cotizador_h.c.m_individual_sq-(versión_11.6.11-v)

AUTORIZACIÓN DE DOMICILIACION AUTOMATICA DE PAGOS

Fecha:

Señores:Medicredit, C.A.Presente.-

Las cuotas correspondientes al financiamiento en la fecha establecida para el cobro de las primas.Correo electrónico:_________________________________________________________________________

En caso de Persona Jurídica ( llenar los datos de registro)Nombre del Registro:_____________________ Nº Registro__________Nº Tomo___________Nº Folio__________Fecha de Registro: ______________________

_________________________ ___________________________________ Firma Teléfonos

_________________________ ___________________________________ Firma Sello de la Empresa

(SOLAMENTE PARA SER LLENADO POR MEDICREDIT, C.A.)

Nombre del Analista Sucursal Contrato Nº Nº de Cuotas Fecha de elaboración

cAv. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.

www.seguros-qualitas.com

Yo, ________________________________________ titular(es) de la(s) Cédula(s) de Identidad Nº ______________________________________________ procediendo en mi (nuestro) carácter de _______________________________y_______________________________________________________________R.I.F. Nº__________________________________domiciliada en : _________________________________________

Autorizo(amos) al banco: __________________________________________a debitar de mi o nuestra cuenta Tipo de Cuenta: __________________ Nº_______________________________________________________________

1º De conformidad con la presente autorización, libero al Banco de toda responsabilidad en el caso que no mantenga fondos disponibles suficientes como consecuencia de este cargo automático en cuenta o cualquier otra responsabilidad en el cumplimiento de esta Orden de Pago.

2º Asimismo, en caso que “Medicredit, C.A.”, no logre debitar la cuenta autorizada por insuficiencia de fondos para cobrar la(s) cuotas(s) como consecuencia de esta Orden de de Pago, autorizo a “ Medicredit, C.A.” a que proceda con lo establecido en el contrato de financiamiento.

3º La presente autorización queda sin efecto, en caso que “Medicredit, C.A.” no reciba el pago de la cuota inicial del referido contrato de financiamiento dentro del plazo establecido.

4º El contratante que decida suspender la domiciliación de pagos a través de este sistema, se le realizará un re-cálculo del monto del capital adeudado a la fecha y un ajuste correspondiente a las facilidades de pagos.

5º Acepto que la revocatoria de esta Orden de Pago así como cualquier reclamo que surja de los referidos débitos o cargos serán procesados por instrucciones de “Medicredit, C.A”

6º Declaro que la información y documentos que he suministrado a “Medicredit, C.A” con motivo de esta autorización de domiciliación automática de pagos en mi cuenta bancaria son ciertos y autorizo a la empresa a la verificación de los mismo.

Master 0212-2083355. telefax 2083362 [email protected]

mailto:[email protected]

Señores:

Medicredit, C.A.

Presente.-

Correo Electrónico:___________________________________________________________________________________________

Tipo de Tarjeta de Crédito:

Tarjeta Nº:

Banco Emisor de la Tarjeta de Crédito Fecha de vencimiento de la tarjeta

En caso de Persona Jurídica ( llenar los datos del registro de la Empresa)

Nombre del Registro:_________________________ Nº Registro_______Nº Tomo_________Nº Folio________

Fecha de Registro: __________________________

_______________________________ ____________________________________

Firma Teléfonos

_______________________________ ____________________________________

Firma Sello de la Empresa

(SOLAMENTE PARA SER LLENADO POR MEDICREDIT, C.A.)

Nombre del Analista Sucursal Contrato Nº Nº de Cuotas

En ___________________ a los ______________________días del mes de __________________________20_________

__________________________________ ___________________________________________

Firma y Cédula ( Persona Natural ) Firma y Sello ( Persona Jurídica)

Av. Francisco de Miranda con 4ta. Av. Torre Qualitas. Los Palos Grandes. Caracas.

www.seguros-qualitas.com

c

AUTORIZACION DOMICILIACION DE FINANCIAMIENTO A TRAVES DE TARJETA DE CREDITO

Yo, ________________________ titular de la C.I. Nº o R.I.F. Nº _____________________________. Por el presente solicito

afiliación al servicio de Domiciliación de Pagos con cargo a Tarjetas de Crédito

1º De conformidad con la presente autorización, libero al banco de toda responsabilidad en el caso de que no tenga fondos disponibles suficientes como consecuencia de este cargo automático o cualquier otra responsabilidad en el cumplimiento de esta orden de pago.

2º En caso que “ Medicredit, C.A.” no logre efectuar el cargo automático a la Tarjeta de Crédito dentro del plazo estipulado para cobrar la inicial y/o cuotas; autorizo a “ Medicredit, C.A.” a que proceda con lo establecido en el contrato de financiamiento.3º La presente autorización queda sin efecto, en caso que “ Medicredit, C.A.” no reciba el pago de la cuota inicial del referido contrato de financiamiento dentro del plazo estipulado.

4º El contratante que decida suspender la domiciliación de pagos a través de este sistema, se le realizará un re-cálculo del monto del capital adeudado a la fecha y un ajuste correspondiente a las facilidades de pagos.

5º Acepto que la revocatoria de esta Orden de Pago así como cualquier reclamo que surja de los referidos cargos serán procesadas por instrucciones de “ Medicredit, C.A.”

6º Declaro que la información y documentos que he suministrado a “ Medicredit, C.A.” con motivo de esta autorización de domiciliación automática de pago con mi Tarjeta de Crédito son ciertos y autorizo a la empresa a la verificación de los mismos.7º Se elige la Ciudad de Caracas, y excluyente de cualquier otro, como domicilio especial para efectos de cualquier acción legal.

Fecha de elaboración

Yo, _______________________________, C.I. Nº _______________________, en mi carácter de _____________________, de la empresa______________________, R.I.F. Nº___________________________, declaro que acepto la domiciliación de los pagos a la Tarjeta de Crédito arriba indicada, ordenada a los fines de cancelar la inicial y cuotas del Contrato de Financiamiento de primas número______________________ el cual corresponde a la(s) póliza(s) del asegurado_____________________________________

Master 0212-2083355. telefax 2083362 [email protected]

mailto:[email protected]

J-31057765-0

DATOS DEL CLIENTE

SOLICITUD DE FINANCIAMIENTO

APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL CEDULA DE IDENTIDAD O R.I.F.

DIRECCION DE COBRO:

DIRECCION DE HABITACION

DATOS DEL INTERMEDIARIO

CONDICIONES DE FINANCIAMIENTO

NUMERO COTIZACION:____________

FAVOR EMITIR CHEQUE DE CUOTA INICIAL A NOMBRE DE “MEDICREDIT, C.A.” En caso de que la presente solicitud me sea aprobada,Autorizo expresamente a “MEDICREDIT, C.A.” Para que pague por mi cuenta y orden a SEGUROS QUALITAS,C.A. La cantidad aquí solicita_Da correspondiente al saldo de la prima de los recibo anexos, y Yo, __________________________________________________________Intermediario en esta operación de Seguros y Financiamiento, doy fé y me hago responsable de la autencidad de las informaciones, recau_Dos y firmas que se le ha exigido para el otorgamiento del Presente financiamiento y autorizo a Medicredit, C.A. Para que entregue directa_Mente a SEGUROS QUALITAS, C.A. La cantidad arriba solicitada. Igualmente acepto que esta solicitud será eliminada a los 15 días despuesDe elaborada si no se ha concretado el Financiamiento.

CIUDAD: ESTADO CODIGO POSTAL TELEFONOS

CIUDAD: ESTADO CODIGO POSTAL TELEFONOS

CODIGO: NOMBRE: TELEFONOS

MONTO DE PRIMAS A FINANCIAR: NUMERO DE RECIBOS A FINANCIAR:

Fecha de emisión de la Póliza :___________________________________

Cargo en cuenta Nº:____________________________________________

Porcentaje de inicial: ______________________________________

Número de la Póliza:___________________________________________

Cantidad de Recibos a financiar:__________________________________

Gestión de cobro::

Cargo en Tarjeta de Crédito: Nº:_________________________________

Cantidad de cuotas: _______________________________________

Número de Contrato emitido: _______________________________

CLIENTE:

CODIGO:

F I R M A F I R M A F I R M A

INTERMEDIARIO: APROBADO:

RECIBOS CON MAS DE TREINTA DIAS DE VENCIDOS DEBEN ESTAR AUTORIZADOS POR EL DPTO. EMISOR

REQUISITOS QUE DEBEN ESTAR ANEXOS:1º ES IMPRESCINDIBLE FOTOCOPIA DE LA CEDULA DE IDENTIDAD O RIF DE LA EMPRESA EN CASO DE PERSONA JURIDICA2º NO SE ACEPTARAN SOLICITUDES DE FINANCIAMIENTO CUANDO EL CLIENTE ESTE INSOLVENTE CON MEDICREDIT O HAYA TENI_ANULACION DE FINANCIAMENTO EN AÑOS ANTERIORES POR INCUMPLIMIENTO DE PAGOS.3º LA SOLICITUD DEBERA FIRMARLA EL CLIENTE Y EL INTERMEDIARIO.4° EN CASO DE SER TOMADOR JURIDICO; ACTA CONSTITUTIVA DE LA EMPRESA.

FECHA SOLICITUD:____/____/____

HUELLA DACTILAR:

INGRESOS ANUALES: CORREO ELECTRONICO:

FAVOR EMITIR CHEQUE DE CUOTA INICIAL A NOMBRE DE “MEDICREDIT, C.A.” En caso de que la presente solicitud me sea aprobada,Autorizo expresamente a “MEDICREDIT, C.A.” Para que pague por mi cuenta y orden a SEGUROS QUALITAS,C.A. La cantidad aquí solicita_Da correspondiente al saldo de la prima de los recibo anexos, y Yo, __________________________________________________________Intermediario en esta operación de Seguros y Financiamiento, doy fé y me hago responsable de la autencidad de las informaciones, recau_Dos y firmas que se le ha exigido para el otorgamiento del Presente financiamiento y autorizo a Medicredit, C.A. Para que entregue directa_Mente a SEGUROS QUALITAS, C.A. La cantidad arriba solicitada. Igualmente acepto que esta solicitud será eliminada a los 15 días despuesDe elaborada si no se ha concretado el Financiamiento.

SOLICITUD DE SEGURO INDIVIDUAL DE Sucursal:"QUALITAS SALUD" Vigencia Póliza:

Desde: Hasta:Nueva Modificación Póliza Nº:

Datos de la Cobertura

Hospitalización y Cirugía

Suma Asegurada a Contratar Bs. Deducible Bs.

Coberturas Adicionales

Maternidad Bs. Servicios Funerarios Bs.

Gastos Médicos Mayores Accidentes Personales Bs.

Datos del TomadorNombre del Tomador RIF: CI: PASAPORTE:

Actividad Económica: Ingresos Anuales:Dirección del Tomador: E-MAIL:

Urbanización: Municipio: Teléfono:Ciudad: Estado: Teléfono:

Datos del Asegurado TitularApellidos y Nombres del Asegurado Titular: C.I.: V- PASAPORTE: Ocupación:

E-

Fecha Nacimiento: Estatura (MT): Peso (KG): Sexo: Edo. Civil: Soltero Casado M F Divorciado Viudo Otro

Ocupación: Ingresos: Lugar de Nacimiento:Dirección de Cobro Asegurado Titular: E-MAIL:

Urbanización: Municipio: Teléfono:Ciudad: Estado: Celular:¿Se encuentra amparado por otra Póliza de Seguro de Hospitalización, Cirugía y Maternidad?Si No Especifique:

Asegurados a Incluir

Nº Apellidos y Nombres C.I. Fec. Nac.Sexo Estatura Peso

ParentescoM/F (MT.) (Kg.)

12345678

Complete la siguiente declaración de Salud en todas sus partes

SI NO

a) Asma, enfisema, bronquitis, sinusitis u otra afección del sistema respiratorio.

c) Cefaleas, desmayos, epilepsia, convulsiones, parálisis u otra afección del cerebro o del sistema nervioso.

e) Trastornos endocrinos o tiroideos o de las glándulas mamarias; diabetes; sida.

g) Afecciones de los músculos, huesos o articulaciones, torceduras, dislocación, fractura, artritis, gota, hernias.h) Defectos físicos, mutilación, invalidez física o trastornos del desarrollo psíquico y somático.i) Afecciones de la piel, ojos, oídos, nariz y garganta.j) Cualquier otra enfermedad, lesión, operación o deformidad.

Nº de Cesáreas _____ Nº de Abortos: _____


Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 118Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nº 010860 de fecha 26 de Diciembre de 2.005

1.- Por favor indique si usted o alguno de los familiares a incluir padecen, han padecido o están bajo tratamiento de alguna de las siguientes afecciones o enfermedades:

b) Tensión arterial alta, angina de pecho, várices, infarto del miocardio u otras afecciones del corazón o del sistema circulatorio.

d) Afecciones del estómago, intestinos, hígado, vesícula, apéndice u otras de las vías digestivas. Trastornos de la sangre, tumores, cáncer, hemorroides.

f) Albúmina o sangre en la orina u otra afección de las vías urinarias (riñones, vejiga, próstata). Alteraciones menstruales u otras afecciones ginecológicas.

2.- Para la mujer: ¿Esta usted embarazada?

a) Ha recibido algún tratamiento médico o quirúrgico por alguna enfermedad Si No b) Ha padecido alguna enfermedad por la cual no haya recibido atención medica Si No c) Ha sido examinado por un médico Si No d) Le han recomendado practicarse alguna intervención que esté pendiente de ejecutarse Si No

En caso de respuesta positiva a una o mas preguntas, por favor dar detalles completos.

Diagnóstico Fecha Resultado Médicos

Beneficiarios en caso de Muerte Accidental del Asegurado Titular: Cédula de Identidad/Rif:

Yo, el Solicitante:

Firma del Solicitante Firma del Tomador Firma del Intermediario

Nombre del Intermediario

Código Nº

Lugar y Fecha


Master 0212-208-3011. www.seguros-qualitas.com. Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el Nº 118Aprobado por la Superintendencia de Seguros mediante Oficio Nº 010860 de fecha 26 de Diciembre de 2.005

3.- Adicionalmente a las enfermedades mencionadas anteriormente, alguna de las personas indicadas en esta solicitud, en los últimos cinco años:

e) Le han practicado exámenes especiales de diagnostico, radiografías, electrocardiogramas o análisis de laboratorio

Si

No

4.- ¿Se encuentran en buen estado de salud? De detalles en caso de respuesta negativa:

5,- ¿Alguna de las personas a asegurar fuma o dejó el hábito de fumar?En caso que su respuesta sea afirmativa indique cantidad diaria y/o tiempo transcurrido desde que dejó el hábito de fumar.

Nº del Asegurado

Nº de la pregunta

Tratamiento o Intervención Practicada

Declaro que la información proporcionada en la presente Solicitud, que formará parte integrante de la Póliza, es enteramente conforme a la verdad y que no he hecho omisiones ni ocultado intencionalmente información necesaria para la correcta apreciación d

Autorizo a todos los Médicos tratantes y a las Clínicas que me (nos) han atendido clínicamente para dar información acerca de mis (nuestras) enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer, estado físico o historias clínica, y a la vez mediante este a

Yo, El Tomador, doy fe que el dinero a utilizar para el pago de la prima de la póliza aquí solicitada proviene de una fuente lícita y por lo tanto no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de las actividades ilíci

DECLARACIÓN DE SALUD AMPLIADA

Identificación del Tomador Propuesto:

C.I. Fecha de Na Día Mes: Año:

1. ¿Ha recibido Ud. tratamiento para: a)Cualquier defecto o enfermedad de ojos, oídos, nariz o garganta.

g) Diabetes, enfermedades de la tiroides u alguna otra glándula

i)Desórdenes de la piel, glándulas linfáticas, quistes, tumor, cáncer j) Alergias, anemias o cualquier otro trastorno de la sangre

2.- ¿Recibe Ud. algún tratamiento?

3.- ¿Ha cambiado de peso corporal en el último año?

4.- Aparte de lo anterior ¿Ha tenido en los últimos cincoaños: a) ¿Algún trastorno físico o mental no mencionado anteriormente? b) ¿Algún chequeo, consulta, enfermedad, lesión o cirugía? c) ¿Ha estado Ud. internado en alguna clínica, hospital, sanatorio o institución médica? d) ¿Se le practicó alguna exploración diagnóstica, ECG, Radiografía?

Edad si vive Causa de la muerte Edad al morir

PadreMadre

Hermanos(as)Vivos

Muertos

7.- ¿Ha solicitado o recibido una pensión, beneficio o pago lesión, enfermedad o incapaci

8.- Mujeres solamente:a) ¿Está Ud. embarazada actualmente? b) ¿Ha tenido algún desorden en su menstruación, embarazos, órganos femeninos o senos?

Nombres: Apellidos :

Si � No �b)Mareos, desmayos, convulsiones, dolor de cabeza, parálisis, defectos al hablar, trastornos nerviosos o mentales Si � No �c)Falta de aire, ronquera o tos persistente, esputos con sangre, bronquitis, pulmonía, pleuresía, asma, enfisema, tuberculosis o trastornos respiratorios crónicos Si � No� d) Dolores en el pecho, palpitaciones, hipertensión, fiebre reumática, soplos cardíacos, infarto o cualquier otro trastorno del corazón o aparato circulatorio Si � No �e)Ictericia, hemorragia intestinal, ulcera gástrica o duodenal, hernias, apendicitis, colitis, divertículos, esofagitis, hemorroides o cualquier otro trastorno del esófago, estómago, intestino, páncreas, hígado o vesícula Si � No � f) Glucosa, albúmina, sangre o pus en la orina, enfermedad venérea, cálculos, infecciones u otros trastornos de riñones, vejiga, próstata u órganos reproductivos Si � No �

Si � No �h) Neuritis, ciática, lumbago, reumatismo, artritis, gota, cojera, deformidad, amputación o cualquier trastorno de músculos, huesos o articulaciones incluyendo columna o espalda Si � No �

Si � No �Si � No �

Si � No �

Si � No �

Si � No �Si � No �Si � No �Si � No �

e) ¿Se le indicó alguna exploración diagnóstica, Radiografía, ECG, hospitalización o cirugía que no haya sido realizada? Si � No �

5.- Historia familiar de tuberculosis, diabetes, cáncer, hipertensión, enfermedades del corazón o riñones, enfermedades mentales o neurológicas, suicidio o intento? Si � No �

6.- ¿Ha sido Ud. rechazado pospuesto o despedido de las fuerzas armadas por algún trastorno físico o mental? Si � No �

Si � No �

Si � No �Si � No �

DETALLES: use el espacio a continuación para detallar de manera legible los datos completos en caso de que cualquier pregunta haya sido contestada “SI”. Especifique cada enfermedad o lesión, dando la fecha, duración, exploraciones, resultados, estado actual, nombre y dirección de médicos y clínicas, hospitales, etc

Nombre de su Médico Personal:____________________________________________________________________________

Dirección:______________________________________________________________________Teléfonos____________

Certifico que las respuestas y declaraciones dadas son ciertas y completas a mi saber y entender y han sido correctamente anotadas.Nombre : _______________________________________

:______________________________________________ Fecha: _____________________________

SERVICIO DE ASISTENCIA EN VIAJE

Tabla de Beneficios:

Nº ASISTENCIA INTERNACIONAL Equivalente a USD1 € 30,000.00 2 Gastos Médicos por Enfermedad USD 10,000.003 Gastos Médicos por Accidente USD 10,000.004 Gastos Odontológicos por Urgencia USD 500.005 Gastos Farmaceuticos USD 500.006 Consulta y/o Asesoramiento a Distancia USD 10,000.007 USD 10,000.008 USD 10,000.00

9 Ilimitado10 USD 400.00

Nº ASISTENCIA NACIONAL Equivalente a USD1 Asistencia Médica por Enfermedad 1,000.002 Asistencia Médica por Accidente 1,000.00

3 1,000.00

4 1,000.005 Búsqueda y Transporte de Equipaje Ilimitado

6 200.007 Referencia Médica Ilimitado

Cobertura Países Schengen por Enfermedad/Accidente

AccidenteLocalTransporte o Repatriación de los Asegurados AcompañantesDesplazamiento y Estancia de un Familiar Asegurado

Transporte o Repatriación en caso de Accidente o EnfermedadTransporte o Repatriación en caso de Fallecimiento/Entierro Local

Extravío de Equipaje en Vuelo Regular Comercial Nacional

Regresar a la Plantilla

SERVICIOS ODONTOLOGICOSPLAN EXTRA PLUS:

Diagnóstico y Prevención:

1. Consulta odontológica de diagnóstico2. Profilaxis y Tartrectomia3. Radiografías Coronales4. Aplicación en flúor gel5. Sellante de fosas y fisuras6. Educación para la salud bucal y técnicas del cepillado

Cirugía

1. Extracciones Simples2. Extracciones de los 3eros Molares (erupcionados o no)3. Extracción quirúrgicas de dientes permanentes

Restauración

1. Restauración de resinas en dientes anteriores2. Restauración de resinas o amalgamas en dientes posteriores en todas las caras3. Vidrios Ionómeros clase V

Emergencias

1. Eliminación del dolor y molestias bucales de toda índole2. Emergencias por traumatismos en dientes anteriores en accidentes propios y/o causados a terceros por el asegurado

Endodoncias:

1. Tratamientos de conductos mono y multiradicular.

Otros:

Si el paciente requiriera tratamientos cuya alcance no éste en el Plan Extra Plus y solicitara los servicios o coberturas que presta la Red de Odontólogos, los mismos podrán ser presupuestados y facturados directamente por el Odontólogo tratante, con una aplicación descuento entre un veinte por ciento (20%) y un cincuenta por ciento (50%) de los precios del mercado para un tipo de tratamiento igual, debiendo el paciente pagar todos los costos que se generen por tales tratamientos no amparados.


SERVICIO DE ASISTENCIA AL HOGAR

Tabla de Beneficios:

COBERTURAS BASICAS

Plomería Bs 750.00 3Electricidad Bs 750.00 3Cerrajería Bs 500.00 2Reemplazo de Vidrio Bs 1,500.00 1Conexión con Profesionales Ilimitados IlimitadosSeguridad Bs 1,200.00

Plomería: Atención en caso de rotura, fuga de agua o avería que imposibilite el suministro o evacuación de las aguas.

Electricidad: Falla de energía eléctrica, total o parcial (corto circuito), siempre que el origen de la avería se situé en el interior del hogar.

Cerrajería: Cualquier contingencia que impida el acceso al hogar.

Rotura de Vidrios: de las ventanas de la fachada exterior, que den a la calle y supongan un riesgo en la seguridad de la misma y/o de sus ocupantes.

Conexión con Profesionales: Envío de especialista al hogar para cualquier trabajo de reparación, mantenimiento ampliación, o remodelación que este requiera fuera de cualquier situación de emergencia.

Seguridad: En caso de que el hogar del Asegurado sufra un incendio, explosión robo o hurto, Seguros Qualitas, C.A. enviará el servicio de vigilancia hasta que tenga los niveles de protección anteriores al evento.

LIMITE DE RESPONSABILIDAD

MAXIMO POR EVENTO

NUMERO DE EVENTOS AL AÑO

POLIZA

(1) un evento al año


SERVICIOS OFTALMOLOGICOSPLAN ULTRA 20/20

Diagnóstico y/o Consulta:

1. Diagnóstico o primera consulta2. Historia clínica3. Estudio de agudeza visual4. Refracción pre y post ciclopejia (Examen de refracción con fármacos especiales)5. Balance Oculo- Motor6. Discriminación de Colores7. Toma de Presión Intraocular8. Biomicroscopía (Examen con lámpara de hendidura)9. Gonioscopia10. Examen de fondo de ojo

Exámenes Especiales

1. Examen Campo Visual

Emergencias

1. Emergencias Oftalmológicas (Ambulatorios)2. Emergencias Oftalmológicas con procedimientos (Ambulatorio - Extracción de cuerpos extraños)2. Emergencias causadas a terceros por el asegurado

Lentes Correctivos

Otros:

Del costo total del lente correctivo se realizará un copago anualmente hasta un monto tope de Bs 1,000,00 siempre y cuando sea evaluado previamente por un oftalmólogo afiliado a la red de Clínicas Oftalmológicas

Si el paciente requiriera de exámenes oftalmológicos especiales ó de tratamientos adicionales cuyo alcance no este amparado por el plan, los mismos podrán ser presupuestados y facturados directamente por el oftalmólogo tratante, con una aplicación de descuento (del 20%) de los precios del mercado para un tipo de examen oftalmológico especial ó procedimiento igual, debiendo el paciente pagar todos los costos que se generen por tales tratamientos ó servicios oftalmológicos no amparados.


SERVICIOS DERMATOLOGICOS

Diagnóstico y Prevención:

1. Consulta dermatológica de diagnóstico2. Evaluación integral de piel (Molusco Contagioso, Dermatitis Atópica, Alergia a alimentos, Onicomicosis y Micosis en general).3. Despistaje del cáncer de piel.4. Evaluación de acné y caída de cabello.5. Uso lámpara de Woods.6. Orientación de salud dermatológica.7. Orientación nutricional.8. Consulta Dermatológica de Sucesiva.

Técnica Especial

1. Electrocoagulación / Curetaje.2. Crioterapia.

Cirugía Menor

1. Cirugía de Quistes2. Cirugía de Nevus

Biopsia

1. Biopsia de Piel de Cara (Punch)2. Biopsia de Cuerpo (Punch)3. Biopsia Mucosa (Punch)2. Biopsia Avulsión de uña

Otros:

Si el paciente requiriera tratamientos cuya alcance no éste en el Plan y solicitara los servicios o coberturas que presta la Red de dermatológos, los mismos podrán ser presupuestados y facturados directamente por el dermatológo tratante, con una aplicación de descuento.


SERVICIOS FUNERARIOS

Los gastos cubiertos por nuestro plan de servicio funerarios son los descritos más adelante hastaun monto máximo de: Bs. XXXXXXXX

SERVICIOS INCLUIDOS:

SERVICIOS FUNERARIOS:* Ataúd* Servicio de Capilla Lujo (Máximo 24 horas).* Servicio Cafetín.* Una (1) habitación de descanso para los familiares.* Carroza fúnebre para el traslado al sitio de velación.* Carroza fúnebre para el sepelio.* Dos (2) vehículos de acompañamiento para los familiares.* Servicio de traslado del fallecido en el territorio nacional, vía terrestre o aérea.* Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala velatoria.* Preparación y arreglo normal de fallecido.* Oficios religiosos.* Una (1) cruz de flores naturales.* Aviso de prensa 2x8.* Realización de las diligencias de ley:* Certificado de Defunción.* Permiso de Prefectura.* Permiso de Sanidad.* Optativamente una (1) parcela en el cementerio privado de la localidad.

ÓSERVICIOS DE CREMACION

* Búsqueda y traslado del fallecido.* Colocación en bolsos especiales.* Preparación normal del fallecido (en caso necesario).* Colocación de las cenizas en cofre de madera.* Bendición de las cenizas en la capilla. * Trámites de Jefatura.* Impuesto Municipal.


SERVICIOS FUNERARIOS

Los gastos cubiertos por nuestro plan de servicio funerarios son los descritos más adelante hastaun monto máximo de: ###

SERVICIOS INCLUIDOS:

SERVICIOS FUNERARIOS:* Ataúd* Servicio de Capilla Lujo (Máximo 24 horas).* Servicio Cafetín.* Una (1) habitación de descanso para los familiares.* Carroza fúnebre para el traslado al sitio de velación.* Carroza fúnebre para el sepelio.* Dos (2) vehículos de acompañamiento para los familiares.* Servicio de traslado del fallecido en el territorio nacional, vía terrestre o aérea.* Traslado de implementos funerarios al domicilio en caso de no utilizar la sala velatoria.* Preparación y arreglo normal de fallecido.* Oficios religiosos.* Una (1) cruz de flores naturales.* Aviso de prensa 2x8.* Realización de las diligencias de ley:* Certificado de Defunción.* Permiso de Prefectura.* Permiso de Sanidad.* Optativamente una (1) parcela en el cementerio privado de la localidad.

ÓSERVICIOS DE CREMACION

* Búsqueda y traslado del fallecido.* Colocación en bolsos especiales.* Preparación normal del fallecido (en caso necesario).* Colocación de las cenizas en cofre de madera.* Bendición de las cenizas en la capilla. * Trámites de Jefatura.* Impuesto Municipal.

7. No se podrá contratar más de una póliza individual por persona.

Gold y Platinum

7. A las personas a partir de 60 años se les solicitará evaluación médica y declaración de salud ampliada.


Exceso hasta Bs. 70,000


Exceso suma aseg 100,000 y 200,000


1. Titular hasta los 69 años (debe ser mayor de edad).2. Cónyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 69 años.3. Padres hasta los 70 años, cobertura máxima para mayores de 69 años es de Bs. 40.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,004. Asegurados mayores de 65 años deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 años de edad.5. Hijos y hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 25 años. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) días de edad.6. A las personas a partir de 60 años se les solicitará evaluación médica y declaración de salud ampliada.

1. Titular hasta los 65 años (debe ser mayor de edad).2. Cónyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 años.3. Padres hasta los 65 años4. Padres hasta los 70 años, cobertura máxima para mayores de 69 años es de Bs. 40.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,005. Hijos y hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 25 años. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) días de edad.6. Asegurados mayores de 65 años deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 años de edad.

8. Padres y Cónyuges De 66 hasta los 69 años, cobertura máxima Bs. 70.000,00 Plan Funerario de Bs. 15.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00

1. Titular hasta los 69 años (debe ser mayor de edad).2. Cónyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 69 años.3. Padres hasta los 69 años.4. Hijos y hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 25 años. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) días de edad.5. Padres mayores de 69 años cobertura máxima de Bs. 40.000,00 6. A las personas a partir de 60 años se les solicitará evaluación médica y declaración de salud ampliada.

1. Titular hasta los 65 años (debe ser mayor de edad).2. Cónyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 años.3. Padres hasta los 65 años.4. Hijos y hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 25 años. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) días de edad.5. Padres mayores de 69 años cobertura máxima de Bs. 40.000,00 6. A las personas a partir de 60 años se les solicitará evaluación médica y declaración de salud ampliada.7. Padres y Cónyuges De 66 hasta los 69 años, cobertura máxima Bs. 70.000,00

Seguros Qualitas C.A / Medicredit C.A - Información

Aceptar

PAGOS DE CONTADO - A NOMBRE DE: SEGUROS QUALITAS C.A R.I.F. J-30668450-6

CUENTA CORRIENTE BANCO MERCANTIL: 0105-0699-91-1699059861CUENTA CORRIENTE BANCO PROVINCIAL: 0108-0911-81-0100003212

PAGOS FINANCIADOS - A NOMBRE DE: MEDICREDIT C.A R.I.F. J-31057765-0

CUENTA CORRIENTE BANCO MERCANTIL: 0105-0114-81-1114122602CUENTA CORRIENTE BANCO PROVINCIAL: 0108-0911-87-0100003352

Las pólizas pueden ser canceladas mediante depósitos, Cheques Conformables, Cheques de Gerencia, Tarjeta de Crédito y Debito o Transferencia Electrónica. Las cuentas bancarias son:

Seguros Qualitas C.A - Nuestras Oficinas

OFICINA PRINCIPALAv. Francisco de Miranda con 4ta Av. Los Palos

Grandes Torre Seguros QualitasMáster: (0212) 208.30.11



SUCURSAL MARACAYAv. Las Delicias, Cruce con Calle José María

Vargas, Torre las Delicias, Mezzanina, Local N° 11 y 12

Teléfono: (0243) 242.02.77



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SUCURSAL VALENCIAUrb. El Viñedo, Av. Carlos Sanda. Edif. Torre H

Piso 7, Ofic. 7-2 y 7-3Teléfono: (0241) 416.39.42



AGENCIA PUERTO CABELLOCentro Empresaria puerto azul, piso 2 Ofic. 2-04

Teléfono: (0242) 361.98.80


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SUCURSAL BARQUISIMETOAv. Concordia, Esquina Carrera 24 Detrás del C.C.

SambilTeléfono: (0251) 252.68.42



SUCURSAL ACARIGUAAv. 13 junio con Av. 36 C.C. Rupica, Nivel PB,

Local N°11Teléfono: (0255) 935.71.23


Local N°11Teléfono: (0255) 935.71.23

SUCURSAL MARACAIBOSector Bella Vista Av. 3Y San Martin con 82B

C.C. Los Pirineos, Local N° 6Teléfono: (0261) 792.09.50



SUCURSAL PUERTO LA CRUZAv. Principal de lechería, C.C. Aventura Plaza

Nivel Comercial, Local C1-19Teléfono: (0281) 282.54.49



SUCURSAL PUERTO ORDAZCalle Caura, Urb. Alta Vista Norte, Torre Colón

Piso 5, Ofic. N° 3Teléfono: (0286) 961.29.74



SUCURSAL SAN CRISTOBAL C.C. Tama, Piso 1 Local 43 y 44

Urb. Los PirineosTeléfono: (0276) 356.91.79



SUCURSAL MATURINAv. La Paz, Edif. Comercial Tione

Nivel 1 Ofic. N1-1 y N1-2Teléfono: (0276) 356.91.79



SUCURSAL MERIDAAV. Gonzalo Picón Cruce con Av. Miranda Centro

Empresarial la Colmena piso 2 Local 203 Teléfono: (0274) 263.08.31









Teléfono: (0243) 242.02.77



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04:30:46

Parentescos######

Fecha: 4/13/2023

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### --Seleccione--

COTIZACIÓN DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN Y CIRUGÍA INDIVIDUAL "QUALITAS SALUD"###

(INCLUYE LOS SIGUIENTES SERVICIOS: ODONTOLÓGICO, AMBULANCIA, OFTALMOLÓGICO, DERMATOLOGICO, ASISTENCIA AL HOGAR Y ASISTENCIA EN VIAJES)######

Versión 11.6.11(V)Datos del Solicitante

Solicitante: JOSE ARELLANO Cedula de Identidad: 13,587,927

Intermediario: MAGALIS QUIÑONEZ Codigo: ###Datos del Plan de Cobertura

###

Tipo de Plan Qualitas_Platinum Gastos Médicos Mayores Vitalicio (Bs.) 9,100,000.00

Suma Asegurada Hospitalización y Cirugía (Bs.) 200,000.00 Deducible (Bs.) 1,500.00

Indemnización por Hospitalización (Bs.) 250.00 Qualitas_Gold

Suma Asegurada A.P (Muerte e Invalidez) (Bs.) 30,000.00 Servicio Funerario (Bs.) 25,000.00

Qualitas_Exceso

Antigüedad (Años)Calculos de Primas

Datos del Grupo FamiliarNombres y Apellidos Parentesco Sexo Edad Suma Asegurada Prima Anual

A NOTIFICAR Titular M 40 Bs 200,000.00 Bs 5,270.87A NOTIFICAR Conyuge F 28 Bs 200,000.00 Bs 3,439.67A NOTIFICAR Hijos F 0 Bs 200,000.00 Bs 2,337.27A NOTIFICAR Hijos M 6 Bs 200,000.00 Bs 2,106.07

Prima Anual Total por Hospitalización y Cirugía Bs 13,153.88

Cobertura Opcional Maternidad --Seleccione S. Aseg-- Bs 0.00

Prima Anual Total a Cancelar Bs 13,153.88

Condiciones de Financiamiento

Monto

Inicial 40% Bs 6,313.86ACCIDENTES PERSONALES

Nº Giros 6 Bs 1,416.92###

Condiciones de Suscripción 1. Titular hasta los 65 años (debe ser mayor de edad). ###2. Cónyuge o la persona con quien haga vida marital, hasta los 65 años. ###3. Padres hasta los 65 años ###4. Padres hasta los 70 años, cobertura máxima para mayores de 69 años es de Bs. 40.000,00 Plan Funerario de Bs. 10.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,###5. Hijos y hermanos solteros que dependan económicamente del titular, hasta los 25 años. Los hijos deben ser mayores a treinta (30) días de edad. ###6. Asegurados mayores de 65 años deben asegurarse con dos o mas personas menores a 65 años de edad. ###


8. Padres y Cónyuges De 66 hasta los 69 años, cobertura máxima Bs. 70.000,00 Plan Funerario de Bs. 15.000,00 y Accidentes Personales por Bs. 20.000,00


###

###Notas: ###

###* Esta Cotización tendrá una validez de quince (15) días continuos, contados a partir de la presente fecha. ###* Las Tasas de interés y las condiciones de financiamiento podrán variar sin previo aviso. ###

######

* Aplican las Condiciones de la Póliza. ###

** Serán válidas únicamente aquellas cotizaciones donde la Prima Anual a Cancelar este totalizada** ######

_____________________ ###

Tomador: Persona Natural

Tomador: Persona Jurídica

*Sus domiciliaciones de pago puede realizarlas a través de: Sus Tarjetas de Crédito Visa, Master Card y cuentas bancarias de los siguientes bancos: Mercantil, Banesco,Provincial, Venezuela, Corp Banca y BOD

* Esta Cotización no implica la aceptación del riesgo por parte de la compañía, se deberá llenar la solicitud para la evaluación y la misma quedará sujeto a nuestras políticas de suscripción.

04:30:46

Firma AutorizadaRU

4/13/2023

COTIZACION DE FINANCIAMIENTOSEGURO DE HOSPITALIZACION Y CIRUGIA INDIVIDUAL

Solicitante: LUIS FERREIRAIntermediario:

Versión 11.6.11

Tipo de Financiamiento

Datos del FinanciamientoTipo de Plan de Hospitalización Basica

Prima Anual Total Bs 3,500.00% de Inicial 40%Nº de Giros 5

Condiciones del FinanciamientoMonto a Financiar Bs 2,100.00Monto de la Inicial Bs 1,680.00Monto de los Giros Bs 447.69

Notas:

* Aplican las Condiciones de la Póliza.* Favor emitir cheque No Endosable a nombre de Medicredit C.A

*Sus domiciliaciones de pago puede realizarlas a través de: Sus Tarjetas de Crédito Visa y Master Card y cuentas bancarias de los siguientes bancos:Mercantil, Banesco, Provincial, Venezuela, Corp Banca y Banco Occidental de Descuento.

Firma Autorizada

Tomador: Persona Natural

Tomador: Persona Jurídica

* Las Tasas de interés y las condiciones de financiamiento podrán variar sin previo aviso.


cotizador_h.c.m_individual_sq-(versión_11.6.11-v)

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