control

5/16/2018 Control - slidepdf.com

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Control de Inecciones de TB

Manualesde Capacitación

para el Manejo dela Tuberculosis



Ministra de SaludDra. PILAR ELENA MAZZETTI SOLER

Viceministro de SaludDr. JOSÉ CARLOS DEL CARMEN SARA

Director General de Salud de las PersonasDr. LUIS ENRIQUE PODESTÁ GAVILANO

Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencióny Control de la Tuberculosis.Dr. CÉSAR BONILLA ASALDEDra. IVONNE CORTEZ JARA

Dr. OSWALDO JAVE CASTILLOLic. RULA AYLAS SALCEDO

Lic. ELADIA QU ISPE YATACOLic. ANA MARÍA CHÁVEZ PACHAS

Agradecimientos:

Estos Módulos ueron desarrollados para servir deapoyo a la capacitación del personal de salud en elmanejo de personas con TB y a la aplicación de lanueva Norma de TB que publicó el MINSA el 2006.

Los editores quieren resaltar el trabajo previode Karin Bergstrom de la OMS y Nickolas DeLuca del

CDC por los manuales que ellos han desarrolladopara otros públicos.

También queremos agradecer el gran esuerzo puestopor muchas personas para la publicación de estosdocumentos. Las siguientes personas participaron

en la revisión inicial de los manuales:• Dra. Lily Bustamante Rufno.

• Dr. Jimy Barreda Cuba• Dr. Nickolas DeLuca

• Lic. Ita Marcos Saciga• Dra. Julia Torero Chang

• Hna. Maria van der Linde, MSc• Dr. Martín Yagui Moscoso

• Lic. Raquel Zapata Echegaray

Las siguientes personas participaronen la validación de los módulos:

• Dra. Jehny Almonte Laura• Lic. Elvia Álvarez Muñoz

• Lic. Rula Aylas• Dr. César Bonilla Asalde

• Dr. José Luis Cabrera• Lic. Marilú Caso Huamani

• Dr. Luis Alberto Castillo Tipacti• Tec. En. Elena Choquevilca Ramírez

• Lic. Angélica Chuchón Calle

• Dr. Hugo Cubas Camacho• Dr. Mario Danilla Dávila

• Dra. Yanet De Sosa Márquez• Lic. Gladyz Díaz Quispe

• Lic. Magaly Espinoza Arone• Lic. Mayra Hernández Carbajo

• Dr. César Herrera Vidal• Lic. Lizbeth Hidalgo Romero• Dra. Janett Julve Caballero

• Tec. En. Juana Llanos Robles• Tec. En. Alicia Méndez García

• Lic. Tatiana Pardo Núñez• Lic. Verónica Perez Sánchez• Tec. En. Marianela Rayme Pérez

• Dr. Jesús Rojas Lázaro• Dr. Epianio Sánchez Garavito• Lic. Yajaira Sotomayor Rojas

• Hna Maria Van der Linde• Dr. Martín Yagui Moscoso

A los siguientes establecimientos de salud: HospitalSergio Bernales, C.S. Las Américas, C.S. Progreso, C.S.

Milagro de la Fraternidad, C.S. Inantas, C.S.

El Porvenir, C.S. San Carlos, P.S. Sangarará, Hospital2 de Mayo y al Laboratorio de TB del INS. A todos lospacientes y personal de los dierentes establecimientosde salud que colaboraron en la producción otográfca.

Al Dr. Wilredo Salinas Castro de la Ofcina de Trans-erencia Tecnológica y Capacitación del INS por todo

su apoyo y aporte durante el largo proceso.

Además, queremos agradecer a las siguientespersonas por sus variados aportes para la publicaciónde estos Módulos: Tania Cossio, Teresa Goss, Amera

Khan, Llubitza Llaurri, Dra. María Teresa Perales,Dra. Wanda Walton, Dr. Pedro Wong Pujada.

Corrección de Estilo:

Iván Bernal Quijano

Diseño Gráfco y otograía:

Lic. Miguel BernalLic. Ximena Barra Cortés

Producción Gráfca:

Abel Castellanos

Editores

Jacob Creswell, MPHLic. Teresa Castilla Vicente

Comité de Revisión:

Lic. Edith Alarcón Arrascue

Lic. Elvia Álvarez MuñozDr. César Bonilla AsaldeLic. Marilú Caso Huamaní

Dr. Peter CegielskiDr. Nickolas DeLuca

Lic. Edith Huamán ÁvilaDr. Oswaldo Jave Castillo

Dr. Epianio Sánchez GaravitoDra. Rocío Sapag

Hna. Maria van der Linde, MScDr. Martín Yagui Moscoso




Primera Edición

El documento es de uso y reproducción libre,

en todo o en parte, siempre y cuando se cite laprocedencia y no se use con fnes comerciales.

MANEJO DE LA TUBERCULOSIS.CAPACITACIÓN PARA EL PERSONAL DELESTABLECIMIENTO DE SALUD.MÓDULO 5: CONTROL DE INFECCIONES DE TBEsta publicación ue realizada con el apoyotécnico y fnanciero del Centers or Disease andControl and Prevention (CDC) de los EstadosUnidos de Norteamérica como parte del proyectoPARTNERS TB CONTROL.



123456789




En el Perú, la Tuberculosis es

considerada una de las principales

enermedades de salud pública.

Durante las dos últimas décadas

el Ministerio de Salud haimplementado una de las mejores

Estrategias para la Prevención

y Control de la Tuberculosis

reconocida y premiada a nivel

internacional por la Organización

Mundial de la Salud. La aplicación

de la estrategia DOTS y DOTS

Plus ha permitido obtener buenosresultados en la prevención

y control de la TB sensible y

multidrogorresistente en nuestro

país. Para mantener la excelencia

que se ha logrado durante

años anteriores, es necesario

planifcar acciones concretas

y aplicar medidas técnicas y

científcamente undamentadas

que consoliden la prevención y

control de esta enermedad.

En países como el nuestro

donde la Tuberculosis es aún un

problema de salud pública, la

capacitación y entrenamiento

constante del personal de saluddesempeñan un rol gravitante

para garantizar la calidad en

la atención de los pacientes

con TB o con sospecha de TB.

Esta búsqueda constante de

la excelencia de los servicios,

motiva la elaboración de normas,

guías y módulos que sirvan para la

capacitación del personal de salud

en el Control y Prevención de la

Tuberculosis.

El “Manual de Capacitación

para el Manejo de la

Tuberculosis”, tiene como

objetivo el ortalecimiento de

las competencias del personal

de salud, que contribuirá a la

efciencia de las acciones para

el abordaje de la tuberculosis

optimizando su detección,

tratamiento y curación.

Deseamos expresar nuestro

agradecimiento a todas aquellas

personas e instituciones que deuna manera u otra enriquecieron

este material educativo.

Atentamente,

Pilar Mazzetti Soler

Ministra de Salud

PRÓLOGO



página

Prólogo

Introducción

Objetivos por competencia

Sesión 1

Transmisión y contagiosidad

1.1 Transmisión

1.2. Lugares donde puede propagarse la TB

1.3. Factores que aectan la contagiosidad de un paciente con TB

1.4. Cuándo un paciente puede ser considerado no ineccioso

1.5. Los componentes a tener en cuenta en un programa de control de inecciones

eectivo

Sesión 2

Controles administrativos

2.1. Controles administrativos

Sesión 3

Controles ambientales

3.1. La implementación de medidas ambientales

3.2. Ventilación: propósitos y tipos

3.3. Filtración del aire y la luz ultravioleta germicida

Índice MÓDULO 5: Control de Inecciones de TB

5

9

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15

1

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27

35

3

37

44



Sesión 4

Protección respiratoria

4.1 Lugares de alto riesgo

4.2. Uso de respiradores

4.3. El uso de las mascarillas

Sesión 5

Bioseguridad en el laboratorio

5.1. Prácticas y técnicas de laboratorio

5.2. Consideraciones según el tipo de examen de laboratorio

5.3. Cabinas de Bioseguridad

Resumen

Actividades

Actividad A - Análisis Gráfco para el control ambiental de la TB

Actividad B - Evaluación de Riesgo en el Establecimiento de Salud

Actividad C - Identifcación de la Circulación de Pacientes y de las Muestras y Áreas de

Alto Riesgo dentro del Establecimiento de Salud

Preguntas de autoevaluación

Respuestas de autoevaluación

Anexos

Anexo A: Cómo colocarse un respirador

Anexo B: Pasos para la preparación y ejecución de las pruebas de sensibilidad y ajuste

Reerencias bibliográfcas

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48

49

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54

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2

5

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72

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página 8



página 9

La tuberculosis, como se describió en el Módulo 1: La Tuberculosis: Introducción,se transmite de persona a persona por el aire. La transmisión de la TB puede ocu-rrir en cualquier lugar. Sin embargo, en los establecimientos de salud hay mayorriesgo de inectarse que en otros lugares, debido a la concentración de pacientesque pueden transmitir la TB. Hay medidas que el personal de salud puede tomarpara disminuir este riesgo. En este Módulo aprenderá acerca de los actores quedeterminan la contagiosidad (capacidad o cualidad de contagiar o inectar) deuna persona con TB. Esto ayudará a decidir si un paciente en particular debe

o no ser considerado ineccioso. También aprenderá acerca de las medidas quedebe tomar. Estas precauciones, llamadas medidas para el control de inecciones,tienen la fnalidad de evitar la propagación de la TB dentro de los establecimientosde salud. Las principales medidas de control de inecciones son la detección, eldiagnóstico oportuno de casos de TB y el aislamiento y tratamiento inmediatode los pacientes. Existen tres medidas de control de inecciones de TB para losestablecimientos:

1. Controlesadministrativos

2. Controlesambientales

3. Protecciónrespiratoria

Introducción



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Objetivos porcompetencia



página 11

Factores que aectan la contagiosidad de un paciente con TB

Cuál es el objetivo principal de un programa para el control de inecciones de TB

Sobre las dierentes medidas de control administrativo

Sobre las dierentes medidas de control ambiental

Sobre las dierentes medidas de control de protección respiratoria

Los riesgos de transmisión dentro del laboratorio

1

1

2

34

5

Los participantes aprenderán Sesión



página 12

Sesión 1 Transmisión y contagiosidad



página 13

ObjetivosdeaprendizajeAl nalizar esta sesión, el personal de salud estará en capacidad de realizar las siguientesacciones:

• Describir los actores que determinan la contagiosidad de un paciente con TB.• Explicar en qué momento un paciente con TB puede considerarse no ineccioso.• Describir el objetivo principal de un programa para el control de inecciones.

Sesión1. Transmisiónycontagiosidad

Sesión 2. Controles administrativos

Sesión 3. Controles ambientalesSesión 4. Protección respiratoriaSesión 5. Bioseguridad en el laboratorio

Poder determinar la contagiosidad (capacidad de contagiar) de un paciente es importantepara tomar medidas especícas y evitar la transmisión de la tuberculosis. La contagiosidadde un paciente depende de dierentes actores, por ejemplo: si está tomando su tratamientode orma regular, si se cubre la boca al toser o estornudar, entre otros.



página 14



página 15

1.1.Transmisión

La tuberculosis es causada por la bacteria Mycobacterium

tuberculosis . La TB se transmite de persona a persona a través

del aire. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o laríngea

tose, estornuda, habla, canta o grita se propagan en el aire

núcleos de gotitas que contienen M. tuberculosis. Dependiendo del

entorno, estas diminutas partículas (de 1 a 5 micras de diámetro)

pueden permanecer suspendidas en el aire por varias horas. En

general la tuberculosis no se puede transmitir a través de objetos,

tales como ropa, mandilones o cubiertos. La TB MDR se transmite

de la misma orma que la TB sensible a los medicamentos.



página 1

1.2.Lugares

donde puedepropagarse la TB

La TB es una enermedad transmisible que puede propagar-se en muchos lugares, tales como los hogares o lugares detrabajo. En promedio, alrededor del 30% de personas quepasa mucho tiempo con alguien con TB que pude contagiar(contactos cercanos) es inectado con M. tuberculosis. Sinembargo, la contagiosidad de los pacientes con TB varía;

algunos inectan a la mayoría o a todos sus contactos cer-canos, mientras que otros, sólo inectan a algunos o a nin-guno.

La TB también puede transmitirse en los establecimientos desalud, como hospitales y centros de salud.

EsmásprobablequelaTBsetransmitacuandoelper-

sonaldesaludypacientestengancontactoconotros

pacientes,respectodeloscualesnosesabequetie-

nenlaenfermedadyque,portanto,noestánrecibien-do el tratamiento indicadonihan sidoaislados del

restodelospacientes.

Varios brotes recientes de TBen establecimientos de salud,incluyendo brotes de tubercu-losis multidrogorres istente,han aumentado la preocupa-ción por la propagación de la

TB en dichos establecimien-tos. Hay una especial pre-ocupación por la transmisióna personas inectadas con elVIH, ya que éstas presentanun alto riesgo de desarrollarla TB si son inectadas. To-dos los establecimientos desalud deben tomar las medi-das necesarias para evitar la

propagación de la TB.



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La contagiosidad de una persona con TB se encuentra direc-tamente relacionada con el número de bacilos tuberculososque el paciente expulsa en el aire. Las personas que expulsanmuchos bacilos tuberculosos son más inecciosas que laspersonas que expulsan unos cuantos o ninguno. El númerode bacilos expulsado por un paciente con TB depende de los

siguientes actores:

1.3.

Factoresque aectan lacontagiosidad de

un paciente con TB

Las personas que expulsan

muchos bacilos tuberculosos

son más inecciosas que los

pacientes que expulsan unos

cuantos o ninguno.



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• La ubicación anatómica de la enermedad

Normalmente sólo las personas con TB pulmonar o laríngea(TB de la laringe) se consideran inecciosas. Esto se debe a

que estas personas pueden estar tosiendo y liberando bacilosen el aire. Generalmente, las personas que padecen sólo deTB extrapulmonar (no TB pulmonar) no contagian. Esto es asíporque los bacilos, por lo general, sólo pueden ser expulsadosal aire desde los pulmones.

• La presencia de cavidad en el pulmón del paciente

Debido a que existen muchos bacilos en una cavidad, los pa-cientes con cavidad en el pulmón pueden estar expulsandobacilos si están tosiendo.

• ¿Está el paciente tosiendo? Si es así, ¿con quérecuencia y qué tan uerte es la tos?

Los pacientes expulsan más bacilos si tienen una tos que

produce una gran cantidad de esputo. También pueden ex-pulsar bacilos si se encuentran bajo procedimientos médicosque los inducen a toser (procedimientos para inducir la tos).

• ¿El paciente se cubre la boca cuando está tosiendo?

Es más probable que los pacientes que no se cubren la bocacuando tosen, expulsen bacilos.

• ¿La muestra de esputo presenta bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR)?

La presencia de BAAR en una muestra de esputo indica queel paciente puede estar expulsando bacilos.

Generalmente, las personasque padecen sólo de TB

extrapulmonar (no TB

pulmonar) no contagian. Esto

es así porque los bacilos, por

lo general, sólo pueden ser

expulsados al aire desde lospulmones.



página 19

• ¿La persona con TB está recibiendo el tratamientoadecuado?

Es más probable que las personas con TB que NO hayan es-

tado recibiendo el tratamiento indicado tengan muchas másposibilidades de contagiar que aquellos que sí lo han estadorecibiendo por un período de 2 a 3 semanas o más. Por logeneral, los pacientes que reciben el tratamiento adecuadoresponden a él; en otras palabras, sus síntomas mejoran ynalmente desaparecen.

• ¿El paciente tiene TB MDR?

Los brotes iniciales de TBMDR corroboran que no esmás inecciosa que la TBsensible a los medicamen-tos. Entre los contactos depersonas con TB MDR, lastasas de inección parecenser similares a los contactosde personas con TB sensible

a medicamentos. Sin embar-go, debido a que pueden te-ner una respuesta decienteal tratamiento y a que los me-dicamentos de segunda líneano son tan ecaces, las per-sonas con enermedad TBMDR, a menudo, contagianpor más tiempo.

Estos actores se encuentranresumidos en la Tabla 1.

Es más probable que las

personas con TB que NO hayan

estado recibiendo el tratamiento

indicado tengan muchas más

posibilidades de contagiar queaquellos que sí lo han estado

recibiendo por un período de 2

a 3 semanas o más



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Tabla 1Contagiosidad de personas con TB confrmada o con sospecha de enermedad de TB

Factores Asociados con la Contagiosidad

TB de los pulmones o laringe

Cavidad en el pulmón o lesión cavitante

Tos o procedimientos para inducir la tos

Pacientes que no se cubren la boca al toser

BAAR en muestra de esputo

No recibieron tratamiento adecuado

Factores Asociados con la No Contagiosidad

La mayoría de casos de TB extrapulmonar

Sin cavidad en el pulmón

Sin tos ni procedimientos para inducir la tos

Pacientes que se cubren la boca al toser

Sin BAAR en muestra de esputo

Recibieron tratamiento adecuado por 2-3 semanas

En comparación con los adultos, es mucho menos probableque los niños menores de 5 años con TB pulmonar o laríngeasean inecciosos. Esto es porque, generalmente, los niñosde este grupo etáreo no producen esputo cuando tosen. Sinembargo, es posible que puedan transmitir TB a otros.



página 21

La contagiosidad parece disminuir de manera muy aceleradaluego de comenzar el tratamiento adecuado. Sin embargo,el grado de rapidez en el que disminuye varía de personaen persona. La mayoría puede dejar de ser inecciosa a laspocas semanas después de comenzado el tratamiento; otrospueden seguir siéndolo por meses. Los pacientes con bacilosresistentes a los medicamentos de TB pueden no responderal esquema de tratamiento inicial y permanecen inecciososhasta recibir los medicamentos adecuados.

Las personas con TB sensible que reciben un tratamientoadecuado y directamente supervisado en boca, y que sepueden considerar no inecciosos, son los que logran reunirtodos los siguientes criterios:

• Tener una baciloscopía de control negativa. En la

mayoría de personas con tratamientos adecuados

se produce la conversión bacteriológica negativa a

las 3 ó 4 semanas.

• Mejora de los síntomas (por ejemplo: disminución

de la tos y cantidad de esputo).

La TB MDR, como se mencionó anteriormente, no es máscontagiosa y se trasmite de la misma manera que la TB sen-sible. Los criterios son básicamente los mismos para amboscasos, pero para los pacientes con TB MDR los tiemposvan a ser más largos. Obviamente es importante tener máscuidado con los casos de TB MDR. Estos actores no son

concluyentes y el médico tratante será el encargado de

decidir si la persona es inecciosa o no.

Las personas VIH seropositivas con enermedad de tuber-

culosis no son consideradas más inecciosas que las per-sonas VIH seronegativas y que tienen la enermedad de tu-berculosis.

Cuando el personal de salud brinda atención a los pacien-tes que cumplen con el criterio mencionado líneas arriba, esimportante reconocer el hecho, y no tratarlos como si ueraninecciosos. El usar respiradores, o alejarse de personas noinecciosas sólo contribuye a una mala calidad de atención ydesconocimiento de las medidas de control de inecciones.

1.4.Cuándo un

paciente puedeser considerado

no ineccioso

La mayoría puede dejar

de ser ineccioso a las

pocas semanas después de

comenzado el tratamiento;

otros pueden seguir siéndolo

por meses.



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El objetivo principal de un programa o plan para el control deinecciones es la detección oportuna de la TB, la separacióntemprana (aislamiento si es posible) y la administración detratamiento a las personas con TB. Un programa de controlde inecciones debe involucrar tres tipos de controles en el

siguiente orden de prioridad:

• Controles administrativos

• Controles ambientales

• Protección respiratoria

El plan de control de inecciones de TB en cada estable-cimiento debe basarse en esta jerarquía de medidas decontrol.

En el primer nivel de jerarquía se encuentran las medidasadministrativas. Estas medidas benecian al mayor númerode personas y tienen por objetivo reducir la exposición a laTB por parte del personal de salud y los pacientes. Sin laaplicación de las medidas administrativas, los otros contro-

les no uncionarían.

En el segundo nivel de jerarquía se encuentran las medidasde control ambiental. Tienen por objetivo reducir la concen-tración de núcleos de gotitas inecciosas y dirigir su movi-miento en los ambientes de atención de pacientes con TB.

Con estos dos primeros niveles de medidas se busca minimi-zar el número de áreas del establecimiento de salud dondepuede haber una exposición a la TB. Estas medidas reducen,

pero no eliminan, el riesgo en dichas áreas.

El tercer nivel de medidas consiste en la protección respi-ratoria cuyo objetivo es reducir el número de núcleos degotitas inhaladas en esas áreas donde los otros controlesno lo pueden reducir adecuadamente.

1.5.Los componentesa tener en cuenta

en un programade control de

ineccioneseectivo



página 23



página 24

Sesión 2 Controles administrativos



página 25


• Describir algunas medidas de control administrativo que se deben realizar en cadaestablecimiento de salud.

• Identicar las principales áreas de riesgo de transmisión de la TB en el establecimientode salud.

Sesión 1. Transmisión y contagiosidadSesión2. Controlesadministrativos

Sesión 3. Controles ambientalesSesión 4. Protección respiratoriaSesión 5. Bioseguridad en el laboratorio

Las medidas de control administrativo son las más importantes para el control de inecciónde TB y son prioritarias sobre otras medidas para la prevención de la transmisión de la TBdentro del establecimiento de salud. Sin medidas de control administrativo, las otras medidasno serán sucientes para proteger al personal de salud ni a otros pacientes. Las medidas decontrol administrativo son medidas de gestión que buscan reducir el riesgo de transmisiónde la TB al disminuir la exposición del trabajador de salud y de las personas con TB a travésdel diagnóstico temprano, aislamiento o separación inmediata de pacientes con sospecha deTB y la implementación inmediata de un tratamiento antituberculosis adecuado.



página 2



página 27

• Detección oportuna de las personas con TB

• Aislamiento o separación de la persona con sospecha de TB

• Tratamiento oportuno y adecuado

• Promoción del tratamiento ambulatorio de pacientes

• Identifcación de áreas de alto riesgo para la transmisión de la TB

• Capacitación y educación del personal de salud

• Educación a las personas con TB y sus amiliares

• Despistaje de TB para el personal de salud

2.1.Controles

administrativos

Poner en marcha controles administrativos signica estable-cer y seguir las siguientes medidas:



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2.1.1. Detectar oportunamente a las personas con TB

Todo personal de salud del establecimiento de salud (médi-cos clínicos, enermeras, técnicos y otros trabajadores) de-ben estar siempre atentos a detectar pacientes SintomáticosRespiratorios (SR) y con otros síntomas, tal como se descri-be en el Módulo 2: Detección de Casos de TB.

En zonas donde la TB es muy común, el personal de estosestablecimientos de salud debe estar especialmente alertapara detectar la TB. Los trabajadores de salud que admitenpacientes en el establecimiento deben estar capacitadospara ormular las preguntas apropiadas que los ayuden a de-tectar a pacientes con síntomas de TB.

2.1.2. Aislamiento o separación de personas consospecha de tener la TB

Las personas que muestran señales o síntomas de TB debenser ubicadas separadamente de los grupos de pacientes nosospechosos de tener la TB y, además, deben ser sometidosa una evaluación diagnóstica. A estos pacientes se les debe

proporcionar una mascarilla e indicar que la mantengan pues-ta. También se les debe pedir que se cubran (con pañuelos depapel) la nariz y la boca cuando tosan o estornuden, incluso enun área que se encuentre alejada del resto.

En hospitales y otros lugares donde se interna a los pacien-tes, se debe ubicar inmediatamente a todo paciente con TBconrmada o con sospecha de TB separado de los otros pa-cientes o, si es posible, en un cuarto de aislamiento. Unacaracterística de estos cuartos de aislamiento es que se en-

cuentran a presión negativa en comparación con otras áreasdel establecimiento. Presión negativa signica que el aire fu-ye de los pasillos hacia el cuarto de aislamiento (vea la sesión3 sobre controles ambientales).

La atención en consultorios externos y en servicios de apoyoal diagnóstico (laboratorio y radiograía) implica la concentra-ción de pacientes y amiliares en espera de recibir la atenciónrespectiva. Por ende, es importante tener en cuenta la separa-ción de SR y pacientes con sospecha o con tuberculosis, de

aquellos pacientes con otras patologías, con la nalidad dedisminuir el riesgo de transmisión.

Las personas que muestran

señales o síntomas de

TB deben ser ubicadas

separadamente de los gruposde pacientes no sospechosos

de tener la TB.



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En general, la separación puede ser por espacio ísico o porel horario de atención. A continuación hay algunos ejemplosde estrategias:

• Separación por espacio ísico

• Realizar una búsqueda activa de SR, atenderlos deinmediato y separarlos de los otros pacientes.

• Tener, para pacientes con TB o con sospecha de TB,una sala de espera ventilada o al aire libre y separado.

• Separar a todos los pacientes con TB o con sospe-cha de TB de los pacientes con VIH/SIDA sin TB yde los pacientes pediátricos.

• Separar los consultorios de neumología de otrosconsultorios.

• Separación por el horario de atención

• Otorgar números de orden de atención, por ejemplo enlaboratorio, para evitar la aglomeración de pacientes.

• Citar en horarios de menor atención a los pacientescon tuberculosis conrmada o con sospecha de tu-

berculosis que tienen que tomarse radiograías detórax o requieren una atención médica.

A las personas con sospecha de TB se les debe someter, loantes posible, a una evaluación diagnóstica, que incluye eva-luación clínica y una muestrapara el examen bacteriológi-co (vea el Módulo B, Detec-ción de Casos de TB). Esimportante que los laborato-

rios procesen rápidamentelas muestras para llegar aun diagnóstico oportuno. Encaso que el establecimientode salud no cuente con unlaboratorio en el mismo lu-gar, es necesario tener unacoordinación estrecha conun laboratorio cercano.

A las personas con sospecha

de TB se les debe someter,

lo antes posible, a una

evaluación diagnóstica, que

incluye evaluación clínica yuna muestra para el examen

bacteriológico.



página 30

2.1.3. El Tratamiento oportuno y adecuado

Las personas diagnosticadas con TB deben comenzar el tra-tamiento apropiado de inmediato. Es muy importante que elpaciente reciba el esquema de tratamiento correcto y que loreciba en orma supervisada. La detección y asilamiento delas personas con sospecha o con TB tienen que culminar enel tratamiento adecuado para cortar la cadena de transmisiónde la TB, tanto en los establecimientos de salud como en lascomunidades. Para más inormación sobre el tratamiento de laTB, remítase al Módulo 3: Tratamiento de Personas con TB.

2.1.4. Promover el tratamiento ambulatoriode pacientes con TB

Se deben evaluar constantemente las indicaciones de hos-pitalización de los pacientes con TB y darles de alta lo antesposible para disminuir el riesgo de transmisión de TB intrahos-pitalaria. Sin embargo, antes que el paciente sea enviado alhogar, el personal de salud deberá considerar si los miembrosde la amilia ueron expuestos anteriormente y si se están so-

metiendo a un riesgo elevado de contraer la enermedad si lle-gan a inectarse (por ejemplo: las personas VIH seropositivaso con algún tipo de inmunosupresión). Es necesario educar alos pacientes y amiliares sobre las precauciones que se tie-nen que tomar cuando el paciente regresa a casa, sobre todocuando aún puede contagiar.

Es muy importante que el

paciente reciba el esquema de

tratamiento correcto, y que lo

reciba en orma supervisada.



página 31

2.1.5. Identifcación de áreas de alto riesgode transmisión de TB

Se consideran áreas con mayor riesgo de transmisión dela TB aquellas en donde se realizan procedimientos queaumentan el número de partículas inecciosas en el aire odonde hay pacientes inecciosos (rotis positivo) con TB oTB MDR. Estas áreas pueden ser las siguientes: salas debroncoscopía, salas de aislamiento de pacientes con TB oTB MDR, áreas de inducción de esputo, salas de pacientescon VIH/SIDA, y otras áreas. Es importante que el personalde salud del establecimiento reconozca dichas áreas parapoder tomar las medidas necesarias para protegerse.

La identicación de lasáreas de alto riesgo dentrodel establecimiento tam-bién permite que el perso-nal de salud tome medidascorrectivas para mejorar lascondiciones de las instala-ciones (por ejemplo: para elaprovechamiento de la ven-tilación natural mediante lareubicación de muebles enconsultorios, vea la sesión3; o también la reorganiza-ción de consultorios paramejorar el fujo de pacientesdentro del establecimiento;remodelación de las áreas de recolección de muestras siestán muy cerrados, entre otras).

2.1.6. Capacitación y educación del personal de salud

Se debe enseñar a todo el personal de salud los conceptosbásicos de transmisión y patogénesis de la TB, la deteccióny tratamiento, prácticas para el control de inecciones, seña-les y síntomas de TB, entre otros temas, para que participenactivamente en el programa de control de inecciones.

La identicación de las

áreas de alto riesgo dentro

del establecimiento también

permite que el personal

de salud tome medidascorrectivas para mejorar

las condiciones de las

instalaciones.



página 32

2.1.7. Educación de los pacientes y sus amiliares

Las personas con TB regresan a sus casas después de co-

menzar el tratamiento, aun cuando pueden continuar siendoinecciosas. Esto se debe a que es más probable que las per-sonas con TB la transmitan a los miembros de su entorno a-miliar antes de que se les haya diagnosticado y hayan empe-zado el tratamiento. No obstante, las personas con TB y losmiembros de su entorno amiliar pueden seguir ciertos pasospara prevenir la propagación de TB en sus hogares, como porejemplo: explicar a los pacientes con TB que deben voltear lacabeza y cubrirse la boca y nariz con un pañuelo cuando tosano estornuden. Se debe educar a pacientes con TB y a sus a-miliares sobre la orma en que se transmite el M. tuberculosis;la identicación de los signos y síntomas más recuentes; lasmedidas de prevención; las consecuencias de un tratamientoirregular o del abandono del tratamiento, entre otros.

2.1.8. Despistaje de TB para el personal de salud

A todo personal de salud nuevo que ingrese al estableci-

miento de salud se le debe colocar una prueba de tuber-culina (PPD): 1) una al momento de la contratación; y, 2)una vez al año (como mínimo) desde ese momento. Todotrabajador de salud que presente síntomas de TB, tengaplaca anormal o cuya prueba de tuberculina haya salido con10 mm. después de tener un resultado negativo, debe serevaluado inmediatamente.

A todo el personal de salud se le debe realizar una eva-luación médica anual como mínimo. Por otro lado, todo el

personal que pudiera haber estado expuesto a la TB o consospecha de tener TB debe participar en un programa parael despistaje y prevención de TB, que implica realizarse ba-ciloscopías si es SR, una radiograía de pulmones y evalua-ción médica.

Dado que un caso de TB generalmente representa una partepequeña de las personas inectadas con TB, la presencia deun personal de salud con TB en el establecimiento puedesignicar que varias personas estén contagiándose. Tambiénes importante remarcar que ser trabajador de salud es actorde riesgo para tener TB MDR.

A todo el personal de saludse le debe realizar una

evaluación médica anual

como mínimo. Por otro lado,

todo el personal que pudiera

haber estado expuesto a la

TB o con sospecha de tenerTB debe participar en un

programa para el despistaje y

prevención de TB.



página 33



página 34

Sesión 3Controles ambientales



página 35


• Enumerar los tres tipos de controles ambientales.

• Explicar cómo organizar un consultorio para maximizar la ventilación natural.

Sesión 1. Transmisión y contagiosidadSesión 2. Controles administrativosSesión3. Controlesambientales

Sesión 4. Protección respiratoriaSesión 5. Bioseguridad en el laboratorio

Las medidas de control ambiental son la segunda línea de deensa para prevenir la trans-misión del M. tuberculosis al personal de salud y a los pacientes. Las medidas de controlambiental tienen por objetivo reducir la concentración de núcleos de gotitas inecciosas ycontrolar la dirección y el fujo del aire. Se basan en lo siguiente: 1) la ventilación natural omecánica, que puede ser complementada con; 2) ltros (medios de alta eciencia de ltra-ción de partículas en el aire); y/o, 3) luz ultravioleta germicida (LUV).



página 3

Muchas medidas de control ambiental son costosas y técni-camente complejas. Sin embargo, las medidas de control am-biental basadas en el mejoramiento de la ventilación naturalrequieren pocos recursos. Casi todos los establecimientosde salud pueden mejorar las medidas de controles ambien-tales abriendo puertas y ventanas y/o colocando los mue-

bles para aprovechar la ventilación que existe. El diseño delestablecimiento, el clima de la zona, el tipo de pacientes, elnúmero de pacientes con TB atendidos en el establecimientoy los recursos disponibles determinarán el tipo de medidasde control ambiental adecuadas para cada establecimiento.Para maximizar los benecios, los esuerzos para mejorar laventilación deben incluir consultas con un experto en controlambiental.

3.1.La implementación

de medidas

ambientales



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La ventilación es el movimiento del aire. Se puede usar laventilación con el n de lograr dilución e intercambio de aireen una zona especíca, controlando así la dirección de losfujos de aire en una habitación o dentro de un establecimien-

to. Estos procesos reducen la concentración del M. tubercu-losis en el aire y la probabilidad de inección en el personalde salud y pacientes. Existen varias ormas de establecer unaventilación adecuada, como por ejemplo: maximizar la venti-lación natural, emplear ventilación mecánica que avorece lageneración de presión negativa en el lugar de aislamiento ymétodos adicionales como la ltración de aire.

3.2.Ventilación:

propósitos y tipos



página 38

3.2.1. Ventilación natural

La técnica más sencilla y menos costosa es maximizar la ven-tilación natural mediante ventanas abiertas y asegurar unaventilación cruzada. La remodelación de ambientes y servi-

cios grandes para maximizar la ventilación natural y permitirmayor separación de los pacientes puede ser una alternativaeconómicamente viable en comparación con la construcciónde sistemas costosos para mejorar los fujos de aire.

Dependiendo de la dirección de los fujos de aire, la reubica-ción del personal y muebles dentro de un ambiente tambiénpuede reducir el riesgo de transmisión sin mucha inversión dedinero. Siempre que sea posible, se debe hacer lo siguientepara mejorar la ventilación:

• Áreas abiertas

El riesgo de transmisión de TB es mayor en una habitación ce-rrada que contiene aire con núcleos de gotitas inecciosas sus-pendidas en él. Se deben “abrir” al medio ambiente áreas deespera, salas para la recolección de esputo, salas de exameny pabellones. Si es posible, el área para la recolección de es-puto debe estar al aire libre. Cuando se utilizan ventiladores demesa, las ventanas también deben quedar abiertas dado que elobjetivo es diluir e intercambiar el aire más que sólo mezclarlo.

La remodelación de

ambientes y servicios

grandes para maximizar laventilación natural y permitir

mayor separación de los

pacientes puede ser una

alternativa económicamente

viable en comparación con

la construcción de sistemas

costosos para mejorar los

fujos de aire.



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• Ubicación de ventanaso aberturas

La ubicación de ventanas yaberturas es importante paramaximizar la ventilación en lahabitación. Una habitacióncon una abertura (ventanao puerta) intercambia el airesólo en esa zona; además, es

baja la cantidad de aire quese intercambia. Por lo tanto,la condición ideal comprendeaberturas en extremos opues-tos de una habitación (venta-na-ventana, puerta-ventana,etc.) para acilitar la venti-lación cruzada. Las Figuras 1-4 muestran cómo se puedenmejorar las condiciones en un establecimiento de salud sintener que invertir en ventilación mecánica.

• Ubicación de muebles y personas

En los consultorios y otras salas es necesario determinar ladirección del fujo de aire dentro del espacio, para acomodaro situar los muebles de manera tal que el personal de sa-lud no respire aire contaminado. El personal de salud debeubicarse de tal orma que el aire fuya del personal de saludhacia el paciente y luego hacia auera. Las Figuras 2 y 4 pre-sentan dierentes maneras de organizar el consultorio paraevitar el contagio del personal de salud.



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V E N T I L A C I Ó N D E

F I C I E N T E

V E

N T I L A C I Ó N M E J O

R A D A

Figura 1

Figura 2



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V E N T I L A C I Ó N D E

F I C I E N T E

V E

N T I L A C I Ó N M E J O

R A D A

fgura 3

Figura 4



página 42

3.2.2. Ventilación mecánica

El uso de la ventilación mecánica, como ventiladores de ven-tana o sistemas de ventilación por extracción en habitacionesde aislamiento o pabellones son métodos más complejos ycostosos. Estos sistemas se usan en salas de aislamiento por-que pueden producir presión negativa e impiden que el airecontaminado escape a pasillos y áreas circundantes.

• Salas de aislamiento

El propósito de las salas de aislamiento es separar a lospacientes con TB inecciosa, brindar un ambiente que re-duzca la concentración de núcleos de gotitas inecciosasa través de dierentes medidas de control ambiental y ase-gurar que el aire contaminado no escape a los pasillos uotras áreas del establecimiento. El uso de estas salas esavorable si se cuenta con recursos disponibles. La prio-ridad para el uso de estas salas la tienen los pacientesinecciosos con TB MDR.

Estos sistemas se usan en

salas de aislamiento porque

pueden producir presión

negativa e impiden que el aire

contaminado escape a pasillosy áreas circundantes.



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• Presión negativa

En algunas habitaciones, para asegurar que el aire contami-nado no salga al pasillo u otras áreas conectadas a la habi-tación, hay que mantener una presión negativa con relación

a otras áreas. Es decir, el aire limpio del pasillo siempre debecorrer hacia la sala, luego hacia auera, y no al revés.

El aire puede ser evacuado directamente desde el cuarto deaislamiento hacia el exterior del establecimiento, donde losnúcleos de gotitas inecciosas se dispersarán en el aire ymorirán a causa de la luz solar. Para lograr la presión negativageneralmente se tienen que usar, por lo menos, extractoresde aire para expulsarlo al exterior. Para conservar la presiónnegativa siempre hay que mantener la puerta de la habitación

cerrada (menos cuando se entra o sale).

En algunas habitaciones,

para asegurar que el aire

contaminado no salga

al pasillo u otras áreas

conectadas a la habitación,

hay que mantener una presiónnegativa con relación a otras

áreas.



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Métodos adicionales que también son complejos y costososincluyen la ltración de aire para extraer partículas ineccio-

sas al recircular o expulsar el aire. Las unidades de ltraciónse usan en habitaciones pequeñas y cerradas con un númerolimitado de pacientes con TB o TB MDR, o en otras áreascomo consultorios externos para atención de pacientes conTB o TB MDR o salas de operaciones.

Alternativamente, el aire puede pasar por un ltro especialque elimina todos los núcleos de gotitas antes de que regre-se a la circulación general.

La luz ultravioleta germicida (LUV) puede dejar inactivo al M.tuberculosis y a otras bacterias y virus contenidos en los nú-cleos de gotitas. Varios estudios han demostrado que el usode la LUV es ecaz al limpiar aire que tiene el M. tuberculosis. Se recomienda su uso como complemento a otras medidasde control en situaciones donde la inactividad del M. tuber-culosis en el aire es importante. La Organización Mundial dela Salud recomienda el uso de la LUV como una alternativaa intervenciones más costosas como sistemas de ventilaciónmecánica. Sin embargo, la exposición a la luz ultravioleta pue-

de ser dañina para la piel y los ojos de los humanos, por estarazón las lámparas deben ser instaladas en la parte superiorde los cuartos o pasillos, o colocadas en los conductos deevacuación de aire.

La luz ultravioleta germicida(LUV) puede dejar inactivo al M.

tuberculosis y a otras bacterias

y virus contenidos en los

núcleos de gotitas.

3.3.Filtración delaire y la luzultravioletagermicida



página 45

Se recomienda restringir el uso de la LUV en establecimien-tos de salud de escasos recursos a las siguientes áreas:

• Salas de hospitalización y aislamiento para pacientescon TB y TB MDR.

• Salas donde se realizan broncoscopías u otras acti-vidades riesgosas.

Dado que dierentes estudios atribuyen dierentes niveles deecacia a los sistemas de LUV y que el riesgo de transmisióndel M. tuberculosis es mayor si el sistema no unciona bieno no se mantiene adecuadamente, el uso de la LUV no serecomienda en las siguientes situaciones:

• Como substituto para un sistema de ltración de altaeciencia o extractores de aire de cabinas donde serealizan procedimientos que inducen tos.

• Como sustituto para la presión negativa.

Para inormación más detallada sobre los dierentes contro-les ambientales y otras medidas de control, consulte la biblio-graía al nal de este Módulo.

La exposición a la luz

ultravioleta puede ser dañinapara la piel y los ojos de

los humanos, por esta razón

las lámparas deben ser

instaladas en la parte superior

de los cuartos o pasillos, o

colocadas en los conductos de

evacuación de aire.



página 4

Sesión 4Protección respiratoria



página 47


• Explicar la dierencia entre un respirador y una mascarilla.

• Identicar cuándo debe usar respiradores.

Sesión 1. Transmisión y contagiosidadSesión 2. Controles administrativosSesión 3. Controles ambientalesSesión4. Protecciónrespiratoria

Sesión 5. Bioseguridad en el laboratorio

La protección respiratoria tiene por objetivo proteger al personal de salud en áreas dondela concentración de núcleos de gotitas de M. tuberculosis no puede ser reducida adecua-damente por medidas de control administrativo y ambiental. La protección respiratoria com-plementa y NO sustituye las medidas de control administrativo y control ambiental. Sin laimplementación de los otros controles, la protección respiratoria no uncionará y puede darun also sentido de seguridad al personal de salud.



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En algunos lugares es posible que los controles administra-tivos y ambientales no protejan completamente al personalde salud de los núcleos de gotitas inecciosas. Estos lugaresincluyen los siguientes:

• Cuartos de aislamiento para pacientes con TB.

• Cuartos donde se han realizado procedimientos

para inducir la tos.

• Consultorios médicos y dentales, cuando trabajan

con pacientes con tuberculosis pulmonar rotis posi-

tivo (TBP FP) o con sospecha de TB.

• Ambulancias y otros vehículos que transportan pa-

cientes con TBP FP.

• Los hogares de personas con TBP FP.

En todos los lugares antes mencionados, el personal de saluddebe utilizar respiradores especiales diseñados para impedirel paso de los núcleos de gotitas. El personal de salud debesaber cuándo y cómo usar los respiradores personales.

4.1.Lugares de alto

riesgo



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Cada establecimiento debe tener políticas escritas que dis-pongan el uso de los respiradores en las dierentes áreas oservicios.

Generalmente el uso de respiradores uera de estas situa-ciones no protege al personal de salud, tiende a estigmatizara los pacientes innecesariamente y crea en el personal unaalsa sensación de seguridad que a veces lleva a descuidarlas otras medidas de control. El uso racional de la protecciónrespiratoria protegerá al personal de salud sin perjudicar a la

persona. Remítase a la sesión 1 para una discusión de cuán-do un paciente debe ser considerado no ineccioso.

Existen varios tipos y marcas de respiradores. El sistema es-tadounidense de clasicación de respiradores usa una letray un número para describir el nivel de protección brindado(ver tabla 2). En general los respiradores N95 son de usoadecuado en establecimientos de salud para proteger a lostrabajadores de la exposición al M. tuberculosis.

Es importante tener en cuenta que los respiradores deben ajus-tarse a la cara de la persona, evitando ugas en los bordes. Sihay ugas por los bordes será más ácil inhalar partículas inec-ciosas. La presencia de vello o barba impide el uso adecuado delos respiradores, permitiendo la potencial entrada de partículasinecciosas. La orma de la cara de las personas es dierente yno hay un solo respirador que se adapte a todo el personal. Pordicho motivo es importante realizar una “prueba de ajuste” (lospasos se describen en el Anexo 1) con la nalidad de conocercuál es el mejor tamaño, modelo y marca a usar y para asegurar

que el usuario sepa cuándo está bien colocado.

4.2.Uso de

respiradores

La protección respiratoria

complementa y NO sustituye

las medidas de control

administrativo y control ambiental.

Sin la implementación de losotros controles, la protección

respiratoria no uncionará y puede

dar un also sentido de seguridad

al personal de salud.



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4.2.1. Cuidados de los respiradores

Los respiradores son desechables, pero un respirador bien cui-dado es ecaz por varias semanas. Un mal mantenimiento pue-de causar costos elevados ya que el establecimiento tendríaque comprar reemplazos. Además, el personal de salud podríallegar a inectarse por un mal uncionamiento. Los respiradoresdeben ser guardados en un lugar limpio y seco, de preerenciaenvolverse con una tela delgada, y colocarlas en una caja y noen una bolsa de plástico para evitar la humedad, los hongos yque se dañen en el uturo.

Muchas veces la parte elástica de los respiradores es la par-te que alla primero. Para quesean ecaces tienen que es-tar bien ajustados a la carapara evitar ugas. Por ello, nose recomienda guardar losrespiradores colgándolos porsu elástico porque éste se es-tira y gasta.

Las mascarillas, también conocidas como cubrebocas quirúr-gicas (de tela o papel), son de amplio uso en América Latina.Sin embargo, es importante recordar lo siguiente:

• NO han sido diseñadas para proteger a la personaque las lleva puestas contra la inhalación de núcleos

de gotitas inecciosas en el aire, pues no tienen un

fltro especial.

Las mascarillas evitan la propagación de microorganismosdesde la persona que las lleva puesta hacia otros, mediantela captura de partículas húmedas grandes cerca de la narizy la boca del usuario. Por lo tanto, las mascarillas deben serutilizadas por personas inecciosas o con sospecha de TB

cuando pueden contagiar a otras personas.

4.3.El uso de lasmascarillas

Un mal mantenimiento puede

causar costos elevados ya queel establecimiento tendría que

comprar reemplazos.



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Figura 5Mascarilla vs. respirador

Categoría 95 99 100

N 95% 99% 99.97%

R 95% 99% 99.97%

P 95% 99% 99.97%

N = No resistente a aceitesR = Resistente a aceites

P = Muy resistente a aceites

Eciencia del Filtro

Tabla 2Clasifcación estadounidense de respiradores según dierencias

en el nivel de protección brindado



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Sesión 5 Bioseguridad en el laboratorio



página 53


• Descubrir cuáles son los riesgos de transmisión del M. tuberculosis en el laboratorio.

Sesión 1. Transmisión y contagiosidadSesión 2. Controles administrativosSesión 3. Controles ambientalesSesión 4. Protección respiratoriaSesión5. Bioseguridadenellaboratorio

Aunque el personal de laboratorio muchas veces no tiene contacto con pacientes con TB,puede tener un mayor riesgo de inectarse si no toman las precauciones necesarias duranteciertos procedimientos o si los equipos no son bien mantenidos. El mayor riesgo de inec-ción en el laboratorio se da cuando se realizan procedimientos que generan aerosoles. Porlo tanto, es importante conocer las precauciones necesarias para evitar dicha generación yasí evitar la inección con TB.



página 54

El elemento más importante en la bioseguridad es el cumpli-miento estricto de las prácticas y técnicas microbiológicasestándar. El personal que trabaja con agentes inecciososdebe conocer los riesgos potenciales y debe ser capacitadoen las prácticas y técnicas requeridas para manipular dichosmateriales. El jee de laboratorio es responsable de brindar u

organizar la capacitación adecuada del personal.

Cada laboratorio está obligado a adoptar un manual de ope-raciones o de bioseguridad que identique los riesgos quese pueden encontrar o puedan producirse y que especiquelas prácticas y procedimientos destinados a disminuir o eli-minar las exposiciones a estos riesgos. Se debe alertar alpersonal y exigir que cumpla las prácticas y procedimientosrequeridos.

5.1.Prácticas ytécnicas de

laboratorio

El laboratorio de microbio-logía puede procesar variosexámenes para el manejo de

un paciente con TB. A con-tinuación se presentan algu-nas recomendaciones paralos dierentes exámenes.

5.2.Consideraciones

según el tipode examen de

laboratorio



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5.2.1. Procesamiento de baciloscopías

No se ha documentado que la realización de baciloscopíasresulte en la transmisión del M. tuberculosis. La microscopíade rotis directo puede realizarse con seguridad en un gabi-nete abierto utilizando la técnica apropiada (utilizar mecherode Bunsen al abrir el envase para esputo al momento de rea-lizar el extendido de la muestra en la lámina). Si se utiliza latécnica apropiada, no es necesario emplear medidas de pro-tección respiratoria durante la preparación de baciloscopías.Es probable que el mayor riesgo de inección en laboratoriosque sólo procesan baciloscopías es el contacto con SR y,para ello, bastarían las medidas de control administrativo.

5.2.2. Durante la preparación de cultivos y pruebas desensibilidad

Es importante evaluar el estado de la ventilación en áreasdonde se realizan cultivos de micobacterias y usar cabinasde fujo laminar para la manipulación y el procesamiento demuestras. Hay que asegurar que la cabina esté uncionando

adecuadamente antes de preparar cultivos o realizar otrosprocesamientos como pruebas de sensibilidad. Las muestrasdeben ser recibidas en el área de laboratorio, preerentemen-te en un área separada del lugar de procesamiento.

Las cabinas de bioseguridadson equipos que brindan unabarrera de contención paratrabajar en orma segura conagentes inecciosos. Tambiénse las denomina cabinas defujo laminar. Dependiendode su diseño y clasicaciónpueden proteger al trabaja-dor, medio ambiente y/o alproducto. Pueden ser dise-ñadas para mantener un árealibre de partículas o proba-bles contaminantes.

5.3.

Cabinas deBioseguridad



página 5

5.3.1. Clasifcación

Las cabinas de bioseguridad se clasican en Clase I, ClaseII y Clase III.

A continuación se presentan las dierentes clases de cabinascon una breve descripción.

Ésta protege al operador y al ambiente de trabajo deexposición a aerosoles al jalar el aire hacia dentro dela cabina. Este tipo de cabina no protege a la muestra.Generalmente el aire es expulsado hacia auera de lahabitación o se ltra y luego se devuelve a la habitación.El aire debe ser jalado hacia dentro de la cabina.

Ésta protege al operador, al ambiente y a la muestra dela contaminación. Estas cabinas pueden ser a su vezde tipo A, B1, B2 y B3. Las Cabinas de tipo A reciclanel aire dentro del laboratorio, mientras que las cabinasde tipo B extraen el aire hacia el exterior a través de unducto. En general esta clase de cabinas tiene dos rejillasque succionan el aire y dos ltros HEPA. Se recomiendausar esta clase de cabina para el proceso de cultivos yprueba de sensibilidad.

Ésta clase de cabina es totalmente cerrada, está diseña-da para trabajar con agentes microbiológicos de un nivelde bioseguridad 4 y protegen al trabajador y al ambiente.No se usan para trabajo con cepas de M. tuberculosis.

Clase I:

Clase II:

Clase III:



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página 58

• La contagiosidad de un paciente con TB se encuentradirectamente relacionada al número de bacilos tubercu-losos que éste expulsa en el aire. Los pacientes que ex-pulsan muchos bacilos tuberculosos son más inecciososque aquellos pacientes que expulsan unos pocos o ningu-no. Es más probable que los pacientes sean inecciosos si

se presentan las siguientes situaciones:

- Tienen TB pulmonar o laríngea.

- Tienen una cavidad en el pulmón.

- Tosen o están sometidos a procedimientos que in-ducen la tos.

- No se cubren la boca al toser.

- Presentan bacilos ácido-alcohol resistentes en lamuestra de esputo.

- No están recibiendo el tratamiento apropiado.

• Los brotes iniciales de TB MDR corroboran que no esmás inecciosa (y hasta podría ser menos inecciosa) quela TB sensible a los medicamentos.

• Es muy probable que las personas con TB transmitan laenermedad antes de que se les diagnostique y hayan co-menzado el tratamiento. Los pacientes con TB que recibentratamiento tienen menos probabilidades de ser ineccio-sos. A los pacientes con TB, que puedan ser inecciosos,

se les debe indicar que se cubran la boca con un pañuelocuando estornuden o tosan.

Resumen



página 59

• La contagiosidad parece disminuir de manera muy ace-lerada luego de comenzar el tratamiento apropiado; sinembargo, el grado de rapidez en el que disminuye varía de

paciente en paciente. Los pacientes que han recibido untratamiento adecuado de 2 a 3 semanas, cuyos síntomashan mejorado (por ejemplo: tosen menos y ya no tienenebre) y han tenido una muestra de esputo negativas pue-den considerarse no inecciosos.

• Los criterios son básicamente los mismos para casos deTB MDR, pero para los pacientes con TB MDR los tiem-pos van a ser más largos. Obviamente es importante tenermás cuidado con los casos de TB MDR. Estos actores no

son concluyentes y el médico tratante será el encargadode decidir si el paciente es contagioso o no.

• La TB se puede propagar en muchos lugares tales comolos hogares y centros laborales, pero también puede trans-mitirse en los establecimientos de salud. Es más proba-ble que la TB se transmita cuando el personal de salud ylos pacientes tienen contacto con pacientes respecto dequienes se desconoce que tienen la enermedad y que,por tanto, no están recibiendo el tratamiento indicado ni

han sido separado o aislados del resto de personas. To-dos los establecimientos de salud deben tomar medidaspara evitar la propagación de TB.

• El objetivo principal de un programa de control de inec-ciones es lograr la detección temprana de la TB, la se-paración o el aislamiento oportuno y la administración detratamiento a las personas que presenten la enermedad.El plan para el control de inecciones involucra tres tiposde controles, que en orden de prioridad son:

1. Controles administrativos2. Controles ambientales3. Protección respiratoria

• Las medidas de control administrativo son las más impor-tantes para el control de inección de TB y son prioritariassobre otras medidas para la prevención de la transmisión dela TB dentro del establecimiento de salud. Sin medidas decontrol administrativo las otras medidas no serán sucien-

tes para proteger al personal de salud ni a otros pacientes.Algunas de las medidas de control administrativo son:



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- Detección oportuna de los pacientes con TB.

- Aislamiento o separación la persona con sospechade tener TB.

- Tratamiento oportuno y adecuado.

- Promoción del tratamiento ambulatorio de pacientes.

-Identicación de áreas de alto riesgo para la trans-

misión de la TB.

- Capacitación y educación del personal de salud.

- Educación a los pacientes y sus amiliares.

- Despistaje de TB para el personal de salud.

• Las medidas de control ambiental tienen por objetivo re-ducir la concentración de núcleos de gotitas inecciosasy controlar la dirección y el fujo del aire. Se basan en losiguiente: 1) la ventilación natural o mecánica, que puedeser complementada con; 2) ltros (medios de alta ecien-cia de ltración de partículas en el aire); y/o, 3) luz ultravio-leta germicida

• Muchas medidas de control ambiental son costosas ytécnicamente complejas. Sin embargo, las medidas decontrol ambiental basadas en el mejoramiento de la ven-tilación natural requieren pocos recursos. La técnica mássencilla y menos costosa es maximizar la ventilación natu-ral mediante ventanas abiertas y asegurar una ventilacióncruzada.

• La protección respiratoria tiene por objetivo proteger alpersonal de salud en áreas donde la concentración de nú-cleos de gotitas de M. tuberculosis no puede ser reducidaadecuadamente por medidas de control administrativo yambiental. La protección respiratoria complementa y NOsustituye las medidas de control administrativo y controlambiental.

•En general los respiradores N95 son de uso adecuado

en establecimientos de salud para proteger a los trabaja-dores de la exposición al M. tuberculosis.

• Las mascarillas NO han sido diseñadas para proteger ala persona que las lleva puestas contra la inhalación denúcleos de gotitas inecciosas en el aire, pues no tienenun ltro especial.



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Actividades



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Ejercicio AEjercicio individual con discusión grupal

Análisis gráfco para el control ambiental de la TB

El objetivo de esta actividad es reorzar en los participantes la comprensión del análisis dedirección, fujos, recambios de aire y ubicación de la mueblería en los dierentes ambientesdel establecimiento de salud, especialmente en aquellas áreas con alto riesgo de transmisiónde TB.

1. En las páginas siguientes usted tiene cuatro fguras de áreas de alto riesgo de

transmisión de TB en un establecimiento de salud.

2. Usted dispondrá de 15 minutos para analizar dichas fguras y proponer una

solución adecuada.

Cuatro fguras de salas con un problema para resolver:

1. Consultorio 1

2. Consultorio 2

3. Croquis de Establecimiento

4. Sala de neumología

3. Una vez que todos hayan analizado las fguras, el grupo se reunirá para discutir

las posibles soluciones para cada caso. Se desarrollará una lista de posibles in-

tervenciones para los distintos problemas de medidas de control ambiental para

prevenir la transmisión del M. tuberculosis al interior de los establecimientos de

salud.



página 3



página 4



página 5

Ejercicio BEjercicio de discusión grupal

Evaluación de riesgo en el establecimiento de salud

Para este ejercicio, habrá un diálogo grupal sobre la situación de control de inecciones ensu establecimiento de salud.

Reviselassiguientespreguntasparaladiscusióngrupal.

Ensuestablecimiento:

¿Cuenta con un plan escrito para el control de inección de tuberculosis?

¿Existe un comité de control de inecciones de tuberculosis?

¿Cuántos trabajadores del establecimiento se han enermado con TB durante el último año?

¿En qué áreas o servicios trabajan o trabajaban?

¿Qué controles ambientales se usan en su establecimiento de salud? Marque todos losque correspondan:

• Ventilación natural • Ventanas abiertas• Ventilación cruzada• Ventilación general (por ejemplo: solamente extracción, sistemas de extracción, sis-

temas de limpieza y recirculación)• Métodos de limpieza de aire (sistemas de fltración de alta efciencia o LUV)• Salas de aislamiento

¿Qué hay cerca de las ventanas (pasillos con pacientes, salas de espera, espacio vacío)?

¿Cómo están ubicados el personal y los muebles?

¿Existen salas o pabellones dedicados solamente a pacientes con TB o TB MDR contagio-sa con el fn de separarlos?

¿Qué tipo de respiradores se usan en el establecimiento para el personal de salud que tra-baja con pacientes con TB (incluya marca, modelo y aplicación específca)?

¿Hay capacitaciones anuales para el personal de salud en protección personal respiratoria?

¿Se hacen pruebas de ajuste para personal de salud continuamente (periódicamente)?



página

Ejercicio CEjercicio Grupal

Identifcación de la circulación de pacientes y de las muestras y áreas de alto riesgodentro del establecimiento de salud

Este es un ejercicio que se puede realizar, en lo posible, durante el curso o después del mis-mo, cuando se tenga tiempo para visitar todas las áreas del establecimiento.

Este ejercicio tiene por objetivo identicar la circulación de pacientes y de las muestras deesputo al interior del establecimiento, desde su ingreso o producción hasta su salida o análi-

sis. Esto permitirá identicar nudos críticos, áreas de alto riesgo, concentraciones riesgosasde pacientes, y posibles soluciones a problemas para prevenir la transmisión del M. tuber-culosis en el establecimiento de salud. Esta actividad se puede realizar con el grupo enterosi todos son del mismo establecimiento, individualmente si no hay otro personal de salud desu establecimiento o en grupos de personas que trabajan en el mismo establecimiento. Laactividad tendrá una duración variable dependiendo de la complejidad estructural del esta-blecimiento de salud.

Tareas

1. Grafcar el establecimiento de salud.

2. Visitar los dierentes servicios y ambientes del establecimiento de

salud y verifcar, según área o servicio, la circulación de los pacientes

y las muestras de esputo, desde su ingreso o producción hasta su

salida o análisis.

3. Señalar cada ambiente en dicho gráfco.

4. Indicar la duración de cada proceso:

a. Lugar por donde ingresa un paciente (consulta externa hospitalización, emergen-cias, etc.).

b. Triaje y registro (mediante la historia clínica).c. Permanencia en sala de espera de pacientes.d. Atención en consulta externa.e. Identicación como Sintomático Respiratorio.. Derivación al programa de control de TB.g. Derivación a laboratorio o radiología y, en caso de conrmarse su diagnóstico de

TB, su derivación a servicio social, entrevista de enermería y otros servicios.



página 7

5. Señalar la duración de cada proceso:

a. Lugar donde se realiza la recolección de esputo y otros procedimientos como in-ducción de esputo o broncoscopía.

b. Lugar donde se entregan las muestras.c. Lugar donde se guardan las muestras.

d. Lugar donde se procesan las muestras.e. Si son enviados a un laboratorio reerencial (otro laboratorio).. Lugar donde se reportan los resultados.

6. Listar los posibles problemas o riesgos en la circulación de pacientes Sinto-

máticos Respiratorios al interior del establecimiento de salud (por ejemplo: la

concentración de Sintomáticos Respiratorios en la sala de espera común del es-

tablecimiento de salud, tiempos de permanencia, alta de triaje, demoras en re-

sultados).

Productos

1. Gráfco del establecimiento de salud.

2. Listado de potenciales áreas de riesgo al interior del establecimiento

de salud.



página 8

Conteste a continuación las preguntas de autoevaluación para vericar su aprendizaje.Luego compare sus respuestas con las de la página 70.

Preguntas de autoevaluación

1. Para cada una de las siguientes situaciones, decida si el paciente debe ser conside-rado ineccioso o no ineccioso y explique por qué.

• El Sr. López comenzó el tratamiento hace 7 días y todavía sigue tosiendo. Hace dossemanas su muestra de esputo salió positiva; desde entonces no se le ha tomadootra muestra.

• La Sra. Guerra, paciente con TB pulmonar en Esquema II, ha estado recibiendo trata-miento por 6 semanas y ya no presenta síntomas de TB. Tuvo una muestra de esputode control, que salió negativa.

• El Sr. Torres comenzó el Esquema I para TB pulmonar en abril. Sus síntomas desapa-recieron y sus muestras de esputo salieron negativas en mayo. En junio no asistióa su cita con el médico. Cuando regresó al centro de salud a principios de agosto,estaba tosiendo.

• La Sra. Huamán comenzó el Esquema Individualizado para TB MDR pulmonar hace3 meses. Ya no tiene síntomas y sus controles de esputo salieron negativos para el

segundo y tercer mes. Tiene una cita con el médico hoy día.



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2. EstudiodeCaso.

Usted se encuentra en la sala de admisión del centro de salud. Un hombre mayor sele acerca y le dice: “me han dicho que venga por un chequeo porque uno de mis ami-gos tiene TB”. Usted nota que el hombre luce enermo y que tose con recuencia. Lasala de espera está llena de pacientes y usted sabe que probablemente tomará másde una hora para que un médico lo pueda atender.

¿Quédebehacer?

3. ¿En qué circunstancias es más probable que se transmita la TB en un establecimien-to de salud?

4. ¿Cuál es el objetivo principal de un programa para el control de inecciones?

5. ¿Cuáles son los tres tipos de controles con los que debe contar el programa? Lis-tarlos en orden de prioridad.

6. ¿Qué debe hacer el personal de salud cuando sospecha que un paciente podría te-ner TB?

7. ¿De qué manera ayudan los sistemas de ventilación a evitar la propagación de TB?

8. Dé cuatro ejemplos de lugares en donde debe utilizar los respiradores personales.

9. ¿Describa la dierencia entre un respirador y una mascarilla?



página 70

Respuestas de autoevaluaciónSi tuvo dicultad al responder cualquiera de las preguntas, regrese y estudie la sección res-pectiva (entre paréntesis). Si no comprende algo, discútalo con el acilitador.

1. Para cada una de las siguientes situaciones, decida si el paciente debe ser conside-rado ineccioso o no ineccioso y explique por qué.

• Al Sr. López aún se le debe considerar ineccioso. Tiene 7 días de tratamiento y si-gue tosiendo y no tiene examen de control negativo.

• A la Sra. Guerra se le debe considerar no inecciosa. Ella ya tiene 6 semanas de tra-tamiento, han desaparecido sus síntomas y tiene una muestra de control negativa.

• El Sr. Torres pudo haber estado no contagioso en mayo y junio pero ahora pareceque está contagioso otra vez. Está tosiendo de nuevo y no asistió a su control mé-dico en junio y habría que investigar si ha estado tomando sus medicinas de ormaregular. Se le debe considerar contagioso hasta conocer el resultado del nuevocontrol y se conrme su asistencia al tratamiento.

• A la Sra. Huamán se le debe considerar no contagiosa. Ya no tiene síntomas y suscontroles de esputo salieron negativos para el segundo y tercer mes.

2. CasodeEstudio

Usted debe sospechar que este paciente pueda contagiar. Debe coordinar con elpersonal de salud del establecimiento para asegurar que sea evaluado inmediata-mente. Mientras tanto, puede proporcionarle una mascarilla, decirle que se la ponga yeducarle sobre la importancia de cubrirse la boca cuando tose. En lo posible se debeseparar a este paciente de otros para que no los inecte.

3. Es más probable que la TB se transmita cuando el personal de salud y pacientestengan contacto con otros pacientes, respecto de los cuales no se sabe que tienen laenermedad y que, por tanto, no están recibiendo el tratamiento indicado ni han sidoaislados del resto de los pacientes.



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4. El objetivo principal de un plan para el control de inecciones es la detección oportu-na de la TB, la separación temprana (aislamiento si es posible) y la administración detratamiento a las personas con TB.

5. Las medidas de control de inecciones, en orden de prioridad, son las siguientes:

a. Controles administrativos

b. Controles ambientales

c. Protección respiratoria

Los pacientes que muestran señales o síntomas de TB deben ser ubicados separada-mente de los grupos de pacientes no sospechosos de tener la TB y, además, debenser sometidos a una evaluación diagnóstica inmediatamente. A estos pacientes se lesdebe proporcionar una mascarilla e indicarles que la mantengan puesta. También seles debe pedir que se cubran (con pañuelos) la nariz y la boca cuando tosan o estor-nuden, incluso en un área que se encuentre alejada del resto. Si el diagnóstico es TB,deben empezar un tratamiento de inmediato.

7. Se puede usar la ventilación con el n de lograr la dilución e intercambio de aire enuna zona especíca, controlando así la dirección de los fujos de aire en una habita-ción o dentro de un establecimiento. Estos procesos reducen la concentración del M.tuberculosis en el aire y la probabilidad de inección en el personal de salud y pacien-tes.

8. Estos son algunos ejemplos de lugares donde el uso de un respirador es válido:

• Cuartos de aislamiento para pacientes con TB.• Cuartos donde se han realizado procedimientos para inducir la tos.• Consultorios médicos y dentales, cuando trabajan con pacientes con tuberculosis

pulmonar rotis positivo (TBP FP) o con sospecha de TB.• Ambulancias y otros vehículos que transportan pacientes con TBP FP.• Los hogares de pacientes con TBP FP.

9. Un respirador es diseñado para proteger a la persona que lo lleva puesto. Hay die-rentes tipos y clasicaciones de respiradores. El personal de salud puede usar respi-

radores N95 para protegerse contra la inhalación de gotitas en áreas de alto riesgo.Las mascarillas evitan la propagación de microorganismos desde la persona que lalleva puesta hacia otros, mediante la captura de partículas húmedas grandes cercade la nariz y la boca del usuario. Por lo tanto, las mascarillas deben ser utilizadas porpacientes que puedan contagiar o con sospecha de TB cuando pueden contagiar aotras personas.



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ANEXOS

Anexo ACómo colocarse un respirador

1. Ubicar el centro de lapieza nasal y doblarla 2. Abrir el respirador



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3. Colocar los tirantes en laparte posterior de la mano

4. Colocar el respirador enla cara

5. Colocar el tirantepor

cncima de la cabeza

6. Colocar el tirante sobre la

corona de la cabeza



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7. Colocar el tirante ineriorpor encima de la cabeza

8. Colocar tirante en la nuca

9. Oprimir el clip metálico

para asegurar a la nariz

10. Jalar el respirador sobre

el mentón



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Anexo BPasos para la preparación y ejecución de las pruebas de sensibilidad y ajuste

PrecauciónSi existe evidencia de que la solución está contaminada, deseche inmediatamente la botella.Si la solución tiene cristales, coloque la botella cerrada bajo una corriente de agua caliente,o agítela vigorosamente para disolver el material.

Ingredientes

Agua, cloruro de sodio, benzoato de denatonio.

Preparación

1. Conecte la capucha al collar colocando su cordón entre las pestañas del collar. Aprieteel cordón y sujételo con un nudo de tejedor o un moño.2. Vierta una pequeña cantidad de la solución (aproximadamente una cucharadita) para la

prueba de sensibilidad en el nebulizador etiquetado.3. Vierta la misma cantidad de la solución para la prueba de ajuste en el segundo nebuliza-

dor etiquetado.4. Tape inmediatamente las botellas.

1.PruebadeSensibilidad

Esta prueba se eectúa para asegurar que lapersona que se somete a la prueba de ajustepuede detectar el sabor amargo de la solu-ción. La solución para la prueba de sensibili-dad es una versión muy diluida de la soluciónpara la prueba de ajuste. La persona que sesomete a la prueba no debe comer, beber

(excepto agua), umar, ni masticar chicle 30minutos antes de la prueba.

1. Indique a la persona que se va a sometera la prueba, que se coloque la capucha y elcollar sin un respirador.

2. Coloque la capucha hacia adelante, de ma-nera que la cara de la persona quede aproxi-madamente a 10 centímetros de distanciadel visor de la capucha.



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3. Indique a la persona que respire a través de la boca, con la lengua extendida.

4. Usando el nebulizador con la solución para la prueba de sensibilidad, inyecte el aerosolal interior de la cubierta a través del oricio que se encuentra en el visor de la capucha.Inyecte oprimiendo diez veces el bulbo del nebulizador, comprimiéndolo completamente ypermitiendo que se expanda totalmente después de cada compresión. Durante el uso del

nebulizador se deben haber quitado los dos tapones de las aberturas. El nebulizador sedebe sujetar en posición vertical para asegurar que genere aerosol.

5. Pregunte a la persona que se está sometiendo a la prueba si detecta el sabor amargo dela solución.

a. Si la persona detecta el sabor, anote 10 como el número de veces que oprimió elbulbo y continúe con la prueba de ajuste.

b. Si la persona no detecta el sabor, inyecte el aerosol en la capucha oprimiendo elbulbo diez veces más. Si es necesario, repita este procedimiento una vez más. Anote

si después de apretar el bulbo 20 ó 30 veces la persona detectó el sabor.

c. Si después de apretar el bulbo 30 veces la respuesta es negativa porque la perso-na no detectó el sabor amargo, la prueba no se puede realizar. Se debe usar otraprueba.

6. Quite la capucha de la cabeza de la persona y permítale reposar unos minutos paraque el sabor desaparezca de su boca. Puede ser útil que la persona se enjuague laboca con agua.

2.PruebadeAjuste

1. Indique a la persona que se somete a la prueba que se coloque el respirador y verique elsello entre el respirador y la cara del usuario.

2. Indique a la persona que se coloque y acomode la capucha de prueba como se mencionó

anteriormente, y que respire a través de la boca, con la lengua extendida.

3. Usando el nebulizador con la solución para la prueba de ajuste, inyecte el aerosol parala prueba de sensibilidad (10, 20 ó 30 veces). Se requiere apretar el bulbo al menos 10veces, comprimiéndolo completamente y permitiendo que se expanda totalmente despuésde cada compresión. El nebulizador se debe sujetar en posición vertical para asegurar quegenere aerosol.

4. Para mantener una concentración adecuada de aerosol durante esta prueba, inyecte aero-sol apretando el bulbo la mitad de las veces (5, 10 ó 15) cada 30 segundos durante toda

la prueba de ajuste.



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5. Después de la inyección inicial de aerosol, pida a la persona que realice los siguientesejercicios durante 60 segundos cada uno (ver otos en la página 78):

a. Respiración normal: parado de pie normalmente, sin hablar, la persona debe respirarnormalmente.

b. Respiración prounda: parado de pie normalmente, la persona debe respirar lenta yproundamente, con el cuidado de no hiperventilar.

c. Movimiento lateral de la cabeza: parado de pie normalmente, la persona debe girarlentamente la cabeza de un lado a otro hasta la posición extrema a cada lado. Debemantener momentáneamente la cabeza en cada posición extrema e inhalar.

d. Movimiento vertical de la cabeza: parado de pie normalmente, la persona debe subiry bajar lentamente la cabeza. Se debe indicar a la persona que inhale con la cabezahacia arriba (esto es, mirando de rente o hacia el techo).

e. Hablar: la persona debe hablar lentamente en voz alta para que el conductor de laprueba lo pueda escuchar claramente. La persona puede leer un texto previamentepreparado, como por ejemplo un párrao sobre la tierra, contar regresivamente a par-tir de 100 o recitar un poema o una canción que se sepa de memoria.

. Movimiento del cuerpo: la persona debe caminar o marchar en su sitio.

g. Respiración normal: seguir las instrucciones detalladas en el ejercicio a.

6. La prueba concluye en el momento en que la persona detecte el sabor amargo del aerosol,ya que esto indica un ajuste inadecuado. Espere 15 minutos y realice otra vez la prueba desensibilidad.

7. Repita la prueba de ajuste después que la persona se vuelva a poner y ajuste el respirador.Una segunda alla indica que se necesita un respirador de otro tamaño o modelo.

8. Si se termina toda la prueba y la persona no detecta el sabor amargo del aerosol, la pruebase considera exitosa y se ha demostrado cómo se ajusta un respirador.

9. Revise periódicamente el nebulizador para asegurarse de que no esté tapado. Si el nebu-lizador está tapado, límpielo y vuelva a realizar la prueba.

10. Limpie y seque los nebulizadores después de terminar todas las pruebas del día (no des-pués de cada prueba).

11. Si la persona pasó la prueba, se debe recibir una constancia de certicación de la pruebade ajuste con la echa y modelo de respirador aprobado.



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a. Respiración normal b. Respiración prounda

c. Mover la cabeza de lado a lado d. Mover la cabeza de arriba a abajo



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e. Hablar continuamente . Caminar o trotar en el sitio

g. Respiración normal



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• Guidelines for Preventing the Transmission of

Mycobacterium tuberculosis in Health-Care Set-

tings, 2005 — MMWR 2005; 54 (No. RR-17, 1-141)Atlanta, USA 2005.

• Normas para la Prevención de la Transmisión

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Asistencia Sanitaria en Condiciones de Recursos

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• Norma Técnica de Salud para el Control de la

Tuberculosis. MINSA/DGSP Lima, Peru. 2006

• Control de Infecciones de Tuberculosis en Esta-

blecimientos de Salud: Módulo de Capacitacion. MINSA/DGSP. 2005

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

control

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