maligno).
BIBLIOGRAFÍATratamiento de los tumores de la estroma gastrointestinal (GIST). Silvia Gómez Senent, César Gómez Raposo y José María Segura Cabral. Med Clin (Barc) 2006; 127 (17): 660-8.
Tumores gástricos estromales. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento quirúrgico actual. Seguimiento de 18 pacientes tratados. Cir. Esp. 2006; 79(1): 22-7.
Tumores de la estroma gastrointestinal: nuevos conceptos y estrategias terapéuticas multidisciplinarias médico-quirúrgicas. Cir. Esp. 2006; 79(1): 1-2
Mínima alteración del hemograma en un paciente asintomático. ¿Qué se esconde detrás? David Martínez Ramos, David Casado-Rodrigo, Yoishi Briones, José María Daroca-José y José Luis Salvador-Sanchís. doi 10.1016/j. gastrohep.2009.11.010
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