“Contribución de la versión cefálica externa en la

presentación de nalgas”.

S. Blanco Pérez

CHUO

Presentación de nalgas

• Es aquella en la que la pelvis del feto en longitudinal está en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna

• Presentación de nalgas representa el 3-4% de los embarazos

Indicación de cesárea

Nalgas en gestaciones en el tercer trimestre

• 28 semanas: 35%

• 32 semanas: 7 – 15 %

• >37 semanas: 4-5%

“Term Breech Trial (TBT)” año 2.000

Concluyó que la cesárea electiva era mejor que el parto vaginal en los casos de

presentación podálica

Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000;356:1375---83. (2,183 mujeres, 121 centros de 26 países)

ACOG, SEGO, RCOG

CESAREA ELECTIVA: para disminuir la morbimortalidad perinatal

Consecuencias del TBT

• Aumento en la tasas de cesáreas electivas

• Se pierde la formación de las nuevas generaciones en asistencia al partos de nalgas

• Abandono de las VCE

Críticas al TBT

• Claras deficiencias metodológicas , de diseño del estudio, conclusiones finales y de la validez externa

• Estudio PREMODA – en aquellos centros que realizan partos de nalgas, esta es una opción segura (NE IIa)

Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol.2006;194:20---5.

Goffinet F, Carayol M, Foidart JM, Alexander S, Uzan S, Subtil D, et al.; PREMODA Study Group. Is planned vaginal delivery for breech presentation at term still an option? Results of an observational prospective survey in France and Belgium. Am J Obstet Gynecol. 2006;194:1002‐11. (8105 mujeres)

Críticas al TBT

• Cambio de recomendaciones de la ACOG en cuanto asistencia al parto de nalgas

• Pero sigue habiendo un mayor respeto, incluso reticencia por parte de algunos profesionales a la realización de un parto de nalgas, y esto ha provocado en cierta manera el resurgir del interés en la VCE.

Pro SEGO: INFORMAR DE

• Informar de la disminución de morbi-mortalidad perinatal y morbilidad neonatal con la cesárea (A)

• No hay evidencia de que la salud a largo (secuelas neurológicas) plazo de los niños dependa de la vía del parto

• PV opción en hospitales con protocolos específicos (B)

• La recomendación de la VCE para disminuir la tasa de PC a término (A)

VCE: Definición

Modificación de la presentación fetal. Sustituir el polo

fetal.

• Nalgas a cefálica.

• Transversa / oblicua a longitudinal

Tipos de Versión:

• Externa: a través de la pared abdominal.

• Interna: Introducción de mano en cavidad.

(Gemelar, 2º gemelo).

Historia • Hipócrates.

• Común a principios del siglo XX.

• Desuso a partir de 1940.

• Parto vaginal: arte obstétrico

• > Riesgo fetal (DPP, accidentes de cordón).

• Años 80 : mas parto mediante cesárea (PC) por nalgas

• Años 90 : > 80% nalgas acaban en PC, ( En algunos hospitales 100%).

• Cesáreas en nalgas : incrementa hasta un 40% la tasa de PC

Hannah ME. Lancet 2000, 356: 1375-83. Versión en podálica para disminuir la cesárea.

VCE: actualidad

• Escasos riesgos asociados 1. Jain S, Mulligama C, Tagwira V, Guyer C, Cheong. Labour outcome of

women with successful external cephalic version: A prospective study. J Obstet Gynecol. 2010;30:13---6.

2. Nassar N, Robert CL, Barratt A, Bell JC, Olive EC, Peat B. Systematic review of adverse outcomes of external cephalic version and persinting breech presentation a term. Paediatr Perinat Epidemiol. 2006;20:163---71.

• Tanto para la gestante como para el feto

1. Collaris RJ, Oeis SG. External cephalic versión: A safe procedure? A systematic review of versión-related risk. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83:511---8

• Baja la morbi-mortalidad materno-fetal asociado a este proceso.

1. American College of Obstetricians, Gynecologist Comitte Opinion No 340. Mode of term singleton breech delivery. Obstet Gynecol. 2006;108:235---7.

2. Collins S, Ellaway P, Harrington D, Pandit M, Impey L. The complications of external cephalic version: results from 805 consecutive attempts. BJOG. 2007;114:636---8.

Estadísticas nacionales

• Éxitos entre el 40 y 74%

• Se ofrece a un pequeño porcentaje de pacientes candidatas: entre el 4 y el 33%

• El 18 y el 76%: lo rechazan. Motivos:

• Desconocimiento, tanto de las pacientes como de los facultativos

• El dolor

• Dudas sobre la seguridad

Estadísticas

• Disminuir de forma significativa las presentaciones podálicas a término el número de cesáreas

• Presentacion de nalgas a término:

• VCE: 33 % de nalgas al parto se reduce el

índice de cesáreas a la mitad

• Sin VCE: 78% de nalgas al parto

Lede R. Versión cefálica externa para el tratamiento de la presentación

podálica: Comentario de la BSR (última revisión: 13 de marzo de

2006). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra:

Organización Mundial de la Salud

Éxito de VCE pretermino: 70% (no disminuye las cesáreas a

término por la “reversión”)

Proceder adecuado

• Ginecólogo experimentado

• Un protocolo normalizado

• Correcta analgesia

Estos factores logran convertir la versión externa en una maniobra con un perfil de seguridad superior al de la cesárea y permitiendo a las gestantes que cumplen los criterios de inclusión una opción para evitar una cirugía que no está exenta de riesgos

Contraindicaciones

ABSOLUTAS.

• Oligoamnios severo.

• Compromiso Fetal. CIR.

• Malformación fetal grave.

• Embarazo múltiple.

• Placenta previa.

• Muerte fetal.

• Sensibilización Rh.

• Anomalías uterinas

• Alt. de la coagulación.

RELATIVAS.

• Sospecha RCIU.

• Feto grande.

• HTA, cardiopatía materna.

• Metrorragia 3º T

• Cabeza deflexionada.

• Placenta anterior.

• Dinámica.

• Polihidramnios (reversión)

Hofmeyr GJ. Cochrane 2008 nº 4.

Sistemática

• Consentimiento informado firmado.

• ≥ 37

• No presencia de contraindicaciones absolutas.

• ECO:

• Control Bienestar fetal.

• Ayunas. Preoperatorio. Quirófano disponible.

• Vejiga vacía.

• Ritrodrine (2 ampollas en 500ml) 20 mcg/ml (60 ml/h)40 min

• Decúbito supino. Trendelemburg ligero.

• Presentación , modalidad de nalga

• Estimación de peso fetal , LA , cordón (circulares)

• Hiperextensión de la cabeza.

Sistemática

TRANQUILIDAD.

• No en contra de voluntad. Doloroso. Molestias.

Sistemática: Maniobras

• Elevar las nalgas. Flexión fetal.

• Encajamiento : ayuda manual.

• Pelvis con una mano,y la palma de la otra mano en

cabeza.

• Maniobra suave y rápida.

• Presión moderada y sostenida.

• Mantener presentación. Evitar retroceso.

• Antes: “faja de Pinard”.

Sistemática:

Sitemática: Controles “durante y después”

CONTROLES

1. Auscultación fetal / Eco.

• Bradicardia fetal transitoria en 40%

INTERRUMPIR MANIOBRA SI

1. Dolor

2. Alteración mantenida de FCF

3. Intento de 5 minutos fallido (se puede intentar mas veces con un intervalo de 2 minutos)

Éxito de VCE:

• Ecográficamente el polo cefálico del feto se

encuentre en relación directa con el estrecho

superior de la pelvis materna.

En todos los casos, tras la realización de la

técnica :

• Se realiza CTG durante una hora

• Reposo relativo durante 24h.

• A las 24 - 48 h se les realiza otro CTG

• Gamma-globulina anti-D (en Rh -)

El procedimiento puede repetirse tantas

veces como se crea conveniente siempre

y cuando la paciente este conforme y no

existan riesgos maternos o fetales

(alteraciones en la FCF).

Finalización de la gestación

Según el grado

de maduración cervical:

a. Si Bishop ≥6: estimulación del parto

b. 2º versión :Inducción .

c. Bishop desfavorable : Expectante

Resultados neonatales

SIN DIFERENCIA EN CUANTO A:

1. Apgar <7 a 1º min y 5 min

2. pH < 7,20

3. Ingresos UCI

Hofmeyr GR, Kulier. Cochrane 2008 nº 4

• La experiencia

• La paridad

• El índice de líquido amniótico

• La presentación

• La situación de la placenta

• Utilización de tocolíticos

• Buena analgesia

• ¿IMC?

• ¿Dorso fetal anterior?

Hofmeyr GR. Cochrane 2008 nº 4

Kok M. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:630.

Hofmeyr GR, Kulier R Cochrane 2008 nº 4

Factores predictivos de éxito

Factores predictivos de éxito

• PRESENTACION:

• nalgas puras mas fracaso de la VCE (OR 0,6; IC 95% 0,5-0,7)

• nalgas completas (OR 2,3 IC 95% 1,9-2,8) o transversas (OR 8,2 IC

95% 4,1-16) tiene mayor posibilidad de éxito

• nalgas incompletas no parece influir (OR 1,0; IC 95% 0,8-1,3)

• PLACENTA: • Posterior se asocia al éxito de la versión (OR 1,9 IC 95% 1,5-2,4)

• Placenta anterior peor (OR 0,6 IC 95% 0,5-0,8).

• La localización fúndica (OR 1,1 IC 95% 0,8-1,5) o lateral (OR 1,3 IC

95% 0,9-1,8) no afectan al pronóstico

• ILA : sobre todo si es superior a 10 (OR 1,8 IC 95% 1,5-2,1).

• La paridad : las multíparas tienen mayor tasa de éxito

• IMC: controversia sobre su efecto (parece que el sobrepeso

materno puede dificultar la maniobra y disminuir el porcentaje de

éxito)

Efecto de los tocolíticos

• Disminuye la fuerza a aplicar

• Opciones :

• Ritodrine, atosiban, terbutalina, salbutamol,

nifedipino o nitroglicerina

• De elección el ritodrine por su mecanismo

de acción.

Tratamiento del dolor

• Es subjetivo

• Es percibido en relación con el grado de éxito de la técnica:

• Fracaso : mas dolor

• Éxito, adecuada información, brevedad del procedimiento

(SEGO)Dolor N=71. Escala 7/10 // 5/10 éxito // 8/10 fallo //

83,1% repetirían. Burgos J. Prog Obst Ginec 2009, 52:557-61

Tratamiento del dolor

• Opciones analgésicas distintas con resultados dispares.

• La analgesia regional: con resultados poco satisfactorios

• Sigue siendo necesario la búsqueda de un analgésico eficaz.

• En la actualidad marcha estudios con remifentanilo

Complicaciones

• Hemorragias vaginales (0,47%)

• Desprendimientos de placenta (0,12%)

• Bradicardia fetal mantenida (0,37%)

• Necesidad de realizar una cesárea urgente por sospecha de pérdida de bienestar fetal (0,43%)

Perfil de seguridad superior a la

cesárea.

Complicaciones: OTRAS

a. Transfusión feto-materna (1%).

b. RPM.

c. Inicio de parto.

d. DPP.

e. Circular de cordón.

f. Hemorragia de cordón.

g. Muerte Fetal? RECURRENCIA

7% vuelven a podálica

Nuevo intento → Inducción

Lau TK et al. Am J Obstet Gynecol. 1997; 176: 218-23

GALICIA

14 maternidades en la red pública

• 7 realizan versiones (6 facilitan datos)

• Monforte comienza con oferta activa

VCE

VCE GALICIA

Encuesta a través de correo electrónico a los 14 hsopitales de la

red (primer envio el 17 de julio del 2012)

Se obtiene respuesta de 13 de los 14 hospitales:

Aquellos que hacen versiones contestaron a :

• Año de inicio

• Oferta activa

• Porcentaje de aceptación

• Demanda por las usuarias

• Existencia de protocolo , documentos informativos y CI

• Fecha de inicio

• Formación especifica de los profesionales

• Total de VCE realizadas en el centro y % de éxitos

• Parámetro considerado como facilitador

• Complicaciones de la técnica

• EG de realización

• Segundas versiones realizadas

• EG al parto y tipo de parto

25

120

25

1

10

28

?

2012 2011

2009

2010

2010

En total : 209 versiones

ESTADISTICAS: 6 hospitales

• Se oferta de forma activa: en 4 hospitales (otros dos son facultativo dependiente)

• Porcentaje de aceptación (subj): 55 % (rango 30-80)

• Todos los hospitales tiene protocolo de actuación por escrito

• Todos los hospitales dan información verbal y escrita

• Todos incluyen CI

• Escasa demanda e información por parte de las usuarias.

ESTADISTICAS: 6 hospitales

• Formación específica (talleres o estadías)

• un 25% de los ginecólogos de estos hospitales recibió alguna formación especifica: talleres o estadías (estimación) y un 20% se sienten capacitados para intentarlo

• Factor predictor de éxito mas valorado:

• encajamiento de las nalgas (conocimiento de la técnica y la paridad).

• EG: todos entre las 37 y 38 semanas.

• Sólo un hospital hizo dos segundas versiones.

ESTADISTICAS: 6 hospitales

NO ;

129;

62%

SI; 80;

38%

(0-52%)

VERSIONES CONSEGUIDAS

(mediana 36%)

CESAREA

S; 17; 21%

P.

VAGINAL;

63; 79%

PARTOS CONSEGUIDOS

EG: 39-40

SI; 5;

2% NO,

204,

98%

COMPLICACIONES

2 Cesáreas por SPBF (0,95%)

2 RPM (1,4%)

1 T de parto

EG: 37-38

CONCLUSIONES 1/4

• La VCE es un técnica relativamente sencilla, que permite intentar un parto vaginal y disminuir la morbilidad materna de la cesárea

• No está exenta de riesgos, pero son escasos y controlables.

• La tasa de éxito mejora con la práctica

• Es preciso realizar un aprendizaje previo

CONCLUSIONES 2/4

PROBLEMAS DETECTADOS:

• Poca aceptación por parte de algunos

profesionales del área obstétrica

• Poca aceptación por parte de las usuarias

• Baja tasa de éxitos

• No están adheridos todos los hospitales de

la red pública

CONCLUSIONES 3/4

PROPUESTA DE MEJORAS:

• Concienciación de los profesionales sobre la técnica . Información

• Organización de mas talleres en el que puedan participar todos profesionales que trabajan en el área obstétrica.

• Tiempo en consulta: oferta activa

• Ofertar información “positiva” o “neutral” a la usuaria

• Divulgación de la información a las usuarias, en forma de folletos, sesiones grupales etc.

CONCLUSIONES 4/4

PROPUESTA DE MEJORAS:

• Apoyo institucional:

Elaborar desde la Consellería un documento de “buenas prácticas”, en la que quede constancia de la pertinencia de la VCE sobre la cesárea electiva.

• Control del dolor

Agradecimientos

• Dra Canedo (CHUAC)

• Dra Parcero (H . Salnés)

• Dra Oviedo (H. Arquitecto Marcide)

• Dra Martínez (H. de la Costa)

• Dra Aguiar (CHUP)

• Dra Dueñas (CHUS)

• Dr González Seijas (H Barbanza)

• Dr Paz (HULA)

• Dr González

• Palanca (H. Valdeorras)

• Dr Viñán ( H Verín)

• Dr Montesino (H Virxe da Xunqueira)

• Dra Frade (H. de Monforte)

GRACIAS !!

Las estadísticas globales están mal calculadas, ya que se hacen

solamente sobre los partos del 2011.

Datos no depurados. No validas.