CRISIS DE SIBILANCIA EN LA INFANCIADR. VIKTOR D. CALERO

UNAN-MANAGUA

¿Tienes fe en tu trabajo para conquistarte una reputación?

Ten presente que te juzgarán no por tu ciencia, sino por las casualidades del destino, por el corte de tu capa, por la apariencia de tu casa, por el número de tus criados, por la atención que dediques a las charlas y a los gustos de tu clientela. Los habrá que desconfiarán de ti si no vienes del Asia; otros si crees en los dioses; otros si no crees en ellos.

MALA DEFINICION

• Mal llamada “Crisis de Asma”, es un problema medico MUY FRECUENTE.

• La sibilancia es un sonido de tono agudo (pitido) que se produce casi al finalizar la espiración.

• Fisiológicamente se debe al estrechamiento espasmódico o inflamatorio de las vías aéreas distales.

¿TODOS LOS NIÑOS QUE PRESENTAN SIBILANCIAS SON ASMÁTICOS?

• No, la mayoría de los niños que presentan sibilancias luego de los cinco años es probable que tengan asma. Sin embargo, el diagnóstico de asma en niños de 5 años o menores presenta un reto diagnóstico. La tos y la presencia de sibilancias episódicas son comunes en este grupo etario y no necesariamente son asmáticos, particularmente en aquellos menores a 3 años. Entre menor sea la edad del paciente, más probable que exista otro diagnóstico alternativo para explicar los episodios de sibilancias recurrentes.

• Global Initiative for Asthma (GINA). Ultima Revisión 2006

¿Sientes pasión por la verdad?

Ya no podrás decirla. Habrás de ocultar a algunos la gravedad de su mal, a otros su insignificancia, pues les molestaría. Habrás de ocultar secretos que posees, consentir en parecer burlado, ignorante, cómplice. No te será permitido dudar nunca, so pena de perder todo crédito; si no afirmas que conoces la naturaleza de la enfermedad, que posees un remedio infalible para curarla, el vulgo irá a charlatanes que venden la mentira que necesita

SIBILANCIAS

• El AIEPI de Nicaragua publicado por el MINSA, indica que en un niño menor de 2 años las sibilancias pueden deberse a una Bronquiolitis.

• En una guía inglesa y publicaciones científicas con evidencia de nivel A, se considera que la bronquiolitis es mas frecuente en MENORES DE 1 AÑO (principalmente 3-6 meses) y es causada por infecciones virales.

• Las normas de AIEPI de primer nivel solo lo clasifican como “Tos o resfrío común”. Recordemos que en el AIEPI de atención primaria no se establecen “diagnósticos”, sino clasificaciones según gravedad del problema.

CRISIS DE SIBILANCIAS: CLASIFICACIÓN

• PRIMER EPISODIO DE SIBILANCIA:

• Como su nombre lo indica, es paciente menor de 5 años que presenta crisis por primera vez. Existe una ALTA asociación con infecciones virales en especial VSR y Rinovirus.

• SIBILANTES RECURRENTES:

• Tres o mas episodios de sibilantes en un mes. Existe una ALTA sospecha de atopismo en estos niños y su relación con el posterior desarrollo de ASMA.

No cuentes con agradecimiento:

Cuando un enfermo sana, la curación es debida a su robustez; si muere, tú eres el que lo ha matado. Mientras está en peligro te trata como a un Dios, te suplica, te promete, te colma de halagos; no bien está en convalecencia ya le estorbas; cuando se trata de pagar los cuidados que les has prodigado, se enfada y te denigra.

Te compadezco si sientes afán por la belleza:

Verás lo más feo y más repugnante que hay en la especie humana; todos tus sentidos serán maltratados.

TRATAMIENTO

• Las normas de AIEPI recomiendan un broncodilatador de acción rápida, por vía inhalada o subcutáneo.

• Así mismo, el MINSA considera la nebulización SOLAMENTE cuando la forma inhalada (SPRAY) no se puede aplicar.

• En efecto, esta BIEN ESTABLECIDO que la inhalación con el uso de espaciador, disminuye las admisiones hospitalarias y la severidad de la crisis.

• La dosis recomendada es 100-200mcg (1-2 puff), repetir a los 15-20 minutos hasta 3 dosis EN UNA HORA.

• El MINSA recomienda que se debe evaluar al niño después de las 3 dosis iniciales para decidir conducta.

TRATAMIENTO

• La inyección intramuscular o subcutánea de Epinefrina (adrenalina) no esta indicada como tratamiento de rutina.

• Se utiliza SOLAMENTE donde no esta disponible un beta 2 agonista o cuando no se consigue buena respuesta AUN utilizando dosis máximas.

• Se aplica calculando a 0.01 ml/Kg de las ampollas 1:1000, vía subcutánea, con dosis máxima de 0.5 ml (O SEA, HASTA AHÍ SE LLEGA AUNQUE EL PACIENTE PESE MAS DE 50 KG)

• *NOTA: Existe en nuestro medio DOS presentaciones de ampollas de Adrenalina o Epinefrina y es importante fijarse en la que vamos a usar

1. Clorhidrato de Epinefrina 1mg/1ml (1:1000). La ampolla puede ser de 0.5ml, 1ml y 5 ml.

2. Clorhidrato de Epinefrina 100mcg/1ml (1:10,000). La ampolla es de 10ml. En este caso la dosis se calcula a 0.1ml/Kg

TRATAMIENTO

• Después de las primeras 3 dosis de prueba inhaladas de Salbutamol, se puede seguir administrando dosis inhaladas pero ESPACIADAS DE 4 HORAS, hasta que la exacerbación remita.

• La importancia de seguir este protocolo no es solo terapéutica sino también DIAGNOSTICA. En efecto, si después de 3 dosis, el paciente no tiene DIFICULTAD RESPIRATORIA y su FR es <40 x, el caso se clasifica como “Tos o resfrío”. Caso contrario, esta clasificado como Neumonía.

• *Nota: DIFICULTAD RESPIRATORIA: Niño incomodo, dificultad para comer, mamar o hablar.

TRATAMIENTO

• No existe consenso sobre el uso de corticoides orales. Por ej, la guía CKS (Clinic Knowledge Services) de Inglaterra, recomienda un seguimiento ambulatorio con broncodilatadores y prednisona oral por 3 días.

• El MINSA no recomienda la administración de corticoides cuando la respiración <40 después de la prueba con broncodilatador.

• Si el niño no mejora con las dosis iniciales y en caso de ser enviado a casa, el AIEPI recomienda un curso de corticoides orales por 5 días.

• Estudios recientes demostraron que un curso de 3 días de corticoides orales ES IGUAL DE EFICAZ que un curso de 5 días y se considera SUFICIENTE.

• La vía intravenosa ofrece una eficacia similar a la oral y debe usarse solo en niños que no puedan deglutir.

• Los beneficios de los corticoides se hacen notar solamente después de 3-4 horas.

TRATAMIENTO

• El AIEPI Primario recomienda el uso de Beclometasona en Spray por 5 días como primera alternativa si esta disponible.

• Sin embargo, la guía SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) (2011) considera que NO EXISTE SUFICIENTE EVIDENCIA para justificar el uso de corticoides inhalados como alternativa o complemento a las tabletas.

• Al clasificarse como Neumonía, según AIEPI primario debe tratarse con un curso de Amoxicilina c/12hrs por 5 días.

• Es probable que sea innecesario, pero AIEPI justifica esta acción en función de su objetivo de no dejar de tratar una posible Neumonía asociada a la crisis.

TRATAMIENTO

• USO DE SALBUTAMOL ORAL (TABLETAS/SOLUCION)

• Estos no inciden en los síntomas, ni en la estancia hospitalaria y provocan mas reacciones adversas desagradables que los inhalados (temblores, nerviosismo, palpitaciones).

• Por tanto no es recomendable usarlo y SOLO DEBE CONSIDERARSE cuando no es posible la terapia con inhalador o nebulización.

• Es por esto que dichas presentaciones (liquido y tabletas) han sido EXCLUIDAS de la ultima lista de medicamentos esenciales de la OMS en 2011 “Su uso representa un manejo inapropiado e insuficiente del asma”

TRATAMIENTO

• Existe evidencia de seguridad y eficacia del uso de Bromuro de Ipratropio usados en combinación con b2 agonistas en las primeras 2 horas de una crisis SEVERA de asma si no responde a terapia inicial.

• El AIEPI lo recomienda igual o de inicio en casos graves.

• Se administra 250-500mcg de B. Ipratropio en nebulizaciones con salbutamol cada 20 minutos por 3 dosis luego cada 2-4 horas.

• Una vez controlada la crisis no se debe continuar su uso porque no agrega beneficios y puede aumentar la FC.

Tu oficio será para ti una túnica de Neso:

En la calle, en los banquetes, en el teatro, en tu cama misma, los desconocidos, tus amigos, tus allegados te hablarán de sus males para pedirte un remedio. El mundo te parecerá un vasto hospital, una asamblea de individuos que se quejan. Tu vida transcurrirá en la sombra de la muerte, entre el dolor de los cuerpos y de las almas, de los duelos y de la hipocresía que calcula, a la cabecera de los agonizantes.

TRATAMIENTO

• Existen entonces, 4 intervenciones convencionales antes de usar los fármacos de segunda línea:

1. Administrar oxigeno.

2. Beta 2 agonistas de acción rápida (Salbutamol) inhalado.

3. Corticoides orales.

4. Broncodilatadores anticolinérgicos (Bromuro de Ipratropio) si no responde bien a los 3 anteriores.

• La aminofilina y el sulfato de magnesio son considerados de segunda línea.

TRATAMIENTO

• No existe evidencia del beneficio de la Aminofilina en el tratamiento del Asma Leve o Moderada.

• Sus efectos adversos son comunes y problemáticos (vómitos, inquietud, palpitaciones, hipokalemia)

• La guía del SIGN revisada en 2011 indica que la administración de sulfato de magnesio es un tratamiento SEGURO en caso de crisis de asma, sin embargo no esta bien establecido cuando usarlo. Sin embargo, la guía menciona esta opción para niños mayores de 2 años. En este caso se administra a una dosis UNICA de 40-50 mg/kg inyectada LENTAMENTE en 20 minutos.

NIÑOS MENORES DE 2 MESES

• En el Primer Nivel de Atención TODO NIÑO MENOR DE 2 MESES con sibilancias debe clasificarse como Enfermedad Muy Grave o Posible infección Bacteriana Muy Grave.

• Es considerada signo de peligro y el niño(a) debe ser referido al hospital.

• Algunos de estos niños pueden tener bronquiolitis. Sin embargo el tratamiento recomendado para esta clasificación (Referir con primera dosis de antibióticos, prevenir la hipoglucemia, mantener al niño abrigado, continuar el pecho materno) es APROPIADO ya que es difícil distinguir una Bronquiolitis de una Neumonía y aparte estas dos condiciones pueden COEXISTIR.

• Los antibióticos recomendados antes de referir son una asociación de Penicilina Procainica mas Gentamicina en IM.

NIÑOS MENORES DE 2 MESES

• El uso de broncodilatadores para sibilancia en menores de 2 años es controvertido.

• Los autores de una revisión Cochrane (28 estudios/1912 menores de 2 años) concluyeron que los broncodilatadores no mejoran la saturación de Oxigeno, no reducen el ingreso hospitalario, no acortan la duración de la hospitalización y no reducen el tiempo hasta la resolución de la enfermedad en el domicilio.

• La guía de AIEPI del MINSA no contempla el uso de broncodilatadores para el tratamiento de las sibilancias en esta edad ni tampoco el uso de corticoides antes de referir.

Te verás solo en tus tristezas, solo en tus estudios, solo en medio del egoísmo humano.

Cuando a costa de muchos esfuerzos hayas prolongado la existencia de algunos ancianos o de niños deformes, vendrá una guerra que destruirá lo más sano y lo más robusto que hay en la ciudad.Entonces, te encargarán que separes los débiles de los fuertes, para salvar a los débiles y enviar a los fuertes a la muerte.

BROMEXHINA Y AMBROXOL

• Los mucoliticos teóricamente se prescriben para facilitar la expectoración mediante la reducción de la viscosidad del esputo.

• Los mucoliticos en particular la bromexhina y el ambroxol (metabolito de la bromexhina) se prescriben todavía con frecuencia en nuestro medio, en particular en casos de tos productiva.

BROMEXHINA Y AMBROXOL

• Los autores de una revisión Cochrane en 2011 (4 ensayos clínicos, 224 participantes) concluyeron que NO EXISTE EVIDENCIA para decidir si los medicamentos OTC (Over The Counter “De venta libre”) son beneficiosos.

• En otra revisión publicada en 2012 (30 ensayos clínicos, 7436 participantes) se encontró que en personas que padecen de Bronquitis Cronica o de EPOC, el tratamiento con mucolitico puede producir una pequeña reducción en las exacerbaciones agudas, pero puede tener poco o ningún efecto en la calidad de vida en general.

• Varias guías terapéuticas basadas en evidencia (CKS Prodigy del National Institute for Health and Clinical Excellence de Inglaterra, Australian Cough Guidelines, The Canadian Pediatric Society Guidelines) NO INCLUYEN LOS MEDICAMENTOS OTC EN EL MANEJO DE LA TOS, particularmente en niños menores de 5 años.

LA TOS

• Es una respuesta refleja a la irritación mecánica, inflamatoria y química del árbol traqueobronquial. Se trata de un mecanismo NORMAL para el mantenimiento de un sistema respiratorio saludable.

• SE DEBE:

1. Explicar la etiología de los síntomas y el mecanismo de la tos.

2. Proporcionar información realista sobre el tiempo y curso esperado de los síntomas.

3. Explicar a los familiares que los síntomas suelen mejorar espontáneamente y que siempre tienen la opción de consultar al personal de salud.

4. Los niños con síntomas respiratorios se pueden beneficiar de una hidratación adecuada y del descanso.

5. Si el familiar solicita remedios para la tos se les debe dar información adecuada sobre la falta de pruebas para su eficacia y sus posibles efectos adversos.

6. Explicar a los familiares que esos medicamentos NO CAMBIARAN EL CURSO DE LA ENFERMEDAD.

Piénsalo bien mientras estás a tiempo.

Pero si, indiferente a la fortuna, a los placeres, a la ingratitud; si sabiendo que te verás solo entre las fieras humanas, tienes un alma lo bastante estoica para satisfacerte con el deber cumplido sin ilusiones; si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonríe porque ya no padece, con la faz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte:

Si ansias conocer al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino, entonces hazte médico, hijo mío

¿QUIERES SER MÉDICO, HIJO MÍO? ¿HAS PENSADO BIEN EN LO QUE HA DE SER TU VIDA?TOMADO DEL BOLETIN DE INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA No 49. AIS-CIME NICARAGUA. MAYO 2013