II CONVERSATORIO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

DE LA UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

Paciente no grave, con edad aparente de 75

años, adelgazada.

1. Filiación

› Nombre : G. P. M. E.

› Edad : 70 años

› Sexo : Femenino

› Raza : Mestiza

› Lugar de nacimiento : Otuzco (La Libertad)

› Lugar de procedencia : Cañete

› Domicilio : AA.HH. Carrizales s/n, Nuevo Imperial

› Ocupación : Ama de casa

› Grado de instrucción : Primaria incompleta

› Estado civil : Casada

› Idioma : Castellano

› Religión : Católica

› Fecha de ingreso : 10/09/09

› Piso : 4C, Cama 458

› Fecha de la historia clínica : 15/09/09

› Tiempo de enfermedad : 3 meses

› Forma de inicio : Insidioso

› Curso : Progresivo

› Síntomas principales : Baja de peso

Disnea

Dolor torácico

La paciente refiere que inicia su enfermedad en forma

insidiosa, aproximadamente desde hace 3 meses, con baja

de peso, disnea a grandes esfuerzos la cual se fue

incrementando progresivamente.

Posteriormente refiere dolor en la región inferior del

hemitórax derecho, de intensidad moderada, 4 en escala

del 1 al 10, de tipo punzada, sin irradiación, que calmaba

con el reposo y aumentaba con la inspiración

profunda, que luego fue disminuyendo sin llegar a

desaparecer, adoptando una presentación intermitente.

Asimismo presentó tos no productiva, de moderada

intensidad y que fue cediendo paulatinamente.

Los otros síntomas persistieron, llegando a exacerbarse

las últimas dos semanas, destacando la disnea que se

presentaba a pequeños esfuerzos, luego derivada a

Lima, siendo admitida en Emergencia del Hospital

Edgardo Rebagliati Martins.

La paciente niega fiebre, refiere que es la primera vez

que presenta estos síntomas, siendo la disnea lamolestia principal.

› Apetito : Disminuido, come aproximadamente la mitad de lo habitual.

› Sed : Conservada, aproximadamente

1L/diario.

› Orina : 2 o 3 veces al día, de coloración amarilla.

› Deposiciones : 1 vez al día, de coloración y consistencia

normal.

› Variación de peso : Bajó 13 Kg. en tres meses.

› Sueño : Conservado

PERSONALES

Generales:

Residencias anteriores : Otuzco, La Libertad – hasta los 5 años.

Vivienda : De material noble, cuenta con agua y luz, no desague(silo).

Habitada por 5 personas, cuenta con 4 habitaciones

Índice de hacinamiento: 5/4.

Crianza de animales : Niega

Vestido : Acorde a la estación, con buen estado de y limpieza.

Viajes : Niega

Alimentación : Tres veces al día a predominio de vegetales y frutas.

Hábitos nocivos : Té: 4 veces a la semana Niega café, alcohol, tabaco y drogas.

Fisiológicos:

Datos prenatales : No refiere.

Datos natales : Parto eutócico

Postnatales

Lactancia : Hasta los seis meses.

Dentición : Al año y medio.

Control de esfínteres : Al año y seis meses.

Desarrollo psicomotor : Caminó y habló al año y seis meses.

Escolaridad

Edad de inicio : 6 años, primaria incompleta

Gineco – obstétrico:

Menarquia : 14 años

Fecha de última regla : 1989

Régimen catamenial : Duración de 7 días, cada 28 días.

Gravidez y paridad : G8P8007

Fecha de último parto : 28 de febrero 1981

Antecedentes de pre-eclampsia / eclampsia : Niega

Lactancia a los hijos : Hasta los seis meses.

Desarrollo sexual

Edad de inicio sexual : 16 años

Preferencia sexual : Heterosexual

Numero de parejas sexuales : 1

Métodos anticonceptivos : No refiere

Patológicos:

Enfermedades de la infancia : Varicela a los cinco años; tos convulsiva, no

recuerda la edad.

Niega sarampión, viruela, fiebre tifoidea, paperas,

rubéola, etc.

Enfermedades del adulto : Hipertensión arterial (diagnosticada el 2006).

Tratamiento con captropil, que siguió sólo unos meses.

Intervenciones quirúrgicas : Histerectomía por prolapso (1989).

Accidentes y traumatismos : Ninguno

Especiales:

Grupo sanguíneo : Ignora.

Inmunizaciones : Todas de la infancia.

No transfusiones, alergias ni uso de fármacos

frecuentes.

Familiares

Ascendentes : Padre falleció de 30 años, desconoce la causa.

Madre falleció de muerte natural a los 100 años.

Colaterales : Hermana: aparentemente sana.

Cónyuge : Vive, tiene 70 años y es aparentemente sano.

Descendientes : Tiene 7 hijos, sanos.

Niega parientes con enfermedades de riesgo genético e infecciosocomo:

cáncer, hipertensión, diabetesmellitus, colagenopatías, tuberculosis, síndromede inmunodeficiencia humana, etc.

Refiere caries dental.

• Presión arterial : 130/80 mmHg

• Pulso Radial :

Derecho : 74 pulsaciones por minuto.

Izquierdo : 74 pulsaciones por minuto.

• Frecuencia respiratoria : 18 respiraciones por minuto

• Temperatura : 37° C (oral)

• Peso actual : 32.250 Kg.

• Talla : 1.38 m.

• IMC : 16.9 Kg/m²

Peso: 32,25 Kg

PA: 130/80 mmHg

2.1 ASPECTO GENERAL

• Estado general : Regular

• Estado de nutrición : Regular

• Estado de hidratación : Hidratado

• Sensorio : Lúcido

• Orientación : Orientado en persona,

espacio y tiempo.

• Tipo constitucional : Leptosómico

• Facies : Sin facies características

• Actitud : Decúbito dorsal activo

• Grado de colaboración : Regular

• Calidad de informante : Regular

2.2 PIEL, TCSC Y FANERAS

•Piel:

Piel trigueña, tibia, con signo de pliegue

positivo, delgada, brazos y piernas

resecas, en incluso descamativa entre la

rodilla y el tobillo.

Presencia de varices en tercio distal de

ambas piernas.

•Uñas:

Manos: Color rosado pálido con manchas amarillentas de aspecto cremoso

(onicomicosis), quebradizas, de superficie

áspera, escaso brillo, en regular estado de

conservación e higiene. Con llenado capilar de dos

segundos.

El tercer dedo de la mano izquierda posee una

forma diferente como “palillo de tambor”.

Pies: Color rosado pálido con manchas amarillentas de aspecto cremoso (onicomicosis), engrosadas y

quebradizas. Con llenado capilar de dos segundos

•Sistema piloso:

Cabello: Entrecano, regular cantidad, con implantación adecuada, tipo

quimatotrico, quebradizo, seco, no seborreico y

en buen estado de higiene

Cejas y pestañas: Normales

Vellosidades:

Axila: Presente, poca cantidad, color negro

Pubis: Presente, poca cantidad, color negro y de distribución ginecoide.

Miembros superiores e inferiores: Muy escaso

•Tejido celular subcutáneo:

Disminuido, distribución del panículo adiposo no uniforme, mayor cantidad en región abdominal, no tumoraciones, no edema, no celulitis.

2.3 SISTEMA LINFÁTICO

• Inspección: No se observa ninguna elevación o nodulación que pueda evidenciar una linfodenopatia.

• Palpación: Cabeza y cuello no se palpan ganglios retroarticulares, prearticulares, occipitales, submaxilares, submentonianos, cervicales superficiales, cervicales profundas, cervicales posteriores y supraclaviculares.

• Extremidades superiores: No se palpan ganglios axilares, epitrocleares, subclaviculares.

• Extremidades inferiores: No se palpan ganglios inguinales ni poplíteos.

2.4 SISTEMA OSTEOARTICULAR

• Columna Vertebral:

No presencia de puntos dolorosos

Lordosis cervical: conservada

Xifosis toráxico: conservada

Lordosis lumbar: conservada sin dolor

• Manos:

• Hipotrofia tenar e hipotenar.

• Ausencia de dolor

• Flexión Completa.

• Extensión completa

• Puño 100%

• Codos:

• Simétrica

• Ausencia de tumefacción

• Ausencia de dolor

• Movimientos conservados

• Hombros:

• Simétrica

• Ausencia de tumefacción

• Ausencia de dolor

• Movimientos conservados

• Cuello:

• No dolor a la palpación

• Movimientos conservados

• Caderas:

• Simétrica

• Ausencia de tumefacción

• Ausencia de dolor

• Flexión y extensión al 100%

• Rodillas:

• Simétrica

• Ausencia de tumefacción

• Flexión y extensión conservadas

• Tobillos y Pie:

• Sin alteraciones estructurales evidentes

• Ausencia de dolor

• Movimientos conservados

3.1 Cabeza

•Cráneo:

Normocéfalo, simétrico y sin deformaciones.

•Cara:

Frente amplia, simétrica con líneas de expresión propias de la edad y arcos superciliares de conformación normal.

Región Orbitaria• Cejas : Poco Pobladas, negras, distribución normal.

• Párpados: No ptosis, con reflejos de protección

conservados.

• Pestañas: Largas, con buena distribución de manera

bilateral, de color negro.

• Aparato Lacrimal: No presenta alteración alguna en

ambos ojos.

Ojos

• Globos oculares: No presenta alteraciones.

• Conjuntivas: De color rosado.

• Escleróticas: De color blanco, sin presencia de

anormalidades.

• Iris: De color marrón.

• Pupilas: De aproximadamente 4 mm. No anisocoria, no

midriasis, no miosis. Reflejo fotomotor, consensual y de

acomodación conservados.

Nariz:

Tabique nasal central sin alteraciones, mucosa en buen estado, conservada, no congestión, nohemorragias, fosas nasales permeables sin secreciones, no aleteo nasal, no puntos dolorosos en proyección de senos paranasales.

Oído:

Pabellones auriculares de implantación y tamaño normal, no deformaciones, secreciones ausentes en conducto auditivo externo, audición normalen ambos oídos.

Boca:

•Labios: Presencia de labios simétricos, no presenta lesiones

aparentes.

•Lengua: Presencia de lengua hidratada, central, papilada y

con movimientos conservados.

•Úvula : Presencia de úvula pendular, sin

tumefacción, vibración adecuada.

•Encías: Presencia de encías sin lesiones aparentes.

•Paladar: sin lesiones aparentes.

•Dientes: Presencia de piezas dentarias en mal estado de

conservación e higiene. Ausencia gran numero de piezas

dentarias.

3.2 CUELLO

•Inspección:

Cuello simétrico, cilíndrico, corto, tráquea

central, no ingurgitación yugular ni soplos, no

se aprecian masas a la observación.

•Palpación:

No se palpa tiroides, la tráquea se encuentra

de manera central. No adenomegalias

evidentes.

•Auscultación:

No se ausculta soplos.

3.3 TORAX:

3.3.1 Aparato Respiratorio

Inspección:

ESTÁTICA:

Tipo de Tórax: Simétrico, ángulo subcostal agudo y costillas oblicuas.

No se observan deformaciones, abovedamientos, ni

retracciones.

DINÁMICA:Amplitud: Conservada.

No se observa tiraje.

Tipo de respiración: toráxico- abdominal.

Palpación:

Amplexación: movimiento torácico disminuido

en el 1/3 inferior del hemitórax derecho

Vibraciones vocales: Disminuidas en el 1/3

inferior del hemitórax derecho

Percusión:

Matidez en el 1/3 inferior del hemitórax derecho; cara posterior.

Auscultación:

Murmullo vesicular:

Pasa bien de vértice a base en

hemitórax izquierdo.

Abolido en 1/3 inferior del hemitóraxderecho.

No se ausculta la voz en 1/3 inferior

de hemitórax derecho

Soplo en ”e” en el limite del 1/3

medio e inferior.

Egofonía (voz de cabra) en el limite

superior de la lesión

No crepitantes

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

SINDROMES

PACIENTE

TOS SECADISNEA A

PEQUEÑOS

ESFUERZOS

DOLOR

TORÁXICO

TIPO PUNZADA

DERRAME PLEURAL

PERDIDA DE

PESOANOREXIA

SINDROME

CONSUNTIVO

ASTENIA

SINDROME

PLEURAL

Es un gran sindrome que nos indica el estado en que se encuentra la cavidad pleural

TENEMOS :

Acumulacion de

liquido en el espacio

pleural

Presencia de aire Engrosamiento de

la pleura

DERRAME PLEURAL NEUMOTORAX PAQUIPLEURITIS

FISIOPATOLOGIA

NORMALMENTE EL ESPACIO PLEURAL CONTIENE HASTA 25 mL DE LIQUIDO

Movimiento del liquido entre hoja

parietal y visceral determinado

por :

PRESION

HIDROSTATICA

PRESION

OSMOTICA

POR EL DRENAJE

LINFATICO POR PROCESOS

INFLAMATORIOS

1

2 3

ALTERACION

EXCESO DE LIQUIDO

EN EL ESPACIO

PLEURAL

PRESION.HIDROSTATICA

PRESION ONCOTICA

ACUMULACION DE LIQUIDO ACUMULACION DE LIQUIDO EN

EN FORMA PASIVA ( EXUDADO) FORMA ACTIVA ( TRASUDADO)

OBSTRUCCION DEL

DRENAJE LINFATICO

POR UN PROCESO

INFLAMATORIO

PLEURA

PARIETAL

ESPACIO

PLEURALPLEURA

VISCERAL

P.

HIDROSTATICA

35

30 -5 24

29

P. HIDROSTATICA: es la fuerza que va sacar liquido del capilar

PH del capilar de la pleura parietal es de = +30cm de H2O

PH de la pleura visceral es de +24cm

PH en el espacio pleural es de -5cm

PO del capilar de la pleura parietal es de +34cm

PO del espacio pleural es de +5 cm

PO del capilar de la pleura visceral es de +34cm

La diferencia de la presion oncotica de ambas pleuras con el

espacio pleural es de +29

PLEURA

PARIETAL

ESPACIO

PLEURAL

PLEURA

VISCERAL

P.

OSMOTICA

34 34+5

2929

PLEURA

PARIETAL

ESPACIO

PLEURALPLEURA

VISCERAL

+35 +29

+29 +29

P.H.

P.O.

6 0

Finalmente la diferencia de gradientes tanto oncotica como

hidrostatica en la pleura parietal es de 6

Esto indica porque el liquido se va a formar en la pleura parietal

ya que en la visceral la diferencia de gradientes es de O

La pleura visceral es mucho mas vascularizada por lo que ofrece

menos resistencia al desplazamiento del liquido

POR AUMENTO DE PRESION

HIDROSTATICA

ICIPERICARDITIS

CONSTRICITVA

POR DISMINUCION DE

PRESION ONCOTICA

SINDROME

NEFROTICOCIRROSIS

TRASUDADOS

INFECCIONES

NEUMONIASTUBERCULOSAS

MICOTICAS

NEOPLASIAS

CANCER BRONCOGENICO

EMBOLIA DE PULMON

EXUDADOS

Derrames pequeños suelen ser asintomaticos

LOS PRINCIPALES SINTOMAS SON :

DISNEA : proporcional al tamaño del derrame en la ICC es

mas intensa

TOS es seca e irrritativa se atribuye a la inflamacion

de la pleura o estimulacion bronquial

DOLOR TORACICO

DISNEA