CONTROVERSIAS ACTUALES EN CIRUGÍA TIROIDEA Y

PARATIROIDEA SECCIÓN DE CIRUGÍA ENDOCRINA Servicio de Cirugía General y del Ap. DigestivoHUNSC

Dr. Julio Jordán BalanzáDra. Alicia Goya PachecoDra Ayaya Alonso AlvaradoDr. Juan Manuel Sanchez González

AvisoLa palabra controversias no está en el Diccionario.

REAL ACADEMIA ESPAÑOLADICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAÑOLA - Vigésima segunda edición

controversia.(Del lat. controversĭa).1.f. Discusión de opiniones contrapuestas entre dos o más personas.

controvertido, da.

1. adj. Que es objeto de discusión y da lugar a opiniones contrapuestas.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

AACE/AAESEndocr Pract 2001; 7: 202-220

ETAEur J Endocrinol; 2006; 154: 787-803

BTA/RCPhttp:/www.british-thyroid-association.org/news/Docs/Thyroid_cancer_guidelines_2007.pdf

Endocrine SocietyJ Clin Endocrinol Metab 2007; 92 (8): S1-S47

EANMEur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35: 1941-1959

ATA Thyroid 2006; 16:1-33 Thyroid 2009; 19: 167-1121

CIRUGIA ENDOCRINA 2ª Ed.Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos

ESMOAnn Oncol 2010; 21 Suppl 5: 214-219

NCCNguidelines 2012

CONTROVERSIAS EN CIRUGIA TIROIDEA y PARATIROIDEA

• AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER TIROIDEO DIFERENCIADO

• AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE GÁNGLIOS LINFÁTICOS PARA EL CÁNCER TIROIDEO DIFERENCIADO

•SISTEMAS DE HEMOSTASIA

•TECNICAS MINIMAMENTE INVASIVAS

• FAST TRACK / CMA

• USO DE DRENAJES

• HIPOCALCEMIA POSTOPERATORIA

•DETERMINACIÓN RÁPIDA INTRAOPERATORIA DE PTH

•LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA

•INFLUENCIA DE LA SUPERESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA ENDOCRINA

AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER TIROIDEO DIFERENCIADO

-Sigue siendo motivo de controversia

-No existen estudios prospectivos aleatorios para

evaluar beneficios/riesgos potenciales de amplitud de

tiroidectomía.

- Se basa en análisis de estudios retrospectivos y de

modelos de análisis de decisiones

AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER TIROIDEO DIFERENCIADO

Tiroidectomía Total (TT)

- Tratamiento quirúrgico más adecuado en pacientes con cáncer tiroideo diferenciado, cuando se puede realizar de forma segura con baja tasa de complicaciones.

- Tratamiento optimo para los pacientes con riesgo alto con cáncer tiroideo diferenciado.

CONTROVERSIA

- Amplitud óptima de la tiroidectomía en pacientes con enfermedad de bajo riesgo, diametro 1-4 cm, sin metástasis.

AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER TIROIDEO DIFERENCIADO

CONTROVERSIA

- El pronóstico de pacientes con bajo riesgo según la clasificación AMES/AGES/ TNM es excelente para no realizar TT.

AMES edad, metástasis, extensión, tamaño

AGES edad, grado, extensión, tamaño

La estratificación en pacientes de alto y bajo grado se hace por análisis posterior a la cirugía

por lo que la TT es el tratamiento estándar

AMPLITUD DE LA CIRUGÍA PARA EL CANCER TIROIDEO DIFERENCIADO

LOBECTOMÍA + ISTMECTOMÍA CP “ suficiente”:

Si <1 cmBajo riesgoUnifocalCarcinoma papilar intratiroideo en ausencia de antecedentes de irradiación y afectación clínica y radiológica de adenopatías cervicales.

CF MICROINVASIVO, ENCAPSULADO controversia si completar tiroidectomía, aunque es más unánime la aceptación de completar la TT.

CIRUGIA ENDOCRINA 2ª Ed. 2009Guías Clínicas de la Asociación Española de Cirujanos

AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE GÁNGLIOS LINFÁTICOS

LINFADENECTOMÍA CENTRAL EN EL CA. PAPILAR

DISECCIÓN RUTINARIA: CONTROVERSIA (ATA)

Disecciones Profilácticas:- Es el primer escalón de drenaje linfático- El porcentaje de afectación macro o microscópica

oculta es alto (60%).- Si recidiva ganglionar, la reintervención es muy

compleja por fibrosis alrededor del NLR y glándulas paratiroides y tiene mayor tasa de complicaciones (parálisis NLR hasta 12%).

AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE GÁNGLIOS LINFÁTICOS

LINFADENECTOMÍA CENTRAL EN EL CA. PAPILAR

SOLO SI HAY AFECTACIÓN MACROSCOPICA: NCCNDisecciones terapéuticas. CONSENSOSi existe evidencia de metástasis ganglionares en el compartimento central. Enfermedad histológicamente demostrada.

AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE GÁNGLIOS LINFÁTICOS

LINFADENECTOMÍA LATERAL RADICAL MODIFICADA (II-V)

CONSENSO: Adenopatías palpables o detectables mediante ecografia/Tc cuando la PAAF confirma que son metástasis.

No linfadenectomía profiláctica

AMPLITUD DE LA DISECCIÓN DE GÁNGLIOS LINFÁTICOS

GANGLIO CENTINELA

Es una técnica prometedora que tiene potencial para evitar la linfadenectomía profilactica de gánglios hasta en un 57% de pacientes con clínica de ganglios negativos. Un GC + se observó en el 43% de pacientes con cáncer papilar de tiroides sin ganglio afecto identificado.

Br J Surg 2011; 98 (3) 334-44. Revisión sistemática y meta-analisis de la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de tiroides.

SISTEMAS DE HEMOSTASIA

- No existen recomendaciones basadas en la evidencia ( estudios con escasez de muestras, no estandarizados y heterogéneos). - Abundancia de publicaciones que provocan confusión con información redundante y resultados dispares.

hemostasia con ligadura = ligasure. Arch Surg 2007 lesión recurrencial e hipocalcemia > con Harmonic y Ligasure Surg 2008 ligasure = Harmonic Ann Surg Oncol 2011

SISTEMAS DE HEMOSTASIACONSENSO- El tiempo quirúrgico es inferior(permite intervenir a más pacientes en el mismo tiempo)- Menos dolor postoperatorio- Reduce la estancia hospitalaria- Igual de seguros respecto a la hemorragia y cambios en la voz- Reducen el coste al reducir el tiempo operatorio, la estancia hospitalaria e incrementarse la actividad.

Ecker T. Harmonic scalpel vs other techniques- a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2010

FAST TRACK / CMA- La CMA en la cirugía tiroidea ha demostrado ser eficaz.- Su implementación no ha sido la esperada:

- Probabilidad de la presentación de hemorragia en las primeras 24 h

- Desarrollo hematoma asfíctico

Promueven la desconfianza en esta indicación en los cirujanos endocrinos

FAST TRACK / CMA

Tanto en seguridad para el paciente como en rendimiento económico es factible, realizar la cirugía tiroidea con estancia de menos de 24 horas en prácticamente en todos los casos

- Especialización del cirujano endocrino- Manejo correcto de la tecnologías de hemostasia- Monitorización intraoperatoria del NLR- CMI- Determinación intraoperatoria de PTH, calcio profiláctico

CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA CMI

- Definiciones no homogéneas (técnicas videoscópicas, técnicas videoasistidas, mini-incisión)- La CMI tiroidea no se ha generalizado en la mayoría de los grupos que se dedican a cirugía endocrina . Sólo puede utilizarse en un pequeño porcentaje de pacientes (10%).- Única ventaja reducción tamaño incisión.- Se evalúan en estudios experimentales la resección tiroidea trans-oral.

Dralle H, Impact of modern technologies on quality of thyroid surgery. Langenbecks Arch Surg. 2006;391:1-3.Impacto de las técnicas mínimamente invasivas en cirugía endocrina. cir esp 2011.89: 337-9

USO DE DRENAJES

-Clásicamente:

cirugía cervical = riesgo vital potencial (hemorragia postoperatoria inadvertida puede causar muerte

por asfixia en corto tiempo).

-Problema del hematoma asfictico no es teórico, (pero si anecdótico).

-Principal razón por la que dejar un drenaje, parece

sensato. -Cerrar una cervicotomía sigue creando inquietud e

intranquilidad y seguimos inculcando a los MIR la

política de drenaje.

USO DE DRENAJES

1.- el uso de drenajes no evita o previene la hemorragia

2.- el tratamiento de la hemorragia no es más rápido por usar drenajes

3.- cuando hay una hemorragia postoperatoria el drenaje es obstruido por los coágulos

4.- la forma de prevenir hematomas es prestar una atención escrupulosa a la hemostasia

5.- el drenaje no evita las colecciones cervicales

6.- el drenaje alarga la estancia hospitalaria

7.- la tasa de infección no es mayor sin drenaje

8.- el drenaje no ofrece beneficios o es innecesario en la cirugía no complicada

HIPOCALCEMIA POSTOPERATORIA

- Controversia II: Momento y manera de diagnosticar la hipocalcemia

- Determinación de calcio: obtención seriada (6/12/24/48 h)/control 24 h

- Determinación intraoperatoria de PTH. Está aún por concretar su utilidad definitiva y no hay consenso para definir la determinación de PTH ideal que prediga la hipocalcemia postoperatoria, debido a la corta vida media que tiene la PTH.

MP Prim . Controversias acerca de la hipocalcemia tras la cirugía de la glándula tiroides. Med Clin. 2004, 122 (10): 375-6Díez Alonso M, et-al. Determinación de paratirina en suero como factor predictivo de hipocalcemia tras tiroidectomía total. Cir Esp. 2009; 85:96-102

- Controversia I: Incidencia. 0,1%-40%.

Se debe al modo de diagnóstico (clínica, Ca iónico, calcio sérico, PTH).

HIPOCALCEMIA POSTOPERATORIA

-Controversia III: Tratamiento de la hipocalcemia.No hay estudios prospectivos que avalen una estrategia u otra

- Valores deseables que pretendemos alcanzar tras una hipocalcemia post operatoria.ideal: cifras de calcio que mitiguen la clínica y eviten las complicaciones

- Hipocalcemia persistente. Añadir Vit D y solicitar Mg.

- Controversia IV: Administración sistemática de calcio oral profilactica.

Es controvertida, pero consigue disminuir los casos de hipocalcemia sintomática.

1.- ECOGRAFÍA CERVICAL (S 60-70% )

2.- GAMMAGRAFÍA Tc 99 SESTAMIBI (cuello y tórax) (S 75-85%)

“LOCALIZA LADO”¿sup.vs.inf.?

3.- 1 + 2 > SENSIBILIDAD

SI COINCIDEN (60%) TIENEN LA MAXIMA SENSIBILIDAD (85-90%)

SI NO HAY CONCORDANCIA :EXPL. BILATERAL

4.- GAMMAGRAFIA Tc 99( Sestamibi)

TRI-DIMENSIONAL, SPECT (SINGLE PHOTON EMISION+CT). La mejor prueba individual Udelsman R. Ann Surg,2002

No es perfecta sólo (S70-90%) LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA.

5.- TAC / RM , PET, NO ESENCIALES

LOCALIZACIÓN PREOPERATORIA

DETERMINACIÓN I.O PTH CONTROVERSIA I: INDICACIONES

- No indicada cuando la localización del adenoma es inequivoca.

No hay estudios prospectivos sobre la precisión en función de los resultados de la pruebas de imagen

CONTROVERSIA II: CRITERIOS DE CURACIÓN

- Falsos Descensos (F+). (<3%)

- Aumenta si se hace cirugía tiroidea concomitante. - 50-70% de enfermedades multiglandular : caída > 50% al extirpar la glándula más grande ó visible en la gammagrafía

DETERMINACIÓN I.O PTH

CONTROVERSIA III: CRITERIOS DE CURACIÓN- Falsos no Descensos (F-) (5-10%) peligro: obliga a exploración bilateral innecesaria.

Variabilidad criterios de curación : Descenso PTH > 50% a los 10´(mejor 15-20´) CRITERIO DE MIAMI de la extirpación del adenoma respecto al valor previo io mas elevado ( el más extendido)Criterio más exigente: normalización de la PTH io (<60pg/ml).

CONTROVERSIA IV: Variabilidad nº muestras :2 vs. 3 Orlo Clark. Ann Surg 2005

inducción anestésica , antes de la exéresis y tras exéresis

No hay estudios aleatorizados comparando la paratiroidectomía selectiva con y sin determinación IO de PTH

PAROTIDECTOMÍA LOCAL SELECTIVA

exéresis del adenoma sin identificación de la glándula normal ipsilateral

CRITERIOS DE SELECCIÓN DE PACIENTES Descartar enfermedad multiglandular ( AF, IRC)Localización inequívoca ( coincidente gammagrafía/eco)Ausencia de patología nodular tiroidea relevante

TIPOS DE ABORDAJE:

- CENTRAL ABIERTO- CENTRAL VIDEOASISTIDO- LATERAL ENDOSCÓPICO- LATERAL ABIERTO

PARATIROIDECTOMÍA SELECTIVA vs EXPLORACIÓN BILATERAL

MISMAS COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS : - HEMATOMA INCIDENCIA (0.36-1.10%) ═ - PARALISIS N.L.R. : < LA TRANSITORIA

═ LA DEFINITIVA (1%), “ < SI REINTERVENCIÓN “

- < HIPOCALCEMIA PRECOZ

< TIEMPO CIRUGIA (BILAT. 184‘ vs: 105‘ UNILT.) → < COSTE Ryan y cols, Arch. Surg.1997

MISMOS % DE CURACIONES Y DE HIPOCALCEMIAS TARDIAS

INFLUENCIA DE LA SUPERESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA ENDOCRINA

Una unidad de cirugía endocrina permite:- Gestión más eficiente de la tiroidectomía.

Tasa de tiroidectomías totales es mayor.- Las complicaciones definitivas son menores.- Una mejor docencia de los MIR.- Un menor consumo de recursos.- El desarrollo de programas de cirugía de corta estancia.- Mejor relación con endocrinología, MN, Rx ,AP.