ASMA BRONQUIAL: CRISIS

CIE 10 : J.45.9

I. DEFINICION:

Las exacerbaciones de asma (crisis aguda), son episodios que se caracterizan por dificultad respiratoria, tos, sibilancias y retracción del tórax. Las exacerbaciones se identifican por disminución del flujo espiratorio, que puede ser cuantificado por la medición de la función pulmonar como el Flujo espiratorio pico ( PEF) , guía importante para evaluar la severidad de la obstrucción.

II. DIAGNOSTICO:

A. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD: Se presenta en forma aislada o simultánea: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, opresión torácica y broncorrea, de presentación episódica, con exacerbaciones nocturnas generalmente desencadenadas por infecciones respiratorias virales ,alergenos, irritantes ambientales, ejercicio, emociones, alimentos, ingesta de AINES, entre otros.Documentar: tiempo de la crisis, tratamiento recibido, hospitalizaciones previas.Suelen haber antecedentes personales y/o familiares de atopia, rinitis alérgica, asma, tabaquismo pasivo, ambiente contaminado.

B. EXAMEN FISICO : Evaluar la severidad de la crisis según el Score de Bierman y Pierson modificado por Tal (B.P.). Tabla N° 1. Es importante reconocer precozmente la presencia de cianosis, tórax silente y agotamiento ventilatorio, ya que son signos de severidad.Identificar probables complicaciones ( neumonía, atelectasia, neumotórax).La valoración funcional para objetivar la gravedad de la crisis y evaluar la respuesta al tratamiento, incluye: Flujometría: determinar el PEF, generalmente en niños mayores de 5 años de edad.(Tabla

Nº 2) Determinar la Saturación de Oxígeno (oximetría de pulso).

C. EXAMENES AUXILIARES: opcionales:- Radiografía de tórax AP y / o lateral- Gases arteriales- Hemograma.- P.P.D.

III. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION :

1. Permanencia en observación > 12 horas.2. Crisis severa; una vez estabilizada.3. Crisis de asma asociado a complicaciones. 4. Crisis leve o moderada que después de manejo inicial empeora o presenta puntaje clínico

mayor a 9.

IV. CRITERIOS DE ALTA:a. Puntaje de B.P. : menor o igual a 3.b. Saturación oxígeno > 95% ( aire ambiental)c. PEF > 80%

V. TRATAMIENTO:

I. CRISIS LEVE:

Score B. P.: 3 – 5; Sat. O2: > 95% ; PEF: > 80% del ideal.

2 agonistas: Inhalados vía MDI : 2 puff c/ 10 minutos por 6 veces ( 1 hora ) Corticoide sistémico: Prednisona ( No dar corticoide si se trata del primer episodio de crisis leve)

Reevaluar en 1 hora:

BUENA RESPUESTA RESPUESTA INCOMPLETA MALA RESPUESTA

SCORE B.P. < 0 = 3 4 - 9 10 - 12SAT. O2 > 95% 91 – 95% < 90 %

PEF > 80% 50 – 80% < 50%

2 agonistas vía MDI C/ 4 – 6 horas

hasta por 2 semanas.

Prednisona: 3 – 10 días

Informar a la madre o tutor:

Uso de medicamentos

Uso correcto de inhalocámara

Control médico en 48- 72 horas

ALTAMANEJO COMO

CRISIS MODERADA DE

RESPUESTA INCOMPLETA

MANEJO COMO CRISIS

SEVERA

II. CRISIS MODERADA: Score B. P.: 6 – 9; Sat. O2: 91 - 95% ; PEF: 50 - 80% del ideal.

2 agonistas: inhalados vía MDI : 2 puff c/ 10 minutos por 6 veces ( 1 hora ) o nebulizado : c/ 20 min x 3 veces ( 1 hora), con O2 a 8 L / min.

Corticoide sistémico: prednisona o Hidrocortisona VP Oxígeno húmedo para lograr Sat O2 > 95% Hidratación adecuada : vía oral o vía parenteral : 110 – 150 ml / kg / d (hasta un año de edad) 1200 – 2000 ml / m2sc / d ( > de 1 año de edad)Reevaluar en 1 hora:

BUENA RESPUESTA RESPUESTA INCOMPLETA MALA RESPUESTA

SCORE B.P. ≤ = 3 4 - 9 10 - 12SAT. O2 > 95% 91 – 95% < 90 %PEF > 80% 50 – 80% < 50%

( Ver crisis leve)

Reevaluar en 2 horas o antes:

BUENA RESPUESTA CONTINUA RESPUESTA INCOMPLETA MALA RESPUESTA (Evolución estacionaria)

Reevaluar en 2 – 6 horas o antes:

ALTA MANEJO COMO CRISIS SEVERA DE RESPUESTA INCOMPLETA

2 agonista inhalado vía MDI c / 20 min x 2 hrs. o nebulizado c/ 30 min x 2 horas

Bromuro de Iprotropio vía MDI c/ 20min x 3 veces, luego c/ 2 – 4 horas

Corticoides sistémicos Oxigenoterapia Monitorear c/ 30 - 60 min.

ALTA Continuar 2 agonistas y Bromuro de Ipratropio , inhalados , c / 1- 2 horas.

Corticoides sistémicos Oxigenoterapia Hidratación adecuada Ex. Auxiliares , según el caso Continuar tratamiento por 1- 6 horas Considerar hospitalización

BUENA RESPUESTA CONTINÚA RESPUESTA INCOMPLETA (Evolución estacionaria)

MALA RESPUESTA

ALTA Continuar indicaciones previas; 2 Agon..

inhalados c/ 2 -4 hras Identificar y tratar complicaciones

agregadas. Alta u hospitalización según respuesta.

MANEJO COMO CRISIS SEVERA DE

RPTA. INCOMPLETA

HOSPITALIZACION

RESPUESTA INCOMPLETA O MALA

III. CRISIS SEVERA : Score B. P.: 10 – 12; Sat. O2: < 90% ; PEF: < 50% del ideal.

2 agonistas: nebulizados c / 20 min. por 3 veces (1 hora) con oxigeno o continuamente por 1 hora.

Bromuro de ipratropio : nebulizado c / 20 min. por 3 veces o nebulización continua x 1hora, puede mezclarse con 2 agonistas; o vía MDI c / 20 min x 3 veces

Corticoide sistémico: Metilprednisona – Hidrocortisona – Prednisona. Oxígeno terapia para lograr Sat O2 > 95% Hidratación : vía parenteral u oral

Reevaluar en 1 hora:

BUENA RESPUESTA

SCORE B.P. < 0 = 9 -Sin mejoría después del Tto. inicialSAT. O2 91- 95%PEF 50 - 80%

Reevaluar en 1- 2 horas :

BUENA RESPUESTA CONTINUA RESPUESTA INCOMPLETA O MALA

Manejo como CRISIS MODERADA DE RESPUESTA INCOMPLETA Observación por lo

menos 24 hrs. Considerar

Hospitalización.

Oxigeno Continuar con 2 agonista + Bromuro de

Iprotropio; c / hora o continuamente. Corticoides sistémicos Hidratación Considerar : Aminofilina endovenosa o

2 agonista IV

Manejo como CRISIS

MODERADA DE RESPUESTA

INCOMPLETA

Ingreso a UCI Pediátrica 2 agonista + Br Ipratropio :

nebulización con oxígeno Oxígeno Corticoides sistémicos Considerar: 2 agonista EV Aminofilina EV Intubación mecánica

Síntomas severosPO2< 60 mmHg ; PCO2 > 45mm Hg.

TABLA 1

PUNTUACION CLINICA PARA EL MANEJO DE LA CRISIS ASMA BRONQUIAL (BIERMAN Y PEARSON modificado por Tal )

PUNTAJE

VARIABLE0 1 2 3

Frecuencia respiratoria por minuto < 6 meses > 6 meses > 6 años

< 41< 31< 21

41 - 5531 - 4521 - 35

56 - 7046 - 6036 - 50

> 70> 60> 50

Uso de músculos accesorios( Tirajes )

NOLEVE

Un paquete muscularMODERADO

Dos paquetes musculares

SEVEROMás de dos paquetes

musculares

Presencia de sibilancias NO Espiratorias Espiratorias e Inspiratorias Sibilancias audibles (jadeo) o disminución del M.V.

Presencia de cianosis NO Perioral al Llanto Perioral en reposo Generalizada en reposo

GRADOS: 3 a 5 = LEVE 6 a 9 = MODERADO 10 a 12 = SEVERO

TABLA 2

VALORES DE PEF EN NIÑOS

( Litros / min )

TALLANIÑOS NIÑAS Х D.E

110

120

130

140

150

160

170

150.6

204

255.6

307.8

360.6

412.8

465.6

171.6

217.8

264

317.4

375

429

495

129.6

190.2

247.2

298.2

346.2

396.6

436.2

21

13.8

8.4

9.6

14.4

16.8

29.4

Muñoz López. Alergia respiratoria en la infancia y adolescencia. 1989: 209

TABLA 3MEDICAMENTOS USADOS EN LA CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

MEDICAMENTO DOSIS PRESENTACION

1. 2 agonistas de acción corta - Salbutamol

- Fenoterol

- MDI (microdosificador inhalatorio)

0.10 - 0.15 mg/ kg/ dosis o0.4 - 0.6 gotas/ kg /dosis D.mín. : 1.25 mg. (5gotas)D.máx. : 5 mg.( 20 gotas)Dosis continua: 0.3 - 0.5mg / Kg / hora diluido en 15ml de solución salina. Hasta 4 horas.

0.02 - 0.05 ml/ kg/ dosis o1 gota por c/ 5 kg. de peso.D. Mín.: 2 gotas.D. Máx.: 10 gotas.

Usar 3 ml de solución salina (0.9%) para nebulizaciones.

Tiempo c/ nebulización: 10 minutos

2 puff, separados de 1 minuto, según protocolo.

Solución para nebulizar 5mg/ ml ( 0.5% )

Solución para nebulizar: 5g/ ml (0.5% )

100 microgr/ inh.. Usar con aerocámara.

2. Corticoides - Prednisona

- Hidrocortisona

- Metilprednisolona

D. Inicial: 1-2 mg / kg/ dosis , vía oralD.Manten. 1mg/ kg/ dia.(Dosis única matutina o 3pm): 3 a 10 días.

D. Máxima: 40 - 50 mg.

D.Inicial: 5-10 mg/ kg/ dosis, vía endov.D. Manten.: 5 - 10 mg/ kg / día ; c/ 6 hs, vía parenteral Dosis Máxima inicial: 250 mg/ dosis

D.Inicial: 1-2 mg/ kg /dosisD. Manten: 4-8 mg/ kg / d.Dosis Máxima incial.: 125 mg/ dosis

Tabletas: 5, 20, 50 mg.Jarabe: 5ml = 5 mg.

Ampollas: 100, 250 mg.

Ampollas de : 40 , 125, 500 mg.

3.- Metilxantinas- Amiinofilina

Dosis de ataque : 3-5mg / kg I.V. lentoLuego : Velocidad de infusión2-6 meses : 0.4 mg/kg/hora6-11 meses : 0.7 mg/kg/hora1- 9 años : 1 mg /kg/hora9-12 años : 0.8 mg/kg/hora12-16 años : 0.7 mg/kg/hora- Se puede admiinistrar por bolos c/6h, E.V.LENTO (en 30 minutos)

Ampollas de 10 ml = 250 mg.

4.- Anticolinérgicos

- Bromuro de Ipratropio 4- 8 puff , según protocolo

0.25 mg c/ 20 min x 3 dosis, luego c/ 2 – 4 horas.

MDI: 20 microg./ puff

0.25 mg/ ml , solución para nebulizar

5.- Antitérmicos- Acetaminofen 40 - 60 mg/kg/día, V. ORAL

Jarabe: 5 ml = 120 mg.Tableta pediátrica: 80 mg.Tableta: 500 mg.

HOSPITAL BELEN DE TRUJILLOSERVICIO MEDICINA PEDIATRICA

HOJA DE MONITOREO PARA NIÑOS CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD: PESO: TALLA: SC: Nº CAMA:

FECHAY

HORA

Tº C FC/MIN ASPECTO GENERAL

ESTADODE

CONCIENCIA

ESPIRAC. PROLONG.

PUNTAJE BIERMAN PEARSON PEF SAT. O2

OBSERVACIONFIRMA

FR/ MIN TIRAJES SIBILAN CIANOSIS TOTAL

Escala de Bierman y Pearson: SEVERIDAD: Leve: 3 – 5 ptos Moderado: 6-9 ptos Severo: 10-12 ptosGrado de broncoespasmo por PEF : Leve: > 80% Moderado: 50-80% Severo: <50%

LISTA DE COTEJO

MANEJO DEL NIÑO CON CRISIS DE ASMA BRONQUIAL

N° Datos a ser verificados Si No

1 Registra datos de filiación, enfermedad actual, antecedentes personales y familiares

2 Consta el tiempo de inicio de la crisis

3 Esta registrada la frecuencia respiratoria de ingreso

4 Se consigna : F.C., temperatura, peso

5 Se aplica la escala de puntuación de Bierman y Pierson

6 Se consigna en el diagnóstico el grado de severidad de crisis

7 Si se trata de primera crisis de grado leve, no se da corticoide

8 Dosis y vía de administración de broncodilatadores está de acuerdo a protocolo

9 Según el grado de severidad de crisis, se sigue pautas consignadas en el protocolo.

10 La inhalación o nebulización indicada se realiza dentro de los primeros 15 minutos.

11 Se realiza la evolución del niño según se consigna en protocolo

12 Si la crisis no mejora a las 2 – 6 horas o antes, se solicita exámenes auxiliares según protocolo

13 Si se trata de una crisis severa, que no mejora, se traslada a la UCIP

14 Si el puntaje es de 3 o menor, se indica el alta

15 Se ha consignado el tratamiento a seguir en casa

16 Se verifica uso correcto de inhalocámara durante el tratamiento y al alta.

17 Si consigna la fecha de control

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. National Institutes of Health. Expert Panel Report 2. Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma. NIH Publication.1997; 97 - 4051.

2. Colegio Médico del Perú. Normas y recomendaciones para el manejo de asma en

pediatría. 1997.

3. Colegio Médico del Perú.. Normas y recomendaciones para el manejo del Síndrome de

Obstrucción Bronquial. 1997.

4. Abelson WH, smith RG. Manual de pediatría para residentes. Editorial Panamericana.

7a edición. 1987.

5. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. National Institutes of Health. National

Heart, Lung, and Blood Institute, 2002.

6. Reyes M, Aristizábal G, Leal F. Neumología Pediátrica. 3a edición, Editorial Médica

Panamericana. Colombia. 1998: 603-621

7. Update on selected topics 2002. Expert Panel Report : Guidelines for the Diagnosis and

Management of Asthma. National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute.

8. Berman S. Pediatric Decisión Making. 4a ed; Editorial Mosby. Denver Colorado.2003:738-747

MEDICOS RESPONSABLES:

1.- Arce Cruz Alix Jean

2.- Sato Palomino Anabella Ruth

3.- Ocampo Rujel Norma Cecilia