1CONTROL DE VEHICULOSMTC TRANSPORTES S.A.Cdigo: SSYMA-P15Versin: 01Fecha de aprob.:01/02/2012I. SALIDAFECHA:PRUEBA DE ALCOHOL TEST:HORA EXACTA DE SALIDA:HORA ESTIMADA DE LLEGADA:Area de trabajo:Carga y descargaCallaoNOMBRE DEL CONDUCTOREMPRESACELULAR DE CONTACTOVEHICULOCamionetaSprinterBusOtroPLACACOLOREVALUACIN DEL CONDUCTOR1Usted descanso de 7 a 8 horas continuas?SiNo2Usted esta tomando algun medicamento que cause sueo?SiNo3Usted se siente cansado o fatigado?SiNo4Sufre alguna dolencia que afectesu capacidad de manejo?SiNo5Su capacidad esta afectada por ingerir alguna bebida alcoholica?SiNo6Usted a inspeccionado el estado mecanico de su vehiculo?SiNoSi usted ha marca algun cuadro rojo,por su propia seguridad no podra manejarEste documento tiene carcter de Declaracin JuradaFIRMA CONDUCTORFIRMA AVPII. LLEGADAHORA EXACTA DE LLEGADA:OBSERVACIONES:FIRMA CONDUCTORFIRMA SUPERVISOR

&RPgina &P de &N17/02/19928:30 Am9:00 AmxxCarlos Alberto Rivera GonzalesMTC TRANSPORTES S.A.943 178 102XMK-1210Amarillo9:05 AmNEGATIVO

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