crisis hipoglicÉmicas – dra. johanna patricia barbosa mier
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HIPOGLUCEMIA
JOHANNA BARBOSA M.
MEDICO INTERNISTA ENDOCRINOLOGA
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HIPOGLUCEMIA
GENERALIDADES
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CASO CLINICO 1
Mujer de 19 años estudiante quien consulta por que se “desmayo” Refiere que hacia las 9 AM presento episodio de mareo, hormigueo en todo el cuerpo y debilidad, se tuvo que sentar en una cafetería, no perdió conciencia, no tuvo movimientos anormales, le dieron a beber un vaso de agua le pusieron a oler un pañuelo con alcohol y se sintió mejor. Desde los 12 años le dijeron que era hipoglicémica. Manifiesta que presenta mareo y cefalea cuando come algo dulce, sigue una dieta baja en carbohidratos irregularmente, no ha tenido cambios significativos en su peso.
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CASO CLINICO 1
Antecedentes
Médicos: Migraña
Quirúrgicos: Apendicectomía a los 16 años
Toxicoalérgicos: niega
GO: menarquia 12 años, ciclos regulares, no planificación
Familiares: Madre con hipotiroidismo, Abuelo diabético tipo 2.
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CASO CLINICO 1
Examen Físico
Peso: 55 Kg Estatura: 164 cm
TA: 110/70 FC: 80 FR: 16
Conciente, alerta, orientada
Cuello: normal
Examen físico dentro de parámetros normales.
Trae laboratorio
glucosa basal: 84 mg/dl y postcarga: 68 mg/dl
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Respecto al Caso 1
• Presenta la triada de Whipple ?
A. Si
B. No
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Respecto al Caso 1
• Que impresión diagnóstica realizaría
A. Hipoglicemia
B. Hiperinsulinismo
C. Hiperventilación
D. Transtorno de ansiedad
E. Hipopituitarismo
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Respecto al Caso 1
• Que estudios ordenaría
A. Curva de glucosa
B. Test de ayuno
C. Cortisol 8 AM y 4 PM
D. Hormona de crecimiento
E. Peptido C
F. No ordenaría ningún estudio
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HIPOGLUCEMIA
• La hipoglucemia es la emergencia endocrina más común
• Pacientes diabéticos que reciben insulina
• Señales de incapacidad del SNC para satisfacer sus necesidades energéticas
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HIPOGLUCEMIA
• Riesgo de accidentes y trauma
• Si no se trata adecuadamente, puede presentarse un daño neurológico permanente e incluso la muerte
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FRECUENCIA DE LA HIPOGLUCEMIA • Representa un 0.5 %
de admisiones médicas • Cuarto efecto adverso
a medicamentos más común que requiere hospitalización.
• En el DCCT la hipoglucemia severa ocurre por lo menos una vez en el año en 10–30% de pacientes con diabetes tipo 1
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FRECUENCIA DE LA HIPOGLUCEMIA
• En el UKPDS durante 6 años de seguimiento se reporto hipoglucemia severa en: • 3.3% de pacientes
tratados con SU • 11,2% de pacientes
tratados con insulina
• Hipoglucemia es responsable de 2-4 % de muertes en diabéticos .
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HIPOGLUCEMIA
FISIOPATOLOGIA
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HIPOGLUCEMIA Fisiopatología
• Prioridad mantener aporte de glucosa cerebral.
• Homeostasis de la glucosa
• Glucostato cerebral
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Glucosa
(-) Insulina (+) Glucagon (+) Adrenalina
(+) Cortisol
(+) GH
Glucogenolisis
Neoglucogenesis Oxidacion de AG Proteolisis
HIPOGLUCEMIA
Fisiopatología
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HIPOGLUCEMIA Fisiopatología
• Activación de mecanismos contrarreguladores con glucemia menor de 67 mg/dl.
• Supresión de secreción de insulina. • Agudamente liberación de adrenalina y
glucagón • Después de 3 horas liberación de cortisol y
GH
Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533
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HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Fisiopatología
• Respuesta del glucagón a la hipoglucemia se pierde en los 3 años posteriores al diagnóstico
• La exposición a hipoglucemia puede disminuir la respuesta contrarreguladora simpatoadrenal .
• Los pacientes diabéticos con control glucémico pobre pueden experimentar síntomas de hipoglucemia cuando la glucosa sanguínea cae a cifras normales ó incluso de hiperglucemia
Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533
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HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO Fisiopatología
• Hipoglucemia asociada a falla autonómica (HAAF) en pacientes diabéticos.
• Ante episodios de hipoglucemia, se desarrolla una contrarregulación defectuosa por reducción de la respuesta simpática
• Presentando hipoglucemia asintomática
• Después de 2-3 semanas de tratamiento juicioso evitando la hipoglucemia se revierte
Cryer P 2008. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Williams textbook of endocrinology, 11th ed. Philadelphia: Saunders; 1503–1533
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HIPOGLUCEMIA DIAGNOSTICO
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HIPOGLUCEMIA DEFINICION Y DIAGNOSTICO
Tríada de Whipple:
1. Síntomas, signos o ambos sugestivos de hipoglucemia
2. Una concentración de glucosa plasmática baja
3. Resolución de los síntomas o signos después de que la concentración de glucosa plasmática aumenta
Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
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Grado de recomendación
1: Recomendamos
2: Sugerimos
Calidad de evidencia
: Muy baja calidad
: Baja calidad
: Moderada calidad
: Alta calidad
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TABLA 1. GRADO DE RECOMENDACION Y CALIDAD DE EVIDENCIA
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CUANDO ESTUDIAR UN PACIENTE CON HIPOGLUCEMIA
• Realizar evaluación y manejo de la hipoglucemia sólo en pacientes que presenten la tríada de Whipple.
Recomendación 1
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HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE
• Umbral de síntomas individual • Varia con hipoglucemias
recurrentes
• Niños y mujeres toleran valores más bajos
• Diabéticos síntomas con valores normales
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HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE
• Variaciones dependientes de muestra – Diferencias arterio
venosas
– Glucometría pierde precisión en valores < 60
– Consumo de glucosa por elementos formes (GR, GB, Plaquetas).
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HIPOGLUCEMIA PUNTO DE CORTE • En personas sin diabetes diagnóstico con
concentración de glucosa plasmática menor de 55 mg/dl (3,0 mmol/l)
• En pacientes diabéticos se establece diagnóstico con concentración de glucosa plasmática menor de 70 mg/dl (3,9 mmol/l)
Recomendación 1 +ooo
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HIPOGLUCEMIA Cuadro Clínico
Síntomas Adrenérgicos
(Glucosa de aprox. 55 mg/dl)
Sudoración
Temblor
Taquicardia
Ansiedad
Hambre.
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HIPOGLICEMIA Cuadro Clínico Síntomas
Neuroglucopénicos (Glucosa < 45 mg/dl)
Confusión
Alteraciones de la conducta,
Somnolencia
Dificultad para hablar
Visión borrosa, el hemiplejía,
Convulsiones
Coma.
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HIPOGLUCEMIA CLASIFICACION
1. Postabsortiva (De ayuno)
Producción insuficiente Deficiencia hormonal: GH, cortisol, glucagón Deficiencia enzimática Aporte insuficiente de sustrato (inanición, etanol) Enfermedades hepáticas Insuficiencia renal
Consumo aumentado Hiperinsulinismo (Insulinoma) Medicamentos Autoinmunes Administración exógena Tumores
2. Postprandial (Reactiva)
Por vaciamiento gástrico rápido y respuesta insulínica exagerada.
Pseudohipoglicemias (SPPI)
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HIPOGLUCEMIA CLASIFICACION
• Pacientes con insulinomas presentan hipoglucemias postprandiales
• Pacientes con By-pass gástrico también presentan hipoglucemias de ayuno
• Se recomienda una clasificación etiológica.
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TABLA 2. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA
Paciente enfermo o medicado
Medicamentos Insulina o secreta gogos Alcohol Otros
Enfermo crítico Falla renal hepática Sépsis Inanición
Deficiencia Hormonal Cortisol Glucagon y epinefrina
Tumores no pancreáticos
Paciente no enfermo
Hiperinsulinismo endógeno Insulinoma Nesidioblastosis Post bypass Autoinmunidad Acs anti ins e Ins-R
Hipoglucemia accidental o subrepticia
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TABLA 3. FARMACOS ASOCIADOS CON HIPOGLUCEMIA
Moderada calidad de evidencia Cibenzolina Gatifloxacina Pentamidina Quinina Indometacina Glucagon
Baja calidad de evidencia Cloroquinoxalina sulfonamida Artesunato/artemisin IGF-1 Litio Propoxifeno
Muy baja calidad de evidencia ( > 25 casos de hipoglicemia)
IECAS ARA Betabloqueadores Levofloxacina Mifepristone Disopiramida Trimetoprim sulfa Heparina Mercaptopurina
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CASO CLINICO 2
Mujer de 52 años de ocupación: hogar
Solicitan ambulancia en domicilio por episodio de perdida de conciencia asociado a mirada fija y movimientos tonicoclónicos de las 4 extremidades.
Refiere los familiares que desde 2 años atrás presenta “alteración de conducta”, algunas veces “habla incoherencias” fue evaluada por siquiatra quien le ha prescrito diferentes medicamentos que ha cambiado por inadecuada respuesta, en el momento medicada con mirtazapina.
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CASO CLINICO 2
Antecedentes
Médicos: Trastorno sicótico
Quirúrgicos: Pomeroy, varicosafenectomia
Toxicoalérgicos: niega
GO: menarquia 12 años, G2P1. FUR a los 50 años
Familiares: Madre diabética
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CASO CLINICO 2
Examen Físico de médico de ambulancia
TA: 130/80 FC: 90 FR: 16
Somnolienta, diaforética
Cuello: normal
Cardiopulmonar: normal
Neurólogico: sin signos de focalización
Glucometría: 34
Inician infusión de Dextrosa y trasladan.
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De acuerdo a la información del caso 2 que impresión diagnóstica haría
A. Trastorno sicótico
B. Epilepsia
C. Síndrome conversivo
D. Intoxicación exógena
E. Hipoglicemia hiperinsulinemica
F. Hipopituitarismo
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Respecto al Caso 2
• Presenta la triada de Whipple ?
A. Si
B. No
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CASO 2
Paciente es trasladado a clínica con diagnostico de Hipoglucemia
Al ingreso a la clínica paciente canalizada con infusión de dextrosa. En buenas condiciones generales, consciente, alerta, orientada, sin signos de focalización neurológica.
Peso: 78 Kg, Talla: 160 cm
TA: 118/66 FC: 72 FR: 16
Resto de examen dentro de límites normales.
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CASO 2
Durante hospitalización se mantiene con dextrosa al 50% presentando glucometrías bajas al intentar retirar la dextrosa. Con la infusión se mantienen glucometrías entre 70-110.
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Respecto al Caso 2
• Que estudio ordenaría
A. Curva de glucosa
B. Monitoreo continuo de glucosa
C. Test de ayuno
D. Cortisol 8 AM y 4 PM
E. Hormona de crecimiento
F. Glucagon
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HIPOGLUCEMIA EVALUACION PACIENTE NO DIABETICO • Historia, examen físico (Fármacos, enfermedad,
deficiencias hormonales, tumores)
• Si no hay causa evidente determinar: glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, b-OH-Butirato.
• Respuesta a glucagon 1 mg iv inferior a 25 mg/dl con screening para ADO negativo sugiere hiperinsulinemia.
• Si se confirma hiperinsulinemia endógena estudio de localización de insulinoma
Recomendación 1 +++o
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• Si existe fuerte sospecha y no se ha realizado una evaluación durante un episodio de hipoglicemia esta indicada una prueba de ayuno de 72 horas.
• Otras causas deben evaluarse ante la sospecha clínica.
HIPOGLUCEMIA EVALUACION PACIENTE NO DIABETICO
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PATRONES DE LABORATORIO EN DIFERENTES PATOLOGIAS
Síntomas o signos
Glucosa (mg/dl)
Insulina (uU/ml)
Péptido C (nmol/l)
Proinsulina
(pmol/l)
b-OH Butirato (nmol/l)
Glucosa post
Glucagon (mg/dl)
Agente oral
circulante
Acs Insulina
Diagnóstico
No <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No No Normal
Si <55 >>3 <0.2 <5 <2.7 >25 No +/- Insulina exogena
Si <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 No - Insulinoma
Si <55 >3 >0.2 >5 <2.7 >25 Si - Agente oral
Si <55 >>3 >>0.2 >>5 <2.7 >25 No + Autoinmune
Si <55 <3 <0.2 <5 <2.7 >25 No - IGF
Si <55 <3 <0.2 <5 >2.7 <25 No - No mediada por insulina
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CASO 2
A la paciente se le decide iniciar test de ayuno:
Se suspende infusión de Dextrosa y se indica iniciar test de ayuno a las 6 horas de ayuno manifiesta cefalea, palpitaciones, diaforesis con glucosa de 48 mg/dl y a las 8 horas de 46 mg/dl. Se suspende prueba. Se reinicia infusión de dextrosa.
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CASO 2
Hora de
ayuno
Glucosa (70-100 mg/dl)
Insulina (2 – 20
mcU/mL)
Peptido C (0,5 - 2,0 ng/ml)
b-hidroxibuti
rato
Sulfonilureas
6 h 48 32,22 3,24 neg neg
8h 46 22,79 2,94
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CASO 2
Estudios complementarios
• Cortisol 8 AM: 20 (5 - 22 mcg/dL)
• Hormona de crecimiento 4,5 (0 - 5 ng/ml)
• Prolactina 16 (1,9 - 25 ng/ml)
• Calcio ionizado: 1,4 (1,12 - 1,32 mmol/l)
• PTH: 98,2 (10-65 pg/ml)
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Cual es el diagnostico mas probable
A. Insulinoma
B. Administración subrepticia de insulina
C. Uso de antidiabéticos orales
D. Insuficiencia adrenal
E. Hipopituitarismo
F. Hipoglucemia por neoplasia
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CASO 2
• Se realiza Ultrasonografía endoscópica que evidencia imagen sugestiva de insulinoma en cabeza de páncreas
• TAC abdominal contrastado imagen sugestiva de tumor en cabeza de páncreas
• Es llevada a enucleación de insulinoma
• Un mes después de intervención asiste a control con glicemias normales. Sin episodios de hipoglicemia sintomática.
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Insulinoma
ó Sulfonilureas
Sospecha de Hipoglucemia
Historia completa
Toma de muestra sanguinea (glucosa, insulina, péptido C, proinsulina, b-OH-Butirato)
Insulina alta
Peptido C alto
Glucagon 1 mg
Insulina
exógena
No tóxicos ni medicamentos
Insulina alta
Péptido C bajo
Insulina bajo
Péptido C bajo
Otras
causas
Glucosa < 55 con síntomas
Algoritmo de evaluación de hipoglucemia en paciente no diabético
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• TAC
• RNM
• Ultrasonografia endoscópica
• Arteriografia selectiva con estimulo con calcio.
• Ultrasonografia intraoperatoria
HIPOGLUCEMIA ESTUDIOS DE LOCALIZACION DE INSULINOMA
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CLASIFICACION DE HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO (ADA)
• Hipoglucemia severa: Un evento que requiere asistencia por otra persona.
• Hipoglucemia sintomática documentada: Síntomas con glucemia < 70
• Hipoglucemia asintomática: No síntomas y glucemia < 70
• Probable hipoglucemia sintomática: Síntomas no acompañados de determinación de glicemia
• Hipoglucemia relativa : Síntomas típicos con glicemia > 70
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FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO
Convencionales
• Uso de insulina o secretagogo a dosis alta.
• Disminución de aportes de glucosa
• Aumento de utilización de glucosa
• Disminución de producción de glucosa
• Aumento de sensibilidad a la insulina (perdida de peso, retiro de esteroides)
• Disminución de aclaramiento de insulina
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FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO
Asociados a Falla autónoma
• Absoluta deficiencia endógena de insulina
• Hipoglucemia severa o hipoglicemia asintomática recientes.
• Neuropatía autonómica
• Tratamiento diabético agresivo
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TABLA 5. FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO
Convencionales
•Uso de insulina o secretagogo a dosis alta. •Disminución de aportes de glucosa •Aumento de utilización de glucosa •Disminución de producción de glucosa •Aumento de sensibilidad a la insulina (perdida de peso, retiro de esteroides) •Disminución de aclaramiento de insulina
Asociados a Falla autónoma
•Absoluta deficiencia endógena de insulina •Hipoglucemia severa o hipoglicemia asintomática recientes. •Neuropatía autonómica •Tratamiento diabético agresivo
Adaptado de: Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
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HIPOGLUCEMIA
MANEJO
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• Alerta con sintomas leves Alimentos con azúcar
• Incapaz de recibir VO
• Dextrosa 50 % 50 mls IV. (25 gr de glucosa)
• 1mg Glucagon sc o im
• 20 gr glucosa gel 30% (hypostop) por mucosa oral
Rosen’s Emergency Medicine 6th Ed Postgrad Med J 2007; 83:79-86
HIPOGLUCEMIA
Manejo
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Dextrosa 10% o 50%?
• Dextrosa 10% o 50% en el tratamiento de la hipoglicemia fuera del hospital ? Un estudio controlado aleatorizado:
• Objetivo: Comparar con 2 diferentes concentraciones de dextrosa el tiempo requerido para alcanzar un score de Glasgow (GCS) de 15, y para obtener una glucosa mayor de 80 mg/dl
• Resultados:
• No diferencias significativas en tiempo de recuperación
• Dextrosa 10 % niveles más bajos de glucosa postratamiento
Emerg Med J 2005; 22:512-515
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• Tiamina si se sospecha abuso de alcohol
• No vía IV – 1mg Glucagon IM o SC.
• Inicio de acción 10 -20 mins respuesta máxima 30-60 mins. • Inefectivo en hipoglicemia inducida por alcohol.
Rosen’s Emergency Medicine 6th Ed
HIPOGLICEMIA
Manejo
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MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA EN PACIENTE DIABETICO
• Ingestión de carbohidratos si es posible 20 gr
• Si no es posible utilizar glucagon parenteral sc o im 1 mg o glucosa iv 25 gramos.
• Ingestión de alimentos una vez corregida la hipoglucemia para prevenir nuevos episodios
(Recomendación 1++++)
• En hipoglucemias por SU se ha utilizado octreotide
Crayer P y col. Evaluation and Management of Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society Clinical Practice Guidelines. J Clin Endocrinol Metab, March 2009,94(3):709–728
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Alimento o
Continuar Dextrosa
Uso de Insulina
Sospecha de Hipoglucemia
Glucosa < 70 con síntomas
Evaluar Factores de riesgo
Glucosa oral 20 g
DAD 25 gr iv (50 % 50 cc)
o Glucagon 1 mg
Uso de Sulfonilurea
Considerar Octreotide
50 mcg c/8h
Algoritmo de manejo de hipoglucemia en paciente diabético
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GRACIAS