Control de la temperatura corporal. Centro Termorregulador.

Ms. Jairo E. Márquez D.

La temperatura corporal está dada por la regulación de centros termorreguladoresnerviosos sistema endocrino y la tasa metabólica corporal, principalmente en lasvísceras. La fiebre es el síntoma que nos indica que se presenta una alteración enel organismo y nos está alertando de alguna anomalía que puede poner en riesgonuestra vida o alguna de las partes de nuestro organismo.

Cuando la temperatura corporal aumenta, más allá del rango normal defuncionamiento fisiológico, es indicador de alteraciones encefálicas o presencia desustancias tóxicas endógenas, que inciden en los centros termorreguladores delcuerpo como son los pirógenos -sustancias proteicas de desecho bacteriano o delas mismas células corporales o también, sustancias tóxicas externas que activanel termostato hipotalámico- y los centros termo reguladores periféricos, localizadosen cuello, axila, zona inguinal, fosas poplíteas y pies.

La temperatura corporal intenta mantenerse siempre en un rango y el encargadode que esto sea así es el “centro termorregulador”.Características del centro termorregulador:- Situado en el hipotálamo anterior.- Se encarga de los cambios de temperatura de la sangre mediante:Receptores cutáneosReceptores hipotalámicos

Debemos diferenciar entre termogénesis y termólisis:

- Termogénesis: es el mecanismo generador de calor. Lo podemos hacer através de:

Contracción muscular Activación del metabolismo energético Vasoconstricción cutánea.

- Termólisis: mecanismo de eliminación de calor. Lo realizamos mediante:

Vasodilatación cutánea: incremento de la circulación en el córtex. Una vezderivada el calor hacia la piel esta se puede eliminar mediante 3mecanismos:

Radiación: pérdida de calor mediante ondas electromagnéticas.

Conducción: transferencia de calor por contacto de la piel con otroobjeto más frío.

Convección: transferencia de calor des de la superficie corporalhacia otro medio gracias a las corrientes de convección que se creanen este último. Estas corrientes están en relación con factores comola temperatura del aire y la velocidad del viento.

Sudoración: Evaporación del agua a través de los poros de la piel. Esuna reacción fisiológica que se da para regular la temperaturacorporal cuando la temperatura ambiente es muy alta o cuando estamossometidos a alguna exigencia física y en ocasiones, emocional. Las zonasdel cuerpo que más transpiran son las manos, los pies y las axilas.

Ventilación pulmonar.

Homeostasis:

La Homeostasis (Del griego homo (ὅμος) que significa "similar" y estasis (στάσις)"posición", "estabilidad") es la característica de un sistema abierto o de un sistemacerrado o una conjugación entre ambos, especialmente en un organismo vivo,mediante la cual se regula el ambiente interno (metabolismo), para mantener unacondición estable y constante. La homeostasis es posible gracias a los múltiplesajustes dinámicos del equilibrio y los mecanismos de autorregulación1 yosmorregulación.2

1 El equilibrio dinámico ocurre cuando dos procesos reversibles ocurren al mismo paso. Muchos procesos(como algunas reacciones químicas) son reversibles y cuando están en un equilibrio dinámico, reaccionesopuestas ocurren al mismo paso.

Medición de la temperatura:

La medición de la temperatura se puede hacer mediante un termómetro axilar,rectal u oral. También se puede medir con un termómetro timpánico sobretodo enniños pequeños.La medida más exacta es tomando la temperatura de la sangre vía catéter o porsonda a través del esófago, pero esto no es práctico y sólo se haría en casos dehipotermia para asegurar la medición de la temperatura central.

- La temperatura axilar normal oscila en los individuos sanosentre 36,8 ± 0.4ºC con un valle a las 6 h y un punto álgidoentre las 16 y las 18:00 h. La temperatura sigue un ritmocircadiano y va variando durante el día.

- La temperatura oral es un poco superior y oscila entre 37,2ºCy 37,7ºC, y la rectal es generalmente 0,6ºC. superior a latemperatura axilar.

- Es por estas diferencias que es importante saber desde dondese ha medido la temperatura.

- En las mujeres, la temperatura también aumenta 0,6ºC con laovulación y hasta la menstruación.

Alteraciones de la temperatura (Fiebre – hipertermia – hipotermia):

Fiebre: Es la elevación de la temperatura corporal por encima de la variacióndiaria normal como resultado de un cambio en el centro regulador.

Un ejemplo del proceso puede ser imaginado con un cubo lleno de agua que se coloca en un cuarto pequeño.El agua del cubo evapora, y el aire en el cuarto se empieza a saturar del vapor de agua. Eventualmente, el aireen el cuarto será completamente saturado y el nivel de agua en el cubo parará completamente. Sin embargo, elagua en el cubo sigue evaporando. Lo que esta pasando es que las moléculas de agua en el aire de vez encuando se chocan contra la superficie del agua y se vuelven a condensar. Esto ocurre al mismo paso al que elagua evapora del cubo. Este es en un ejemplo del equilibrio dinámico porque el paso de evaporación es igualal paso de la condensación. Fuente de consulta. http://es.wikipedia.org/wiki/Equilibrio_din%C3%A1mico

2 La osmorregulación es la forma activa de regular la presión osmótica del medio interno del cuerpo paramantener la homeostasis de los líquidos del cuerpo; esto evita que el medio interno llegue a estadosdemasiado diluidos o concentrados. La presión osmótica es la medida de la tendencia del agua para moversede una solución a otra por medio de la ósmosis.

La osmorregulación no es más que la regulación de agua al interior del cuerpo humano, y realiza esta acciónpor diversos mecanismos, relacionados mayoritariamente con los órganos riñón y corazón.Las reacciones metabólicas de las que depende la vida requieren un equilibrio preciso de agua y de solutodisuelto. La osmosis ocurre siempre en 2 soluciones separadas por una membrana, difieren en laconcentración total del soluto. Existe un movimiento neto de agua de la solución hipotónica hacia lahipertónica, hasta que las concentraciones de soluto sean iguales en ambos lados de la membrana. Fuente deconsulta. http://es.wikipedia.org/wiki/Osmorregulaci%C3%B3n

Se produce debido a que ciertas sustancias llamadas “pirógenos”incrementan el punto de juste del centro termorregulador (“giran eltermostato”).

Cuando se produce este reajuste en el centro termorregulador se ponen enmarcha mecanismos que aumentan la temperatura corporal:

Mecanismos que conservan el calor (evitan la pérdida de calor). Mecanismos que incrementan la producción de calor. Termogénesis > Termólisis.

Pirógenos:

Son sustancias que causan la fiebre. Los pirógenos actúan liberandoprostaglandinas por células epiteliales del hipotálamo que actúan elevando el nivelde regulación del hipotálamo, y a su vez, mediante nervios eferentes de tiposimpático inicia las medidas necesarias para elevar la temperatura al nuevo nivelde regulación.Estas medidas se basan en producir vasoconstricción para conversar el calor yotras medidas que aumentan a su vez la producción de calor, y se mantendránhasta que la sangre que está en contacto con el hipotálamo llegue a latemperatura del nuevo nivel.

Los pirógenos pueden ser:

- Exógenos: se originan fuera del organismo y generalmente sonmicroorganismos, productos derivados de los mismos o toxinas secretadas porellos. Actúan induciendo la producción de pirógenos endógenos mediante laestimulación de macrófagos o monocitos. Ejemplo: endotoxina de los BGN(bacilos GramPositivos), Ac. Lipoteico y el peptidoglicano de losGramPositivos.

- Endógenos: son polipéptidos producidos principalmente por monocitos ymacrófagos. Estas sustancias entran en la sangre y estimulan el hipotálamoanterior y como consecuencia se produce la elevación de la temperaturacorporal. Estos polipéptidos se llaman “citoquinas” y además son producidastambién por otras células como las células endoteliales, hepatocitos y célulasepiteliales. Las principales citoquinas son la IL-1, IL-6 y el Interferón. Lospirógenos endógenos liberan prostaglandinas (PGE) en el hipotálamo anteriory esto es lo que provocará que el termostato “gire”.

Esto se produce hasta que llega a la nueva temperatura marcada por eltermostato. Los antipiréticos actúan sobre la producción de prostaglandinas ypor lo tanto paran la producción de calor. Por ejemplo, la aspirina y elparacetamol inhiben la producción de PGE a partir de su precursor porqueinhibe la COX (ciclooxigenasa).

Tipos de fiebre más comunes3

Fiebre aftosa (glosopeda): Es una enfermedad viral, muy contagiosa,de curso rápido que afecta a los animales de pezuña partida o hendida ;se caracteriza por fiebre y formación de vesículas principalmente en la

3 Fuente de consulta. Fiebre. http://www.profesionalactivo.com/publicaciones/medicina-general/la-fiebre-suele-ser-un-sintoma-de-una-enfermedad-o-padecimiento-consultenos/p152/

cavidad bucal, hocico, espacios interdigitales y rodetes coronarios de laspezuñas. Se cita, porque existe la posibilidad que este tipo deenfermedad mute y cree una variación horizontal con la especiehumana.

Fiebre amarilla: Es causada por un pequeño virus que se transmite porla picadura de zancudos. Esta enfermedad es común en Suramérica yen África subsahariana.

Fiebre reumática: Es un padecimiento inmunológico sistémico que sepresenta como consecuencia de una infección por una bacteria de lafamilia de los cocos.

Fiebre del Heno: También llamada rinitis, es una reacción alérgica alpolen. Los síntomas de la fiebre del heno dan en temporadas, lo cualsignifica que usted se sentirá peor cuando los pólenes que le afectanalcanzan sus niveles más altos. La fiebre del heno es la forma máscomún de alergia.

Fiebre héctica: La fiebre héctica o fiebre diaria remitente, acompañadade escalofríos, sudor profuso, frecuencia y debilidad del pulso,enflaquecimiento y diarrea, asociada con la tuberculosis o supuracióninterna

Fiebre hemorrágica del Dengue: Es una infección grave ypotencialmente mortal que se propaga por medio de ciertas especies demosquitos (Aedes aegypti).

Fiebre Cuartana (variedad del paludismo): Tambiéndenominada paludismo o malaria, la fiebre cuartana es una enfermedadparasitaria que se transmite entre humanos por la picadura demosquitos infectados.

Fiebre De Malta o mediterránea, enfermedad de Bang (Brucelosishumana): Es una enfermedad bacteriana (infecciosa) que ataca a variasespecies de mamíferos dentro de los cuales se encuentra el hombre,causando la brucelosis humana.

Fiebre Eruptiva: Es el nombre dado a un grupo de enfermedadesgenerales, contagiosas, epidémicas, de naturaleza específica einfecciosa, que presentan como caracteres clínicos comunes:erupciones cutáneas y mucosas y una evolución cíclica. Este grupocomprende: el sarampión, la roséola, la escarlatina, la vacuna, la viruelay la varicela.

Fiebre Hemorrágica viral: Son un grupo de enfermedades que soncausadas por muchas familias de virus: Arenavirus, Filoviridae,Bunyaviridae, Flavivirus.

Fiebre Intermitente: Se caracterizada por accesos regularmenteespaciados y separados por intervalos de apirexia completa. A veces essintomática de una supuración profunda (hepatitis supurada, infecciónurinaria, endocarditis ulcerosa, infección purulenta); pero casi siempreobedece a la infección palúdica y por ello este término se adopta amenudo como sinónimo de paludismo.

Fiebre Paratifoidea: Es una enfermedad infecciosa intestinal. Esprovocada por la Salmonella paratyphi. Es parecida a la fiebre tifoideapero menos grave.

Fiebre Puerperal: La infección o fiebre puerperal es la enfermedad queafecta a un gran porcentaje de mujeres tras el parto, Esta infección,recibe ese nombre de la palabra “puerperio” (periodo de seis semanasposteriores al parto).

Fiebre Rickettsiosis: Es causada por microorganismos que compartencaracterísticas tanto de las bacterias como de los virus. Al igual que lasbacterias, las rickettsias tienen enzimas y paredes celulares, utilizanoxígeno y pueden ser controladas o destruidas por los antibióticos. Aligual que los virus, pueden vivir y multiplicarse sólo dentro de lascélulas. Las rickettsias normalmente viven en ácaros, garrapatas, pulgasy piojos y pueden transmitirse a los humanos a través de las picadurasde estos insectos que succionan sangre.

Fiebre botonosa mediterránea: Es una enfermedad infecciosacausada por la bacteria Rickettsia conorii y transmitida por la garrapataRiphicephalus sanguineus.

Tifus exantemático epidémico:

Fiebre de las Montañas Rocosas o fiebre manchada: Es unazoonosis producida por la bacteria Rickettsia rickettsii, su distribucióngeográfica es principalmente en Occidente, siendo el vector detransmisión la garrapata.

Fiebre Q: Es una infección bacteriana que puede afectar los pulmones,el hígado, el corazón y otras partes del cuerpo.

Fiebre sínoca: Es el nombre con el cual se describían antiguamenteciertas enfermedades febriles de corta duración, de las cuales no seconocía la causa.

Fiebre Terciana: Es causada por el Plasmodium vivax, en la que losaccesos aparecen cada dos días y están separados por un día deapirexia completa.

Fiebre Tifoidea: Es una infección bacteriana caracterizada por diarrea,enfermedad sistémica y erupción cutánea, causada más comúnmentepor la bacteria Salmonella typhi (S. typhi).

Mecanismo de producción de la fiebre:

La reacción febril suele presentarse como resultado de la exposición del cuerpo amicroorganismos infectantes, complejos inmunitarios u otras causas deinflamación.4

Esta reacción (ver figura) se inicia por losefectos de agentes inductoresexternos7 (bacterias, polen, polvos,vacunas, cuerpos nitrados de fenol,proteínas o productos de desintegración deéstas) o por toxinas polisacáridasproducidas por bacterias.5 Estos agentesinductores estimulan la producción depirógenos endógenos, ya se trate demediadores solubles o citoquinas, porcélulas de la línea monocito-macrofágica,linfocitos o células neoplásicas,6 infectadaspor virus y otras.7 Entre las cito-quinascirculantes con acción pirogénica seencuentran la interleuquina 1 a y ß (IL1), lainterleuquina 6 (IL6), el factor de necrosistumoral a y ß (FNT), el interferón a y ß(INF) y la proteína a 1 inflamatoria del

4 Baraff LJ. Management of the febrile child: a survey of pediatric and emergency medicine residencydirectors. Pediatr Infect Dis J 1991;10(11):795-800.

5 Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Tratado de pediatría 14 ed. Standford: Editorial Interamericana McGraw-Hill, 1992;tl, vol 1:781-94.

6 Johnson M. Neoplastic fever. Palliat Med 1996;10(3):217-24.

7 Kramer MS, Campbell H. Tratamiento de la fiebre en niños con infecciones respiratorias agudas.Washington D.C: HPM/IRA/OPS/OMS:1994:2-11.

Benedetti M. Fiebre en la edad pediátrica. Acta Pediatr Lat 1994;47(4):338-48.

macrófago (PIM).8 No obstante, debemos señalar que el aumento de latemperatura no se debe sólo a los efectos farmacológicos de estos mediadores.9

Entre los efectos de la interleuquina 1 y la de otros pirógenos endógenos secitan:10

8 Matthew JK. Fever: role of pyrogens and cryogens. Physiol Rev 1991;71(1):93-127.

9 Luheshi G, Rothwell N. Cytokines and fever. Int Arch Allergy Inmunol 1996;109(4):301-7.10 Fisiopatología de la fiebre. Lourdes B. Álpizar Caballero. ISMM "Dr. Luis Díaz Soto". AvenidaMonumental, Habana del Este, CP 11700, Ciudad de La Habana, Cuba.http://www.bvs.sld.cu/revistas/mil/vol28_1_99/mil08199.htm#autores

Aumento de la quimiotaxis. Aumento de la actividad oxidativa (metabólica). Aumento de la liberación de lactoferrina en neutrófilos lo cual produce una

disminución del hierro sérico, inhibiendo así el incremento de muchosmicroorganismos.

Estimulación de la proliferación de linfocitos ß y producción de anticuerpos. Estimulación de la activación de linfocitos T. Aumento de la proliferación de linfocitos T auxiliadores. Aumento de la capacidad citotóxica de los linfocitos T.

Las observaciones in vitro sugieren que lafiebre desempeña una importante función en lapotenciación de la respuesta inmune.

Las citoquinas circulantes probablemente nopenetran en el cerebro, pero interactúan conelementos sensoriales en el órgano vascular dela lámina terminal (OVLT) y otras regionescercanas al cerebro, donde promueven lasíntesis de prostaglandinas E2 a través de laestimulación de la cicloxigenasa.

Síntomas y signos relacionados:

El aumento de temperatura provocará una respuesta generalizada- Cardiovasculares: Aumento del gasto cardiaco. Taquicardia: aumento del cabal cardíaco.

- Respiratorios: Taquipnea: aumento de FR (Frecuencia respiratoria). Batispnea: respiraciones más profundas.

- Neurológicos: Cefalea Delirio Convulsiones, sobretodo en niños pequeños.

- Osteomuscular: Artralgias Mialgias

- Renales: Oligúria e hiperconcentración Deshidratación.

- Metabólicos: Aumento del metabolismo Gluconeogénesis y pérdida de masa muscular

- Hematológicos: Anemia, aumento de la VSG, leucocitosis.

- Endocrinológicos: Hipersecreción de corticoides, hormonas tiroideas, antidiurética.

Mecanismo protector de la fiebre:

La fiebre, funciona además como un mecanismo defensor del organismo: Disminuye el crecimiento de microorganismos (que puedan habernos

infectado). Aumenta la actividad fagocítica y bactericida de neutrófilos i los efectos

citotóxicos de los linfocitos.

Efectos secundarios:

Aumenta el consumo de oxigeno (aumenta el gasto cardíaco y taquicardia). Aumenta la demanda metabólica. Aumenta el catabolismo Disminución de la actividad mental Convulsiones (por ese motivo, en niños pequeños no podemos dejar que

aumente la temperatura demasiado): Deshidratación por pérdida de agua (sudoración).

Causas de la fiebre:

La fiebre es un signo de que está pasando alguna cosa, pero es muy inespecífico. Infecciones (40%): tuberculosis, endocarditis infecciona subaguda,

infecciones urinarias, citomegalovirus,… Neoplasias (20%): hipernefroma, tumor pancreático, cáncer pulmonar,… Enfermedades del tejido conectivo (15%): artritis reumatoide, lupus

eritematoso, poliarteritis nodosa,… Causas menos comunes (20%): enfermedades granulomatosas

(sarcoidosis), enteropatias inflamatorias (enteritis regional),… Idiopáticas (5%)

Periodos de la fiebre:

1. Fase de comienzo: aumenta la producción de calor y disminuye la pérdida.Por lo tanto: Termogénesis > Termólisis.

2. Fase de estado: hay un equilibrio, pero a una temperatura superior a lanormal. Termogénesis = Termólisis.

3. Fase de declinación: Tiene lugar la disminución de los pirógenosendógenos. Termogénesis < Termólisis.

Clasificación de la fiebre:

- Según la intensidad:

Febrícula: < 37,5ºC Ligera: < 38ºC Moderada: 38-39ºC Alta: 40ºC Hiperpiréxia: 41ºC (temperatura excesivamente alta)

- Según la duración:

Corta duración: < 2 semanas Perlongada: > 2 semanas Persistente: dura semanas o incluso meses.

- Según la evolución:

Continua:o Fiebre que presenta oscilaciones diarias inferiores a 1ºC, con poca

fluctuación y siempre por encima de la normalidad.o Ejemplo: fiebre tifoidea, neumonía pneumocòccit, arteritis temporal,…

Intermitente y en agujas:

Fiebre con grandes oscilaciones diarias. La temperatura oscila de fiebre a lanormalidad varias veces durante el día.

Ejemplo: Absceso hepático, absceso perinefrítico,…

Periódica:

Fiebre que alterna con periodos de normalidad térmica. Ejemplo: Malaria, Enfermedad de Hodgkin,…

Fiebre de origen desconocido: Fiebre de > 38,3ºC durante mas de 3 semanas y que no se ha podido llegar a

ningún diagnóstico después de 1 semana de investigaciones diversas (analíticas,Radiografias,…).

Función hipotalámica en la respuesta febril

Las prostaglandinas E2 se difunden atravesando la barrera hematoencefálicahasta el área pre-óptica del hipotálamo anterior y producen la liberación decitoquinas en los sitios terminales y distales de las neuronas responsables de loscomponentes autonómicos, endocrinos y conductuales de la respuesta febril.[Blatteis CM. 1992- Moltz H. 1933]. Muchas evidencias sugieren además lasíntesis local de citoquinas fuera del cerebro.[ Lifshitz A. 1994].

El complejo mecanismo de acción de los agentes pirógenos no se conocecompletamente aún, lo que sí es indudable es que la variación del punto prefijadohipotalámico está mediada por la acción de la prostaglandina E2. [Behrman RE.1992. Benedetti M. 1994]

Aún no se conoce completamente la sucesión de eventos anteriormente señalada.Algunos autores [Blatteis CM. 1992. Saper CB. 1992.] Plantean que en el OVLTsólo se producen 5-hidroxitriptamina (5HT) y sustancia P (SP) comoneurotransmisores que pudieran actuar directamente sobre el área pre-óptica delhipotálamo anterior o inducir a este nivel una nueva síntesis de citoquinas queactuarían secundariamente sobre este grupo neuronal especializado.

Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalámico se estimulan losmecanismos de conservación y producción de calor corporal a travésdel tremor involuntario, calambre muscular, aumento del metabolismo celular y lavasoconstricción. [Benedetti M. 1994]

Temperatura prefijada y real en el niño normal y en el niño con fiebre.

La secuencia de liberación de citoquinas que lleva a la producción hipotalámica deprostaglandinas E2 tiene una duración en general de 60-90 min. Este retardo delsíntoma fiebre con respecto a la acción del "agente pirógeno" sugiere que en lapráctica médica, el hemocultivo debe ser realizado antes de que la temperatura

devenga elevada, porque con fiebre baja (temperatura axilar de 37,5 - 38,4 ° C) esprobable que el agente patógeno ya se encuentre circulando. [Payne JF. 1990].

La fiebre aparece cuando hay un ajuste en la elevación transitoria del puntoprefijado del centro termosensible [Kramer MS. 1994]. Al producirse esto, latemperatura corporal resultará aumentada con respecto al valor de referencia yconsecuentemente se desarrollan mecanismos, cuya resultante funcional es lapérdida de calor, principalmente a través de la vasodilatación y sudación quetienden a revertir la temperatura del organismo a un valor comprendido en el rangode la normalidad. Esto puede suceder por diferentes razones fisiológicas: por lapropia acción de la fiebre en la cual están implicadas sustancias de conocidoefecto inmunológico que contribuyen a "controlar" al agente que la originó, por ladesaparición de este agente debido a medidas terapéuticas específicas como esel uso de antibióticos o por la acción de los antipiréticos.

Numerosas pruebas in vitro indican que algunas defensas inmunitarias humanasfuncionan mejor a temperaturas febriles que normales [ Hiramoto R. 1996. KlugerMJ. 1996].

Independientemente de la etiología, la vía final y común de las causas queoriginan la fiebre es la producción de pirógenos endógenos que inducen el ajusteya señalado en la figura.

Al referirnos al incremento de los valores de la temperatura corporal y losmecanismos en ella implicados, debemos tener en cuenta hacer el diagnósticodiferencial con la hipertermia, estado termal que casi nunca se produce aconsecuencia de una infección, y por tanto no representa un mecanismo dedefensa contra agresión alguna ni tampoco están implicadas en ella la liberaciónde citoquinas ni la síntesis de prostaglandinas. [Lifshitz A].

Respuesta hormonal

La fiebre está además integrada con una respuesta hormonal mediadafundamentalmente por varios péptidos que actúan como antipiréticos conocidoscomo criógenos endógenos, descritos la primera vez por Aluy y Kluger.11 Entreellos se reportan a la arginina-vasopresina (AVP), la ACTH y la hormonaestimulante de los melanocitos (a - MSH).12 Estos péptidos hacen una eferencialímbica de la respuesta febril que asegura su caída. La AVP se considera unneurotransmisor y neuromodulador del cuerpo febril. Ella reduce la fiebre inducidapor pirógenos, pero no en caso de temperaturas normales y puede serintermediaria de la tolerancia que sigue a repetidas dosis de endotoxinas y decasos en los que ocurre una respuesta febril reducida o nula.13

La forma recomendada para medir latemperatura corporal es la rectal debido aque ésta es la que más se acerca a latemperatura central y no está influida por larespiración como en la temperatura oral nipor la vasoconstricción como en laaxilar.10 Se han reportado termómetros demembrana timpánica, pero sus resultadosno son óptimos, aunque es más sensibleque la toma axilar.

Los mecanismos fisiopatológicos de la fiebredeben ser considerados siempre ante unpaciente febril, ya que el conocimiento deéstos contribuye a la comprensiónpatogénica del fenómeno clínico.

La reacción febril es una respuestaintegrada por factores endocrinos,autonómicos y conductuales coordinados por el hipotálamo, principal estructuraanátomo-funcional en la cascada de complejos mecanismos implicados en el

11 D'Alecy LG, Kluger MJ. Avian febrile response. J Physiol (Lond) 1975;253:223-32.

12 Mackowiak PA, Boulant JA. Fever's glass ceiling. Clin Infect Dis 1996;22(3):525-36.

13 Pittman QJ, Wilkinson MF. Central arginine vasopressin and endogenous antipyresis. Can J PhysiolPharmacol 1992;70(5):786-90.

Muma BK, Treloar DJ, Wurmlinger K, Peterson E, Vitae A. Comparison of rectal, axillary and tympanicmembrane temperatures in infants and young children. Ann Emerg Med 1991;20(1):41-4.

control de la temperatura corporal dentro del rango de valores permisibles para lasobrevivencia.

Para recordar

Hipertermia:14

Es una elevación de la temperatura corporal por encima del punto de regulacióndel centro termorregulador debido a una insuficiente disipación del calor (no hayvariación del termostato).

El centro termorregulador semantienen en el límite normal.No obstante, la temperaturacorporal aumenta de formaincontrolada y sobrepasa losmecanismos compensadoresde pérdida de calor. Losmecanismos de eliminación decalor están anulados. Por lotanto la Termogénesis >Termólisis.

Tener calor por mucho tiempo puede ser un problema. Puede causar variasenfermedades, todas agrupadas bajo el nombre de hipertermia.

El síncope de calor es un repentino mareo que puede ocurrir cuando unapersona está activa y el clima está caliente. Si toma un tipo de medicamentopara el corazón llamado bloqueador beta o no está acostumbrado a climascalientes, estará más propenso a sentirse desfallecido. Tomar agua, colocarlas piernas hacia arriba y descansar en un lugar fresco hará que la sensaciónde mareo desaparezca.

Los calambres por calor son la contracción dolorosa de músculos en elestómago, brazos o piernas. Los calambres pueden ser el resultado de trabajoo ejercicio intenso. A pesar de que la temperatura de su cuerpo y su pulsousualmente se mantienen a nivel normal durante los calambres por calor, lapiel podría sentirse húmeda y fría.

Los calambres son una señal que se está sufriendo de mucho calor. Hay queencontrar una manera de refrescar el cuerpo. Descansar en la sombra o en unedificio fresco. Asegurarse de tomar bastante líquidos, pero no aquellos que

14 Fuente de consulta. [Consultado el 22 de abril de 2012] Hipertermia.http://www.nia.nih.gov/espanol/publicaciones/hipertermia

contienen alcohol o cafeína (el café, el té y algunas bebidas gaseosas). Lacafeína puede causar una deshidratación.

La edema por calor es una hinchazón en los tobillos y los pies cuando se estáacalorado. Colocar las piernas hacia arriba debería ayudar. Si eso no funcionacon bastante rapidez, consulte con el médico.

El agotamiento por calor es una advertencia que indica que el cuerpo ya nopuede continuar manteniéndose fresco. Es posible que se sienta sediento,mareado, débil, sin coordinación y con náuseas. Tal vez sude mucho. A pesarde que la temperatura del cuerpo permanece normal, la piel se siente fría ypegajosa. Algunas personas afectadas con agotamiento por calor tienen unpulso rápido. Descansar en un lugar fresco y tomar muchos líquidos. Tenercuidado: el agotamiento por calor puede progresar y convertirse en un golpe decalor.

Un golpe de calor puede poner la vida en peligro. Es necesario recibirasistencia médica inmediatamente. Las personas mayores que viven en casaso apartamentos sin aire acondicionado o ventiladores son las que tienen mayorriesgo, al igual que las personas afectadas con una deshidratación o aquellasque sufren de enfermedades crónicas o de alcoholismo.

Señales de un golpe de calor—una emergencia médica

Desmayo, posiblemente la primera señalTemperatura corporal de más de 104°FUn cambio de comportamiento como confusión, mal

humor, actuar de manera extraña o tambalearsePiel seca y enrojecida, un pulso fuerte y rápido o un

pulso débil y lentoNo sudar aun si hace calor, actuar de manera agitada

o estar en estado comatoso

¿Quién está en riesgo?

La mayoría de las personas que mueren cada año a causa de una hipertermia sonmayores de 50 años de edad. Los problemas de salud que aumentan el riesgoincluyen los siguientes:

Problemas del corazón o de los vasos sanguíneos, glándulas sudoríficasque funcionan ineficientemente o cambios en la piel causados por elenvejecimiento normal.

Enfermedades del corazón, los pulmones o los riñones, así como tambiéncualquier enfermedad que produce una sensación general de debilidad oque causa fiebre.

Trastornos tratados con drogas tales como diuréticos, sedativos,tranquilizantes y algunos medicamentos para el corazón y para la presiónarterial alta. Estos medicamentos y drogas pueden hacer que a su cuerpole sea más difícil refrescarse por medio del sudor.

Estar tomando varias drogas recetadas. Continuar tomando losmedicamentos, pero preguntar al médico qué debe hacer si las drogasque toma aumentan la posibilidad de que sufra acaloramientos excesivos.

Tener mucho sobrepeso o bajo peso.

Tomar bebidas alcohólicas.

¿Cómo reducir el riesgo?

Estas son las cosas que se puede hacer para reducir el riesgo de sufrir unaenfermedad relacionada al calor:

Tomar muchos líquidos, como agua y jugos de frutas o verduras. Tratar detomar ocho vasos cada día. El calor tiende a hacerle perder fluidos, demodo que es muy importante acordarse de tomar líquidos repetidamentecuando hace calor. Trate de evitar bebidas que contienen alcohol ocafeína.

Si la persona vive en una casa o un apartamento sin ventiladores o aireacondicionado, tratar de mantener la casa tan fresca como sea posible.

Limite el uso del horno. Cubra las ventanas con persianas, estores ocortinas durante las horas más calientes del día. Abra las ventanas en lanoche.

Si la casa está caliente, tratar de pasar por lo menos 2 horas durante elmedio día en algún lugar que tenga aire acondicionado o estédebidamente ventilado

Vestirse de manera adecuada según el clima. Algunas personasencuentran que las telas naturales, como el algodón, son más frescasque las telas fabricadas con fibras sintéticas. La ropa de color claro sesiente más fresca. No trate de hacer ejercicio o realizar una gran cantidadde actividades cuando hace calor.

Evitar los sitios con mucha gente cuando hace calor afuera. Planear losviajes durante las horas de menos tráfico.

Causas:

Ejercicio intenso (durante el trabajo, deporte o ejercicio intenso en lugaresmuy calurosos, puede producirse un “Golpe de calor”.

Deshidratación Hipertiroidismo Medicamentos que inhiben la sudoración (atropina, éxtasis, anestésicos,…)

Hipotermia:

Es la disminución de la temperatura corporal debido a que la velocidad deenfriamiento excede a la cantidad de calor producida (el termostato no cambia).Los mecanismos de producción de calor son insuficientes.

Por lo tanto Termólisis > Termogénesis.

Cuando la temperatura corporal es inferior a 35º C aparece el trastorno de lahipotermia

Causas:

Temperatura ambiental fría (durante las heladas). Inmersión en agua fría.

Alteraciones del sistema regulador (lesiones del SNC, Intoxicaciones,…) Artificial: hipotermia terapéutica y controlada. En ocasiones para proteger el

SNC en pacientes con parada cardiorrespiratoria, se sumerge al pacienteen agua fría para evitar lesiones cerebrales por la desnaturalización deproteínas.

A medida que las personas desarrollan hipotermia, sus habilidades para pensar ymoverse a menudo se van perdiendo lentamente. De hecho, es posible queincluso no sean conscientes de la necesidad de tratamiento de emergencia.Asimismo, una persona con hipotermia tiene la probabilidad igualmente desufrir congelación.

Se conocen dos tipos de hipotermia, la inducida, es la que se provoca paraconseguir un beneficio desde el punto de vista médico, ejemplo de ello lo tenemosen las condiciones que se buscan en la cirugía cardiaca y la hipotermia accidental,aquella que ocurre de forma espontánea e involuntaria causada por un entornofrío.

Los síntomas abarcan:

Somnolencia Debilidad y pérdida de coordinación Piel pálida y fría Confusión Temblor incontrolable (aunque con temperaturas corporales

extremadamente bajas el temblor puede cesar) Frecuencia cardíaca y respiratoria lentas

Sin tratamiento oportuno, se puede presentar letargo, paro cardíaco, shock ycoma. La hipotermia puede ser mortal.

Clasificación:

Se clasifica la hipotermia según la temperatura central registrada o el tiempo deexposición a las bajas temperaturas.

El registro de la temperatura central clasifica la hipotermia en:

- Leve: 35-32 ºC, en la víctima observamos las manifestaciones de los intentos degenerar y de conservar el calor: temblor, vasoconstricción cutánea (menor calibrede las venas superficiales con la intención de disminuir la pérdida de calor),disminución de la perfusión periférica (menor aporte sanguíneo a zonas no vitalescon la misma intención). Aumento de la diuresis ("diuresis por frío"), de lafrecuencia cardiaca, de la tensión arterial, del gasto cardiaco y de la frecuenciarespiratoria.

- Severa o profunda: por debajo de 32ºC (algunos autores incluyen la "hipotermiamoderada" de 32-28ºC, reservando el término "hipotermia profunda" atemperaturas por debajo de los 28ºC). Con el frío la actividad metabólica seenlentece, disminuye la capacidad para generar calor, desaparecen los tembloresy encontramos una serie de síntomas descritos más adelante.

Según el tiempo de exposición a las bajas temperaturas clasificamos la hipotermiaen:

- Aguda, donde la aparicióndel frío es tan súbita y tanintensa, que la resistenciadel cuerpo a la bajatemperatura se vesuperada antes de agotarlas reservas energéticas.Este es el caso dealpinistas, esquiadores,etc., inmovilizados por servíctimas de un alud, de lacaída en una grieta o enríos y lagos de montaña.

- Subaguda, el agotamientodel cuerpo y el vaciado delalmacén de energía son los factores decisivos; el inicio de la hipotermia puede sermás o menos lento según las condiciones del alpinista. Este es el caso de losalpinistas inmovilizados, "trekkers" o senderistas enfermos o exhaustos.

- Crónica, se da ante prolongadas exposiciones en ambientes de frío no muyintenso, pero en que la respuesta termorreguladora no contrarresta la bajatemperatura. El inicio puede ser muy lento (días). Este es el caso de los ancianosen ciudades durante el invierno o en intoxicaciones que motiven pasar una nochede invierno bajo las estrellas.

Existe una tercera clasificación, mas utilizada por profesionales de la asistenciamédica, que correlaciona la temperatura corporal central hallada con las funcionesalteradas, expresada en números romanos (ver tabla abajo).

Conforme desciende la temperatura del sujeto hipotérmico y del agua quecontiene, se enlentecen progresivamente las reacciones que soportan susfunciones vitales, afectando o incluso suprimiendo su funcionamiento.

En primer lugar se afectan las más delicadas, que incluyen las más conscientes(pensamiento, comunicación y coordinación de los movimientos finos de los dedosde las manos).

En segundo lugar las funciones intermedias (las relacionadas con la sed, elapetito, la sensación de peligro y el reflejo de huida) que alteran la capacidad dedefenderse del entorno, de nutrirse y de hidratarse. Finalmente las funciones másbásicas y esenciales llegando a impedir los automatismos respiratorio y cardiaco,lo que lleva a la muerte por hipotermia.

Conocer la progresión de los trastornos conforme baja la temperatura corporal notan solo permite reconocer la hipotermia, sino también cuantificar su gravedad.

En la tabla nº 1 se muestra la correlación entre la temperatura corporal central ylas funciones afectadas:

Sin Hipotermia 37 - 35º C

Sensación de frío, comienzo de temblor,dificultad para los movimientos y trabajosfinos (especialmente de los dedos). Elsujeto es consciente de la situación y sedefiende dentro de sus posibilidades.

Hipotermia I

Leve35 - 32ºC

Consciente aunque con el pensamientolento y torpe, temblor, dificultad para lacoordinación de los movimientos, marchalenta e inestable, disminución de lacapacidad de esfuerzo, dificultad oimposibilidad para la habilidad manual,lentitud del habla. Aparece la apatía.Disminución de la sensación de peligro.Empieza la dificultad para cuidar de simismo.

Hipotermia II

Moderada32 - 28º C

Obnubilación o semi-inconsciencia,desaparición del temblor, incoherencia,incapacidad tomar decisiones. El sujeto nosobrevive sin ayuda.

Hipotermia III

Grave28 - 24º C

Inconsciencia, latidos cardiacos ymovimientos respiratorios son lentos oinaudibles, rigidez de las extremidades.Dilatación de las pupilas. Muerte aparente.

Hipotermia IV

Muy grave24 - 13º C

Muerte aparente. Pupilas dilatadas. Rigidezde extremidades, tórax y abdomen. Muerteen la mayor parte de los casos. Sobrevivenalgunos sujetos si es posible trasladarlosen poco tiempo a un hospital bienequipado.

Hipotermia V < 13- 9º C Hipotermia irreversible incluso en elhospital mejor equipado.

Fuente. http://www.iemm.org/castella/hipotermia.htm

El diagnóstico de la hipotermia es clínico tras el sugerente antecedente deexposición al frío o de inmersión. En muchas ocasiones la información nos vendrádada por los acompañantes o por los rescatadores debido a los niveles deconciencia disminuidos que con frecuencia acompañan a las víctimas.

Métodos de medición de la temperatura centra:

- Temperatura rectal, requiere un termómetro que registra rangos entre los 0 y los50 ºC. Tiene el inconveniente que es de incómodo uso debido a su longitud yconsecuente fragilidad, además de improbable existencia entre el arsenaldisponible fuera del hospital.

- Temperatura epitimpánica, de fácil uso, mejor transporte (pequeño paquete quecabe en cualquier mochila) y muy fiable ya que sus modificaciones se producen almismo tiempo que en el núcleo central. Requiere la ausencia de nieve o cuerposextraños en el conducto auditivo externo (dudoso valor en víctimas de alud) y lapresencia de actividad circulatoria. La temperatura epitimpánica registra valoresinferiores a los centrales tras unas dos horas aproximadamente en asistolia.

- Temperatura esofágica, es la medición ideal, requiere un utillaje especializadoque no está disponible en todos los hospitales y no existe, hasta el momento, undispositivo para uso extrahospitalario.

Tratamiento15

Prehospitalario

La primera maniobra es emplazar la víctima en un lugar donde se puedan reducirlas pérdidas de calor, quitar la ropa húmeda o mojada, remplazarla por ropa seca,tapar con mantas o introducirla en un saco de dormir.

Iniciar el recalentamiento con botellasde agua caliente colocadas en axilas,ingles y abdomen. En el comercio sepueden encontrare unas bolsas quegeneran calor y que pueden sustituir ocomplementar a las botellas de aguacaliente. Si no se halla nada másdisponible se puede intentar elrecalentamiento cuerpo a cuerpo.Las arritmias cardíacas graves debenser el asunto prioritario a considerar ya

que se puede desarrollar una fibrilación ventricular de forma súbita, ésta se iniciacon movimientos bruscos, maniobras poco cuidadosas, incluso hay casosdescritos tras la intubación orotraqueal, esta posibilidad parece que puedeminimizarse con una adecuada preoxigenación. La hipotermia por inmersión enagua fría conlleva un elevado riesgo de fibrilación.

La fibrilación ventricular es un suceso de características dramáticas en el que elreanimador-compañero solo debe iniciar la reanimación cardiopulmonar si lapuede mantener durante el traslado, hasta que pueda ser ingresado en unhospital.

15 Fuente. Hipotermia. http://www.iemm.org/castella/hipotermia.htm [consultado el 23 de abril de 2012]

El uso del desfibrilador es del todo ineficaz en un corazón hipotérmico. Lalidocaina es ineficaz en arritmias por hipotermia, solamente puede ser útil eltosilato de bretilio a dosis de 5 mgr/Kg de peso, aunque no está clara la dosisóptima (ver "medicación" más adelante). Puede considerarse su uso profiláctico entemperaturas centrales inferiores a los 30 º C de temperatura central.

Hospitalario

Debe medirse de nuevo la temperatura central. La hipotermia leve puede tratarsemediante los métodos no agresivos disponibles en cualquier hospital ya que elriesgo de fibrilación es muy bajo.

La hipotermia profunda es una emergencia real, debe mantenerse y restaurar laperfusión cardiaca y la oxigenación, manejar la víctima con sumo cuidado yprevenir la arritmia grave. Administrar oxígeno caliente y húmedo, suero fisiológicocaliente, mantas calientes y focos de calor alrededor de la víctima. La solución deRinger lactato no se recomienda por dificultad para la metabolización hepática dellactato debido a la hipotermia. Las botellas de suero pueden ser calentadas a65ºC con lo que muestran mayor eficacia para tratar la hipotermia profunda. Lasinfusiones intravenosas se pueden calentar en un horno de microondas siempreque no contengan productos biológicos (sangre, plasma) o dextrosa.Las disritmias cardiacas deben prevenirse y tratarse.

Una vez aplicadas estas medidas sedeben considerar métodos derecalentamiento más agresivos, siestán indicados y se dispone deellos. El método óptimo deberádepender de la condición de lavíctima.

El paciente consciente sinalteraciones del ritmo cardiaco noes tributario de medidas intensivas.La justificación del manejo agresivoviene dado por las series publicadasde víctimas de hipotermia en parocardíaco que tras reanimaciones prolongadas y uso de técnicas invasivas se hanrestablecido sin secuelas y con indemnidad neurológica.

Métodos de recalentamiento

Recalentamiento pasivo externo: se aísla a la víctima del frío y se la protege paraque se recaliente por su propia producción de calor. Proporciona un aumento detemperatura entre 0,5-2 ºC/hora por lo que es un método lento en situacionesgraves. Se usa éste método en casos de hipotermia leve sin enfermedadessubyacentes.

Recalentamiento activo externo: se aplica una fuente de calor externa conmétodos no invasivos (no agresivos), como:

- Colocación de la víctima en un baño a 40ºC (tanque de Hubbard): tiene elinconveniente que la monitorización y las maniobras potenciales de reanimaciónson difíciles. Otros usos del tanque son para el tratamiento de quemaduras,heridas, rehabilitación, relajación, etc.

- Fuentes de calor radiantes: lámparas de calor radiante (similares a las usadas enneonatología) pueden usarse las bolsas de producción de calor químico("Chemical packs") colocados en axilas, ingles, etc.

- Corriente de aire caliente: se usa obteniendo una ganancia calórica de 2,4ºC/hora. Debe usarse junto a oxígeno caliente y a la administración de sueroscalientes.

- Diatermia: es un método nuevo en el que, mediante el uso de microondas debaja frecuencia y ultrasonidos, se libera calor hacia los tejidos profundos.

Recalentamiento activo interno: existen varias técnicas dependiendo el uso de sudisponibilidad, así como de la experiencia del equipo que admite al paciente (la

descripción técnica de los diversos métodos excede los objetivos de este manual).Los métodos son:

- Perfusión de sueros calientes e inhalación de aire caliente.Debe usarse en cualquier paciente de hipotermia junto a otrosmétodos si están indicados.

- Instilación de líquidos calientes en estómago o colon. Estemétodo está limitado a la superficie de contacto del líquido ydebe ser usado junto a otros procedimientos. Presenta elinconveniente de la regurgitación, que es frecuente y quedebe ser interrumpido si son necesarias maniobras dereanimación.

- Lavado mediastínico: el corazón es bañado mediante suerofisiológico a 40º C mediante una esternotomia o unatoracotomia izquierda. Debe usarse si el by-passcardiopulmonar se encuentra disponible de forma inmediata osi la víctima está en paro cardíaco.

- Lavado torácico cerrado: mediante un tubo de drenaje torácicocolocado en una zona anterior y otro colocado en una zonaposterior, se perfunde una solución de suero fisiológico a lazona antero-superior que se drena con el tubo de tórax infero-posterior, éste método también debe usarse si se dispone deforma inmediata del by-pass cardiopulmonar.

- Lavado peritoneal: está disponible en la mayoría dehospitales. Una solución estándar se calienta a 40-45ºC.Puede usarse para desintoxicación de sobredosis defármacos. Es el método que recalienta el hígado de formamás rápida. No se recomienda para enfermos estables.

Recalentamiento sanguíneo extracorpóreo: su principal ventaja es la rapidez delrecalentamiento. Los inconvenientes de estos métodos son la manipulacióncruenta, su escasa disponibilidad por precisar tecnología compleja y personalespecializado y la necesidad de usar anticoagulantes. Los métodos que se hanutilizado para el calentamiento externo de la sangre son:

- Aparato de hemodiálisis o de hemofiltración.- Bomba de circulación extracorpórea.

Los métodos de recalentamiento cruentos o invasivos ("activo interno" y"sanguíneo extracorpóreo") se pueden clasificar, desde el punto de vista de lavelocidad en el recalentamiento, en:

- Métodos lentos: incrementan la temperatura entre 0,3-1,2 ºC/hora.

1.- Infusión de sueros a 45ºC, incremento de 0,4 ºC/hora.

2.- Manta caliente, incremento de 0,9ºC/hora.

3.- Oxígeno caliente y húmedo por máscara, incremento de 0,7ºC/hora.

4.- Tubo endotraqueal y ventilación con aire caliente, incremento de 1,2ºC/hora.

Estos métodos son similares a los obtenidos mediante los propios mecanismosendógenos de recalentamiento en pacientes sin enfermedades previas.

- Métodos velocidad media: incrementan la temperatura una media de 3ºC/hora.

1.- Lavado gástrico, incremento de 2,8ºC/hora.

2.- Sueros fisiológicos intravenosos calentados a 65ºC, incremento de 2,9ºC/hora.

3.- Lavado peritoneal con sueros a 45ºC con un flujo de 4 litros/hora, incrementode 3,0ºC/hora.

- Métodos rápidos: incrementan la temperatura más de 4,5ºC/hora.

1.- Tanque de Hubard - bañera de agua caliente, 35ºC/hora con las limitacionesque el sistema tiene en pacientes graves.

2.- Lavado de la cavidad torácica con un flujo de 500 ml/minuto, incremento de6,1ºC.

3.- Lavado torácico con suero salino a 2 litros/minuto, incremento de 19,7ºC/hora.

4.- Bomba de circulación extracorpórea, incremento de 18,0 ºC/hora.

Como pueden notar, lo que se ve en la asignatura en clase tiene granrelevancia en su vida profesional, por lo que no se debe subestimar comoalgunos creen y tomarla por deporte. Por lo tanto, es importante prestar másatención en clase y apropiarse del conocimiento que allí se imparte.

Bibliografía

1. Guyton, a. c. & Hall J. E. Tratado de Fisiología Medica. 11° edición. Elsevier,Madrid, 2007

2. Payán de la Roche, Julio César. La Medicina Biológica: Una medicina nocomprometida. AMO Ediciones, 1990.

3. Reckeweg, h.h. Homotoxicología. Alburquerque, s.l. s.n. 1980.4. Blatteis CM. Role of the OVLT in the febrile response to circulating pyrogens.

Prog Brain Res 1992; 91:409-12.5. Moltz H. Fever: causes and consequences. Neurosci Biobehav Rev 1993;

17(3):237-69.6. Lifshitz A. Fever: friend or foe? Arch Med Res 1994; 25(3):283-6.7. Behrman RE, Vaughan VC, Nelson WE. Tratado de pediatría 14 ed. Standford:

Editorial Interamericana Mc Graw-Hill, 1992; tl, vol 1:781-94.8. Benedetti M. Fiebre en la edad pediátrica. Acta Pediatr Lat 1994; 47(4):338-48.9. Blatteis CM. Role of the OVLT in the febrile response to circulating pyrogens.

Prog Brain Res 1992; 91:409-12.10.Saper CB, Breder CD. Endogenous pyrogens in the CNS: role in the febrile

response. Prog Brain Res 1992; 93:419-29.11.Kramer MS, Campbell H. Tratamiento de la fiebre en niños con infecciones

respiratorias agudas. Washington D.C: HPM/IRA/OPS/OMS: 1994:2-11.12.Kluger MJ, Kozak W, Conn CA, León LR, Soszynski D. The adaptative value of

fever. Infect Dis Clin North m 1996; 10(1):1-20.13. Hiramoto R, Rogers C, Demissie S, Hsuch CM, Hiramoto N, Lorden J, et al.

The use of conditioning to probe for CNS pathways that regulate fever and NKcell activity. Int J Neurosci 1996; 84(1-4):229-45.

14.Danzl DF. Accidental hypothermia. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM,eds. Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed.St. Louis, MO: Mosby; 2009:chap 138.

15.Bessen HA. Hypothermia. In: Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, Ma OJ,Cline DM, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed.New York, NY: McGraw-Hill; 2004:chap 192.