Controversias en ablactación

Dr.David Romero Cubero Especialista en Alergología y Pediatría

dr.romero.alergias@gmail.com Hospital Nacional de Niños CCSS, Universidad de Costa Rica

CHRU, Universidad de Lille ,Francia

Objetivos

 Problemática de la definición  Conocer el pasado  Reconocer la situación actual  Explicar nuevos hallazgos  Presentar nuevas recomendaciones  Concepto de causa multifactorial  Visualizar el futuro

¿Qué es la ablactación?

 Problemas de definición   Ablactación: (Del latín: ab-, sin, y lac., leche).

¿Suspensión de la lactancia, considerada con relación a la madre?

  ¿Incorporación progresiva de alimentos a la dieta del bebé?

ALIMENTACIÓN

Efectos protectores de la Lactancia Materna

  Infecciones GI y respiratorias

 Cardiovascular   Sobrepeso , diabetes tipo 2   Enfermedades del sistema inmune: ◦  Alergias? ◦  Enfermedad celiaca ◦  Enfermedad inflamatoria intestinal

  Enfermedades malignas  Neurodesarrollo

Agostoni C et al.ESPGHAN.J Ped Gastroenterol 2009

BENEFICIOS DE LA LM   protección otitis, IVRI sibilancias,   menos riesgo de DM,   menos eczema??   protección contra diarrea,   gastroenteritis, malest abdominal   heces menos olorosas   mejor desarrollo mental   mejor formación oral y dental   Menos obesidad (Huh,Pediatrics March 2011)

  Protege contra enfermedad celiaca (Ivarsson et al. Am J Clin Nut 2002)

Para la madre:   < riesgo ca de ovario,   < ca mama pre menopáusico,   huesos más fuertes luego en la vida,   retorno más rápido a estado pre embarazo

  MAYOR APEGO MADRE-HIJO

¿Qué se ha hecho, dónde estamos y hacia dónde vamos?

Medidas preventivas: alimentación???   Madres durante embarazo no deben comer alimentos con alto

potencial alergénico (maní, leche, huevo, mariscos…)   La LM previene las alergias del niño   Debe iniciarse la ablactación a partir de los 6 meses NUNCA antes   Alimentos como pescado, huevo, gluten deben introducirse lo más

tarde posible   Si el niño o niña tienen una enfermedad alérgica respiratoria o de la

piel o si hay antecedente de alergias en la familia no debe comer alimentos que usualmente se incriminan más en las alergias alimenticias.

Veamos el pasado

  ¿Qué dio origen a estas recomendaciones?

Veamos el pasado

1980´s y 90´s 25 años de estudios observacionales y de

prevención primario : inconclusos  Algunos: introducción < 3-4 meses

aumentaba el eczema pero no luego de los 12 meses

 Varios estudios fallaron en demonstrar introducción temprana y aumento de enfermedades alérgicas.

Estudios de base para recomendaciones previas   Reduccion de DA asociada a alimentos, sxs

GI, urticaria pero solo si síntomas agrupados.

  En grupo tx menos sensibilización a las comidas a los 24 meses (Prick tests)

  Ligeramente menor IgE especificas solo a los 4 meses en grupo tx.

  En general efecto perjudicial si introducción antes de los3-4 meses

Las incorporaron

 AAP

 Europeos: European Society for Paediatric Allergology and Clinical Immunology Committee on Hypoallergenic Formulas and the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN): introducción de sólidos luego de los 5 meses

Medidas preventivas previas   A pesar de falta de evidencia muchos paises desarrollados

adoptaron estas medidas de eviccion:

◦  Evicción durante embarazo y lactancia ◦  Sustitución x fmla hidrolizada 1er año ◦ Retraso en introducción de alimentos ◦  6-12 meses: vegetales, cereal de arroz, carnes y

frutas no cítricos ◦  12-18 meses leche vaca trigo soya maiz ◦  24 meses: huevo ◦  36 meses: maní y pescado

Analisis del presente

Du Toit et al. J Allergy Clin Immunol 2008

“En últimos 10 años han aumentado enormemente las alergias a alimentos en

países desarrollados”

  “Mismos que impusieron retraso en la administración de sólidos”

 Evidencia un fallo en mecanismo temprano de tolerancia inmunológica

Prevención de alergia a alimentos

 Mayoría de estudios: fracaso en dietas de eliminación en niños de alto riesgo

 Retraso en la introducción de alimentos NO previene la aparición de AA, por el contrario podría aumentar su sensibilización.

Poole JA.Pediatrics2006;117:2175-82. Zutavern A.Pediatrics 2008;121:e44-52. Anderson J.Breastfeed Rev 2009;17:23-31.

¿Quizás no sean los alimentos los culpables de este aumento en las alergias? Prescott S. Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2010

Current Opinion in Allergy and Clinical Immunology 2009, 9:417–426

LACK, J ALLERGY CLIN IMMUNOL JUNE 2008

Teoría de la Higiene

Hygiene hypothesis, from bench to bedside

Protección Clínica (fenotipo)

Factores que influencian la tolerancia

Prescott PAI 2008

West et al. Curr Opin Pediatr 22:635-641 2010

  “Avoidance of food allergens in pregnancy, lactation or infancy has provided no clear evidence in allergy prevention and is no longer recommended”

  “Dietary changes are at the centre of the emerging epigenetic paradigms that underpin the rise in many modern diseases”

Role of diet in the development of immune tolerance in the context of allergic disease

West et al. Current Opinion in Pediatrics 2010

¿Quizás sean inocentes?

Replantear las recomendaciones actuales

  “evidencia insuficiente y efectos paradójicos en algunos estudios”

 Cualquier beneficio encontrado en la evicción de alimentos pareciera ser en los primeros 3-4 meses (menor sensibilización a PLV

y eczema) y no después.

Prescott SL, Tang ML. Med J Aust 2005: 182: 464–7.

ESPGHAN LM 4-6 MESES VS OMS LM EXCLUSIVA HASTA LOS 6 MESES

(PRINCIPALMENTE PAISES EN VIAS DE DESARROLLO O SUBDESARROLLADOS)

Prevención de alergia a alimentos   Sólidos entre 4-6 meses puede disminuir el riesgo

de alergia.   LM exclusiva e introducción alimentos a los 6

meses no luego.

 AAP 2000: lacteos 1 año, huevo 2 años, pescado-nueces-maní 3 años

 AAP 2008: LM exclusiva x al menos 4 meses en niños de alto riesgo. No beneficio de retrasar introducción de alimentos luego de los 4-6 meses incluyendo huevo , nueces y pescado

Pediatrics 2000;106:346-9 Pediatrics 2008;121:183-91 Allergology International. 2010;59:9-14

Infant feeding and allergy prevention: a review of current knowledge and recommendations.

A EuroPrevall state of the art paper

  « existen pocas pruebas que apoyen las recomendaciones actuales sobre la alimentación del lactante con el fin de reducir la prevalencia de enfermedades alérgicas. »

  « La lactancia materna es por mucho considerado el alimento ideal para los lactantes, aunque su efecto en la prevención de las enfermedades alérgicas no se ha demostrado de manera concluyente »

  « teniendo en cuenta los límites éticos y metodológicos de los estudios

sobre la lactancia materna, es poco probable que los datos actuales se logren mejorar de manera significativa »

Allergy 2009;64:1407-16

American Academy of Pediatrics Dietary restrictions for pregnant and lactating women

  There is no conclusive evidence for any dietary manipulations or restrictions in the pregnant women that will help prevent or

delay atopic disease development in children

  Cochrane review done in 2006 concluded that: an antigen avoidance diet in a high-risk woman during pregnancy is unlikely to substantially

reduce the risk of atopic diseases in the child (with the possible exception of atopic dermatitis), and that this kind of diet could have adverse repercussions on nutrition for both the mother and the child .

Current Opinion in Pediatrics 2008, 20:698–702

WHO systematic review   Kramer, 2002   No se encontró reducción significativa de eczema , asma

atópica u otras atopias en quienes recibieron LM exclusiva x 6 meses vs x 3-4 meses + alimentación mixta

  Elliot L. JACI 2008;122:49-54 LM ≥ 6 meses vs no LM ◦  Disminuye la prevalencia de sibilancias hasta los 3 años pero no

a los 7 años de edad

LM protege contra asma en niños hasta los 8 años.  LM ≥ a 16 sem vs no LM se asocia con

menos prevalencia de asma de 3-8 años. (Scholtens S. Thorax 2009;64:604-9)

Increased risk of eczema but reduced risk of early wheezy disorder from exclusive breast-feeding in high-risk infants Charlotte Giwercman, MD,a Liselotte B. Halkjaer, MD, PhD,a Signe Marie Jensen, MSc,a Klaus Bønnelykke, MD, PhD,a Lotte Lauritzen, MD, PhD,b and Hans Bisgaard, MD, DMScia

  El riesgo de eczema aumenta en niños con mayor LM.   Por el contrario el riesgo de sibilancias y exacerbaciones severas de

sibilancias se reduce.

  No hay efecto de la composición de ácidos grasos en la leche materna en el eczema o desórdenes sibilantes.

(J Allergy Clin Immunol 2010;125:866-71.)

ISAAC, FASE II

 LM asociada con menos sibilancias en niños no atópicos en países en desarrollo.

 No relación con sensibilización

Nagel G. Eur Respir J 2009

Prevención de alergia a alimentos   Du Toit G, Katz Y, Sasieni P et al. Early consumption of peanuts in infancy is

associated with a low prevalence of peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2008;122:984-91

Prevalencia PA: 1,85% UK vs 0,17% Israel

NIH Guidelines 2010   REVENTION OF FOOD ALLERGY   MATERNAL DIET DURING PREGNANCY AND

LACTATION   Guideline 38 The EP does not recommend restricting

maternal diet during pregnancy or lactation as a strategy for preventing the development or clinical course of FA.

  Rationale: There is insufficient evidence that maternal diet during pregnancy or lactation affects the development or clinical course of FA.

NIH Guidelines

  BREASTFEEDING   Guideline 39: The EP recommends that all infants be exclusively

breastfed until 4 to 6 months of age unless breastfeeding is contraindicated for medical reasons.

  Rationale: There is not strong evidence that breastfeeding has a protective role in preventing atopic disease. However, because of other benefits of breastfeeding, it is recommended that all infants, including those with a family history of atopic disease, be exclusively breastfed until 4 to 6 months of age, unless breastfeeding is contraindicated for medical reasons.

  Balance of benefits and harms: Whether exclusive breastfeeding has a beneficial role in preventing atopic disease is unclear.

NIH Guidelines   SPECIAL DIETS IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN   Soy Infant Formula versus Cow’s Milk Infant Formula   Guideline 40: The EP does not recommend using soy infant

formula instead of cow’s milk infant formula as a strategy for preventing the development of FA or modifying its clinical course in at-risk infants

NIH Guidelines   Hydrolyzed Infant Formulas versus Cow’s Milk Infant

Formula   Guideline 41: The EP suggests that exclusive use of

extensively or partially hydrolyzed infant formulas be considered for infants who are not exclusively breastfed and are at risk for developing atopic disease.

NIH 2010 Guidelines   TIMING OF INTRODUCTION OF ALLERGENIC FOODS

TO INFANTS   Guideline 42: The EP suggests that the introduction of

solid foods should not be delayed beyond 4 to 6 months of age. Potentially allergenic foods may be introduced at this time as well.

Rationale: There is insufficient evidence for delaying introduction of solid foods, including potentially allergenic foods, beyond 4 to 6 months of age, even in infants at risk of developing allergic disease.

¿Qué se ha hecho, dónde estamos y hacia dónde vamos?

Conclusiones 1

 No se justif ica el retraso en la diversificación más de los 4-6 meses

 No hay restricción de alimentos antes del año de edad (usemos la lógica)

 Las fórmulas hipoalergénicas o altamente hidrolizadas pueden retrasar la aparición de DA en los primeros años de vida

Conclusiones II   Dar de comer los alimentos locales propios de

cada cultura   No restringir alimentos de manera profiláctica en

niños con enfermedades alérgicas ( a menos que se sospeche )

  NO restricción dietética en Embarazo, LM o Ablactación como prevención primaria.

  Inicio de introducción de sólidos entre los 4-6 meses de edad según neurodesarrollo del niño.

  Entre los 4-7 meses de edad dar alimentos con gluten (trigo)

Conclusiones III  A los 7 meses de edad ya pescado.  Huevo ya no se restringe  Debe promoverse siempre la LM por todos

los grandes beneficios que esta representa, independientemente que su papel en la prevención de alergias sea cuestionado.

  El verdadero papel de la LM difícilmente se va a aclarar por las implicaciones éticas de un buen estudio.

Nuevas investigaciones   Buscan reestablecer la microbiota intestinal para

aumentar la tolerancia: ◦  Pre,pro y simbióticos ◦  Acidos grasos ◦  Vitaminas ◦  Folatos Clin Experimental Allergy 2009 (39), 1801-1814 No hay hasta el momento resultados concluyentes que permitan

hacer recomendaciones

Gracias