costo-efectividad de los tratamientos para leucemia mieloide crónica en el instituto mexicano del...
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Costo-efectividad de los tratamientos para Leucemia Mieloide Crónica en elInstituto Mexicano del Seguro Social
5 de Julio 2007
Antecedentes
Leucemia Mieloide Crónica (LMC)
Es un trastorno clonal del tejido hematopoyético
Se caracteriza por la presencia del cromosoma Filadelfia en el 95% de los casos
Resultado de la translocación del gen bcr del cromosoma 22 al gen abl del cromosoma 9.
Redaelli A, et al. 2004; Cortes J. 2004.
Leucemia Mieloide Crónica
• Epidemiología
– Afecta de 1 a 2 /100,000 habitantes
– Corresponde del 7 al 20% de las leucemias
– Predomina en varones de 1.3 a 2.2:1
– Se presenta entre la quinta y sexta década de la vida
– 7.3 /100,000 habitantes en > de 65 años– 0.86/100,000 habitantes en < de 65 años
– Para México se estiman 1,252 casos de acuerdo con la población estimada para 2006.
Redaelli A, et al. 2004; INEGI 2005, CONAPO 2006
• Fases de la LMC:
– Fase crónica en el 85 a 90% al diagnóstico, el 25% asintomático y cerca del 30% con hiperleucocitosis.
• Supervivencia a 5 años del 58 a 62%
– Fase acelerada, tiene evolución clonal en el 20 a 40% de los enfermos. 1,2
• Supervivencia a 5 años del 22 a 38%.
– Fase blástica, con evolución clonal en el 60% y supervivencia a de 6 a 18 meses.
Leucemia Mieloide Crónica
Redaelli A, et al. 2004; Cortes J. 2004. Giles et al. 2004
Tratamiento
Dosis
Interferón alfa + Citarabina
5 MU/m2/día + 40 mg c/10 días
Imatinib 400 mg por día
Justificación
• Pregunta de Investigación:– ¿Cuál es el impacto clínico y económico de
utilizar como tratamiento de primera línea Interferón alfa + Citarabina vs. Imatinib para los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social?
Objetivo General
Estimar las razones de costo – efectividad promedio e incremental para el tratamiento de primera línea con Interferón alfa más Citarabina vs. Imatinib en el tratamiento de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica, dentro del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).
Objetivos Específicos
• Identificar y valorar los costos de tratamiento para los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica dentro del IMSS.
• Estimar los costos médicos directos del manejo de pacientes.
• Construir un modelo de tipo de árbol de decisiones que simule la evolución de una cohorte hipotética de pacientes bajo los diferentes esquemas de tratamiento durante un determinado horizonte temporal.
Objetivos Específicos
• Estimar y analizar las razones de costo – efectividad promedio e incremental entre los distintos esquemas de tratamiento de primera línea en el tratamiento con Leucemia Mieloide Crónica .
• Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un análisis de sensibilidad univariado y de tipo probabilístico de las variables más relevantes de la investigación.
• Hacer una análisis de la eficiencia de la utilización de recursos en la atención de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica dentro de la institución.
Diseño de la investigación
• Perspectiva de la investigación. Proveedor de servicios de salud (IMSS). Se estimarán sólo costos médicos directos.
– Costos Directos de Atención de la LMC• Se identificaron los costos directos generados por la atención medica integral de la
LMC de acuerdo a la alternativa terapéutica seleccionada.• Los costos incluyen:
– Diagnóstico– Control y estabilización de la enfermedad– Costo de laboratorios – Consulta de seguimiento– Medicamento– Trasplante
• Los costos se obtienen de la revisión de 19 expedientes realizada en el UMAE No. 25 en la ciudad de Monterrey NL.
* No se incluirá tasa de descuento en el estudio debido a que los costos obtenidos en el mismo corresponden a un periodo de 48 semanas.
Diseño de la investigación
• Población del estudio– Criterios de Inclusión
• Población >18 años• Pacientes con diagnóstico de Leucemia Mieloide
Crónica .
– Criterios de exclusión• Pacientes menores de 18 años• Que hayan presentado de forma paralela algún
otro diagnostico que pueda afectar la estimación de costos correspondientes Leucemia Mieloide Crónica (otro cáncer, etc).
Fuentes de información
• Costos – El costo de los diferentes servicios utilizados para la
atención de los pacientes se obtuvo de los costos unitarios de atención médica publicados en el Diario Oficial de la Federación en marzo 2004, ajustados por un factor de inflación*.
* El factor de Inflación para el periodo 2004-2007 es de 13.5%
Tipo de Servicio 2004 2007
Consulta Médica 414$ 470$ Hospitalización 1,815$ 2,060$ Examenes de Gabinete 195$ 221$ Examenes de Laboratorio 64$ 73$
Costo Unitario
Fuentes de información
• Costos
*Costos Reportados por la UMAE 25 para 2005** El factor de Inflación para el periodo 2005-2007 es de 7.76%
Tipo de Servicio 2005 2007
Quimioterápia 9,097$ 9,803$ Trasplante 473,247$ 509,971$
Costo Unitario
Fuentes de información
• Costos – La utilización de recursos se obtuvo a través
de la realización de una revisión de expedientes en la UMAE 25 del IMSS en pacientes con Leucemia Mieloide Crónica .
– Los costos correspondientes a los Medicamentos comparados se tomaron del Sistema de abasto institucional del IMSS
Costo de los Tratamientos Comparados
Fuente: Precios Unitarios obtenidos de la Página de Cuadros Básicos del Instituto Mexicano del Seguro Social (enero 2007)
Leucemia Mieloide Crónica
Imatinib 400 23,378$ 280,538$ 1,402,688$ Interferon Alfa + Citarabina 3,480$ 41,754$ 208,771$
Costo 5 añosCosto de Tratamiento Farmacológico del Paciente
con Leucemia Mieloide CrónicaCosto Mensual Costo anual
Efectividades de los Tratamientos Comparados
Fuente: * Roy L. Survival advantage from imatinib compared with the combination interferon –a plus cytarabine in chronic-phase chronic-phase myelogenous leukemia:historial comparison between two phase 3 trial. Blood, 2006;108(5):1478-1484.** Lahave T. Response and Resistance in 300 patients with BCR-ABL-positive Leukemias Treated with imatinib in a single center: a 4.5-year follow-up. Cancer 2005 Apr 15;103(8):1659-69.*** Druker BJ. Five-Year Follow-up of Patients Receiving Imatinib for Chronic Myeloid Leukemia. N Engl Med. 355:23
12 Meses 60 MesesContinua Tratamiento RCC
Interferon Alfa + Citarabina 38% * 49% **Imatinib 400 76% *** 96% ***
Tratamientos Comparadores para la Atención de Leucemia Mieloide Crónica en el IMSS
EfectividadTratamiento
Fuentes de información
• Efectividades y Seguridad.– Revisión de literatura relevante en las bases
de datos:• Ovid,Medline, Interscience, EBSCO, Scielo, Lilacs
e Imbiomed.
– Revisión de estudios recientes presentados en reuniones científicas internacionales.
– Diseños basados en fundamentos de medicina basada en la evidencia
• Ensayos clínicos y estudios observacionales
• Indicadores de respuesta al tratamiento
• Respuesta Citogenética Completa (RCC):
Evaluada a los 12 y 60 meses. – 0% de células Ph-positivas en metafase en una
muestra de médula ósea*
Diseño de la investigación
Fuente: *MESILATO DE IMATINIB COMO ALTERNATIVA TERAPEUTICA EN LA FASE CRONICA DE LA LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA
Santiago Javier Monzón, Carina Marilin Trela, Juan Marcelo Reyes. Dra. Graciela Vallejos. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 166 – Febrero 2007
Modelo de Árbol de Decisiones
Modelo de Árbol de Modelo de Árbol de Decisiones de Decisiones de
Leucemia Mieloide Leucemia Mieloide Crónica (60 meses)Crónica (60 meses)
Medición a las 12 meses para realizar el cross over a otro tratamiento
Respuesta citogenéticacompleta
Transplante
imatinib 600
imatinib 800Aumenta dosis
Respuesta No-completa
C ontinúa tratamiento
Transplante
Respuesta citogenéticacompleta
TransplanteRespuesta No-completa
cross over(inter feron + citarabina)
Descontinúa tratamiento
Control enfermedadImatinib 400
Respuesta citogenéticacompleta
TransplanteRespuesta No-completa
C ontinúa tratamiento
Transplante
Respuesta citogenéticacompleta
Transplante
imatinib 600
imatinib 800Aumenta dosis
Respuesta No-completa
cross over (im atinib 400)
Descontinúa tratamiento
Control enfermedadIN F + citarabina
Diagnóstico LMC
12 Meses cross over
Análisis de Sensibilidad
• Análisis Probabilístico (Simulación Monte Carlo)– Distribución y valor puntual, con intervalos de confianza
del 95%
Resultados
Resultados de Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia Mieloide
Crónica
Interferon Alfa + Citarabina $885,906 0.186 $4,762,935Imatinib 400 $1,224,274 $338,368 0.73 0.544 $1,677,088 $622,000
Efectividad Incremental
Razon de Costo/ Efectividad
Razón de Costo Efectividad Incremental
Comparadores Costo Costo Incremental Efectividad
Resultados Modelo de Árbol de Decisiones de Leucemia
Mieloide Crónica Análisis de Costo Efectividad
Pacientes con Diagnóstico de Leucemia Mieloide Crónica
Efectividad
Cos
to
0.00 RCC 0.10 RCC 0.20 RCC 0.30 RCC 0.40 RCC 0.50 RCC 0.60 RCC 0.70 RCC 0.80 RCC 0.90 RCC
$1,240,000
$1,200,000
$1,160,000
$1,120,000
$1,080,000
$1,040,000
$1,000,000
$960,000
$920,000
$880,000
Imatinib 400
Interferon alfa + Citarabina
ResultadosAnálisis de Sensibilidad
Análisis Probabilístico de Componentes/
Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina
vs. Imatinib 400)
Tratamiento base (Interferón Alfa + Citarabina)Tratamiento comparador (Imatinib 400)
Componente CuadranteEfectividad Incremental
Costo Incremental
ICERNumero de
PuntosPorcentaje
C1 IV IE>0 IC<0 Sup 0 0%C2 I IE>0 IC>0 <1000000 1000 100%C3 III IE<0 IC<0 >1000000 0 0%C4 I IE>0 IC>0 >1000000 0 0%C5 III IE<0 IC<0 <1000000 0 0%C6 II IE<0 IC>0 Inf 0 0%
Donde:
Componente 1 es donde el comparador es Dominante (Superior)Componente 2 es donde el comparador es mas costoso y efectivo y se encuentra por debajo de la disponibilidad a pagar.Componente 3 es donde el comparador es mas barato y menos efectivo, pero se encuentra por arriba de la disponibilidad a pagarComponente 4 es donde el comparador es mas caro y mas efectivo, pero se encuentra por arriba de la disponibilidad a pagarComponente 5 es donde el comparador es mas barato pero menos efectivo y se encuentra por abajo de la disponibilidad a pagarComponente 6 es donde el comparador es dominado (Inferior)
Análisis Gráfico Probabilístico de Componentes/
Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina vs.
Imatinib 400)Gráfico de Costo Efectividad IncrementalImatinib 400 vs. Interferon Alfa + Citarabina
Efectividad Incremental
Cos
to In
crem
enta
l
(0.460 RCC) (0.360 RCC) (0.260 RCC) (0.160 RCC) (0.060 RCC) 0.040 RCC 0.140 RCC 0.240 RCC 0.340 RCC 0.440 RCC 0.540 RCC 0.640 RCC
$650K
$600K
$550K
$500K
$450K
$400K
$350K
$300K
$250K
$200K
$150K
$100K
$50K
$0K
($50K)
($100K)
($150K)
($200K)
($250K)
($300K)
($350K)
Tratamiento base (Interferón Alfa + Citarabina)Tratamiento comparador (Imatinib 400)
Gráfico de RCE/ Leucemia
Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina
vs. Imatinib 400)Gráfico de Razones de Costo Efectividad
Efectividad
Cos
to
(1.000 RCC) (0.800 RCC) (0.600 RCC) (0.400 RCC) (0.200 RCC) 0.000 RCC 0.200 RCC 0.400 RCC 0.600 RCC 0.800 RCC 1.000 RCC
$1500K
$1000K
$500K
$0K
($500K)
($1000K)
($1500K)
Imatinib 400
Interferon Alfa+ Citarabina
Curva de Aceptabilidad / Leucemia Mieloide Crónica (Interferón alfa + Citarabina
vs. Imatinib 400)Curva de Aceptabilidad
Disponibilidad a Pagar
Pro
porc
ión
de C
osto
Efe
ctiv
idad
$0 $100,000 $200,000 $300,000 $400,000 $500,000 $600,000 $700,000 $800,000 $900,000 $1,000,000
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
Imatinib 400
Interferon Alfa + Citarabina
Conclusiones• El tratamiento de Interferón alfa + Citarabina presentó
un precio promedio menor por paciente respecto al tratamiento de Imatinib, sin embargo este último mostró mejores niveles de efectividad en la obtención de un caso de Respuesta Citológica Completa en el tratamiento de pacientes con Leucemia Mieloide Crónica.
• Por tal motivo Imatinib obtuvo una razón de costo efectividad menor que la del tratamiento de Interferón Alfa mas Citarabina en la obtención de un caso de Respuesta Citológica Completa. Convirtiéndolo en el tratamiento mas costo-efectivo para la atención de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica en el IMSS.
Conclusiones
• La obtención de 1 caso de RCC con el tratamiento de Interferón alfa mas Citarabina cuesta 65% mas que la obtención de un caso de RCC con Imatinib.
• La razón de costo efectividad incremental del modelo muestra que la obtención de un caso de Respuesta Citológica Completa tiene un costo adicional de $622,000 pesos para la institución si es que se mantiene con la Terapia de Interferón alfa mas Citarabina vs. la terapia de Imatinib.
• Por tal motivo, el tratamiento de Imatinib vs. Interferón en el tratamiento de la Leucemia Mieloide Crónica representa un potencial ahorro para la institución.
Interferon Alfa + Citarabina $885,906 0.186 $4,762,935 $100,000,000 113 21 -Imatinib 400 $1,224,274 0.73 $1,677,088 $100,000,000 82 60 $64,788,780
* La medida de Efectividad es la Respuesta Citogenica Completa (RCC)
Ahorro con Relación a los RCC obtenidos
Estimación de Casos con Respuesta Citogénica Completa con un presupuesto de 100 Millones de pesos
ComparadoresCosto
UnitarioRCE Presupuesto
Pacientes Tratados
Casos con RCC
Efectividad
Estimación de Costos y Casos de RCC entre
(Interferón alfa + Citarabina vs. Imatinib 400)
•Mientras que con el tratamiento de Imatinib la obtención de 21 casos de RCC costaría $35,211,219 pesos con Interferón nos costaría $100,000,000 pesos.•El tratamiento de Imatinib nos genera un ahorro del 200% dada la efectividad y costos que presenta frente a Interferón Alfa mas Citarabina para la obtención de casos de RCC.
• La institución tiene la oportunidad de realizar la selección de un tratamiento como Imatinib para la atención de la Leucemia Mieloide Crónica que aunque tiene un costo mayor por paciente (>38%), presenta una efectividad muy superior (>292%) a la reportada por el tratamiento de Interferón Alfa mas Citarabina.
• El resultado de esta decisión generaría una optimización de los recursos presupuestarios limitados con los que cuenta el IMSS para la atención de sus pacientes.
Conclusiones