coordinación y continuidad de cuidados: nuestra experiencia en el csm
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CONTINUIDAD DE CUIDADOSEN SALUD MENTAL INFANTO-JUVENIL
C.S.M. CIUDAD LINEAL
DRA. MARÍA VELASCO GHISLERI
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SALUD MENTAL
PREVENCIÓN, ATENCIÓN, SEGUIMIENTO Y MANTENIMIENTO DE LA POBLACIÓN EN RIESGO PSÍQUICO
PLAN DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
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GARANTIZAR QUE UN MENOR EN RIESGO PSÍQUICO VA A RECIBIR UN TRATAMIENTO INTEGRAL DE SU SITUACIÓN Y QUE ESA ATENCIÓN VA A SER CONTINUADA EN EL TIEMPO
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TRABAJO EN RED
INSTITUCIONES RESPONSABLES
OBJETIVOS COMUNES
INTERVENCIONES EFICACES Y CONSENSUADAS
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JUSTIFICACIÓN
PRESENTE DE LOS FACTORES
EL MENOR ES DEPENDIENTE
LA LEY NOS OBLIGA
EXPERIENCIA PERSONAL
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MARCO LEGAL
CONSTITUCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE
LA SALUD (1946)
“ La salud es un estado complejo de bienestar físico, psíquico y social”
LEY GENERAL DE SANIDAD. LEY 17/1986, 25 ABRIL.
“ Hay que trabajar de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatría infantil”
“ Hay que buscar la necesaria coordinación con los servicios sociales, los aspectos de prevención primeria y la atención a los problemas spicosociales”
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PLAN DE ACCIÓN EN SALUD MENTAL EN LA UNIÓN
EUROPEA. CONFERENCIA DE HELSINKI ( 2005)
“ Ofrecer apoyo e intervenciones para cada etapa de la vida de las personas en situación de riesgo, en particular para el cuidado y la educación de niños, adolescentes y ancianos”
“ Desarrollar y establecer medidas para reducir las causas prevenibles de enfermedad mental”
“ Establecer alianzas y medidas de coordinación”
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ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. 2009-2013. MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD (2011).
Plantea los principios de continuidad “ Capacidad de la red asistencial para proporcionar tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo ininterrumpidamente a lo largo de la vida ( continuidad longitudinal) y coherentemente entre los servicios que la componen (continuidad transversal)”
Propone líneas estratégicas:“Planes individualizados de atención”
Sistemas organizativos en los C.S.M ( Coordinación multisectorial del proceso asistencial)
Intervenciones de carácter integral
Creación de “ Programas de Continuidad de Cuidados”
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ESTRATEGIA EN SALUD MENTAL DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD. 2009-2013. MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD (2011).
Creación de PROTOCOLOS de atención a los trastornos mentales en la infancia y la adolescencia.
C.S.M “equipos multidisciplinares dotados con número suficiente de psiquiatras, psicólogos clínicos, enfermeros, trabajadores sociales, auxiliares, auxiliares de apoyo domiciliario y cuantos otros (terapeuta ocupacional, educador social o similares) recomienden las mejores prácticas disponibles”.
Coordinación intrainstitucional e interinstitucional como medio de garantizar la atención integral y la continuidad longitudinal de los cuidados, promoviendo la cooperación y la corresponsabilidad de todos y cada uno de los departamentos involucrados en salud mental.
Insta a diseñar e implantar un modelo de coordinación con los Servicios Sociales, Educación y Justicia que garantice la CONTINUIDAD DE CUIDADOS de los NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES en tratamiento.
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PLAN ESTRATÉGICO DE SALUD MENTAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID. 2010-2014. CONSEJERÍA DE SANIDAD ( MARZO 2010)
“La atención a la salud mental de niños y adolescentes es considerada como un área asistencial especializada diferenciada de la atención a los adultos”
Establece que esa atención debe ser “ territorializada y realizada por equipos multidisciplinares y con un plan de continuidad de cuidados a niños y adolescentes”
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LEY 18/1999 DE ABRIL REGULADORA DE LOS CONSEJOS DE ATENCIÓN A LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID.
Tres niveles territoriales de coordinación: los Consejos de la Comunidad de Madrid, los Consejos de Área y los Consejos Locales.
Obliga a que “un técnico de salud mental del distrito donde reside el menor forme parte de los Consejos Locales”.
Comisión de Apoyo Familiar (CAF) “órgano técnico con carácter obligatorio y permanente que valora las situaciones de riesgo social, desamparo o conflicto social en que puedan encontrarse los menores, así como la coordinación y seguimiento de las actuaciones que se deriven de dichas situaciones”.
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LEY ORGÁNICA 1/1996 DE 15 DE ENERO DE PROTECCIÓN JURÍDICA DEL MENOR, DE LA MODIFICACIÓN PARCIAL DEL CÓDIGO CIVIL Y DE LA LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL.
Nos obliga a poner en conocimiento de las autoridades correspondientes y a investigar cualquier situación de desprotección de un menor
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LEY 6/1995 DE GARANTIAS DE LOS DERECHOS DE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA DE LA COMUNIDAD DE MADRID. ARTÍCULO 45.
“ Los titulares de los Servicios de Salud y el personal sanitario de los mismos, están especialmente obligados a poner en conocimiento de la Comisión de Tutela del Menor y de la Autoridad Judicial o del Ministerio Fiscal aquellos hechos que puedan suponer la existencia de desprotección o riesgo infantil, así como colaborar con los mismos para evitar y resolver tales situaciones en interés del niño”.
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CARTERA DE SERVICIOS COMUNES DE ATENCIÓN ESPECIALIZADA DEL MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD. ATENCIÓN A LA SALUD MENTAL.
Actuaciones preventivas y de promoción de la salud mental en coordinación con otros recursos sanitarios y no sanitarios
Diagnóstico y tratamiento de los trastornos psicológicos de la infancia y la adolescencia
Atención a los trastornos derivados de situaciones de riesgo o exclusión social.
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DESARROLLO DEL PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
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Sistema Público de Salud. Modelo comunitario de la Comunidad de Madrid Programa Infanto-Juvenil C.S.M.
El terapeuta (psiquiatra o psicólogo clínico) es el responsable del caso y del proyecto
Trabajador social. Persona de referencia y coordinador del plan
Trabajo estrecho entre ambas figuras, el psiquiatra/psicólogo y el trabajador social.
DESARROLLO DEL PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
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Previo a la elaboración del plan de Continuidad de Cuidados, valoración de todas las áreas del menor. Entrevistas individuales con el paciente, entrevistas con su familia, y coordinaciones con su pediatra, colegio y otras instituciones según sea el caso.
Consentimiento informado
Objetivos a corto, medio y largo plazo, asumidos por las instituciones.
DESARROLLO DEL PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
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PROGRAMA DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS
GENERADOR Y COORDINADOR
ACCIONES TERAPÉUTICAS
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PSIQUIATRA / PSICÓLOGO TRATAMIENTO INDIVIDUAL TERAPIA PADRES, HERMANOS INTERVENCIONES FAMILIARES
TRABAJADOR SOCIAL COORDINADOR ANÁLISIS DE NECESIDADES Y BÚSQUEDA DE
RECURSOS VISITAS A DOMICIO Y A LOS RECURSOS TERAPIA DE GRUPO ADOLESCENTES Y MADRES
SISTEMA JUDICIAL JUZGADOS DE FAMILIA FISCALIA DEL MENOR
RECURSOS NORMALIZADOS APOYO ESCOLAR LUDOTECA
ESCUELA DE PADRES
SALUD MENTAL: C.S.M. ADULTOS HOSPITAL DE DÍA UNIDAD DE ADOLESCENTES H.U.G.M HOSPITAL NIÑO JESUS
PEDIATRAS M.A.P
ESPECIALESTAS
INSTITUTO MADRILEÑO DELMENOR Y LA FAMILIA
SERVICIOS SOCIALES EDUCADORES E.T.M.F C.A.I C.A.F
ATENCIÓN TEMPRANA E.O.E.P ORIENTADORES COLEGIOS ABSENTISMO
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CONTINUIDAD DE CUIDADOS
POSICIÓN FRENTE AL PACIENTE
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DIFICULTADES ACTUALES Y NUEVOS RETOS
ÁREA ÚNICA. IMPIDE LA COORDINACIÓN. DUPLICA LOS TRATAMIENTOS
COORDINACIÓN INTRASALUD MENTAL. NECESIDAD DE ESTABLECER DECISIONES CONSENSUADAS
CONSENSO/ PROTOCOLOS DE DERIVACIÓN Y TRATAMIENTO DE CIERTOS SÍNTOMAS Y TRASTORNOS.
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADAESTABILIZACIÓN DE LOS PUESTOS DE TRABAJOESCASEZ RECURSOS PROPIOS DE SALUD MENTALFORMACIÓN ESPECIALIZADA
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GRACIAS