CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.ANTIAGREGACIÓN.

Mª Ángeles Mayol Villescas

R4 de MFyCMolina de Segura, Abril-2014

ÍNDICE

•Prevención primaria

•Prevención secundaria

Tto antiplaquetario tras stent coronario

PREVENCIÓN PRIMARIA

• Control de FRCV.

• Cambios estilos de vida y fármacos adyuvantes.

¿Antiagregación?

REVISIONES SISTEMÁTICAS

Cuestiones

• ¿Cuándo debemos antiagregar en prevención primaria?

• ¿A qué tipo de pacientes?:

- Hipertensos?

- Diabéticos?

- Hombres? Mujeres?

- De bajo, moderado o alto riesgo cardiovascular?

- De qué edad?

ASPIRINA

• Aspirina puede reducir riesgo ECV y ACVi

pero puede aumentar riesgo de sangrado

- Reducción R ECV totales: IAM, ACV o muerte CV (NNT 147-417)

- No reducción significativa de R IAM

- Reducción R ACV isquémico (NNT 363-4545)

- Aumento R hemorragia:

-ACV hemorrágico (NND 638-52390)-Hemorragia grave (NND 212-492)-Sangrado gastrointestinal mayor (NND 49-202)

RS de 9 ECA (Am J Med, 2011):100076 personas

Limitaciones metodológicas (abandonos, falta de cegamiento).AAS vs placebo/no tto

• Aspirina redujo IAM no fatal

pero aumentó hemorragia mayor.

- ECV graves: 0.51% vs 0.57% anual (NNT 1667)

- IAM no fatal: 0.18% vs 0.23% anual (NNT 2000)

- Ictus y muerte CV (no significativo)

- Hemorragia GI y extracraneal grave: 0.1% vs 0.07% anual

(NND 3333)

Meta-análisis de 6 ECA (Lancet 2009): 95000 personas de riesgo bajo

AAS vs no AAS

• Aspirina a dosis bajas de 75mg/día previene EV (IAM no fatal, ACV o muerte vascular)

- En prevención primaria, demostró beneficio significativo en pacientes de alto RCV (NNT 45.5 por 2 años)

- Dosis más altas de AAS no aumentó eficacia- Clopidogrel y Ticlopidina eficacia ligeramente superior a AAS

(1 ensayo comparativo 19185 pacientes: 10.1% EV graves con clopidogrel vs 11.1% con AAS; NNT 100)

Meta-anáilisis de 287 ECA:: 135000 pacientes tto antiplaquetario vs control

77000 pacientes comparación diferentes tto.antiplaquetarios

• En pacientes hipertensos:

AAS redujo IAM,

aumentó sangrado

pero no redujo ACV o ECV totales.

- Reducción significativa IAM (NNT 200)

- Aumento hemorragias graves (NND 154)

- Aumento sangrado menor (NND 137)

- No diferencias significativas en ictus, ECV totales y mortalidad

RS de Cochrane 2011: ECA de prevención primaria con 19193 pacientes (“HOT”)

AAS vs placebo

• Eficacia AAS en diabéticos no está clara

- AAS no redujo de forma significativa ECV ni mortalidad CV

- AAS redujo significativamente IAM en hombres pero no en mujeres

RS de 6 ECA (BMJ 2009): 10117 pacientes DM sin ECV

AAS vs placeboLimitaciones metodológicas:

amplios IC; 1 ECA sin análisis por intención de tratar.

• Beneficio neto de AAS para prevenir IAM

se incrementa con el aumento del RCV

- R 5% en 5 años: NNT 50-167.

- R 1% en 5 años: NNT 250-1000.

- Eventos adversos no dependen del RCV:- ACV hemorrágico: NND 500

- Sangrado GI: NND 250-500

Meta-análisis de 5 ECA de prevención 1ªDuración >1 año

• Efecto de AAS puede ser diferente

en IAM y ACV

en hombres y mujeres

Hombres: reducción significativa de IAM y aumento no significativo de ictus

Mujeres: reducción no significativa de IAM pero sí menor R de ACV.

Meta-análisis de 6 ECA :

AAS + placebo

RECOMENDACIONES(prevención 1ª):

USPSTF (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EEUU):

• AAS en hombres 45-79 años si reducción del

R en IAM > daño potencial de hemorragia digestiva(grado A)

• AAS en mujeres 55-79 años si reducción del

R de ACVisq > daño potencial hemorragia disgestiva(grado A)

No recomienda AAS de rutina en V <45a o M < 55a (grado D)

Ninguna recomendación para > 80a.

Declaración conjunta AHA/ADA/ACC:

•Considerar AAS 75-160 mg/día para personas con R de ECV ≥ 10% a los 10 años.

•Recomendación más débil en pacientes con

R de ECV 5-10% (intermedio) a los 10 años hasta nuevas investigaciones disponibles.

AHA (American Heart Asociation)/ ADA (American Diabetes Ascociation) /ACC (American College of Cardiology Foundation)

2012, Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la práctica clínica:

•Recomendación firme para no prescribir AAS en diabéticos si no ECV presente.

2014, Food and Drug Administration EEUU:

•Uso AAS en prevención primaria debe ser un juicio clínico individual.

CLOPIDOGREL

• Adición de clopidogrel a AAS

puede ser efectiva en prevención secundaria de ECV

pero no en prevención primaria. (Nivel 2)

Prev.1º (subgrupo 3284p):

- 6.6% vs 5.5% resultado global –IAM, ictus y muerte CV- (no estadíst.significativo)

- 3.9% vs 2.2% de muerte CV (p=0.01; NND 58)

- 2% vs 1.2% severa hemorragia (p=0.07)

- 2.2% vs 1.4% sangrado moderado (p=0.08)

Prev.2º (subgrupo 12153p):

- 6.9% vs 7.9% resultado global –IAM, ictus y muerte CV- (p=0.046; NNT 100)

- 1.6% vs 1.4% hemorragia grave (no estadísticamente significativo)

- 2.1% vs 1.3% hemorragia moderada (p<0.001; NND 125)

ECA “CHARISMA”: 15603 p >45 años con ECV evidente o múltiples FRCV;

t ½ : 28meses. Alta tasa de abandono por efectos adversos.

AAS + clopidogrel vs AAS + placebo

Pacientes anticoagulados

• No se recomienda rutinariamente añadir AAS (u otro agente antiplaquetario) a warfarina (u

otro ACO) para reducir riesgo de ECVi en pacientes con alto RCV.

- No evidencia convincente del benficio

- R hemorragia mayor

CONCLUSIONES

• No amplia recomendación de uso AAS.

• Prescripción AAS según juicio clínico individual.

• Decisión más compleja que en prevención 2ª.

Balance R-B (difícil).

• Beneficios concluyentes sobre primer IAM

(datos sobre ACV y muerte por ECV no concluyentes).

• Cuidado con pacientes de >R sangrado (antecedente de hemorragia GI, tto AINE crónico, úlcera, gastritis…)

PREVENCIÓN SECUNDARIA

Cuestiones

• ¿Qué agente(s) antiplaquetario(s)?

• ¿Monoterapia? ¿Doble terapia?

• ¿Duración?

• Clopidogrel puede ser ligeramente más eficaz que la aspirina en la reducción de eventos

isquémicos (Nivel 2)

R combinado de ACV, IAM o muerte vascular 5.32% vs 5.83% (p=0.043, NNT 196)

Perfil efectos 2º similar

- Ventaja modesta pero mayor costo-

ECA “CAPRIE”(Lancet 1996): 19185 p con ACV reciente, IAM o enf.vasc periférica.

T ½: 18 meses Clopidogrel 75/día vs AAS 325/día

• Adición de clopidogrel a AAS puede

reducir R de eventos CV pero

aumentar R hemorragia mayor (Nivel 2).• Beneficio puede ser > R hemorragia en pacientes con SCASEST.

Reducción R eventos CV (odds ratio 0.87; IC 95% 0.81-0.94)

(NNT 53-179, asumiendo 11% en AAS monoterapia)

Aumento R hemorragia grave (odds ratio 1.34; IC 95% 1.14-1-57)

(NNH 90-365, asumiendo sangrado mayor 2% en AAS monoterapia)

Revisión Cochrane 2011 de 2 ECA: -CURE: 12562 p con SCASEST-CARISMA: 15603 p >45 años con ECV evidente o múltiples FRCVLimitaciones metodológicas (cambio criterios inclusión y abandonos)

Toma previa de AAS + Clopidogrel >30 días

Tras implante de stent:

• Clopidogrel durante 24 meses

no reduce R de muerte o IAM

pero sí aumenta R de sangrado en comparación con pauta de 6 meses en pacientes con stent previo (Nivel

2).

Mortalidad por cualquier causa, IAM o ACV: 10.1% vs 10% (no significativo)

Trombosis stent: 2.6% vs 2.9% (no significativo)

Pauta 24m: mayor R sangrado (p < 0.0001)

ECA sin cegamiento (Ref: Circulación 2012):1970 pac con ICP e implante de stent

Clopidogrel 75 mg + AAS 80-160 mg (tras dosis de carga de ambos)24 meses vs 6 meses

• Terapia dual 3-6 meses

disminuye R de hemorragias mayores

sin incrementar R de eventos cardíacos adversos en comparación con terapia 12-24 meses.

Menor R sangrado: odds ratio 0.41 (IC 95% 0.21-0.81)

(NNT 181-757)

No diferencias significativas en muerte cardíaca, IAM, trombosis stent, revascularización vaso diana.

RS (AM J Cardiol 2014) de 4 ECA:8157 pacientes con stent liberador de fco.

Corto (3-6 m) vs prolongado (12-24 m)AAS + Clopidogrel

• Doble antiagregación durante ≥ 6 meses

NO parece aumentar la mortalidad en comparación con una menor duración del tto.

No diferencias significativas en mortalidad en ≥ 1

año de seguimiento.

RS de 14 ECA con heterogeneidad clínica (Lancet 2015):69644 pacientes

Dual ≥ 6 meses vs dual < 6 meses o AAS sola(Dual: AAS + Clopidogrel o Prasugrel)

• Tto dual durante 30 meses

disminuye R de trombosis del stent e IAM, pero aumenta R sangrado en comparación con AAS

sola después de 12 meses.

Trombosis stent: 0.4% vs 1.4% (NNT 100)

ECV adversos (muerte, IAM y ACV): 4.3% vs 5.9% (NNT 63)

IAM: 2.1% vs 4.1% (NNT 50)

Mortalidad CV: 0.9% vs 1% (no significativo)

Sangrado moderado: 1.7% vs 1% (NNH 142)

Hemorragia grave: 0.8% vs 0.6% (no significativo)

ECA con 9961 pacientes con stent liberador de fco (publicado en NEJM Nov-2014):Continuación durante 18 meses (tras 12 meses todos con tto dual)

AAS + Clopidogrel 75 mg o Prasugrel 10 mg vs AAS 75-160 mg + placeboLimitaciones:

-Alta tasa de abandono (20.9%)-Se aleatorizaron sólo pac. adherentes al tto y sin ef.adversos mayores en 12 meses iniciales.

• Clopidogrel + AAS tras stent parece tan eficaz como ticlopidina + AAS,

con menos efectos secundarios.

Sugieren equivalencia o mejor Clopidogrel

Ticlopidina: R de neutropenia y 3 casos de púrpura trombocitopénica trombótica.

RS de 3 ECA y 7 estudios observacionales

Estudios con metodologías distintas

Triple terapia

• Cilostazol + terapia dual

puede reducir tasa de revascularización de lesión diana pero

no reduce mortalidad ni IAM

Existen ECA de pocos pacientes (400-900): “CILÓN”, “DECLARE”, entre otros.

RECOMENDACIONES(prevención 2ª):

• AAS 75-162 mg/día para todos los pacientes con enfermedad arterial coronaria establecida. (Nivel A)

• Clopidogrel 75 mg/día, alternativaa AAS, si intolerancia o alergia. (Nivel B)

ACC/AHA/ACCP:

• Terapia antiplaquetaria dual tras SCA o ICP con colocación de stent (Nivel A):

AAS + inhibidor P2Y12:

- Clopidogrel 75mg/día,

- Prasugrel 10mg/día (evitar si ACV o AIT previo; nivel B)

- Ticargrelor 90mg/12h (ACCP sugiere Ticargrelor sobre Clopidogrel)

SCA: Sd coronario agudo. ICP: interv.coronaria percutánea.

• Duración de inhibidor P2Y12, tras colocación de stent:

Stents liberadores de fcos:

- 12 meses (Nivel B) si no alto R hemorragia

- Considerar continuar > 12 meses (Nivel C)

- Primeros 3-6 meses (grado 1A);

- hasta 12 meses (grado 2C);

Después, continuar AAS en monoterapia de forma indefinida

(Nivel A/grado 1B).

ACC/AHA/ACCP:

ACC/AHA/ACCP:

• Duración de inhibidor P2Y12, tras colocación de stent:

Stent metálico:

- 1 mes e ideal máximo de 12 meses (Nivel B) si no R alto sangrado

- Si R morbilidad por sangrado > beneficio esperado, razonable interrupción temprana < 12 meses (Nivel C)

- Primer mes (grado 1A)

- 1-12 meses (grado 2C)

Después, continuar AAS en monoterapia de forma indefinida

(Nivel A).

ANTICOAGULANTES (ACC/AHA)

• Adición al tto antiplaquetario si indicación de ACO:

- Fiibrilación auricular

- Tormbo ventricular izquierdo

- Enfermedad tromboembólica

- Prótesis valvular

Vigilar estrechamente por aumento R hemorragia

Conclusiones:

• Beneficio absoluto es grande comparado con riesgo absoluto de hemorragia mayor.

Se recomienda tto antiplaquetario indefinido (AAS u clopidogrel) para la prevención 2ª de eventos CV -incluidos

los que tienen antecedente de hemorragia GI- (IBP).

• Riesgo de trombosis del stent disminuido por uso de tto antiplaquetario dual.

• Para pacientes con complicación hemorrágica grave en 1º año, no se recomienda continuar doble terapia más allá de 12 meses.