DAYSA MARTINEZ FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN SEPTIMO SEMESTRE PEDIATRIA

DEFINICIONUNA CONVULSION ES UNA ALTERACION PAROXISTICA DE LA ACTIVIDAD MOTORA Y/O DE LA CONDUCTA LIMITADA EN EL TIEMPO TRAS UNA A CTIVIDAD ELECTRICA ANORMAL EN EL CEREBRO SUS CAUSAS PRINCIPALMENTE SE DEBE A TRUMAS SOMATICOS QUE SE ORIGINAN FUERA DEL CEREBRO

Trastornos somaticos que se originan fuera del cerebro: Fiebre elevada infeccin sincope

Traumatismo craneal

hipoxia

toxinas

Arritmias cardiacas

Espasmos del sollozo

Reflujo gastroesofagico

Pueden producir fenmenos que simulan crisis comiciales

Cuando tiene dos o mas crisis primarias con un Epilepsia intervalo de tiempo superior a 24 horas

INCIDENCIA DE EPILEPSIA A LO LARGO DE LA VIDA ES DE 3% Y COMIENZA MAS DE LA MITAD EN LA INFANCIA.LA PREVALENCIA ANUAL: ES BAJA DE (0.5 -0.8%) YA QUE MUCHOS NIOS SE CURAN DE ESTA ENFERMEDAD MIENTRAS CRECEN EL PRONOSTICO ES BUENO. ENTRE UN 10 20 % PRESENTAN CRISIS REFRACTARIAS A LOS FRMACOS.

DEBE INCLUIR:

VALORACION DE LA VIA RESPIRATORIA VENTILACION FUNCION CARDIACA

MEDICION DE LA TEMPERATURA PRESION ARTERIAL CONCENTRACION DE LA GLUCOSA

MENINGITIS

SEPSIS SISTEMICA

RAUMATISMO CRANEAL ACCIDENTAL

INGESTION DE DROGAS U OTRAS SUSTANCIAS

EL PRIMER PASO EN LA EVALUACION ES DETERMINAT SI LA CRISIS ES PARCIAL O GENERALIZADA.

LAS CRISIS FOCALESSE CARACTERIZAN POR PRESENTAR

SINTOMAS MOTORES O SENSITIVOS COMO UN FUERTE GIRO DE CABEZA Y LOS OJOS HACIA UN LADO, MOVIMIENTOS CLONICOS UNILATERALES QUE COMINEZAN CON LA CARA O LAS EXTREMIDADES. TRANSTORNO SENSITIVO COMO PARESTESIAS O DOLOR LOCALIZADO

LAS CRISIS MOTORAS PUEDEN SER:

FOCALES O GENERALIZADA S

TONICO CLONICAS

TONICAS

CLONICAS

MIOCLONICAS

ATONICAS

CRISIS TONICAS: SE CARACTERIZAN POR UN

AUMENTO DEL TONO O RIGIDEZ CRISIS CLONICAS: SE CARACTERIZAN POR

UNA CONTRACCION Y RELAJACION MUSCULAR RITMICA CRISIS ATONICAS: SE CARACTERIZAN POR

PRESENCIA DE FLACIDEZ O AUSENCIA DE MOVIMIENTO DURANTE LA CRISIS CRISIS MIOCLONICAS: COMO

CONTRACCIONES EN FORMA DE SACUDIDAS DE UN MUSCULO

SE DEBE REGISTRAR LA DURACIN DE LAS CRISIS Y EL ESTADO DEL NIVEL DE CONCIENCIA HAY Q INDAGAR SI LA CRISIS IBA PRECEDIDA POR UN AURA Y DE LA CONDUCTA ANORMAL DEL NIO.

Malestar o dolor epigastrico y una sensacion de temor

Se debe hacer tambien una valoracion de: Las causas organicas

Un crecimiento del perimetro cranealLa talla y el peso Exploraxion general y neurologica Fondo de ojo

Trastorno neurocutaneo

Manchas hipopigmentadas Adenoma sebceo Placas de chagrn Manchas color caf con leche Nev en vino de Oporto Facoma retienian0

Son muy frecuentes

Con un buen pronostico aunque tambien puden indicar la presencia de un proceso infeccioso agudo como la sepsis o una meningitis bacteriana, deben ser cuidadosamente explorados y evaluados para determinar la causa misma que desencadeno la convulsion febril.Dependen de la edad donde las mas frecuente de uncio es a los 1418meses.

No son tan comunes antes de los 9 meses y la edad mas frecuente es entre los 14 y 18 meses

Antecedentes familiares de convulsiones febriles en los hermano y padres llevan una predisposicin gentica en los cromosomas 19p y 8q13-21

se describe una crisis febril como atipica o complicada cuando la duracion es superior a 15 minutos , cuando aparecen convulsiones repetidas en un mismo dia o cuando el paciente presenta una actividad convulsiva focal o hallazgos neurologicos focales

CLINICA

FIEBRE 39C CRISIS DE CARCTER TONICO-CLONICO

SOMNOLENCIA DESPUES DE LA CRISIS

ESTATUS CONVULSIVOCRISIS MAYOR DE 30MINUTOS O MUCHAS CRISIS DURANTE 30 MINUTOS SIN RECUPERAR LA CONCIENCIA PRINCIPALMENTE ESTA CAUSADO POR INFECCION DEL SNC

EDAD DEL PRIMER EPISODIO ANTES DE LOS 12 MESES TEMPERATURABAJA ANTESDELA CRISIS ANTECEDENTES FAMILIARES SIGNOS DE CRISIS COMPLICADA

FACTORES QUE SE ASOCIAN CON EL AUMENTO DE DESARROLLAR CRISIS POSTERIORES

PRESENCIA DE SIGNOS NEUROLOGICOS FOCALES ANTECEDENTES FAMILIARES DE EPILEPSIA PRIMERA CRISIS de 5 aos y nias. no se acompaa de aura y no mas de 30 seg. Puede presentar numerosas crisis en una da EEG: descargas tpicas de puntaonda generalizadas 3-4 ciclos / seg

1.

CRISIS DE AUSENCIA COMPLEJAS

Tiene componente motor asociado y perdida del tono corporal. EEG: descargas atipicas de punta- onda a 2-2.5 ciclos/seg

2.CRISIS TONICO CLONICAS GENERALIZADAS

Son muy frecuentes pueden acompaarse de aura con perdida de la conciencia de forma sbita y emitir una grito agudo intenso.

2.CRISIS TONICO CLONICAS GENERALIZADAS

Revulsion ocular Contraccin tnica Cianosis Apnea Fase clnica con relajacin muscular Perdida de control de esfnter Mordedura de lengua

Puede morderse la lengua pero raramente vomita Hay perdida de control esfinteriano vesical Colocar al paciente en decbito lateral con el cuello y mandbula hiperextendidos para facilitar la respiracin En la fase proscritica: semicomatoso y permanecer en un estado de sueo profundo de 30 minutos a 2 horas Crisis idiopticas: no se puede determinar la causa de una crisis generalizadas

EPILEPSIA MIOCLONICAS DE LA INFANCIA

1.2.

3. 4.

5.

Mioclonia benigna del lactante Epilepsia miclonica tipica de la infancia precoz Epilepcia mioclonica compleja Epilepcia mioclonica juvenil Epilepcia mioclonica progresiva

1. MIOCLONIA BENIGNA DEL LACTANTEMovimientos mioclonicos del cuello, tronco y extremidades Buen pronostico, edad prevaleca 2 aos y no se recomienda ningn tto.

2. EPILEPSIA MIOCLONICA TPICA DE LA INFANCIA PRECOZ

Inicio a los dos aos con pico de 6 meses a 4 aos. Convulsiones febriles o no febriles tonico. Clonicas EEG: complejos de punta-onda rapida > 2.5 hz Tiene buen pronostico pero puede causar alteraciones en aprendizaje y conducta.

3. EPILEPSIA MIOCLONICA COMPLEJA

Son de mal pronostico y se asocia generalmente con infecciones respiratorias y fiebre baja desencadenando estatus epilptico

4. EPILEPCIA MIOCLONICA COMPLEJA

Sindrome De Lennox Gastaut: triada: EEG: punta onda lenta en eltado de vigilia Crisis intratables de varios tipos Retraso mental

1. 2. 3.

5. EPILEPSIA MIOCLONICA JUVENIL SX DE JANZEdad : 12-16 aos 15% se generan en el cromosoma 6p21 Los paciente presentan espasmos mioclonicos al despertar que se atenan durante el da EEG: Patrn de punta-onda irregular a 46 ciclos/seg que aumenta con estmulos luminosos TTO: Valproato de por vida

EPILEPSIAS MIOCLONICAS PROGRESIVAS1.

2.

3. 4. 5.

6.

Enfermedad de lafora Epilepsia mioclonica con fibras rojas rasgadas Sialidosis tipo 1 Cedoidopofucinosis Forma juvenil de enf. De gaucher Distrodia neuroaxonal infantil

1. ENFERMEDAD DE LAFORAEdad : 10-18 aos con crisis tonico clonicas generalizadas y luego aparecen espasmos mioclonicos. Encontramos: Retrazo mental Sx cerebelosos y extrapiramidales Anomalas neurolgicas EEG: descargas polipunta-onda TTO: Ac. valproico + BDZ

ESPASMOS INFANTILES

Edad: 4-8 meses Son breves contracciones y pueden ser flexores, extensores o mixtos

EEG: Hipsarritmia con trazo caotico de alto voltaje con bilaterales y asincronicos.

ESPASMOS INFANTILES1.

2.

Criptogenico : Sin antecedentes Sintomaticos : Con factores existentes POSTNATALES Infecciones SNC Traumas Encefalopatia Hematoma subdural Hemorragia intracrane

PRENATALES Encefalopatia Infecciones congenitas Errores del metabolis Sx neurocutaneos Prematuridad

ESPASMOS INFANTILES

Los lactantes con espasmo criptogenico tiene buena pronostico mientras que los que sufren sintomatico tienen de una 80% a 90% de posibilidades de sufrir retrazo mental.

HIPOTESIS DE APARICION1.

2.3. 4.

Disfuncion de neurotransmisores Transtornos de estructuras Anomalia inmune Alteracion de la CRH

ALTERACION DE LA CRH

CRH hipofisis

Secrecion de ADH Y CORTICOIDES

Dismenuye la CRH por RA -

TTO: Corticoides

AUMENTA LA CRH

LESIONES ESTRES

SX DE LANDAUR KEFFNERSuele aparecer en varones y la edad promedio es de 5 aos y medio A veces es confundido con el autismo ya que ambos se asocian a un trastorno del lenguaje

70% tienen trastorno convulsivo asociadoAfasia sensitiva o motora, y agnosia auditiva severa Predominan las descargas punta onda de gran amplitud bitemporales multifocales o generalizadas

SX DE LANDAUR KEFFNER

TTO: Ac. Valproato Corticoides Metilfenidato Inmunoglobulina IV

MECANISMOS DE LAS CONVULSIONES

DISFUNCION DEL SISTEMA GABA

EN LUGARES DE MUERTE NEURONAL

EEG EN DX DE EPILEPSIASDescarga paroxistica durante una crisis es dx de epilepsia

EEG EN DX DE EPILEPSIASEEG: no es dx de exclusion y 40 % es normal Activacion: Hiperventilacion, luz, cuerre ocular, sueo y colocacion de electrodos. No se debe suspender tto en pacientes para el examen. Monitorizacion EEG prolongada con rejistro simultaneo de video para complicaciones o crisis refractarias, util para la clasificacion de las crisis

TRATAMIENTO DE EPILEPSIAS1. Asegurarse de que el paciente sufre un trastorno epileptico y no otro proceso que simule epilepsia Los antiepilepticos deben evitarce en un nio previamente sano con la primera convulsion afebril y si o existen antecedentes familiares. Crisis recurrente muy proxima a la primera dar tratamiento 2. Eleccin del farmaco con un menor numero de efectos adversos, aumentando la dosis hasta que se consiga el control de la crisis

Indicaciones para el control del los niveles del frmaco 1. Inicio de tto 2. Pacientes o familias que no cumplan el tto 3. Estatus epilptico 4. Crecimiento acelerado 5. Politerapia 6. Crisis no controlada 7. Sx de toxicidad 8. Enf heptica o renal 9. Pacientes con discapacidad cognitivas o fsicas, especialmente los que toman fenitoina y los que es difcil valorar su toxicidad

Pruebas de rutina

Hemograma o estudios de funcin heptica No esta clara

Debido a que las reacciones adversas mas graves a los frmacos antiepilpticos se desarrolla durante los primeros 2-3 meses del tratamiento

Se recomienda entonces un examen sanguneo mensual durante los 3 meses primeros y posterior a esto si hay indicacin clnica

BENZODIACEPINASMA: Se une en el lugar espesifico del receptor GABA aumentando la frecuencia de aperctura del canal de cloro.DIAZEPAM LORAZEPAM IV estatus epilptico crisis convulsivas

Gel rectal 2.5 , 5, 10 mg

CLONAZEPAMMIDAZOLAM NITRAZEPAM

Lennox GastautVa oral o nasal Crisis mioclonicas

Compr. 0.5 2 mg

Compr. 5 10 mg

CLOBAZAM

Tto adyuvante crisis parciales complejas

Compr. 10 mg

Carbamazepina

Tratamiento de crisis tonicoclonicas generalizadas y crisis parciales Disminuye la descarga repetitiva de las neuronas bloqueando los canales dependientes de sodio y la disminucin de la captacin da calcio

Realizar hemograma mensual y concentracin srica de ASAT y ALAT Informar sobre efectos secundarios

Gabapentina Crisis parciales complejas refractarias y tonicoclonicas secundariamente generalizadas A partir de los 12 aos, cap de 100-300-400 mg

lamotrigina Crisis parciales complejas y tonico clonicas generalizadas Monoterapia para sindrome de lennox gasfaut y ausencia

Fenobarbital primidona Crisis tonico clonicas generalizadas

Acta bloqueando los canales de sodio dependientes de voltaje y aumenta la conductancia de potasio dependiente del calcio Crisis tonicoclonicas generalizadas. Ausencias, ausencias atpicas, y crisis mioclonicas

Alteracin de la conciencia por que bloquea el metabolismo de la carnitina

Jarabe con 50mg/ml, cap de 250 -500mg, comprimidos de 125-250-500mg

El RN tiene mayor riesgo de sufrir convulsiones por los diferentes trastornos metablicos txicos estructurales e infecciosos Las crisis neonatales son diferentes a los de los nios adultos por que en el primer mes de vida no se producen convulsiones tonicoclonicas generalizadas y por que la ramificacin de axones y procesos dendrticos, mielinizacion no se han completado

Reconocindose as al menos 5 tipos de crisis

Crisis focales

Multifocales

Tnicas

Mioclonicas

sutiles

Contraccion es rtmicas de grupos musculares extremidade s y cara

Implicados muchos grupos de msculos de forma simultanea

Postura rgida de las extremidade s o el cuerpo que afectan grupos musculares distales

Breves sacudidas locales o generalizada s de las extremidade s afectando los grupos distales

Movimiento de masticacin, salivacin excesiva, alteracin FR

DIAGNOSTICO ETIOLGICOLa causa mas frecuente de las crisis neonatales es la encefalopata hipxica isqumica. Otros causas que producen crisis comiciales son: Trastornos metablicos. Infecciosos. Traumticos. Estructurales hemorrgicos isqumicos. Alteraciones maternas.

Las crisis pueden indicar un trastorno grave que suponga una amenaza vital pero potencialmente reversible.Es fundamental llevar a cavo y a tiempo una investigacin organizada de este tipo de crisis.

Deben extraerse muestras de sangre para determinar el nivel glucosa, calcio, electrolitos y urea. Si existe la posibilidad de hipoglucemia se debe realizar un Dextrostix iniciar el tratamiento inmediatamente; esta puede aparecer de forma aislada o asociada a hipomagnesemia.

Un nivel calcio srico bajo se suele asociar a traumatismos del parto una lesin del SNC en el periodo perinatal. La hipomagnesemia ( al dao neuronal durante el estatus epilptico.

FISIOPATOLOGAMuerte celular Puede ser el resultadoDe muerte celular Liberacin excesiva de neurotransmisores excitatorios glutamato

excitotoxicida dHipocampo, amgdala, cerebelo, tlamo

Estimulacin excesiva de los receptores de glutamato

Calcio, acido araquidonico y prostaglandinas

Areas vulneradas

ALTERACIONES HISTOPATOLGICAS AGUDASCongestin venosa. Pequeas hemorragias petequiales. Edema.

Los cambios isqumicos celulares constituyen el hallazgo histolgico mas precoz.Van seguidos de neurofagia, proliferacin microgial, perdida celular y del No.de astrocitos recesivos.La actividad compulsiva generalizada prolongada puede producir una disfuncin del SNA con hipotensin y shock , as como la acidosis lctica, mioglobinuria, ac. Lctico y necrosis tubular aguda.

La lesin neuronal aumenta cuando la crisis se mantiene tras un periodo de transicin que varia entre 20-60 minutos

Comienza con la valoracin de los sistemas respiratorio y cardiovascular.

UCI

Las secreciones eliminarlas mediante aspiraciones

permeabilidad de la va respiratoria registrar el pulso, la temperatura, la FR y la PA

Oxigeno por mascarilla

Sonda nasogastrica canalizar vena

Hipoglicemia: administrar 5ml/kg/DAD 10%

hemograma, electrolitos, glucosa, Creatinina, lactato y niveles de antiepilpticos

estudios metablicos y toxicolgicos.

Gasometra en sangre arterial y monitorizar SaO2

monitorizacin del EEG continua para valorar la frecuencia, localizacin de las descargas convulsivas

exploracin fsica y neurolgica

Siempre deben administrarse por va endovenosa en el tto del estatus epilptico. Uno de los principales problemas es la utilizacin inadecuada de los antiepilpticos. Es esencial disponer de un equipo de reanimacin cerca del enfermo, as como del equipo necesario para intubar al paciente de forma inmediata si se produce una depresin respiratoria.

En principio puede usarse una BZD ya que resulta eficaz para el control inmediato de las crisis tnico-clnicas prolongadas en la mayora de los nios. Diazepam IV a dosis de 0.1-0.3 mg/Kg con una frecuencia no superior a 2mg/min y hasta un mximo de 3 dosis. Tambin el diazepam se administra en forma de gel por va rectal la dosis utilizada es de 0.2-0.5mg/Kg. Midazolam por VO nasal 0.5mg/Kg es otra opcin cuando no se dispone de un acceso venoso.

Lorazepam es un antiepilptico a corto plazo la dosis es de 0.05-0.1mg/Kg IV lento. Diazepam y lorazepam se pueden utilizar con seguridad por va rectal si no se establece una va venosa. Lorazepam sublingual puede utilizarse para tratar a los nios con crisis repetidas que tienden a evolucionar a estatus epilptico mientras el nio se encuentra en casa.

Luego de la administracin de diazepam o norazepam: administracin inmediata de fenitona; la dosis de carga es de 15-30mg/Kg IV (administrar en incrementos de 10mg/Kg) con una frecuencia de 1mg/Kg/min.

La fenitona puede aadirse con SSN 0.9%pero no a las soluciones glucosadas. El frmaco sin diluir puede causar dolor, irritacin y flebitis.

Se recomienda la monitorizacin electrocardiogrfica. Si las crisis no continan: las dosis de mantenimiento son de 3-9mg/Kg divididas en 2 dosis diarias.

Si la fenitona no es eficaz, el frmaco alternativo es el fenobarbital, se administra una dosis de carga de 15-20mg/Kg 20-30 mg/Kg IV en neonatos durante 10-30 min. La Dosis de mantenimiento es de 35mg/Kg/da dividida en 2 dosis iguales.

Si el estatus epilptico no se controla con las estrategias anteriores otras posibilidades de tto son: Perfusin de diazepam. Coma barbitrico. Anestesia general. En esta fase el paciente se encuentra sedado y puede mostrar signos de depresin respiratoria por lo que se requiere la intubacin y ventilacin asistida.

La perfusin IV contina de midalozolam (bolo de 0.20mg/Kg, perfusin de 20400ug/Kg/hora) o propofol (bolo de 12mg/Kg, perfusin de 2-10mg/Kg/hora) ha sido eficaz en el tto de la crisis durante el estatus epilptico que no responde a otros antiepilpticos Si las crisis continan debe considerarse seriamente la induccin de un coma barbitrico en UCI. Dosis tiopental es de 2-4mg/kg IV.

El coma barbitrico se mantiene al menos durante 48 horas y luego se reduce el tiopental hasta que los niveles sricos de fenobarbital estn es los lmites teraputicos. El coma barbitrico requiere una monitorizacin cuidadosa por que a menudo la hipotensin debido a la depresin miocrdica necesita un tto vasopresor.

ACIDO VALPROICO

Es un antiepilptico eficaz en tratamiento de varias crisis comiciales

el

Se puede administrar va IV, algunos estudios recomiendan una dosis de carga de 10 a 15 mg/kg. La dosis IV puede ser estatus epilptico efectiva para

El tratamiento anticomicial despus de un estatus epilptico es controvertido. Se debe mantener un antiepilptico a largo plazo en los nios con un trastorno neurolgico progresivo o con antecedentes de crisis recurrentes antes del inicio del estatus epilptico.

PRONOSTICO

El estatus epilptico produce trastornos que pueden suponer una amenaza para las funciones fisiolgicas.La frecuencia de mortalidad se aproxima al 5% El mayor numero de muertes se presenta en pacientes con trastorno del SNC grave conocidos antes del inicio del estatus epilptico

PROCESOS QUE SIMULAN CRISIS EPILPTICASVrtigo paroxstico benigno (VPB): En los nios que comienzan a caminar. Y es relativamente raro despus de los tres aos. Inicio sbito y se acompaan de ataxia Hay nistagmo horizontal Nio plido y asustado puede tener nauseas o vmitos importantes difenhidramina, 5mg/kg/24 horas con un mximo 300 mg/24 horas va oral, IM o IV

El nistagmo horizontal se puede observar durante la crisis. El nio se observa plido y asustado puede tener nauseas o vmitos importantes.

No hay alteracin de la conciencia y de la capacidad de verbalizar. Los pacientes con ataques suelen responder a difenhidramina, 5mg/kg/24 horas con un mximo 300 mg/24 horas va oral, IM o IV

TERRORES NOCTURNOSnios varones entre los 5 y 7 aos aparecen en un 1-3 % de los nios Los terrores nocturnos suelen darse entre la media noche y las 2 de la madrugada durante la fase 3 o 4 del sueo lento. asustado, con las pupilas dilatadas, taquicardia e hiperventilacin No se da cuenta de su entorno al da siguiente hay amnesia

ESPASMO DEL SOLLOZO

el lactante se encuentra inerte y areactivo, debido a la anoxia cerebral.

Crisis ciantica Crisis plida

SINCOPEAparece despus de una alteracin de metabolismo cerebral, consecuencia de una reduccin de flujo cerebral; secundaria a una hipotensin sistmica Un nio puede presentar desviacin fija de la mirada hacia arriba, lo que puede confundirse con epilepsia. Es raro antes de los 10 -12 aos En los nios con sincope no explicado, la prueba de la mesa basculante es un mtodo eficaz para reproducir los sntomas.

COREOATETOSIS CINESIGNICA PAROXISTICA

Comienzo sbito de coreoatetosis o una postura distonica unilateral, en ocasiones bilateral de una pierna o un brazo acompaado de muecas faciales y disartria. Los ataques raramente persisten por mas de un minuto y nunca se asocian a perdida de conciencia.

(fenitona).

CRISIS DE ESTREMECIMIENTO

Se inicia a los 4 y 6 meses y pueden durar hasta los 7 aos de edad. Producen una postura con flexin sbita de la cabeza y del tronco, y movimientos de temblor

Estos nios pueden tener hasta 100 ataques da, seguidos de varias semanas libres de sntomas.

TORTICOLIS PAROXISTICO BINIGNO DE LA LACTANCIA

Hay inclinacin de la cabeza que se acompaa de palidez, agitacin y vmitos Se inicia entre lo 2 y 8 meses de edad. Estos pctes deben someterse a pruebas complementarias, para excluir anomalas de las vertebras cervicales

TEMBLOR MENTONIANO HEREDITARIO

Puede confundirse con epilepsia por la aparicin de episodios repetidos de movimiento rpidos de temblor del mentn, a 3 ciclos/seg. Estos ataques breves se precipitan por el estrs, la ira y la frustracin; y se heredan como rasgo autosomico dominante

NARCOLEPSIA Y CATAPLEJIA

Ataques paroxsticos de sueo diurno irreversible, que en ocasiones se asocia a perdida transitoria del tono muscular. Los ataques de sueo recurrentes consisten en sueo con movimientos oculares rpidos (REM) El modafinil 2000mg/ da va oral es mejor que los frmacos estimulantes tiene menos efectos adversos

MASTURBACIN

Puede aparecer en los nios entre los 2 meses y 3 aos de edad. Estos nios tienen episodios repetitivos consistentes en postura tnica asociada a movimientos coitales pero sin estimulacin manual de los genitales.

La nia presenta rubefaccin y sudoracin, puede respirar irregularmente pero no hay alteracin de la conciencia