craneotomÍa en posiciÓn sentada: estandarizaciÓn de

SARTD-CHGUV Sesión de Formación ContinuadaValencia 1 de Marzo de 2016

CRANEOTOMÍA EN POSICIÓN SENTADA: ESTANDARIZACIÓN DE ACTUACIONES EN

ANESTESIOLOGÍA

Dra Elena Biosca Dra Lydia Salvador

Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario de Valencia


ÍNDICE

DEFINICIÓN INDICACIONESCONTRAINDICACIONESVENTAJASINCONVENIENTESMANEJO ANESTÉSICOCONCLUSIONES


DEFINICIÓN CRANEOTOMÍA● Extirpación quirúrgica de parte del hueso del cráneo para exponer el

cerebro dañado o áreas circunvecinas

● Posiciones quirúrgicas posibles:

– Decúbito supino: supratentorial: frontal y subtemporal

– Decúbito prono: fosa posterior

– Semi decúbito o “banco de parque”: occipitales o parietal posterior

– Decúbito lateral: temporal y parietal posterior

– Posición de “hamaca” (decúbito supino con cabeza elevada)

– Sedestación: fosa posterior


Banco de parque

Posición hamaca

Decúbito prono

Decúbito supino


SEDESTACIÓN


INDICACIONES● Cirugía fosa posterior

– Tumores ángulo pontocerebeloso

– Tumores Troncoencéfalo

– Tumores cerebelo

– Cirugía lóbulo occipital

● Neurinomas del acústico● Cirugía columna cervical


CONTRAINDICACIONES

● Shunt ventrículo-atrial● Insuficiencia cardíaca congestiva● Hipertensión incontrolada● FOP conocido?**


VENTAJAS● Mejor exposición y abordaje estructuras

● Disminución sangrado intraoperatorio. Mejor hemostasis

● Mejor drenaje LCR con ↓ PIC

● Menor edema cerebral

● Mayor preservación nervios craneales

● Facilitan ventilación: ↓ presiones vía aérea (obeso, EPOC)

● Mejor acceso vía aérea

● Menor tiempo quirúrgico


INCONVENIENTES● Alteraciones hemodinámicas

● Embolia gaseosa

● Neumoencéfalo a tensión

● Inflamación vías aéreas superiores

● Tetraplejia

● Lesión nv periféricos

● Otros: TVP-TEP, disfunción pontobulbar; Hidrocefalia obstructiva y lesiones TE (cirugía fosa posterior),

≈ silla de playa(artroscopia hombro)≈ silla de playa(artroscopia hombro)


≈ silla de playa(artroscopia hombro)


INCONVENIENTES● ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

– ↓ RV

– Hipotensión

– Alteraciones FC, Bradicardia (Reflejo Bezold- Jarisch**)

– ↓VS y ↑Rvpulmonares

= ↓ GC


ALTERACIONES HEMODINÁMICAS

– = Parada cardíaca

– = ↓perfusión cerebral● Infartos cerebral● infarto TE● infarto médula

Precaución ptes HTA


INCONVENIENTESEMBOLIA GASEOSA

: cuando la presión dentro de una vena abierta es subatmosférica.

● Incidencia 1,6-50% (según método diagnóstico utilizado)

– Craneotomía posición sentada (45%) **

– Decúbito prono

– Decúbito supino

Campo quirúrgicoPor encima

Nivel corazón


EMBOLIA GASEOSA SISTEMA VENOSO

VCS-AD

VÁLVULA TRICÚSPIDE-

VD

ARTERIA PULMONAR

Y CAPILARESPULMONARES

-Vasoconstricción-Alteraciones V/Q

-Obstrucción flujo arteriaPulmonar → ↓ GC( ICDxa aguda o

↓ llenado VI)


EMBOLIA GASEOSA● CONSECUENCIAS en función:

– Volumen y velocidad penetración aire:

● > Cantidad aire → < capacidad depuración pulmonar

– Patología previa del paciente

– Uso oxido nitroso: aumenta volumen aire penetrado –> acentúa efectos

– Estado temprano cirugía

– Existencia shunt cardíaco-pulmonar [Foramen Oval Permeable (FOP)]

→ EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA **


EMBOLIA GASEOSA● DIAGNÓSTICO: manifestaciones clínicas

– PACIENTE DESPIERTO: ● Tos● Disnea● Dolor precordial● Nauseas● Deterioro neurológico: lesiones focales-coma


EMBOLIA GASEOSA● DIAGNÓSTICO:

– ET CO2: disminución (con ↑ PCO2 : ↑ espacio muerto)

– SpO2: disminución

– PA y fc: hipotensión, taquicardia - paro cardíaco

– Alteraciones ruidos cardíacos (soplo rueda molino)

– Concentración nitrógeno en gases espirados

– Ecocardiografía Transesofágica (ETE)

– Sonografía Doppler precordial

– Catéter arteria pulmonar

Los > sensibles: Detectan burbujas

0,25 ml

Estándar asistencial:Capnografía + Doppler precordial


EMBOLIA GASEOSADIAGNÓSTICO

● ETE– Gold Standard: El más Sensible

– Cuantifica cantidad burbujas

– Evalúa función cardíaca.

– Diagnóstico FOP y embolismo aéreo paradójico

– Más invasivo

– Gran sensibilidad a artefactos

– Requiere mayor curva aprendizaje

– CI: tumor, radioterapia



● ETE



● Doppler precordial: la interrupción de señal de “silbido” regular por ruidos roncos esporádicos → embolia gaseosa”

– Alta sensibilidad

– No invasivo

– Sencillo

– Subjetivo y no cuantitativo

– FP: durante electrocauterio, manitol iv

– Malos resultados en obesos, alteraciones pared torácica



● Doppler precordial

NORMAL

EMBOLIAAÉREA


Sensibilidad Disponibilidad Invasividad Limitaciones


EMBOLIA GASEOSADIAGNÓSTICO ** En el postoperatorio:

● Clínico– I. Cardíaca dxa aguda. HTPulmonar

– Isquemia miocárdica

– Edema pulmonar

– Coagulopatia y reducción recuento plaquetario


EMBOLIA GASEOSA● TRATAMIENTO: detener entrada aire + tto soporte

– Notificar cirujano: inundación campo quirúrgico con solución salina y cera ósea a bordes cráneo para identificar sitio penetración y cerrar borde óseo

– Aspiración aire por CVC ( * AD) → confirmación posición

– Recolocar al paciente, cabeza a nivel AD +/- DLI

– Compresión bilateral transitoria venas yugulares (controversia*)

– Oxígeno al 100%

– Detener oxido nitroso


EMBOLIA GASEOSA● TRATAMIENTO

– Infusión volumen intravascular → ↑ PVC

– Uso PEEP por ↑PVC ( controversia**)

– +/- vasopresores (hipotensión)

● Si fallan medidas: cierre herida quirúrgica● Embolismo masivo: maniobras reanimación avanzada


¿PEEP o no PEEP?● A FAVOR ● EN CONTRA


EMBOLIA GASEOSA**EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA – Muy infrecuente

– Paso aire a sangre arterial

– Requiere shunt cardíaco D-I o pulmonar

= Evento vascular cerebral

= Oclusión coronaria

FOP ++Malformaciones AV pulmonaresFístulas AVSd hepatopulmonar


EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA● FOP (25-35% población)

AD AI-VI Circulación sistémicaFOPLesión órganos

(cerebro-miocardio)

●

¿presencia FOP, contraindicación para NUC en sedestación?


¿RECOMENDACIÓN SCREENING FOP? ¿CONTRAINDACIÓN DICHA CIRUGIA?

● A FAVOR ● EN CONTRA


EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA

● FOP– No screening sistemático

– Cierre previo craneotomía: indicaciones no bien definidas

– No contraindicación absoluta NUC en posición sentada bajo estricto protocolo

● Monitorización meticulosa ● Posición modificada

SÍ SCREENING:-EPOC evolucionado

-Htpumonar-Icardíaca

- < 65 con AP de AIT criptogénico


EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA● FOP

Métodos detección:

– ETE con contraste (Gold Standard)

– Doppler transcraneal (TCD) con contraste. Alta S y E

– ETT con contraste: ↓S y E

– Otros: RM cardíaca, Eco 3D, ecografía intracardíaca

Maniobra valsalva aumenta sensibilidad


EMBOLIA GASEOSA PARADÓJICA

● FOP


INCONVENIENTES● NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN

– Grave

– Poco frecuente ( > craneotomía posición sentada)

Pérdida LCR herida QHiperventilación (VM)

Diuréticos↓ vol sanguíneo cerebral

Descompresión Q

NEUMOENCÉFALO

Rehidratación cerebralVentilación espontánea

Y ↑ PCO2Efecto rebote diuréticos

Edema cerebral

REEXPANSIÓN CEREBRAL

Rehidratación cerebralVentilación espontánea

Y ↑ PCO2Efecto rebote diuréticos

Edema cerebral

Cateter ventriculostomíaO drenaje v-p

NEUMOECÉFALO A TENSIÓN


NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN

– Déficit neurológico focal/generalizado

– Retraso en el despertar

– Embolismo aéreo venoso

– Inestabilidad hemodinámica

– Triada Cushing por efecto masa

– Parada cardíaca


NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN● DIAGNÓSTICO

alto índice sospecha + TAC cerebral

● TRATAMIETO– Tto soporte

– Reabsorción 3-4 días

– Mayoritariamente recuperación completa estado cognitivo

– Si ↑ PIC + alteración estado neurológico: extracción quirúrgica.


NEUMOENCÉFALO A TENSIÓN


INCONVENIENTES● OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA SUPERIOR - MACROGLOSIA

– Flexión excesiva del cuello → obstrucción venosa y linfática: edema lingual y laríngeo

● TETRAPLEJIA

– Compresión médula espinal● LESIÓN NV PERIFÉRICOS

– Nv ciático (sedestación)

–


MANEJO ANESTÉSICOCRANEOTOMÍA POSICIÓN SENTADA:

PROTOCOLO


MANEJO ANESTÉSICOPREOPERATORIO

● No existe abordaje preoperatorio uniforme

– Rx flexo-extensión cervical: descartar inestabilidad espinal

– Valorar grado flexión cervical permitido

– Screening de FOP: No de rutina


MANEJO ANESTÉSICOINTRAOPERATORIO

● MONITORIZACIÓN– FIO2, ETCO2 y SPO2

– ECG: 5 derivaciones

– PAI (transductor en CAE)

– CVC multiperforado en AD

– Gasto cardíaco por análisis onda de pulso (Flotraq)

– Saturación regional cerebral de O2

– BIS

– Diuresis horaria y temperatura central

– Potenciales evocados (SSEP)

– Doppler precordial



● HEMODINÁMICO– Posición semisentada modificada **

– Mantener infusión líquidos iv y precarga adecuados

– Uso dispositivos compresión intermitente MMII para evitar hipoTA

– Tto hipotensión: vasopresores

● Mantener TAS entre 120-140 mmHg● Evitar hipovolemia



● POSICIÓN SEMISENTADA MODIFICADA


MANEJO ANESTÉSICOINTRAOPERATORIO● VENTILATORIO:

– Normocapnia o leve hipercapnia → incremento pr senos transversos. Evitar hiperventilación

– PEEP: 5-8 mmHg

– FIO2 estándar



● OTROS:

– Anestésicos iv//halogenados: Ambos aceptados. Preferencias TIVA

– Oxido nitroso: evitarlo

– Vendaje MMII

– Análisis coagulación y recuento plaquetas si embolia aérea


CONCLUSIONES

● Sedestación para craneotomía: primera opción para algunos cirujanos

● Potenciales complicaciones (embolismo aéreo*)● Presencia FOP no contraindica dicha posición →

individualizar y manejo multidisciplinar● Bien tolerada y segura si monitorización y cuidados

oportunos.


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