Cribaje de cáncer gástrico reduce mortalidad a la mitad en Cartago

Luis Rosero BixbyCCP-INISAUniversidad de Costa Rica

Antecedentes

• Altas tasas de cáncer gástrico en Cartago, Costa Rica y el mundo- Segundo cáncer en el mundo- Primero en Costa Rica- Costa Rica una de las más altas en el mundo- Cartago una de las más altas en Costa Rica

• Extirpación temprana es única intervención eficaz

• El proyecto de detección temprana de Cartago con apoyo japonés 1996-2000

El problema• No está documentada eficacia del “método

japonés” de cribaje• Hay que evaluar el impacto del proyecto• La evaluación requiere grupo control• Evitar sesgos de selección en grupo cribado• Debe medirse impacto en sobrevida• Debe medirse impacto en mortalidad para

evitar sesgo de “seudo-enfermedad” o “sobre-diagnóstico

The New York Times Magazine, 16/03/2003, pág 52

El proyecto de Cartago• Area de Cartago y los Santos• Hospital Max Peralta• Cribaje por Rayos X y tratamiento quirúrgico• Distritos con EBAIS y ATAP• Nacidos entre 1921 y 1945 (50% de mujeres)• Por invitación, con transporte• Ronda 1: 1996-1998• Ronda 2: 1998-2000

A San Isidro

PacayasTierra Blanca

Sta María

Sn. MarcosSn. Pablo

Paraíso

Orosi

Area del proyecto en Cartago y Los Santos

Tres Rios

Ciudad de Cartago

A san José

L Rosero, CCP-UCR

50 2.5

Kil—metros

Población del proyecto

20%1.006Ronda 2 Endoscopía

75%5.046Ronda 2 Rayos X

34%2.294Ronda 1 Endoscopía

78%6.828Ronda 1 Rayos X

48%8.793Invitados al proyecto

18.500Población 50-74 del área

Casos diagnosticados

Grupos Ronda 1 Ronda 2 Participantes 6,828 5,046 A endoscopía 2,294 1,006 Con cáncer 59 28 Cáncer no detectado 6 4

Validez de cribaje con rayos X

Indicador de validez Ronda 1 Ronda 2 Enviado a endoscopía

Sensitividad 91% 88% Especificidad 67% 80% Valor predictivo positivo 3% 3%

Sospechoso de cáncer a/ Sensitividad 58% 58% Especificidad 98% 98% Valor predictivo positivo 19% 19%

a/Solo sospechosos de cáncer van a endoscopía

Diseño de la evaluación• Cuasi experimental con control comunitario:

- Casos intervenidos y testigos- Antes y después

• Longitudinal 1990-2004:- Cohorte nacidos 1921-1945- En padrón electoral de 1990- Distritos del proyecto y Perez Zeledón

• Regresión de Cox

Fuentes de información

• Padrón electoral 1990• Registro de defunciones del TSE• Base de datos de defunciones de INEC

(causa de muerte, no cédula)• Registro Nacional de Tumores• Base de datos del proyecto

Grupos estudiados(~ 7 años de observación c/u)

Pérez Zeledón T4: 11.322

Antes Después

Cartago los Santos

T1: 20.030 T2: 12.571No Proyecto

ProyectoCasos : 6.206

1997

T3: 11.915

Tamaño de los grupos

10610411,322PZ 1997-2001807211,915PZ 1991-1996

13215812,571Cartago 1997-2001 14313420,030Cartago 1991-96

Testigos381086,206Casos cribados

MuertesCasosPoblaciónGrupo de estudio

Res.1: Significativamente más casos detectados

Screened

Cartago before

Cartago after

PZ before

PZ after

0 50 100 150Observed and expected stomach cancer cases

Res. 2: Sobrevida de los casos cribados es mucho mayor

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 2 4 6 8 10Años desde el diagnóstico

Cribados Cartago: Antes Después

PZ: Antes Después

Curvas Kaplan-Meier de sobrevivencia

86%

35%

12%

Res. 3: Significativamente menos muertes en grupo cribado

Screened 2+ years

Screened <2 years

Cartago before

Cartago after

PZ before

PZ after

20 40 60 80Observed and expected deaths

Res. 4: Tasa de mortalidad es la mitad en grupo cribado

Variable RT (95% IC) Cohorte (año nacimiento) 0.97 (0.93 – 1.02) Hombre (ref. mujer) 2.12 (1.76 – 2.55) Cartago (ref. PZ) 1.17 (0.98 – 1.41) Grupos de cribaje

Testigo antes 2.12 (1.28 – 3.51) Testigo después 1.85 (1.27 – 2.70) Cribado < 2 años 1.24 (0.63 – 2.45) Cribado 2-7 años 1.00 Referencia

RT = razón de tasas o riesgo relativo IC = intervalo de confianza

Para hacerlo nacional

• Hay 600.000 personas de 50-74 años• Si se identifican 1/3 de alto riesgo y 50%

de ellas se hacen cribaje c/2 años, se requieren 50.000 Rx anuales, y

• Si mejora productividad en 2,5 y se hacen 30 Rx diarios en vez de 12 à 7.500 anuales por centro,

• 7 centros de detección temprana

Conclusiones

• Buena aceptación de la población (80%)• Alta proporción a endoscopía (33%)• Alta validez: 90% sensitividad, pero

modesta especificidad• Exitosa detección temprana IR=2,6• Redujo mortalidad a la mitad (cerca de 30

vidas salvadas)• Se requieren 7 centros con alta eficiencia

para tamizar 1/6 de la población de CR

Intervención de alta eficaciapero también de

alto costo(Dilema de asignación de

recursos escasos)

Gracias!