costos por medicamentos en la hidratación del paciente con diarreas, 1975 y 1989

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Revista Cubana de Salud Públicaversión On-line ISSN 0864-3466

Rev Cubana Salud Pública v.22 n.2 Ciudad de La Habana jul.-dic. 1996

CALIDAD Y EFICIENCIA

Hospital Pediátrico Docente. Centro Habana

Costos por medicamentos en la hidratación delpaciente con diarreas, 1975 y 1989Dr. Raúl L. Riverón Corteguera,2 Dr. Jorge Febles del Toro,3 y Dr. RenéSuárez Martínez3

RESUMEN

Se realiza un estudio retrospectivo y comparativo de los costos pormedicamentos utilizados para la hidratación de pacientesdeshidratados por enfermedad diarreica aguda. El estudio incluye elanálisis de 400 historias clínicas de pacientes egresados delServicio de Enfermedades del Hospital Pediátrico de Centro Habana en 1975 y en 1989. La muestrase tomó de forma aleatoria tomando en cuenta el total de egresos en cada año. Las historias clínicasse estudiaron en 2 grupos de 200 pacientes menores de 3 años. Los datos se recogieron en unmódulo de encuesta y se validaron utilizando el Programa EPI-5. Se hicieron tablas de congruencia alos que se les calculó chi cuadrado (X2) con sus correspondientes grados de libertad y nivel designificación estadístico (p). Los resultados encontrados se expresan en las tablas y figuras. Lo másrelevante de esta investigación es haber obtenido una reducción del 71,8 % en los costos porconcepto de medicamentos usados para la hidratación, que si se aplica a todo el país nos muestrauna disminución de miles de pesos sólo con la aplicación de esta nueva tecnología.

Palabras clave: DIARREA INFANTIL/economía; DIARREA INFANTIL/terapia;FLUIDOTERAPIA/economía; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS

INTRODUCCION

En 1962 se inició el Programa de Lucha contra la Gastroenteritis, ya que las enfermedades diarreicasconstituían la primera causa de mortalidad infantil y la tercera causa de mortalidad por todas las edades.1-4 Enestos años los pacientes llegaban a los hospitales en estado crítico con deshidrataciones severas y acidosismetabólica, que requería hidratación parenteral. Teniendo en cuenta la gravedad de las diarreas y su elevadamorbilidad y mortalidad, se crearon en todo el país los Servicios de Enfermedades Diarreicas Agudas, teniendocomo base un servicio similar creado en el Hospital Municipal de Infancia (actual "Pedro Borrás") a finales de ladécada de los 50 con resultados muy satisfactorios5 y se aumentaron las camas dedicadas a estasenfermedades.3,4

En esta época se inició un tipo de hidratación oral que se utilizó de forma limitada y no se generalizó. Lagravedad de los pacientes por una parte donde predominaba la deshidratación y la acidosis metabólica y elbloqueo que sobre los medicamentos impuso el gobierno de EE.UU., dio lugar a que se estableciera un esquemade hidratación en base a productos elaborados en Cuba, mezcla de ampolletas de electrólitos y dextrosa al 5%.6 El esquema de hidratación parenteral para el tratamiento de la deshidratación por diarrea se ha utilizadoen nuestro país durante más de 25 años con resultados satisfactorios.

Es a partir de finales de los años 70 que la Organización Mundial de la Salud (OMS) comenzó a dar los primerospasos para la implantación y el desarrollo de una solución de agua y electrólitos para ser administrada por víaoral con la finalidad de prevenir y tratar la deshidratación producida por enfermedades diarreicas. Esta soluciónde sales de rehidratación oral (SRO) preconizada por la OMS tuvo su mayor impulso cuando en 1978 seestablece el Programa Mundial de Control de las enfermedades Diarreicas (CED).7 En 1980 un grupo defisiólogos norteamericanos publican sus estudios sobre la absorción del sodio y el agua unidos a la glucosa en elintestino,8 creando de esta forma las bases científicas que sustentan la hidratación oral. Esto se puso demanifiesto en la revista inglesa The Lancet en 1978 cuando señalaba: "El descubrimiento de que el transportede sodio y glucosa es acoplado a nivel del intestino delgado de manera tal, que la glucosa acelera la absorción

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de sodio y agua, fue considerado como el descubrimiento científico más importante de este siglo".9 El Fondo deNaciones Unidas para la Infancia (UNICEF) señalaba que un cuarto de siglo después de su divulgación, las SROhan salvado más de un millón de vidas anuales en pacientes con diarreas con edades menores de 5 años.10

A pesar de que este tipo de tratamiento se llevó a cabo en diferentes partes del mundo a partir de la década del70, en Cuba se hizo un estudio sobre el uso de las SRO en el Hospital Pediátrico Docente de Centro Habana en1980 con resultados satisfactorios.11 Sin embargo, no fue hasta 1993 que esta modalidad de tratamiento seextendió a todo el país, en una primera etapa para uso en los hospitales tratando de que el médico ganaraconfianza en su uso. A partir de 1984 se extendió a la atención primaria y 10 años después ha comprobado susbondades.

El valor de la terapia de rehidratación oral (TRO) es ampliamente reconocido a nivel mundial como arma paraenfrentar el tratamiento efectivo de los pacientes con diarreas.12 También la TRO ha demostrado ser untratamiento efectivo, sencillo y económico para prevenir y tratar la deshidratación.13

Han pasado más de 10 años de la implantación de la TRO en nuestro país y esto nos motivó a realizar estainvestigación cuyo objetivo principal es demostrar la reducción de los costos en medicamentos utilizados para larehidratación de los pacientes en 1975, en que se usaba la hidratación parenteral y 1989, en que se usaba laTRO.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 400 pacientes egresados del Servicio de Enfermedades Diarreicas Agudas del Hospital PediátricoDocente de Centro Habana durante los años 1975 y 1989. La mayor parte de los pacientes procedían del áreaurbana de los municipios capitalinos de Centro Habana, Habana Vieja y Cerro.

La muestra se realizó de forma aleatoria sobre la base del número total de egresos de cada uno de los años deestudio. Se seleccionaron 200 pacientes por año.

Se escogió el año 1975 ya que no existían en el archivo del hospital historias clínicas anteriores a ese año, y elaño 1989, por ser un año que no teníamos dificultades con el suministro de medicamentos y así evitar que lamuestra se viera afectada por factores externos.

METODOLOGIA

Se estudiaron de forma retrospectiva 2 grupos de 200 pacientes menores de 3 años, para lo cual fue necesarioextraer los datos de las historias clínicas mediante el empleo de una planilla confeccionada al efecto.

Con los datos recogidos en dicho modelo, se confeccionó una base de datos que se procesaron en unamicrocomputadora ACER (IBM compatible) utilizando el sistema DBASE III, los que fueron transformados parapoder aplicar el sistema EPI-5 (versión 5.1 de 1990) que es la utilizada por la OMS. Utilizando las facilidades deEPI-5 se validaron los datos y con ellos se procuró el máximo de congruencia interna. Luego de revisar yvalidar, se analizó la información contenida en este fichero. Se hicieron tablas de contingencia a los que se lecalculó Chi cuadrado X2 con sus correspondientes grados de libertad y nivel de significación (p), así comodiferencia para 2 muestras independientes según criterio "T", con el objetivo de determinar si los grupos erancomparables desde el punto de vista estadístico.

Se tomaron los valores de los medicamentos basándonos en el año 1989, ya que no disponíamos de los queestuvieron vigentes en 1975.

RESULTADOS

El grupo de edad más afectado de los pacientes estudiados fue el menor de 1 año y dentro de este grupo, losmenores de 6 meses (tabla 1). En 1975 los menores de 6 meses fueron 120, lo que representó el 60,0 % y en1989, 95 para el 47,5 % de los pacientes estudiados.

TABLA 1. Distribución por grupos de edades, 1975 y 1989

1975 1989

Edad No. % No. %

Menos de 3meses

65 32,5 41 20,5

De 3 - 5 meses 55 27,5 54 27,0


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De 6 - 11 meses 40 20,0 77 38,5

De 12 - 36meses

40 20,0 28 14,0

Total 200 100 200 100

p 0,05

Fuente: Historias clínicas de los pacientes H.P.D.C.H. n=200.

En relación con la estadía, es significativo señalar que la mayoría de los pacientes en cada uno de los años queincluye el estudio, tuvo una estadía de 6 días, que representó el 59,5 % en 1975 y el 71,5 % en 1989. En lafigura 1 se muestra la estadía promedio ponderada, que en 1975 fue del 7,7 y en 1989 de 6,1 días.

Fig. 1

Al valorar el estado nutricional al ingreso podemos observar que durante 1975 se presentó el mayor número depacientes por debajo del percentil 3 con un total de 44 pacientes, para el 22,0 %, mientras que en 1989 estacifra se redujo a 13 para el 6,5 %, lo que resultó ser significativo (p < 0,01) desde el punto de vista estadístico.

La media ponderada del estado nutricional de los pacientes objeto de estudio fue en 1975 de 29,36 percentil yen 1989 de 41,0; medido el estado nutricional en percentiles de acuerdo con el peso y la talla. Estos resultadosestadísticos se obtuvieron a partir de los datos que aparecen en la tabla 2.

TABLA 2. Estado nutricional al ingreso, 1975 y 1989

1975 1989

Percentiles No. % No. %

< 3 percentil 44 22,0 13 6,5

De 3 - 10percentil

45 22,5 37 18,5

de 11 a 90percentil

82 41,0 140 70,0

De 91 a 97percentil

4 2,0 4 2,0

97 percentil 3 1,5 2 1,0

Sin evaluar 22 11,0 4 2,0

Total 200 100 200 100

p < 0,01

Fuente: Historias clínicas de los pacientes H.P.D.C.H. n = 200.

Por otra parte, tal como se observa en la figura 2, en ambos años el costo por concepto de hidratación enrelación con el estado nutricional que tenían los pacientes en el momento de su ingreso, fue mayor en el grupode los desnutridos, en el cual se observa una disminución de los mismos en el año 1989 en comparación con1975 en cada uno de los grupos. El costo del tratamiento por concepto de medicamentos empleados para tratarla deshidratación fue en 1975 de $ 606,13 y en 1989 de $ 171,08 (pesos), lo que representó un costo promedioper cápita de $ 3,03 en 1975 frente a $ 0,85 en 1989 con una diferencia promedio de $ 2,18 y una desviación


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estándar de 7,441 (1975) y 3,051 (1989), lo cual es significativamente menor a un nivel p < 000001. La tabla3 muestra los datos detallados con los valores de los medicamentos usados para hidratar los pacientes tanto porvía oral como parenteral.

TABLA 3. Costo del tratamiento de la hidratación por EDA en pacientes hospitalizados, 1975 y 1989

1975 1989

Costo porunidad

No. depacientes

No. deunidades

CostoTotal %

No. depacientes

No. deunidades

CostoTotal%

Dextrosa 5% (500mL)

1,07 61 286 306,02 18 71 75,97

Dextrosa10 % (500mL)

0,62 - - - 1 4 2,48

S.R.O (7 g) 0,02 - - - 142 421 8,42

Cloro-sodio(Amp. 20mL)

0,09 61 286 25,74 18 75 6,75

Polisal(Amp. 20mL)

0,62 61 286 177,32 18 75 46,50

BicarbonatoNa 4 %(Amp. 20mL)

0,44 9 12 5,28 3 7 3,08

Gluconatode Ca 10 %(Amp. 20mL)

0,09 3 3 0,27 1 1 0,09

Scalp Vein 0,15 61 183 27,45 13 14 5,85

Trócar 0,38 1 2 0,76 7 8 3,04

Equipos devenoclisis

1,05 61 61 64,05 18 18 18,90

Total $ 606,13 $171,08

Costopromedioper cápita

$ 3,03 $ 0,85

Fuente: Historias clínicas de los pacientes H.P.D.C.H. n = 200


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Nota: Diferencia: $ 2,18. Desviación estándar: 7,441 (1975) y 3,051 (1989). p < 0,000001. Porcentaje dereducción: 71,77 %.

Los resultados que hemos encontrado en esta investigación nos confirman cada día las ventajas que hasignificado para el país adoptar los nuevos criterios que se utilizan a nivel mundial al promoverse el uso de lasSRO en la prevención de la deshidratación. Es un medicamento que cuesta muy poco, resuelve muchos casos yahorra miles de pesos que pueden ser invertidos en otras intervenciones en el sector de la salud.

DISCUSION

En nuestro estudio se encontró que el mayor número de pacientes con diarreas fue el de los menores de unaño, tanto en 1975 como en 1989, y dentro de este grupo los más afectados fueron los menores de 3 meses,predominando la mayor afectación en el año 1975. Esto coincide con lo informado por otros autores,13-16 loscuales señalan que el grupo de edad más afectado por las enfermedades diarreicas agudas (EDA) es el demenores de 5 años, con un predominio en los lactantes, grupo que presenta una mayor predisposición a lasmismas.

El bajo peso al nacer (BPN) se redujo en 1989 en relación con 1975, lo cual está dado por la disminución quemostró ese indicador en 198918 y a la implantación del Programa Nacional para reducir el BPN19 que presentaactividades encaminadas a una mayor prevención de este indicador en la atención primaria, lo que llevó a unamenor incidencia en la morbilidad por diarreas en 1989. Se confirmó lo informado en otros estudios, en los quese ha planteado que el BPN es un factor de riesgo que incide en la morbilidad y en la mortalidad porenfermedades diarreicas.4,20

Como resultado de la aplicación de la TRO, el promedio de estadía en 1989 fue de 6,1 días.

En 1975, época en que sólo se usaba la hidratación parenteral, el promedio de estadía alcanzó la cifra de 7,7días.

Con la utilización de la hidratación oral se obtuvo una reducción del 20,7 % en la estadía promedio, lo cualtrajo consigo también una reducción en los costos. Estos coincide con lo encontrado en estudios previosrealizados por numerosos autores.21,24

Como es conocido, los efectos adversos de la enfermedad diarreica se acentúan si el niño está desnutrido y siocurren infecciones secundarias y otras complicaciones, alterándose las defensas del huésped, todo lo cual,como señalan la mayor parte de los estudios realizados por otros autores, se asocia con una mayor incidencia,duración y severidad de las enfermedades diarreicas.25,26 En nuestro estudio se identificaron 57 desnutridos, delos cuales 33 correspondieron a 1975. En esta situación influyó la mayor incidencia del BPN ese año.27

En ambos años el costo por concepto de hidratación en relación con el estado nutricional fuepredominantemente mayor en el grupo de niños por debajo del percentil 3, y el costo promedio en cada uno delos grupos fue menor en 1989. Esta reducción en los costos estuvo dada por el mayor uso de las SRO en 1990,terapéutica que no estaba disponible en 1975 y que llevó a una reducción significativa de la hidrataciónparenteral. Estos resultados también fueron identificados por varios autores a nivel internacional,28-30 los queplantean que la introducción de la TRO conlleva una reducción en el costo total de líquidos empleados. Esto traeconsigo una disminución en el costo del tratamiento de la diarrea que puede llegar al 80 %.

En nuestra investigación se obtuvo una disminución notable del costo por concepto de medicamentos usadospara la hidratación en 1989 en relación con 1975, y ese resultado indudablemente fue producto del uso de larehidratación oral. La reducción representó el 71,77 %, lo cual coincidió con lo encontrado en reportes dediferentes autores que llegaron a obtener reducción en los costos hospitalarios del 68 y 80 %.31-33

Estos resultados demuestran que la introducción y uso de las SRO en la prevención y tratamiento de ladeshidratación por diarreas en los últimos 12 años ha permitido reducir la estadía en los Servicios deEnfermedades Diarreicas, disminuido la gravedad de los pacientes que egresan y reducción en varios miles depesos los costos de hospitalización y tratamiento de estos enfermos en nuestro país.

CONCLUSIONES

Se produjo una reducción de los costos por uso de medicamentos usados para la hidratación del pacienteegresado por diarreas del 71,8 %.Se disminuyó la estadía hospitalaria del egresado por diarreas en 20,8 %.Los pacientes desnutridos presentaron un costo mayor que los eutróficos.

SUMMARY

A retrospective and comparative study of the costs by drugs used for hydrating those patients dehydrated dueto acute diarrheal disease was conducted. The study included the analysis of 400 clinical histories of patientsdischarged from the Service of Diarrheal Diseases of the Pediatric Hospital of Centro Habana in 1975 and in1989. The sample was taken at random, taking into account the total of discharges registered every year.Clinical histories were divided into two groups of 200 patients under 3 each in order to carry out the study.Data were collected in a survey model and were validated by using the Program EPI-5. Congruence tables weremade and chi square (X2) was calculated with its degrees of freedom and level of statistical significance (p).Results are shown in the tables and figures. The most remarkable result of this investigation is the obtention of

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