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UNIDAD DE PROGRAMAS Y PROTOCOLOS 0

APROBADO POR: CIRA

RESOLUCION Nº: 486 / 22 de Febrero de 2012

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA SS O’HIGGINS TRASTORNO HIPERCINETICO (DHA)

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I. AUTORES:

Nombre Cargo

Jael González Medico interconsultor Cesfam de Rengo

de Rengo

Lorena Carrasco Psicóloga, Cesfam Urbano Rengo

Fernando Troncoso Psicólogo, jefe unidad Psiquiatría HRR

Alejandra Navarrete Medico Cesfam 3

Francisca Latorre Psicóloga Hospital de Rengo

Mauro Espósito Medico Encargado Salud Mental H.

Rengo

Heidy Leiva Médico pediatra Jefe CRPED H

Rancagua

Paula Pérez Neuropediatra H Regional Rancagua

Eliana Jeldres Neuropediatra H Regional Rancagua

Luisa Prussing Neuropediatra H Regional Rancagua

Gabriel Díaz Psiquiatría Infanto Juvenil HRR

Cristina Cariceo Ordenes Asistente Social

Fernando Gutiérrez Psicólogo Hospital De rengo

Paola Saavedra Psicóloga Hospital Santa Cruz

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Yolanda Valenzuela Medico General

Juan Godoy Psiquiatra Hospital Santa Cruz

Denisse B Castro Asistente Social Cesfam Quinta de

Tilcoco

1. OBJETIVOS

Objetivo General

- Establecer las pautas de intervención en los Trastornos Hipercinéticos en los

diferentes niveles de complejidad de atención en salud del Servicio de Salud

O’Higgins.

- Definir criterios y mecanismos de referencia y contrarreferencia entre los niveles

primario y secundario de atención en salud para el trastorno Hipercinético sin y con

comorbilidad para el Servicio de Salud O´Higgins.

Objetivos Específicos

- Conocer los criterios y mecanismos de acción en los distintos niveles que

actualmente se establecen para el tratamiento del Trastorno de Déficit atencional

con hiperactividad en los distintos niveles de atención en salud del Servicio de Salud

O´Higgins.

- Construir un protocolo de referencia y contrareferencia que contenga una

definición del trastorno, los síntomas para cada categoría como un flujograma de

resolutividad y derivación a especialidad en los distintos niveles de atención del

Servicio de Salud O´Higgins.

- Definir mecanismo de resolución de contingencias y controversias clínicas para

cada nivel de intervención, articulando un flujograma de atención.

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2. RESPONSABLES DE LA EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO.

Médicos y profesionales de atención primaria; médicos psiquiatras y profesionales

de salud mental, del nivel secundario de atención.

Neuropediatras del nivel de especialidad de neurología infantil hospital Regional

Rancagua

Equipo de pediatría de Hospital Rancagua, quienes lideran el manejo de este tipo de

pacientes por más de 15 años en la región, y capacitaran a la red, previa

coordinación con DSSO.

1.1 DEFINICIÓN

La guía clínica de “Atención Integral de niñas/niños y adolescentes con Trastorno

Hipercinético/Trastorno de la atención” define al Trastorno Hipercinético /Trastorno de

la Atención (THA) como un cuadro clínico que se identifica cuando se presentan déficit

de la atención, hiperactividad o impulsividad, en forma persistente, y en más de uno

de los ambientes de vida del niño, niña o adolescente.

El DSM-IV lo define como un patrón persistente de hiperactividad/impulsividad, más

frecuente y severo de lo habitualmente observado en individuos de un nivel de

desarrollo comparable. Agrupa a niñas/os con inteligencia normal y destaca como

características una desviación significativa de la norma en tres síntomas cardinales;

inatención, impulsividad e hiperactividad, que lleva a dificultades permanentes y de

inicio temprano en su adaptación social y/o rendimiento, en relación a su edad de

desarrollo (Condemarín, Gorostegui, Milicic, 2008).

Es por ello, que podemos subdividir este Trastorno desde sus ejes centrales de

diagnóstico, incluyendo:

- Trastorno de hiperactividad

- Trastorno de déficit de la atención

- Trastorno de déficit de atención con hiperactividad

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Estos trastornos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco

primeros años de la vida) y está asociado a aspectos genéricos, de funcionamiento

cerebral, factores socioculturales o familiares. Sus características principales son una

falta de persistencia en actividades que requieren la participación de procesos

cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna,

junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva (Guía Clínica MINSAL

TDA-H, 2008)

Los niños y niñas hipercinéticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a

accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, más que por

desafíos deliberados a las mismas. En su relación social con los adultos suelen ser

desinhibidos, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre

los niños y pueden llegar a convertirse en niños aislados. Es frecuente la presencia de

un déficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos específicos en

el desarrollo motor y del lenguaje (Guía Clínica MINSAL TDA-H, 2008).

Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja

autoestima. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de

comportamiento anormal como el trastorno disocial en niños no socializados. Sin

embargo, la evidencia más general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia

es el problema principal (Guía Clínica MINSAL TDA-H, 2008).

1.2 ETIOLOGÍA

La etiología de este trastorno dista con una cantidad importante de hipótesis etiológicas,

donde en las causas más revisadas en la literatura se observan factores hereditarios, la

presencia de alteraciones pre, peri y postnatales, el consumo de aditivos en los

alimentos, la azúcar refinada, factores psicosociales, alteraciones neuroanatómicas o

neurofisiológicas. Sin embargo, no hay datos concluyentes que indiquen que cualquiera

de estos elementos por separado pudiera ser el responsable (Condemarín, Gorostegui,

Milicic, 2008).

Los estudios con neuroimágenes sugieren que los cerebros de los niños con trastorno de

actividad y de la atención son diferentes de los cerebros de otros niños. Los estudios

estructurales y funcionales cerebrales han involucrado en este trastorno a una disfunción

de los lóbulos cerebrales. Por otro lado en estos niños existe una disfunción de los

neurotransmisores dopamina y noradrenalina.

Hay dos sistemas de neurotransmisores que parecen estar comprometidos en la

fisiopatología del Trastorno de la actividad y de la atención; el sistema noradrenérgico –

NA- que asciende desde el locus ceruleus, en el ángulo superior del piso del cuarto

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ventrículo, hacia la corteza; y el dopaminérgico – DA-, desde el segmento ventral

mesencefálico, con fibras tanto mesoestriadas como mesocorticales.

1.3 PREVALENCIA

La guía clínica de “Atención Integral de niñas/niños y adolescentes con Trastorno

Hipercinético/Trastorno de la atención”), estima que la prevalencia de este trastorno

varín según el método de evaluación, sistema de diagnóstico y los criterios asociados

(ej. grado de deterioro), los informantes y la muestra de población escogida.

No obstante, la prevalencia estimada por El Manual Diagnóstico y Estadístico de la

Asociación de Psiquiatría Norteamericana en su 4° versión DSM-IV (Asociación

Psiquiátrica Americana, 1994) estima que en niños escolares es entre 3% - 5%.

Otros datos estadísticos nos muestran que, según American Academy of Pediatrics,

2000, es de un 8 a 10% en niños de edad escolar, cuando en Inglaterra es de un 1%

entre niños de 6 a 16 años (Lora Espinoza, s/f). La American Academy of Child and

Adolescent Psychiatry and American Psychiatric Association estima que entre el 3 y el

7 por ciento de los niños en edad escolar y alrededor del 4 por ciento de los adultos

padecen TDAH.

En muestras de la comunidad de niños escolares en USA, los índices de prevalencia del

desorden se extienden generalmente de 4% hasta 12%. Asimismo Cuffe y cols reporta

que el THA afecta aproximadamente al 9% de los niños y 3% de las niñas en la

población escolar básica (Guía Clínica MINSAL TDA-H, 2008).

En cuanto a la proporción por sexo, diversos estudios muestran que en niños y niñas en

edad escolar básica, el cociente es habitualmente 9:1 en muestras clínicas, pero se

aproxima a 4:1 en la comunidad.

En Chile, se han encontrado tasas de prevalencia de desórdenes psiquiátricos en

escolares de primer año enseñanza básica de 24%, siendo el cuadro clínico de mayor

prevalencia el trastorno de la actividad y atención con un 6,2%. En este estudio se

aplicaron los criterios de la CIE-10 (Guía Clínica MINSAL TDA-H, 2008).

1.4 EPIDEMIOLOGÍA

En consideración a la información del REM año 2010, los ingresos totales de Salud

Mental por condiciones de riesgo y/o trastornos de salud mental alcanzaron un total

de 17.686 casos en la Región de O`higgins, de los cuales 1.361 correspondieron a

diagnóstico de Trastornos Híper cinético, de la actividad y de la atención, equivalente al

7,7 % de los ingresos de un año por concepto de Riesgo y trastornos de salud Mental en

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todas las edades. Considerando los ingresos observados por niveles de complejidad

durante el año 2010, se observa que de los 1.361 ingresos por concepto de diagnóstico

de “Trastornos Hípercinético, de la Actividad y de la Atención”, 1.175 corresponden a

ingresos de Salud Municipalizada APS y Hospitales de Baja Complejidad y un total de

186 ingresos corresponden a atención de mediana y alta complejidad de la Red de Salud

Mental de la DSS. O’Higgins, es decir 83,3% de los ingresos por este conceptos son

atendidos por APS Municipal y Hospitales de Baja Complejidad y un 13,7% es

ingresado a atención de mediana y alta complejidad. La sumatoria de ingresos por

conceptos de Salud Mental Infante Adolescente en APS Municipal y Hospitales de

Baja complejidad, alcanzó los 4.539.- ingresos, de los cuales 1.175.- Ingresos por

concepto de diagnóstico de “Trastornos Hípercinético, de la Actividad y de la

Atención”, alcanzando un 25,9 % de los casos ingresados por Salud Mental Infante

Adolescente.

1.5 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:

Dentro de los principales factores que podrían condicionar la aparición de este trastorno

se describen :

Factores Ambientales:

- Bajo nivel educativo de los padres

- Familia con problemas en su funcionamiento

- Desacuerdo marital grave

- Maltrato Físico y/o Psicológico

- Violencia familiar

- Pobreza extrema

Factores asociados al estilo de vida:

- Estilo educativo autoritario por parte de los padres (Abundancia de órdenes,

interacción negativa, crítica severa ante los errores y la escasez de respuesta ante las

iniciativas sociales del hijo).

Factores Hereditarios:

- Trastornos hipercinéticos en los padres. Los hijos de un progenitor con trastorno

hipercinetico tienen hasta un 50% de posibilidades de presentarlo.

- Entre el 55 al 92% de los gemelos idénticos

- Se ha encontrado una heredabilidad del 80%

- Enfermedades psiquiátricas en los padres (Consumo de alcohol y/o sustancias

psicoactiva, ansiedad, depresión, trastorno de personalidad, etc.)

Factores Neurológicos

Prenatal (10-15%)

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- Complicaciones en el embarazo

- Exposición Fetal al alcohol y/o tabaco

- Prematuridad con hemorragias cerebrales

Postnatal:

Daño Cerebral (3-5%)

- Trauma, hipoxia cerebral, o infección

- Envenenamiento en edad pre-escolar

- Sobrevivientes de leucemia linfoblástica aguda

- Infección Post-natal por estreptococo

- Anticuerpos auto-inmune en ganglios basales

1.6 CUADRO CLÍNICO

A continuación se describen algunos grupos de signos y síntomas relacionados con el

trastorno de Déficit Atencional y su Interacción Cronológica.

En edad pre-escolar: - Rompe y destruye objetos, destruye sus juguetes

- Torpeza motora

- Intranquilidad motora “siempre en movimiento”

- Siempre curioso

- No obedece a órdenes simples, se le tiene que repetir en varias oportunidades.

- Rabietas constantes

En edad escolar: - Se distrae con facilidad

- Dificultades para organizar sus tareas, no las completa, se equivoca con facilidad

- Bajo rendimiento escolar

- Llamadas de atención constantes

- Interrumpe y se mete en los asuntos de los otros

- Dificultad para relacionarse con sus pares

- Es impaciente, no espera turnos en los juegos

- Frecuentemente se levantan de su asiento en el salón de clases

- Propenso a sufrir accidentes, no miden el peligro.

- Problemas en el aprendizaje

En la adolescencia - Sensación interna de intranquilidad

- Dificultades para organizar el trabajo escolar, con pobres resultados

- Relaciones sociales conflictivas

- Problemas de aprendizaje

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- Problemas de comportamiento

- Con frecuencia se involucra en actividades de riesgo (sexuales, abuso de sustancias

psicoactivas)

- Dificultades o enfrentamientos con las figuras de autoridad

- Desatento o negligente con su propia seguridad (accidentes)

En la edad adulta: - Nivel bajo de educación relativo a su habilidad intelectual.

- Distraído e intranquilo.

- Dificultades en el ajuste con el trabajo.

- Pobre planeamiento y organización, así como pobre manejo del tiempo

-Con frecuencia tiende a cambiar de trabajo (por “aburrimiento” o problemas

interpersonales en el lugar de trabajo).

- Mayor número de relaciones románticas.

- Al conducir, con frecuencia hay exceso de velocidad, con mayor número de

consecuencias legales por este comportamiento.

- Conductas de riesgo.

- Historial de relaciones sociales y afectivas fracasadas o “abandonadas”.

Pautas para el diagnóstico

Los rasgos cardinales son el déficit de atención y la hiperactividad. El diagnóstico

requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en más de una situación (por

ejemplo, en clase, en la consulta).

El trastorno de la atención se pone de manifiesto por una interrupción prematura de la

ejecución de tareas y por dejar actividades sin terminar. Los chicos cambian

frecuentemente de una actividad a otra, dando la impresión que pierden la atención en

una tarea porque pasan a entretenerse con otra (aunque estudios de laboratorio no

demuestran con precisión un grado extraordinario de distracción sensorial o perceptiva).

Estos déficits en la persistencia y en la atención deben ser diagnosticados sólo si son

excesivos para la edad y el CI del afectado.

La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que

requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse

como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado

cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general

acompañada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoración de si una

actividad es excesiva está en función del contexto, es decir, de lo que sería de esperar en

esa situación concreta y de lo que sería normal teniendo en cuenta la edad y el CI del

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niño. Este rasgo comportamental es más evidente en las situaciones extremas y muy

estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.

En la edad adulta puede también hacerse el diagnóstico de trastorno hipercinetico. Los

fundamentos son los mismos, pero el déficit de atención y la hiperactividad deben

valorarse en relación con la evolución de cada caso. Cuando la hipercinesia se presentó

únicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad

como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la

entidad actual en lugar de la pasada.

Excluye:

Trastornos generalizados del desarrollo

Trastornos de ansiedad

Trastorno del humor (afectivos).

Esquizofrenia

COMORBILIDAD: - El 31% de los trastornos hipercinéticos son puros.

- La comorbilidad en el trastorno hipercinetico es la regla más que la excepción.

- Del 70 al 87% de los niños con trastorno hipercinetico presenta al menos una

comorbilidad.

- El trastorno de ansiedad no debe excluir el diagnóstico de TDAH pues es una

comorbilidad que se presenta con una frecuencia de 30%.

- El 67% de los niños presenta al menos 2 comorbilidades.

- El 77% de los adultos con trastornos hipercinéticos reúne criterios para una condición

comórbilidad.

- La comorbilidad contribuye al fracaso tanto diagnóstico como terapéutico en niños y

adultos con trastornos hipercinéticos.

Comorbilidad y niños con trastorno hipercinetico:

- Conducta oposicionista-desafiante: 40-64%

- Trastornos del animo 30%

- Trastornos de aprendizaje, académicos: 10-92%

- Trastorno de ansiedad: 8-30%:

- Trastornos de conducta: 14-25%

- Tics: 11-34%

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: - Trastorno generalizado del desarrollo

- Cociente intelectual límite

- Trastorno del aprendizaje

- Trastorno de conducta limitado al contexto familiar o escolar

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- Trastornos adaptativos

- Trastorno afectivo bipolar, de inicio temprano

- Trastorno disocial

- Trastornos de ansiedad

- Trastorno depresivo

PROCEDIMIENTOS AUXILIARES:

No existen pruebas de laboratorio o gabinete contundentes para el diagnóstico del

trastorno hipercinetico.

El diagnostico se hace mediante: 1. Historia clínica amplia

2. Examen físico completo

3. Cumplir criterios del DSM -IV

4. Escalas de ayuda diagnósticas: Escala de Conners, para Padres y Maestros

5. Descartar condiciones secundarias

6. Descartar compromiso cognitivo

7. Descartar condiciones co-mórbidas

8. Entrevista a los padres y si es posible a los maestros

3. TRATAMIENTO DEL TRASTORNO HIPERCINETICO

El tratamiento del trastorno se considera que debe ser multimodal: Actividades

preventivo promociónales, Intervención psicoeducativa en la familia y escuela,

intervención psicoterapéutica, y una intervención farmacológica. Por lo tanto, el

plan terapéutico deberá individualizarse de acuerdo a edad, los síntomas, la

comorbilidad, las complicaciones, la resistencia al tratamiento y los diferentes

niveles de atención

4.1. MANEJO NIVEL PRIMARIO:

4.1.1. Sujeto de Atención

Son sujetos de atención quienes agrupan las siguientes condiciones:

Niños/as que son llevados, por familiares o tutores a control de salud, consulta

de morbilidad o consulta de especialidad no psiquiátrica, en los que se detectan

síntomas de T.H.A.

Niños/as referidos por el sistema escolar (Programa de Salud Escolar) por

síntomas de probable T.H.A.

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Niños/as atendidos en servicios de urgencia por accidentes recurrentes o

probables maltrato asociados a hiperactividad.

Se presenta como criterios de Inclusión: Se consideran en esta categoría a niñas, niños

y adolescentes entre 6 a 19 años.

Se presenta como criterios de exclusión:

• Con retardo mental severo

• Síntomas que sean secundarios a maltrato infantil, abuso, psicopatología

parental severa

4.1.2. Evaluación

Anamnesis reciente.

- Determinar si los síntomas son características propias del niño/a, de larga data (aunque

se hayan incrementado en el último tiempo por el ingreso a la escuela)

- Preguntar dirigidamente los síntomas para hiperactividad, impulsividad y desatención

en todo niño/a que consulte por problemas de aprendizaje, escolares o de conducta.

- Buscar factores que puedan haber descompensado una situación previamente estable

(ingreso a 1º o 5º básico).

- Averiguar por el uso de fármacos o de situaciones médicas concomitantes.

-La conducta debe ser presentada en más de dos lugares (ej. Escuela/familia)

Antecedentes personales y familiares.

- Embarazo y parto: patologías del embarazo, consumo de alcohol, hemorragias

maternas, bajo Apgar, accidentes del parto.

- Antecedentes del desarrollo: alteraciones precoces del ciclo sueño vigilia, notoria

hiperactividad desde pequeño, tendencias a caídas o accidentes desde cuando es

pequeño, dificultades en la coordinación.

- Patologías: X frágil, meningitis, fenilcetonuria.

- Escolaridad: informe escolar de educadores previamente capacitados.

- Otros familiares con DA (hermano/padre/madre), hogares caóticos o conflictivos.

Examen físico:

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- Examen sensorio motor.

- Crecimiento desarrollo normal del niño (Pulso, presión, peso y estatura si se piensa

utilizar terapia farmacológica)

- Examen neurológico (“signos blandos” y “signos duros”)

Examen mental:

- Observar grado de actividad en la consulta.

- Determinar la capacidad de mantenerse en una actividad repetitiva (hacer una copia,

copiar dibujos complejos, leer un texto aburrido).

- Buscar indicadores de compromiso emocional y evaluar estado de ánimo.

- Observar el juego ¿es ordenado, cumple reglas, sigue secuencias o se salta pasos?,

¿deja los juguetes en su lugar?

-Evaluar grado de comunicación verbal y no verbal, interacción social.

Otras evaluaciones e informes.

- Test de inteligencia (WISC III) en caso de duda de CI.

- Psicopedagógicos realizado por programa Habilidades para la Vida u otro

(cuestionario TOCA-RR para profesores y el cuestionario PSC para padres)

- Informe de educadores capacitados (test de Conners completo y para padres)

- Informe de notas actual y pasado

-Informe de conducta escolar

-Carnet control de niño sano

4.1.3. Tratamiento

Médico: Entrevista realizada por médico, para diagnóstico clínico. La evaluación de

síntomas primarios debe incluir la información de fuentes múltiples tales como

padres/cuidadores, el niño y personal de la escuela.

Incluye:

- Evaluación de síntomas específicos del THA y comorbilidad tanto con

padres/cuidadores como profesores / personal escolar y el niño/a.

- Informe escolar, incluyendo cuestionario TOCA-RR o test de Conners abreviado.

- Determinar si los síntomas están causando deterioro educacional, social y/o conductual

en el hogar y la escuela u otro sitio.

- Determinar si se reúnen los criterios diagnósticos del CIE-10/DSM IV

- Revisión de la historia médica.

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- Examen físico

- Diagnóstico diferencial

Se considera necesario que para realizar un diagnóstico adecuado, el médico evaluador

debe disponer al menos media hora de entrevista clínica. Se considera necesario que el

medico evaluador pueda contar al menos con una capacitación formal en Trastornos

Hipercineticos y comorbilidades asociadas. De no contar con estas especificaciones se

solicitará al Servicio de Salud correspondiente estas instancias.

También se dispondrá de consultorías infanto-juvenil para trabajar casos clínicos y

capacitaciones internas en equipo.

- Diagnostico Psicosocial: Realizada complementariamente por profesional enfermera,

psicóloga, terapeuta ocupacional y /o asistente social, debe incluir la información de

fuentes múltiples tales como padres/cuidadores, el niño y personal de la escuela. Puede

ser realizada a través de consultas en centros de salud y/o visitas al hogar o escuela,

según necesidad.

Incluye:

- Estilo de resolución de conflictos

- Nivel de organización y recursos de la familia

- Presencia de estresores familiares actuales y pasados

- Presencia de situaciones de crisis y cambios en la vida

familiar

- Identificación de situaciones de abuso o negligencia

- Funcionamiento social del niño

- Estudios de laboratorio o test psicológicos: Si no hay sospecha de comorbilidad, no

se recomienda el uso de exámenes de laboratorio o tests psicológicos para hacer el

diagnóstico de THA.

- Manejo del medicamento (Farmacia o Almacén Farmacéutico): es importante que

cada establecimiento considere la prevalencia de esta patología, abasteciéndose del

metilfenidato (fármaco de primera línea), para el manejo de estos pacientes.

4.1.4. Derivación de Mediana complejidad

Para la derivación a atención secundaria desde atención primaria el paciente debe ser

intervenido durante más de seis meses sin que se obtengan los resultados esperados.

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Cuando el paciente no responde al tratamiento farmacológico y/o psicosocial, presenta

un aumento de síntomas o presenta comorbilidad por Trastornos Generalizado

Desarrollo o Trastorno de Aprendizaje debe ser derivado a psiquiatría de atención

Secundaria de los establecimientos de Rengo, Santa Cruz y San Fernando. En el caso

de Rancagua, al no contar con red asistencial intermedia, se solicita implementar una

red de consultorías mensuales para trabajar la evaluación y tratamiento de estos casos.

Solos los casos de las microarea Cachapoal serán vistos por la unidad de Psiquiatría

infantil.

Los Hospitales de Mediana complejidad deben conformar un equipo para atención

infantil para realizar la intervención correspondiente en Déficit Atencional con

comorbilidad, asignando una agenda para poder abordar este trastorno, por lo cual se

debe pedir capacitación o implementación de dicho equipo para aquellos hospitales que

no lo tengan.

La derivación debe ser realizada mediante interconsulta por coordinación al médico de

Salud Mental del correspondiente Hospital cumpliendo los siguientes requisitos:

- Motivo de derivación: Fundamento diagnóstico

- Breve Anamnesis

-Sintomatología principal

- Psicometrías realizadas

- Tratamientos realizados (terapéutico y farmacológico)

-Solicitud y sugerencia

DERIVACION NIVEL DE ALTA COMPLEJIDAD

Por ser el Hospital Regional de Rancagua, establecimiento de alta complejidad, que

otorga atención de nivel secundario para el caso de neurología infantil, se hace la

salvedad cuando la APS regional derivara a esta especialidad (contenidas en

orientaciones ordinario 1041 de 30 Mayo 2011 enviado desde DSS.O’H):

TDAH asociado a retraso mental leve o moderado F70-F71

TDHA asociado a Trastornos de Tics F95

TDHA asociado Trastornos generalizados del desarrollo

TDHA asociado Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje F80

TDHA asociado Epilepsia

Pacientes con reacciones adversas al manejo farmacológico

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4.2. MANEJO NIVEL SECUNDARIO:

4.2.1. Criterios de Referencia:

Inclusión: Se consideran en esta categoría a niñas, niños y adolescentes que reúnan los

criterios de diagnóstico definidos para THA y que presenten comorbilidad con:

- Trastornos de las Emociones de Comienzo Habitual en la Infancia

- Trastornos Específicos del Desarrollo del Aprendizaje Escolar

- Retraso Mental leve o moderado

- Niños, niñas y adolescentes resistentes a primera línea de tratamiento por más de 6

meses por 2° año.

Exclusión: Niños, niñas y adolescentes en que los síntomas sean secundarios a

situaciones de maltrato infantil, bullying, abuso sexual y violación y otras situaciones

psicosociales y familiares adversas graves como abandono y psicopatología parental

severa. Estos deben ser derivados a los programas respectivos

Se excluirán los diagnósticos de tratamiento a realizar en intervención terciaria:

Presencia cuadro de THA y Desórdenes Depresivos y Ansiosos Comórbidos,

THA y Trastornos de Tics,

THA y Trastorno Bipolar, THA y conductas de auto y heteroagresión,

THA y Trastornos Generalizados del Desarrollo,

Trastornos Específicos del Espectro autista

Epilepsia

4.2.2. Diagnóstico Integral

En estos casos se requiere una evaluación clínica más exhaustiva con el fin de precisar

las características biopsicosociales y del desarrollo del niño, niña o adolescente, del

THA y de la comorbilidad, así como de las circunstancias familiares y sociales. Los

componentes posibles de la evaluación incluyen los siguientes.

a. Entrevista a los padres y/o cuidadores

b. Entrevista al niño o niña

c. Evaluación psico-pedagógica

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d. Examen clínico

e. Exámenes complementarios

f. Evaluación psicológica

g. Evaluación de terapia ocupacional

h. Evaluación fonoaudiológica

Para cada niño, niña o adolescente el equipo clínico debe decidir que componentes de la

evaluación se aplicarán, según la necesidad de cada caso particular y el principio de

economía de recursos.

4.2.3. Tratamiento

Intervenciones psicosociales individuales y grupales:

• Terapias grupales de tipo conductual para padres, familiares o cuidadores

• Psicoterapia individual

• Terapia ocupacional

• Tratamiento fonoaudiológico

• Intervenciones a nivel de la escuela

Esquema de tratamiento farmacológico:

• Segunda línea: Estimulante Alternativo

Si los síntomas del THA no mejoran con metilfenidato, o si ocurren efectos secundarios

que hacen inadecuado su uso a largo plazo, se debe cambiar a anfetamina.

• Tercera Línea: Atomoxetina

• Cuarta línea: Tratamiento Antidepresivo

• Quinta línea: Antidepresivo Alternativo

• Sexta línea: Alfa-Agonistas

.

4.2.4. Derivación y Contra derivación:

Contrareferencia a Atención Primaria:

- Niño, niña o adolescente presenta condición clínica estabilizada

-Niño, niña o adolescente en los cuales no se confirma la hipótesis diagnóstica de

derivación

La contra derivación debe ser realizada mediante interconsulta por coordinación al

médico de Salud Mental del correspondiente Centro de Salud cumpliendo los siguientes

requisitos:

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- Motivo de contrarreferencia

- Manejo a seguir psicosocial y farmacológico a realizar

-Criterios de reevaluación

Referencia a Atención Terciaria:

- Presencia de cuadro de THA y Desórdenes Depresivos y Ansiosos Comórbidos, THA

y Trastornos de Tics, THA y Trastorno Bipolar, THA y conductas de auto y

heteroagresión, THA y Trastornos Generalizados del Desarrollo, Trastornos Específicos

del Desarrollo del Habla y del Lenguaje o Epilepsia

La derivación debe ser realizada mediante interconsulta por coordinación al especialista

(según norma 1041 fecha 30 de mayo 2011) del correspondiente Hospital cumpliendo

los siguientes requisitos:

- Motivo de derivación: Fundamento diagnóstico

- Breve Anamnesis

-Sintomatología principal

- Psicometrías realizadas

- Tratamientos realizados (terapéutico y farmacológico)

-Solicitud y sugerencia

4.3. MANEJO EN NIVEL ALTA COMPLEJIDAD ( NIVEL TERCIARIO)

Teniendo en consideración la dualidad de manejo al momento de la derivación del

Hospital Regional Rancagua se hace necesario recalcar que este establecimiento

recibirá derivaciones de nivel secundario regional solo para neurología Infantil, y

en lo que respecta a Psiquiatría Infantil de la microarea Cachapoal.

Las Microareas de Rengo, San Fernando y Santa Cruz, cuentan con equipo de

Salud mental y Psiquiatría, capaz de poder hacer el filtro correspondiente antes de

derivar al Hospital Rancagua.

4.3.1. Criterios de Referencia:

Para el diagnostico se requiere la presencia clara de déficit de atención, hiperactividad e

impulsividad, los que deben ser mantenidos a lo largo del tiempo y expresarse en

diferentes ambientes y situaciones.

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Próxima Reunión:

Abril/2012


Los diagnósticos diferenciales y comorbilidad con cuadros neurológicos y no

neurológicos incluyen entre otras:

-Discapacidad Intelectual

-Epilepsia

-Trastornos generalizados del desarrollo

-Trastornos del sueño

-Alteraciones sensoriales (auditivas y visuales)

-Dificultades atencionales inducidas por fármacos (antihistamínicos, fenobarbital,

Beta bloqueadores)

-Trastornos tiroideos

-Abuso de sustancias

-Disfunción familiar

-Cuadros clínicos psiquiátricos (trastorno del ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno

Oposicionista desafiante, desarrollo anormal de la personalidad)

-Síndromes genéticos con discapacidad cognitiva e hiperactividad como parte del

fenotipo (Sd Prader Willi, Sd x frágil, Sd. velo cardiofacial, Sd. klinefelter, Sd.

Angelman)

-Enfermedades neuro-metabólicas degenerativas o progresivas

-Enfermedades neurocutaneas, enfermedades neuromusculares.

Los casos que deben ser derivados para evaluación a Neurología Infantil son aquellos

especificados en el ORD# 1041 (30 mayo 2011) de la dirección del S de Salud.

-TDAH asociado a Discapacidad cognitiva (Retraso Mental) leve o moderado

-TDAH asociado a Tics

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-TDAH asociado a trastorno generalizado del desarrollo

-TDAH asociado a Trastorno específico del desarrollo del habla y del lenguaje

- TDAH asociado a epilepsia

Se considera que también deben ser derivados a evaluación por Neurología Infantil:

-Pacientes que han sido intervenidos durante un periodo de 6 meses en forma

interdisciplinaria en APS o atención secundaria y que no manifiestan respuesta a un

tratamiento bien llevado.

-Pacientes con reacción adversa a medicamento

El manejo del equipo de neurología considera:

a) Reevaluar el diagnóstico y presencia de comorbilidades

b) Evaluar manejo previo (no farmacológico y farmacológico)

c) Ajustar dosis farmacológicas o modificar terapia en caso de requerirlo

d) Contrarreferencia con diagnóstico, indicaciones que especifiquen fármaco y

necesidad de control

Requisitos administrativos:

La derivación del paciente se realiza mediante Interconsulta que debe especificar

motivo de derivación y seguir el conducto regular de solicitud de horas. El paciente

debe traer:

- Carné de Control de Niño Sano

- Test de Conners de profesor jefe y observaciones positivas a destacar.

- Informe de notas de los cursos rendidos y notas parciales cuando se disponga de ellas.

- En los que existe trastorno específico del aprendizaje (TEA), informe de

psicopedagoga o educadora diferencial.

- 2 cuadernos de asignaturas diferentes en los que ya tengan trabajo realizado.

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- Niños (as) que tienen diagnóstico de discapacidad intelectual además de lo anterior,

deben adosar resultado de psicometría. (Mencionar el instrumento utilizado).

- Aquellos que tienen evaluación psicológica, fonoaudiología u otros profesionales,

adjuntar informe breve de observaciones.

-Si los pacientes derivados a neurología infantil han sido evaluados previamente en

Consultorías del equipo de salud mental debe adjuntarse resumen breve

Psiquiatría Infantil: Se atenderá a pacientes con TDA con trastornos del ánimo,

psicosis, sospecha global del desarrollo, Trastorno de conducta severo, autoagresión y

heteroagresión.

Criterios de Alta :

Derivación y Contra derivación: Los pacientes de la provincia de Cachapoal se derivan

directamente al consultorio de especialidades pediátricas Hospital de Rancagua, a la

subespecialidad de Neurología Infantil. Los niños de las provincias de Colchagua y

Cardenal Caro deben ser derivados al servicio de Pediatría Hospital San Fernando, en

donde el médico realizara la atención según normas y derivará a Hospital Regional

Rancagua en los casos complejos o sin resultado terapéutico.

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Consulta médica

aplica criterios

CIE 10

SI

Equipo de salud

multiprofesional

FLUJOGRAMA DE MANEJO DE ATENCIÓN PACIENTES CON TDA-H

Derivación escolar Programa

Habilidades para la Vida (con

Cuestionario TOCA-R R y PSC)

Consulta espontánea y

profesional de salud

Sospecha

diagnóstica

¿Confirmación

diagnóstica?

Alta o considerar

otro tratamiento

según diagnóstico

Diagnostico Integral

(incluye diagnóstico

psicosocial)

¿Comorbilidad?

NO

NO SI

Atención

Integral THA

más

comorbilidad

● Selección de objetivos terapéuticos:

académico, conductual/emocional y

socio-familiar

● Plan de Tratamiento Integral Multimodal

Intervenciones

psicosociales

Derivación escuelas sin

Habilidades para la Vida (con

Test Conners Abreviado)

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NO

SI NO

Reevaluación anual y

considerar posibilidad de

egreso

Tratamiento

farmacológico

¿Respuesta

positiva?

Reforzamiento

psicosocial y ajuste

farmacológico

Continuidad tratamiento y

seguimiento

¿Respuesta

positiva?

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TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METILFENIDATO (PRIMERA LÍNEA)

Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales

Inicio de Tratamiento.

Metilfenidato según

esquema

Aumento gradual de dosis de

Metilfenidato hasta 40 a 60 mg

¿Efectos

secundarios

severos?

SI

NO

¿Respuesta

positiva?

SI

¿Respuesta

positiva? Continuar Metilfenidato (control

cada 2 a 4 semanas) por 3 meses

SI NO

NO

¿Respuesta

positiva?

¿Efectos

secundarios

severos?

SI

NO

NO

Continuar Metilfenidato en

periodos de clases mientras

sea necesario

SI

Línea Base

Presión

Arterial, Pulso y

Peso

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SI

NO

NO

NO

NO

SI

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SIN RESPUESTA POSITIVA Y/O

EFECTOS SECUNDARIOS SEVEROS CON METILFENIDATO PARA USO

EXCLUSIVO DE NIVEL TERCIARIO (PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍA

INFANTIL)

Este tratamiento siempre debe estar asociado con intervenciones psicosociales

¿Confirmación

Diagnóstica de

THA?

Considerar otro

tratamiento según

diagnóstico de la

reevaluación

NO

¿Comorbilidad?

SI

NO

Indicación de

Anfetamina o

Atomoxetina

Tratamiento Integral

THA y comorbilidad

según guía

¿Efectos secundarios

severos?

SI

¿Respuesta

positiva?

SI

Continuar tratamiento

por el tiempo que sea

necesario

Cambiar a Bupropión o

Imipramina

Cambiar a

Tratamiento

Alfa-Agonistas

Reevaluación Diagnóstica

¿Respuesta positiva?

¿Efectos secundarios

severos?



necesario

¿Efectos secundarios severos?

¿Respuesta positiva?

Tratamiento solo con

intervenciones

psicosociales

SI

SI

NO

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SI

¿Efectos

secundarios

severos?

Continuar Tratamiento en

periodos de clases mientras sea

necesario



necesario



necesario

SI

NO

SI

Tratamiento solo

con intervenciones

psicosociales

¿Respuesta

positiva?



necesario

NO

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SI

REFERENCIAS.

- Asociación de Psiquiatría Americana. Manual diagnóstico y estadístico de los

trastorno mentales versión IV-TR. Disponible en:

http://www.psicomed.net/principal/dsmiv.html

- Condemarín, M., Gorostegui, M.& Milicic, N. (2008). Déficit Atencional: Estrategias

para el diagnostico y la intervención psicoeducativa. Santiago: Ariel Educación.

- Ministerio de Salud (2008). Guía clínica de “Atención Integral de niñas/niños y

adolescentes con Trastorno Hipercinéticos/Trastorno de la atención” define al Trastorno

Hípercinético /Trastorno de la Atención (THA). Santiago

- Ministerio de Salud (1998). Orientaciones Técnicas: Atención de adolescentes con

problemas de Salud Mental dirigida a los equipos de atención primaria en Salud.

Santiago

- Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. “Salud Mental en la Escuela. Manual

para la Prevención, Detección y Manejo de Problemas”. Santiago, 1997.

- Ministerio de Salud, Unidad de Salud Mental. “Normas para el Diagnóstico y

tratamiento de los Trastornos Hipercinéticos en la Atención Primaria”. Santiago,

- Ministerio de Salud, Servicio de Salud O´Higgins (2011) “Norma 1041, 30 de mayo

del 2011”. Rancagua.

- Ministerio de Salud. “Norma Técnica para la Organización de una Red de Servicios de

Salud Mental y Psiquiatría y orientaciones para su aplicación”. Santiago, Abril de 1999.

- Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional de Enfermedades,

versión 10. Disponible en: http://www.psicoactiva.com/cie10/cie1.htm

- Lora, A. (s/f). Déficit de atención e hiperactividad en el niño y adolescente: La

necesidad de un trabajo conjunto

- American Academy of Child and Adolescent Psychiatry and American Psychiatric

Association (s/f). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: Guía de tratamiento

para padres.

Clinical Practice: Attention Deficit–Hyperactivity Disorder. N Engl. J Med

2005;352:165-73.

http://www.psicomed.net/principal/dsmiv.html

http://www.psicoactiva.com/cie10/cie1.htm

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-Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the Child With ADHD-

A. Pediatrics 2000;105;1158-1170

-Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With ADHD

Pediatrics 2001;108;1033-1044

-Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Overview of the Evidence

Pediatrics 2005;115;e749-e757

-International consensus statement on attention-deficit/hyperactivity disorder and

disruptive behaviour disorders : Clinical implications and treatment practice

suggestions. European Neuropsychopharmacology 2004; 14:11– 28

-Boehme V, Quijada C. Diagnóstico diferencial y comorbilidad del síndrome déficit

atencional. Síndrome Déficit Atencional. págs. 159-182 Editorial Universitaria. 3°

Edición 2006

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ELABORADO POR:

Mario Quintanilla DSS O’Higgins

Paulina Aros Garay DSS O´Higgins

Cristian Vera Leyton DSS O´Higgins

REVISADO POR:

Dra. María Angélica Moreno Subdirectora de Gestión Asistencial DSS

O’Higgins

Dr. Héctor Muñoz Director de APS, DSS O'Higgins

Dr. Carlos Herrera Soto S. Jefe Departamento Programas y Protocolos

Gerardo Cisternas Encargado Control de Procesos DSS

APROBADO POR:

Nombre Estamento Firma

Cristian Gabella Petridis Director de Servicio Salud

O’Higgins

Dra. María Angélica

Moreno

Subdirectora de Gestión

Asistencial DSS Ohiggins

Dr. Manuel Gajardo S. Jefe Departamento Gestión

del Usuario DSS

Gerardo Cisternas Encargado Control de

Procesos DSS

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