Controversia Rioplatense

Doble antiagregación en el SCA: ¿el ticagrelor es la droga de elección?

CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA

Historia de los antiagregantes plaquetarios en SCA

Estudio ISIS 2

1988 2001

Estudio CURE

Estudio COMMIT

2008

Estudio PLATO

2009

Evidencia a favor del uso de Ticagrelor en SCA:

Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego.

18,624 pacientes (SEST n: 11067) y (CEST n: 7026). 862 centros en 43 países

Compara terapia estándar de AAS+ clopidogrel vs AAS + ticagrelor en pacientes con SCA.

Los pacientes fueron randomizados en 2 grupos:

• Ticagrelor: Dosis de carga de 180 mg y mantenimiento de 90 mg/12 hs.

• Clopidogrel: Dosis de carga de 300 mg y mantenimiento de 75 mg/día.

El seguimiento fue a 12 meses

Resultados sorprendentes:

• Reducción del riesgo de IAM a un año (11 eventos cada 1000 pacientes) y de la mortalidad CV (10 eventos cada 1000 pacientes) sin aumentos significativos del riesgo de sangrado.

¿Calidad y evidencia?

«Metodológicamente correcto» Adecuado diseño: randomización, doble ciego, ausencia de pérdida significativa de pacientes, no detención temprana, no sesgo, etc.

Inhomogeneidad regional

EEUU:

Explicaciones del sponsor

• Diferencias en dosis de AAS?

0

Pérdida de seguimiento

Se reporta una pérdida de seguimiento sorprendentemente baja: 0,0002% (5 pacientes).

Se admitió falta de información por no contar con estado vital al final del estudio de 106 pacientes (0,6%, 54 de la rama Ticagrelor y 52 de la rama clopidogrel).

Admitieron que 14,9% de los pacientes no completaron la última visita pautada .

Si se cuenta como última visita contacto telefónico el porcentaje baja a 8,9% (1658 p).

Beneficio en mortalidadMortalidad mas alta reportada en todos los estudios de SCA (a pesar que 95% recibía AAS y 90 % estatinas)

Conclusiones

• El estudio PLATO es el único estudio Fase III en el que se basa la indicación clase I de las nuevas guías.• Estudios fase II DISPERSE-2 • Comportamiento paradójico• Inconsistenicas: regionales, monitor,• Financiado y monitorizado por sponsor• Pérdida de seguimiento• Tiempo

• Múltiples fallas, lo que lleva a una interpretación al menos cuestionable y dudosa de sus resultados.

• El análisis detallado sugiere que falta evidencia para recomendar el uso de esta nueva droga sistemáticamente como tratamiento de primera línea en los SCA hasta que nuevos estudios inclinen la balanza definitivamente.

CONSEJO ARGENTINO DE RESIDENTES DE CARDIOLOGÍA

TICAGRELOR EN EL CONSULTORIO

Efectos adversos

Efectos adversos y seguridad • Elevación de Ác. Úrico

• Elevación de cifras de creatininemia

• Interacción con estatinas, miopatía.

• Mayor incidencia de stroke hemorrágico.

Tratamiento al alta

• + Ticagrelor en 2 tomas diarias• Olvido de una toma?

¿Cómo te ven te tratan?

• Costo económico elevado• En Uruguay el costo del tratamiento mensual con

“ticket bonificado” ronda los 25 USD, siendo notablemente mayor si se compra en farmacias externas (70 USD)• El estado no proporciona esta medicación.

¿Queda esta droga reservada para aquellos pacientes que pueden pagarla?

• Varias limitaciones en aplicación clínica.• Muchas no ocurren con Clopidogrel: droga de

probado beneficio en los trials y demostrado en los años de uso.• No creemos que la evidencia presentada sea

suficiente en si misma y para desplazar a los «clásicos» antiagregantes.

Bibliografìa

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