control y adherencia al tratamiento en la hipertensión arterial dr. reinaldo de la noval garcía...
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Control y Adherencia al Tratamiento en la Hipertensión Arterial
Dr. Reinaldo de la Noval García
Departamento de Cardiología
Preventiva. Instituto de Cardiología
Habana. Cuba. Septiembre 2004
La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad compleja en su
fisiopatología en la cual concurrensobre una base genética, una serie de anormalidades de los mecanismos de
regulación tensional que generan cambios precoces en el sistema
vascular del individuo y sólo en forma tardía, una elevación persistente de
las cifras tensionales.
Las cifras elevadas de T.A pueden ser enfocadas desde varios puntos de vista:
Como una enfermedad
Como un factor de riesgo establecido de otras enfermedades de mayor letalidad.
Como un problema que afecta a un individuo
Como un problema que afecta a grandes poblaciones
28 – 32 %
CI, Stroke, ICC, IR
Cuba tiene mas de 2 millones y medio de hipertensos
Disminuyendo un 4 % las cifras medias de TA disminuye la CI un 9 % y el Stroke un 20 %
Es necesario el manejo y control de la HTA
Porque:
Hay 600 millones de hipertensos en el mundo
De ellos mueren anualmente 3 millones como resultado directo de la HTA
Por que ?
¿Por qué? es necesario el manejo y control de la HTA
La Regla de Halves
Solamente la ½ de los hipertensos son diagnosticados
Solamente la ½ de los diagnosticados son tratados
Solamente la ½ de los tratados están controlados
Al final, solamente el 12.5 % de los diagnosticados
se encuentran controlados.
Tabaquismo HIPERTENSIÓN
Hipercolesterolemia
Factores de Riesgo. INTERACCION. Framingham
x 4
x 4.5
x 16x 6x 1.6
x 9x 3
Factor de Riesgo
Enfermedad coronaria,
Stroke
Arteriopatía periférica
Insuficiencia cardiaca
Duplica
y a veces triplica el
riesgo,
especialmente
en varones
Su Su tratamiento tiene como principal tratamiento tiene como principal objetivo la reducción de la morbimortalidadobjetivo la reducción de la morbimortalidad
cardiovascular, conservando una buena cardiovascular, conservando una buena calidad de vidacalidad de vida.
Disminución del riesgo de padecer una cardiopatía isquémica por el
control de los FRC.
Factor de Riesgo Disminución Disminución (R)
Colesterol Total
Hábito de fumar
Alcohol
Obesidad
Ejercicio físico
Estrógenos en la post- menopausia
Aspirina
Cesación
30-60 ml/día
Normopeso
Sistemático
Terapia sustitutiva
Dosis baja
50 - 70 %
25 - 45 %
2 - 3 %
35 - 55 %
35 - 55 %
44 %
33 - 44 %
1 % 2 - 3 %
Framingham Study, CRF, 1996
2 - 3 %1 mm HgControl de la HTA
La incidencia de la HTA fue del 9% en los tratados
y del 19% en los controles (p < 0,03).
Estudio randomizado y controlado investigó durante 5 años en normales altos ambos sexos con sobrepeso y pulso rapidoen reposo si cambios en estilo de vida HTA.
Metas: 4.5 Kg de peso o el 5 % del mismo. Restringir la sal a 4.5 g diarios Reducir el alcohol a 26 g al día por lo menos. Realizar ejercicios físicos isotónico moderado 30 mtos 3 veces por semana.
PPH (Prevención Primaria de la HTA)
Stamler J, Stamler I, Gosch F y col: Primary Prevention of Hypertension by Nutritional Hygienic
Means. Final report of a randomized, controlled trial. JAMA 1989; 262: 1801-1807.
Controlo durante 3 años a sujetos de ambos sexos con PA diastolica entre 78 y 89 mm de Hg.
Fueron asignados al azar en:
1. Control2. de calorias Peso y TA a los 6 meses y 3 años3. de sal La orina a 6 meses. No cambios sign. TA4. sal y calorias menos eficaz que el # 25. sal y potasio No efectos adicionales sobre la TA
HPT (Hypertension Prevention Trial)
Hypertension Prevention Trial Research Group. Arch Intern Med 1990; 150: 153 -162.
IIndividuos de ambos sexos con PA diastólica (80 – 89 mm Hg)Influencia de cambios en el estilo de vida sobre la TA:(adelgazamiento, reducción del sodio, manejo del estrés) y de los suplementos dietético (calcio, magnesio, potasio, aceite de pescado). El período de control fue de 18 meses para aquellos con cambios en el estilo de vida y de 6 meses para los que recibieron suplementos.
TOHP (Grupo Colaborador de Estudios de Prevención en HTA)
Los grupos con reducción en el consumo de sodio y los que adelgazaron disminuyeron significativamente su TA.
A pesar de una buena adherencia, el control del estrés y el agregado de suplementos no redujeron la TA.
The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Group: JAMA 1992; 267: 1213-1220.
¿Se ha demostrado beneficio con el tratamiento antihipertensivo?
Ensayos clínicos controlados han demostrado con clara evidencia que disminuye la incidencia de eventos
cardiacos mayores después que tratamos al hipertenso con drogas y logramos
mantenerlo CONTROLADO.
Si
Completed and Ongoing Trials Included Within the BP Trialists' Collaboration
Year Acronimo Titulo n Followup
(Años)
Tratamiento primario
comparacion
2000 HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study
9,297 5 Ramipril vs placebo
2000 PART2 Prevention of Atherosclerosis with Ramipril Trial
617 4 Ramipril vs placebo
1999 QUIT Quinapril Ischaemic Event Trial
1750 2 Quinapril vs placebo
2000 SCAT Sinvastatin/Enalapril
Coronary Atherosclerosis Trial
460 5 Enalapril vs placebo
2000 PREVENT Prospective Randomized Evaluation of the vascular Effects of Norvasc Trial
825 3 Amlodipine vs placebo
1997 SIST-EUR Sistolic Hypertension in Europe
4695 2 Nitrendipine vs placebo
1998 ABCD Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes
470 5 Target DBP <=75 vs <=90
13 Ensayos Clínicos16 000 ancianos Europa, USA, Japón, y Australia. (5 años) AVE 35 % CI 20 % Mortalidad total 15 %
BMJ 1996 ; 313: 437- 438
Tratamiento de la HTA
14 Ensayos Clinicos37 000 pacientesdiuréticos y bb (5 años) PA diastólica 5-6 mm AVE 42 % Coronarios 14 %
Lancet 1990 ; 335: 827- 838. Collins et al.
6 Ensayos Clínicos(> 80 años) AVE 34 % (IC 95%) Fallo VI y C. graves
= Mortalidad causa CV
Lancet 1999; 353: 793 - 796 Gueyffier et al.
Insua et al: (80-92) (15 559 pacientes > 59) ANBP, SHEP, HDFP, MRC, STOPH
Mulrow et al: (16 564 pacientes > 60) HTN, VA Coop, HDFP, SHEP final, STOP
Si analizamos los resultados obtenidos con tratamientos antihipertensivos en los
metaanálisis
Sustrayendo la influencia de otros factores de riesgo cardiovascular (CV), veremos que:La
La reducción de los ACV (40 %)
La disminución de la ECV (15 – 20%)
menor que la esperada, y la coronariopatía sigue siendo la principal causa de muerte CV.
En países del norte de Europa
Con sistemas de salud eficientes y cobertura de los
medicamentos necesarios, el impacto preventivo del
tratamiento antihipertensivo ha sido pobre, y el riesgo
CV de los hipertensos tratados sigue siendo mayor
que el de los normotensos. Cuando se analizan las
cifras tensionales en diferentes países, la encuestas coinciden en un: control insuficiente,revelando una apatía del médico y una falta de
agresividad en relación con las cifras tensionales a
lograr.
Factores que pudieran
explicar esta deficiencia
¿?
Factores dependientes de las entidades médicas
Las sociedades científicas, las escuelas de
Medicina, Hospitales, Policlinicos y otras
unidades del Sistema de Salud podrían
ampliar la información pública sobre el riesgo de
padecer HTA, la facilidad del diagnóstico con
mediciones tensionales confiables y las
posibilidades de prevención con cambios en el
estilo de vida, sobre todo adoptando una dieta
hiposódica, combatiendo el sedentarismo, el
tabaquismo, el alcoholismo, etc.
Factores dependientes de las entidades médicas (continuación…)
Las guías de manejo de la HTA para el médico asistencial
son frecuentemente discordantes y complicadas o no
existen.
• ¿Cuándo comenzar o a dónde llegar con el tratamiento farmacológico?
• ¿Cuándo, a pesar de adoptar durante un tiempo prudencial medidas no farmacológicas, se mantengan cifras de TA elevadas comenzar con drogas?.
•¿Qué tipo de drogas primero?
• ¿Cuáles no?
Factores dependientes de los pacientes.
Es conocida la pobre adherencia a los tratamientos, sobre
todo porque la HTA es ASINTOMÁTICA en la mayoría
de los casos.
Los cambios de estilo de vida son difíciles de implementar
para el médico (es cuestión de tiempo y dedicación) y difíciles
de cumplir por los pacientes (en nuestro medio prefieren
tomar una pastilla).
A mayor cantidad de tomas de medicación por día menor es
la real adherencia, y eso justifica el uso de monodosis diaria.
Los efectos adversos de las drogas utilizadas también son
un factor importante en el no cumplimiento correcto de los
tratamientos: betabloqueadores, anticálcicos, diuréticos, etc.
Factores dependientes de los pacientes. (cont)
Prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la HTA en Latinoamerica.
Pais Prev. Conoc. Tratad.
Control
Argentina 28.1 54 42 14.3Brasil 26.8 50 30 10.0Chile 22.8 43 26.1 8.2Ecuador 28.7 41 23 6.7Mexico 26.5 28 38 22.0Paraguay 30.5 33.5 18.3 7.8Peru 22.0 40 20 10.0Uruguay 33.0 55 42 11.0Venezuela 32.4 47 37 8.5Journal of Hypertension (español) 2001, Vol. 6 , No. 2
34 % Total
32 % Hombres35 % Mujeres
Primera medición
1991 - 1992
45 % Total60 % Mujeres29 % Hombres
Segunda medición
1994 - 1995
Hipertensos controlados < 140 y < 90
Dr. Alfredo Espinosa y col. 1995
Control de la Hipertensión Arterial.10 de Octubre 1995. (n = 1000)
59.2 %No
Si
No
Si
37.7 %
¿El tratamiento es adecuado?
¿Están controlados?
De la Noval et al: Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 1999;13(2):136-41
40.8 %62.3 %
Proyecto: CHAJAG 1997Control de la hipertensión arterial en el municipio de Jagüey Grande, Matanzas, Cuba.
Año 1997 Poblac. 56 873 habitantes3 áreas de salud y 72 médicos familia Patient Education Program PEP (OMS)Registro anual de IMA y Stroke.
Prevalencia 12. 5 % 25.7 %Conocidos 70.6 % 91.7 %Controlados 17 % 62 %
1997 2000
ECV 17.1 %
CI 24.2 %
IMA 24.5 %
Stroke 8.8 %
Cancer 2.6 %
Total 0.4 %
Mortalidad
Dueñas y Col: Premio al mejor trabajo realizado en una Institucion Iberoamericana. SCVC Internet Argentina. Nov 2001
Cursos y Tallers a médicos y enf. El Gobierno Local incremento la oferta de verduras y frutas para cubrir la demanda creciente
de estos productos.
0
25
50
75
100 Control de la HTA
¿El tratamiento es adecuado?
Controlados (224)Parcialmente controlados (114)No controlados (162)
Tto adecuado (365)
Tto no adecuado (135)
44.8 %
32.4 %
22.8 %
n = 500
73.0 %
27.0 %
po
rcie
nto
• Se estudiaron a 3077 blancos no hispanos, 1742 negros no hispanos y 1067 mexicanos residentes en USA. • Todos mayores de 18 años e hipertensos.• La HTA basal, medida convencionalmente, se consideró normal si era inferior a 140/90 mmHg. • Se efectuaron cuestionarios que trataban de investigar los cambios en el estilo de vida de estos hipertensos.
El control tensional resultó diferente dependiendo
básicamente del tipo de raza y sexo:19,2% y 28,7% para los hombres y mujeres blancos, 17,5% y 28,6% para los de raza negra12,7% y 18,0% para los mexicanos.
Third National Health and
Nutrition Examination
Survey
He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058
Tras el ajuste estricto de diferentes covariables resultó que el mejor control tensional se observaba:
En los casados (odds ratio 2,39)
En los que disfrutaban de seguros médicos privados que les permitiesen un más estricto control tensional en las visitas médicas, (odds ratio 2.98)
En los que se evaluaban la TA cada seis meses y particularmente en los que habían adoptado cambios sustanciales en su estilo de vida (lifestile) mejorando su alimentación, su peso, cesando fumar y practicando ejercicio físico aeróbico regularmente. (odds ratio 3.11)
He J et als. Arch Intern Med 2002;162(9):1051-1058
Los datos aportados en el NHANES III apoyan una vez más la necesidad de adoptar cambios radicales en el
estilo de vida para mejorar la calidad y las expectativas de vida en los hipertensos.
NHANES III mostró, cuando se publico, el bajo nivel de un adecuado control tensional en la población USA, con un ajuste promedio en torno al 27%.
Sin embargo, siendo bajo este porcentaje, es aun mejor que los que se publicaron en España en el estudio Controlprés (16%) o en el Reino Unido (12%).
Es necesario junto a la acción de los fármacos antihipertensivos, introducir modificaciones radicales en el estilo de vida y en la dieta para lograr entre todos mejorar las decepcionantes cifras actuales sobre la calidad y eficacia de los tratamientos antihipertensivos
Conclusiones:
Comentario:
Se define la adherencia al tratamiento como la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o el equipo de salud, tanto desde el punto de vista de los hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farmacológico prescripto, expresándose como el grado de coincidencia entre las orientaciones sugeridas por el profesional y el cumplimiento de las mismas por el paciente.
Journal of Hypertension
2001, Vol. 6 , No. 2
Correcta explicación al paciente sobre motivo y objetivo del tratamiento, como así también de los posibles efectos adversos de las drogas.
Elección de tratamientos simples:
a) drogas que sean efectivas con una sola toma diariab) drogas que controlen la PA durante las 24 horasc) drogas que tengan pocos efectos colateralesd) drogas con precios accesiblese) el tratamiento debe respetar las características culturales, laborales y sociales del paciente y adaptarse a estas circunstancias.
Comprometer en el cumplimiento del tratamiento al paciente, a la familia,
y al equipo de salud.
Los pacientes con dificultades para la comprensión del mensaje se recomienda que sean acompañados a la consulta por una persona
idónea.
En caso de constatarse la falta de adherencia al tratamiento no farmacológico, instaurar el tratamiento farmacológico inmediatamente.
Sugerencias al médico para mejorar la adherencia
Aumentar el conocimiento de la enfermedad y sus complicaciones explicando detalladamente los siguientes conceptos:
1) Se trata de una enfermedad crónica sin posibilidad de curación definitiva.
2) Requiere tratamiento de por vida.
3) Requiere controles periódicos.
4) Explicar sobre el porcentaje elevado de pacientes con mala tolerancia al sodio, poniendo énfasis en la importancia de la dieta hiposódica y los cambios en el estilo de vida.
5) El tratamiento inadecuado aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
6) Fortalecer la importancia de lograr la normalización de las cifras de presión arterial, y su mantenimiento en el tiempo.
Sugerencias sobre el mensaje que debe ser transmitido al paciente
Optimizar la comunicación con el paciente a través del correo postal o electrónico, el contacto telefónico, por fax, mediante radioaficionados, etc.
Fomentar la participación del médico en grupos de educación continua a la comunidad, con la finalidad de aumentar el conocimiento de la enfermedad y la adherencia a los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos
FIN
Sugerencias continuación…