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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL COOPERACIÓN ALEMANA PARA EL DESARROLLO

PROYECTO DE APOYO AL SECTOR SALUD PASS/GTZ

Diplomado Gerencia de la Calidad Aplicada a Salud Pública en El Salvador 1

CONTRATO DE GESTIONi. Dra. Guadalupe de Razeghi

Introducción:

Desde inicios de los 90´s, dentro de los movimientos de Reforma del Sector Salud,

aunado a la separación de funciones entre el regulador, el financiador y el proveedor, en muchos países desarrollados y en vías de desarrollo, se utiliza un vínculo entre el

financiador y/o regulador con el proveedor al que se denominó contrato de gestión.

Tanto el término como su significado ha sufrido variaciones a través del tiempo y la

experiencia. En algunos países donde el proveedor se relaciona con los sindicatos a través de contratos laborales, por ejemplo la Caja Costarricense del Seguro Social y su

sindicato de trabajadores, el término utilizado es el de convenio de gestión. Este término

ha llegado a significar la relación entre el prestador y el contratante (regulador y-o

proveedor) cuando ambos pertenecen al sector público.

En cuanto a su significado existen las siguientes modalidades:

a. El propietario o titular de un establecimiento o grupo de centros, adquiere

externamente la gestión global del establecimiento. Bajo esta modalidad, la institución

externa asume la dirección del centro o del grupo mediante la contratación de un

directivo o grupo de ellos. Recuerdan hace dos años, esta era la modalidad que el

ISSS proponía para manejar el Hospital Roma.

El contrato de gestión en este caso, especifica las responsabilidades delegadas por el titular del contrato hacia el proveedor, así como las obligaciones de ambos, los medios

legales, instrumentales y financieros a disposición del proveedor, la duración del

contrato, la retribución y descripción de los objetivos a alcanzar a partir de un

diagnóstico y un esquema de viabilidad o factibilidad de la institución de salud.

b. El propietario o titular transfiere la gestión integral de una de las redes de servicios o

de un servicio a una organización no gubernamental o a un municipio. Por ejemplo la

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experiencia en el municipio Palo Alto en Bolivia, el manejo de la U de S San Julián por

FUSAL o el manejo de la unidad de Perquín por el Municipio.

En el caso de Bolivia, el contrato de gestión se combinó con una gerencia basada en

resultados, la creación de un seguro Básico de salud y en participación de la

comunidad en el proceso. c. ...







Socios involucrados

Se involucra solo el sector publico

La autoridad publica se asociedad con otra entidad

legal publica con algún grado de autonomía

La autoridad publica entra en asociación con una entidad privada legal

Característica de la relación

con las autoridades

Delegación Devolución Contrato compulsorio (condiciones contractuales

predeterminado)

Subcontratación Cooperación

Compromiso de las

autoridades

• Gestión directa

• Gestión por

delegación

• Control directo del Estado

• Control indirecto del Estado

! Estructura jerárquica

• Gestión remunerada indirectamente

• Concesión de servicios públicos

• Contrato de desempeño ! Sujeto a autorización

• Gestión remunerada indirectamente

• Concesión de servicios públicos

• Acreditación !Autonomía de ejecución

• Subsidios conjuntos

• Franquicias !Administración conjunta o redes

Control directo o indirecto del Estado

Autorización del plan anual Subsidios, grupos de interés, joint ventures

Concesiones en bases comerciales

Ejemplos • SIBASI y el nivel central del MSPAS

• Hospitales • ISRI

• Hospitales públicos manejados por iglesias

Fuente: OMS, 1997. El enfoque por contrato. Macroeconomics series. No. 24 modified

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Un socio puede entrar en el contrato solo si es una entidad legal, ya sea una ley publica o

privada. Basada en esto se pueden establecer tres tipologías principales en las cuales se

pueden dar cinco situaciones.

a.) En el caso que la asociación sea entre el mismo sector publico como sucedería al

establecerse el contrato de gestión entre el nivel central y el SIBASI, el SIBASI

actuaría por delegación o por desconcentración (el nivel central mantendría control

sobre el SIBASI que permanece bajo una supervisión jerárquica). En todo caso solo

una entidad legal esta involucrada en este tipo de contrato., mas bien se denominaría

compromisos de gestión.

b.) La entidad publica entra en asociación con otra entidad publica: por ej. el MSPAS con

el ISSS o entre el MSPAS y los hospitales o el ISRI (que tienen ya un marco legal como entidades semiautónomas y presupuesto propio)). El en contrato compulsorio

se da cuando el contrato no puede terminarse, como seria el caso de hospitales con

el ente regulador. Algunas experiencias muestran que este tipo de contrato no

necesariamente hace mas eficiente el establecimiento comparado con otras manejadas directamente o por delegación; la gestión remunerada indirecta, se en el

caso de que la administración de una entidad recaiga sobre una entidad legal

remunerada por la comunidad , por ejemplo que una cooperativa administre un

establecimiento o un SIBASI; puede darse también la concesión de servicios, donde la

entidad publica contrata una entidad legal para la provisión de servicios, la entidad

legal deduce el pago de las cuotas de usuarios; otra situación puede darse por el

contrato de desempeño de una entidad legal independiente.

c.) El contrato entre una entidad publica y una privada. Existen dos posibilidades bajo

esta forma: subcontratación o cooperación. En el caso de subcontratación el gobierno

se vuelve pasivo una vez firmado el contrato. En la cooperación el rol del ente publico

es activo en todo el tiempo. El subcontrato por concesión el ente privado deduce su

remuneración de los fondos aportados por los usuarios, en el caso de concesión

remunerada por fondos públicos la entidad privada es pagada del erario publico. El

contrato por franquicias (Mcdonald’s es un buen ejemplo) se asignan

responsabilidades al asignar la franquicia pero por decir así la marca siempre pertenece a la autoridad publica.







d.) La entidad publica no es parte del arreglo contractual. En este se involucran dos

entidades privadas. Es irrelevante este tipo.

Los compromisos de gestión y el riesgo: Toda toma de decisiones conlleva un riesgo. Actualmente en el país el presupuesto lo

desconcentra el ministerio sin perder la responsabilidad de la decisión. De acuerdo a las

disposiciones del presupuesto el responsable de su ejecución es el Ministro del Ramo. Al

suscribir un contrato de gestión se esta trasladando también la responsabilidad en la

decisión de tal manera que se comparte el riesgo inherente a ella.

Asignación de los contratos:

Debe ser lo mas transparente posible y los mecanismos pueden ser:

• Por licitación publica: no siempre es posible especialmente donde no hay competencia y no siempre garantiza que el contratado mantenga la calidad.

• Por selección a partir de una lista corta: se conoce a partir de la experiencia previa en caso que la haya, tiene el inconveniente que puede resultar en contratos mas caros

que si se hace licitación publica.

• Acuerdo mutuo: especialmente en ausencia de competencia. Los mejores resultados

se obtienen cuando el contrato se basa en respeto y confianza mutua.

El contrato de gestión es también considerado como una herramienta construida como un

acto social, en el sentido que apoya el desarrollo coordinado del sistema de salud,

separando el rol y la interrelación entre diferentes actores: regulador, financiador,

proveedor de servicios, gerencia. Esta interrelación, en algunos países, se ha limitado al

momento de la planificación de acciones conjuntas con poco o ningún éxito y motivación

durante la fase de implementación.







• Una alianza voluntaria

• Entre actores independientes (cada uno con un estatus legal)

• Que mutuamente se comprometen

• Que por lo tanto cada parte espera obtener beneficios de tal relación.

En este contexto, un arreglo de tipo contractual entre dos socios puede clarificar sus

respectivas habilidades y expectativas. Sin embargo, el impacto de este enfoque sobre la

equidad, calidad de servicios y eficiencia aun debe de ser probado. El contrato no debe

ser considerado una panacea1.

La palabra contrato, desde el punto de vista legal, denota un acuerdo entre dos o mas

personas en la que se comprometen ellas mismas a dar algo, a desarrollar o no una

acción debe ser definido como:

Hay diferencias entre el acto de contratar y el contrato de gestión en el sector salud.

• El contrato de gestión es una herramienta estratégica al servicio del desarrollo del sector salud y es una política nacional de atención de salud. Surge una dinámica

social entre los puntos de vista, capacidades y roles de cada entidad involucrada y

busca el compromiso social de las partes. Por ej. subcontratar una compañía de

seguridad, no es un contrato de gestión si se usa solo para abaratar costos, si lo será

cuando es parte de la estrategia general de la institución para la redistribución de

recursos.

• El Contrato busca desarrollar una relación genuina y sostenible más que una relación

legal contractual entre las partes. Con los movimientos democratizadores, el concepto

del contrato ha ido evolucionando hacia derechos negociables y compartidos. Los gobiernos están convocando a sus socios a definir relaciones contractuales. En

Alemania por ejemplo, los financiadores de salud, que son esquemas de

aseguramiento, negocian presupuestos con sus socios: los médicos y hospitales.

1 The contractual approach as a tool for implementing national public health policies in Africa,. Dr. Claude Bodart, Dr. Bergis Schmidt-Ehry.gtz, Eschborn march 2000







• Flexibilidad en el manejo de los recursos humanos.

• Mayor empoderamiento de los proveedores de salud en relación a su

desempeño.

• Financiamiento de los establecimientos públicos basado en la demanda, en contraposición con el presupuesto directo basado en la historia.

• Una separación progresiva entre el financiador y proveedor de servicios de

salud.

• Desarrollo de mecanismos apropiados para el pago a los proveedores.

• Mayor autonomía a nivel de la red (SIBASI).

• Mayor involucramiento de la sociedad civil en la formulación de políticas de

salud.

• El contrato de gestión ayuda a redefinir el rol del estado en el sistema de salud, así lo

muestra la experiencia en Africa por ej. A largo plazo ayuda al estado en su rol de

facilitador y garantizador de un sistema de salud mas equitativo, sin que tenga que

intervenir directa o indirectamente en la provisión de servicios.

• El contrato de gestión toma lo mejor del sector público y privado, tratando al mismo tiempo de corregir sus debilidades. No ha sido un instrumento de privatización, sino

que es una herramienta del sector privado que se aplica al sector público. Hasta la

fecha no se ha mostrado que el sector privado es mas equitativo y que satisfaga la

calidad, especialmente cuando existe un contexto caracterizado por una flexibilidad

legal y de supervisión. El Estado toma el rol de regulador de la interacción entre los

proveedores y donadores, en la búsqueda de garantizar un acceso razonablemente de

mejor calidad.

Los siguientes elementos pueden considerarse en el desarrollo de un mejor desempeño

de un sistema de salud regulado por el Estado:







El contrato de gestión, por ser también una herramienta legal, está relacionada con el

desarrollo legal del sector, el nivel de descentralización y de corrupción que exista. Es

bueno considerar el arbitraje para la mediación y supervisión de un tercero.

Las mínimas condiciones legales necesarias son:

• Libertad de asociación, especialmente cuando se trata de asociarse con la sociedad civil.

• La existencia de representantes y reconocimiento legales de los socios potenciales.

• El derecho de buscar apelación en autoridades neutrales.

• La posibilidad de que la sociedad civil se organice en el amplio sentido de la palabra.

• La existencia de un cambio de actitud y de conducta o sensibilización para que el nivel central desarrolle una estrategia de arriba hacia abajo y el desarrollo de la “expertise”

institucional por un lado y un desarrollo de las capacidades de abajo hacia arriba en

los niveles periféricos por el otro.

La preexistencia de una política contractual no es prerrequisito para establecer contratos

de gestión, la política se puede ir desarrollando de la experiencia.

El contrato de gestión se ha utilizado en prevención y promoción de salud, mercadeo

social, intervenciones de nutrición, promover competencia en en el primer nivel de

atención contratando proveedores privados financiados por el Estado, Existe muy limitada

bibliografía que muestre los efectos del contrato de gestión en Salud Pública. Casi toda se relaciona a los aspectos curativos de la atención, es decir hospitales.

En caso de hospitales en Africa, algunos contratos se han financiado sin que exista una

genuina competencia y la cláusulas se han diseñado en forma ambigua y el desempeño

de las partes contractuales no se ha monitoreado. En el caso de las HMO

(Organizaciones administradoras de Salud) en Estados Unidos y de NHS (Sistema

Nacional de Salud) en Inglaterra, a la fecha no han mostrado marcada mejora en la

calidad de la atención, aunque hay evidencias de reducción de costos.







La capacidad de los gobiernos y de las comunidades es aun limitada para apoyar el

contrato de gestión. La voluntad de un dialogo genuino con las comunidades y otros

socios por parte de los gobiernos es aun cuestionable; las experiencias actuales se basan

muy a menudo en el compromiso con o entre ciertos individuos y no en políticas

institucionales como se ve en ciertos países africanos de habla francesa por ejemplo.

Para apoyar el desarrollo del contrato de gestión se necesita el desarrollo de una

estrategia a nivel central y en la periferia:

Estrategia de arriba hacia abajo:

sensibilización, cambio de actitud

y conducta desarrollo institucional para lograr la expertise.

Contrato de gestión como negociación y no como una ley impuesta

Estrategia de abajo hacia arriba:

construir capacidades en el nivel local

El asunto es identificar incentivos para que las autoridades decentralicen las decisiones y el control sobre los recursos mientras asegura, a través de su rol regulatorio la solidaridad

entre los ciudadanos, la calidad de atención y la eficiencia del sistema.

El Ciclo contractual:

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La etapa precontractual es la mas importante. Hay una gran necesidad en esta fase por

analizar desde el inicio para identificar problemas a resolver y considerar ya sea de orden

legal, institucional, económicos y sociales dentro del contexto. Las propuestas,

D E S C E N T R A L I Z A C I O N

C ON T R OL R E C U R S OS







aspiraciones y agendas escondidas de los socios deben de ser develadas y cuando sea

posible discutidas para identificar exactamente las preocupaciones e intenciones de los

socios. Comunicación así como cooperación entre los socios debe reducir el riesgo de

disputas durante la ejecución del contrato y crea una situación de ganar-ganar. Los

anglosajones distinguen el contrato duro y el blando; el primero se caracteriza por una relación hostil entre los socios contractuales que a menudo recurren a la justicia ante

problemas encontrados.

En esta etapa se acuerdan los criterios y los recursos para el monitoreo y evaluación del

contrato. Se ha visto que esta parte ha sido débil al analizar las experiencias de países.

El análisis de partida de la institución a gestionar, su diagnóstico y plan de viabilidad sobre

el cual se debe basar la definición de la estrategia de gestión, diferenciarán nítidamente la

solvencia y calidad de los diversos proveedores que existen en el mercado, mientras que

el contenido mismo del contrato, deberá establecer las reglas de juego, a partir de las cuales, el proveedor establecerá su relación legal y profesional con el contratista.

Contenido estándar del Contrato de gestión:

Cláusula Relevancia Definición del producto Acerca del objetivo común de los socios,

por ej aumentar la tasa de prevalencia de ...

Identificación de los que intervienen en

calidad de que y sus capacidades y de los

recursos.

Coordinación en tiempo y espacio

Especificación de las responsabilidades,

que son delegadas por el titular del

patrimonio de la institución, desde la

gerencia o despacho hasta el ejercicio de la

totalidad de las dimensiones empresariales

y de servicios.

Identificación de los recursos Los recursos a utilizar para alcanzar los

objetivos

Mecanismos de supervisión Para asegurar el cumplimiento del contrato.

Ya sea por terceros o en forma conjunta







Cláusula Relevancia Duración Puede influenciar la conducta de los socios

y facilitar la evaluación del contrato

Establecimiento claro de las características

y plan estratégico a desarrollar por la

institución a gestionar.

Especificación de los servicios principales,

vinculados al desarrollo de la gerencia o

gestión

Remuneración de los socios o forma de

pago del contrato

Especificación de la compensación, canon o

contraprestación por los servicios de gestión

o gerencia.

Esto ha probado ser difícil. La forma de

pago por capitación o asignación global, los

costos prohibidos en caso de pago cash por

el servicio. El poner mucho riesgo financiero

en uno de los socios debe de evitarse.

Especificación de los medios legales, operacionales y financieros, de que podrá

disponer la institución proveedora o la

contratista.

Especificaciones sobre marco legal correspondiente

Garantías o salvaguardas La garantía es un medio de hacer presión

en caso de brechas en las cláusulas contractuales. La mejor solucione s resolver

los problemas juntos.

Acuerdos especiales en caso de resolución

de conflictos, arbitraje, disputa, renovación,

subrogación, etc

Fuente: The contractual approach gtz y .

Para la etapa de evaluación se proponen las siguientes preguntas a evaluar:

• ¿Cuales son los mayores problemas que el contrato busca resolver?

• ¿Existe un contrato explícito o implícito? ¿Cual es el titulo del contrato?

• Cuales son las actividades/compromisos que se espera de los socios?

• Cuales son las mejoras sistémicas esperadas?







• Cual es la duración del contrato?

• Como fue logrado el contrato? (por licitación, acuerdo mutuo, otros)

• El contrato establece el monitoreo?

• El contrato establece la evaluación?

• Cual es el rol de la asistencia técnica internacional en las diferentes etapas: preparación, diseño, ejecución, evaluación?

• Que tipo de apoyo técnico dieron las autoridades publicas durante las etapas?

• Que beneficios tuvieron los socios durante la formulación y ejecución d el contrato?

• Cuales son las condiciones para diseminar la experiencia a gran escala?

• Cuales son las fortalezas de este contrato?

• Cuales son las debilidades de este contrato?

• Comentarios?

Objetivos fundamentales de un contrato de gestión en salud:

• Mejorar la atención al usuario

• Aumentar la eficiencia:

• Uso de unidosis, mejorar la prescripción farmacéutica, elaboración de protocolos de atención, difusión de medicamentos e insumos

disponibles, aumentar la adherencia del usuario al tratamiento, etc.

• Reducir los desequilibrios territoriales

• Descentralización de la gestión incluyendo la gestión clínica formando

unidades clínicas o de diagnóstico.

Ventajas del contrato de gestión:

Algunas de las ventajas basadas en el modelo de gestión basada en el contrato de gestión son:







• Ayuda a asegurar altos niveles de competencia y profesionalidad, difíciles de obtener

en instituciones de pequeña dimensión o alejadas de las grandes ciudades.

• Introduce mayores niveles de estabilidad, objetividad e independencia en la gestión, delimitando eficazmente, la función de responsabilidad política (presente y muy fuerte

en muchas instituciones, especialmente públicas) de las dimensiones de gestión en

los prestadores.

• La capacidad de gestión (experiencia comprobada del proponente, experiencia de otros centros gestionados, estándares de productividad, eficiencia y calidad, etc.)

facilita mayores niveles de eficacia y eficiencia, ya sea mediante el apoyo técnico

calificado, ya sea por las ventajas obtenidas de las economías de escala y de formulas

de coordinación y complementariedad de ciertos servicios asistenciales, como de

apoyo.

Costos de un contrato de gestión: Existe poca información sobre los costos de un contrato. Generalmente hay tres tipos de

costos financieros:

Modalidades de facturación: Pueden ser:

a. Pago por porcentaje sobre el presupuesto anual del centro

b. Facturación por servicios

sobre el cual habrá que diferenciar dos aspectos: la facturación bruta mensual o la

facturación neta recaudada y convertida en ingreso operacional, que para cada

• Los costos de preparación: identificación de actores, actividades depreparación, etc

• Costos del contrato, tal como están especificados en los términos del contrato

• Costos del monitoreo y evaluación, colectar información, desarrollar auditorias,

investigaciones







• El establecimiento de la Misión del establecimiento.

• La selección y evolución del director o gerente.

• La aprobación de los planes estratégicos de la institución.

• La selección y contratación de los profesionales, especialmente a nivel de

jefatura.

• La aprobación del presupuesto y el plan de inversiones anuales.

• La autoridad y responsabilidad compartida por los diferentes niveles de la

institución, aunque el director y gerente sean los únicos responsables legales

sobre la gestión día a día.

uno de los cuales el porcentaje de retribución variará, dependiendo de la mayor o

menor carga de riesgo para cada una de las partes.

La modalidad de contrato de gestión afecta sustancialmente las tradicionales funciones y

competencias de la dirección del establecimiento, especialmente las siguientes:

Requisitos para que opere un contrato de gestión:

• Garantizar una amplia y real autonomía de gestión, para que el director o gerente del

establecimiento pueda ofrecer los servicios altamente calificados.

Funciones que debe retener el contratado como empresa de gestión:

• Elaboración del diagnóstico de adecuación previo y el plan de la institución

• Elaboración de directrices y objetivos principales

• Diseño de políticas globales de recursos humanos, financiación y compras

• Estudios técnicos para la obtención de economías de escala y sinérgicas

• Elaboración de guías y criterios metodológicos generales

• Prestación directa de asesoría especializada







• Interacción directa con los entes gubernamentales normativos, reguladores y

controladores del sistema de salud, así como con el propietario de la titularidad del

establecimiento.

• Supervisión de los presupuestos y memorias de gestión anuales. Impacto del modelo en la eficiencia económica del hospital:

En los Estados Unidos, donde este modelo está bastante desarrollado tanto por empresas

no relacionados con salud como por empresas de salud bajo la titularidad de

Organizaciones gestionadas de salud (OMH), se ha estudiado el impacto del contrato de

gestión, siendo los resultados los siguientes:

• Mejor en los resultados en términos de eficiencia económica y asistencial, en caso de hospitales, disminuyendo los costos por estancia, el índice personal/cama, la estancia

media e incrementándose la actividad global de la institución. La gama de servicios o

portafolio tiende a aumentarse al diversificarse la oferta hospitalaria, es decirse abren

nuevos servicios a ofrecer, y se detecta cada vez un mayor interés por establecer

políticas sobre calidad de los servicios con una clara orientación hacia el usuario y un

sustancial incremento del nivel de profesionalización y motivación de los equipos de

gerencia.

Es de hacer mención que los hospitales en Estados Unidos han pertenecido en su

enorme mayoría, al sector privado o a comunidades especificas, es decir que

financieramente han dependido de si mismas, reinvirtiendo su presupuesto en si mismas y que es un sector hasta cierto punto fragmentado, donde el gobierno ha tenido poca

incidencia.

En los hospitales públicos las evidencias han sido:

• Ligero incremento inicial en el costo por estancia, debido fundamentalmente al

aumento en la cartera o portafolio de servicios y en la renovación y adquisición de

nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas.







• Notorio aumento en los ingresos operacionales por venta de servicios.

• Mejor control sobre los costos de personal, disminuye la proporción funcionario/cama.

• Aumento de la eficacia económica, mejoran indicadores como estancia media e índice

de rotación de cama.

Aspectos claves a tener en cuenta:

• La selección previa de los establecimientos, con perspectivas de expansión más

favorables (baja cuota de mercado y bajo nivel de competencia).

• La importancia del mejoramiento de la gestión interna (control de costos y mejora en la productividad) frente a la actuación para el incremento de ingresos.

• La potenciación de recursos humanos, que permita un mayor desarrollo de

capacidades de gestión al interior de la institución.

• El éxito de este tipo de iniciativas depende de la habilidad de los compradores,

especialmente si se hace a nivel local para evaluar la calidad del proveedor y brindarle

a ellos los incentivos para desempeñarse bien. Depende de la existencia de

instituciones locales con una habilidad de gestión alta y un grado de transparencia y

responsabilidad con la población local.







ii BIBLIOGRAFIA REVISADA 1. Compromiso de gestión. Hospital de Niños Dr. Carlos Saenz Herrera Costa Rica 1997 2. The contractual approach as a tool for implementing national public health policies in Africa. Basis

infomation and preliminary analisis of gtz experiences. March 2000 3. Ponencia de expertos CEPAL en conferencia promovida por pass/gtz 2000 4. La experiencia del Alto en Bolivia, redes descentralizadas. Fernando Lavandenz et al. Rev. Panam Salud

Pública 9(3),2001. 5. Nuevas tendencias de gestión de establecimientos sanitarios. Contrato de gestión. Luis Giacommetti

Rojas. Salud Comombia, 2001. 6. Pluralism and marketisation in the health sector: meeting health needs in contexts of social change in low

and middle-income countries. IDS working paper 136. Gerald bloom and Hilary Standing, May 2001.




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