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Consulta de Indicación Farmacéutica

actuación del farmacéutico en la resolución de los trastornos leves de salud

grupoberbés

ISBN: C- 7896-06Dep. Legal: C- 7896-06

Diseño: Pezpiloto, s.l. Impresión: Gráficas

Consulta de Indicación Farmacéutica

actuación del farmacéutico en la resolución de los trastornos leves de salud

CoordinadorN. Floro Andrés Rodríguez

AutoresMª Teresa Alén de la Torre Doctora en Química, Licenciada en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Vigo

J. Carlos Andrés Iglesias Licenciado en Farmacia, Biología y Bioquímica. Farmacéutico comunitario en Vigo

N. Floro Andrés Rodríguez Doctor en Farmacia. Especialista en Educación para la Salud. Especialista en Análisis Clínicos. Farmacéutico comunitario en Vigo

Ana Cruces Maneiro Alumna de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Santiago de Compostela

José A. Fornos Pérez Doctor en Farmacia. Licenciado en Tecnología de los Alimentos. Especialista en Análisis Clínicos. Máster en Atención Farmacéutica. Farmacéutico comunitario en Cangas de Morrazo

Mª Dolores Pereiro Álvarez Licenciada en Farmacia. Farmacéutica comunitaria en Vigo

Contenido

Presentación ___________________________________________________________________________________ 7

Introducción ___________________________________________________________________________________ 9

Abreviaturas __________________________________________________________________________________ 11

1ª Unidad. Introducción a la Atención Farmacéutica. Conceptos básicos ________ 13A. Introducción _________________________________________________________________________________ 15B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 16C. Desarrollo de los contenidos __________________________________________________________ 16

1. Evolución y conceptos en Atención Farmacéutica __________________________ 162. Fundamentos legislativos ___________________________________________________________ 183. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica __________________ 204. Actividades asistenciales en la farmacia comunitaria _____________________ 22

D. Bibliografía ___________________________________________________________________________________ 23E. Cuestionario de autoevaluación _______________________________________________________ 24

2ª Unidad. La consulta de indicación farmacéutica: ¿Qué me da para...? ________ 27A. Introducción _________________________________________________________________________________ 29B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 29C. Desarrollo de los contenidos __________________________________________________________ 30

1. La consulta farmacéutica ___________________________________________________________ 302. Tipos de consulta farmacéutica __________________________________________________ 303. Consulta de indicación farmacéutica. ¿Qué me da para...? ____________ 344. Diseño del servicio de consulta farmacéutica _______________________________ 38

D. Bibliografía ___________________________________________________________________________________ 40E. Cuestionario de autoevaluación ______________________________________________________ 41

3ª Unidad. Protocolos para la consulta de indicación farmacéutica en la farmacia comunitaria ____________________________________________________________ 43A. Introducción _________________________________________________________________________________ 45B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 45C. Desarrollo de los contenidos __________________________________________________________ 46

1.Importancia de la calidad en la consulta de indicación farmacéutica 462.Elaboración de un protocolo de indicación farmacéutica _________________ 473.Revisión bibliográfica para la elaboración de un protocolo ______________ 524.Esquema genérico de actuación ___________________________________________________ 53

D. Bibliografía ___________________________________________________________________________________ 54E. Cuestionario de autoevaluación ______________________________________________________ 54F. Anexo: Procedimiento Normalizado de Trabajo (PNT) _______________________ 57

4ª Unidad. Insomnio _______________________________________________________________________________________ 69A. Introducción _________________________________________________________________________________ 71B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 71C. Desarrollo de los contenidos __________________________________________________________ 72

1. Definición del problema de salud ________________________________________________ 722. Signos y síntomas ____________________________________________________________________ 753. Evaluación diferencial y derivación al médico _______________________________ 754. Tratamiento no farmacológico ____________________________________________________ 775. Tratamiento farmacológico ________________________________________________________ 786. Protocolo de actuación _______________________________________________________________ 86

D. Bibliografía ___________________________________________________________________________________ 87E. Cuestionario de autoevaluación ______________________________________________________ 87F. Casos prácticos ____________________________________________________________________________ 89

5ª Unidad. Dispepsia funcional _______________________________________________________________________ 91A. Introducción _________________________________________________________________________________ 93B. Objetivos _____________________________________________________________________________________ 93C. Desarrollo de los contenidos __________________________________________________________ 94

1. Definición del problema de salud _________________________________________________ 942. Signos y síntomas. Clasificación __________________________________________________ 953. Evaluación diferencial _________________________________________________________________ 954. Derivación al médico __________________________________________________________________ 965. Tratamiento no farmacológico _____________________________________________________ 976. Tratamiento farmacológico __________________________________________________________ 977. Protocolo de actuación _____________________________________________________________ 105

D. Bibliografía _________________________________________________________________________________ 106E. Cuestionario de autoevaluación ____________________________________________________ 106F. Casos prácticos __________________________________________________________________________ 108

6ª Unidad. Rinitis alérgica _____________________________________________________________________________ 111A. Introducción _______________________________________________________________________________ 113B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 113C. Desarrollo de los contenidos ________________________________________________________ 114

1. Definición del problema de salud _______________________________________________ 1142. Signos y síntomas ___________________________________________________________________ 1143. Evaluación diferencial _______________________________________________________________ 115

4. Derivación al médico ________________________________________________________________ 1155. Tratamiento no farmacológico ___________________________________________________ 1156. Tratamiento farmacológico ________________________________________________________ 1167. Protocolo de actuación _____________________________________________________________ 120


7ª Unidad. Estreñimiento ______________________________________________________________________________ 125A. Introducción _______________________________________________________________________________ 127B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 127C. Desarrollo de los contenidos ________________________________________________________ 128

1. Definición del problema de salud _______________________________________________ 1282. Signos y síntomas ___________________________________________________________________ 1293. Evaluación diferencial _______________________________________________________________ 1294. Derivación al médico ________________________________________________________________ 1295. Tratamiento no farmacológico ___________________________________________________ 1306. Tratamiento farmacológico ________________________________________________________ 1317. Protocolo de actuación _____________________________________________________________ 136


8ª Unidad. Diarrea _________________________________________________________________________________________ 141A. Introducción _______________________________________________________________________________ 143B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 143C. Desarrollo de los contenidos ________________________________________________________ 144

1. Definición del problema de salud _______________________________________________ 1442. Signos y síntomas ___________________________________________________________________ 1473. Evaluación diferencial y derivación al médico ______________________________ 1474. Tratamiento no farmacológico ___________________________________________________ 1485. Tratamiento farmacológico ________________________________________________________ 1506. Protocolo de actuación _____________________________________________________________ 152


9ª Unidad. Lumbalgias __________________________________________________________________________________ 157A. Introducción _______________________________________________________________________________ 159B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 159

C. Desarrollo de los contenidos ________________________________________________________ 1601. Definición del problema de salud _______________________________________________ 1602. Signos y síntomas. Clasificación ________________________________________________ 1613. Evaluación diferencial y derivación al médico ______________________________ 1624. Tratamiento no farmacológico ___________________________________________________ 1625. Tratamiento farmacológico ________________________________________________________ 1636. Protocolo de actuación _____________________________________________________________ 168


10ª Unidad. Tos _______________________________________________________________________________________________ 173A. Introducción _______________________________________________________________________________ 175B. Objetivos ___________________________________________________________________________________ 176C. Desarrollo de los contenidos ________________________________________________________ 176

1. Definición del problema de salud _______________________________________________ 1762. Signos y síntomas. Clasificación ________________________________________________ 1773. Evaluación diferencial ______________________________________________________________ 1784. Derivación al médico ________________________________________________________________ 1815. Tratamiento no farmacológico ___________________________________________________ 1826. Tratamiento farmacológico ________________________________________________________ 1837. Protocolo de actuación _____________________________________________________________ 190


Índice alfabético __________________________________________________________________________ 195Principios activos y grupos farmacológicos ________________________________________ 195Especies de fitoterapia ____________________________________________________________________ 199

Soluciones a los cuestionarios _____________________________________________________ 201

Soluciones a los casos prácticos __________________________________________________ 203

Presentación

Cofano Farmacéutica del Noroeste, Sociedad Cooperativa Gallega, nació en el año 1951 con la finalidad de integrar los esfuerzos de los farmacéuticos para lograr una distribución mayorista de medicamentos propia, que diera satisfacción a sus necesidades con criterios de equidad y servicio.

En la actualidad está formada por más de 600 socios cooperadores y cuenta con tres almacenes en Vigo, Ourense y Pontevedra, dotados de un personal altamente cualificado y una moderna tecnología, en consonancia con las exigencias actuales del sector.

Con la creación de Aula Cofano en el año 2003 la Cooperativa asume un nuevo compromiso, centrado esta vez en el campo formativo de socios y colaboradores. La permanente actualización de los conocimientos científicos es imprescindible para un ejercicio profesional volcado hacia una sociedad que cada vez siente una mayor preocupación con todo lo que se relaciona con el cuidado de la salud.

La evolución de los conceptos y práctica de la Atención farmacéutica, la perso-nalización de los servicios que la farmacia comunitaria ofrece, forman parte de las necesidades formativas que Aula Cofano pretende contribuir a satisfacer.

Entre ellas, la consulta de indicación farmacéutica, la respuesta a la solicitud “¿qué me da para..?, es una de las actuaciones más frecuentes en la farmacia, y supone una importante aportación del conjunto de la Farmacia al sistema sanita-rio.

En ella la farmacia comunitaria, en su papel de establecimiento sanitario de servicio público, representa el primer contacto del usuario con las estructuras asistenciales y el farmacéutico está actuando como un auténtico primer escalón en la Atención Primaria de Salud.

El presente trabajo, “Consulta de Indicación Farmacéutica. Actuación del far-macéutico en la resolución de los trastornos leves de salud” constituye la base del material didáctico utilizado durante el curso de formación continuada del mismo título que se ha celebrado en cuatro ediciones en Vigo (2), Ourense y Pontevedra dentro de la programación de Aula Cofano en 2006. El curso obtuvo la acredita-ción de la Comisión Autonómica de Formación Continuada para las Profesiones Sanitarias.

Cofano Farmacéutica del Noroeste felicita al Grupo Berbés de Atención Farma-céutica del Colegio de Farmacéuticos de Pontevedra y a sus colaboradores por el excelente trabajo realizado y desea que resulte de utilidad para aquellos farma-céuticos que deseen incorporar a su actividad diaria la metodología de consulta de indicación farmacéutica que aquí se desarrolla.

Dositeo Otero SacoPresidente de Cofano

Presentación

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Introducción

El farmacéutico es un profesional sanitario al que el usuario accede con una inmediatez no conseguida en otros niveles asistenciales del Sistema de Salud. Como tal, la función social del farmacéutico está encaminada a la consecución del máximo nivel de salud y calidad de vida en la población de su entorno.

La guía que aquí se presenta se orienta hacia la formación del farmacéutico comunitario que, en el ejercicio de su actividad profesional, deberá de manera permanente enfocar todas sus actuaciones hacia las necesidades de sus pacientes conducentes al logro de un estado de salud integral.

Para ello debe a su vez mantener una continua actitud de aprendizaje, debe aprender incluso y sobre todo, de aquellos a quienes está dirigida su actividad, sus pacientes, en un proceso de formación continuada que tiene como objetivo enriquecer el contenido profesional de sus actuaciones en su interacción con el usuario a nivel individual y con el conjunto de la sociedad.

La Guía de Consulta de Indicación Farmacéutica pretende dar respuesta a las nuevas exigencias formativas que se plantean al farmacéutico comunitario como consecuencia de esa asunción de mayores responsabilidades desde el punto de vista de su implicación en las necesidades farmacoterapéuticas de sus pacientes, en este caso en la resolución de los problemas de salud leves, actuando como un importante eslabón en la cadena de recursos sanitarios y a la hora de optimizar esfuerzos en el Sistema Nacional de Salud.

La intervención del farmacéutico comunitario en el proceso de resolución de los problemas de salud percibidos como leves por los pacientes, que le son planteados bajo el paradigma ¿qué me da para...?, incluye dos fases:

Evaluación: En primer lugar, la comprobación de que efectivamente se trata de un problema leve, en el que puede ayudarle según sus competencias, o la sospecha de una trascendencia no detectada por aquéllos y que requieren ser valorados por el médico.

Indicación: En segundo lugar, la selección del tratamiento no farmacológico y/o farmacológico, entre los disponibles de indicación farmacéutica, más adecuado para la resolución del problema de salud o el alivio de los signos y síntomas, en definitiva, para la mejora de su estado de salud.

La presente guía se plantea como objetivos transmitir al lector los conocimientos e información fundamentales sobre Atención Farmacéutica en la modalidad de consulta de indicación farmacéutica, que le permitan desarrollar dicho servicio, dotándolo de pleno contenido asistencial en su ejercicio profesional cotidiano.

Siguiendo las pautas y directrices que se incluyen en las unidades didácticas y tomando como punto de partida los protocolos que forman esta Guía de Con-sulta de Indicación Farmacéutica, los lectores deben ser capaces de elaborar,

Introducción

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CONSULTA DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA

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individualmente o en grupos de trabajo, los protocolos necesarios para estandari-zar sus actuaciones en la resolución de los problemas menores de salud plantea-dos por sus pacientes.

Para que el lector interesado consiga un mayor aprovechamiento se incorpora al final de cada unidad didáctica un cuestionario de autoevaluación mediante el cual se pretende acompañarle en el repaso de los conceptos más importantes desarrollados.

En las unidades dedicadas a las guías de actuación en los trastornos menores se incluyen además dos casos prácticos para cuya resolución el lector deberá apli-car los criterios y orientaciones desarrollados en los protocolos correspondientes, llegando a la decisión de tratar mediante la indicación de medidas no farmacoló-gicas, medicamentos de indicación farmacéutica o derivación al médico, eligiendo entre diversas propuestas.

Las soluciones, tanto para los cuestionarios de autoevaluación como para los casos prácticos, se encontrarán en las páginas finales de la guía, en las que también se pueden consultar los índices alfabéticos de principios activos y grupos farmacológicos, y de especies botánicas de uso fitoterapéutico.

Esperamos que esta guía resulte de utilidad para nuestros compañeros que se decidan a realizar una consulta de indicación farmacéutica con un intenso contenido profesional, implicados en conseguir la mejora del estado de salud y calidad de vida de quienes acuden a la farmacia en busca de ayuda para resolver sus trastornos leves de salud.

Agradecemos a COFANO, Sociedad Cooperativa Gallega, sus iniciativas en la formación continuada en Atención Farmacéutica de sus asociados y colaboradores y su confianza en nuestro grupo Berbés para llevarlas a cabo.

Los autores

Abreviaturas

AAP Academia Americana de Pediatría ADO Antidiabéticos orales AF Atención Farmacéutica AINE Antiinflamatorios no esteroídicos AMPc Adenosín monofosfato cíclico ATP Adenosín trifosfato CIF Consulta de indicación farmacéutica DM Dispensación de medicamentos EEI Esfínter esofágico inferior ESPGAN Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica FC Farmacia comunitaria FDA Food and Drug Administration GABA Ácido gammaaminobutírico HP Helicobacter pylori HTA Hipertensión arterial IgE Inmunoglobulina E IMC Índice de masa corporal OF Oficina de farmacia OMS Organización Mundial de la Salud PA Presión o Tensión arterial PGE2 Protaglandina E2 PRM Problemas relacionados con los medicamentos RA Rinitis alérgica RO Rehidratación oral SFT Seguimiento farmacoterapéutico SNC Sistema nervioso central SRO Solución de rehidratación oral TAO Tratamiento anticoagulante oral VIP Péptido vasoactivo

Abreviaturas

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1ª UNIDAD DIDÁCTICA

INTRODUCCIÓN A LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA.

CONCEPTOS BÁSICOS

N. Floro Andrés Rodríguez

1ª Unidad. Introducción a la Atención Farmacéutica

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INTRODUCCIÓN A LA ATENCIÓN FARMACÉUTICA.

CONCEPTOS BÁSICOS

A. INTRODUCCIÓNEl proceso de cambio que está experimentando la farmacia asistencial en

España y en el resto de los países occidentales se remonta a la última veintena, pero ha sido en los últimos 10 años en que esta evolución ha alcanzado un grado de repercusión profesional suficiente como para testimoniar que es ya un hecho firme y consolidado.

El desarrollo de la nueva Farmacia, orientada a los pacientes que utilizan medi-camentos, ha requerido grandes esfuerzos para modificar una práctica profesional hasta ahora más enfocada a la elaboración, a la gestión de la función logística del medicamento y a la dispensación.

En consecuencia, la actuación profesional en la oficina de farmacia ha experi-mentado una paulatina transformación hacia un amplio abanico de funciones que se apoyan en la Ley 16/1997 de Regulación de Servicios de las Oficinas de Far-macia, que en su artículo 1º incluye la Atención Farmacéutica entre los servicios básicos que deben prestar estos establecimientos sanitarios privados de interés público, en la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad, así como en diversas legislacio-nes autonómicas en materia farmacéutica, entre las que se incluye la Ley 5/1999 de Ordenación Farmacéutica de Galicia.

Los avances científicos en la obtención de nuevos medicamentos, cada vez más potentes, pero también con un mayor grado de riesgo potencial, hacen que los problemas relacionados con los medicamentos (PRM) sean considerados como una patología emergente, cuya detección, prevención y resolución pasa por mejorar el uso que de ellos se hace. El farmacéutico, situado siempre junto al medicamento, ha asumido la responsabilidad y el compromiso de ofrecer solucio-nes, en cooperación con el resto del equipo de salud y tratando de integrar sus servicios en la asistencia multidisciplinar, en beneficio, siempre, del paciente.

En este sentido, se considera hoy Atención Farmacéutica, asumiendo tal concepto de una manera global, como el conjunto de las actuaciones asis-tenciales del farmacéutico en su ejercicio como profesional sanitario.

En este nuevo papel, el farmacéutico comunitario asume actuaciones específi-cas, funciones enmarcadas todas ellas en el ámbito asistencial, como son la indi-cación farmacéutica o la dispensación activa, que aportan un valor añadido al propiamente dependiente del medicamento, y culminan en el seguimiento farmacoterapéutico personalizado, como objetivo profesional y sanitario.


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B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta primera unidad didáctica el lector deberá cono-

cer:

1. La evolución y el significado de la Atención Farmacéutica como una nueva filosofía que orienta la práctica diaria del farmacéutico.

2. Los fundamentos jurídicos que sustentan el ejercicio de las nuevas fun-ciones que el farmacéutico asume en dichas actuaciones.

3. Las definiciones y características generales de las actividades asistenciales del farmacéutico en sus tres vertientes: consulta de indicación farmacéu-tica, dispensación de medicamentos y seguimiento farmacoterapéutico.

C. DESARROLLO DE LOS CONTENIDOS

1. Evolución y conceptos en Atención FarmacéuticaEl término “Pharmaceutical Care”, que sería traducido en España inicialmente

como Atención Farmacéutica, se establece por primera vez por Mikeal y col. en 1975 quienes definen la relación farmacéutico-paciente como la “asistencia que un determinado paciente necesita y recibe, que le asegura un uso seguro y racional de los medicamentos”; definición que anticipó el cambio radical que la Atención Farmacéutica supone en la práctica profesional. Brodie y col. en 1980 dan un paso más al entender que la Atención Farmacéutica incluía además la determinación de las necesidades de medicación de un individuo concreto y el aporte no sólo de los fármacos necesarios sino también de los servicios precisos (antes, durante y des-pués del tratamiento) para garantizar éste en condiciones de eficacia y seguridad óptimas en un contexto de continuidad.

En 1988, Hepler describió la Atención Farmacéutica como “una relación ade-cuada entre un paciente y un farmacéutico, en la que este último realiza las fun-ciones de control del uso de medicamentos (con un conocimiento y experiencia adecuados) basándose en el conocimiento y el compromiso respecto al interés del paciente”.

Posteriormente Charles Hepler y Linda Strand publicaron en 1990 Oportuni-dades y responsabilidades en Atención Farmacéutica, un artículo que marcó un hito en el devenir histórico de la Farmacia. Sentaron en él los principios teóricos que servirían para la adopción de una base filosófica que actuará como referente para el ejercicio de la Farmacia a partir de la última década del siglo XX. Definen la Atención Farmacéutica como “la provisión responsable del tratamiento farma-cológico con el propósito de alcanzar unos resultados concretos que mejoren la calidad de vida del paciente”. Se encuentran ya en esta definición los elementos básicos sobre los que se debe asentar la práctica profesional:

• Satisfacción de las necesidades globales en relación con los medicamentos.

• Interacción directa y continuada con el paciente.

• Asunción de responsabilidad en la obtención de los resultados.


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El trabajo de Hepler y Strand provocó en todo el mundo un movimiento renova-dor al que se adhirieron farmacéuticos con ejercicio en diferentes modalidades, así como universidades, academias e instituciones y organizaciones profesionales. La Farmacia había encontrado un fundamento ideológico que dotaba de un profundo contenido a la actividad de unos profesionales que, en su medio, podían contribuir así de manera efectiva a mejorar el estado de salud de la población.

En esencia el proceso consiste en un cambio en el enfoque de la actuación pro-fesional, orientada hasta ahora más al medicamento que al paciente. El objetivo será ahora “el medicamento en el paciente”, realizando una adecuada provisión, seguimiento y control de la farmacoterapia.

La traducción inicial del término “Pharmaceutical Care” como “Atención Farma-céutica” pareció en su momento la más válida al enlazar la denominación de la actividad (atención o actuación) con la del profesional encargado de proporcio-narla a la sociedad. El término se difundió rápida y ampliamente y comenzó a ser utilizado en el entorno sanitario al mismo tiempo que se extendía la nueva filosofía de práctica profesional.

Ciertos sectores en nuestro país, sobre todo entre las administraciones sani-tarias, asimilaron el término Atención Farmacéutica a Servicio o Asistencia Far-macéutica, incluyendo dentro de este concepto todas las actividades y servicios ofrecidos en la oficina de farmacia y en otras estructuras de los diferentes niveles de ejercicio profesional. Algunos textos legales incurren en la misma ambigüedad conceptual y utilizan profusamente la expresión Atención Farmacéutica para refe-rirse a la “prestación de servicios farmacéuticos”. No es el auténtico significado de “Pharmaceutical Care”, tal como hemos visto, sino que éste se aplica a una actua-ción profesional concreta y diferenciada del resto, que consiste en la dedicación o cuidado que el farmacéutico ofrece, y el paciente acepta, para acompañarle en el uso de los tratamientos farmacológicos con el fin de garantizar a lo largo del tiempo su utilización efectiva y segura.

Finalmente se acordó adoptar como traducción de “Pharmaceutical Care” la expresión “Seguimiento Farmacoterapéutico” o “Seguimiento del Tratamiento Far-macológico”, y reservar el término “Atención Farmacéutica” para un concepto más amplio en el que aquél está incluido.

En 1993 la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el denominado Informe Tokio sobre “El papel del farmacéutico en el sistema de Atención de Salud”, donde se examinaban las responsabilidades del farmacéutico en relación con las necesida-des asistenciales del paciente y de la comunidad, englobándolas en el concepto de Atención Farmacéutica. Allí se definió como: “Un concepto de práctica profesional en la que el paciente es el principal beneficiario de las acciones del farmacéutico”, y la reconoce como “el compendio de actitudes, comportamientos, compromisos, inquie-tudes, valores éticos, funciones, conocimientos, responsabilidades y destrezas del farmacéutico en la provisión de la farmacoterapia, con objeto de lograr resultados terapéuticos definidos en la salud y calidad de vida del paciente”.

El Informe Tokio de la OMS considera que las diversas acciones que configuran la aplicación de la Atención Farmacéutica a los pacientes, constituirán un valor


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añadido a la farmacoterapia, contribuyendo al uso seguro y más económico de los medicamentos, produciendo resultados positivos y una mejora de la atención de salud.

Incluye entre sus recomendaciones:

• El establecimiento de directrices y normas profesionales adecuadas.

• Estimular a cada farmacéutico a introducir este concepto en su ejercicio pro-fesional.

• Actuar sistemáticamente en colaboración con otras profesiones de la asisten-cia sanitaria para desarrollar la Atención Farmacéutica.

• Promover y facilitar las investigaciones y los estudios sobre la práctica far-macéutica.

• Facilitar la difusión de información sobre Atención Farmacéutica.

Insta a los gobiernos, autoridades y organismos nacionales e internacionales, en particular la OMS, a apoyar el concepto de Atención Farmacéutica y adoptar políticas para promoverlo.

Desde entonces la Atención Farmacéutica no ha dejado de evolucionar. Farma-céuticos en todos los ámbitos de la asistencia sanitaria: Farmacia Hospitalaria, Atención Primaria y Farmacia Comunitaria, han orientado su ejercicio profesional en esta dirección, y sucesivas disposiciones legislativas han proporcionado el soporte jurídico.

2. Fundamentos legislativosAunque el mencionado Informe Tokio de 1993 no se puede considerar un texto

legislativo, constituye el primer reconocimiento por parte de una organización de prestigio y competencia mundial, la Organización Mundial de la Salud, de la incorporación de esta nueva filosofía de ejercicio profesional a la asistencia farmacéutica en la atención sanitaria básica a la población desde las farmacias comunitarias.

En el ámbito europeo constituye otro hito fundamental la resolución ResAP (2001) 2 del 21 de Marzo, del Comité de Ministros Europeos relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad sanitaria, en la que se insiste sobre la importancia del farmacéutico en todo lo relacionado con el medicamento, valo-rando como imprescindible la relación farmacéutico-paciente en el uso racional del medicamento y dice además textualmente en uno de sus puntos: “Los farmacéu-ticos deben evaluar todas las solicitudes de los pacientes. Deben poder apoyarse en protocolos que incluyan criterios para evaluar el estado de salud del paciente y ofrecer consejo. Los farmacéuticos deben, si es necesario, poner opiniones por escrito y, de acuerdo con el paciente, dirigirlas al médico...”.

Señala que el sistema de remuneración debe ser revisado para reflejar el ser-vicio profesional prestado más que el margen, que se relaciona con el volumen de ventas.


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Se indica también que una de las funciones fundamentales del farmacéutico, como experto en el medicamento, es la de “ayudar a la prevención de los riesgos iatrogénicos evitables”, labor para la que el seguimiento farmacoterapéutico es un elemento esencial. Describe como actividades comprendidas en el seguimiento las siguientes:

• El mantenimiento de un registro que incluya el historial farmacoterapéutico: medicamentos dispensados, resultados terapéuticos, información clínica.

• El seguimiento de las prescripciones con el fin de evaluar el conjunto de la medicación del paciente.

• La racionalización de la información proporcionada a los pacientes que, en determinadas circunstancias, debe ser escrita

• El intercambio sistemático de información con otros profesionales de la salud.

También en España se han promulgado numerosos instrumentos de carácter legislativo, dentro de las competencias estatales y autonómicas, que proporcionan fundamento y base legal a la incorporación de la Atención Farmacéutica a la práctica del ejercicio profesional del farmacéutico en los distintos ámbitos asistenciales.

2.1 Legislación básica estatal

La ley 25/1990, del Medicamento, en su artículo 87 recoge por primera vez conceptos y cometidos que apuntan ya hacia funciones que forman parte de la Atención Farmacéutica: información a los pacientes sobre la medicación, el segui-miento de los tratamientos y la farmacovigilancia. En el artículo 97, sobre colabo-ración entre las oficinas de farmacia y el Sistema Nacional de Salud, establece que aquellas, como establecimientos sanitarios que son, colaborarán para garantizar el uso racional de los medicamentos en la Atención Primaria de Salud.

La norma legal que consolida de manera inequívoca la práctica de la Atención Farmacéutica es la Ley de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia, de 1997. Esta Ley estatal proporciona la necesaria cobertura legal, puesto que incluye entre los servicios básicos que el farmacéutico comunitario debe prestar la información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos de los pacien-tes, y la colaboración en el control del uso individualizado de los medicamentos. Contempla las oficinas de farmacia como establecimientos sanitarios en los que se dispensan los medicamentos a los pacientes aconsejando e informando sobre su utilización, se elaboran las fórmulas magistrales y preparados oficinales, y se colabora con los pacientes y con las Administraciones Públicas en el uso racional del medicamento y en diferentes servicios sanitarios de interés general.

En el artículo 1, que trata sobre la definición y funciones de las oficinas de far-macia, se incluyen las funciones clásicas de adquisición, custodia, conservación y dispensación, y de elaboración y dispensación de fórmulas magistrales. Además concreta algunas otras que corresponden a actividades de Atención Farmacéutica:

Artº 1.5. La información y el seguimiento de los tratamientos farmacológicos a los pacientes.


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Artº 1.6. La colaboración en el control del uso individualizado de los medicamen-tos con el fin de detectar las reacciones adversas que puedan producirse y notificarlas a los organismos responsables de la farmacovigilancia.

Artº 1.7. La colaboración en los programas que promuevan las administraciones sanitarias sobre garantía de calidad de la asistencia farmacéutica y de la atención sanitaria en general, la promoción y protección de la salud, la pre-vención de la enfermedad y la educación sanitaria.

Artº 1.8. La colaboración con la Administración sanitaria en la formación e infor-mación dirigida al resto de profesionales sanitarios y usuarios sobre el uso racional de los medicamentos y productos sanitarios.

Artº 1.9. La actuación coordinada con las estructuras asistenciales de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.

2.2 Legislación gallega

Los principios y cometidos de Atención Farmacéutica son recogidos por las diversas leyes autonómicas de Ordenación o regulación de la asistencia farmacéu-tica en sus respectivos ámbitos de competencia. En nuestra Comunidad, la Ley 5/1999, de 21 de Mayo, de Ordenación Farmacéutica de Galicia, dedica su Capí-tulo III, a la atención farmacéutica en Atención Primaria de Salud, y define funcio-nes y obligaciones de las oficinas de farmacia y de los servicios farmacéuticos de las estructuras de Atención Primaria que incluyen y avalan amplias competencias y obligaciones en actividades de “seguimiento individualizado de la terapéutica medicamentosa con el fin de evaluar su efectividad y los fracasos por incumpli-miento terapéutico, así como de detectar las reacciones adversas y notificarlas a los organismos de farmacovigilancia” (Artº 8.5).

3. Documento de Consenso sobre Atención FarmacéuticaCon el fin de aclarar la terminología y establecer en nuestro país las bases para

el futuro desarrollo, de la AF, el día 19 de Diciembre de 2001 se presentó en la Real Academia de Farmacia en Madrid, impulsado por el Ministerio de Sanidad, un Documento de “Consenso sobre Atención Farmacéutica”. En él un grupo amplio de farmacéuticos, procedentes de diversos grupos de investigación, instituciones profesionales y de la Administración, con ejercicio en los diferentes ámbitos asis-tenciales: hospitalario, atención primaria y comunitario, definen en qué consiste y cómo se debe realizar el conjunto de actividades y servicios que presta la oficina de farmacia y que, desde este nuevo enfoque profesional, con una mayor implica-ción del farmacéutico y apoyándose en su registro y documentación, es lo que a partir de ese momento se considera Atención Farmacéutica.

Aunque el documento aborda esencialmente las funciones y actuaciones del farmacéutico en la oficina de farmacia, los principios, conceptos y definiciones, son absolutamente extrapolables a todos aquellos ámbitos en que un farma-céutico establezca una interrelación con un paciente basada en la utilización de medicamentos, y puede servir como guía básica de partida y elemento de conver-gencia para el ejercicio de la farmacia asistencial ya sea en el nivel comunitario, de atención primaria, especializada u hospitalario.


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Las actividades asistenciales del farmacéutico como profesional sanitario tal como se recogen en el documento de consenso se esquematizan en la siguiente figura.

Funciones asistenciales del farmacéutico

Actividades orientadas al MEDICAMENTO

ADQUISICIÓN

CUSTODIA

ALMACENAMIENTO

CONSERVACIÓN

De materias primas, especialidades farmacéuticas y productos sanitarios

Actividades orientadas al PACIENTE:

ATENCIÓN FARMACÉUTICA

DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOSFORMULACIÓN MAGISTRAL

INDICACIÓN FARMACÉUTICAFORMACIÓN EN USO RACIONALEDUCACIÓN SANITARIAFARMACOVIGILANCIA

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTOFARMACOLÓGICO

Así pues, bajo la denominación ATENCIÓN FARMACÉUTICA se incluye el conjunto de las actividades asistenciales del farmacéutico en su ejercicio como profesional sanitario, orientadas al paciente, que permiten garantizar la máxima efectividad, seguridad y racionalidad de los medicamentos que utiliza.

El Documento de Consenso sobre AF la define de la siguiente manera:

“Atención Farmacéutica es la participación activa del farmacéutico para la asistencia al paciente en la dispensación y seguimiento de un tratamiento farmacoterapéutico, cooperando así con el médico y otros profesionales sani-tarios a fin de conseguir resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. También conlleva la implicación del farmacéutico en actividades que proporcio-nen buena salud y prevengan las enfermedades”.

Se han resaltado los aspectos clave, fundamentales, que caracterizan las acti-vidades de Atención Farmacéutica y las distinguen de la práctica habitual. La tradicional actividad de dispensación alcanza un mayor nivel de compromiso, con un notable incremento de la interrelación con el paciente y con el resto de profe-sionales sanitarios, muy especialmente con el médico.

En este nuevo papel el farmacéutico asume actuaciones específicas, funciones enmarcadas en el ámbito asistencial, como son la indicación farmacéutica o la dispensación activa, que aportan un valor añadido al propiamente dependiente del medicamento, y culminan en la actividad más completa, el seguimiento farmaco-terapéutico personalizado, como objetivo profesional y sanitario.


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Esta nueva forma de entender el ejercicio profesional del farmacéutico en la farmacia comunitaria requiere una modificación de las pautas de actuación en la práctica diaria que será sustancial en algunos casos y en otros una consolidación de aptitudes, actitudes, métodos y medios.

4. Actividades asistenciales en la farmacia comunitariaEn el Documento de Consenso se define en qué consiste y cómo se debe reali-

zar el conjunto de actividades y servicios que presta la oficina de farmacia desde este nuevo enfoque profesional, con una mayor implicación del farmacéutico y orientadas de manera individualizada y personal a su destinatario natural, el paciente.

4.1 Consulta de indicación farmacéutica

Se entiende la consulta de indicación farmacéutica, de forma estricta, como: “El acto profesional en el que el farmacéutico, a petición de un paciente o su repre-sentante, aconseja o no un tratamiento para un determinado síntoma o problema de salud. Dentro de este acto profesional está incluida la derivación del paciente a otros profesionales, normalmente el médico” (Barbero).

Tiene por finalidad:

• Indicar al paciente la actitud más adecuada para resolver su problema de salud, y en su caso seleccionar un medicamento.

• Resolver las dudas planteadas por el usuario o las carencias de información detectadas por el farmacéutico.

• Proteger al paciente frente a la posible aparición de problemas relacionados con los medicamentos.

• Evaluar si el problema de salud es precisamente consecuencia de un pro-blema relacionado con un medicamento.

4.2 Dispensación de medicamentos

Acto profesional mediante el cual se realiza la entrega al paciente de los medi-camentos en condiciones óptimas, de acuerdo con la legislación vigente y de manera activa con el fin de protegerle frente a los problemas relacionados con los medicamentos.

Debe servir, además, como fuente de información:

• Para el farmacéutico, para llegar a tomar la decisión más beneficiosa para el paciente, pudiendo ser: dispensar el medicamento, ofrecer una asistencia complementaria o no dispensar sin consulta o remisión al profesional corres-pondiente.

• Para el paciente, sobre la medicación que va a utilizar.

Y también como filtro de detección de situaciones en las que hay riesgo de sufrir problemas relacionados con los medicamentos.


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4.3 Seguimiento farmacoterapéutico

El Documento de Consenso define el Seguimiento Farmacoterapéutico (SFT) o Seguimiento del Tratamiento Farmacológico, como el proceso mediante el cual el farmacéutico se implica en el control y seguimiento de la medicación que sus pacientes utilizan con la finalidad de obtener el máximo beneficio de ella y el mínimo riesgo. Para ello debe mantener una permanente actitud de alerta para la prevención, detección y resolución de los problemas relacionados con los medica-mentos, posibles o reales.

Se pretende:

• Buscar la obtención de la máxima efectividad de los tratamientos farmacoló-gicos.

• Minimizar los riesgos asociados al uso de los medicamentos y, por tanto, mejorar la seguridad de la farmacoterapia.

• Contribuir a la racionalización del uso de los medicamentos como principal herramienta terapéutica de nuestra sociedad.

• Mejorar la calidad de vida de los pacientes.

D. BIBLIOGRAFÍABarbero A, Alfonso T. Consulta de indicación farmacéutica en una farmacia comu-

nitaria. Pharm Care Esp 2002;4;106-7.

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Cortes Españolas. Ley 16/1997 de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia. BOE 1997; (100 de 26/4/1997): 13450-13452.

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Parlamento de Galicia. Ley 5/1999 de 21 de mayo, de Ordenación Farmacéutica. DOG 1999; (99 de 267571999): 6296-6311.

Panel de expertos. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.

Soto E. Denominación de Pharmaceutical Care. Pharm Care Esp 1999;1(4):229-230.

E. CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓNSeñalar de las cuatro posibles la respuesta correcta, que es única para cada

pregunta, y comprobar los resultados en la página 201.

1) En el artículo de Ch. Hepler y L. Strand “Oportunidades y responsabilidades en Atención Farmacéutica”, se encuentran ya los elementos fundamentales sobre los que se asienta su ejercicio:

a) Satisfacer las necesidades globales en farmacoterapia

b) Interacción con el paciente

c) Asunción de responsabilidades sobre los resultados

d) Son correctas a), b) y c)

2) El enfoque de la Atención Farmacéutica se dirige a:

a) El medicamento genérico

b) El médico de cabecera

c) El medicamento en el paciente

d) Son correctas a) y c)

3) El Informe Tokyo (1993) de la OMS incluye entre sus recomendaciones:

a) Estimular al farmacéutico a introducir el concepto de Atención Farma-céutica en su ejercicio profesional

b) Son correctas a), c) y d)

c) Colaborar con otros profesionales de la asistencia sanitaria

d) Promover las investigaciones y los estudios sobre la práctica farmacéutica


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4) La resolución ResAP (2001) del Comité de Ministros Europeos dice, entre otras cosas:

a) Los farmacéuticos deben apoyarse en protocolos

b) Los farmacéuticos deben evaluar todas las solicitudes de los pacientes

c) Los farmacéuticos no deben poner nunca sus opiniones por escrito

d) Son correctas a) y b)

5) ¿En qué norma legal se incluye entre las funciones del farmacéutico el segui-miento farmacoterapéutico?

a) Son correctas b), c) y d)

b) Ley 25/1990, del Medicamento

c) Ley 16/1997 de 25 de abril, de Regulación de Servicios de las Oficinas de Farmacia

d) Ley 5/1999 de 21 de mayo, de Ordenación Farmacéutica de Galicia

6) Señala la frase incorrecta referida al Consenso sobre Atención Farmacéutica.

a) Fue elaborado por farmacéuticos procedentes de diversos ámbitos de ejercicio

b) Está dirigido fundamentalmente al farmacéutico que ejerce en la indus-tria.

c) Define en qué consiste y cómo se deben realizar las actividades y servi-cios que presta la farmacia comunitaria

d) Puede servir como guía básica para el ejercicio de la farmacia asistencial en cualquier ámbito

7) Entre las actividades orientadas al medicamento se encuentran:

a) La adquisición y custodia

b) El almacenamiento

c) La conservación

d) Todas ellas

8) Entre las actividades orientadas al paciente se encuentran:

a) La dispensación de medicamentos

b) La consulta de indicación farmacéutica

c) El seguimiento del tratamiento farmacológico

d) Todas ellas

9) Señala la frase incorrecta sobre Atención Farmacéutica.

a) Requiere modificar las pautas de actuación en la práctica diaria

b) Existe una mayor interrelación con el paciente y con el médico

c) En Atención Farmacéutica interesan menos los resultados y más los pro-cesos

d) La farmacovigilancia y la educación sanitaria son también actividades orientadas al paciente


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10) ¿Cuál de las tres actividades de Atención farmacéutica se orienta de manera específica a la detección y resolución de PRM?

a) La consulta de indicación farmacéutica

b) El seguimiento farmacoterapéutico

c) La dispensación de medicamentos



LA CONSULTA DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA:

¿QUÉ ME DA PARA...?


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2ª Unidad. La consulta de indicación farmacéutica: ¿Qué me da para...?

LA CONSULTA DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA: ¿QUÉ ME DA PARA...?

A. INTRODUCCIÓNAsumiendo el concepto de Atención Farmacéutica, de una manera global, como

el conjunto de las actuaciones asistenciales del farmacéutico en su ejercicio como profesional sanitario, el proceso de indicación farmacéutica es uno de los pilares sobre los que se asienta la labor del farmacéutico comunitario, en este caso orien-tada a la resolución de los problemas de salud denominados trastornos menores o problemas leves de salud.

Los importantes cambios experimentados por la sociedad en la que estamos inmersos (disminución de la mortalidad, mayor longevidad, aumento del nivel educativo de la población, avances tecnológicos que se reflejan en el mundo de la sanidad), han favorecido en todo el mundo una fuerte tendencia hacia una mayor facilidad en el acceso de los ciudadanos a los medicamentos, incluyendo aquellos que no precisan receta médica. Se ha estimulado el autocuidado irresponsable de la salud y la automedicación, lo que ha situado muchos medicamentos a libre disposición del consumidor. En muchos países se encuentran disponibles al público en todo tipo de establecimientos comerciales, sin la garantía de un profesional sanitario que guíe al usuario en su utilización.

Afortunadamente en España no se dan, de momento, estas condiciones. El medicamento que no precisa receta médica mantiene el requisito de ser dispen-sado exclusivamente en la farmacia comunitaria, por un farmacéutico o bajo su directa responsabilidad.

Es nuestro deber conseguir que la presencia del farmacéutico siga siendo imprescindible en la dispensación de este tipo de medicamentos, y ello sola-mente de podrá lograr mediante una implicación profesional activa en el proceso de atención al usuario que lo solicita, de manera que se garantice una correcta identificación del paciente y del problema de salud, una evaluación ponderada de su banalidad o gravedad y la indicación del medicamento (que no precise receta médica) más adecuado para su resolución.

B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta unidad didáctica el lector deberá conocer:

1. Los diferentes tipos de actividades de consulta en la farmacia comunitaria.

2. La definición, proceso y esquema general de actuación en la consulta de indi-cación farmacéutica para la resolución de los trastornos menores de salud.

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3. La importancia del papel del farmacéutico comunitario en el manejo del arse-nal terapéutico disponible en medicamentos de indicación farmacéutica.

4. Los objetivos, requisitos y diseño del servicio de consulta de indicación far-macéutica en la farmacia.


1. La consulta farmacéuticaLa relación de los usuarios de la farmacia comunitaria con los servicios presta-

dos por ésta se articula, en la mayor parte de las ocasiones, en torno a la entrega, previa presentación de la correspondiente receta médica, de uno o varios medi-camentos prescritos por el médico. Pero existe también un grupo importante de actuaciones en que el requerimiento del servicio se realiza en el entorno de otras necesidades, también de tipo sanitario, y que entran de lleno en el ámbito de las competencias, habilidades y aptitudes que el farmacéutico ha adquirido o comple-tado durante sus períodos formativos de pre y postgrado.

Dichas actuaciones corresponden por un lado a solicitudes de dispensación de medicamentos que no precisan receta médica, a la solicitud de remedio para pro-blemas leves de salud y también a un numeroso grupo de demandas de asistencia farmacéutica en las que no se produce la dispensación de ningún medicamento o producto sanitario. Suponen en conjunto un tercio del total de actuaciones en la farmacia comunitaria, lo que da una idea del gran impacto social que representan como muestra de la confianza depositada en el farmacéutico y de su enorme valor asistencial como un eslabón fundamental del sistema de salud, colaborando de manera activa, como un primer escalón que resuelve o canaliza las demandas de salud de los ciudadanos.

2. Tipos de consulta farmacéutica

2.1. Consulta de indicación farmacéutica

Se define la consulta de indicación farmacéutica como el servicio que es prestado a demanda de un paciente o usuario que acude a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir, y solicita al farmacéutico el remedio más ade-cuado para un problema de salud concreto.

Considerada dentro del proceso global de atención farmacéutica orientada al paciente, la entendemos como el proceso protocolizado en el cual el farmacéutico, utilizando sus conocimientos sanitarios y de los medicamentos, detecta y/o valora y soluciona un problema de salud mediante la prescripción o indicación de un tra-tamiento farmacológico (que no precise prescripción médica), no farmacológico, o bien remitiendo al paciente al médico en los casos que así lo precisen.

La consulta de indicación farmacéutica constituye el objetivo del esta guía y será tratada en profundidad en la presente unidad didáctica. Sus características, objetivos, metodología y diversos protocolos de actuación serán ampliamente desarrollados a lo largo de las siguientes unidades.

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2.2. Consulta de información terapéutica

Entre las solicitudes del usuario que acude a la farmacia se encuentra en nume-rosas ocasiones la demanda de información sobre las características de los medi-camentos que utiliza, sobre la forma de utilización de éstos, su posología, etc.

Las nuevas formas farmacéuticas existentes en la actualidad (oros, flas, ocas, de administración semanal, inyectores, aparatos de inhalación, etc.) pueden resultar extrañas a los pacientes e impulsarlo a demandar mayor información en la farmacia cuando ésta no se le ha suministrado de manera explícita o suficiente por los demás profesionales de la salud en los otros ámbitos de la atención sani-taria.

La resolución de las dudas o las carencias de información sanitaria en general, y sobre medicamentos en particular, planteadas por el usuario o detectadas por el farmacéutico son uno de los objetivos básicos de actuación profesional en la farmacia comunitaria, enlazan con la dispensación activa de medicamentos y en ocasiones también con el siguiente apartado, la consulta farmacéutica de educa-ción para la salud, si bien, en este caso, la iniciativa es del paciente en la demanda de información.

Constituyen, según algunos análisis, una sexta parte de las intervenciones en la farmacia. Entre las más demandadas por los pacientes figuran:

• Acciones e indicaciones de los medicamentos

• Pautas, formas de administración

• Duración de los tratamientos

• Utilización de dispositivos e instrumental para administración

• Interacciones, contraindicaciones, incompatibilidades

• Efectos adversos

2.3. Consulta de educación para la salud

Dentro del papel y funciones que el farmacéutico comunitario tiene asignadas por la legislación, tanto estatal como autonómica, y recogidas también por las directivas de organismos supraestatales como la OMS, se encuentran la promo-ción de la salud y la educación sanitaria en su ámbito de actuación, orientadas a la promoción de estilos de vida saludables, la prevención de enfermedades y la detección activa (case finding) de pacientes en situaciones de riesgo.

Mediante sus actuaciones de educación para la salud (EpS), el farmacéutico comunitario pretende conseguir no solo informar, sino transmitir a la población, y en concreto a sus usuarios, los conocimientos y habilidades necesarios para mejo-rar su salud. La finalidad es conseguir las necesarias modificaciones de las con-ductas que permitan obtener hábitos de vida saludables, concienciar al paciente con respecto a su enfermedad, que sea consciente de la importancia y los bene-ficios que se pueden obtener de un buen control de ésta y motivarlo en base a metas reales. Esta intervención educativa por parte del farmacéutico refuerza y complementa las realizadas por los demás profesionales de salud.

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Las intervenciones en EpS deben ser permanentes en la farmacia comunitaria y se dirigen a la sociedad, al paciente, a la familia y a los cuidadores. Se pueden realizar formando parte de planes o campañas impulsadas por las administracio-nes sanitarias o las instituciones profesionales, o bien por iniciativa individual o de grupos de trabajo.

Los materiales a emplear como soporte del contenido educacional pueden ser:

• Carteles expuestos en los lugares de atención al público

• Folletos educativos que se entregan al paciente y se le comenta verbalmente la información

• Revistas

• Charlas en la Farmacia

• Charlas en asociaciones de vecinos, de enfermos, amas de casa, colegios, etc.

• Demostraciones del uso de medicamentos mediante placebos

• Videos y otro material multimedia

Un caso particular es la participación del farmacéutico comunitario en campañas orientadas a la detección precoz de diabéticos, hipertensos, dislipémicos, etc. que se pueden así beneficiar de in diagnóstico temprano, realizado por el médico tras la confirmación de la detección presuntiva en la farmacia, y del establecimiento, en las fases iniciales de la enfermedad, de las terapias adecuadas.

Las pruebas de cribado (screening) pueden consistir en la aplicación de un cuestionario, el examen de características de tipo físico, o la realización de deter-minaciones analíticas que permiten discriminar a los individuos afectados por la enfermedad o factores de riesgo de los que no lo están.

Otros ejemplos de intervenciones educativas frecuentes en la farmacia:

• Educación nutricional, dietética

• Cuidado de la piel, higiene

• Consejos sobre problemas anímicos/psicológicos

• Calendarios vacunales

• Interpretación de informes y pruebas analíticas

2.4. Consulta de determinación de controles de salud. Autocontrol asistido

La realización de controles de salud en la oficina de farmacia debe enfocarse siempre desde el punto de vista de la Atención Farmacéutica en el sentido que el Documento de Consenso sobre AF da a las actividades asistenciales orientadas al paciente. El farmacéutico se responsabiliza de las necesidades del paciente en rela-ción con su farmacoterapia mediante prevención, detección y resolución de PRM.

Así, la implicación del paciente en los objetivos de la farmacoterapia supone la cooperación con los demás agentes de salud en la consecución de la máxima efectividad y seguridad del tratamiento.

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Los controles de salud, en relación con los autocontroles por el paciente asistido por el farmacéutico, son una herramienta fundamental para conseguir una eva-luación de ambas condiciones esperadas de los medicamentos y que nos puede servir de apoyo a la hora de fundamentar la información compartida en caso de una eventual remisión al médico.

En este sentido, la consulta farmacéutica de determinación de controles de salud consiste en la asistencia al paciente o la realización, a demanda de éste, de los con-troles de salud necesarios tanto para detectar PRM como para su seguimiento.

Entre los parámetros que podemos medir con facilidad en la farmacia y que nos van a permitir valorar la efectividad o la seguridad del tratamiento (antihiperten-sivos, antidiabéticos, antihiperlipémicos) que están utilizando nuestros pacientes se encuentran:

• Peso-Índice de masa corporal (IMC)

• Presión arterial

• Glucemia capilar

• Perfil lipídico

• Perfil hepático

Existen en el mercado diversos instrumentos comerciales de lectura y tiras o cartuchos que permiten realizar un amplio panel de determinaciones, desde los más sencillos hasta baterías completas de perfiles analíticos. Recientemente se han presentado equipos de determinación de tiempos de coagulación y de antí-geno prostático.

También en lo referente a la seguridad de los tratamientos, los controles de salud son una excelente herramienta que nos permiten determinar si se están produciendo reacciones adversas a los medicamentos. Tan solo veremos un par de ejemplos.

• Entre las reacciones adversas de los diuréticos se encuentran frecuentemente alteraciones de los parámetros bioquímicos: Hiperglucemia, hipertrigliceride-mia e hiperuricemia. Las elevaciones suelen ser de pequeña magnitud, pero es preciso siempre un control periódico en los pacientes que utilizan estos medicamentos.

• Son numerosos los fármacos potencialmente hepatotóxicos, entre ellos estatinas y ezetimiba. Las fichas técnicas señalan la necesidad de controles periódicos (cada 4 a 6 semanas) de los enzimas hepáticos, las transamina-sas GOT, GPT. El tratamiento se debe suspender si hay elevación superior al triple de los valores normales máximos. Si hay miopatía, el enzima que se debe analizar es la creatinfosfoquinasa (CPK). Este seguimiento periódico de la seguridad de dichos medicamentos se puede realizar en la farmacia si se dispone de los correspondientes analizadores.

2.5. Consultas administrativas

Corresponden a las consultas realizadas por los usuarios en demanda de infor-mación de tipo burocrático o relativas a la relación con las entidades gestoras de

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la asistencia sanitaria y también a las actuaciones del farmacéutico y personal auxiliar como consecuencia de dichas demandas o por detección en el momento de la dispensación de omisiones, errores administrativos, requisitos especiales de recetas, etc.

Podemos señalar entre las más frecuentes:

• Financiación o no de los medicamentos o productos parafarmacéuticos

• Exigencias administrativas relativas a la receta médica:

o Necesidad de prescripción médica

o Inclusión correcta de todos los datos exigibles

o Inclusión en el RD 1886/98

o Trámites de visado/homologación de recetas

• Precio de los medicamentos o productos parafarmacéuticos

• Eliminación controlada de residuos de medicamentos (SIGRE)

3. Consulta de indicación farmacéutica: ¿Qué me da para…?La farmacia comunitaria, como centro sanitario, se inserta en un escenario carac-

terizado por profundos cambios que se manifiestan desde hace ya varios años. La estructura demográfica de la población, que se caracterizará por un envejecimiento global, y en particular por un aumento de la población femenina mayor de sesenta años; las condiciones epidemiológicas, caracterizadas por una disminución de las tasas de mortalidad y de la incidencia de enfermedades infecciosas y por un aumento de las enfermedades crónico-degenerativas; y las condiciones educativas y de información, reflejadas en la presencia de grupos con mayor nivel educativo y, consecuentemente, de una población más activa en el cuidado de su salud.

Los grandes avances tecnológicos en la terapia farmacológica, influirán, no solo en la demanda que la población hará a la farmacia comunitaria, sino también en el papel del farmacéutico como interlocutor con la comunidad en el cuidado de su salud.

El farmacéutico, dentro del sistema de salud, debe actuar como experto en el medicamento que es, como consejero competente, fiable y accesible sobre la utilización de medicamentos sin receta, como recoge el Comunicado de la Comi-sión Europea de información, educación y entrenamiento en el campo de la salud pública, del 1 de Junio de 1994: “El farmacéutico juega un papel clave proporcio-nando asistencia, consejo e información a los pacientes acerca de productos para la automedicación y las circunstancias en las que deben consultar al médico”. Tiene, por tanto, una especial responsabilidad en la información, instauración y seguimiento de terapias con estos medicamentos, así como en la solución de problemas de salud, tal como se dice en la resolución ResAP (2001) del 21 de Marzo, del Comité de Ministros Europeos en la que se insiste de la importancia del farmacéutico en todo lo relacionado con el medicamento, valorando como impres-cindible la relación farmacéutico-paciente en el uso racional del medicamento. Dice textualmente en uno de sus puntos: “Los farmacéuticos deben evaluar todas

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las solicitudes de los pacientes. Deben poder apoyarse en protocolos que incluyan criterios para evaluar el estado de salud del paciente y ofrecer consejo. Los far-macéuticos deben, si es necesario, poner opiniones por escrito y, de acuerdo con el paciente, dirigirlas al médico...”.

Por otra parte, el número de medicamentos a los que no se exige la condición de prescripción médica crece continuamente lo que tiene también importantes reper-cusiones en el papel del farmacéutico como integrante del sistema de salud.

En la Unión Europea, los farmacéuticos (conjuntamente con el personal médico y de enfermería) forman parte de un equipo que colabora en el cuidado de la salud (collaborative care), dentro del cual en su actuación el farmacéutico asume responsabilidades profesionales sobre la utilización de los medicamentos, como se recoge en el citado comunicado de la Comisión Europea.

Como hemos visto el Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica define la consulta de indicación farmacéutica como “el servicio que es pres-tado a demanda de un paciente o usuario que acude a la farmacia sin saber qué medicamento debe adquirir, y solicita al farmacéutico el remedio más adecuado para un problema de salud concreto”.

En este escenario se plantea la evolución del farmacéutico comunitario, como un profesional que deberá conocer y manejar información cada vez más actua-lizada y mejor orientada a la resolución de los problemas mas frecuentes de la población. Para ayudarle a desempeñar esta función necesita un entrenamiento adecuado y un material especialmente diseñado para esta finalidad. En este con-texto, los protocolos o guías de actuación orientadas al tratamiento y resolución de los problemas de salud son herramientas muy útiles que le permiten tomar las decisiones más adecuadas frente a los problemas que se le presentan en la práctica diaria.

Los protocolos para la consulta de indicación farmacéutica, comprenden una serie de sencillas guías para el tratamiento de trastornos menores. Su objetivo es facilitar la estandarización y homogeneización de las estrategias seguidas por los farmacéuticos comunitarios, en el momento de resolver las demandas de los usuarios, asegurando unos estándares comunes mínimos en el uso racional de los medicamentos sin receta.

La intervención del farmacéutico comunitario ante la demanda de solución para un trastorno menor o problema leve de salud implica un procedimiento de actua-ción estructurado en dos etapas:

• Una primera etapa en la que el farmacéutico debe decidir en qué situaciones tiene que recomendar al paciente que acuda a su médico, y en cuáles puede aconsejar al paciente acerca de las medidas que debe tomar para aliviar sus síntomas.

• Y una segunda etapa (sólo en aquellos casos en los que en la primera etapa se ha concluido que el paciente padece un trastorno menor, susceptible de tratamiento sintomático), en la que el farmacéutico está cualificado para indicar al paciente en la farmacia los medicamentos sin receta y/o medidas

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no farmacológicas más adecuados para la resolución del problema de salud que le ha consultado.

El esquema que resume ambas etapas es el siguiente:

¿QUÉ ME DA PARA…? ¿DÉME...?

EVALUACIÓN

MÉDICO SEGUIMIENTO INDICACIÓN

MEDICAMENTOS REGISTRADOS EN

ESPAÑA

MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN

PRESCRIPCIÓN MÉDICA ESCRITA

MEDICAMENTOS QUE NO REQUIEREN PRESCRIPCIÓN

MÉDICA

FINANCIADOS POR EL SNS


NO FINANCIADOS POR EL SNS


EFP NO EFP

El farmacéutico debe, mediante una entrevista que tiene auténtico carácter clí-nico, identificar, en primer lugar, la razón de consulta del paciente, es decir, el pro-blema de salud por el cual acude a la farmacia en busca de remedio. La demanda puede tomar la forma: ¿Qué me da para... (…el resfriado, tos, diarrea, insomnio, etc.?, o bien: ¿Déme...?, solicitando la dispensación de un medicamento concreto tras una autoidentificación del problema de salud. En este segundo caso, autome-dicación en sentido estricto, el farmacéutico debe confirmar que esa identificación es correcta y reconducir la entrevista hacia el esquema general de actuación en la consulta de indicación.

El segundo paso consiste en la evaluación de las características del problema de salud (edad del paciente, tiempo de evolución, conjunto de signos y síntomas, patologías y medicación concomitante, posible origen iatrógeno, etc.) presentado por el paciente y su condición o no de trastorno menor, que pueden sobrepasar nuestras atribuciones y requerir, en consecuencia, su derivación al médico o rea-lizar un seguimiento y estudio previo a cualquier otra medida.

Si tras dicho análisis el farmacéutico llega a la conclusión de que la resolución del problema de salud del paciente puede ser tratada en la farmacia, le indicará, del arsenal terapéutico disponible dentro de los medicamentos de indicación far-macéutica, el más adecuado para el trastorno menor que presenta y sus caracte-rísticas individuales.

Siempre que sea posible se realizará un seguimiento y registro de los resulta-dos en efectividad y seguridad de la indicación efectuada.

3.1. Los trastornos menores o problemas leves de salud

La consulta de indicación farmacéutica tiene por objeto el tratamiento de los denominados trastornos menores. El concepto de trastornos menores o problemas de salud leves va más allá del de síntomas o signos menores, utilizado hasta hace

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poco tiempo, y se puede definir como: “Una molestia o alteración padecida por el paciente de carácter no grave, autolimitado, de corta duración, que no precisa diagnóstico médico, y que responde o se alivia con un tratamiento sintomático”.

Síntomas o signos leves pueden derivar de patologías de poca trascendencia, pero también pueden acompañar a enfermedades graves que requieren un diag-nóstico y tratamiento médico, por lo tanto nos vamos a referir aquí a los trastor-nos menores y problemas de salud leves como el campo de actuación en el que vamos a intervenir dentro de la consulta de indicación farmacéutica.

3.2. Medicamentos de indicación por el farmacéutico. Especialidades Farmacéuticas Publicitarias

El farmacéutico comunitario dispone de todo el amplio grupo de medicamentos que no precisan receta médica para utilizarlos, junto con medidas no farmacológi-cas, higiénico-dietéticas, como herramientas terapéuticas a la hora de decidir un tratamiento de carácter farmacológico para la resolución de los problemas leves de salud que le son consultados por sus pacientes.

No es necesario, por tanto, y no lo permite así la legislación, recurrir a la dis-pensación de especialidades de prescripción médica en la consulta de indicación farmacéutica, ya que dispone hoy de un arsenal terapéutico, más que suficiente para abordar todo tipo de situaciones en el ejercicio de las competencias profesio-nales que la ley le reconoce.

En nuestro país existen, en relación a las condiciones legales de dispensación de los medicamentos, los siguientes tipos:

¿QUÉ ME DA PARA…? ¿DÉME...?

EVALUACIÓN

MÉDICO SEGUIMIENTO INDICACIÓN

MEDICAMENTOS REGISTRADOS EN

ESPAÑA

MEDICAMENTOS QUE REQUIEREN

PRESCRIPCIÓN MÉDICA ESCRITA

MEDICAMENTOS QUE NO REQUIEREN PRESCRIPCIÓN

MÉDICA





EFP NO EFP

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3.3. Consideraciones legales

El artículo 31 de la Ley del Medicamento define qué son las Especialidades Far-macéuticas Publicitarias (EFP) y las condiciones legales que deben cumplir. Como requisitos para su autorización se establece en el punto 4 de dicho artículo que:

• Vayan destinadas a patologías que no necesitan un diagnóstico preciso.

• De los datos de su evaluación toxicológica, clínica, o de su utilización y vía de administración no se desprenda la necesidad de prescripción con receta para evitar los riesgos directos o indirectos de la salud de las personas.

En el punto 5 se añade que la competencia para determinar las especialidades farmacéuticas susceptibles de ser autorizadas como EFP corresponde al Ministerio de Sanidad y Consumo. Deben cumplir, como mínimo, los siguientes requisitos:

a) No se destinen a la prevención o curación de patologías que requieran diag-nóstico o prescripción facultativa, así como a aquellas otras patologías que determine el referido Ministerio.

b) Estén destinadas a la prevención, alivio o tratamiento de síndromes o sín-tomas menores.

c) Se formulen con las sustancias medicinales expresamente establecidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo en una lista positiva, la cual será actua-lizada periódicamente.

d) Hayan demostrado, con amplia experiencia, ser seguras y eficaces para la indicación terapéutica correspondiente.

e) En su aplicación, no podrá hacerse uso de la vía parenteral o de cualquier otra vía inyectable.

f) La sujeción a las condiciones y criterios publicitarios establecidos en la autorización correspondiente por el Ministerio de Sanidad y Consumo res-pecto de cada especialidad farmacéutica.

Los mensajes publicitarios que los fabricantes puedan dirigir a los consumido-res deben someterse a aprobación previa y son regulados también con el fin de no crear falsas expectativas de curación ni inducir al consumo.

La legislación establece también que el embalaje, envase, etiquetado y pros-pecto debe contener en las EFP, igual que para el resto de los medicamentos, las referencias estipuladas a indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios, interacciones e incompatibilidades.

4. Diseño del servicio de consulta de indicación farmacéuticaEl ya citado Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica establece las

características que debe tener el servicio de consulta de indicación farmacéutica.

4.1 Objetivos

Los objetivos que el farmacéutico ha de plantearse ante la demanda del servicio por el paciente son, en parte, comunes a otras actividades de Atención Farma-céutica:

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• Valorar si efectivamente se trata de un problema de salud leve, o no es así y requiere la remisión al médico para su valoración y diagnóstico.

• Indicar al paciente en el primer caso la actitud más apropiada para resolver su problema de salud, y en su caso, seleccionar y prescribir un medicamento o indicar medidas no farmacológicas adecuadas.

• Durante el proceso de indicación, resolver las dudas planteadas por el usua-rio o las carencias de información detectadas por el farmacéutico

• Evaluar si el problema de salud es precisamente consecuencia de un pro-blema relacionado con un medicamento.

• Proteger al paciente frente a la posible aparición de problemas relacionados con los medicamentos.

4.2 Requisitos

• Disponibilidad y cobertura del 100 % de los usuarios de la farmacia, tanto a los habituales como a los ocasionales, en condiciones y con criterios homo-géneos.

• Respuesta a las expectativas del paciente: Profesionalidad, eficiencia, agili-dad, confidencialidad.

• Garantía de la seguridad en las recomendaciones y la asunción de responsa-bilidad sobre las consecuencias.

• Posibilidad de integración en el funcionamiento operativo de la farmacia.

4.3 Diseño

• Realización de guías clínicas sencillas pero robustas para el tratamiento de aquellos trastornos menores en los que la legislación faculta al farmacéutico para indicar un medicamento. Un paso más sería la elaboración de guías far-macoterapéuticas con selección individual de medicamentos destinados a la resolución de las consultas de indicación farmacéutica.

• Disposición de procedimientos normalizados de trabajo relacionados con la consulta farmacéutica.

• Sistematización en la consulta farmacéutica y registro escrito de la interven-ción:

o Entrevista breve al paciente o usuario para recoger la información impres-cindible.

o Evaluación del problema planteado.

o Toma de decisión:

- Información adecuada al paciente y, preferiblemente, por escrito.

- Remisión, en su caso al médico, adjuntando informe escrito de nues-tra intervención.

o Monitorización o seguimiento de los resultados para comprobar la eficacia de la intervención.

40


4.4 Evaluación de la consulta farmacéutica.

Con el fin de garantizar el adecuado desenvolvimiento de la consulta de indi-cación farmacéutica y la mejora progresiva del servicio es preciso realizar una evaluación permanente de los procedimientos, desarrollo y resultados. Dicha evaluación se puede llevar a cabo mediante alguno o varios de los siguientes métodos:

• Autoevaluación

• Satisfacción profesional

• Análisis del sistema de registro

• Observación directa del funcionamiento

• Entrevista a pacientes

• Entrevista a médicos

D. BIBLIOGRAFÍABaixauli V, Salar L, Barbero A. Demanda de información en la farmacia comunita-

ria. Pharm Care Esp 2004;6(3):136-144.

Barbero A, Alfonso T. Consulta de indicación farmacéutica en una farmacia comu-nitaria. Pharm Care Esp 2002;4:106-7.

Consejo de Europa. Comité de Ministros. Resolución ResAP (2001) 2 relativa al papel del farmacéutico en el marco de la seguridad de la salud. Pharm Care Esp 2001; 3(3): 216-222.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Valoración del consejo sanitario de las oficinas de farmacia. Madrid: Consejo General; 2004.

Cortes Españolas. Ley 25/1990 de 20 de diciembre, del Medicamento. BOE 1990; (306 de 22/12/1990):38228-38426.

Fornos JA. Diseño y validación de un sistema de registro de consulta de indicación farmacéutica. Memoria para la obtención del Diploma de Estudios Avanzados. Universidad de Santiago de Compostela: 2002.

García R. Las EFP: los verdaderos medicamentos del farmacéutico. Aula de la Farmacia 2004;1(1):66-69.

López N. (Coordinador). OTC y EFP. Estudio de la automedicación. Madrid: Con-sejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 1997.

Loza MI, Cordero L, Fernández-Llimós F, Cadavid MI, et col. El proyecto TESEMED: aprender en las farmacias comunitarias usando la telemática. Pharm Care Esp 2000;2:440-443.

Navarro G, Martín N. Educación sanitaria desde la farmacia comunitaria (I). Aula de la Farmacia 2004;8:12-20.

Panel de expertos. Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica. Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo; 2001.

41


World Health Organization (WHO). The role of the pharmacists in self-care and in self-medication. Report of a 4th WHO Consultative Group on the Role of the Pharmacists, The Hague, The Netherlands, 26-28 August 1998. Geneve: World Health Organization; 1998. WHO/DAP/98.13.

Zardain E, Llavona A. Protocolos para la atención farmacéutica de los trastornos menores. Farm Clín 1994;4(11):312-25.



1) Las demandas de consulta de indicación farmacéutica y las situaciones que no implican dispensación de medicamento:

a) Son la mayoría de las actuaciones en la farmacia.

b) Suponen un tercio del total de las actuaciones.

c) Tienen muy poca incidencia en el trabajo diario.

d) Siempre se dispensan medicamentos.

2) Algunos tipos de consulta farmacéutica son:

a) La consulta de información terapéutica.

b) La consulta de educación para la salud.

c) La consulta de indicación farmacéutica.

d) Todas ellas.

3) Señala la frase incorrecta sobre la consulta de información terapéutica

a) Constituye una sexta parte de las intervenciones en la farmacia.

b) Las formas farmacéuticas y los dispositivos de administración de los medicamentos son cada vez más sencillos.

c) Las interacciones e incompatibilidades de los medicamentos son consul-tas frecuentes

d) La información sobre medicamentos es uno de los objetivos básicos de actuación profesional

4) Señalar la frase correcta sobre la consulta de educación para la salud:

a) Mediante la educación para la salud el farmacéutico se limita a informar al paciente.

b) Las pruebas de cribado permiten diagnosticar en la farmacia a los pacien-tes en fases iniciales.

c) Las intervenciones en educación para la salud en la farmacia solo deben realizarse dentro de campañas de la administración sanitaria

d) La intervención educativa del farmacéutico refuerza y complementa las realizadas por los demás profesionales de salud.

42


5) ¿Qué cambios se están produciendo en el entorno de la farmacia?

a) Mayor longevidad de la población.

b) Disminución de las tasas de mortalidad.

c) Aumento del nivel educativo.


6) Señalar la frase incorrecta:

a) La población es cada vez más activa en el cuidado de su salud.

b) El farmacéutico es consejero competente, fiable y accesible en el uso de medicamentos sin receta.

c) El número de medicamentos que no precisan receta disminuye continua-mente.

d) La relación farmacéutico-paciente es imprescindible en el uso racional del medicamento.

7) Los pasos fundamentales de la consulta de indicación farmacéutica son:

a) Identificar al paciente y la razón de consulta.

b) Evaluar si se trata de un problema de salud leve.

c) Indicar un tratamiento farmacológico y/o no farmacológico.

d) Todos ellos.

8) Entre las condiciones legales de las EFP están las siguientes:

a) Estar destinadas a patologías que no requieren un diagnóstico preciso.

b) Estar destinadas al tratamiento de síndromes o síntomas menores.

c) Son correctas a), b), y d).

d) El Ministerio de Sanidad establece las sustancias que pueden formar parte de las EFP.

9) Señalar la afirmación incorrecta:

a) En las EFP se puede utilizar la vía parenteral.

b) De las EFP se puede hacer publicidad en los medios de comunicación no profesionales.

c) Los mensajes publicitarios están sometidos a aprobación previa.

d) Los principios activos utilizados en EFP deben haber demostrado su seguridad y eficacia.

10) Entre los requisitos de la consulta de indicación farmacéutica están:

a) Disponibilidad y cobertura del 100% de los usuarios.

b) Son correctas a) y d).

c) Un espacio específico en la rebotica.

d) Asunción de responsabilidades.


PROTOCOLOS PARA LA CONSULTA DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA EN LA FARMACIA COMUNITARIA

José A. Fornos Pérez


J. Carlos Andrés Iglesias

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3ª Unidad. Protocolos para la consulta de indicación farmacéutica en la farmacia comunitaria

PROTOCOLOS PARA LA CONSULTA DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA EN

LA FARMACIA COMUNITARIA

A. INTRODUCCIÓNHemos definido la consulta de indicación farmacéutica como el proceso proto-

colizado en el cual el farmacéutico, utilizando sus conocimientos sanitarios y de los medicamentos, detecta y/o valora y soluciona un problema de salud mediante la prescripción o indicación de un tratamiento farmacológico (que no precisa pres-cripción médica) o no farmacológico, o bien remitiendo al paciente al médico en los casos que así lo demanden.

El conocimiento de las patologías leves o síndromes menores que le serán consultados por los usuarios de la farmacia comunitaria, así como el dominio de técnicas de entrevista y comunicación y el entrenamiento y manejo de protocolos de actuación que den homogeneidad y continuidad a su intervención como sani-tario, constituyen una necesidad formativa de primer orden, no satisfecha en los actuales programas de formación de la Licenciatura.

La presente unidad didáctica pretende transmitir al lector la importancia del trabajo mediante procedimientos estructurados y normalizados, realizados y adoptados con el máximo consenso. En la consulta de indicación farmacéutica los protocolos o guías clínicas de actuación son una herramienta básica.

Al lector se le proporciona un procedimiento normalizado de trabajo sobre con-sulta de indicación farmacéutica, así como un modelo genérico de protocolo de actuación, que deberá ser adaptado a las circunstancias de cada farmacia y a los diferentes problemas de salud leves en los que se va a aplicar.

Vamos a ver a continuación su proceso de elaboración, características y conte-nidos.

B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta tercera unidad didáctica el lector deberá conocer:

1. La importancia de la calidad y la sistematización de los procesos en la consulta de indicación farmacéutica estructurada como expresión de una faceta fundamental del ejercicio profesional.

2. El esquema general de un procedimiento normalizado de trabajo en dicha actividad.

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3. Conocer la estructura, fases de la elaboración, características y contenido de los protocolos o guías de actuación en la consulta de indicación farma-céutica.

4. Adquirir los conocimientos generales y habilidades específicas necesarias y llevarlas a la práctica mediante la elaboración de un protocolo de actua-ción para la resolución de un trastorno menor.


1. Importancia de la calidad en la consulta de indicación farmacéutica

1.1. Calidad y procedimientos normalizados de trabajo

El Documento de Consenso sobre Atención Farmacéutica establece como un requisito indispensable para la consulta de indicación farmacéutica (y también para el resto de los servicios asistenciales que se engloban bajo dicho concepto), la disponibilidad de procedimientos normalizados de trabajo y de guía clínicas o protocolos de actuación con el fin de garantizar la calidad del proceso. Se pretende de esta manera conseguir que dichos servicios profesionales sean ofertados en el total de las farmacias comunitarias españolas, y además de manera homogénea en todas ellas, ajustándose a unos estándares de calidad comunes. Se conseguirá con ello que el usuario perciba una atención por el farmacéutico igualmente profe-sional, personalizada y de calidad.

No vamos a entrar a fondo en el tema de la calidad en la farmacia comunitaria, sino que tan solo nos vamos a detener en aquellos aspectos de los que podamos extraer pautas o normas de interés para nuestro objetivo, establecer unos están-dares de calidad en el servicio de consulta de indicación farmacéutica.

Partiendo de la definición de calidad según la norma UNE EN ISO (9000:2000): “grado en que se satisfacen los requisitos establecidos y los implícitos de nues-tros clientes y de la sociedad a la que atendemos”, desarrollaremos un procedi-miento normalizado de trabajo para la realización de la consulta farmacéutica, un protocolo o guía de actuación genérico para llevar a cabo dicho servicio, a demanda de nuestros pacientes, y una serie de protocolos orientados a resolver específicamente los problemas de salud leves o trastornos menores que nos son consultados.

Los procedimientos normalizados de trabajo (PNT) son documentos escritos que describen la secuencia específica de las acciones que se deben realizar en la far-macia comunitaria para llevar a cabo una acción concreta. Su puesta en práctica permite que siempre que se ejecute una operación o proceso, por la misma o por distintas personas, se haga de la misma manera.

La utilización de PNT en la farmacia comunitaria aporta notables ventajas en la estandarización de la planificación, estructuración y puesta en práctica de todas las actividades que se llevan a cabo.

47


1.2. Procedimiento normalizado de consulta de indicación farmacéutica

No existen modelos o condiciones específicas para la redacción de los PNT. Cada farmacia deberá adaptar o crear los que considere convenientes para satisfacer sus necesidades organizativas. Como esquema general orientativo del contenido de un PNT puede servirnos el siguiente:

• Objetivo

• Responsabilidades y alcance de su aplicación

• Definiciones de los términos que lo precisen

• Descripción del proceso

• Registros que deben dar constancia de la intervención

• Bibliografía utilizada para la elaboración

• Anexos

Los PNT deben ser elaborados de común acuerdo por todos los farmacéuticos de la farmacia y aprobados por el titular, ya que van a regir sus pautas de actua-ción y deben ser conocidas y asumidas por todos de manera que la intervención sea siempre homogénea.

Es muy conveniente establecer también unos criterios de derivación al farmacéu-tico de las consultas atendidas por los auxiliares y que requieran ser resueltas por el facultativo. Aunque el Documento de Consenso señala entre los requisitos de la consulta de indicación farmacéutica el ser realizada por un farmacéutico, la realidad es que las farmacias españolas cuentan con un personal auxiliar generalmente cua-lificado, con excelente disposición y con experiencia en la atención al usuario.

Para dotar de un contenido profesional riguroso a la consulta de indicación far-macéutica sería muy interesante que dicho personal recibiese también una forma-ción apropiada, y el titular y demás farmacéuticos les instruyesen en el protocolo de actuación, incluyendo en él las pautas de atención a los pacientes por parte de los auxiliares y los criterios de derivación al farmacéutico. La elaboración conjunta y consensuada permite una mayor motivación e identificación del personal auxiliar con los procedimientos a emplear.

Existen ya experiencias de programas de formación interna en farmacias comu-nitarias con acreditación de la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud.

En el apartado E (Anexo) se pone a disposición de los lectores un procedimiento normalizado para la realización de la consulta de indicación farmacéutica.

2. Elaboración de un protocolo de consulta de indicación farmacéuticaUna vez que tenemos un PNT en el que se define cómo vamos a realizar la acti-

vidad de consulta de indicación farmacéutica es preciso preparar los protocolos o guías de actuación que se derivan de él. Necesitamos diseñar de qué manera

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y mediante qué acciones vamos a intentar dar solución a los problemas de salud leves o trastornos menores que los usuarios nos van a consultar.

Para ello es preciso reunir información y establecer criterios o condiciones para:

• Apreciar la banalidad o no del problema de salud

• Realizar una evaluación de las circunstancias que afectan al paciente

• Encontrar el remedio más adecuado, farmacológico o no, para solucionarlo

Utilizaremos como herramienta fundamental los protocolos o guías de actua-ción, con la función de guías clínicas para la consulta de indicación farmacéutica. Vamos a ver a continuación su procedimiento de elaboración, características y contenidos.

2.1. Definición y responsabilidades

Los protocolos de atención farmacéutica en la consulta de indicación son tam-bién procedimientos normalizados y ordenados de trabajo o actuación del far-macéutico comunitario. Deben ser elaborados por éste, de manera individual o en grupos de trabajo, con el fin de reflejar por escrito las pautas que regirán sus acciones al ser consultado sobre un problema de salud relacionado con la patolo-gía en cuestión.

La confección del protocolo obliga a realizar una profunda revisión de libros, trabajos y artículos referidos a dicha dolencia, con el fin de conocer a fondo los signos y síntomas que presenta o que pueden ser reconocidos en el paciente y que configuran los elementos a considerar a la hora de tomar decisiones.

Es preciso también revisar el arsenal terapéutico disponible en especialidades farmacéuticas que no precisan receta médica, ya que nos estamos centrando en actuaciones de consulta de indicación farmacéutica en las consideradas patologías leves, que vamos a intentar resolver mediante medicamentos de indicación far-macéutica o medidas higiénico-dietéticas, pero nunca mediante medicamentos de prescripción médica.

Al igual que en el caso de los PNT, es muy conveniente que, previamente a su adopción como norma en cada farmacia exista un consenso de elaboración o aceptación entre todo el personal.

2.2. Utilidad

Desde el momento en que estructuramos una actuación farmacéutica, podre-mos obtener tantos protocolos como actividades realizamos en la oficina de far-macia y en función de la profundidad del detalle de dichas actividades.

La utilidad del trabajo estandarizado mediante protocolos o guías reside en la importancia que tiene para la farmacia comunitaria, como centro de servicios sanitarios, conseguir una sistematización en todas las actuaciones que realice dentro de cada apartado de sus actividades de atención al usuario, y en concreto en el servicio de consulta de indicación farmacéutica.

Los problemas planteados, las consultas, las intervenciones deben resolverse según un proceso homogéneo, con los mismos niveles de calidad, implicación,

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profesionalidad y criterio sanitario, y de la misma manera en el conjunto de las farmacias comunitarias.

2.3. Diseño

Las guías o protocolos de actuación destinados a sistematizar la consulta far-macéutica referidos a los diferentes trastornos menores se configuran fundamen-talmente en dos secciones que, en determinados casos, podrían constituir por sí mismos protocolos independientes.

Sección de información o consulta:

Está compuesta por los apartados que utilizamos para tener una visión general del problema de salud; también se pueden denominar protocolo recapitulativo o informativo. En ellos se hace una recopilación, a partir de las fuentes de infor-mación de que disponemos, de los puntos más importantes que deseamos tener en cuenta a la hora de analizar la situación planteada. Pueden estar enfocados hacia:

• El problema de salud.

• La farmacoterapia.

• Hacia ambos.

Sección resolutiva o de actuación:

También llamada protocolo resolutivo o decisorio. En ella se estandarizan las diversas acciones a desarrollar en cada fase de la consulta de indicación farma-céutica, de manera que se realice siempre con la mayor homogeneidad y repro-ducibilidad posible y basada en criterios objetivos y de calidad.

2.3.1 Construcción

El proceso de protocolización, es decir, de recopilación estructurada tanto de la información como de los procedimientos de actuación una vez definido el tema, consta de una serie de fases sucesivas que no se deben omitir y que permiten elaborar un instrumento de trabajo útil para la práctica diaria:

Fase de preparación:

Son las actividades previas, que concluyen cuando se tiene una estructura defi-nida y se ha realizado una amplia revisión sobre el tema a protocolizar. De forma secuencial señalaremos los siguientes pasos:

a. Elección del problema de salud.

b. Definición del tipo de protocolo, teniendo en cuenta la actividad a proto-colizar.

c. Nombramiento de los responsables de la realización y de la posterior revisión.

Fase de elaboración del documento:

Debemos considerar, en términos generales, las siguientes etapas:

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a. Aproximación fundamentada al tema a elegir: Formulación y definición del problema de salud que se va a tratar, identificación y valoración de la evidencia científica necesaria, estimar la importancia de la protocoli-zación del problema, formular las conclusiones, realizar una revisión y crítica de todos esos elementos.

b. Diseño del documento dividido en dos partes: Sección informativa (de consulta) y sección resolutiva (de actuación).

c. Construcción de los diagramas o algoritmos y árboles de decisión en función del análisis de las actuaciones habituales y de las informaciones obtenidas.

d. Documento final. Propuesta de un modelo. El documento final que cons-tituye el protocolo debe contener toda la información necesaria para llegar a tomar las decisiones oportunas y el esquema de actuación en todo el proceso.

Fase de análisis crítico. Discusión y pilotaje:

Una vez elaborado un protocolo sobre un trastorno menor, es preciso compro-bar que satisface las finalidades para las que ha sido creado. Es preciso someterlo a discusión y análisis en grupos de trabajo y por expertos, así como realizar un período de pilotaje en situaciones reales de utilización en varias farmacias comu-nitarias.

Fase de difusión e implantación:

El protocolo debe ser difundido y, si es posible, publicado en revistas profesio-nales, con el fin de darlo a conocer y que el mayor número de profesionales se puedan beneficiar de su conocimiento y aplicación.

Fase de evaluación:

Como fase final es preciso realizar una evaluación del proceso de manera glo-bal, de las distintas fases de elaboración, y de los resultados de su aplicación en la práctica diaria en la farmacia.

2.3.2 Características:

a) Debe ser sencillo y de rápida visión

Un protocolo excesivamente denso o complejo no es operativo. Debe ser lo suficientemente sencillo para dar una visión global del problema de salud, pero al mismo tiempo riguroso para permitir tomar las decisiones adecuadas. Es pre-ferible hacer varios protocolos sencillos que uno complejo. Debe realizarse de tal forma que el diagrama de flujo y la parte escrita configuren una unidad.

b) Debe ser equilibrado

El contenido de cada uno de los apartados, tanto de la sección informativa como de la decisoria, debe ser proporcionado a su importancia dentro del esquema general, y a su vez debe guardar un equilibrio razonable con su función en relación a la toma de decisiones que genere.

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c) Debe ser fiable y reproducible

Con la misma evidencia científica, y utilizando la información en él aportada, al ser utilizado por cualquier otro farmacéutico en la práctica de la consulta farma-céutica, debe llegar a las mismas decisiones e indicaciones.

d) Flexible y completo

Debe poder aplicarse en todas las circunstancias de la práctica diaria en la far-macia comunitaria y al mismo tiempo especificarse las excepciones conocidas y esperadas en todas aquellas situaciones en que las recomendaciones y pautas de actuación no son aplicables.

e) Actual

Toda la información reunida en los apartados informativos o recapitulativos debe estar permanentemente actualizada. Los avances continuos de la farmacoterapia, y la continua incorporación de nuevas especialidades con la consideración de EFP, incrementan nuestro arsenal terapéutico que, al no precisar prescripción médica, podemos legalmente manejar para ayudar a nuestros pacientes a resolver sus problemas de salud. Dichos avances y nuevas incorporaciones deben reflejarse de manera inmediata en los protocolos de consulta farmacéutica que hemos elabo-rado, constituyendo nuevas versiones que lo completan y enriquecen.

2.3.3 Contenido

Un protocolo para la consulta farmacéutica en un trastorno menor o patología leve se compone, como hemos visto, de dos partes o secciones diferenciadas. Por un lado el protocolo de consulta (informativo o asesorativo), que debe contener toda aquella información que nos permita resolver las consultas planteadas para permitirnos llegar a tomar las decisiones más adecuadas para el problema de salud para el que se demanda remedio. Por otro lado el diagrama o protocolo de actuación en el que se señalan las maneras de actuar en función de las decisiones adoptadas ante cada situación concreta. El mayor o menor contenido de cada uno de ellos, el número de apartados y su estructura, estarán condicionadas por la operatividad que se pretende alcanzar; no obstante deberán contener, de manera general:

a) Revisión de la patología (problema de salud, síndrome menor o trastorno menor). Se describirá la patología, su etiología, los síntomas.

b) Evaluación o diagnóstico diferencial. Criterios que permiten diferenciar un trastorno menor concreto de otros problemas de salud próximos que pue-den requerir una valoración y diagnóstico por el médico.

c) Enfermedades que padece y/o medicamentos que utiliza en relación a la actuación frente al problema de salud que se pretende protocolizar. Se prestará especial atención a las interacciones, precauciones y contraindica-ciones.

d) Situaciones especiales que puedan afectar al paciente. Si es necesario, con-siderar la evaluación de estilo de vida.

52


e) Motivos de derivación al médico en función de las anteriores circunstancias.

f) Medidas terapéuticas no farmacológicas y farmacológicas, haciendo espe-cial mención a la efectividad y seguridad esperadas.

g) Bibliografía.

h) Esquema o diagrama de actuación o decisiones.

Todos estos apartados serán desarrollados por el farmacéutico o grupo elaborador en base a las orientaciones que en los anteriores apartados hemos ido analizando.

3. Revisión bibliográfica para la elaboración de un protocolo

Revisión bibliográfica para la elaboración de un protocolo

D. BIBLIOGRAFÍA

Bonet R. Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) en la farmacia. Innova. 2005;10:26-29.

Ferrán M, Ferrán E. Gestión de la farmacia comunitaria. Protocolos de AtenciónFarmacéutica. Barcelona: Ed. Mayo; 1998.

Loza MI, Cordero L, Fernández-Llimós F, Cadavid MI, et col. El proyecto TESEMED: aprenderen las farmacias comunitarias usando la telemática. Pharm Care Esp 2000;2:440-443.

Pérez MP. Sistemas de calidad. Gestión de procesos y recursos. Procedimientos normalizadosde trabajo (PNT). Plan Nacional de Formación Continuada. Atención Farmacéutica (Módulo1). Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2005.

Vahillo M. Formación interna, elemento para motivar, cohesionar y diferenciar.Correo Farmacéutico. Lunes 13 Febrero 2006;Gestión:34.

Búsqueda en bases de datos de Guíasde práctica clínica y medicina basada

en la evidencia

• National Guideline Clearinghouse(www.guideline.gov)

• CMA Infobase (www.mdm.ca)

• Fisterra (www.fisterra.com)

• TRIP database (www.tripdatabase.com)

Búsqueda de Revisiones

• Evidencia Cínica (www.evidenciaclinica.com)

• La Biblioteca Cochrane (www.update-software.com/clibplus/clibpluslogon.htm)

Búsqueda de artículos originales:

• PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez)

• Embase (www.embase.com)

Síntesis de lainformación

recogida

Búsqueda en bases de datos defarmacología

• BOT plus

• Stockley Alertas de interacciones

53


4. Esquema genérico de actuación

48

PROTOCOLOS PARA LA CONSULTA DE INDICACIÓN FARMACÉUTICA

4. Esquema genérico de actuación

EDAD

SÍNTOMAS

DURACIÓN DE LOS SÍNTOMAS

ENFERMEDADESY/O

MEDICAMENTOS

SITUACIONESESPECIALES

CAUSAS DE REMISIÓN AL MÉDICO

PERFIL DEL PACIENTE A EVALUAR

INDICACIÓNFARMACÉUTICA

SEGUIMIENTO

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D. BIBLIOGRAFÍABonet R. Procedimientos normalizados de trabajo (PNT) en la farmacia. Innova.

2005;10:26-29.

Ferrán M, Ferrán E. Gestión de la farmacia comunitaria. Protocolos de Atención Farmacéutica. Barcelona: Ed. Mayo; 1998.

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Pérez MP. Sistemas de calidad. Gestión de procesos y recursos. Procedimientos normalizados de trabajo (PNT). Plan Nacional de Formación Continuada. Aten-ción Farmacéutica (Módulo 1). Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2005.

Vahillo M. Formación interna, elemento para motivar, cohesionar y diferenciar. Correo Farmacéutico. Lunes 13 Febrero 2006;Gestión:34.



1) Señalar la afirmación correcta:

a) Los PNT deben ser aprobados por el auxiliar y aceptados por el resto del personal de la farmacia

b) Los PNT describen la secuencia de acciones para llevar a cabo una actua-ción concreta

c) Los protocolos de actuación permiten mayor heterogeneidad en la aten-ción al paciente

d) Los auxiliares de la farmacia no necesitan derivar pacientes para que los atienda el farmacéutico

2) El esquema general de los PNT debe contener:

a) Definiciones y descripción del proceso

b) Responsabilidades y alcance de aplicación

c) Objetivo, registro y anexos

d) Todo lo anterior y bibliografía

3) Entre los criterios que hay que establecer en un protocolo de actuación se encuentra:

a) La banalidad o no del problema de salud

b) Las circunstancias familiares del paciente

c) Los medicamentos que suele prescribir el médico

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d) Ninguno de ellos


a) Los protocolos de actuación deben ser elaborados por farmacéuticos, de manera individual o en grupos de trabajo

b) Es necesario revisar el arsenal terapéutico disponible de medicamentos que no precisan receta médica

c) Los protocolos de Atención Farmacéutica no son procedimientos norma-lizados de trabajo

d) Hay que hacer una profunda revisión de libros, trabajos y artículos con el fin de conocer a fondo los signos y los síntomas.

5) La sección de información o consulta de los protocolos puede estar orientada a:

a) El problema de salud

b) La farmacoterapia

c) A ambos


6) La elaboración de un protocolo incluye las siguientes fases:

a) Son correctas b) y d)

b) Discusión y pilotaje

c) Análisis estadístico e información al médico

d) Difusión, implantación y evaluación

7) Entre las características de un protocolo no se incluye:

a) Fiabilidad

b) Sensibilidad

c) Equilibrio

d) Actualidad


a) Un protocolo excesivamente denso o complejo no es operativo

b) El contenido de cada apartado debe ser proporcionado a su importancia en el esquema general

c) Cada farmacéutico que lo utilice debe llegar a decisiones diferentes

d) La información debe estar permanentemente actualizada

9) Un protocolo de consulta de indicación farmacéutica debe contener:


b) Situaciones especiales que pueden afectar al paciente

c) Revisión de la patología

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d) Esquema o diagrama de actuación y decisiones


a) En el protocolo se debe incluir el posible tratamiento fitoterapéutico

b) Los motivos de derivación al médico no deben considerarse en el proto-colo

c) Hay que dedicar especial atención a la efectividad y seguridad de los medicamentos

d) Entre las situaciones especiales del paciente hay que considerar el estilo de vida

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F. ANEXO Protocolo normalizado de trabajo (PNT)

para el servicio de consulta de indicación farmacéutica

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53

FarmaciaPROCEDIMIENTOS NORMALIZADOS DE TRABAJO

PROCEDIMIENTOS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

PN/AF/IF/001/00 PROCEDIMIENTO GENERAL DE LA CONSULTA DEINDICACIÓN FARMACÉUTICA

Sustituye a: Fecha de aprobación: Página X de 11

Procedimientos relacionados:

Redactado por: Revisado por: Aprobado por:

Firmado: Firmado: Firmado:

PROCEDIMIENTO NORMALIZADO DE TRABAJO

Índice

�� Objetivo

�� Responsabilidad de aplicación y alcance

�� Definiciones

�� Descripción

4.1. Diagrama del proceso

4.2. Documentación

4.3. Secuencia de actividades

�� Registros

�� Control de cambios

�� Control de copias

�� Bibliografía

�� Anexos

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PN/AF/IF/001/00PROCEDIMIENTO GENERAL DE LA CONSULTA DEINDICACIÓN FARMACÉUTICA Página X de 11


1. Objetivo

El presente PNT tiene por objeto establecer la secuencia depasos y las actividades requeridas en el proceso de consulta deindicación farmacéutica con el fin de estandarizar su ejecución.

2. Responsabilidad de aplicación y alcance

La responsabilidad de aplicación y alcance de esteprocedimiento recae sobre todo el personal facultativo que realicela consulta de indicación farmacéutica.

Se aplicará en la atención a todos los usuarios que realicenuna consulta solicitando el remedio más adecuado para unproblema de salud concreto de carácter leve. Lo simbolizamos conla frase: “¿Qué me da para...?”, o bien “¿Déme...?”.

La elaboración de los protocolos y guías de actuación paracada patología concreta será consensuada por todo el personalfacultativo de la farmacia y aprobada por el titular.

3. Definiciones

Consulta de indicación farmacéutica:

Servicio que es prestado por un farmacéutico ante lademanda de un paciente o usuario sobre el remedio masadecuado para un problema concreto.

Dispensación:

Actuación profesional de un farmacéutico por la cualproporciona a un paciente o a sus cuidadores, además delmedicamento prescrito o indicado, los servicios clínicos queacompañan a la entrega del mismo. No debe ser un acto nimecánico ni inmediato. Tampoco deben perseguirse resultados insitu, pues es sólo una actividad asistencial del proceso.

Problemas Relacionados con los Medicamentos (PRM):

60


55





Problemas de salud, entendidos como resultados clínicosnegativos derivados de la farmacoterapia que, producidos pordiversas causas, conducen a la no consecución del objetivoterapéutico o a la aparición de efectos no deseados.

Problema de salud:

Cualquier queja, observación o hecho que el paciente y/ocualquier agente de salud, percibe como una desviación de lanormalidad que ha afectado, afecta o puede afectar a la capacidadfuncional del paciente.

Intervención farmacéutica:

Actuación del farmacéutico encaminada a la resolución, bienpor derivación hacia otro profesional sanitario o bien por accióndirecta sobre el paciente, de los problemas relacionados con losmedicamentos que éste puede presentar. Todas las intervencionesdeben ser registradas.

Cumplimiento terapéutico:

Grado en que el comportamiento de un paciente con sumedicación se asemeja a lo aconsejado por el médico oprofesional de la salud.

4. Descripción

4.1. Diagrama del Proceso

El procedimiento general de la consulta de indicaciónfarmacéutica se encuentra esquematizado en el Anexo 1.

4.2. Documentación

En el Anexo 2 se recoge una hoja que puede ser utilizadaal mismo tiempo como registro de la intervención, para laremisión al médico y para dar instrucciones al paciente.

4.3. Secuencia de actividades

4.3.1. El proceso se inicia cuando el usuario llega a lafarmacia y solicita el remedio mas adecuado para suproblema de salud. La necesidad de realizar la consulta oindicación farmacéutica con eficiencia y profesionalidad nosexigirá la siguiente entrevista.

61


56




exigirá la siguiente entrevista.

• Características del paciente (edad, sexo…)

• Qué síntomas tiene: Se pregunta al paciente quésíntomas refiere, para qué problema de salud osintomatología lo necesita (dónde se localiza y cómocomienza).

• Cuánto tiempo lleva con esos síntomas

• Ha tomado algún medicamento para este problema desalud (necesidad, efectividad)

• Tiene alguna enfermedad crónica para la cual estátomando medicamentos (seguridad).

• Tiene alguna situación fisiológica especial comoembarazo, lactancia, cirugía reciente, etc.

• Tiene alergias a algún medicamento

4.3.2. Una vez que se han realizado estas preguntas yrecogido los datos, se pasa a evaluar la información y a latoma de decisiones que podrá ser:

• Indicación de un tratamiento que no requiera recetamédica, acompañado de una dispensación activaexplicando la razón, la posología, dosis y duración detratamiento y qué hacer en caso de que los síntomaspersistan. Se entregará al paciente por escrito en la hojade información al paciente y registraremos en la hoja deintervención, informatizada (Bot Plus) o manual.

• Realizar educación sanitaria. Se entregará al pacientepor escrito en la hoja de información al paciente yregistraremos en la hoja de intervención, informatizadao manual.

• Notificar al Sistema Nacional de Farmacovigilancia lasospecha de una reacción adversa. Registraremos en lahoja de intervención informatizada o manual.

• Ofrecer el servicio de seguimiento farmacoterapéutico.Registraremos en la hoja de intervención, informatizadao manual.

• Derivación al médico u otros profesionales. Para ello seutilizará el informe interconsulta, del cual quedará unacopia en la farmacia y se registrará en la hoja deintervención, informatizada o manual. Se hará laderivación en los siguientes casos:

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intervención, informatizada o manual. Se hará laderivación en los siguientes casos:

� Cuando los síntomas referidos por el paciente seanconsiderados importantes y requieran un diagnóstico yevaluación por el médico.

� Cuando los síntomas referidos por el paciente no seanimportantes pero persistan en el tiempo(generalmente, más de siete días).

� Cuando no se disponga de todos los datos delpaciente.

� Cuando se carezca capacidad científica para resolver.

� Cuando se carezca capacidad legal para resolver.

4.3.3. El proceso de indicación farmacéutica finaliza conla evaluación del servicio realizado, comprobando el resultadode la intervención y procediendo a contactar con el pacienteen el tiempo que consideremos según su problema de salud,valorando su desaparición o no. En este procesocontemplaremos y registraremos:

• Si el paciente ha necesitado de una visita al médico trasel proceso de indicación.

• Si el o los medicamentos han sido efectivos.

• La evolución que ha seguido.

4.3.4. Todo el proceso debe de quedar registrado conidentificación del farmacéutico que lo ha realizado en elregistro de consulta de indicación que es la hoja deintervención.

4.3.5. Para garantizar el adecuado desarrollo de laconsulta de indicación farmacéutica y la mejora progresivadel servicio es necesario evaluar la practica realizadamediante:

• Indicadores que permiten medir nuestra actividad comoel número de consultas de las que conocemos elresultado con respecto a las totales.

• Observación directa del resultado.

• Entrevista directa a pacientes. Encuesta de satisfacción.Anexo 3.

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5. Registros

Anexo 2. Hoja de registro de la actuación, que se utilizatambién como informe de derivación al médico (interconsulta) ycomo hoja de instrucciones/información escrita para el paciente.

Anexo 3. Hoja de evaluación/satisfacción del servicio.

6. Bibliografía

Panel de expertos. Documento de Consenso sobre AtenciónFarmacéutica. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo;2001.

Zardain E. Llavona A. Protocolos para la atención farmacéutica delos trastornos menores. Farm Clín 1994;4(11):312-25.

Fornos JA. Diseño y validación de un sistema de registro deconsulta de indicación farmacéutica. Memoria para laobtención del Diploma de Estudios Avanzados. Santiago deCompostela: USC; 2002.

Machuca M, Baena I, Faus MJ. Guía para la indicaciónfarmacéutica INDADER. Granada: GIAF; 2005 (en prensa).

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7. Control de cambios

Versión nº Cambios realizados Fecha

8. Control de copias

Nº decopia

Nombre Cargo Fecha Firma

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9. Anexos

Anexo 1. Algoritmo general del proceso de consultade indicación farmacéutica

Identificación del paciente

¿Qué síntomas tiene?

¿Cuánto tiempo lleva con esos síntomas?

¿Ha tomado algún medicamentopara este problema de salud?

¿Cuál, cómo, cuanto tiempo...lo ha tomado?(Necesidad, efectividad, seguridad)

¿Tiene alguna enfermedad crónica y/o está tomando medicamentos?

¿Necesidad, efectividad, seguridad?

¿Algún problema o situación especial (embarazo, lactancia, alergias...)?

Derivado al médicoDerivado a ZAP

Seguimiento

No Si

Solucionado por elfarmacéutico

Tratamiento nofarmacológico

Tratamientofarmacológico

SiNo

Evaluación

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Anexo 2. Ejemplo de hoja de registro, derivación einstrucciones.

HOJA DE REGISTRO/ DERIVACIÓN AL MÉDICO MEMBRETE DE LA FARMACIA

Paciente Familiar Otro

Edad /fecha de nac : Peso: Talla: Sexo: Visita Nº : Fecha: / /

Solicitud de Medicamento Consulta

Problema de Salud

Duración: <1día 1-3 días 4-7 días >7díasRespiratorio Ótico/ ocular Dolor

Gastrointestinal Cutáneo Cardiovascular Dermatológico Otros:

Control de salud

OTRAS ENFERMEDADES /SITUACIONES ESPECIALES (que refiere el paciente) NINGUNA Asma / EPOC Diabetes Hiperuricemia Hipertensión Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Ulcera péptica Hipercolesterolemia Cardiovasculares Alergia/ Intolerancia a: OTRAS:

Antecedentes:

MEDICAMENTOS (PA) Inicio Pauta Fin Conoce Cumple

EVALUACIÓN

SOLUCIÓN / INDICACIÓN / INSTRUCCIONES Solucionado por el

farmacéutico.

Derivado a ZAP.

Derivado al médico.

Próxima visita: Fecha: Motivo:

RESULTADO

Firmado:

Farmacéutico Col. Nº PO

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El principal responsable de su salud es usted.

Antes de utilizar un medicamento, conozca siempre las respuestas a estas preguntas:• ¿Para qué sirve el medicamento?• ¿Cómo debo utilizarlo?• ¿Cuándo debo utilizarlo?• ¿Por cuánto tiempo debo utilizarlo?• ¿Puedo utilizar otros medicamentos al mismo tiempo?• ¿Puede afectar a las actividades de mi vida cotidiana, como por ejemplo: dar pecho,

conducir o hacer deporte?• ¿Qué tipo de efectos secundarios pueden aparecer, y qué se debe hacer si aparecen?

Si tiene alguna duda sobre las cuestiones arriba expresadas, consulte a su farmacéutico

Infórmenos siempre sobre:• Cualquier tipo de alergia o reacción a medicamentos que haya tenido anteriormente.• Si está embarazada o en período de lactancia.• El nombre de cualquier otro medicamento que esté tomando. Al igual que cualquier

variación en la dosis.• Cualquier enfermedad que padezca.• Cualquier problema que aparezca durante el tratamiento y, que pueda ser achacado al

medicamento.

El farmacéutico es el profesional sanitario experto en medicamentos.

Estamos a su disposición para que, entre los dos y en contacto con su

médico; conseguir que sus medicamentos sean efectivos y seguros.

OBSERVACIONES

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Anexo 3. Encuesta de seguimiento/satisfacción

ENCUESTA DE

SEGUIMIENTO/SATISFACCIÓN

1 ¿Han mejorado sus síntomas?

Nada � Poco � Bastante �

2 ¿Ha necesitado la visita al médico?

Si � No �

3 ¿Cómo considera el servicio que le hemosofrecido?

Bueno � Regular � Malo �

4 ¿Volvería a utilizar este servicio?

Si � No �


INSOMNIO


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4ª Unidad. Insomnio

INSOMNIO

A. INTRODUCCIÓNEl insomnio es un problema de salud muy frecuente y de consecuencias sociales

y económicas notables. El estilo de vida actual, el deterioro del medio ambiente, el estrés, la competitividad y otros muchos factores, llegan a producir importantes alteraciones en el ciclo normal del sueño diario que pueden provocar un descanso insuficiente, disminución en el rendimiento intelectual y manual y una percepción negativa sobre la calidad de vida de quien se ve afectado.

Si no es tratado de manera adecuada, el insomnio llega a adquirir un carácter crónico y a aumentar su severidad.

El farmacéutico comunitario tiene un importante papel en el tratamiento de los grados leves y transitorios del insomnio mediante la indicación a los pacientes de medidas que mejoren la higiene del sueño y la adquisición de hábitos de descanso adecuados, o bien el tratamiento farmacológico, incluyendo la fitoterapia, que pueda contribuir a resolver el problema de salud.

Adquiere también gran importancia la identificación o sospecha del insomnio no leve, de la existencia de una enfermedad de base importante o el origen iatró-geno, y la consiguiente derivación al médico con el fin de que éste realice una valoración clínica.

B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta cuarta unidad didáctica el lector deberá cono-

cer:

1. La definición, epidemiología, causas y signos y síntomas del insomnio.

2. La evaluación diferencial frente a otros problemas de salud próximos y los motivos que podrían obligar a la remisión al médico.

3. La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéu-tica disponibles para el tratamiento farmacológico del insomnio.

4. El procedimiento o guía de actuación ante una consulta de indicación farmacéutica sobre insomnio.

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1. Definición del problema de salud

1.1. Definición de insomnio

El insomnio es un trastorno del sueño caracterizado por alguna de las siguien-tes alteraciones:

• Dificultad para conciliar el sueño con aumento del periodo de latencia.

• Acortamiento de su duración total, con un despertar precoz.

• Aumento en el número de despertares.

• Percepción de sueño insuficiente y no reparador.

El sueño es una situación fisiológica y natural diaria del ser humano caracteri-zada por una disminución reversible de la consciencia, de la actividad motora y de la capacidad de respuesta, que ocupa aproximadamente un tercio del tiempo de vida. El sueño actúa como mecanismo reparador y de descanso neuronal en el que se produce la recuperación de la capacidad necesaria para la actividad a desarrollar en el estado de vigilia.

A lo largo del período fisiológico de sueño se producen dos fases con una dura-ción en torno a los 90 minutos, que se repiten 4 o 5 veces:

• Fase 1 NREM (Non Rapid Eye Movement). Denominada también sueño lento, constituye un 75-80% del tiempo de sueño. Comprende a su vez varios estadíos, desde la vigilia al sueño, el sueño ligero y el estado de sueño pro-fundo.

• Fase 2 REM (Rapid Eye Movement). Conocida también como sueño paradó-jico, es un sueño similar al estado de vigilia, aunque con hipotonía muscular y movimientos oculares rápidos. Supone un 25% del tiempo de sueño y se presenta más en la segunda mitad de la noche.

En el esquema de la página siguiente se reflejan las etapas por las que trans-curre cada una de las cuatro o cinco fases cíclicas que se repiten en el período de sueño nocturno.

El tiempo de sueño nocturno varía en función de la edad y de las característi-cas individuales. El recién nacido duerme casi todo el día. A los 4-5 años el niño duerme unas 10 horas y, generalmente, desaparecen las siestas diurnas. En la edad adulta las necesidades son variables y se sitúan entre 5 y 9 horas diarias. En los ancianos, aunque permanecen más tiempo en la cama, el sueño se reduce en extensión, a 4-6 horas, y suele ser más ligero y fragmentado.

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INSOMNIO

1.2. Epidemiología

La prevalencia del insomnio oscila en torno al 30% de lapoblación en un año, es decir, que uno de cada tres adultos padeceal menos un episodio de insomnio en el espacio de un año. Esmayor en las mujeres y en los mayores de 65 años, en los quealcanza el 50%. El 14% de los pacientes con alteraciones del sueñopadece depresión y el 24% un trastorno de ansiedad.

Entre un 10 y un 15% de los pacientes con insomnio tieneproblemas con el alcohol o con sedantes. En alrededor del 15% nose encuentra una causa aparente.

1.3. Etiología

El insomnio puede tener su origen en muy diversaspatologías y alteraciones. Se relacionan a continuación lasmencionadas con mayor frecuencia en la bibliografía:

Alteraciones fisiológicas

• Debidas al entorno: Ambientes ruidosos, calurosos o fríos,cambios de horario por viajes intercontinentales (��),cambio en turnos de trabajo, siestas prolongadas.

��Conciliación del sueño

��Sueño ligero

Sin movimiento ocularActividad muscular reducida

��Sueño profundo

Ondas lentas de gran amplitud

��Movimientos oculares

rápidos

1.2. Epidemiología

La prevalencia del insomnio oscila en torno al 30% de la población en un año, es decir, que uno de cada tres adultos padece al menos un episodio de insomnio en el espacio de un año. Es mayor en las mujeres y en los mayores de 65 años, en los que alcanza el 50%. El 14% de los pacientes con alteraciones del sueño padece depresión y el 24% un trastorno de ansiedad.

Entre un 10 y un 15% de los pacientes con insomnio tiene problemas con el alcohol o con sedantes. En alrededor del 15% no se encuentra una causa apa-rente.

1.3. Etiología

El insomnio puede tener su origen en muy diversas patologías y alteraciones. Se relacionan a continuación las mencionadas con mayor frecuencia en la biblio-grafía:


• Debidas al entorno: Ambientes ruidosos, calurosos o fríos, cambios de hora-rio por viajes intercontinentales (jet-lag), cambio en turnos de trabajo, sies-tas prolongadas.

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• Enfermedades: Prostatitis, asma, EPOC, dolor intenso, picor, ronquidos y apnea del sueño, reflujo gastroesofágico, hipertiroidismo, artritis, insuficien-cia cardíaca.

• Situaciones fisiológicas: Embarazo, menopausia, vejez.

Alteraciones psicológicas o psiquiátricas

• Estrés de la vida diaria (laboral, estudios, afectivo), acontecimientos perso-nales (exámenes, pérdida de familiares).

• Depresión, ansiedad, crisis psicóticas, anorexia.

Origen toxicológico o yatrógeno

• Abuso de ciertas sustancias excitantes: Café, té, bebidas de cola, alcohol, tabaco.

• Abstinencia de medicamentos o tóxicos: Benzodiazepinas, heroína, cocaína, metadona, morfina.

• Abuso o uso de ciertos medicamentos:

Amiodarona

Anfetaminas

Antidepresivos energizantes

Antiparkinsonianos (levodopa y carbidopa)

Beta-bloqueantes (propanolol, metoprolol, pindolol)

Broncodilatadores (salbutamol, isoproterenol, terbutalina)

Calcioantagonistas

Citostáticos

Corticoides

Descongestivos nasales (efedrina, fenilefrina)

Digoxina

Diuréticos (inducción a la nicturia)

Hormonas tiroideas

IMAO

ISRS (fluoxetina)

Metildopa

Ranitidina

Reserpina

Teofilinas

1.4. Clasificación

Para clasificar los diferentes tipos de insomnio se recurre a su clínica de presen-tación, atendiendo a criterios del momento de su aparición y al tiempo de evolución del problema. Se establece además una clasificación en función de su severidad.

Por el momento de aparición

• De conciliación o inicial: El paciente tarda más de 30 minutos en iniciar el sueño. Suele estar originado por estrés, estados de ansiedad, alteraciones ambientales o enfermedades crónicas. Es la forma de presentación más fre-cuente.

• De mantenimiento: Se producen despertares repetidos a lo largo de la noche. Aparece con la edad y a causa de enfermedades orgánicas cerebrales.

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• De despertar precoz: Es frecuente en ancianos y en personas con trastornos afectivos. Puede ser un síntoma orientativo de depresión.

Por el tiempo de evolución

• Transitorio: De menos de una semana de duración. Se produce por situacio-nes concretas y pasajeras de cambios ambientales, exámenes, entrevistas de trabajo, consumo de estimulantes, etc. Suele autolimitarse a la desapari-ción de la causa.

• De corta duración: De una a tres semanas de duración. Suele aparecer al comienzo de un trastorno afectivo y factores estresantes de mayor duración o gravedad, en la retirada de depresores del SNC, recuperación de cirugía o enfermedad grave.

• Crónico: Persiste más de tres semanas. No suele corresponder a un trastorno primario del sueño. El origen suele ser multifactorial y tener relación con alguno de los factores etiológicos que hemos visto.

Por el grado de severidad

La severidad del insomnio se relaciona con la frecuencia de su manifestación, atendiéndose, habitualmente, al número de noches por semana en que el paciente manifiesta alteraciones del sueño. Por lo general, se suele considerar insomnio leve cuando se presenta menos de tres veces por semana e insomnio severo si aparece tres veces por semana o más.

2. Signos y síntomasEl insomnio se caracteriza por la apreciación subjetiva, por parte del paciente,

de una dificultad para conciliar el sueño, de su corta duración, su falta de continui-dad o la ausencia de su efecto reparador. Como consecuencia, durante la actividad diurna se manifiestan: fatiga, disforia (mal humor), nerviosismo, ansiedad, falta de energía, disminución del nivel de alerta diurna (somnolencia).

La percepción negativa por parte del paciente sobre la calidad del descanso nocturno debe orientarnos sobre la realidad de la existencia del problema de salud, ya que en este caso, la subjetividad es un factor importante a valorar. Lo son también la posible influencia negativa en el rendimiento diario, en la capaci-dad de concentración en las actividades laborales, en la resistencia física, etc.

En el insomnio psicofisiológico el paciente desarrolla una conducta de ansiedad y de evitación, cuando se va a dormir, agravado la situación.

3. Evaluación diferencial y derivación al médicoEs preciso determinar en primer lugar si nos encontramos ante un trastorno

leve, que podemos intentar resolver según nuestra capacidad y competencias, o bien el problema tiene la suficiente trascendencia para requerir una evaluación y diagnóstico preciso por el médico.

Como criterios orientativos de la banalidad o no del insomnio podemos utilizar los siguientes:

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Edad del paciente: La edad avanzada es motivo de derivación, ya que en los pacientes geriátricos el insomnio adquiere características que requieren un aná-lisis médico.

Momento de aparición: El insomnio de despertar precoz, al ser en muchas ocasiones orientativo de trastorno afectivo o depresión, no debe ser objeto de nuestra indicación.

Duración de la alteración: Su mantenimiento durante más de tres semanas es motivo de derivación al médico, ya que períodos más largos indican la probable existencia de un insomnio crónico cuyo origen puede tener implicaciones médico-psiquiátricas que deben ser valoradas cuidadosamente.

Así pues, el insomnio crónico excede nuestras competencias, por lo tanto son motivo de derivación las causas que puedan originarlo. Tenemos entre ellas:

Consumo de tóxicos y medicamentos: Se han visto ya en el apartado (1.3) Etiología.

Enfermedades psiquiátricas:

• Depresión• Síndrome obsesivo• Demencia• Anorexia• Trastornos de ansiedad

Enfermedades orgánicas más frecuentes:

• Respiratorias (asma, EPOC)• Genitourinarias (síndrome prostático, insuficiencia renal)• Cardíacas (ángor, insuficiencia cardíaca congestiva)• Reumatológicas (fibromialgia, artritis)• Piel (prurito)• SNC (delirio, demencia, convulsión, enfermedad de Parkinson)• Dolor• Digestivas (ulcus, reflujo, enfermedad inflamatoria)• Cáncer• Endocrinas (hipertiroidesmo, diabetes, enfermedad de Cushing, enfermedad

de Addison)

Alteraciones primarias:

• Síndrome de las piernas inquietas• Mioclonías nocturnas• Síndrome de apnea del sueño• Insomnio psicofisiológico

Situaciones fisiológicas:

• Embarazo• Menopausia

En consecuencia, en cuanto al origen, únicamente en el caso de que la etiolo-gía parezca estar en alteraciones medioambientales o trastornos de salud a su vez

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leves y transitorios, podremos intentar resolverlos con medios no farmacológicos o medicamentos de indicación farmacéutica.

4. Tratamiento no farmacológicoAnte un paciente que consulta insomnio, con independencia de que se llegue a

considerar un tratamiento farmacológico, se deben indicar una serie de medidas no farmacológicas que, en muchas ocasiones, son suficientes para resolver o mejorar el problema, pero que, en todo caso, deben siempre acompañar a aquel.

Entre estas medidas no farmacológicas tenemos:

4.1 Técnicas educativas

• Informar al paciente sobre la dimensión real del problema, analizando con él sus características particulares, su estilo de vida y entorno medioambiental.

• Ponderar sus expectativas en cuanto a profundidad, horas de sueño y des-pertares nocturnos.

• Introducirle en las técnicas de relajación para disminuir su nivel de tensión psíquica y física (escuchar música suave, leer).

• Enseñarle a no pensar en las actividades del día o en las tareas del siguiente en las 2 horas anteriores a acostarse.

4.2 Medidas higiénico-ambientales

• Evitar comidas excesivamente abundantes, en especial próximas a la hora de acostarse (2-3 horas).

• Un vaso de leche o un plátano, alimentos ricos en triptófano, consumidos 1 hora antes de acostarse pueden actuar como inductores del sueño.

• No fumar. Al principio se duerme menos, pero luego se duerme más y mejor.

• No beber alcohol al menos en las 4 horas anteriores.

• No tomar bebidas de cafeína o tomarlas solo por la mañana.

• Crear unas pautas fijas a la hora de acostarse: darse una ducha o baño tibio, cepillarse los dientes, vaciar la vejiga, poner el despertador, etc.

• Conseguir en el dormitorio un ambiente óptimo para el descanso: tempe-ratura en torno a los 20ºC, oscuro, tranquilo, sin ruidos, cama y prendas de dormir cómodas.

4.3 Modificaciones conductuales

• Procurar levantarse y acostarse a la misma hora.

• No intentar dormir hasta que se sienta sueño.

• No dormir durante el día.

• Permanecer en la cama solo el tiempo que se esté durmiendo.

• Practicar ejercicio físico moderado al aire libre durante el día, pero no en las 3 horas antes de acostarse. Evitar el agotamiento físico.

• No comer, beber o ver la televisión en la cama.

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5. Tratamiento farmacológicoEl tratamiento medicamentoso debería reservarse al insomnio refractario a las

medidas higiénico-educacionales. Se utilizan fármacos diversos, la mayoría de prescripción médica, aunque existen también alternativas en medicamentos de indicación farmacéutica, incluyendo fitoterápicos.

El hipnótico ideal debería provocar una rápida inducción del sueño y mantenerlo durante 7 u 8 horas, evitando las interrupciones, y sin producir efectos adversos ni fenómenos de dependencia o tolerancia. Todo ello sin alterar la estructura del sueño, es decir, el sucederse las distintas fases en el transcurso del sueño.

Los hipnóticos disponibles no satisfacen todas estas características y no resuel-ven las diferentes formas de insomnio. Su uso debería estar limitado a menos de cuatro semanas en el insomnio transitorio o de corta duración y ser intermitente en el insomnio crónico. La realidad es muy diferente y numerosos pacientes recu-rren a los hipnóticos de manera continuada durante años.

5.1 Medicamentos que precisan receta médica

Entre los medicamentos utilizados para el tratamiento del insomnio se utili-zan:

Maprotilina y amitriptilina: Antidepresivos inhibidores no selectivos de la recaptación de monoaminas.

Clometiazol: Derivado tiazólico con acción hipnótica, ansiolítica y antiepilép-tica.

Haloperidol, clorpromazina y tioridazina: Antipsicóticos con acción sedante, reductora de la irritabilidad, la psicomotricidad y las reacciones emocionales.

Zolpidem y zopiclona: Fármacos de acción hipnótica relacionados con las benzodiazepinas.

Benzodiazepinas: Son los fármacos de elección en el tratamiento del insom-nio, actividad a la que unen su acción ansiolítica y sedante.

Se indican a continuación las más utilizadas:

Acción ultracorta Triazolam

Acción corta Lormetazepam

Lorazepam

Oxazepam

Duración intermedia Flunitrazepam

Duración larga Flurazepam

Diazepam

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5.2 Antihistamínicos H1

Producen un bloqueo competitivo, reversible e inespecífico de los receptores H1, disminuyendo los efectos de la histamina. Atraviesan la barrera hematoence-fálica, actuando sobre los receptores H1 centrales, dando lugar a sedación e indu-ciendo el sueño. Este efecto sedante puede ser debido también a un antagonismo de los receptores muscarínicos y serotoninérgicos.

Deben administrarse junto con alimentos, media hora antes de la hora de dor-mir. Están contraindicados en caso de crisis aguda de asma y en caso de padecer porfiria.

Interacciones: Con antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos, IMAO, neu-rolépticos, con incremento de los efectos anticolinérgicos. En la interacción con otros sedantes (opioides, barbitúricos, benzodiazepinas, antipsicóticos) se poten-cia la acción hipnótica.

Precauciones: Insuficiencia renal y hepática, HTA, arritmia cardíaca, HBP, obs-trucción urinaria o intestinal, asma, EPOC, enfisema. Producen fotosensibilidad, por lo que se debe evitar la exposición al sol durante su uso.

Embarazo: No hay estudios concluyentes sobre su seguridad en el embarazo. Evitar su uso.

Lactancia: Pueden inhibir la lactancia materna. Se excretan con la leche. Evitar su uso.

Ancianos: Debido a que los ancianos son más sensibles a los efectos adversos, utilizar con precaución entre 65 y 75 años, y evitar después de los 75 años.

Efectos adversos. Ocasionales (1-9%): Somnolencia residual, hipersecreción bronquial. Efectos anticolinérgicos tales como sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria. Raros (1%): Erupciones exantemáticas, erite-mas, prurito, por fotosensibilización, hipotensión ortostática, edema periférico, astenia, confusión, diplopía, tinnitus, náuseas, vómitos, diarrea.

Difenhidramina: Está indicada en el tratamiento a corto plazo del insomnio, en especial el de conciliación o inicial. Su uso no se recomienda en niños menores de 12 años. Dosis máxima de 76 mg/24 h.

Doxilamina: Indicada en el tratamiento del insomnio ocasional tanto en el de conciliación, de interrupciones frecuentes y de despertar temprano. Dosis máxima de 25 mg/día. Uso no recomendado en menores de 18 años.

5.3 Tratamiento fitoterápico

El tratamiento mediante plantas medicinales está indicado solamente en caso de insomnio leve o moderado y de corta duración. Ejercen un efecto terapéutico más lento y menos intenso, pero como ventaja sobre los demás hipnóticos pre-sentan el no alterar la estructura del sueño y provocar efectos adversos de menor importancia. No obstante hay que evitar su uso junto con otros hipnóticos por sumarse los efectos de ambos.

En todos los medicamentos fitoterápicos la supresión debe ser gradual para no provocar insomnio de rebote.

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Las especies botánicas más utilizadas en el tratamiento del insomnio, la mayor parte de las veces en combinaciones, son las siguientes:

Dificultad para conciliar el sueño Valeriana

Amapola

Tila

Lúpulo

Sueño de mala calidad Espino blanco

Pasiflora

Amapola de California

Melisa

Se utilizan también a nivel popular y forman parte de diversos compuestos de plantas medicinales, aunque con menos frecuencia:

Azahar (Citrus aurantium)

Hierbaluisa (Lippia citriodora)

Lavanda (Lavandula angustifolia)

Malva (Malva silvestris)

Manzanilla (Matricaria chamomilla)

Menta (Mentha piperita)

Verbena (Verbena officinalis)

• Valeriana (Valeriana officinalis)

La droga está constituida por las partes subterráneas (rizomas, raíces y esto-lones) de la planta. Su mecanismo de acción parece ser próximo al de las benzo-diazepinas, relacionado con una elevación del nivel de ácido gamma aminobutírico (GABA), al impedir su degradación o aumentar su liberación. Algunos compuestos que contiene pueden ser capaces de fijarse al receptor benzodiazepínico.

Se utiliza como sedante en estados de nerviosismo, ansiedad y como inductor del sueño.

Presentaciones: Cápsulas y grageas 200-520 mg. Filtros con 1,5 g. Trociscos.

Posología: 400-1200 mg 2 h. antes de acostarse. Infusión 1 taza/8-24 h. En el tratamiento del insomnio se recomienda una toma dos horas antes de dormir pues puede producir una reacción de hiperexcitabilidad nerviosa previa a la acción hipnótica.

Precauciones: Si bien se considera una droga segura, se recomienda evitar su uso en embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal y en cardiópatas. No se ha evaluado su seguridad en niños menores de 12 años, por lo que se desaconseja su uso.

Efectos adversos: Los efectos adversos son poco frecuentes. Confusión, dolor de cabeza, depresión, dispepsia, náuseas, vómitos, muy raramente taquicardia sinusal. En tratamientos prolongados puede producir síndrome de dependencia asociado a una suspensión brusca de su administración.

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• Amapola (Papaver rhoeas)

Se utilizan los pétalos y en ocasiones las semillas. En su composición entran mucílagos de acción calmante de la tos y alcaloides de propiedades hipnóticas suaves. Es útil en cuadros leves de insomnio y ansiedad.

Presentaciones: Cápsulas de 140 y 200 mg. Trociscos.

Dosis usuales: 200-420 mg/8 h. Infusión 1 taza/8-24 h.

Precauciones: Evitar en embarazo, lactancia y en pacientes epilépticos.

Efectos adversos: La amapola se ha relacionado con la aparición de convulsio-nes aunque no se ha comprobado la causalidad. Tiñe las heces de rojo.

• Tila (Tilia cordata, T. platyphyllos, Tilia x vulgaris)

La “flor de tilo” es la inflorescencia entera desecada. Es muy utilizada a nivel popular como sedante y espasmolítico en estados de ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipertensión, indigestiones, dolores espasmódicos.

Presentaciones: Cápsulas de 265 mg. Filtros con 1,2-2 g. Trociscos.

Dosis usuales: 265 mg/8 h. Infusión 1 taza/8-24 h.

Precauciones: Su uso está indicado en los niños, en el embarazo y la lactancia.

Efectos adversos: No se han descrito a las dosis habituales.

• Lúpulo (Humulus lupulus)

Se utilizan las inflorescencias femeninas. Tiene una acción sedante e hipnótica que se ha evidenciado en estudios con ratones, en los que ha provocado un des-censo de la actividad espontánea e inducción del sueño. Está indicado en estados de ansiedad, nerviosismo e insomnio.

Presentaciones: Cápsulas de 150 y 300 mg. Trociscos.

Dosis usuales: 300-600 mg/8 h. Infusión 1 taza/8 h.

Precauciones: No se recomienda en niños ni en período de lactancia. Presenta componentes estrogénicos que podrían provocar abortos espontáneos, por lo que está contraindicado en el embarazo.

Efectos adversos: No se han descrito reacciones adversas a las dosis habituales.

• Espino blanco (Crataegus oxyacantha, C. laevigata, C. monogyna)

Se utiliza la sumidad florida, y también, en ocasiones las hojas y los frutos. Es un depresor del SNC, que actúa como sedante y miorelajante. Tiene también acción estimulante cardíaca, antianginosa (ligera vasodilatación coronaria) y antiespas-módica. En estudios con animales se le ha encontrado un efecto antiarrítmico. Está indicado en estados de ansiedad, nerviosismo e insomnio, reduciendo el período de inicio del sueño y proporcionando un sueño de mejor calidad.

Presentaciones: Cápsulas de 270, 300, 350 y 400 mg. Filtros con 1,5 g. Trocis-cos.

Dosis usuales: Cápsulas: 600-2000 mg/24 h. en una sola toma o repartidos en varias. Infusiones 1 taza/8-24 h.

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Precauciones: Puede potenciar el efecto de los digitálicos. Por sus efectos car-díacos debe ser usado con precaución en pacientes cardiópatas ya que puede enmascarar la sintomatología de cuadros cardiológicos graves. No se ha compro-bado su seguridad en el embarazo, la lactancia y en niños por lo que se desacon-seja su uso en dichas situaciones.

Efectos adversos: Son extremadamente raros. Náuseas, vómitos, dolor abdo-minal, temblores, vértigo, hipotensión ligera en personas especialmente sensi-bles, arritmia, bloqueo cardíaco.

• Pasiflora (Passiflora incarnata)

Se utiliza la sumidad que puede incluir flores o frutos. Forma parte tradicional-mente de preparados con acción sedante y espasmolítica, utilizados en el insom-nio, palpitaciones, dismenorrea, tos nerviosa, etc., aunque no existen ensayos que confirmen experimentalmente dichas acciones. Una especialidad farmacéutica de prescripción médica comercializa el extracto fluido (Passiflorine).

Presentaciones: Cápsulas de 230-400 mg. Trociscos.

Dosis usuales: 460-3600 mg/24 h. en varias tomas. Infusión 1 taza/8 h. En el tratamiento del insomnio se recomienda una última dosis media hora antes de acostarse.

Precauciones: Pacientes en tratamiento con IMAO. Evitar en embarazo, lactan-cia y niños menores de 12 años.

Efectos adversos: Son muy leves y de escasa incidencia. Raramente náuseas y vómitos, muy raramente taquicardia.

• Amapola de California (Schscholtzia californica)

La droga está constituida por las partes aéreas floridas. Existe evidencia cientí-fica de la acción sedante de los extractos de la planta. Está indicada en la dismi-nución del tiempo de inicio del sueño y en la mejora de su calidad.

Presentaciones: Cápsulas de 240 mg.

Dosis usuales: 1-2 cápsulas cada 8 horas.

Precauciones: Glaucoma. No se ha evaluado su seguridad en niños y durante la lactancia. Su potencial acción oxitócica la desaconseja en embarazadas.

Efectos adversos: No se han descrito a las dosis recomendadas.

• Melisa (Melissa officinalis)

La hoja es la parte activa de la planta, aunque a veces se utiliza la sumidad aérea. Disminuye el tiempo de inicio del sueño y prolonga su duración.

Presentaciones: Cápsulas de 210 mg. Filtros de 1,5 g. Trociscos.

Dosis usuales: 2 cápsulas/8 h. Infusión 1 taza/8 h.

Precauciones: No se ha evaluado su seguridad en el embarazo, la lactancia y en niños, por lo que en dichas situaciones no está recomendado su uso.

Efectos adversos: No se han descrito a las dosis recomendadas.

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Resumen de los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento del insomnio:

Principios activos OTC o EFP Posología Seguridad

Difenhidramina Benadryl, Nytol, Soñodor

12-18 años:25-50 mg/24 hAd: 50 mg/24 hMax: 76 mg/24 h

Interacción con alcoholSedación, mareos, hipotensión, sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, retención urinariaDoxilamina Dormidina Ad: 12,5-25 mg/24 h

ValerianaValeriana officinalis

Acofar 50 gArkocápsulas270 mgDurban 400 mgEl Naturalista 60 gKneipp 200 mgLa Pirenaica 1.5 gMilvus 400 mgRelaxul 300Serra 265 mg

400-1200 mg2 h antes de acostarseInfusión 1 taza/8-24 h

Precaución en insuficiencia hepática, cardiopatías

AmapolaPapaver rhoeas

Acofar 17 gHerbofarma 15 gLa Pirenaica 17 gArkocápsulas140 mgRelafit 200 mgRelaxherba 1,5 gRelaxherba 80 g

200-420 mg/8 hInfusión 1 taza/8-24 h

Precaución en epilepsia

Flor de TiloTilia cordata,Tilia platyphyllos,Tilia x vulgaris

Aboca 2 gAcofar 25 gAcoherbal 1,3 gEl Naturalista 1,2Herbofarma 20 gLa Pirenaica1,2 gYsana 265 mgZea Mais 20 g

265 mg/8 hInfusión 1 taza/8-24 h

Se puede utilizar en niños, embarazo y lactancia

LúpuloHumulus lupulus

Arkocápsulas150 mgHerbofarma 10 gSoria Natural300 mg

300-600 mg/8 hInfusión 1 taza/8 h

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Espino blancoCrataegus oxyacantha,C. laevigata,C. monogyna

Acofar 45 gHerbofarma 30 gLa Pirenaica 1,5 gSoria Natural400 mgCapsuplant300 mgArkocápsulas270 mgReducher 300 mgVarigor 350 mg

600-2000 mg/24 h en una sola toma o repartidos en variasInfusión: 1 taza/8-24 h

Precaución en cardiopatíasPosiblemente teratógenoInteracciones con digoxina, quinidina, cisaprida, diuréticos, antagonistas beta-adrenérgicos

PasifloraPassiflora incarnata

Arkocápsulas230 mgHerbofarma 20 gSoria Natural250 mgSoria Natural400 mgZea Mais 40 g

460-3600 mg/24 h en varias tomasInfusión 1 taza/8 h

Náuseas, vómitos, taquicardia

Amapola de CaliforniaEschscholtzia californica

Arkocápsulas240 mgHerbofarma 15 gLa Pirenaica 17 g

240-480 mg/8 h Precaución en pacientes con glaucoma

MelisaMelissa officinalis

Acofar 20 gArkocápsulas210 mgEl Naturalista 30 gHerbofarma 15 gLa Pirenaica 1,5 gLa Pirenaica 20 gYsana 40 gZea Mais 30 g

420 mg/8 hInfusión 1 taza/8 h

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Algunas combinaciones de hipnóticos fitoterápicos:

Nombre comercial Composición

Abad Hamón Insomniofiltros 1,5 g

Pasiflora 33,3%Tila 33,3%Melisa 16,7%Valeriana 16,7%

Alpina Flor de Tilatrociscos y filtros

Espino blanco 40,8%Azahar 32,9%Menta 21,05%Tila 5,25%

Enrelax 300cápsulas 300 mg

Valeriana 100 mgEspino blanco 100 mgPasiflora 100 mg

Herbapressa Somnivertcomprimidos

Valeriana 140 mgPasiflora 120 mgEspino blanco 60 mgLúpulo 20 mg

Milvus Tranquilizantefiltros 1,2 g

Melisa 50%Azahar 25%Espino blanco 25%

Netisumcápsulas

Valeriana 150 mgPasiflora 100 mgTila 50 mg

Sedaplanfiltros

Azahar 16,67%Melisa 16,67%Tila 16,67%Valeriana 16,67%Manzanilla 16,67%Menta 16,67%

Sedasorcápsulas

Espino blanco 100 mgPasiflora 100 mgValeriana 100 mgLavanda 50 mg

Soñostim Arkocápsulas240 mg cápsulas

Espino blanco 80 mgPasiflora 80 mgAmapola 80 mg

Valdispert Complexcomprimidos

Valeriana Extr. seco 60 mgPasiflora Extr. seco 30 mg

Valeriana Leogrageas

Valeriana 100 mgEspino blanco 60 mgPasiflora 50 mg

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6. Protocolo o guía de actuación

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INSOMNIO


EDAD

SÍNTOMAS


ENFERMEDADESY/O

MEDICAMENTOS




Menor de 2 añosMayor de 75 años


SEGUIMIENTO

2-12 años65-75 años

Más de 3 semanasde duración

Insomnio de mantenimientoInsomnio de despertar precozInsomnio severo

EnfermedadespsiquiátricasEnfermedadesorgánicasDolor intensoAbstinencia de medicamentos o tóxicosAbuso de sedantesIatrogenia

Insomnio de conciliaciónInsomnio leveInsomnio transitorioInsomnio de corta duración

Asma, epilepsia,hipertiroidismo,cardiopatía, HBP, glaucoma, HTA, insuficiencia renal o hepáticaDolor leve/moderadoAbuso de excitantes

EmbarazoLactanciaMenopausia

AlcoholismoCirugía reciente

1-3 semanas de duración

Sedación, visión borrosa, mareos, retención urinaria.Náuseas, vómitos, taquicardia

Inefectividad en 7 días

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D. BIBLIOGRAFÍAArias A. Cuaderno de trabajo sobre Insomnio. Uso racional de medicamentos con

plantas medicinales. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Far-macéuticos; 2005.

Belon JP. Consejos en la farmacia. Barcelona: Ed. Masson-Salvat; 2002.

Bravo L. Farmacognosia. Madrid: Ed. Elsevier España; 2003

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid: Catálogo de Plantas Medicinales; 2005.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid: Catálogo de Especialidades Farmacéuticas; 2005.

De Alba C, Prieto M. Trastornos del sueño. En: Guía SEMFyC de Actuación en Aten-ción Primaria. Barcelona: SEMFyC; 1998.

Departamento Técnico Consejo General de Colegios Oficiales de farmacéuticos. Asesoramiento farmacéutico en automedicación responsable. Insomnio. Panorama Actual Med 2005;9(281):248-253.

Encabo B, Gaminde M, Gurrutxaga A, Gutiérrez A. et col. Insomnio. Farmacia Pro-fesional 2005;19(6):42-46.

Harrison. Principios de Medicina Interna. Madrid: Mc Graw-Hill-Interamericana; 2000.

Terzano MG, Parrino L, Bonanni E, Cirignotta F, et col. Insomnia in General Prac-tice. Clin Drug Invest. 2005;25(12):745-764.



1) ¿Cuál de las siguientes alteraciones no es característica del insomnio?

a) Aumento del período de latencia del sueño

b) Apnea del sueño

c) Percepción de sueño insuficiente

d) Despertar precoz

2) Señalar la frase correcta:

a) En los mayores de 65 años el insomnio no alcanza el 40%

b) Cada ciclo de fase REM y NREM dura 120 minutos

c) Las fases REM y NREM se repiten 4 o 5 veces durante el sueño

d) El sueño en los ancianos es más ligero y de mayor extensión

3) En el origen del insomnio puede estar en:

a) Un ambiente desagradable (calor, frío, ruido...)

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b) Situaciones fisiológicas (lactancia, alergias)

c) Abuso de excitantes (café, té, cola, tabaco,...)


4) Entre los motivos de derivación al médico relacionados con el insomnio se encuentra:

a) El insomnio de despertar precoz

b) La intolerancia gástrica

c) El insomnio de conciliación

d) El insomnio transitorio

5) No es, en principio, motivo de derivación al médico:

a) La edad avanzada del paciente (más de 75 años)

b) El insomnio originado por esofagitis de reflujo

c) El síndrome de apnea del sueño

d) El insomnio leve de menos de tres semanas de duración

6) Como criterio general, solo podemos tratar en la farmacia el insomnio

a) El insomnio psicofisiológico

b) El originado por enfermedades orgánicas

c) El de conciliación, leve y transitorio o de corta duración

d) El causado por enfermedades psiquiátricas

7) Entre las medidas no farmacológicas para el tratamiento del insomnio se encuentra:

a) Realizar ejercicio intenso 2 horas antes de dormir

b) No tomar bebidas con cafeína por la tarde

c) Dormir una larga siesta

d) Intentar dormir después de cenar

8) ¿Cuál sería la indicación más apropiada para un paciente de 63 años con asma que consulta porque tarda mucho en dormirse?

a) Valeriana

b) Zolpidem

c) Doxilamina

d) Difenhidramina

9) ¿Cuál sería la indicación más apropiada para un paciente de 58 años con angina e insuficiencia cardíaca que consulta porque tarda en dormirse y se levanta cansado desde hace dos semanas?

a) Lorazepam

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b) Valeriana+Espino blanco

c) Doxilamina

d) Derivarlo al médico

10) ¿Qué seguimiento debemos hacer en un paciente al que hemos indicado difenhidramina?

a) Comprobar que toma el sol dos horas al día

b) Comprobar la mejoría del sueño y vigilar una posible somnolencia resi-dual

c) Vigilar si se produce aumento de ácido úrico

d) Comprobar la mejoría del sueño y observar si se produce una posible incontinencia urinaria

F. CASOS PRÁCTICOSCaso 1

Mujer de 68 años que acude a la farmacia solicitando un medicamento para dormir, porque desde hace aproximadamente una semana tarda mucho en dor-mirse y se despierta con sensación de no haber descansado bien. No es fumadora ni bebe habitualmente. Está en tratamiento con enalapril 20 mg (1-0-0), atorvas-tatina 10 mg (1-0-0) y ácido alendrónico 70 mg (1/7días).

Seleccionar las medidas terapéuticas más adecuadas para el perfil de esta paciente:

o Difenhidramina o No dormir durante el día o Valeriana

o No tomar café por la tarde o Amapola de California o Oxazepam

o Melisa o Hacer ejercicio antes de acostarse o Ver la TV en la cama

o Doxilamina o Pasiflora o Ginseng

Caso 2

Hombre de 63 años, fumador de 8-10 cigarrillos al día, no bebedor habitual, acude a la farmacia para solicitar tratamiento para el insomnio. Refiere estar “mal del corazón” y que hace unos doce días el cardiólogo le recetó digoxina 0,25 mg (0-½-0) y furosemida 40 mg (1-0-1). Desde entonces duerme mal, se despierta por la noche varias veces y le cuesta dormir de nuevo. Toma también enalapril 5 mg (1-0-0).

Seleccionar las medidas terapéuticas más adecuadas para el perfil de este paciente:

o Tomar te con la cena o Lúpulo o Lorazepam

o Acostarse temprano o Doxilamina o Valeriana+pasiflora

o Técnicas de relajación o Dormir la siesta o Derivarlo al médico

o Tila o Melisa+azahar o Hacer ejercicio ligero


DISPEPSIA FUNCIONAL

Ana Cruces Maneiro

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5ª Unidad. Dispepsia

DISPEPSIA FUNCIONAL

A. INTRODUCCIÓNEl grupo de trastornos digestivos englobados bajo el epígrafe de dispepsia

funcional constituye un problema de salud de frecuente consulta en la farmacia comunitaria.

Su reconocimiento como tal y su evaluación diferencial frente a la dispepsia originada por enfermedades orgánicas y la causada por medicamentos (AINE), tiene una importancia capital a la hora de discernir qué pacientes presentan un trastorno leve, y por lo tanto podemos tratarlos en la farmacia, de aquellos que deben ser derivados a la consulta médica.

En caso de decidir nuestra intervención, debe estar orientada a la instrucción al paciente en los hábitos alimenticios correctos y las medidas dietéticas adecuadas, que pueden ser suficientes, o bien acompañarlos de la indicación de medicamen-tos que no precisan prescripción médica: antiácidos, antisecretores, antiflatulen-tos y determinados agentes fitoterápicos.

La comprobación de la efectividad y seguridad de su uso y de la no interferencia sobre posibles tratamientos usuales del paciente completan la actuación del far-macéutico comunitario en el tratamiento de la dispepsia funcional.

B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta quinta unidad didáctica el lector deberá conocer:

1. La definición, epidemiología, causas y signos y síntomas de la dispepsia funcional.


3. La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farma-céutica disponibles actualmente para el tratamiento farmacológico de la dispepsia funcional.

4. El procedimiento o guía de actuación ante una consulta de indicación farmacéutica sobre dispepsia.

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1.1. Definición de dispepsia funcional

El término dispepsia deriva de las palabras griegas dis (mal) y pepsia (dige-rir). Se define por la presencia de síntomas frecuentemente relacionados con la ingesta de alimentos, que habitualmente se presentan de forma intermitente. Su aparición puede ser recurrente o crónica, si dichos síntomas se prolongan más de 3 meses.

Incluye varios de los siguientes síntomas: dolor abdominal de predominio epi-gástrico, pirosis (ardor), flatulencia, eructos, sensación de plenitud postprandrial o de saciedad precoz, nauseas y vómitos.

1.2. Epidemiología

En la farmacia comunitaria algunas de las consultas más frecuentes están refe-ridas a problemas de dispepsia. Su prevalencia en la población española alcanza un valor medio del 28%. El sector poblacional más afectado son adultos mayores de cuarenta años, siendo igual la distribución entre hombres y mujeres. De ellos, cerca de la mitad de los casos corresponden a dispepsia funcional.

1.3. Etiología

El origen de la dispepsia puede ser orgánico o funcional.

Se entiende por dispepsia orgánica aquella en la cual la sintomatología deriva de una afectación orgánica. Las causas gastrointestinales más comunes suelen ser la úlcera péptica, tanto a nivel duodenal relacionada con la infección por Heli-cobacter pylori (HP), como a nivel gástrico relacionada también con el HP o el consumo de AINE, la enfermedad por reflujo gastroesofágico, la gastritis, el cán-cer esofágico o gástrico, la pancreatitis o la colelitiasis. Las causas no gastroduo-denales, como trastornos metabólicos (uricemia, hipocalcemia o hipotiroidismo) y síndromes de la pared abdominal, suelen ser poco frecuentes.

La dispepsia funcional no es atribuible a alteraciones estructurales o enfer-medades orgánicas, ni inducida por el consumo crónico de alcohol, ni por fárma-cos. Se la supone relacionada con trastornos de la función del tracto digestivo superior o debida a una percepción anómala del paciente. En la manifestación de la dispepsia pueden estar implicados diversos mecanismos fisiopatológicos como: el retraso en la evacuación gástrica, la alteración de la mucosa gastroduodenal, el reflujo duodenal gástrico, así como ciertas afecciones digestivas bien conocidas, como son el estreñimiento crónico y la colopatía funcional que pueden desenca-denarla o ir asociadas a ella.

1.4. Factores de riesgo

Los trastornos psicológicos y psiquiátricos pueden ser considerados como fac-tores de riesgo en la dispepsia funcional. Otros como el consumo de café, tabaco, la obesidad, o la infección por HP son hasta el momento controvertidos.

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2. Signos y síntomas. ClasificaciónDebido a la amplia variedad de síntomas que engloba este transtorno podemos

diferenciarlo en tres clases en función del síntoma predominante, que nos orien-tará acerca del tratamiento de elección. Los subtipos son los siguientes:

• Dispepsia de tipo ulceroso: El síntoma principal es el dolor epigástrico que suele aparecer antes de las comidas o con el hambre, mejora con la toma de alimentos y/o antiácidos, despierta al paciente por la noche o aparece periódicamente. Con remisiones y exacerbaciones (períodos de al menos dos semanas sin dolor intercalados con períodos de semanas o meses con dolor).

• Dispepsia de tipo dismotilidad: Se caracteriza por la sensación de sacie-dad, plenitud postprandial, distensión, náuseas y vómitos sin causa desen-cadenante. Mejora con el eructo y/o la flatulencia, pudiendo empeorar los síntomas con la ingesta.

• Dispepsia de tipo inespecífico: Engloba los síntomas de los subtipos ante-riores sin predominio de ninguno de los perfiles.

3. Evaluación diferencialDebemos estudiar la situación en la que se encuentra nuestro paciente, con el

fin de discernir aquellos casos que presentan síntomas benignos de dispepsia fun-cional, que podemos tratar en la farmacia de aquellos en los que será necesaria la derivación al médico. Dicho criterio deberá basarse en una serie de preguntas exploratorias como las siguientes:

- ¿Cuándo comenzó?

- ¿Cuánto dura cada episodio? ¿Con que frecuencia los padece?

- ¿Está tomando algún medicamento? ¿Desde hace cuánto tiempo?

- ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad del tracto digestivo como gastri-tis, ulcera péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico o pancreatitis?

- ¿Las heces son negras o alquitranadas?

- ¿Ha sufrido alguna operación quirúrgica del tracto digestivo?

- ¿Consume alcohol? ¿En qué cantidad?

- ¿Presenta dolor que aparece antes de las comidas o con el hambre? ¿Le despierta por la noche?

- ¿Antes de la aparición de los síntomas ha ingerido comidas muy condimen-tadas, grasas, o copiosas?

- ¿La expulsión de gases o el eructo mejora los síntomas?

- ¿Ha sentido náuseas o ha vomitado?

- ¿Presenta sensación de ardor o calor detrás del esternón después de la ingestión de alimentos?

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- ¿Tiene sabor ácido o amargo en la parte posterior de la garganta o sensa-ción de que los alimentos retornan a la boca?

- ¿Ha disminuido su apetito o ha adelgazado?

- ¿Se encuentra en alguna situación especial, como embarazo o lactancia?

4. Derivación al médicoMediante estas preguntas podremos identificar signos y síntomas de alarma

que harán necesario aconsejar al paciente la consulta al médico.

• Presencia de los síntomas más de un 25% de los días del último mes, es decir, más de 7 días.

• Persistencia de los síntomas durante más de una semana, que no han mejo-rado con el tratamiento farmacológico.

• Melenas o sangre en las heces.

• Pérdida de más de un 10% del peso corporal.

• Anorexia o saciedad precoz.

• Historia familiar de cáncer gastroesofágico.

• Cirugía gástrica previa por cáncer.

• Historia previa de úlcera péptica.

• Ictericia.

• Nauseas y vómitos persistentes

Asimismo, deberemos remitir al médico a aquellos pacientes que presenten un consumo crónico de alcohol, o aquellos en los que los síntomas sean causados por la ingesta de un medicamento, siendo los más habituales en producir acidez:

• Anticolinérgicos: Escopolamina.

• Antidepresivos tricíclicos: Amitriptilina y nortriptilina.

• Broncodilatadores para el asma: Metilxantinas.

• Tranquilizantes menores: Diazepam y clordiazepóxido.

• Antagonistas del calcio: Amlodipino, diltiazem, felodipino, nifedipino y vera-pamilo.

• Anticonceptivos: Noretidrona y medroxiprogesterona

• Hormonas de progestina utilizadas para el sangrado menstrual anormal.

• Bifosfonatos para la osteoporosis: Alendronato y risedronato

• ß-Bloqueantes: Atenolol, labetalol, metoprolol, nadolol, pindolol y proprano-lol.

• AINE.

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5. Tratamiento no farmacológicoEn primer lugar, recomendaremos una serie de medidas higiénico-dietéticas:

• Alimentación racional y preparada de un modo sencillo, evitando fritos, sal-sas, excitantes (café, te), bebidas alcohólicas, especias y embutidos.

• En caso de flatulencia, restringir la ingesta de leche y derivados, vegetales como judías, apio, zanahoria o coliflor, frutas como el plátano o las ciruelas, legumbres como las alubias y los garbanzos, así como los alimentos deriva-dos del trigo.

• Comer lentamente, masticando correctamente, fraccionando las comidas a lo largo del día a horas fijas.

• Evitar el estreñimiento.

• Evitar o suprimir totalmente el tabaco, ya que contiene una serie de produc-tos químicos que aumentan la secreción ácida del estómago.

• Evitar acostarse en las horas siguientes a la comida, pues en esta posición los alimentos aumentan la presión sobre el esfínter esofágico inferior (EEI).

• Ingerir mucha agua, sobre todo con la toma de medicamentos, pero reducir el consumo de bebidas durante las comidas.

• Conceder una mayor importancia “al desayuno” (“desayuna como un rey, come como un príncipe y cena como un mendigo”).

• Evitar factores de estrés y realizar una actividad física óptima, retomar alguna afición abandonada.

6. Tratamiento farmacológicoLa administración de medicamentos no puede curar los trastornos dispépticos,

sino que constituirá un complemento para el alivio de los síntomas y el bienestar del paciente. El criterio de elección de los fármacos se basará en los síntomas individuales de cada paciente.

6.1 Fármacos antiácidos

El objetivo de dicha terapia es neutralizar el exceso de ácido secretado por el estómago, mejorando la sensación de ardor. El antiácido debe aumentar el pH durante un cierto tiempo, por lo que la velocidad de reacción influye en la acción deseada.

Para realizar adecuadamente la digestión, el pH del estómago debe estar com-prendido entre 3,5 y 4. Si es superior aparece la sensación de pesadez de estó-mago. Los antiácidos deben mantener este pH ideal. Su uso está recomendado en la dispepsia funcional de tipo ulceroso.

6.1.1 Antiácidos sistémicos:

Son sales de sodio que, absorbidas a nivel intestinal, pasan a la circulación sis-témica. Poseen una acción potente, rápida y poco duradera. Estando totalmente contraindicado su uso prolongado ya que puede producir efecto rebote: el estó-

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mago aumenta la producción de ácido para compensar el que ha sido neutrali-zado. Como contienen sodio, pueden producir hipernatremia, consiguientemente se deberán administrar con precaución en personas hipertensas o con insuficien-cia renal o hepática.

• Bicarbonato de sodio

• Nitrato de Sodio.

Se recomienda su administración entre 1 y 3 horas después de las comidas o cuando aparezcan los síntomas. Presentan interacciones con sales de litio, pues disminuyen su efecto hipomaníaco al aumentar su excreción renal. Disminuyen la absorción de las tetraciclinas y aumentan la acción de anfetaminas y quinidina, pues al aumentar el pH de la orina son reabsorbidos por el riñón.

6.1.2 Antiácidos no sistémicos:

La parte catiónica al reaccionar con el ácido clorhídrico del estómago forma una sal no absorbible que se elimina vía fecal. Su acción en general es más lenta y prolongada. En comparación con los sistémicos carecen prácticamente de efectos secundarios. Aún así, no se deben realizar tratamientos prolongados.

• Sales de magnesio: Hidróxido de magnesio y trisilicato de magnesio.

Poseen un efecto muy potente, rápido y completo. Pueden producir un cierto efecto laxante.

• Sales de aluminio: Hidróxido de aluminio.

En el intestino forma sales insolubles con los fosfonatos interfiriendo en la absorción de estos pudiendo llegar a producir hipofosfatemia. Produce estre-ñimiento, pues relaja la musculatura gastrointestinal y ejerce una acción astringente sobre las proteínas del bolo alimenticio.

• Sales de calcio: Carbonato cálcico.

Es un potente antiácido pero no está muy recomendado su uso. Puede sufrir una absorción parcial provocando hipercalcemia e hipercalciuria, produciendo un efecto rebote sobre la secreción ácida gástrica. Produce estreñimiento y a largo plazo puede provocar litiasis renal por absorción del cloruro cálcico formado.

Existen asociaciones de hidróxido de aluminio y magnesio como son alma-gato y magaldrato. Tienen menor poder neutralizante que las sales de aluminio y magnesio solas pero esta asociación reduce los inconvenientes de cada una de ellas por separado. Combinan un inicio de acción rápido del magnesio con la acción prolongada del aluminio.

Es importante recordar que:

o Todos los antiácidos deben evitarse en caso de insuficiencia renal.

o Pueden interferir en la absorción de otros medicamentos, por lo que deben administrarse con 2 o 3 horas de diferencia.

o En caso de mujeres embarazadas con acidez esporádica y no conti-nuada, es preferible aconsejar antiácidos que contengan almagato. Debe

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evitarse el bicarbonato pues su acción sistémica favorece la retención de líquidos, así como aquellos que contengan calcio, ya que pueden causar estreñimiento.

o No está recomendado el uso de sales de aluminio en pacientes con enfermedad de Alzheimer.

o La eficacia de almagato y magaldrato varía según la forma farmacéutica, siendo la forma más eficaz la suspensión.

o En niños mayores de 6 años está aceptado el uso de antiácidos que contengan aluminio y magnesio. Se recomienda la mitad de la dosis de adulto.

o Este grupo de fármacos están considerados EFP. No se recomienda supe-rar las dos semanas de tratamiento.

6.2 Fármacos antisecretores ácidosSu uso está recomendado en la dispepsia de tipo ulceroso. En función del meca-

nismo de acción destacamos dos grupos:

6.2.1 Antihistamínicos H2:Son fármacos que compiten con la histamina de forma específica y reversible a

nivel del receptor H2 de la célula parietal del estómago. Se disminuirá por tanto uno de los estímulos que promueve la liberación de ácido.

• Cimetidina.

• Ranitidina.

• Famotidina

Cimetidina produce una inhibición del citocromo P450, consiguientemente puede interferir con muchos medicamentos, ya que la gran mayoría de ellos son metabolizados por este grupo de isoenzimas hepáticos. Ranitidina ejerce un menor efecto inhibitorio a este nivel, mientras que famotidina no interviene en absoluto en él.

Se recomienda su toma una hora antes de las comidas o cuando aparezcan los síntomas. Las dosis autorizadas como EFP son para cimetidina 200 mg, para ranitidina 75 mg y para famotidina 10 mg. La aparición de efectos adversos es más frecuente en el caso de cimetidina, aunque a las dosis empleadas son poco frecuentes.

Todos ellos están incluidos dentro del grupo de fármacos EFP. Están indicados en mayores de 16 años y no deben administrarse más de una semana sin control médico. Las reacciones adversas más frecuentes son diarrea, estreñimiento, nau-seas o vómitos y cefalea.

6.2.2 Inhibidores de la bomba protón potasio:

Son profármacos, cuyos metabolitos actúan uniéndose a los grupos sulfhidrilo de la enzima ATPasa H/K inhibiéndola de un modo irreversible. Su eficacia es simi-lar a los antihistamínicos H2.

100


• Omeprazol• Lansoprazol• Pantoprazol• Esomeprazol

6.3 Fármacos procinéticos

Cerca de la mitad de los pacientes dispépticos presentan trastornos en la motilidad intestinal. Las principales indicaciones de los procinéticos son cuadros de meteorismo, distensión y dolor abdominal. Este grupo de fármacos necesita receta médica, y consiguientemente deberemos remitir los pacientes al médico.

Podemos clasificarlos en dos grupos:

6.3.1 Fármacos procinéticos con actividad dopaminérgica

No está totalmente definido su mecanismo de acción, parece ser que el bloqueo de los receptores dopaminérgicos distribuidos a lo largo del tracto gastroduodenal podría producir un aumento en la motilidad.

Este grupo de fármacos están indicados en aquellos pacientes cuya sintomato-logía se englobe dentro del grupo de dispepsia de tipo dismotilidad.

• Metoclopramida

Es un antagonista dopaminérgico (D2) a nivel central y periférico. Posee pro-piedades colinérgicas indirectas ya que estimula la liberación periférica de acetil-colina. Su acción antidopaminérgica central ejercerá un efecto antiemético, pero también determinará sus efectos secundarios (somnolencia, ansiedad, efectos extrapiramidales e hiperprolactinemias)

• Domperidona

Antagonista dopaminérgico periférico. No tiene efecto colinérgico indirecto ni efectos centrales (puesto que no atraviesa la barrera hematoencefálica). Posee una cierta acción antiemética y un efecto periférico sobre la motilidad intestinal similar a la metoclopramida.

• Cleboprida

Antagonista dopaminérgico y serotoninérgico con resultados terapéuticos simi-lares a los anteriores.

6.3.2 Fármacos procinéticos sin actividad dopaminérgica

Aumentan la liberación de acetilcolina de las células de plexo mientérico esti-mulando los receptores muscarínicos del músculo liso provocando su contracción. Como consecuencia aumentan el tono del esfínter esofágico inferior, la motilidad esofágica e intestinal acelerando el vaciamiento gástrico.

• Cisaprida

• Cinitapida

6.4 Fármacos reductores del gas intestinal

Disminuyen la elasticidad de las burbujas de aire cubiertas de moco, favore-ciendo su coalescencia y rotura. Su eficacia clínica no está totalmente demos-

101


trada, pues los estudios realizados hasta el momento han obtenido resultados contradictorios.

• Simeticona

• Dimeticona

Estos fármacos tienen la consideración legal de EFP. Generalmente, en base a la experiencia de su uso, se admite su utilización durante el embarazo o la lactancia debido a su falta de absorción digestiva. No obstante no existen estudios adecua-dos y bien controlados. Asimismo, su empleo está aceptado en niños, lactantes y ancianos.

No se aconseja, no obstante, su administración durante un periodo mayor de 15 días sin control clínico.

6.5 Fármacos fitoterápicos

En la naturaleza existe una amplia variedad de especies vegetales. La mayoría de ellas están dotadas de compuestos farmacologicamente activos. Como bien sabemos, las plantas medicinales se han utilizado desde tiempos inmemoriales en el tratamiento de problemas digestivos con eficacia. En consecuencia, la fitotera-pia puede ser de gran ayuda en el caso de esta patología digestiva

A diferencia de los fármacos de síntesis, estos medicamentos poseen una com-posición más heterogénea. De tal forma, es común encontrar indicaciones muy diversas para cada una de ellas. A continuación nos centraremos en aquellas pro-piedades de interés en esta unidad didáctica.

6.5.1 Antiulcerosas

Su mecanismo de acción se basa en un aumento de la secreción de prostaglan-dinas, éstas producen un aumento en la secreción de mucus y en la proliferación celular de la mucosa gástrica. Está indicada en cuadros debidos al exceso de pro-ducción ácida.

• Rizoma de regaliz (Glycyrrhiza glabra):

Debido a que produce efectos similares a los de la aldosterona, retención de sodio y disminución de potasio, no debe ser administrada a pacientes hipertensos, con insuficiencia renal, arritmia cardiaca, diarrea o vómitos (favorece la pérdida de potasio) y diabéticos (elevado contenido en azúcares).

Presenta interacciones debido a la hipopotasemia producida con laxantes esti-mulantes, diuréticos, antiarrítmicos tipo quinidina, digitálicos (se ve aumentada su toxicidad) y corticoides (disminuye el metabolismo hepático de éstos). Debido a la retención de sodio disminuyen el efecto de antihipertensivos. En el caso de su uso concomitante con anticonceptivos orales, se aumenta la probabilidad de hipokalemia, edema e hipertensión arterial.

• Manzanilla común (Matricaria chamomilla):

Disminuye la actividad proteolítica de la pepsina.

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6.5.2 Digestivas

Presentan propiedades digestivas y antiespasmódicas. Aumentan la producción de jugos intestinales y relajan la musculatura lisa favoreciendo la digestión y el tránsito gastrointestinal.

• Ajedrea (Satureja hortensis) y Albahaca (Ocimum basilicum): Debido a la presencia de taninos ejercen un efecto astringente beneficioso en el trata-miento de la diarrea.

• Menta (Mentha piperita), hierbabuena (M. verticilata), poleo (M. pulegioi-des)

• Manzanilla común (Matricaria chamomilla)

• Romero (Rosmarinus officinalis)

• Salvia (Salvia officinalis)

6.5.3 Antiflatulentas

Ejercen un efecto antiespasmódico mediante la relajación de la musculatura lisa del cardias favoreciendo la expulsión de gases.

• Frutos de anís estrellado (Ilicium verum) y anís verde (Pimpinella ani-sum): No se recomienda su uso en mujeres embarazadas

• Fruto de Comino (Cuminum cyminum)

• Fruto de Hinojo (Phoeniculum vulgare)

Resumen de la estrategia para la indicación terapéutica en dispepsia:

Síntomas Grupo farmacológico

Dolor epigástrico que suele aparecer antes de las comidas o con el hambre, mejora con la toma de alimentos y/o antiácidos, despierta al paciente por la noche o aparece periódicamente

Antiácidos

Antagonistas H2

Dolor abdominal que mejora con la expulsión de gases y/o eructos

Antiflatulentos

Acidez gástrica y dolor abdominal que mejora con la eliminación de gas y/o el eructo.

Combinación de antiácidos con antiflatulentos

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Resumen de los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento de la dispepsia funcional:

Grupo farmacológico

Principios activos

OTC o EFP Posología

Antiácidos Bicarbonato sódico

Bicarbonato sódico EFG, Citinoides, Hectonoma, Justegas, Mabogastrol, Sal de Frutas Eno, Sales de frutas P.G., Sales de Frutas MAG VIVIAR

1 sobre/cucharadita 20-60 min después de las comidas o cuando se presentan las molestias.

Sales de magnesio

Magnesia Cinfa, Magnesia San Pellegrino

1 sobre/24 h o 2,5-5 mL/24 h después de las comidas y al acostarse. Máximo 12,5 mL/día

Sales de aluminio

Alugel, Pepsamar 1-2 comp o 5-10 mL después de las comidas.

Combinacionesde aluminio,magnesioy calcio

Algeldrato/magnesio (Alugel Magnesiano, Edigastrol, Maalox, Winton)

1-2 comp o 1-2 cucharaditas 20-60 min después de las comidas y antes de acostarse.

Almagato (Almax Forte, Almax)

1-1,5 g 30-60 min después de las comidas. Máximo 8 g/día

Magaldrato (Bemolan, Gastromol, Minoton)

400-2000 mg/día, 1-2 h después de las comidas. Máximo 8 g/día

Almasilato (Dolcopin) 1 sobre después de las comidas. Máximo 8 sobres/día.

Calcio/Magnesio/Algeldrato (Gelodrox)

1 sobre o 3 comp 1 hora después de las comidas. Máximo 8 sobres/día

Calcio/Magnesio/Aluminio/Almagato (Secrepat)

1 comp de 20 min a 1 h después de las comidas o cuando se presenten las molestias. Máximo 12 comp/día.

Calcio/Magnesio (Rennie)

1-2 comp/8-12 h o cuando se presenten las molestias

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Principios activos

OTC o EFP Posología

Antagonistas H2 Cimetidina Alves 200 mg cuando aparezcan los síntomas hasta un máximo de 400 mg/día.

Ranitidina Ardid, Ardoral, Undercid

75 mg cuando aparezcan los síntomas hasta un máximo de 150 mg/día.

Famotidina Eviantrina, Famokey, Gastenin, NOS, Pepcid

10 mg cada vez que aparezcan los síntomas o 1 h antes de comer. Máximo de 10 mg/día.

Antiflatulentos DimeticonaSimeticona

Aero RedEnterosilicona

80-125 mg/6-8 h45-90 mg 4 veces al día, durante o inmediatamente después de las comidas y antes de acostarse. No administrar más de 15 días sin control clínico

Combinación de antiácidos con antiflatulentos

Magnesio/Carbonato Cálcico/Simeticona

Aero Red Antiácido 1 comp 20 min-1 h después de las comidas o cuando se presenten las molestias. Máximo 15 días

Algeldrato/Magnesio/Simeticona

Geloalumín, Alucol Silicona

1 comp 20 min-1 h después de las comidas o cuando se presentan los síntomas

Algedrato/Dimeticona

Aerogel 1 cucharadita, sobre o comp 20 min-1 h después de las comidas o cuando se presenten las molestias durante un período máximo de 2 semanas.

Magnesio/Aluminio/Simeticona

Meteoril

Magnesio/Algeldrato/Enoxolona, Aluminio (sal)/Dimeticona

Gastroalgine

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DISPEPSIA FUNCIONAL


EDAD

SÍNTOMAS


ENFERMEDADESY/O

MEDICAMENTOS




Dispepsia tipo ulceroso:-menor de 6 años-mayor de 75 años


SEGUIMIENTO

Síntomas presentes más del 25% de los días del último mes.

Melenas o sangre en heces.Pérdida de más del 10% de masa corporal.Saciedad precoz.Ictericia. Nauseas y vómitos persistentes.Dispepsia tipo dismotilidad que no mejora con la eliminación de gases y/o eructos, ni con tratamiento fitoterápico.

Historia previa de úlcera péptica grave. IR y/o IH.Origen iatrogénicoOrigen psicológico o psiquiátrico. Ej: ansiedad

Dolor abdominal de predominio epigástrico, pirosis, flatulencia, eructos, sensación de plenitud postprandrial, nauseas y vómitos no persistentes.

Estreñimiento. Diarrea.Colopatía funcional.Enfermedad de Alzheimer.Se debe espaciar 2 o 3 horas la toma de otros medicamentos y antiácidos no sistémicos

EmbarazoLactanciaAncianos

Historia familiar de cáncer gastroesofágico.Cirugía previa por cáncer gástrico.Consumo crónico de alcohol

Síntomas presentes el 25% de los días del ultimo mes o menos, habitualmente con aparición intermitente

Estreñimiento. Diarrea. Hipertensión arterial.Nauseas y vómitos.Cefalea.

Inefectividad tras 7 días de tratamiento

Dispepsia tipo ulceroso: entre 6 y 75 añosDispepsia tipo Dismotilidad: Todas las edades

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D. BIBLIOGRAFÍABelon JP. Consejos en la farmacia 2ª edición. Paris: Masson; 2000.

Bonet R, Garrote A. Acidez gástrica (I): ardiente malestar. El Farmacéutico 2005;337.

Bosch A. Acidez y antiácidos. Offarm 2004;9(23):64-70.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de plantas medicinales. Madrid: CGCOF; 2005.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialida-des Farmacéuticas. Madrid: CGCOF; 2005.

Departamento Técnico Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Panorama Actual Med 2005; 29(289): 1262-1267.

Departamento Técnico Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Panorama Actual Med 2005; 29(284): 627,633.

Florez J. Tratado de Farmacología 4º Edición. Barcelona: Masson; 2003.

Hardman J, Limbird L, Molinoff P, Ruddon R, Gilman A. Goodman & Gillman. Las bases farmacológicas de la terapéutica (Tomo I). Mexico D.F.: Ed McGraw-Hill; 1996.

Lupiañez A. Acidez gástrica: pautas de actuación. Innova 2005; 8:10-13.



1) La dispepsia se define por la presencia de síntomas relacionados con la ingesta. Los más característicos son:

a) Son correctas b) y c)

b) Dolor abdominal con predominio epigástrico, pirosis y plenitud postpran-dial

c) Nauseas, vómitos, flatulencia y eructos.

d) Nauseas, vómitos, diarrea, flatulencia y eructos

2) En relación a la definición de la dispepsia funcional indique qué afirmación es incorrecta:

a) No es atribuible a alteraciones estructurales o enfermedades orgánicas

b) No es inducida por fármacos

c) Está relacionada con trastornos de la función del tracto digestivo

d) Ninguna es correcta.

3) Indique cuál de las siguientes afirmaciones es incorrecta en relación a la dis-pepsia funcional:

a) Los síntomas se presentan de modo recurrente o crónico

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b) Los síntomas están presentes menos del 25% de los días del último mes

c) El consumo de AINE puede ser causa de dispepsia funcional

d) Deberemos remitir al médico a un paciente con síntomas permanentes

4) Ante cuál de las siguientes situaciones debemos remitir el paciente al médico:

a) Melenas o sangre en heces e ictericia

b) Presencia de los síntomas más de una semana

c) Pérdida de más de un 10% de la masa corporal

d) Todas son correctas

5) Indique cuál de las siguientes afirmaciones es correcta:

a) La farmacoterapia no puede curar los trastornos dispépticos funcionales

b) La terapia farmacológica es un complemento para el alivio de los sínto-mas

c) Al remitir a un paciente al médico recomendaremos medidas higiénico-dietéticas


6) En relación con los antiácidos no sistémicos indique qué afirmación es inco-rrecta:

a) Los antiácidos con menos efectos adversos son almagato y algeldrato

b) Las sales de Al producen diarrea y las de Mg estreñimiento

c) En mayores de 6 años está aceptado el uso de almagato


7) En relación con los antiácidos no sistémicos indique cuál de las siguientes afir-maciones es incorrecta:

a) Almagato puede disminuir la absorción de otros medicamentos

b) Las sales de aluminio están contraindicados en pacientes con Alzheimer

c) Ante un paciente con insuficiencia renal deberemos ajustar la dosis

d) Almagato está indicado en embarazadas con acidez esporádica

8) En relación con los antihistamínicos H2 indique qué afirmación es correcta:

a) Se recomienda su toma 1 h antes de las comidas o cuando aparezcan los síntomas

b) Están indicados en mayores de 16 años en el tratamiento del subtipo ulceroso

c) No deben administrarse más de una semana sin control clínico


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9) Paciente hipertenso de 48 años que acude a la farmacia con síntomas de dis-pepsia de tipo ulceroso y está recibiendo tratamiento con tetraciclina. ¿Qué tratamiento es el más adecuado?:

a) Son correctas b) y c)

b) Antiácidos separando su toma 2-3 h de la administración de sus medica-mentos

c) Antihistamínicos H2

d) Bicarbonato de sodio

10) Una paciente de 37 años que presenta síntomas de dispepsia de tipo dismoti-lidad: sensación de saciedad, plenitud postpandrial y nauseas.

a) Debemos remitirla siempre al médico, pues los procinéticos necesitan receta

b) Son correctas c) y d)

c) Deberemos aconsejarle mediadas higiénico dietéticas

d) Si los síntomas mejoran con el eructo podremos recomendarle un anti-flatulento


Mujer de 38 años que solicita en la farmacia un medicamento para el dolor de estómago. Presenta síntomas de dispepsia tipo ulceroso (dolor epigástrico que suele aparecer antes de las comidas o con el hambre, mejora con la toma de alimentos y despierta a la paciente por la noche), pirosis retroesternal. Refiere no haber tenido nunca este problema, hasta hace algo más de dos meses, que le empezó a molestar de vez en cuando, pero desde hace una semana le duele todos los días. Hace casi tres meses comenzó el siguiente tratamiento: diazepam 10 mg (1-0-1), amitriptilina 75 mg (0-0-1) y paroxetina 20 mg (1-1-0)


o Bicarbonato sódico o Evitar el estreñimiento o Dormir la siesta

o Tomar bebidas gaseadas o Beber durante las comidas o Tomar comidas abundantes

o Almagato o Omeprazol o Cenar ligero

o Derivar al médico o Famotidina o Simeticona

Caso 2

Mujer de 60 años que acude a la farmacia para consultar por molestias gás-tricas. Refiere que el día anterior acudió a una cena familiar y se levantó con “dolor de barriga”, acidez, gases y eructos, mejorando la sensación dolorosa con la expulsión de éstos. Está en seguimiento farmacoterapéutico de su medica-ción antihipertensiva, quinapril 20 mg (1-0-0). La PA está controlada (130/85 mmHg).

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Seleccionar entre las siguientes posibilidades, las adecuadas para el perfil de esta paciente:

o Manzanilla o Evitar ingesta de fritos o Algeldrato+dimeticona

o Dieta ligera o Bicarbonato sódico o Cimetidina

o Almagato o Famotidina o Menta

o Rizoma de regaliz o Sales de Mg, Al y simeticona o Comidas picantes y embutidos


RINITIS ALÉRGICA

J. Carlos Andrés Iglesias

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6ª Unidad. Rinitis alérgica

RINITIS ALÉRGICA

A. INTRODUCCIÓNLa rinitis alérgica es un problema de salud que parece afectar cada vez a un

mayor número de personas. Consiste en una inflamación de las vías respiratorias altas como consecuencia del contacto con un alérgeno inhalado. La reacción del organismo desencadena la producción de abundante mucosidad nasal acuosa, estornudos, congestión, picor y lagrimeo ocular e irritación de garganta. Aunque no es una enfermedad grave, su elevada prevalencia, lo molesto de su sintoma-tología y la comorbilidad asma-rinitis hacen que represente un problema de salud de consideración, a nivel individual y social.

El farmacéutico comunitario está en una excelente situación para identificar los síntomas de la rinitis alérgica e indicar un tratamiento farmacológico mediante el arsenal terapéutico de indicación farmacéutica disponible.

Previamente debe reconocer el problema de salud y valorar su gravedad, deci-diendo o no el tratamiento en la farmacia con el fin de minimizar su incidencia en la calidad de vida del paciente y prevenir los trastornos asociados y compli-caciones.

La remisión al médico de los pacientes sospechosos de padecer asma u otra enfermedad que requiera su intervención permitirá un diagnóstico precoz y el establecimiento temprano de las terapias adecuadas.

B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta sexta unidad didáctica el lector deberá conocer:

1. La definición, clasificación, signos y síntomas de la rinitis alérgica.


3. La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéu-tica disponibles para el tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica.

4. El procedimiento o guía de actuación ante una consulta de indicación farmacéutica sobre rinitis alérgica.

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1.1. Definición de rinitis alérgica

Conocida también como fiebre del heno, la rinitis alérgica (RA) es el pade-cimiento alérgico y nasal más frecuente (afecta a un 10-20% de la población general), y constituye uno de los principales motivos de consulta en la atención primaria.

La RA es un problema de salud caracterizado por una reacción inmunológica mediada por IgE en la mucosa nasal, provocada por aeroalérgenos (ácaros, póle-nes, esporas de hongos, etc.): Cuando un alérgeno entra en el organismo de una persona que tiene un sistema inmune sensible, se dispara la producción de anti-cuerpos (IgE); estos anticuerpos se unen a las células que contienen histamina. Cuando los anticuerpos son estimulados nuevamente por el alérgeno, se libera la histamina (y otros mediadores químicos causantes de la inflamación como leuco-trienos, eicosanoides y citoquinas).

La inflamación de la mucosa nasal va a ocasionar los síntomas de la RA. La gravedad de estos síntomas (leve, moderado o grave) va a variar de una persona a otra.

La comorbilidad entre la RA y el asma es frecuente, siendo además la RA un fac-tor predisponerte para desarrollar asma. También se encuentra asociada muchas veces a conjuntivitis y a sinusitis. La RA no es una enfermedad grave, pero puede provocar restricciones importantes sobre aspectos físicos, psíquicos y laborales.

1.2. Clasificación

Para clasificar los diferentes tipos de rinitis alérgica se recurre la continuidad de su presentación y a su interferencia sobre la vida cotidiana:

• Intermitente: Menos de 4 días/semana o duración inferior a 4 semanas.

• Persistente: Más de 4 días a la semana o durante más de 4 semanas.

• Leve: o Sueño normalo Actividades laborales, diarias y de ocio normaleso Sin síntomas molestos

• Moderada/Grave:o Interferencia en el sueñoo Interferencia en las actividades diarias o de ocioo Presencia de síntomas molestos

2. Signos y síntomas• Rinorrea, congestión nasal, estornudos, prurito nasal.

• Dolor de cabeza, epistaxis (hemorragia nasal), tos, lagrimeo y dolor de gar-ganta.

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3. Evaluación diferencialEl diagnóstico diferencial se realiza en base a los signos y síntomas que sugie-

ren una posible etiología alérgica (estornudos frecuentes y en serie, prurito, rino-rrea acuosa), y teniendo además en cuenta el historial familiar y la sensibilidad a alérgenos del paciente. Los síntomas de la RA son muy similares a los de otras afecciones como el resfriado común o la sinusitis crónica. Es importante diferen-ciar la RA de las rinitis no alérgicas:

• Rinitis infecciosa: Rinorrea purulenta con malestar general, dolor facial y cefalea. Estornudos ocasionales.

• Rinitis vasomotora: Etiología desconocida, predomina la obstrucción nasal fuerte.

• Rinitis iatrogénica: Originada por la administración prolongada de agonis-tas alfa-adrenérgicos tópicos, por prazosina, guanetidina, metildopa, reser-pina, anticonceptivos o por intolerancia al ácido acetilsalicílico. Predomina la obstrucción nasal.

4. Derivación al médicoComo criterios de no banalidad del problema de salud, y que nos van a aconse-

jar la derivación al médico del paciente tenemos los siguientes:

• Rinitis persistente moderada/grave.

• Síntomas que no remiten con medicamentos EFP o sin receta después de 2 semanas.

• Sospecha de rinitis infecciosa, vasomotora o medicamentosa.

• Síntomas que sugieren asma no diagnosticado o mal controlado.

• Embarazo o lactancia. Aunque en la bibliografía se encuentran medicamen-tos de indicación farmacéutica que admiten la posibilidad de uso en mujeres embarazadas, su inocuidad no ha sido demostrada mediante estudios en el ser humano, por lo que, dada la trascendencia de las eventuales reacciones adversas en dicha situación, hemos decidido considerarla motivo de evalua-ción por el médico, y no recomendar su tratamiento en la farmacia.

• Niños menores de 6 años, por la dificultad de hacer una valoración certera y para evitar posibles efectos adversos de la medicación. En el tramo etario de 6 a 12 años deberá valorarse cuidadosamente la sintomatología del paciente y el uso de los medicamentos más indicados y ante la menor duda de que se trate de una rinitis de otro tipo, derivar al médico.

5. Tratamiento no farmacológicoLa primera medida en el tratamiento de la RA es evitar la exposición a los alér-

genos, aunque esto no siempre es posible. Es muy importante mejorar las condi-ciones higiénicas de la vivienda en caso de alergia a los ácaros u hongos y evitar el contacto con el polen y los animales en el caso de ser alérgico a estos.

También puede ser eficaz para la congestión el lavado nasal con una solución fisiológica y estéril de agua de mar.

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En los últimos años se está produciendo un incremento en el recurso a terapias alternativas o complementarias (homeopatía, acupuntura). No existe suficiente evidencia que avale la efectividad real de estas terapias.

6. Tratamiento farmacológicoEl manejo del paciente con rinitis alérgica requiere en la mayoría de los casos

tratamiento farmacológico. El objetivo del tratamiento es reducir los síntomas de la alergia causados por la reacción inflamatoria de los tejidos afectados.

El arsenal terapéutico esta constituido por antihistamínicos, corticoides tópicos, bromuro de ipratropio, descongestionantes nasales y cromoglicato sódico.

6.1. Antihistamínicos

Eficaces en el tratamiento de los síntomas leves/moderados como estornudos, prurito o rinorrea. No lo son en la congestión nasal. Los de segunda y tercera generación producen menos sedación y trastornos psicomotores y tienen mayor duración de acción. Terfenadina y astemizol pueden prolongar el intervalo QT (ori-ginando taquicardia ventricular polimórfica).

En la tabla que sigue se relacionan los antihistamínicos disponibles, incluyendo los de prescripción médica.

1ª generación Difenhidramina, prometazina, clorferinamina, azatadina, clemastina

2ª generación Loratadina, cetirizina, ebastina, azelastina, ketotifeno, astemizol, terfenadina

3ª generación Desloratadina, norastemizol, fexofenadina

6.2. Corticoesteroides tópicos

Se presentan como sprays o gotas nasales. Reducen la inflamación y la muco-sidad. Son los más eficaces también para tratar los síntomas de la RA. Los efectos secundarios son escasos, aunque en niños es importante controlar el crecimiento. Los principios activos más útiles para el tratamiento de la RA son beclometa-sona, budenosida, fluticasona, triamcinolona y mometasona.

6.3. Descongestionantes

Los descongestionantes adrenérgicos reducen la congestión nasal. Se usan normalmente en forma de aerosoles o gotas nasales. Están contraindicados en personas con arritmia, hipertensión, hipertiroidismo, enfermedad coronaria, glau-coma, retención urinaria y patología psiquiatrita. No deben emplearse nunca en bebés y niños pequeños.

Su uso continuado puede producir un efecto rebote (rinitis medicamentosa) por lo que no deben usarse de manera continua más de 10 días. Tramazolina, xilometazolina, oximetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina y nafazolina son los principios activos más empleados.

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Combinación de descongestionante y antihistamínico

Se aconseja el uso de descongestionantes y antihistamínicos por separado, excepto en el caso de que el paciente presente síntomas múltiples.

6.4. Bromuro de ipratropio

Eficaz frente a la rinorrea exclusivamente.

6.5. Cromonas

Cromoglicato disódico y nedocromil sódico reducen los síntomas de la RA, aunque su eficacia en general es inferior a la de los principios activos pertenecien-tes a los grupos anteriores. Son categoría B de la FDA, lo que quiere decir que su seguridad se ha investigado en fetos animales pero no en humanos, por lo tanto su uso en embarazo solo está justificado si no existe alternativa.

6.6. Inmunoterapia

Se utiliza cuando existe sensibilización demostrada a un alergeno específico y los pacientes no son controlados con la farmacoterapia.

Medicamentos de indicación farmacéutica

El farmacéutico puede recomendar al paciente con RA un tratamiento farma-cológico para aliviar los síntomas. Para ello dispone de diversos medicamentos EFP o sin receta cuyas características más importantes, en cuanto a posología, utilización, precauciones, interacciones y afectos adversos, se reflejan en las dos tablas siguientes:

Resumen de los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica:

Grupo Principio Activo Posología Interaciones

Antihistamínicos sistémicos

Difenhidramina 50 mg/6 h 10-20 mL/6 h 6-12 años: 5-10 mL/6 h

Alcohol

Fármacos anticolinérgicos (antiparkinsonianos, antidepresivos tricíclicos e IMAO)

Sedantes (opioides, antipsicóticos, benzodiazepinas, barbitúricos)

Cetirizina:

Acenocumarol

Teofilina

Clemastina 1 mg/12 h 3-11 años: 0,5 mg/12 h Menores de 3 años: 0,25 mg/12 h

Dexclorfeniramina Comp: 2 mg/6-8 h

Grageas: 6 mg/8-12 h

6-11 años (sol): 1 mg/6-8 h

2-5 años (sol): 0,5 mg/6-8 h

Cetirizina 10 mg/24 h 6-12 años: 5 mg/24 h 1-5 años (sol): 5 mg/24 h (>20 kg) 2,5 mg/24 h (<20 kg)

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Descongestionan-tes adrenérgicos tópicos

Oximetazolina 1 nebulización en cada fosa nasal (máx 2 al día)

Antidepresivos tricíclicos e IMAO, beta-bloqueantes

Xilometazolina 1-2 nebulizaciones en cada fosa nasal (máx 2-3 al día)

Nafazolina 1 nebulización en cada fosa nasal (máx 2 al día)

Tramazolina 1-2 nebulizaciones en cada fosa nasal (máx 4 al día)

Descongestionan-tes adrenérgicos sistémicos

Pseudoefedrina 120 mg/12 h Digoxina, antidepresivos tricíclicos e IMAO, anestésicos por inhalación, cloruro de amonio, estimulantes del SNC, hormonas tiroideas, levodopa, nitratos, simpaticomiméticos, antihipertensivos

Antihistamínicos + descongestio-nantes tópicos

Oximetazolina/clorfenamina

1 nebulización en cada fosa nasal (máx 2 al día)

Las de los antihistamínicos y descongestionantes

Tramazolina/clorfenamina

1-2 nebulizaciones en cada fosa nasal (máx 2 al día)

Antihistamínicos + descongestio-nantes sistémicos

Pseudoefedrina/cetirizina

1 comp/12 h Las de los antihistamínicos y descongestionantes

Pseudoefedrina/triprolidina

1 comp/8 h o 10 mL/8 h

Cromonas Cromoglicato disódico

1-2 nebulizaciones en cada fosa nasal (máx 3-4 al día)

Antihistamínicos sistémicos

Difenhidramina (Benadryl, Nytol)Clemastina (Tavegil)Dexclorfeniramina (Polaramine) Cetirizina (Virlix, Reactine)

No usar en niños menores de 6 años (1-5 años, cetirizina gotas o solución). En embarazo se aconseja los de 1ª generación, siendo dexclorfeniramina el más seguro. En ancianos mejor los de segunda generación. Precaución en asma, epilepsia

Somnolencia y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, taquicardia).Fotosensibilidad

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Descongestionan-tes adrenérgicos tópicos

Oximetazolina (Respibien, Nasolina, Respir, Utabon, Vicks, Nebulicina)Tramazolina (Rhinospray)Xilometazolina (Otrivin, Amidrin)Nafazolina (Vasocontrictor L)

No usar en niños menores de 6 años. No más de 3 días de tratamiento seguidos. Precaución en ancianos y patologías como diabetes, HTA, IC, angina de pecho, hipertiroidismo y glaucoma de ángulo estrecho. No usar en embarazadas

Congestión de reboteOcasionalmente sensación de quemazón, estornudo sequedad de la mucosa.Efectos sistémicos debidos a la absorción: cardiovasculares, del SNC y gastrointestinales

Descongestionan-tes adrenérgicos sistémicos

Pseudoefedrina (Neodurasina)

No usar en niños menores de 12 años. Precaución en ancianos y patologías como diabetes, HTA, IC, angina de pecho, hipertiroidismo y glaucoma de ángulo estrecho. Pacientes tratados con IMAO. No usar en embarazadas

Efectos sistémicos cardiovasculares, del SNC y gastrointestinales

Antihistamínicos + descongestionan-tes tópicos

Oximetazolina/clorfenamina (Seniospray)Tramaxolina/clorfenamina (Rhinospray antialérgico)

No usar en niños menores de 6 años. Precaución en ancianos y patologías como diabetes, HTA, IC, angina de pecho, hipertiroidismo y glaucoma de ángulo estrecho.

Congestión de reboteEfectos sistémicos debidos a la absorción: cardiovasculares, del SNC y gastrointestinales

Antihistamínicos + descongestionan-tes sistémicos

Pseudoefedrina/cetirizina (Stopcold, Virlix plus, Reactine plus)Pseudoefedrina/triprolidina (Iniston)

No usar en niños menores de 12 años. Precaución en ancianos y patologías como diabetes, HTA, IC, angina de pecho, hipertiroidismo y glaucoma de ángulo estrecho. Pacientes tratados con IMAO. No usar en embarazadas. Precaución en asma, epilepsia

Efectos sistémicos cardiovasculares, del SNC y gastrointestinales

Cromonas Cromoglicato disódico (Rinofrenal)

No recomendado en niños menores de 6 años.

Ocasionalmente irritación nasal y estornudos

120



120

RINITIS ALÉRGICA


EDAD

SÍNTOMAS


ENFERMEDADESY/O

MEDICAMENTOS




Menores de 6 añosMayores de 75 años


SEGUIMIENTO

Niños entre 6 y 12 años. Adultos

Más de 4 días a la semana o durante más de 4 semanas.

Interferencia en el sueño o actividades diarias o de ocioEpistaxis recurrenteAnosmiaRinorrea purulenta con malestar general, dolor facial y cefalea.Síntomas que sugieren asma no diagnosticado o mal controlado (ahogo)

Rinitis infecciosaRinitismedicamentosaRinitis vasomotoraAntidepresivostricíclicos e IMAO

Sueño normalActividades laborales, diarias y de ocio normales

DiabetesHTAInsuficiencia cardiaca Angina de pecho HipertiroidismoGlaucoma de ángulo estrechoUlceraAsma

Consumo de alcoholEmbarazoLactancia

Menos de 4 días a la semana o duración inferior a 4 semanas

Congestión de reboteIrritación nasalEstornudos

Efectos sistémicos cardiovasculares,del SNC y gastrointestinales


121


D. BIBLIOGRAFÍABelon JP. Consejos en la farmacia. París: Ed. Masson; 2002.

Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N; Aria Workshop Group; World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immu-nol. 2001;108(5Suppl):147-334.

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Menárguez JF, Lorenzo MD, Sánchez MI, Alcántara PA, et col. ¿Podemos mejorar el manejo terapéutico de la rinitis alérgica en atención primaria?. Aten Pri-maria 2001;27(4):227-233.



1) Indique cuál de las siguientes afirmaciones referida a la rinitis alérgica (RA) es correcta:

a) Está causada por el contacto con un alérgeno ingerido

b) Es una reacción inmunológica en la mucosa nasal

c) Es una enfermedad de tipo autoinmune

d) Se haya implicada la captación de histamina

2) No son síntomas de RA:

a) Rinorrea, prurito nasal, congestión

b) Lagrimeo, estornudos

c) Dolor de cabeza, tos

d) Dolor lumbar, expectoración purulenta

3) Entre los distintos tipos de rinitis alérgica están:

a) RA intermitente: más de 4 días a la semana

b) RA persistente: Menos de 4 semanas

c) Moderada/grave: interfiere en las actividades cotidianas

d) Leve: interfiere en el sueño

4) Evaluar cuáles de los siguientes síntomas haría pensar en una RA:

a) Estornudos en serie, rinorrea acuosa

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b) Rinorrea purulenta, dolor frontal

c) Obstrucción nasal intensa tras toma de ácido acetilsalicílico

d) Dificultad respiratoria, disnea


a) Cetirizina puede interaccionar con acenocumarol y teofilina

b) Oximetazolina puede interaccionar con antidepresivos tricíclicos y beta-bloqueantes

c) Pseudoefedrina es segura en pacientes con colesterol alto

d) No se producen interacciones por el uso de descongestionantes nasales

6) Señalar la frase correcta:

a) Los antihistamínicos de 3ª generación son todos EFP

b) Los descongestionantes orales están contraindicados en HTA y enferme-dad coronaria

c) Se aconseja el uso de descongestionantes y antihistamínicos combina-dos

d) Los descongestionantes orales pueden usarse más de diez días


a) Los descongestionantes tópicos pueden producir congestión de rebote

b) Los antihistamínicos sistémicos pueden producir somnolencia y taquicar-dia

c) El cromoglicato disódico está indicado en niños de más de 2 años

d) El cromoglicato disódico no está indicado en niños menores de 6 años

8) ¿Cuál sería la indicación más adecuada para un niño de 4 años con rinitis alér-gica?

a) Derivarlo al médico

b) Nafazolina tópica

c) Pseudoefedrina/cetirizina

d) Difenhidramina sol.

9) ¿Qué tratamiento está indicado en un paciente con RA que está tomando digoxina y amiodarona?

a) Pseudoefedrina

b) Cromoglicato disódico

c) Tramazolina

d) Oximetazolina

10) ¿Cuál de las siguientes es causa de derivación al médico en consulta por RA?

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a) Lactancia

b) Utilización de antidepresivos tricíclicos e IMAO

c) Duración superior a cuatro semanas

d) Todas ellas


Hombre de 69 años, fumador de 30 cigarrillos/día, no bebedor habitual. Acude a la farmacia a solicitar un medicamento para una congestión nasal, con estornu-dos y abundante secreción acuosa. Comenzó hace dos días y le ocurre siempre en el otoño. Está en tratamiento con:

Atenolol 50 mg (1-0-0)

Alopurinol 100 mg (1-0-1)

Gemfibrozilo 900 mg (0-0-1)


o Dejar de fumar o Oximetazolina o Eliminar alfombras

o Comer sin sal o Cetirizina o Agua de mar estéril

o Dexclorfeniramina o Nafazolina o Derivarlo al médico

o Cromoglicato disódico o Cetirizina+ pseudoefedrina o Ver de noche la TV

Caso 2

Hombre de 54 años, no fumador, bebedor ocasional. Pide en la farmacia tra-tamiento para un problema de rinitis con congestión nasal intensa, estornudos y rinorrea. Se despierta varias veces por la noche con la garganta seca. Padece este problema de manera casi permanente, pero se agrava con el frío y la humedad. Está en tratamiento con:

Torasemida 2,5 mg (1-0-0)

Candesartán 16 mg (1-0-0)

Metformina 850 mg (0-1-1)


o Clemastina o Fluticasona o Ventilar la habitación

o Beber líquidos o Nedocromilo sódico o Nafazolina tópica

o Difenhidramina o Evitar contacto con animales o Derivarlo al médico

o Xilometazolina o Beclometasona o Ir al cine


ESTREÑIMIENTO


127

7ª Unidad. Estreñimiento

ESTREÑIMIENTO

A. INTRODUCCIÓNEl estreñimiento es un problema de salud que se asocia con la disminución en

la frecuencia de las deposiciones o la dificultad en su evacuación debida a una consistencia excesivamente dura.

Es un padecimiento muy frecuente que afecta al ser humano en todas las edades, pero especialmente en el embarazo, a las personal de edad avanzada, y cuando se producen modificaciones, incluso temporales, en los hábitos de vida (disminución de la actividad física, cambios de horarios, viajes, cansancio).

La dificultad para su manejo reside en el alto componente de subjetividad de la apreciación del problema, ya que lo que se considera ritmo o frecuencia “normales” no tiene un significado fisiológico definido, sino que depende de las circunstancias individuales, de los hábitos alimenticios, laborales, e incluso socioculturales.

El farmacéutico comunitario debe ayudar al paciente que refiere estreñimiento a centrar la dimensión del trastorno, aconsejarle sobre los hábitos dietéticos más adecuados, sobre la importancia del ejercicio físico, valorar la banalidad o no del problema y su posibilidad de tratamiento mediante medicamentos que no precisan la receta del médico o la derivación a éste en caso de considerarlo necesario.

Las acciones educativas sobre el uso adecuado de los laxantes evitarán los gra-ves problemas de habituación, muy frecuentes en el paciente anciano.

B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta séptima unidad didáctica el lector deberá conocer:

1. La definición, epidemiología, causas, signos y síntomas del estreñi-miento.


3. La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéu-tica disponibles para el tratamiento farmacológico del estreñimiento.

4. El procedimiento o guía de actuación ante una consulta de indicación farmacéutica sobre estreñimiento.

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1.1. Definición de estreñimiento

En una población general sana la frecuencia normal de las defecaciones oscila entre tres por semana y tres diarias, expulsadas sin dificultad en el 75% de las ocasiones. La deposición debe ser indolora, no requerir esfuerzo excesivo y ser completa.

Según este criterio, el estreñimiento se podría definir como la frecuencia dismi-nuida de la defecación o la producción de heces secas o duras con esfuerzo. Es un desorden de la actividad motora del intestino, con tránsito enlentecido de heces, a consecuencia del cual éstas se endurecen, presentando dificultades en su paso a través del intestino.

1.2. Epidemiología

La prevalencia en el mundo occidental es cercana al 20%, siendo mayor en ancianos, en los que puede llegar hasta el 40%.

Se calcula que más de 7 millones de españoles padecen estreñimiento. En Francia más del 60% de los adultos ha padecido algún episodio. En España la prevalencia en la mujer adulta (20 a 65 años) se ha establecido en el 27% frente al 8% en el hombre adulto.

1.3. Etiología

En la mayoría de los casos se desconoce su causa, se trata de un estreñimiento idiopático. Suele estar relacionado con dieta baja en fibra, cambios bruscos de dieta, cambios fisiológicos (embarazo), estrés, etc.

Trastornos digestivos como colon irritable, hipomotilidad intestinal o hemorroi-des provocan también estreñimiento.

Puede ser también un efecto adverso de diversos medicamentos:

Medicamentos potencialmente causantes de estreñimiento:

Analgésicos AntiulcerososAnalgésicos opiáceos BenzodiazepinasAnestésicos Bismuto, salesAnorexígenos Bloqueantes ganglionaresAntagonistas del calcio ColestiraminaAntiácidos Diuréticos Anticolinérgicos Hidróxido de aluminioAnticonvulsivantes HipolipemiantesAntidepresivos LaxantesAntidiarreicos Metales pesadosAntiespasmódicos NeurolépticosAntihipertensivos SucralfatoAntihistamínicos Sulfato de barioAntiparkinsonianos Sulfato ferrosoAntipsicóticos VincristinaAntitusígenos con codeína

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1.4. Clasificación

Para clasificar los diferentes tipos de estreñimiento se recurre a su clínica y a la duración del problema:

• Estreñimiento agudo: Suele ser de carácter leve y tiene una duración infe-rior a tres meses.

• Estreñimiento crónico o funcional: Superior en duración a tres meses, tiene mayor importancia al afectar a la calidad de vida de los pacientes.

2. Signos y síntomasSe considera que para establecer la presencia de estreñimiento deben darse

dos o más de los siguientes signos durante menos de dos meses:

• Esfuerzo al menos en una de cada tres deposiciones.• Sensación de defecación incompleta en una de cada tres deposiciones.• Heces duras al menos en una de cada tres deposiciones.• Menos de tres deposiciones por semana.

Si la duración es de más de dos meses, se considera estreñimiento si se dan menos de dos deposiciones por semana.

Puede ir acompañado de otros síntomas como son dolor de cabeza, irritabilidad y falta de apetito, que contribuyen a aumentar la percepción negativa del paciente sobre el problema de salud.

3. Evaluación diferencialAntes de cualquier valoración de este problema de salud por parte del farma-

céutico, es conveniente tener en cuenta que hay una forma idiopática de estreñi-miento, que suele comenzar en la infancia o en la adolescencia, aparentemente relacionado con factores genéticos, dietéticos, culturales y sociales. En este caso está contraindicado el uso de laxantes. Igualmente, la aparición brusca de estre-ñimiento en un adulto sugiere la existencia de alguna enfermedad orgánica o bien puede tratarse de un efecto secundario de algún medicamento.

Por otro lado, es importante determinar en primer lugar si el paciente está estreñido o sólo cree estarlo. Antes de recurrir a ningún medicamento, es impor-tante saber si el estreñimiento ha aparecido recientemente y de forma brusca o “es de toda la vida”. En el primer caso, debe recomendarse la visita al médico, mientras que en el segundo debe insistirse en la importancia que tiene la preven-ción en este tipo de problemas, sugiriendo la adopción de medidas higiénico-sani-tarias relacionadas con el estilo de vida de la persona.

4. Derivación al médico• Duración superior a dos semanas.

• Presencia de signos de alarma:

o Dolor abdominal, distensión abdominal, nauseas, vómitos.

o En algunos casos el estreñimiento puede ser tan importante como para llegar a obstruir el intestino. Esta obstrucción o bloqueo normalmente se

130


hace evidente al provocar un dolor cólico, distensión abdominal y vómito. Es causa de derivación urgente.

o Lesiones anales o historia de oclusión intestinal.o Aparición de sangre en heces: La presencia de sangre no siempre es una

situación alarmante. Si es sangre roja y, generalmente en la superficie de las heces, puede ser debida a lesiones locales como fisuras anales o hemorroides. Si la sangre está mezclada con las heces y es de color marrón-parduzco, puede ser originada por un sangrado interno, lo que es un signo de mayor importancia. De todos modos, ambos son causas de derivación al médico.

• Posible iatrogenia. Ver tabla apartado (1.3) Etiología.

• Medicación ineficaz: El uso continuado de laxantes, especialmente los laxantes estimulantes, pueden crear un círculo vicioso, en el cual el conte-nido del intestino es expulsado de manera brusca causando una detención de los movimientos intestinales durante uno o dos días. Esto puede llevar a la conclusión subjetiva por parte del paciente de que el estreñimiento ha recidivado y que se precisan más laxantes y así sucesivamente. Ese abuso crónico de laxantes puede provocar la pérdida de actividad muscular de la pared intestinal, produciendo estreñimiento.

5. Tratamiento no farmacológicoSe basa en la modificación de hábitos higiénico-alimentarios:

• Aumentar el ejercicio.

• Beber entre 1,5 y 2 litros de líquido al día.

• Acostumbrarse a la deposición a la misma hora.

• No retrasar la deposición cuando aparezca el impulso.

• Aumentar la cantidad de fibra en la dieta.

Relación de alimentos ricos en fibra

Alimento g de fibra /100 g Alimento g de fibra

/100 g

Albaricoques secos 24,00 Frambuesas 7,40Higos secos 19,00 Pasas 6,70Cereales con fibra 16,00 Moras 6,20Manzanas secas 14,00 Frijoles cocidos 6,10Almendras tostadas 14,00 Riñones 6,00Judías secas 9,90 Pan integral 5,40Lentejas 9,90 Nueces 5,00Perejil 9,10 Garbanzos 5,00Cacahuetes 8,90 Mazorca de maíz 4,70Dátiles 8,60 Coles de Bruselas 4,60Avellanas 8,60 Frijoles envasados 4,50Harina integral 7,50 Brécol 4,10Girasol 7,50 Alcachofa 4,00

131


6. Tratamiento farmacológicoComo hemos visto, antes de aconsejar cualquier tratamiento, es necesario

comprobar que se trata de un estreñimiento funcional y no de un síntoma aso-ciado a otra patología, o bien de un efecto adverso de un medicamento.

Debemos tener en cuenta también que existe un abuso de laxantes entre las personas que tienen una idea errónea de lo que es el estreñimiento y en trata-mientos adelgazantes y otros trastornos como la bulimia y la anorexia nerviosa.

Una vez que hemos comprobado que se trata de un problema de salud leve y transitorio, podemos ofrecer, además de los consejos higiénico-dietéticos ya vistos, un tratamiento farmacológico mediante medicamentos de indicación far-macéutica.

6.1 Laxantes

6.1.1 Laxantes formadores de masa (incrementadores del bolo intestinal)

• Plantago ovata

• Metilcelulosa

El efecto de estos fármacos es consecuencia de su acción higroscópica, pues por una parte producen una hidratación de los residuos alimentarios haciéndolos más fluidos, y por otra aumentan su volumen con lo que se distiende el colon y se incrementan los movimientos peristálticos, facilitando ambas acciones la eva-cuación intestinal.

El efecto laxante puede tardar varios días en aparecer y es moderado. Se admi-nistran por vía oral, preferentemente por las mañanas y en ayunas, junto con una abundante cantidad de líquido. En general, es aconsejable siempre aumentar la ingesta diaria de líquido.

Son de primera elección en el tratamiento y profilaxis del estreñimiento fun-cional y en pacientes con hemorroides, fisura anal, hernia diafragmática, colon irritable, pacientes post-infarto, ancianos, embarazadas, lactantes, etc.

Producen efectos adversos leves y poco duraderos, dosis dependientes. La inhalación accidental de semillas de Plantago ovata puede producir reacciones de hipersensibilidad.

Pueden reducir la absorción de otros medicamentos como salicilatos, heterósi-dos cardiotónicos, anticoagulantes orales, anticonceptivos, etc.

No deben tomarse antes de acostarse y, como hemos dicho, su ingestión debe ir acompañada de una gran cantidad de líquido.

6.1.2 Laxantes estimulantes del peristaltismo intestinal

• Bisacodilo

• Picosulfato sódico

• Aceite de ricino

• Senósidos A y B

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El mecanismo de acción de todos ellos es muy parecido. Se basa en el aumento significativo del contenido hídrico en la luz intestinal, lo que origina una elevación importante del peristaltismo. El incremento del contenido hídrico se puede con-seguir, bien aumentando la secreción de electrolitos y agua, o bien impidiendo su reabsorción. Este efecto se origina por uno o varios mecanismos:

• Inhibición de la actividad ATPásica Na-K de los enterocitos.

• Aumento de la biosíntesis de PGE2.

• Aumento del AMPc citosólico por estimulación de la adenilato ciclasa.

• Biosíntesis del péptido vasoactivo (VIP) y de la colecistoquinina.

• Aumento de la permeabilidad de membrana por ruptura de la continuidad celular liberando agua a la luz intestinal.

La intensidad del efecto laxante se relaciona con la dosis administrada. Su efecto suele ponerse de manifiesto entre las 6 y las 12 horas después de su admi-nistración oral y, en los laxantes estimulantes de administración rectal, después de 15 a 45 minutos.

Deben reservarse para aquellas situaciones en las que se requiera una evacua-ción total del intestino, con fines exploratorios o quirúrgicos. No se recomiendan en embarazadas, en lactantes ni en ancianos.

Los efectos adversos son más frecuentes que en los demás laxantes: náuseas, molestias abdominales, dolores cólicos. En la administración rectal puede producir irritación y sensación de quemazón.

Es importante saber que su uso prolongado puede provocar dependencia, origi-nando la necesidad de aumentar las dosis para conseguir efecto laxante, entrando en un círculo vicioso que trae como consecuencia:

• Alteraciones electrolíticas, debilidad muscular, vómitos.

• Dolor abdominal.

• Diarrea y síndrome de malabsorción proteica. Pérdida de peso.

• Hipertrofia de la musculatura de la mucosa del colon.

6.1.3 Laxantes osmóticos (salinos)

Se absorben con dificultad en el intestino y por ello aumentan la presión osmó-tica a este nivel, lo que conduce a una disminución de la absorción hídrica intesti-nal e incremento de la movilización de agua hacia el intestino. El aumento de agua en la luz produce un incremento del peristaltismo intestinal y ablandamiento de las heces, hechos que facilitan la defecación.

• Las sales de magnesio poseen además otro mecanismo de acción, facili-tando la síntesis de colecistoquinina, que aumenta el peristaltismo y la secre-ción de líquidos en el intestino.

• Los azúcares y polialcoholes tienen un efecto menos drástico que las sales de magnesio, por lo que compuestos como lactulosa y lactitiol son muy útiles en niños estreñidos o en pacientes ancianos.

133


Deben tomarse en una sola dosis diaria y en ayunas. Su uso no debe prolon-garse más de dos semanas.

Provocan efectos adversos leves como retortijones y dolor abdominal ligero.

Los laxantes con sales de magnesio pueden, en pacientes con insuficiencia renal o ancianos, provocar hipermagnesemia que se manifiesta con náuseas, vómitos, diuresis excesiva, debilidad muscular, sedación y confusión. En el caso de aparecer estas reacciones adversas deben retirarse.

Pueden modificar la absorción de antidiabéticos orales, antihistamínicos H2, digoxina, tetraciclinas y quinolonas.

Deben ser evitados en el embarazo y en pacientes con arritmias, crisis convul-sivas, hipertensos no controlados, diabéticos, etc.

6.1.4 Laxantes lubrificantes

Se utilizan aceites minerales no absorbibles en el tubo digestivo (aceite de vaselina o aceite de parafina) y aceites digestibles que son absorbidos en el intestino (aceite de oliva). Crean una película lipídica sobre la pared intestinal, lo que dificulta la absorción de agua que, indirectamente, reblandece la masa fecal, y además por la propiedad lubrificante facilitan la progresión y evacuación de las heces.

Debe tenerse especial precaución con el uso habitual del aceite mineral ya que, al no ser absorbido, impide que lo sean las vitaminas liposolubles que se disuelven en él.

Deben administrarse en dosis única antes de acostarse (dos horas después de la cena). Su efecto laxante se observa a las 6 u 8 horas de su administración. Deben ser retirados paulatinamente.

No están recomendados en lactantes.

6.2 Emolientes

• Docusato sódico

Emulsiona el agua con los lípidos de la masa fecal, lo que produce un ablanda-miento de las heces facilitándose su eliminación.

Puede producir, en raras ocasiones, náuseas, vómitos, calambres abdominales y anorexia.

No está recomendado su uso en lactantes.

6.3 Evacuadores tópicos.

• Glicerina

Su efecto es una combinación de actividad higroscópica que favorece la humec-tación de las heces y aumento de su volumen, y efecto irritante local suave que favorece el reflejo peristáltico propulsivo.

Se administra un supositorio al día. Su efecto laxante aparece a los 30 minutos aproximadamente de su administración.

134


Su uso prolongado puede originar irritación rectal.

Resumen de los medicamentos de indicación farmacéutica disponibles para el tratamiento farmacológico del estreñimiento:


Principios activos

OTC o EFP Posología Seguridad

Laxantes de masa

Plantago ovata

Biopasal fibra, Cenat, Fibramucil, Laxisoft, Metamucil, Plantaben

3,5–10,5 g/día Distensión abdominal Flatulencia

Metilcelulosa Muciplasma 1,5 g/8 h Distensión abdominal

Laxantes estimulantes

Bisacodilo Dulcolaxo Ad: 5-10 mg/día Niños>10 años: 5 g/día

Dolor abdominal

Retortijones

Irritación anorrectal

Nauseas

Dependencia

Picosulfato sódico

Contumaz, Emilin laxante, Evacuol, Gutalax, Laxonol, Lubrilax, Skilax

Ad: 5-10 mg/día Niños>6 años: 2-5 mg/día

Aceite de ricino

Aceite de Ricino, Ricino Koki, Palmil

Ad: 15-30 mL/día Niños>6 años: 15 mL/día

Senósidos A y B

Depuran, Diolaxil Laxante Olan, Laxante Salud, Puntual, Pursenid

Ad: 12-36 mg/día N>6 años: 6-12 mg/día

Laxantes osmóticos (salinos)

Hidróxido de magnesio

Magnesia San Pellegrino

1 dosis diaria Retortijones

Dolor abdominal leve

Combinación de sales

Darmen SALT, Lebersal, Salcedogen, Salcedol, Salmagne

1 dosis diaria

Laxantes lubrificantes

Parafina Emuliquen simple, Hodernal

15 mL/24 h (Niños 5 mL)

Prurito e irritación anal

Emolientes Docusato sódico

Dama-Lax 100–300 mg una vez al día

Molestias gastrointestinales

Evacuadores tópicos

Glicerina Adulaz, Glicerina Quimpe, Rovi, Supo Gliz, Vitrosupos

1 unidad al día Irritación rectal

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Algunas combinaciones de medicamentos laxantes

Combinaciones OTC o EFP Posología Seguridad

Sen y Plantago ovata

Agiolax 1 dosis (sobre ó cucharada)/24 h

Dolor abdominal Retortijones, irritación anorrectal, nauseas DependenciaSen y bisacodilo Bekunis complex 1/24 h

Sen y manzana Jarabe Manceau 2 cucharadas/24 h

Sen, frángula y ciruela

Jarabe de manzanas Siken

1 cucharada/24 h

Sen y cáscara sagrada

Laxante Derly 1 a 3 comp/24 h

Sen y tamarindo Pruina ¼-1 cucharada/24 h

Picosulfato sódico y parafina

Emuliquen laxante 5-10 mL/24 h

1 sobre/24 h

Carmelosa y docusato sódico

Laxvital 1 comp/24 h

1 sobre/24 h

Aloe y cáscara sagrada

Píldoras Zeninas 1 píldora/24 h

Laurilsulfato sódico y citrato sódico

Micralax, Microcasen

1 microenema/24 h Prurito e irritación anal

Goma esterculia y frángula

Normacol forte 1 sobre/24 h Excepcionalmente flatulencia o sensación de plenitud gástrica. Tras el uso continuado podría aparecer raramente dolor abdominal y nauseas

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138

ESTREÑIMIENTO


EDAD

SÍNTOMAS


ENFERMEDADESY/O

MEDICAMENTOS






SEGUIMIENTO

Entre 6 y 75 años

Más de 2 semanas.Aparición brusca sin causa aparente.

Presencia de lesiones anales (fisuras, hemorroides...).Dolor abdominal, vómitos...Sangre en heces

Enfermedades del aparato digestivo: Enfermedadinflamatoriaintestinal, colitis ulcerosa,obstrucciónabdominal.Medicamentos que pueden causarlo.

Esfuerzo, sensación de defecación incompleta, heces duras al menos en 1 de cada 3 deposiciones.Menos de tres deposiciones por semana.

Dieta desequilibrada, sedentarismo.Hipertensión,arritmia.Trastornos leves intestinales.Laxantes (ineficacia).ADO,antihistamínicos,antibióticos,anticoagulantes...


Ancianos con deshidratación.Hipertensos no controlados.

Menos de 2 semanas.

Dependencia,calambres, síntomas digestivos.Irritación local.

Calambres intensos, debilidad, confusión, hipersensibilidad.

137


D. BIBLIOGRAFÍABelon J-P. Consejos en la farmacia. París: Ed. Masson; 2002.

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1) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es característica del estreñimiento?

a) Es un problema bastante frecuente

b) Heces blancas

c) Puede ser producido por antidepresivos

d) Es debido a la dieta baja en fibra

2) Señalar la frase correcta sobre el estreñimiento:

a) Nunca cursa con dolor de cabeza

b) Puede deberse a hemorroides

c) Puede ser debido al calor, frío o ruido

d) Cursa siempre con fiebre

3) En el origen del estreñimiento puede estar en:

a) Embarazo

b) Dolor menstrual

138


c) Estrés


4) Entre los motivos de derivación al médico relacionados con el estreñimiento se encuentra:

a) Estrés


c) Duración menor de 3 días

d) Dolor abdominal



b) Enfermo cardíaco

c) Embarazo

d) Niños de 3 años

6) Como criterio general, solo podemos tratar en la farmacia el estreñimiento

a) Con nauseas y vómitos

b) El originada por enfermedades orgánicas

c) De corta evolución y sin síntomas asociados

d) El causado por iatrogenia

7) ¿Cuáles son las recomendaciones no farmacológicas más importantes?

a) Beber mucho líquido

b) Dieta rica en fibra

c) Tomar leche entera


8) ¿Cuál sería la indicación más apropiada para un paciente de 63 años con asma e hipertensión con estreñimiento?

a) Utilización de enemas

b) Plantago ovata

c) Hoja de sen

d) Cualquiera de las anteriores

9) ¿Qué tipo de alimentos no debe tomar un niño de 4 meses con estreñi-miento?

a) Leche de vaca

b) Papillas de 5 cereales

c) Potitos de verduras


139


10) ¿Qué seguimiento debemos hacer en un paciente al que hemos indicado un laxante estimulante?


b) Comprobar la mejoría y vigilar una posible diarrea

c) Vigilar si se produce aumento de la tensión arterial

d) Vigilar la aparición de calambres, debilidad


Mujer de 35 años que solicita consejo para el estreñimiento. Dice que suele tener una deposición diaria pero desde hace unas tres semanas han disminuido, de tal forma que, en los últimos diez días solamente hizo dos deposiciones. No ha notado ningún otro síntoma. Está tomando un anticonceptivo oral e imipra-mina 25 mg (1-1-1), que le recetó el médico hace poco más de un mes para una depresión.


o Docusato sódico o Suero salino oral o Sales de magnesio

o No tomar leche entera o Lactulosa o No comer nada en todo el día

o Carbón activado o Ácido acetilsalicílico o Derivarla el médico

o Sen+Plantago ovata o Hacer reposo por la tarde o Picosulfato sódico+ parafina

Caso 2

Hombre de 28 años, no fumador, no bebedor habitual, envía a su mujer a la farmacia para solicitar tratamiento para el estreñimiento. Dice que comenzó a trabajar de administrativo en una fábrica hace casi dos meses y ahora come allí y apenas desayuna. Desde entonces nota que cada vez “va peor de vientre”. Antes hacía mucho deporte, pero ahora, como hace turnos, hace menos.


o Tomar café después de las comidas o Suero salino oral o Constancia en hábitos de defecación

o No tomar leche o Dieta rica en fibra o No comer nada en todo el día

o Plantago ovata o Valeriana+crataegus o Ver la TV en la cama

o Beber abundante líquido o Hacer ejercicio moderado o Micralax


DIARREA


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8ª Unidad. Diarrea

DIARREA

A. INTRODUCCIÓNLa diarrea, al igual que el estreñimiento, no es en sí una enfermedad, sino que

constituye un síntoma de un trastorno cuya gravedad depende de la causa que lo origine.

Las distintas formas de diarrea suponen un motivo de consulta frecuente en la farmacia comunitaria, especialmente en determinadas épocas del año.

Ante dicha consulta el farmacéutico debe decidir cuándo asumir o no la indica-ción de un tratamiento farmacológico o medidas higiénico-dietéticas, que en este caso revisten especial importancia.

La remisión al médico, al reconocer indicios de no banalidad en el problema (fundamentalmente por la presencia de mucosidad, sangre en heces o dolor abdominal) resulta trascendente ya que los problemas de deshidratación y des-equilibrio electrolítico que conlleva un retraso en la instauración de un tratamiento médico adecuado agrava el problema de salud y puede poner en peligro la vida del paciente, especialmente si se trata de niños o ancianos y en épocas de calor intenso.

B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta octava unidad didáctica el lector deberá conocer:

1. La definición, epidemiología, causas, clasificación y factores de riesgo de la diarrea.

2. Sus signos, síntomas, evaluación diferencial frente a otros problemas de salud próximos y los motivos que podrían obligar a la remisión al médico.

3. La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéu-tica disponibles para el tratamiento farmacológico de la diarrea.

4. El procedimiento o guía de actuación ante una consulta de indicación farmacéutica sobre diarrea.

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1.1. Definición de diarrea

Se define la diarrea como el incremento de la frecuencia de las deposiciones en un número mayor de lo que es habitual en cada individuo. Hay que tener en cuenta que los hábitos de evacuación en los distintos individuos no son iguales, y por tanto el término diarrea, tal como se ha definido, tiene escaso significado excepto cuando constituye un cambio importante en el patrón habitual de eva-cuación del sujeto.

El número de evacuaciones considerado normal oscila de las tres deposiciones diarias a las tres deposiciones semanales, con una deposición media de 100-200 g/día.

La diarrea aguda vendrá marcada por una deposición de más de 200 g (salvo en personas con dietas muy ricas en grasas o en fibras vegetales, en las que el peso es mayor), un aumento en la frecuencia de las evacuaciones y una disminu-ción de su consistencia. En el niño, se considera diarrea la emisión diaria de heces con volúmenes superiores a 10 g/Kg de peso. El término diarrea aguda hace refe-rencia a un margen temporal, que no durará nunca más de 3-4 semanas. Suele ser infecciosa y autolimitada. Cuando se trate de una diarrea más persistente se la denominará diarrea crónica.

1.2. Epidemiología

La prevalencia de la diarrea aguda infecciosa es elevada en los países subde-sarrollados, donde constituye la causa más frecuente de morbilidad y mortalidad infantil. Se considera que la incidencia de cuadros diarreicos en niños menores de 5 años es de 6 al año en países subdesarrollados y de 0,5 a 1 al año en países desarrollados. La mayoría de los episodios ocurren en los primeros años y, espe-cialmente en el grupo de 6 a 11 meses.

La tasa de mortalidad es de 1.623/100.000 niños en el tercer mundo y 2,3/100.000 niños en países desarrollados. Los fallecimientos se producen funda-mentalmente por deshidratación.

1.3. Etiología y clasificación

Existen diferentes tipos de diarreas que se clasifican en función de su etiología, mecanismos fisiopatológicos que las originan, gravedad y características de la sintomatología:

1.3.1 Según su etiología

• Funcional: Surge por problemas psicológicos, es habitual en situaciones de estrés.

• Alimentaria: Aparece tras la ingesta de ciertos alimentos, por indigestión, excesos alimentarios o por alergia alimentaria, etc.

• Infecciosa: Las infecciones pueden estar producidas por virus (la inmensa mayoría), bacterias y parásitos.

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8ª Unidad. Diarrea

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Escherichia coli SI SI +++ SI _ SI SI

Salmonella _ SI +++ _ _ _ _

Shigella _ SI +++ SI _ _ _

Vibrio sp. _ _ _ SI _ _ SI

Campylobacter _ SI +++ SI _ _ _

Yersinia _ SI +++ _ _ _ _

Clostridium sp. SI _ ++ _ SI _ SI

Rotavirus _ SI + _ _ _ _

Giardia lamblia _ _ ++ _ _ SI SI

Entamoeba histolytica _ SI +++ _ _ _ _

Criptosporidium _ _ ++ _ _ SI SI

• Iatrogénica: Aparece tras el consumo de ciertos medicamentos, como algu-nos antibióticos, sales de magnesio, etc.

• Intoxicación por metales: Las intoxicaciones más conocidas se producen por mercurio o arsénico.

• Problemas dentales: Habitual entre los pacientes de más edad.

• Por trastornos hepatobiliares, pancreáticos, metabólicos, o por trastornos de la nutrición o endocrinos.

1.3.2 Según los mecanismos fisiopatológicos que la producen

• Diarrea secretora: Suele ser la más habitual. Surge bien por un aumento de la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal, bien porque se produce una reducción en la absorción de estos nutrientes. La diarrea no desaparece aunque se someta al paciente a ayuno. También puede aparecer de forma secundaria al aumento de la secreción de hormonas, péptidos o aminas biógenas. Es el mecanismo que se produce ante la presencia de toxinas bac-terianas, virus o como consecuencia de un uso excesivo de laxantes. Puede aparecer deshidratación, gran volumen de las heces y el pH fecal suele ser mayor de 6.

• Diarrea osmótica: Aparece como consecuencia de la ingestión de solutos poco absorbibles (nutriente o fármaco), habitualmente un hidrato de car-bono o un ión divalente (magnesio, lactulosa, sulfato de sodio...). Estas sustancias, de gran poder osmótico, arrastran grandes cantidades de líquido,

146


con lo que se dificulta la absorción y aparecen diarreas abundantes y explo-sivas que remiten con el ayuno. Clínicamente aparece malabsorción, mejora con el ayuno, y puede aparecer déficit nutricional, pH bajo, sodio en heces bajo y tendencia a la hipernatremia.

• Diarrea por trastornos de la motilidad: Las contracciones de la musculatura del tubo digestivo aumentan, lo que se traduce en una disminución de la absorción. Es frecuente en situaciones de estrés emocional, en el síndrome de colon irritable o en patologías orgánicas como neuropatía diabética o hipertiroidismo.

• Diarrea por daño en la mucosa: existe inflamación de la mucosa y submu-cosa. Clínicamente aparece fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en heces, lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. A veces alteraciones de la analítica (hipoalbuminemia, hipoglobulinemia). El mecanismo causante de la diarrea es la inflamación, la malabsorción y la secreción intestinal.

Puede ser debida a una colitis ulcerosa, a la enfermedad de Crohn o a infec-ciones bacterianas de colon por gérmenes como Salmonella, Shigella, Cam-pylobacter o E. coli enteroinvasiva.

Aunque el origen de la diarrea sea diverso, los efectos metabólicos serán muy similares, ya que en todos los procesos se corre el peligro de padecer deshidra-tación, acidosis metabólica y déficit de potasio. Cuando la diarrea es muy pro-longada puede producirse además una reducción de la concentración sérica de magnesio (hipomagnesemia).

1.3.3 Según su gravedad, se distinguirán tres tipos de diarreas agudas:

• Leve: El número de deposiciones diarias es menor a tres, no existe dolor abdominal o es poco relevante y no se dan fiebre, deshidratación o rectorra-gias (hemorragias del recto).

• Moderada: Se producen entre 3 y 5 deposiciones, aparece dolor abdominal moderado y la temperatura es inferior a 38º. No existe deshidratación ni rectorragia.

• Grave o severa: Más de 5 deposiciones diarias (con o sin rectorragia), dolor abdominal moderado o severo, temperatura superior a 38º, signos de deshi-dratación.

1.3.4 Las diarreas agudas infecciosas presentan unos síntomas que las permiten englobar en dos grupos:

• No inflamatorias: Son diarreas acuosas, sin sangre, escaso dolor abdominal, raramente con fiebre y con riesgo de deshidratación. Son las producidas, por ejemplo, por Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigénico, Rotavirus, Criptospo-ridium y Giardia, y las causadas por gastroenteritis alimentarias (Clostridium y estafilococos).

• Inflamatorias: Producidas por microorganismos invasivos y productores de citoxinas (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium, Yersinia,

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8ª Unidad. Diarrea

ameba) y que se presentan con diarrea sanguinolenta, fiebre, dolor abdomi-nal con volúmenes pequeños de heces y una alta frecuencia de defecación.

1.4. Factores de riesgo• Edad• Clima• Falta de higiene alimentaria• Viajes• Enfermedades crónicas

2. Signos y síntomasLa diarrea es en realidad un síntoma que revela la existencia de un problema

gastrointestinal, que en ocasiones puede ir acompañado de otros síntomas como sensación de urgencia, dolor abdominal, flatulencia, debilidad, malestar general, incontinencia, fiebre, vómitos o dolor perianal. El origen de la diarrea se puede encontrar en el intestino delgado (enteritis), el grueso (colitis) o en ambos (ente-rocolitis).

La diarrea aguda, producida por virus suele cursar con fiebre ligera y durar 2 a 3 días.

3. Evaluación diferencial y derivación al médico• Posible iatrogenia

En la tabla que sigue se relacionan los medicamentos que con mayor frecuencia pueden producir diarrea.

Grupo Terapéutico

Medicamentos Tipo diarrea

Laxantes Ac. ricinoléico, fenolftaleína, sen, aloe... Secretora

Magnesio, sulfato, fosfatos, polietilenglicol Osmótica

Otros medicamentos

Diuréticos, antiasmáticos, colinérgicos, antigotosos, inhibidores de las prostaglandinas, sales de oro

Secretora

Antiácidos con magnesio, colchicina, colestiramina, lactulosa, neomicina, amoxicilina+clavulánico

Osmótica

Citostáticos Inflamatoria

• Medicación ineficaz.

• Edad menor de 2 años.

• Duración mayor de 3 días.

• Aparición de síntomas añadidos: Fiebre mayor de 39ºC, signos de deshi-dratación, dolor de abdomen y recto, sangre o moco en las heces.

• Otras enfermedades orgánicas: Diabetes, cardiopatía, úlcera péptica.

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4. Tratamiento no farmacológicoLos objetivos básicos en el tratamiento de la diarrea aguda son:

• Restaurar y mantener el equilibrio hidroelectrolítico perdido.

• Eliminar las causas que prolongan la correspondiente enfermedad.

• Mantener un buen estado nutricional.

El peligro de la diarrea aguda son las posibles alteraciones de electrolitos y/o la deshidratación que provoca.

En la mayoría de casos el tratamiento consistirá en prevenir o corregir los trastornos hidroelectrolíticos provocados por la diarrea y sólo en situaciones muy extremas se recurrirá al empleo de fármacos.

Entre las medidas no farmacológicas temos:

4.1 Rehidratación

Desde el primer momento el paciente tomará medidas para controlar o evitar la deshidratación sin esperar a ser visto por un médico. El medio más efectivo es recomendar soluciones de rehidratación oral (SRO), que contienen agua y elec-trolitos.

En la tabla siguiente se recoge la composición de las soluciones de rehidrata-ción oral (calculada para añadir a 1 litro de agua) recomendadas por diferentes organismos sanitarios:

Fórmula (mmol/L) Na+ K+ Cl- Bases Glucosa Osmolaridad

OMS (1984) 30 20 40 24 166 310

AAP (1984) 75-90 20 65-90 20-30 111 310-331

ESPGAN (1992) 60 20 25 10 110 250-280

OMS: organización Mundial de la salud

AAP: Academia Americana de Pediatría.

ESPGAN: Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. (Recomienda citrato en lugar de bicarbonato).

En los países occidentales la concentración recomendada suele tener dosis menores de sodio que la empleada en países en vías de desarrollo, donde una causa habitual de diarrea es el cólera y éste provoca grandes pérdidas de sodio. La rehidratación no detiene de forma inmediata la diarrea, pero sí permite que el organismo se fortalezca y, en consecuencia, pueda hacer frente a la causa de la diarrea en menos tiempo.

Es necesario recordarle al paciente que deber guardar las SRO en el frigorífico y que cuando las beba el enfermo habrá que procurar que no estén muy frías, porque esto podría aumentar la motilidad intestinal. Deberá desecharlas pasadas 24 horas, y que si se trata de polvos a los que debe añadir el agua ésta habrá sido previamente hervida y enfriada.

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8ª Unidad. Diarrea

La solución deberá consumirse a pequeños sorbos y de forma continuada, dejando pasar un máximo de media hora entre toma y toma y bebiendo también, si se considera necesario, un vaso por cada deposición realizada.

La rehidratación oral, sin embargo, puede estar contraindicada en las siguien-tes situaciones, en las que se recurriría a la rehidratación parenteral:

• Deshidratación grave con afectación hemodinámica y/o disminución del nivel de conciencia.

• Existencia de vómitos incoercibles o grandes pérdidas fecales.

• Cuadro clínico potencialmente quirúrgico.

• Fracaso previo de la rehidratación oral.

Tampoco debe olvidarse controlar la presión arterial de los pacientes hiperten-sos, ya que las altas proporciones de sodio que contienen la soluciones preparadas podrían resultar peligrosas, aunque ya existen soluciones hiposódicas. Lo mismo puede decirse de los pacientes diabéticos, a los que habrá que informar sobre el contenido de glucosa de las soluciones; actualmente se estudia desarrollar, para evitar este problema, soluciones que reemplacen la glucosa por féculas de arroz, las cuales aportarían hidratos de carbono complejos, más apropiados para diabé-ticos.

4.2 Realimentación

No es admisible, en la actualidad, la recomendación de reposo digestivo total (ayunas) ni las dietas hipocalóricas. Las pautas dependerán del estado nutricional, situación fisiopatológica y edad del individuo, aunque podríamos generalizar:

• Lactantes: Si están tomando pecho, que sigan. La lactancia materna es per-fectamente tolerada, además mejoran la alteración de la mucosa intestinal del bebé. Si está tomando leche artificial, es aconsejable la baja en lactosa. En casos especiales y concretos, se tendría que pasar a leches sin lactosa o a leches semielementales sin proteínas bobinas. Si los niños ya están tomando alimentación complementaria: crema de arroz, de maíz, zanahorias, etc.

• Adultos y niños mayores: Debe realizarse la realimentación con ingesta frecuente de líquidos: Infusiones, caldos sin grasa. Posteriormente, dieta blanda.

• Deben evitarse los alimentos ricos en fibra. Ver 7ª Unidad didáctica (Estreñimiento).

• No será recomendable beber leche entera porque los virus dañan las paredes intestinales, lo que impide la correcta asimilación de lactosa y saca-rosa. Cuando el paciente empiece a sentirse más fuerte puede empezar con-sumiendo leche desnatada.

• Por la misma razón, tampoco serán recomendables las grasas y fritos, las conservas, los mariscos o las bebidas con gas. Los alimentos con fructosa tampoco se aconsejan, aunque puede consumirse plátano (muy indicado por su alto contenido en potasio) y membrillo, frutas ambas conocidas por

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sus cualidades astringentes. En cuanto a los hidratos de carbono, intentarán reducirse en lo posible para evitar flatulencias.

• Dieta y suplementos nutricionales: En el caso de pacientes con déficit de lactasa transitorio o intolerancia a la lactosa se recomienda dieta libre de lactosa y derivados (salvo el yogur que contiene beta-galactosidasa).

Si se ha producido una pérdida importante de peso se recomienda dieta rica en proteínas y pobre en grasas.

En ocasiones, la diarrea es producida por el efecto osmótico de los productos dietéticos que contienen edulcorantes que se deben eliminar de la dieta.

En enfermos celiacos se indica dieta libre de gluten.

En los pacientes con pérdida de zinc importante, es adecuado administrarlo pues en caso contrario se puede acentuar la cronificación de la diarrea.

Si existe anemia ferropénica o megaloblástica se requiere aporte de hierro o ácido fólico o vitaminas.

5. Tratamiento farmacológicoComo se ha dicho, la reposición de líquidos es la medida terapéutica más impor-

tante en el manejo agudo del paciente con diarrea. Para el tratamiento farmaco-lógico se dispone de los siguientes medicamentos:

5.1 Agentes antisecretores

El subsalicilato de bismuto tiene propiedades antimicrobianas y antisecre-toras.

5.2 Sustancias adsorbentes

Poseen gran superficie y actúan captando las toxinas bacterianas evitando que dañen la mucosa intestinal. Son el carbón activado, caolín, attapulgita y colestiramina. Esta última es útil en diarreas secundarias a malabsorción ileal de sales biliares y en pacientes con diarrea tras resección ileal limitada.

5.3 Derivados opiáceos

Difenoxilato y loperamida son útiles en diarrea secretora y están contraindi-cados en diarreas infecciosas, diarreas de alto volumen y colitis ulcerosa (donde puede favorecer la aparición de megacolon tóxico). Loperamida tiene actividad astringente y antisecretora y es inhibidor de la motilidad al activar los receptores µ y ∂ situados en los plexos mientéricos.

5.4 Astringentes

El tanato de albúmina precipita las proteínas formando una capa protectora sobre la mucosa intestinal.

5.5 Antibióticos

No se aconsejan como primera elección. Están indicados en el sobrecrecimiento bacteriano excesivo. La antibioterapia no necesaria puede favorecer la infección

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8ª Unidad. Diarrea

por Salmonella y aumentar hasta seis veces la frecuencia de las diarreas. Asi-mismo, puede favorecer también la aparición de gérmenes productores de ente-rotoxinas como Clostridium difficile.

5.6 Alfa-2-adrenérgicos

Clonidina y lidamidina son útiles en la diarrea por retirada de opiáceos, y en los pacientes con resección ileal extensa, dieta baja en grasa y agentes inhibido-res de la motilidad.

5.7 Fermentos lácticos

Son preparados con bacterias que estimulan el crecimiento de la flora saprófita intestinal, restableciendo el equilibrio.

Resumen de los medicamentos de indicación farmacéutica dis-ponibles para el tratamiento farmacológico de la diarrea:


Principio activo

OTC o EFP Posología Seguridad

Soluciones de rehidratación oral

Na, K, Cl, HCO, glucosa, osmolaridad

Sueroroal, Biosuero, Miltina, Bebesales

A demanda Precaución en hipertensos

Inhibidores de la motilidad

Loperamida

Loperamida+ dimeticona

Elissan, Imodium, LoperamidaProtector, Salvacolina

4 mg, seguido de 2 mg post-deposición. En niños: 2 mg y 2 mg post-depos.

Contraindicada en diarreas infecciosas, en niños menores de 2 años, oclusión intestinal e IH grave

Adsorbentes Carbón activadoAttapulgitaColestiramina

Arkocápsulas de Carbón Vegetal, Ultra Adsorb

500-1500 mg/8 h (250-750 en niños)

Puede disminuir la absorción de otros fármacos y nutrientes

Astringentes Tanato de albúminaT. albúmina+ extr. opio+ belladona

CunticinaTanagel

250-500 mg/6 h (1 g/día en niños)

Precauciones:Insuficiencia renal o hepática y alteraciones sanguíneas

Fermentos lácticos y afines

Lactobacillus acidophyllusSaccharomyces boulardiiL. acidophyllus +Biffidobacte-rium biffidum

Lacteol, Lactófilus, LactoliofilUltralevuraInflorán

1 a 2 cápsulas/sobres al día

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155

DIARREA


EDAD

SÍNTOMAS


ENFERMEDADESY/O

MEDICAMENTOS




Menores de 2 añosMayores de 75 años


SEGUIMIENTO

65-75 años

Más de 3 díasDiarrea crónica (más de 4 semanas)

Inflamatorias:Presentan diarrea sanguinolenta, moco, fiebre, dolor abdominal con volumen pequeño de heces y alta frecuencia de defecación

Enfermedades del aparato digestivo:Enfermedadinflamatoriaintestinal, colitis ulcerosa, celiaquía.Medicamentos que pueden causarla. Arritmia, IC, IH.

No inflamatorias:Diarreas acuosas, no sanguinolentas,escaso dolor abdominal, raramente con fiebre, y con riesgo de deshidratación

Dieta desequilibrada, mala higiene alimentariaHipertensión, úlcera, diabetes, intolerancia a la lactosa. Laxantes, antibióticos Excipientes: lactosa, gluten


Ancianos con deshidrataciónHipertensos no controladosAbuso de laxantes

Menos de 3 díasEvolución menos de 4 semanas

Estreñimiento,nauseas, sequedad de boca, habituación

Inefectividad en 3 días.Aumento de la PA. Anafilaxia,deshidratación, fiebre

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8ª Unidad. Diarrea

D. BIBLIOGRAFÍABelon JP. Consejos en la farmacia. Barcelona: Ed. Masson-Salvat; 2002.

Bertrand P. y col. Atención primaria en la oficina de farmacia. Barcelona, Ed. STM, 2002.


Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Plan Nacional de For-mación Continuada. Especialidades Farmacéuticas Publicitarias. Madrid: CGCOF; 2001.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Catálogo de Especialida-des Farmacéuticas. Madrid: CGCOF; 2005.

Ferrán M, Ferrán E. Gestión de la Farmacia Comunitaria. Protocolos de Atención Farmacéutica. Barcelona: Ed. Mayo; 1998; 183-186.


Mataix J, Maldonado J. Diarrea. Nutrición y alimentación humana. Madrid: Ed. Ergon; 2002; 1017-1031.

Rivero M, Riba M, Vila L, Infiesta F. Manual de dietética y nutrición. Madrid: Ed. AMV; 1999.

Villa L. y col. Medimecum, 7ª ed. Madrid: Ed. ADIS; 2002.



1) ¿Cuál de las siguientes alteraciones no es característica de la diarrea?

a) La diarrea aguda no dura más de 3-4 semanas.

b) Puede ser producida por antibióticos.

c) Heces blancas

d) La diarrea secretora es la más habitual.

2) Señalar la frase correcta sobre la diarrea:

a) Nunca cursa con hipoalbuminemia, hipoglobulinemia.

b) Puede deberse a una colitis ulcerosa

c) Puede ser debida al calor, frío o ruido.

d) Cursa siempre con fiebre.

3) En el origen de la diarrea puede estar en:

a) Alimento en mal estado.

b) Dolor menstrual

c) Estrés.

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4) Entre los motivos de derivación al médico relacionados con la diarrea se encuentra:

a) Fiebre superior a 39ºC.


c) Duración menor de 3 días

d) Dolor de cabeza



b) Enfermo cardíaco

c) Niño con sospecha de celiaquía

d) Embarazo

6) Como criterio general, solo podemos tratar en la farmacia la diarrea

a) Con fiebre

b) La originada por enfermedades orgánicas

c) Aguda sin síntomas asociados

d) La causada por iatrogenia

7) ¿Cuál es la fórmula de RO con menor contenido en Na:

a) ESPGAN

b) OMS

c) AAP

d) La casera.

8) ¿Cuál sería la indicación más apropiada para un paciente de 63 años con asma e hipertensión con diarrea?

a) Suero salino hiposódico

b) Suero salino oral

c) Carbón activado


9) ¿Cuánto tiempo debe estar en ayuno un niño de 12 años con diarrea aguda muy líquida?

a) 24 horas

b) 12 horas

c) Dos días

d) Nada

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8ª Unidad. Diarrea

10) ¿Qué seguimiento debemos hacer en un paciente al que hemos indicado car-bón activado?


b) Comprobar la mejoría y vigilar un posible estreñimiento

c) Vigilar si se produce aumento de ácido úrico

d) Evitar la utilización simultánea con otros medicamentos.


La señora García pide al farmacéutico a las 12 h de la mañana que le dé algo para la diarrea para su hijo de 10 años. Tiene otros dos hijos de 4 y 1 años y está preocupada por la posibilidad de que también lleguen a tenerla. Su hijo empezó ayer a ir al baño (fue 5 veces) y tuvo retortijones. Ahora aunque tiene menos dolor, hizo ya una deposición líquida por la mañana. El niño afectado comió ayer tarta y patatas fritas en un “establecimiento de comida rápida” y los otros niños no.


o Difenhidramina o Suero salino oral o Gentamicina

o No tomar leche o Bisacodilo o Clonidina

o Trimetoprim+ sulfametoxazol o No comer nada en todo el día o Hacer ejercicio anaeróbico

o Carbón activado o Hacer reposo total o Manzanilla

Caso 2Mujer de 66 años, IMC de 42, solicita en la farmacia tratamiento para la diarrea.

Refiere estar “mal del reuma” y que hace dos días el especialista le recetó ácido mefenámico para la inflamación de una rodilla. Desde entonces tiene diarrea, se encuentra bastante aturdida y somnolienta. No ha variado su dieta habitual. Toma también los siguientes medicamentos:

Telmisartán 80 mg (1-0-0)

Moxonidina 0,2 mg (0-1-0)

Daonil 5 mg (1-1-1)


o Loperamida+ dimeticona o No comer nada en todo el día o Debe pasear después de cenar

o Beber mucha cola o Hojas de sen o Hacer ayuno total

o Debe ir al médico o Debe tomar leche entera o Loperamida

o Estreptomicina o Debe pasear más o Hacer reposo total


LUMBALGIAS

Mª Dolores Pereiro Álvarez

159

9ª Unidad. Lumbalgias

LUMBALGIAS

A. INTRODUCCIÓNLa lumbalgia es una de las patologías más frecuentes que se presentan en la

oficina de farmacia y puede ser tratada desde el consejo y la atención farmacéu-tica. Supone el segundo motivo de consulta al médico de atención primaria.

Pese a ello, muchas veces los pacientes soportan el dolor y no consultan al médico, salvo que sea muy intenso o invalidante, si no que acuden a pedir consejo a la farmacia. Por ello debemos facilitarle información adecuada y pautas correc-tas de actuación.

Aunque suele ser de origen benigno y en este caso remite con modificaciones en los hábitos posturales y/o el tratamiento farmacológico en el 95% de los casos, el 5% restante se debe a una enfermedad orgánica de base no relacionada con la columna vertebral.

En niños y adolescentes hay que considerar el rápido crecimiento, y en la actua-lidad, problemas de sobrepeso y de excesiva carga en las mochilas escolares.

El farmacéutico debe educar a los pacientes afectados en la práctica de deporte moderado, ejercicios que faciliten el movimiento y fortalezcan la musculatura de la zona lumbar y en la adopción de hábitos posturales correctos. La farmacote-rapia de indicación farmacéutica, AINE orales o tópicos, analgésicos, etc., puede ayudar a paliar las molestias en tratamientos limitados.

La adopción de una guía de actuación apropiada, que permita reconocer y adoptar decisiones de derivación al médico en el caso de lumbalgias crónicas y en las de tipo inflamatorio permitirá resolver adecuadamente las demandas plantea-das por los pacientes que requieran nuestra intervención.

B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta unidad didáctica el lector deberá conocer:

1. La definición, epidemiología, causas y signos y síntomas del dolor lumbar.


3. La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéu-tica disponibles para el tratamiento farmacológico de las lumbalgias.

4. El procedimiento o guía de actuación ante una consulta de indicación farmacéutica sobre lumbalgias.

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1.1 Definición de lumbalgia

La lumbalgia es una manifestación clínica que se caracteriza por la presencia de dolor en la zona vertebral o paravertebral lumbar, pudiéndose irradiar la pierna por debajo de la rodilla (ciática).

Al ser la zona lumbar una de las partes de la espalda con mayor grado de movi-miento junto con la cervical, es la más propensa a sufrir procesos dolorosos. Esta manifestación común, sin embargo, puede tener diferentes orígenes y gravedad, por lo que el éxito en su curación dependerá primordialmente de un diagnóstico que conduzca a la identificación de su causa y nos indique el tratamiento más adecuado.

1.2 Epidemiología

Entre el 70 y el 85% de la población adulta sufre dolor de espalda alguna vez en su vida. Otras referencias afirman que el 90% de la población sufre un dolor de espalda prolongado de 1 a 3 veces en su vida, siendo causa de incapacidad temporal y baja laboral en un elevado número de casos (es la primera causa de incapacidad laboral en varones con una media de edad entre 40 y 45 años), lo que tiene una considerable importancia desde el punto de vista social, laboral, de calidad de vida de los pacientes afectados y de consumo de recursos sanitarios.

1.3 Etiología

Las causas que con mayor frecuencia originan las lumbalgias son:

Enfermedades del aparato locomotor • Infecciones: Tuberculosis/Fiebre de Malta

• Tumores

• Traumatismos: Fracturas/Luxaciones/Esguinces

• Procesos metabólicos: Osteoporosis/Paratiroidismo

• Enfermedades inflamatorias: Espondilitis anquilosante/Psoriasis

• Fibromialgia

• Procesos degenerativos-mecánicos: Artrosis/Alteraciones estático-

posturales/Contracturas musculares

Enfermedades viscerales que producen dolor referido a la espalda

• Cardiovascular

• Vesícula biliar

• Sistema nervioso

161


2. Signos y síntomas. ClasificaciónLa lumbalgia es un dolor localizado en la parte baja de la espalda, unas veces

selectivo y otras veces difuso. Puede estar acompañado de impotencia funcional, irradiación a miembros inferiores y/o contractura muscular.

Las lumbalgias se puede clasificar de diferentes maneras según su duración, el tipo de dolor o su etiología:

Según el tiempo de evolución (duración):

• Aguda: la evolución es inferior a 2 semanas.

• Subaguda: si es superior a 2 semanas e inferior a 3 meses.

• Crónica: superior a 3 meses.

Según el tipo de dolor:

• Mecánicas: cuando el dolor empeora con la movilización y cede con el reposo

• No-mecánicas: se trata de un dolor diurno y nocturno, que no cede o empeora con el reposo, pudiendo llegar a provocar el despertar por la noche (dolor tipo inflamatorio).

166

LUMBALGIAS

El dolor lumbar mecánico constituye el 90% de los casos ysuele ser producido por sobrecarga funcional o postural. El dolorlumbar no-mecánico se presenta en patología inflamatoria,infecciosa o tumoral.

Según su etiología (desde el punto de vista descriptivo) según laInternacional Paris Task Force:

• Lumbalgia sin irradiación.

• Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.

• Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla pero sindéficit neurológico.

• Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso, cono sin signos neurológicos.

3. Evaluación diferencial y derivación al médico

Lo más normal es que cuando el paciente acude a lafarmacia, explique su dolencia de una manera poco precisa, por loque esta información no tiene siempre mucho valor para elfarmacéutico. Por ello es muy importante seguir un protocolo depreguntas que nos orientaran sobre el tipo de dolor y el consejo queresultará más adecuado.

Las lumbalgias mecánicas son debidas a esfuerzos físicos yson las que pueden ser tratadas satisfactoriamente desde lafarmacia. Como dijimos en la clasificación, el dolor lumbar poresfuerzo físico (mecánico) aumenta con el movimiento y mejoracon el reposo. En este tipo de dolor es frecuente la dificultad parasubir escaleras, agacharse y levantar pesos, además casi nunca seextiende por debajo de la rodilla, por ello, si se irradia hacia lapierna o se manifiesta de forma tan intensa que inmoviliza alpaciente y provoca hormigueo y pérdida de sensibilidad, es probableque estemos ante una neuralgia ciática, en cuyo caso remitiremos anuestro paciente al médico

También remitiremos al médico a las personas con dolorlumbar mayores de 75 años o niños menores de 6 años. Por tanto

SUBAGUDAAGUDA CRÓNICA

Inflamatoria Inflamatoria InflamatoriaMecánica Mecánica Mecánica

LUMBALGIA

El dolor lumbar mecánico constituye el 90% de los casos y suele ser producido por sobrecarga funcional o postural. El dolor lumbar no-mecánico se presenta en patología inflamatoria, infecciosa o tumoral.

Según su etiología (desde el punto de vista descriptivo) según la Internatio-nal Paris Task Force:

• Lumbalgia sin irradiación.

• Lumbalgia con dolor irradiado hasta la rodilla.

• Lumbalgia con dolor irradiado por debajo de la rodilla pero sin déficit neuro-lógico.

• Lumbalgia irradiada a la pierna por un dermatoma preciso, con o sin signos neurológicos.

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3. Evaluación diferencial y derivación al médicoLo más normal es que cuando el paciente acude a la farmacia, explique su

dolencia de una manera poco precisa, por lo que esta información no tiene siem-pre mucho valor para el farmacéutico. Por ello es muy importante seguir un pro-tocolo de preguntas que nos orientaran sobre el tipo de dolor y el consejo que resultará más adecuado.

Las lumbalgias mecánicas son debidas a esfuerzos físicos y son las que pueden ser tratadas satisfactoriamente desde la farmacia. Como dijimos en la clasifica-ción, el dolor lumbar por esfuerzo físico (mecánico) aumenta con el movimiento y mejora con el reposo. En este tipo de dolor es frecuente la dificultad para subir escaleras, agacharse y levantar pesos, además casi nunca se extiende por debajo de la rodilla, por ello, si se irradia hacia la pierna o se manifiesta de forma tan intensa que inmoviliza al paciente y provoca hormigueo y pérdida de sensibilidad, es probable que estemos ante una neuralgia ciática, en cuyo caso remitiremos a nuestro paciente al médico

También remitiremos al médico a las personas con dolor lumbar mayores de 75 años o niños menores de 6 años. Por tanto nos centraremos en pacientes de la franja de edad intermedia.

Es importante indagar si el paciente está recibiendo algún tipo de medicamento para su dolor, cuál es y desde cuándo lo está tomando. Si no recibe tratamiento o éste no es adecuado, se ofrecerá consejo farmacéutico, seguimiento farmacotera-péutico o se remitirá al médico.

4. Tratamiento no farmacológicoEl tratamiento será más o menos específico según la etiología del dolor lumbar,

pero existen una serie de directrices comunes a tener en cuenta, que son:

• Reposo: importante en la fase aguda, pero no debe ser muy prolongado, ni impedir alguna actividad si ésta se tolera bien. Debe tenerse en cuenta que la postración debilita la musculatura y ello puede ser contraproducente al reemprender la actividad normal, favoreciendo la recaída. No es conveniente hacer más de dos días de reposo absoluto, aunque puede prolongarse hasta dos semanas según la gravedad. Se aconsejará estar tumbado boca arriba con las piernas flexionadas o un cojín bajo las rodillas o de lado, en posición fetal.

• Disminución del espasmo muscular: Es recomendable recurrir a fisiote-rapia, además del uso de relajantes musculares. La aplicación de calor local también resulta beneficiosa y contribuye a calmar el dolor.

• Aumentar la fuerza muscular de la espalda y abdominales, ya que muchos dolores se originan por debilidad de dichos músculos que lleva a una sobre-carga de la columna. Ello se conseguirá con un programa de ejercicios físicos adecuado.

• Actuar sobre las estructuras neurológicas en caso de que se encuentren afectadas.

163


• Mejorar la capacidad física y funcional modificando las condiciones de trabajo y del entorno social, con una simple educación postural a la hora de levantar pesos, la práctica de un ejercicio físico adecuado como natación o aerobic suave, etc.

• Apoyo psicológico cuando se identifiquen causas psicosomáticas, tranqui-lizando y animando al paciente.

5. Tratamiento farmacológicoLa mayoría de los pacientes que padecen lumbalgia se recupera en menos

de cuatro semanas, independientemente de la terapia aplicada. El tratamiento de la lumbalgia mecánica es inespecífico y sintomático; pero el de la lumbalgia inflamatoria necesita de un diagnóstico etiológico específico. Por otro lado debe reseñarse el hecho de que no está demostrado que ningún tratamiento cambie el curso natural de la lumbalgia, y lo recomendable para tratarla es que se vaya realizando desde lo más simple a lo más complejo en caso de que no haya indicios de remisión.

5.1 Analgésicos

En el dolor leve-moderado se recomienda iniciar el tratamiento en un primer escalón con paracetamol, solo o asociado a opioides tales como dextropropoxi-feno o codeína. En casos refractarios pueden utilizarse opioides más potentes.

• Metamizol

Es una pirazolona eficaz en el control del dolor agudo pero con un efecto secun-dario a tener en cuenta como es la aplasia medular. La dosis máxima aconsejable es de 2 gramos cada 6 horas.

• Opioides

Son eficaces en dolor moderado-severo. Los efectos secundarios más impor-tantes que presentan son depresión respiratoria, vómitos, náuseas, somnolencia, disfonía, estreñimiento y boca seca. No se recomienda en pacientes con función respiratoria deteriorada.

• Paracetamol

Analgésico no opioide y antipirético. Bloquea a nivel periférico los impulsos del dolor, a través de la inhibición reversible de la ciclooxigenasa (COX), enzima que interviene en la síntesis de prostaglandinas. Está indicado en el tratamiento sinto-mático del dolor de intensidad leve o moderada.

Consejos al paciente:

• La dosis máxima recomendada es de 4 g/día; 2 g/día en alcoholicos. • No utilizar el paracetamol más de 10 días seguidos sin control médico. • No utilizar paracetamol junto a AINE sin consentimiento médico• La fenacetina (metabolito del paracetamol) puede oscurecer la orina. • Los alimentos retrasan la absorción del paracetamol• La cafeína aumenta el efecto analgésico del paracetamol.

164


Precauciones: Alcoholismo crónico. Dosis elevadas o tratamientos prolonga-dos sin control clínico, pueden producir alteraciones en el hígado, sobre todo en pacientes que consumen habitualmente bebidas alcohólicas. Anemia, insuficiencia renal grave, con aclaramiento de creatinina <10 mL/min.

Embarazo: Categoría B de la FDA. No hay evidencia de una relación entre el uso de paracetamol y defectos congénitos.

Lactancia: El paracetamol se excreta con la leche materna en bajas concentra-ciones. La Academia Americana de Pediatría considera su uso compatible con la lactancia materna.

Ancianos: En pacientes geriátricos se ha observado un aumento de la semivida de eliminación del paracetamol, por lo que se recomienda reducir la dosis de adulto en un 25%.

Las dosis máximas de paracetamol son 1 gramo cada 6 horas, ya que se trata de un fármaco que se metaboliza en el hígado, y en caso de sobredosificación o uso continuado puede producirse lesión hepática. Es rara la lesión renal y carece de efectos secundarios sobre la mucosa gastrointestinal, no obstante es un fármaco que se debe indicar con precaución en ancianos y en insuficientes hepáticos.

5.2 Antidepresivos tricíclicos

Se utiliza principalmente amitriptilina a dosis que oscilan entre 25 y 100 mg/día, debiendo comenzar por dosis pequeñas, e ir incrementándolas paula-tinamente para evitar la aparición de efectos secundarios como sequedad oral, vértigo, retención de orina o taquicardia. Está contraindicada en prostatismo, glaucoma o arritmias y desaconsejada su asociación con opioides por su riesgo de depresión respiratoria.

5.3 Antiinflamatorios no esteroídicos (AINE)

Se utilizan sólo cuando es necesaria una acción analgésico-antiinflamatoria y pueden asociarse a opioides en el dolor moderado-severo (ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, piroxicam, diclofenaco, etc.). Tan solo los tres pri-meros son medicamentos que no necesitan prescripción médica.

• Ácido acetilsalicílico

Analgésico, antipirético, antiinflamatorio e inhibidor de la agregación plaqueta-ria. Produce analgesia al actuar a nivel central sobre el hipotálamo y a nivel peri-férico bloqueando la generación de impulsos dolorosos, mediante el bloqueo de la síntesis de prostaglandinas. Tras la administración oral, la absorción es rápida y completa. Los alimentos disminuyen la velocidad pero no el grado de absorción. El ácido salicílico cruza fácilmente la placenta, y a dosis altas, pasa a la leche materna.


• Indicado en tratamiento del dolor leve-moderado• No utilizar en niños menores de 16 años• Debe administrarse conjuntamente con las comidas, para reducir la posible

intolerancia digestiva

165


• Dosis recomendadas 500 mg/4-6 horas. No se excederá de 4 g en 24 horas.

Contraindicaciones: Alergia a salicilatos, historial de reacciones broncoespás-ticas, rinitis, urticaria, úlcera péptica o hemorragia gástrica reciente, alteracio-nes de la coagulación, insuficiencia renal o hepática grave, terapia conjunta con anticoagulantes orales, pacientes con pólipos nasales asociados a asma, niños menores 16 años.

Embarazo: Categoría X en la clasificación FDA.

Ancianos: No existen diferencias en la farmacocinética entre los ancianos y los adultos jóvenes.

• Ibuprofeno

Ibuprofeno es un AINE que se utiliza con frecuencia en el tratamiento del dolor de intensidad de leve a severo. Analgésico antiinflamatorio no esteroideo, que también posee propiedades antipiréticas. Su acción analgésica no es de tipo narcótico y su actividad farmacológica se basa en la inhibición de la síntesis de prostaglandinas. Es absorbido rápidamente por vía oral de forma completa. Los alimentos retrasan su absorción oral.

Tras la administración, ibuprofeno difunde bien, pasa el líquido sinovial, atra-viesa la barrera placentaria y alcanza concentraciones muy bajas en la leche materna. Es ampliamente metabolizado en el hígado, siendo eliminado con la orina. Pacientes con insuficiencia renal significativa pueden requerir disminución de dosis.


• Dosis usual de inicio: 400 mg/6 horas ó 600 mg/8-12 horas. Dosis máximas: 2400 mg diarios.

• La administración debe realizarse conjuntamente con las comidas, tragados o disueltos con un vaso de líquido, para reducir la posible intolerancia diges-tiva.

• No debe administrarse en pacientes con historial previo de alergia a salicila-tos y alergia a AINE. Precaución en pacientes que padezcan o hayan pade-cido asma, rinitis, urticaria, pólipos nasales, úlcera péptica, colitis ulcerosa, insuficiencia renal y/o hepática. Se ha observado en algunos casos retención hidrosalina, por lo que debe utilizarse con precaución en pacientes con insu-ficiencia cardíaca o presión arterial elevada.

Interacciones:

• Antagonistas del calcio (inhibe el efecto vasodilatador)

• Baclofeno (potencia su toxicidad)

• Betabloqueantes (disminución de su efecto)

• Captopril (disminución del efecto antihipertensivo)

• Digoxina (aumentando niveles plasmáticos y su toxicidad)

• Diuréticos (reducción del efecto diurético)

166


• Metotrexato (aumentando su toxicidad)

• Sales de litio (aumentando su toxicidad)

• Anticoagulantes orales (potencia la acción anticoagulante)

Embarazo: Categoría C de la FDA, en el 3º trimestre categoría D de la FDA.

Lactancia: La Academia Americana de Pediatría considera el uso de ibuprofeno compatible con la lactancia materna.

Ancianos: Los ancianos son más susceptibles a los efectos adversos de los AINE. Precaución en su uso disminuyendo sus dosis.

5.4 Miorrealajantes

La lumbalgia se asocia con frecuencia a contracturas musculares secunda-rias de los músculos paravertebrales las cuales puede ser dolorosas por si mismas y persistir incluso después de desaparecer el estímulo que las ha producido de ahí que se traten con diazepam, metocarbamol, tetrazepam y tizanidina.

5.5 Glucocorticoides

Se usan por su efecto antiinflamatorio siendo los de vida media corta y escaso efecto mineralcorticoide los más indicados, (prednisona o metilprednisolona). Es preciso considerar sus posibles efectos adversos.

5.6 Infiltraciones epidurales

Son tratamientos excepcionales que se prescriben a pacientes que no mejoran con corticoides de acción retardada y/o anestésicos.

Resumen de los principales medicamentos de indicación farmacéutica utilizados en el tratamiento de las lumbalgias:


Paracetamol AntidolDolgesicDolostopEfferalganGelocatilPanadolTylenol

Dosis máx. aconsejada: 1 g por toma ó 4 g/día

Precaución en insuficiencia hepática y renal

Alergia a paracetamol

EPOC y crisis asmática

Ácido acetilsalicílico AspirinaSedergine

500 mg/4-6 h Dosis máx 4 g/24 h

Alergia a salicilatos

Úlcera péptica ó hemorragia gástrica

Alteraciones en coagulación

Insuficiencia renal y hepática

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Ibuprofeno DoctrilIbufénNurofénDorivalDiltixVía tópica:Solvium gelIbufen gel

200-400 mg/4-6 h ó 600 mg/6-8 h

Hipersensibilidad a ibuprofeno

Alergia a salicilatos y AINE

Pacientes con rinitis, asma, úlcera péptica, insuficiencia renal y/o hepática

Naproxeno Momen 500 mg/8 h. Dosis máx 1,5 g/día

Alergia a naproxeno, AAS, AINE

Úlcera péptica, colitis ulcerosa

Alteraciones de la coagulación

Capsaicina Capsidol cremaHansatherm parches

1 parche/día

Uso externo

Evitar en embarazo

No usar en heridas o lesiones cutáneas

Algunos medicamentos de uso tópico que contienen combinaciones de principios activos para el tratamiento de las lumbalgias:

Nombre comercial Composición

Algesalpomada y espuma

Mirtecaina 10 mgSalicilato de dietilamina 100 mg

Arnicónpomada

Extracto de Arnica montana 150 mgMentol 35 mgSalicilato de metilo 150 mg

Masagilspray y solución

Salicilato de metilo 40 mgMentol 100 mgEsencia de trementina 100 mgAlcanfor 40 mg

Reflex, Reflex iceaerosol y gel

Salicilato de metilo 40 mgMentol 100 mgEsencia de trementina 100 mgAlcanfor 40 mg

Radiosalilspray y crema

Mentol 25 mgSalicilato de dietilamina 100 mgAlcanfor 10 mg

Finalgónpomada y crema

Nonivamida 1,7 mg (4 mg)Nicovoxilo 10,8 mg (25 mg)

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174

LUMBALGIAS


EDAD

SÍNTOMAS


ENFERMEDADESY/O

MEDICAMENTOS




Menor de 6 años,55-75 si es el primer episodio.Mayor de 75


SEGUIMIENTO

6-55 años55-75 si no es el primer episodio

Más de 3 mesesLumbalgia crónica

Lumbalgiainflamatoria o no mecánica:Fiebre, calor, edema,dolor invalidante, hormigueos

Psoriasis, artrosis,tumoresEnfermedadcardiovascularE. de la vesícula biliarE. del sistema nervioso

Lumbalgiamecánica:Dolor vivo, bloqueo, dificultad de movimientos, paraagacharse, para levantar pesos

Hipertensión arterialInsuficienciahepáticaContracturasmusculares

LactanciaAlteracionesestático-posturales

EmbarazoTraumatismos

Menos de 2 semanasLumbalgia aguda2 semanas-3 mesesLumbalgia subaguda

Posibles molestias gastrointestinales

Inefectividad en 7 días de tratamiento

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D. BIBLIOGRAFÍABelon JP. Consejos en la farmacia. Barcelona: Ed. Masson-Salvat; 2002.

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. BOT. Catálogo de Espe-cialidades Farmacéuticas. Madrid: CGCOF; 2005.


Díaz AB. Fisioterapia del raquis. En: Guía SEMFyC de Actuación en Atención Pri-maria. Barcelona: SEMFyC; 1998.

Publill D. Lumbalgias. Acofar 2003; 423.

Novartis. Abordaje integral del dolor en atención primaria. Accedido el 12/1/2006. Disponible en: http://www.doloweb.com/_medicos/Formacion/Lumbalgia.asp

Manual Merck de información médica general. Barcelona: Ed. Océano; 2005.

Fisterra. Guia Clínica de la Lumbalgia. Accedido el 20/01/2006. Disponible en http://www.fisterra.com/guias2/lumbalgia.asp.



1) La población adulta sufre dolor de espalda alguna vez en su vida, en un por-centaje de:

a) 5%-15%

b) 25%-30%

c) 30%-60%

d) 70%-85%

2) La lumbalgia es un dolor localizado en la parte baja de la espalda que puede ser:

a) Difuso

b) Selectivo

c) Irradiado

d) Las respuestas a, b y c son correctas.

3) La principal causa de dolor mecánico es producida por:

a) Sobrecarga postural ó funcional

b) Sobrecarga infecciosa

c) Sobrecarga inflamatoria

d) Sobrecarga tumoral

170


4) Las lumbalgias mecánicas:

a) Mejoran con ejercicios

b) Mejoran con reposo

c) Empeoran con reposo

d) Mejoran con reposo prolongado

5) El tratamiento de la lumbalgia mecánica es :

a) Específico y asintomático

b) Específico y sintomático

c) Inespecífico y asintomático

d) Inespecífico y sintomático

6) La dosis máxima de paracetamol en condiciones normales:

a) 3 g diarios

b) 2 g diarios

c) 4 g diarios

d) 7 g diarios

7) En el dolor lumbar moderado-severo, los analgésicos más eficaces son:

a) AINE

b) Opioides

c) Antidepresivos tricíclicos

d) Miorrelajantes

8) Un paciente alcohólico, acude a la farmacia a solicitar un medicamento con paracetamol para un dolor lumbar. ¿Qué dosis máxima aconsejaremos?

a) 1 g de paracetamol cada 6 horas

b) 1 g de paracetamol cada 8 horas

c) 1 g de paracetamol cada 4 horas

d) 1 g de paracetamol cada 12 horas

9) Un paciente con tratamiento con sales de litio, consulta en la farmacia por una sobrecarga lumbar, ¿Qué principio activo no recomendaríamos?

a) Ibuprofeno

b) Paracetamol

c) Capsaicina

d) Las respuestas b y c son correctas

10) La dosis máxima recomendada de ibuprofeno es:

a) 2 g diarios

171


b) 2,4 g diarios

c) 24 g diarios.

d) 1,2 g diarios


Mujer de 26 años, acude a la farmacia para solicitar un medicamento para un dolor de espalda, consecuencia de un esfuerzo que hizo al mover unos muebles hace dos días. Tan solo toma anticonceptivos orales. No tiene conocimiento de ninguna alergia.


o Subir y bajar escaleras 2 veces/día o Realizar 50 flexiones diarias o Comprobar evolución

o Reposo 7 días o Derivar al médico o Hacer natación (crowl)

o Ibuprofeno gel o Andar en bicicleta o Paracetamol 650 mg/8 h

o Tramadol o Indicar un AINE o Hacer puenting

Caso 2

Mujer de 54 años, que viene a la farmacia refiriendo un dolor lumbar desde hace dos semanas. Se automedicó con ibuprofeno 600, dos veces al día. Al no notar mejoría, sino un dolor cada vez más intenso casi inmovilizante, acude en busca de nuestro consejo. Es hipertensa y tiene osteoporosis.

Medicación habitual: Candesartan 16 mg (1-0-0)

Ac. alendrónico 70 mg 1/7 días

Calcio+Vit D Forte (0-1-0)


o Hacer ejercicio todos los días o Andar en bicicleta o Aconsejar técnicas de relajación

o Guardar reposo o Bajar de peso o Derivar al médico

o Practicar deporte o Hacer piragüismo o Paracetamol 1 g/8 h

o Subir y bajar escaleras o Pomada analgésica o Piketoprofeno aerosol


TOS

Mª Teresa Alén de la Torre

175

10ª Unidad. Tos

TOS

A. INTRODUCCIÓNLa tos es un mecanismo de defensa que tiene como objetivo facilitar la elimina-

ción de cuerpos extraños que hayan penetrado accidentalmente en las vías aéreas y eliminar el exceso de secreciones mucosas. Por otra parte, constituye un factor importante en la difusión de infecciones y es, sin duda, uno de los síntomas que genera más consultas de los pacientes al farmacéutico. De hecho, la tos es poco común en el individuo sano y su aparición esporádica no tiene necesariamente relevancia clínica. No obstante, cuando se hace persistente, puede ser un síntoma de gran importancia.

El motivo por el que los pacientes se dirigen con frecuencia a su farmacéutico o médico de confianza no es otro que el impacto negativo de este problema sobre la calidad de vida (la continua interrupción de las actividades de estudio o laborales, la debilidad que puede provocar una tos insistente o los efectos de una noche de insomnio a causa de la tos).

Los motivos más comunes que impulsan al paciente con tos a pedir consejo y ayuda son: preocupación, insomnio, alteración de los hábitos de vida, dolor, pér-dida de voz, incontinencia urinaria, vértigos, cefalea, vómitos, náuseas y pérdida de apetito.

La tos no sólo acompaña a casi todas las afecciones respiratorias, sino que puede presentarse en el transcurso de enfermedades que afecten a otros órganos o sistemas: de hecho, en muchos casos puede incluso ser síntomas de enfermeda-des de origen extra-respiratorio y/o aparecer simultáneamente, como en el caso de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. En casos mucho más raros, la tos es síntoma de un trastorno de comportamiento y, como tal, de interés psiquiátrico.

Una vez establecida la causa específica de la tos, se trata de determinar si, junto al tratamiento de la causa, puede ser oportuno administrar también un fármaco que ayude a reducir la frecuencia e intensidad de la tos. A veces, la presión en el interior del tórax y el abdomen producida por la activación de los músculos espiratorios durante un golpe de tos puede provocar graves complica-ciones en otras partes del organismo. Dado que algunas de las complicaciones de la tos pueden constituir un grave peligro para la salud, hay que considerar especialmente la posibilidad de administrar medicamentos contra la tos en casos como, por ejemplo, los de personas que se hayan sometido recientemente a una intervención quirúrgica, hipertensas, aquejadas de enfermedades del pulmón o cardiopatías graves.

176


B. OBJETIVOSTras leer el contenido de esta décima unidad didáctica el lector deberá conocer:

1. La definición, epidemiología, causas y signos y síntomas de la tos.2. La evaluación diferencial frente a otros problemas de salud próximos y

los motivos que podrían obligar a la remisión al médico.3. La terapia no farmacológica y los medicamentos de indicación farmacéu-

tica disponibles para el tratamiento farmacológico de la tos.4. El procedimiento o guía de actuación ante una consulta de indicación

farmacéutica sobre tos.



1.1. Definición de la tos

La tos es una expulsión súbita y violenta de aire de los pulmones, cuya finalidad es limpiar las vías respiratorias de mucosidades y cuerpos extraños o irritantes, para que la función respiratoria continúe normalmente.

La garganta y la nariz son las dos vías principales de acceso del tracto respira-torio, y la tos es uno de sus mecanismos naturales para defenderse de las agre-siones externas.

1.2. Epidemiología

Afecta a toda la población y puede presentarse en todas la épocas del año, aun-que con mayor frecuencia en invierno, asociada a procesos catarrales y gripales. No obstante, uno de los errores más frecuentes de quién sufre tos o problemas de mucosidad es asociarlos a estas dos afecciones, sin caer en cuenta que pueden esconder patologías como rinitis o bronquitis, entre otras. Por esto, conocer bien las características de los síntomas marcará el camino a seguir al farmacéutico.

1.3. Etiología


La tos aparece como respuesta a la irritación del árbol traqueobronquial ante una sequedad de las mucosas a causa de la inhalación de humo, ansiedad, infec-ción vírica, asma, cuerpos extraños, edema instersticial y exudados alveolares, son todos ellos factores que pueden producir tos. Partiendo de este amplio espec-tro de causas, el simple tratamiento sintomático con antitusígenos nunca debe ser la primera respuesta a la tos, sino que requiere una evaluación meticulosa para definir la etiología específica.

• Causas comunes de la tos: abuso de tabaco, traqueobronquitis, insuficien-cia cardiaca congestiva, asma.

• Causas menos comunes de tos: cuerpo extraño traqueobronquial, aneu-risma de la aorta torácica, tumor, neoplasia pulmonar, irritación diafragmá-tica.

177

10ª Unidad. Tos

• Otra causas de tos: laringitis, irritantes químicos, fibrosis intersticial y ansiedad.

2. Clasificación. Signos y síntomas

2.1 Tos crónica

Se considera tos crónica aquella que es persistente o recurrente y dura más de tres semanas. La tos crónica o tos persistente crónica es un síntoma clínico frecuente. En España ocasiona entre el diez y el veinte por ciento de las visitas médicas y es la tercera causa de consulta de atención neumológica ambulatoria, tras el asma y la EPOC.

Causas de tos crónica (excluyendo el tabaquismo):

• Goteo nasal posterior (8-87%).

• Asma (20-33%).

• Reflujo gastroesofágico (10-21%).

• Bronquitis eosinofílica (13%).

• EPOC (5%).

• Bronquiectasias (4%).

• Carcinoma broncogénico (2%).

• Fármacos: IECA y otros (amiodarona, quimioterapia con antiblásticos, cor-ticoides inhalados, digoxina, cromoglicato disódico, infliximab, metotrexato, nedocromilo, ribavirina).

• Infecciones.

• Alteraciones psicológicas.

2.2 Tos aguda

La que tiene una evolución menor a tres semanas. Las principales complicacio-nes que conlleva la tos aguda sin tratar son ronquera, insomnio, dolor muscular, incontinencia urinaria, agotamiento y sudoración.

La tos se considera productiva o eficaz cuando se acompaña de expectoración, mientras que en el caso de que no se acompañe de secreciones se cataloga como no productiva.

Causas de la tos aguda:

Entre las causas más habituales de la tos aguda, además del resfriado común, cabe considerar:

• La sinusitis bacteriana aguda.

• La reagudización de la bronquitis obstructiva crónica.

• La tos ferina.

• La rinitis alérgica o por inhalación de sustancias irritantes.

Las causas más comunes de tos aguda tienen presentaciones clínicas bastante características y muy a menudo el diagnóstico se puede efectuar mediante la valo-

178


ración anamnésica y de los signos físicos, sin recurrir a exploraciones diagnósticas instrumentales.

Causas menos comunes de tos aguda son el que esté provocada por una des-compensación cardíaca, pulmonía, embolia pulmonar o cualquier afección clínica caracterizada por la aspiración de materias extrañas. En el niño, entre las causas no comunes de tos aguda cabe considerar la posible inhalación de cuerpos extraños.

3. Evaluación diferencial

Para acotar mejor la etiología del problema de salud y las características de enfermo, se recomienda preguntarle su edad, desde cuándo y con qué frecuen-cia tiene la tos, en qué momento del día se presenta (la nocturna puede indicar asma infantil), cómo es la tos, si presenta esputo y su coloración y si hay otros síntomas asociados como dificultad respiratoria, dolor torácico, fiebre alta, etc. Saber si padece alguna enfermedad será también de gran utilidad, especialmente si se trata de bronquitis crónica, en que habrá de derivarse al médico; o diabe-tes, para evitar preparados con sacarosa. Es importante conocer si el paciente está tomando algún medicamento para evitar posibles interacciones y valorar un posible origen en reacciones adversas de dichos medicamentos, más aún en estos síntomas, en los que el paciente recurre frecuentemente a la automedicación.

Es preciso, pues, sistematizar la obtención de información sobre las caracte-rísticas del paciente y del problema de salud para poder realizar una adecuada evaluación y tomar la decisión de indicar un tratamiento o derivar al médico.

• Edad: Hay que establecer quién es el paciente, si se trata de un niño o un adulto. La edad influirá no solo en la elección del tratamiento sino también en la consideración de si la intervención del médico de familia es necesaria.

• Tiempo de evolución: La mayoría de síndromes tusígenos son autolimi-tados y mejoran en algunos días con o sin tratamiento. En general, una tos de más de dos semanas de evolución se debe derivar al médico para una ulterior investigación.

• Tipo de tos:

o Tos no productiva

La que responde a estímulos irritativos sobre la faringe, laringe y vías respiratorias altas. Es una tos no productiva seca en la que no se produce esputo. Estos síndromes tusígenos suelen ser leves, de curación espontá-nea y causados normalmente por infecciones virales.

- Suele estar originada por agentes irritantes como el humo del tabaco, atmósfera seca, cambios bruscos de temperatura o contaminación del aire (polvo, irritantes químicos, alérgenos, microorganismos), algunos cambios patológicos como asma o cáncer de pulmón, y algunos fárma-cos como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los antagonistas de los canales de calcio.

179

10ª Unidad. Tos

- Es fatigante, agrava progresivamente la irritación de las vías respira-torias y es un mecanismo de diseminación de gérmenes debido a los movimientos respiratorios violentos que provoca.

- Su sentido no es la expulsión de secreciones y cuerpos extraños, por lo que se recomienda eliminarla, generalmente con antitusivos o antihis-tamínicos.

- También se incluye en este grupo la tos congestiva no productiva, en la que no aparece expectoración aunque el paciente refiere sensación de opresión en el pecho por congestión de las vías respiratorias bronquia-les.

o Tos productiva

Es la que se acompaña de expectoración (expulsión de esputo).

- Es muy útil, ya que impide la retención de secreciones y la inundación de la luz bronquial, que conllevaría la consiguiente obstrucción de las vías aéreas.

- Hay que respetarla y no abolirla, salvo si es extenuante o impide al paciente dormir, porque ayuda a eliminar el esputo favoreciendo la solución de la enfermedad.

- En ocasiones la expectoración puede orientar sobre una infección del parénquima pulmonar de tipo bronquítico o neumonía, que precisa derivación al médico de cabecera. En estas circunstancias el aspecto de esputo es importante: amarillo verdoso es indicativo de infección; rojizo, sanguinolento (hemoptoico) o espumoso puede indicar desde una bronquitis, una neumonía o un edema de pulmón hasta tuberculo-sis o incluso cáncer de pulmón. Aunque también puede aparecer san-gre procedente, simplemente, de una irritación de las vías respiratorias superiores, la hemoptisis es una indicación para la derivación al médico de familia.

o Tos diftérica: Normalmente se da en niños. La tos es áspera. Aparece alrededor de un día después del inicio de una sintomatología superponible a un resfriado. Con frecuencia se asocia con disnea y con un estridor respi-ratorio (ruido producido por el paso del aire en la garganta). La derivación al médico es necesaria.

o Tos ferina: Se inicia con síntomas de tipo catarral. La típica tos ferina no se presenta en los estadios iniciales de la infección El nombre alude al sonido que se produce en la inspiración tras un paroxismo de tos. Los ata-ques de tos impiden una respiración normal y el típico “gallo” representa el intento desesperado de inspirar. Se debe derivar al médico de familia.

• Otro de los problemas típicos de mucosidad, que puede o no ir acompañado de tos, es la congestión nasal, síntoma clásico del resfriado común. Nor-malmente se origina cuando se altera la resistencia aerodinámica nasal.

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o Los orgánulos implicados en estos cambios son los sinusoides, vasos venosos que se encuentran entre la capa glandular y el hueso, y que están rodeados irregularmente por músculo liso en el interior de la nariz.

o El contenido sanguíneo de los sinusoides determina el estado de hincha-miento de la mucosa nasal: la nariz estará congestionada si los sinusoides están llenos, y descongestionada cuando están vacíos.

o Empieza con rinorrea con o sin estornudos y evoluciona hacia un moco más espeso que puede llegar a ser purulento. La dilatación de los vasos sanguíneos de la mucosa nasal produce una tumefacción y una producción excesiva de moco que finalmente cierra la nariz.

• Síntomas asociados: Un resfriado, un síndrome laríngeo y un síndrome catarral se pueden asociar con tos. Con frecuencia aparece fiebre y dolores musculares. Este hecho suele ser indicativo de una infección vírica, la cual es generalmente autolimitada. Dolor torácico, respiración superficial o disnea son indicadores de no banalidad para considerar la derivación al médico de cabecera.

• Antecedentes patológicos: El interrogatorio puede revelar una historia previa de bronquitis crónica que esté siendo tratada con antibióticos por el médico de cabecera. En estas circunstancias un tratamiento ulterior puede ser posible con una adecuada medicación antitusígena.

Una tos nocturna recurrente puede indicar asma, especialmente en niños, y debe ser derivada. Es conveniente evitar algunas medicaciones antitusígenas en diabéticos y en personas con cardiopatías o hipertensión. La tos puede ser un síntoma de insuficiencia cardíaca. Si hay un antecedente de cardio-patía, especialmente con una tos persistente, es aconsejable la derivación al médico.

En el caso de los pacientes diabéticos es necesario tener en cuenta el con-tenido en sacarosa u otros azúcares, especialmente en jarabes. Siempre que sea posible se debe seleccionar una forma farmacéutica que contenga edulcorantes artificiales.

• Hábito tabáquico: Al ser el tabaco un irritante de las vías respiratorias, puede agravar una tos ya presente o puede provocarla por sí mismo. Si la tos es recurrente y persistente, el farmacéutico se encuentra en una situa-ción inmejorable para realizar una labor de educación sanitaria, ofreciendo consejos relacionados con los beneficios de dejar de fumar. Sin embargo, al dejar de fumar la tos puede inicialmente aumentar, ya que se restablece la acción de drenaje ciliar; es importante que se llame la atención del paciente sobre esta posibilidad.

• Medicación que se toma en la actualidad: En este apartado se incluyen los medicamentos prescritos por un médico, y también todos aquellos utiliza-dos sin prescripción facultativa. Es importante analizar las interacciones que pueden presentar con los medicamentos antitusígenos.

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10ª Unidad. Tos

La tos puede ser una reacción adversa en pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina, como enalapril, captopril o lisinopril. El pro-blema se ha definido de forma correcta y los pacientes pueden presentar tos en los días de inicio del tratamiento o tras un período de varias semanas e incluso meses después del inicio.

En este caso la tos es, generalmente, irritativa, no productiva y persistente. En ocasiones puede cesar o persistir; en algunos pacientes es tan invalidante que el tratamiento con IECA puede llegar a tener que suspenderse. Siem-pre que se sospeche que la medicación es la causa de problema de tos, el paciente debe ser derivado a su médico.

También es importante saber qué medicación antitusígena se han intentado ya. El farmacéutico puede llegar a saber si el medicamento utilizado es o no inadecuado, por ejemplo un antitusígeno para una tos productiva. Si se han utilizado uno o varios medicamentos adecuados sin alivio del problema de salud, entonces es aconsejable la derivación.

• Duración del tratamiento: Una vez que el farmacéutico ha indicado un tratamiento apropiado, se debe aconsejar a los pacientes que acudan a su médico si la tos no ha mejorado pasados siete días.

Es muy habitual que un paciente acuda a la farmacia, sin haber ido previa-mente al médico, en busca de un remedio que se ha publicitado en televisión o le ha “recetado” la vecina. Todas las guías de actuación ante estos y otros síntomas menores subrayan que el farmacéutico debe hacer un esfuerzo extra para con-cienciarle de los riesgos de una automedicación sin consejo y, en cualquier caso, acompañar siempre una hipotética dispensación, de información clara sobre el medicamento, sus condiciones de uso, posología, dosis recomendadas y duración del tratamiento.

4. Derivación al médicoTras la evaluación protocolizada de los síntomas y circunstancias del paciente

utilizaremos como criterios para determinar la existencia de un problema de salud no leve como base u origen de la tos los siguientes:

• Tos de más de dos semanas de duración (requiere tratamiento médico).

• Niños menores de 2 años y ancianos (en bebés puede indicar problema pul-monar y en ancianos complicaciones cardiorrespiratorias).

• Tos asociada a disnea, ruidos respiratorios y dolor (posible edema pulmonar, asma e infecciones: bronquitis, neumonía).

• Tos asociada a esputo coloreado (sospecha de neumonía, edema pulmonar).

• Tos asociada a fiebre mayor de 38,5ºC, sin otros síntomas (suele indicar un proceso infeccioso).

• Tos asociada a astenia, perdida de peso y febrícula (precisa diagnóstico y tratamiento médico).

• Tos asociada a dolor y/o placas de pus en garganta con disfagia (procesos infecciosos).

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• Tos nocturna asociada a insuficiencia cardiaca, asma, otras enfermedades respiratorias (necesita tratamiento médico).

• Tos asociada a disfonías, afecciones laríngeas y/o irritación de traquea y faringe (en caso de infección, precisaría tratamiento médico).

• Tos que no mejora con tratamiento o que no cede en siete días (sospecha de bronquitis crónica y/o enfisema pulmonar).

• Tratamiento con IECA, antagonistas del calcio, etc. (debe comprobarse espe-cialmente en los cambios de medicación).

• Situaciones fisiológicas especiales: mujeres embarazadas y lactantes.

5. Tratamiento no farmacológicoUna vez analizada la situación y descartada la remisión al médico, es reco-

mendable, en los casos más leves, que suelen ser los consultados en la farmacia, aconsejar una serie de medidas higiénicas para aliviar la sintomatología como medida previa o coadyuvante al tratamiento farmacológico.

• La hidratación es el mucolítico más poderoso. Por eso, es importante acon-sejar al paciente que beba de 1,5 a 2 litros de líquido diarios (excepto en pacientes con restricciones hídricas). La ingesta de zumos de fruta, infusio-nes o agua hidrata los pulmones y facilita la formación y liberación de moco, y las bebidas calientes tienen efecto suavizante.

• La humidificación del ambiente puede ser muy útil, sobre todo en tos produc-tiva.

• La inhalación de vapor de agua con mentol, eucalipto, romero, saúco o lavanda ayuda a licuar las secreciones pulmonares. El agua debe estar caliente pero no hirviendo porque destruiría los principios esenciales de las especies vegetales.

• En tos productiva se aconseja utilizar dos almohadas en la cama y mantener ventilada la habitación.

• En tos seca no persistente puede ser suficiente el uso de demulcentes como miel, jarabes de acacias o regaliz, que cubren la mucosa de la faringe ali-viando la irritación.

• En menores de 2 años y, sobre todo, en lactantes el moco tiende a acumu-larse en la parte posterior de la nariz, lo que hace necesaria una limpieza periódica con suero fisiológico y un aspirador nasal.

• El enfermo no debe sonarse la nariz con demasiada fuerza, porque podría trasladar la infección al oído.

• Medidas preventivas: evitar ambientes de aire seco, recomendar el uso de humidificadores para niños y personas con problemas respiratorios, huir de las inhalaciones de polvo, tabaco, humo y, en lo posible, de los cambios brus-cos de temperatura.

• Supresión del tabaco, en caso de que el paciente sea fumador. • Ejercicios respiratorios y posturales si hay secreciones.

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10ª Unidad. Tos

6. Tratamiento farmacológicoEl tratamiento sintomático de la tos comprende dos categorías de fármacos:

• Fármacos antitusivos

• Fármacos expectorantes y mucolíticos

6.1 Antitusivos

Los fármacos antitusivos se utilizan cuando se hace necesario impedir el pro-ceso de tos por alguno de los siguientes motivos:

• Tos improductiva que interfiere con el descanso nocturno.

• Cuando la irritación bronquial induce posteriores ataques de tos.

• Molestia o peligro para el paciente por otros motivos (cirugía, etc.).

Según su mecanismo de acción los antitusivos se suelen clasificar en centrales y periféricos.

6.1.1 Antitusivos de acción central:

Deprimen el centro bulbar que controla el reflejo de la tos.

• Opiáceos:

Se utilizan codeína, dextrometorfano, dimemorfano y folcodina.

• No opiáceos:

Anticolinérgicos/antihistamínicos: Cloperastina.

Otros: Levodropropizina, fominobeno, noscapina.

Los principios activos incluidos en este grupo actúan en el sistema nervioso central, supuestamente sobre el bulbo y el puente, donde se localizan los centros nerviosos que regulan la respiración y la tos. Estos fármacos pueden ser de tipo narcótico (codeína o noscapina) o no narcótico (dextrometorfano, cloperastina, dropropizina o caramifeno).

El opio se ha usado desde la antigüedad como sedante, analgésico, somnífero y antitusivo. En tiempos más recientes se han aislado componentes activos como la morfina y la codeína, la papaverina y la noscapina, que se caracterizan por una notable acción antitusígena. Sin embargo, estos fármacos tienen algunos efectos no deseados, entre ellos la inducción a la dependencia, que limitan mucho su uso en la práctica clínica y hacen que estén contraindicados en casos de embarazo, lactancia o en pacientes pediátricos.

Los antitusivos de acción central no narcóticos no generan la dependencia, sedación y depresión de la respiración típicos de los opiáceos, pero tienen igual-mente, aunque sea en menor medida, efectos colaterales de tipo náuseas o som-nolencia y efectos similares a los de la atropina y papaverina.

La eficacia de los fármacos antihistamínicos sobre la tos es motivo de con-troversia. Para explicar los resultados discordantes de los estudios publicados, algunos autores han formulado la hipótesis de que los antihistamínicos clásicos, pese a ser menos específicos y tener un mayor efecto sedante, son más eficaces

184


para el control de la tos que los de nueva generación, porque tienen efectos anti-colinérgicos. Es conocido que la histamina no desarrolla un papel relevante en el resfriado común ni en el control de la secreción de las glándulas mucosas nasales, que en cambio sí quedan bajo control colinérgico. Los antihistamínicos, con acción anticolinérgica, pueden producir vértigo, estreñimiento, sequedad de boca, visión borrosa e hipersensibilidad solar y no están indicados en el caso de hipertrofia prostática, glaucoma, obstrucciones gastrointestinales o urinarias, asma bron-quial y arritmias cardíacas.

6.1.2 Antitusivos periféricos

Ejercen acción anestésica o analgésica sobre las terminaciones nerviosas bron-quiales donde se inicia el reflejo. Son agentes demulcentes, anestésicos locales y antiinflamatorios que suelen recomendarse para el malestar, picor y sequedad de garganta.

6.2 Mucolíticos y expectorantes

Los fármacos mucolíticos y expectorantes ayudan a incrementar la expec-toración, consiguiendo aliviar y facilitar la tos productiva. En este caso, es posible actuar sobre el sistema mucociliar con fármacos que:

• Aumentan el volumen de la secreción (expectorantes).

• Disminuyen su viscosidad (mucolíticos).

• Regulan su consistencia (mucorreguladores).

• Potencian la actividad de aclaración mucociliar.

El tratamiento con estos fármacos, por tanto, tiene como objetivo aumentar la eficacia de la tos, entendida como capacidad de liberar las vías aéreas de la muco-sidad adherida o del material inhalado de forma accidental.

6.2.1 Mucolíticos

Disminuyen la viscosidad de la secreción mucosa bronquial, con lo cual se facilita su expulsión. Es importante tener en cuenta que están contraindicados en pacientes con úlcera péptica y se deben administrar con precaución en pacientes asmáticos.

Derivados tiónicos: Acetilcisteína, carbocisteína, metil-cisteina, mesna (carbocisteina mercaptoetan sulfonato sódico).

Derivados de la vaticina: Bromhexina, ambroxol.

6.2.2 Expectorantes:

Estimulan los mecanismos de eliminación de las secreciones bronquiales, como el movimiento ciliar que impulsa la secreción hacia la faringe para ser expulsada por expectoración o por deglución. La mejoría se debe a la disminución de la acción irritante de la secreción bronquial.

• De acción directa: Actúan por irritación directa de las células de la mucosa, aumentando la secreción bronquial.

a) Balsámicos (tolú, benjuí).

185

10ª Unidad. Tos

b) Esencias (trementina, eucaliptol, gomenol, esencia de pino, mentol, alcanfor).

• De acción refleja: Actúan irritando las terminaciones sensitivas del nervio vago, provocando un aumento de la secreción bronquial. También irritan la mucosa gástrica.

a) Expectorantes salinos: Son sales de amonio cuaternario, el más empleado es el cloruro de amonio. También se incluyen en este grupo los yoduros como el yoduro potásico.

b) Derivados del guayacol: Sulfoguayacol.

• De acción mixta: El más utilizado es guaifenesina.

Entre los fármacos de este grupo que han sido estudiados y han demos-trado aumentar de forma significativa la eficacia de la tos tenemos: Carbocis-teína, mesna, bromhexina, guaifenesina.

6.3 Tratamiento fitoterápico

Las plantas con actividad antitusígena actúan mediante varios mecanismos de acción, tanto a nivel central (deprimen el centro reflejo bulbar que controla el reflejo de la tos), como a nivel periférico (actúan como analgésicos o anestésicos sobre las terminaciones nerviosas bronquiales que constituyen el inicio del reflejo tusígeno). En este grupo también se incluyen sustancias demulcentes.

También se utilizan plantas que aumentan las secreciones bronquiales y reducen su viscosidad, facilitando su expulsión y la de los exudados de las vías respirato-rias. La presencia de dicha secreción protege la mucosa inflamada, disminuyendo el reflejo tusígeno, por lo que también se comportan como antitusivos.

• De acción antitusiva: Drosera (Drosera rotundifolia), altea (Althea offi-cinalis), malva (Malva sylvestris), liquen de Islandia (Cetraria islandica), gordolobo (Verbascum thapsus), hiedra (Hedera helix), orégano (Orig-anum vulgare), polígala (Polygala senega), tomillo (Thymus vulgaris).

• De acción mucolitica y expectorante: Anís estrellado (Ilycium verum), anís verde (Pimpinella anisum), bálsamo de Perú, Tolú, enebro (Juniperus comunis), eucalipto (Eucaliptus globulus), grindelia (Grindelia sp.), hie-dra (Hedera helix), hinojo (Phoeniculum vulgare), ipecacuanha (Cepkaelis ipecacuanha), lobelia (Lobelia inflata), polígala (Polygala senega), regaliz (Glycyrrhiza glabra), tilo (Tilia sp.), tomillo (Thymus vulgaris), pino sil-vestre (Pinus sylvestris).

6.4 Tratamiento homeopático

Stodal (Boiron)®: Tratamiento sintomático de la tos, laringitis, traqueitis y bronquitis.

Composición: Anemone pulsatilla 6CH, Rumex cripus 6CH, Bryonia dioica 3CH, Ipecacuanha 3CH, Spongia tosta 3CH, Sticta pulmonaria 3CH, Antimonium tar-taricum 6CH, Myocarde 6CH, Coccus cacto 3CH, Drosera TM, aa 0,95 g, Jarabe de Tolú 19 g, Jarabe de Polygala 19 g. Excipiente: jarabe simple, ácido benzoico (E210) c.s.p. 100 g.

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Posología: Adultos: 1 cucharada sopera de 3 a 5 veces al día.

Niños: 1 cucharada de café de 3 a 5 veces al día. Espaciar según mejoría.

Contraindicaciones: Contraindicado en diabéticos.

Drosetux (Dolisos)®:

Composición: Drosera 3CH, Árnica 3CH, Belladona 3 CH, Artemisa cina 3CH, Coralliun rubrum 3CH, Coccus cacto 3CH, Cuprum 3CH , Ferrosi phosp 3CH, Ura-goga-ipecuanha 3CH, Solidago 1CH. Excipientes: Parahidroxibenzoato de propil-sodio 0,05 g, Parahidroxibenzoato de metilsodio 0,10 g, Jarabe c.s.p. 150 mL.

Posología: Adultos: 1 cucharada sopera 3 a 5 veces al día.

Niños: 1 cucharada de café 3 a 5 veces al día.

Expecto DHU (DHU)®:

Composición: Anisum D1, Bryonia D3, Drosera D3, Eucaliptus D3, Ipecacuanha D4, Antimonium sulfuratum aurantiacum D6. Excipientes: Parahidroxibenzoato de metilsodio, parahidroxiben-zoato de propilsodio, sacarosa, agua purificada.

Posología: Adultos: 1-2 cucharaditas tres veces al día.

Niños: ½ cucharadita tres veces al día.

Contraindicaciones: Contraindicado en diabéticos.

Resumen de los medicamentos de indicación farmacética disponibles para el tratamiento de la tos:

PRINCIPIO ACTIVO

OTC o EFG POSOLOGÍA SEGURIDAD

Antitusivos de acción central

Dextrometorfano Benylin antitusivo

Bisolvon antitusívo

Cinfatos

Iniston antitusivo

Dextrometor-fano Edigen

Formulatus

Frenatus

Ilvitus

Robitussin DM antitusívo

Romilar

Streptuss

Tusitinas

Tusorama

2-6 años: 2,5-5 mg/4-6 h (máx: 30 mg/día)

6-12 años: 5-10 mg/4-6 h (máx: 60 mg/día)

Adultos: 10-20 mg/4-6 h (máx: 120 mg/día)

Precaución: Pacientes con IH asma, EPOC, cardiopatías, tos productiva.

Pacientes con antidepresivos, amiodarona o quinidina.

Efectos adversos: Somnolencia, gástricos.

Abuso: excitación, confusión, depresión respiratoria.

Embarazo (categoría C).

En lactancia después de cada toma.

187

10ª Unidad. Tos

PRINCIPIO ACTIVO


Cloperastina

(con receta médica)

2-6 años: 2,5 mL (8,7 mg/8 h)

6-12 años: 5 mL (17,7 mg/8 h)

Adultos: Comp: 10-20 mg/8 h

Sol: 10 mL (35,4 mg/8 h)

Precaución: Pacientes con glaucoma, HTA, asma, hipertrofia de próstata, úlcera.

Tomar preferentemente antes de las comidas. Efectos adversos:

Somnolencia.

Interacciones: Anticolinérgicos, mucolíticos, sedantes (benzodiazepinas, alcohol)

Mucolíticos

Acetilcisteina Fluimucil

Frenacill

Mucolibex

6-12 años: 100 mg/8 h (máx: 300 mg/día)

Adultos: 200 mg/8 h (máx: 600 mg/día)

Precaución: Pacientes con asma, cirrosis, insuficiencia respiatoria, úlcera.

Reacciones adversas raras: Naúseas, vómitos, diarreas, pirosis. Urticaria, cefalea broncoespasmo.

Interacciones: No asociar a antitusígenos, anticolinérgicos o antihistamínicos

Contraindicaciones: Embarazo (categoría B). Lactancia.

Carbocisteína Actithiol

Anatac

Fluidin mucolítico

Iniston mucolítico

Pectodrill

Pectox

Viscoteína

2-6 años: 125 mg/6-12 h

6-12 años: 250 mg/8 h

Adultos: 500-750 mg/8 h (máx: 750 mg/dosis y 2,25 g /día)

Precaución: Pacientes con úlcera péptica y asma.

Interacciones: Anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsionanos.

Reacciones adversas: Náuseas, diarreas. Erupciones

Tomar antes de las comidas

188


PRINCIPIO ACTIVO


Bromhexina Bisolvón Adultos: máx 16 mg/dosis y 48 mg/día.

Precaución: Pacientes con úlcera péptica, espasmo bronquial, IH, IR, insuf. respiratoria.

Interacciones: Anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos H1, antiparkinsonianos.

Reacciones adversas:Náuseas, trastornos respiratorios.

Ambroxol Ambrolitic

Ambroxol EFG

Motosol

Mucosan

2-6 años: 2,5 mL (7,5 mg/8 h)

6-12 años: 5 mL (15 mg/8-12 h)

Adultos: 15-30 mg/8 h 60 mg/12 h (máx: 60 mg/ dosis y 120 mg/día)

Precaución: Pacientes con asma, espasmo bronquial, insuficiencia renal, respiratoria, úlcera péptica

Reacciones adversas:Náuseas, alteraciones gástricas, trastornos respiratorios y erupciones exantemáticas.

Contraindicaciones:Embarazo. Usar sólo si no hay otra alternativa terapéutica (último trimestre),

No utilizar en lactancia

Tomar después de las comidas.

Expectorantes

Guaifenesina Guayacolato de glicerilo

Formulaexpec infantil

Formulaexpec Vicks

Guaifenesina Edigén

Robitussín

2-6 años: 50-100 mg/4 h

6-12 años: 100-200 mg/4 h

Adultos: 200-400 mg/6-8 h (máx: 2,4 mg/día)

Precaución: Pacientes con cálculos renales, tos crónica.

Interacciones: Depresores del SNC y diuréticos tiazídicos Reacciones adversas:

Cefalea, vómitos, prurito.

Contraindicaciones:

No usar en embarazo y en lactancia. Porfiria

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10ª Unidad. Tos

Algunas combinaciones con antitusivos, mucolíticos y expectorantes:

Combinación Composición Nombre comercial

Dextrometorfano +

Antihistamínicos

Dextrometorfano

Pseudoefedrina

Triprolidina

Inistón

Dextrometorfano pseudoefedrina

Benylín

Inistolín

Vincitós

Dextromertofano

Efedrina

Doxilamina

Paracetamol

Medinait

Dextrometorfano

Clorfenamina

Efedrina

Fludrén

Codeina +

antihistamínicos

Codeína

Pseudoefedrina

Clorfenamina

Lasa

Expectorantes +

Antihistamínicos

Guaifenesina

Clorfenamina

Diprofilina

Paracetamol

Alergical expectorante

Guaifenesina

Pseudoefedrina

Triprolidina

Iniston expectorante

Guaifenesina

Dexclorfenamina

Pseudoefedrina

Polaramine expectorante

Expectorante +

Opiáceo

Bromhexina

Codeína

Difenhidramina

Pseudoefedrina

Bisolvón compositum

Mucolítico +

Antihistamínico

Carbocisteína

Prometazina

Actithiol antihistamínico

Expectorante +

Antitusivo

Guaifenesina

Dextrometorfano

Benylín expectorante

190



198

TOS


EDAD

SÍNTOMAS


ENFERMEDADESY/O

MEDICAMENTOS






SEGUIMIENTO

2-12 años65-75 años

Más de 2 semanas de duración

Disnea, ruidos respiratorios, dolorEsputo sanguinolento, espeso u opacoFiebre >38,5ºCAstenia, pérdida de peso, febrículaDolor, placas de pus en la garganta, disfagia

Asma, EPOC, enfisema.InsuficienciacardíacaAmiodarona, IECA, Calcioantagonistas,digoxina, infliximab.

Distinción de la tos productiva de la tos no productiva.Momento del día en que se presenta

Diabetes, úlcera pépticaHipertensión arterialRinitis alérgicaAntiagregantesplaquetarios

TabaquismoEmbarazoLactancia

1-2 semanas

Vigilar estreñimiento Depresión respiratoriaAntecedentes de ulcus

Inefectividad en 7 días.Hemorragias

191

10ª Unidad. Tos

D. BIBLIOGRAFÍAAccomasso W. Monografía de la Tos. Farmacia Profesional. 2005.

Belon JP. Consejos en la farmacia. Barcelona: Ed. Masson-Salvat; 2002.


Consejo General del Colegios de Farmacéuticos. Informe sobre resfriado común. www.portalfarma.org

Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Medicamentos sin receta El consejo de farmacéutico. 1994.

Cuadernos de Atención Farmacéutica a la Tos Acción Farma: Tos Aguda, Tos Cró-nica, Tos en la infancia, Tos y asma. Lab. Zambón.

Curso Básico de Atención Farmacéutica. Indicación Farmacéutica. Consejo Gene-ral de Colegios Oficiales de Farmacéuticos Madrid: CGCOF; 2005.

Los protocolos de Correo farmacéutico. Atención Farmacéutica. Tos y Mucosidad. 2003.

Plan Nacional de Formación Continuada. Especialidades Farmacéuticas Publici-tarias. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2001.

Plan Nacional de Formación Continuada. Plantas Medicinales. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2003.

Protocolos de Atención Farmacéutica. La Tos. Farmacia Profesional 2005.

Protocolos. Tos: diagnóstico y tratamiento. Lab. Zambón. 1997.

Protocolo para síntomas menores en Respiratorio. D.I.C.A.F. 2003.



1) ¿Cuál de las siguientes opciones no está entre las causas de la tos crónica?

a) Resfriado común

b) Asma

c) Reflujo gastroesofágico

d) IECA

2) ¿Cuál de las siguientes opciones está entre las causas de la tos aguda?

a) Rinitis alérgica

b) Sinusitis

c) Resfriado común

d) Todas ellas

192


3) ¿Cuándo derivamos al médico?

a) Niños menores de 2 años

b) Son correctas a), c) y d)

c) Tos asociada a disnea

d) Tos asociada a esputo coloreado

4) La hidratación es el mucolítico más poderoso. Se aconseja beber:

a) 1,5 a 2 L de líquido

b) 1,5 a 2 L de bebidas carbonatadas

c) 1 L de bebidas alcohólicas

d) Ninguna de ellas

5) En menores de 2 años se debe hacer limpieza nasal con:

a) Suero fisiológico

b) Agua de mar

c) Suero y aspirador nasal

d) Ninguna de ellas

6) Codeína es un antitusivo de acción central que no debe utilizarse en:

a) Niños menores de 3 años

b) Asmáticos

c) Diabéticos

d) Ninguno de ellos

7) Cloperastina se debe administrar:

a) Antes de la comidas

b) Con precaución en pacientes con glaucoma

c) Son correctas a), b) y d)

d) Con receta

8) Los mucolíticos se deben de administrar con precaución en:


b) Asmáticos

c) Pacientes con ulcera péptica

d) Madres lactantes

9) Los diabéticos no deben tomar jarabes salvo:

a) Los de codeína

b) Los de ambroxol

c) Los que no tienen azúcar

193

10ª Unidad. Tos


10) Los mucolíticos y expectorantes se diferencian en:

a) Los mucolíticos disminuyen la viscosidad.

b) Los expectorantes estimulan la eliminación.

c) Son correctas a) y b)

d) Los derivados tiólicos se toman antes de las comidas


Mujer de 60 años que solicita en la farmacia un medicamento para una tos seca que le comenzó hace unos diez días. Es una tos permanente y molesta, con un fuerte picor en la garganta. El médico le prescribió un jarabe hace tres días pero sigue igual. Desde hace años toma amlodipino 5 mg (1-0-0), pero en las últimas semanas la PA subió y el médico le añadió enalapril 20 mg (1-0-0).


o Codeína o Loperamida o Valeriana

o Vahos de eucalipto o Ambiente húmedo o Carbocisteina

o Dextrometorfano o Derivarlo al médico o Bromhexina

o Drosetús® o Reposo en la cama o Miel con limón

Caso 2

Mujer que solicita en la farmacia un medicamento para la tos de su hijo. El niño tiene seis años y desde hace casi dos semanas tose mucho, sobre todo por la noche, y duerme mal. Se trata de una tos no productiva para la que le están dando un jarabe de dextrometorfano 2,5 mg/5 mL (0-0-10), pero no mejora. No toma otros medicamentos. No siente dolor al respirar ni presenta una respiración superficial, no se ha resfriado recientemente, pero ya ha tenido antes ese tipo de tos.


o Dormir con la ventana abierta o Humidificar ambiente o Derivarlo al médico

o Vahos de eucalipto o Pasiflora+Melisa o Ambroxol

o Codeína o Cloperastina o Reposo en la cama

o Stodal® o Beber mucha agua o Miel con limón

Caso 3

Un hombre de veinticinco años pide en la farmacia “algo para la tos”. Refiere haber sufrido un fuerte resfriado y que la tos es de varios días de evolución, cursando con obstrucción nasal y síndrome laríngeo. No manifiesta dolor en las expansiones respiratorias ni presenta respiración superficial. La tos era inicial-

194


mente torácica, pero ahora es irritante y cursa con prurito laríngeo. No ha usado ningún fármaco ni está tomando ninguna medicación recetada por su médico.


o Dextrometorfano o Codeína o Polígala+Drosera

o Vahos de eucalipto o Regaliz o Acetilcisteina

o Pseudoefedrina o Poner dos almohadas o Derivarlo al médico

o Guaifenesina o Cloperastina o Bromhexina

AAceite de oliva, 133Aceite de ricino, 131Aceite de vaselina, 133Acetilcisteína, 184Ácido acetilsalicílico, 115, 164Ácido ricinoléico, 147AINE, 93, 96, 163, 164, 165, 166Alcanfor, 167, 184Alendronato, 96Alfa-2-adrenérgicos, 151Algeldrato, 98Almagato, 98Ambroxol, 184Amiodarona, 74, 177Amitriptilina, 78, 96, 164Amlodipino, 96Amoxicilina+clavulánico, 147Analgésicos, 128Analgésicos opiáceos, 128Anestésicos, 128Anfetaminas, 74, 98Anorexígenos, 128Antiácidos, 97, 147Antiarrítmicos, 101Antiasmáticos, 147Antibióticos, 145, 150Antiblásticos, 177Anticoagulantes orales, 131, 165, 166Anticolinérgicos, 96, 128, 183Anticonceptivos, 96, 101, 115, 131Anticonvulsivantes, 128Antidepresivos, 128Antidepresivos tricíclicos, 79, 96Antidiabéticos orales, 133Antidiarreicos, 128Antiespasmódicos, 128Antigotosos, 147Antihipertensivos, 101, 128Antihistamínicos, 116, 117, 183 Antihistamínicos H1, 79Antihistamínicos H2, 99, 133Antiparkinsonianos, 74, 79, 128Antipsicóticos, 78, 79, 128Antitusígenos con codeína, 128

Antitusivos, 181, 182, 183, 184Antiulcerosos, 128Astemizol, 116, 117Astringentes, 150Atenolol, 96Atropina, 183Attapulgita, 150Azatadina, 116Azelastina, 116Azúcares, 132

BBaclofeno, 165Bálsamo de Perú, 185Barbitúricos, 79Beclometasona, 116Benjuí, 184Benzodiazepinas, 74, 78, 79, 128Betabloqueantes, 74, 96, 165Bicarbonato de sodio, 98Biffidobacterium biffidum, 151Bifosfonatos, 96Bisacodilo, 131Bismuto, sales de, 128Bloqueantes ganglionares, 128Bromhexina, 184, 185Bromuro de ipratropio, 116, 117Broncodilatadores, 74, 96Budesonidada, 116

CCalcioantagonistas, 74, 96, 128, 165, 178, 182Caolín, 150Capsaicina, 167Captopril, 165, 180Caramifeno, 183Carbidopa, 74Carbocisteína, 184, 185 Carbón activado, 150Carbonato cálcico, 98Carmelosa, 135Cetirizina, 116Cimetidina, 99Cinitapida, 100Cisaprida, 100Citostáticos, 74, 147Citrato sódico, 135

195

Índice alfabéticoPrincipios activos y grupos farmacológicos

Índice alfabético

Cleboprida, 100Clemastina, 116Clometiazol, 78Clonidina, 151Cloperastina, 183Clordiazepóxido, 96Clorfenamina, 118Clorfeniramina, 116Clorpromazina, 78Cloruro de amonio, 185Codeína, 163, 183Colchicina, 147Colestiramina, 128, 147, 150Colinérgicos, 147Corticoides, 74, 101, 166Corticoides inhalados, 177Corticoides tópicos, 116 Cromoglicato disódico, 116, 117, 177Cromonas, 117

DDemulcentes, 184Descongestivos nasales, 74, 116, 117Desloratadina, 116Dextrometorfano, 183Dextropropoxifeno, 163Diazepam, 78, 96, 166Diclofenaco, 164Difenhidramina, 79, 116 Difenoxilato, 150Digitálicos, 101Digoxina, 74, 128, 133, 165, 177Diltiazem, 96Dimemorfano, 183Dimeticona, 101Diuréticos, 74, 101, 128, 165Docusato sódico, 133Domperidona, 100Doxilamina, 79Dropropizina, 193

EEbastina, 116Efedrina, 74Enalapril, 180Escopolamina, 96Esencia de pino, 184Esencia de trementina, 167, 184Esomeprazol, 100Eucaliptol, 184Expectorantes, 182, 184Extracto de belladona, 151Extracto de opio, 151

FFamotidina, 99Felodipino, 96

Fenilefrina, 74, 116Fenolftaleína, 147Fexofenadina, 116Flunitrazepam, 78Fluoxetina, 74Flurazepam, 78Fluticasona, 116Folcodina, 183Fominobeno, 183

GGlicerina, 133Glucocorticoides, 166Gomenol, 184Guaifenesina, 185Guanetidina, 115

HHaloperidol, 78Heterósidos cardiotónicos, 131Hidróxido de aluminio, 98, 128Hidróxido de magnesio, 98Hipolipemiantes, 128Hormonas tiroideas, 74

IIbuprofeno, 164, 165, 166IECA, 177, 178, 180, 181, 182IMAO, 74, 79Infliximab, 177Isoproterenol, 74ISRS, 74

KKetotifeno, 116

LLabetalol, 96Lactitiol, 132Lactobacillus acidophyllus, 151Lactulosa, 132, 145, 147Lansoprazol, 100Laurilsulfato sódico, 135Laxantes, 128, 131, 145Levodopa, 74Levodropropizina, 183Lidamidina, 151Lisinopril, 180Loperamida, 150Loratadina, 116Lorazepam, 78Lormetazepam, 78

MMagaldrato, 98Maprotilina, 78Medroxiprogesterona, 96Mentol, 184Mesna, 184, 185Metadona, 74

196


Metales pesados, 128Metamizol, 163Metilcelulosa, 131Metilcisteina, 184Metildopa, 74, 115Metilprednisolona, 166Metilxantinas, 96Metocarbamol, 166Metoclopramida , 100Metoprolol, 74, 96Metotrexato, 166, 177Miorrelajantes, 166Mirtecaina, 167Mometasona, 116Morfina, 74, 183Mucolíticos, 182, 184

NNadolol, 96Nafazolina, 116Naproxeno, 164Nedocromil sódico, 117, 177Neomicina, 147Neurolépticos, 79, 128Nicovoxilo, 167Nifedipino, 96Nitrato de sodio, 98Nonivamida, 167Norastemizol, 116Noretidrona, 96Nortriptilina, 96Noscapina, 183

OOmeprazol, 100Opiáceos, ver OpioidesOpio, 183Opioides, 79, 150, 163, 164, 183Oxazepam, 78Oximetazolina, 116

PPantoprazol, 100Papaverina, 183Paracetamol, 163, 164Parafina, 133Picosulfato sódico, 131Pindolol, 74, 96Piroxicam, 164Polialcoholes, 132Polietilenglicol, 147Prazosina, 115Prednisona, 166Procinéticos, 100Progestina, 96Prometazina, 116Propranolol, 74, 96

Pseudoefedrina, 116Q

Quinidina, 84, 98, 101Quinolonas, 133

RRanitidina, 74, 99Reserpina, 74, 115Ribavirina, 177Risedronato, 96

SSaccharomyces boulardii, 151Salbutamol, 74Sales de litio, 98, 166Sales de magnesio, 132, 145, 147Sales de oro, 145 Salicilato de dietilamina, 167Salicilato de metilo, 167Salicilatos, 131, 165Senósidos A y B, 132Simeticona, 101Subsalicilato de bismuto, 150Sucralfato, 128Sulfato de bario, 128Sulfato de sodio, 145Sulfato ferroso, 128Sulfoguayacol, 185

TTanato de albúmina, 150Teofilinas, 74Terbutalina, 74Terfenadina, 116Tetraciclinas, 98, 133Tetrazepam, 166Tioridazina, 78Tizanidina, 166Tolú, 184Tramazolina, 116Trementina, 184Triamcinolona, 116Triazolam, 78Triprolidina, 118, 119Trisilicato de magnesio, 98

VVerapamilo, 96Vincristina, 128Vitaminas liposolubles, 133

XXilometazolina, 116

YYoduro de potasio, 185

ZZolpidem, 78Zopiclona, 78

197

Índice alfabético

Especies utilizadas en fitoterapia

AAjedrea (Satureja hortensis), 102Albahaca (Ocimum basilicum), 102Aloe (Aloe sp.), 147Altea (Althea officinalis), 185Amapola (Papaver rhoeas), 80, 81 Amapola de California (Schscholtzia californica), 80, 82Anís estrellado (Ilicium verum), 102, 185 Anis verde (Pimpinella anisum), 102, 185 Árnica (Arnica montana), 167Azahar=Citrus (Citrus aurantium), 80

CCáscara sagrada (Rhamnus purshiana), 135Ciruela (Prunus sp.), 135Comino (Cuminum cyminum), 102

DDrosera (Drosera rotundifolia), 185

EEnebro (Juniperus comunis), 185Espino blanco (Crataegus laevigata), 80, 81 Espino blanco (Crataegus monogyna), 80, 81 Espino blanco (Crataegus oxiacantha), 80, 81 Eucalipto (Eucaliptus globulus), 185

FFrángula (Rhamnus frangula), 135

GGoma esterculia (Sterculia urens), 135Gordolobo (Verbascum thapsus), 185Grindelia (Grindelia sp.), 185

HHiedra (Hedera helix), 185Hierbabuena (Mentha verticilata), 102Hierbaluisa (Lippia citriodora), 80Hinojo (Phoeniculum vulgare), 102, 185

IIpecacuanha (Cepkaelis ipecacuanha), 185

LLavanda (Lavandula angustifolia), 80Liquen de Islandia (Cetraria islandica), 185Lobelia (Lobelia inflata), 185Lúpulo (Humulus lupulus), 80, 81

LLLlantén (Plantago ovata), 131

MMalva (Malva silvestris), 80, 185Manzana (Pyrus malus), 135Manzanilla común (Matricaria chamomilla), 80, 101, 102 Melisa (Melissa officinalis), 80, 82Menta (Mentha piperita), 80, 102

Índice alfabético

199


200

OOrégano (Origanum vulgare), 185

PPasiflora (Passiflora incarnata), 80, 82Pino silvestre (Pinus sylvestris), 185Poleo (M. pulegioides), 102Polígala (Polygala senega), 185

RRegaliz (Glycyrrhiza glabra), 101, 185Romero (Rosmarinus officinalis), 102

SSalvia (Salvia officinalis), 102Sen (Cassia angustifolia), 135, 147

TTamarindo (Tamarindus indica), 135Tila (Tilia cordata), 80, 81 Tila (Tilia platyphyllos), 80, 81Tila (Tilia x vulgaris), 80, 81Tilo (Tilia sp.), 81, 185Tomillo (Thymus vulgaris), 185

VValeriana (Valeriana officinalis), 80Verbena (Verbena officinalis), 80

Soluciones a los cuestionarios

1ª Unidad

1-d 2-c 3-b 4-d 5-a 6-b 7-d 8-d 9-c 10-b

2ª Unidad

1-b 2-d 3-b 4-d 5-d 6-c 7-d 8-c 9-a 10-b

3ª Unidad

1-b 2-d 3-a 4-c 5-d 6-a 7-b 8-c 9-a 10-b

4ª Unidad

1-b 2-c 3-d 4-a 5-d 6-c 7-b 8-a 9-d 10-b

5ª Unidad

1-a 2-d 3-c 4-d 5-d 6-b 7-c 8-d 9-a 10-b

6ª Unidad

1-b 2-d 3-c 4-a 5-d 6-b 7-c 8-a 9-b 10-d

7ª Unidad

1-b 2-b 3-d 4-d 5-c 6-c 7-d 8-b 9-d 10-a

8ª Unidad

1-c 2-b 3-d 4-a 5-d 6-c 7-b 8-d 9-d 10-a

9ª Unidad

1-d 2-d 3-a 4-b 5-d 6-c 7-b 8-d 9-a 10-b

10ª Unidad

1-a 2-d 3-b 4-a 5-c 6-d 7-c 8-a 9-d 10-c

Soluciones a los cuestionarios

201

Soluciones a los casos prácticos

Unidad 4 Insomnio: Caso 1 rDifenhidramina rNo dormir durante el día rValeriana rNo tomar café por la tarde rAmapola de California o Oxazepam rMelisa o Hacer ejercicio antes de acostarse o Ver la TV en la cama o Doxilamina rPasiflora o Ginseng

Unidad 4 Insomnio: Caso 2 o Tomar te con la cena o Lúpulo o Lorazepam

o Acostarse temprano o Doxilamina o Valeriana+pasiflora o Técnicas de relajación o Dormir la siesta rDerivarlo al médico o Tila o Melisa+azahar o Hacer ejercicio ligero

Unidad 5 Dispepsia funcional: Caso 1 o Bicarbonato sódico o Evitar el estreñimiento o Dormir la siesta o Tomar bebidas gaseadas o Beber durante las comidas o Tomar comidas abundantes o Almagato o Omeprazol o Cenar ligero rDerivar al médico o Famotidina o Simeticona

Unidad 5 Dispepsia funcional: Caso 2 rManzanilla rEvitar ingesta de fritos rAlgeldrato+ dimeticona rDieta ligera o Bicarbonato sódico rCimetidina rAlmagato rFamotidina rMenta

o Rizoma de regaliz rSales de Mg, Al y simeticona o Comidas picantes y embutidos

Unidad 6 Rinitis alérgica: Caso 1 rDejar de fumar o Oximetazolina rEliminar alfombras o Comer sin sal rCetirizina rAgua de mar estéril rDexclorfeniramina o Nafazolina o Derivarlo al médico

rCromoglicato disódico o Cetirizina+ pseudoefedrina o Ver de noche la TV

Unidad 6 Rinitis alérgica: Caso 2 o Clemastina o Fluticasona o Ventilar la habitación o Beber líquidos o Nedocromilo sódico o Nafazolina tópica o Difenhidramina o Evitar contacto con animales rDerivarlo al médico

o Xilometazolina o Beclometasona o Ir al cine

Unidad 7 Estreñimiento: Caso 1 o Docusato sódico o Suero salino oral o Sales de magnesio o No tomar leche entera o Lactulosa o No comer nada en todo el día o Carbón activado o Ácido acetilsalicílico rDerivarla el médico

o Sen+Plantago ovata o Hacer reposo por la tarde o Picosulfato sódico+ parafina

Unidad 7 Estreñimiento: Caso 2 o Tomar café después de comer o Suero salino oral rConstancia en hábitos defecación o No tomar leche rDieta rica en fibra o No comer nada en todo el día rPlantago ovata o Valeriana+crataegus o Ver la TV en la cama

rBeber abundante líquido rHacer ejercicio moderado o Micralax

Soluciones a los casos prácticos

203

Unidad 8 Diarrea: Caso 1 o Difenhidramina rSuero salino oral o Gentamicina rNo tomar leche o Bisacodilo o Clonidina o Trimetoprim+ sulfametoxazol o No comer nada en todo el día o Hacer ejercicio anaeróbico rCarbón activado o Hacer reposo total rManzanilla

Unidad 8 Diarrea: Caso 2 o Loperamida+ dimeticona o No comer en todo el día o Debe pasear después de cenar o Beber mucha cola o Hojas de sen o Hacer ayuno total rDebe ir al médico o Debe tomar leche entera o Loperamida

o Estreptomicina o Debe pasear más o Hacer reposo total

Unidad 9 Lumbalgias: Caso 1 o Subir y bajar escaleras 2 veces/día o Realizar 50 flexiones diarias rComprobar evolución o Reposo 7 días o Derivar al médico o Hacer natación (crowl) rIbuprofeno gel o Andar en bicicleta rParacetamol 650 mg/8 h

o Tramadol rIndicar un AINE o Hacer puenting

Unidad 9 Lumbalgias: Caso 2 o Hacer ejercicio todos los días o Andar en bicicleta o Aconsejar técnicas de relajación o Guardar reposo o Bajar de peso rDerivar al médico o Practicar deporte o Hacer piragüismo o Paracetamol 1 g/8 h o Subir y bajar escaleras o Pomada analgésica o Piketoprofeno aerosol

Unidad 10 Tos: Caso 1 o Codeína o Loperamida o Valeriana o Vahos de eucalipto o Ambiente húmedo o Carbocisteina o Dextrometorfano rDerivarlo al médico o Bromhexina o Drosetús® o Reposo en la cama o Miel con limón

Unidad 10 Tos: Caso 2 o Dormir con la ventana abierta o Humidificar ambiente rDerivarlo al médico o Vahos de eucalipto o Pasiflora+Melisa o Ambroxol o Codeína o Cloperastina o Reposo en la cama o Stodal® o Beber mucha agua o Miel con limón

Unidad 10 Tos: Caso 3 rDextrometorfano rCodeína rPolígala+Drosera o Vahos de eucalipto rRegaliz o Acetilcisteina rPseudoefedrina o Poner dos almohadas o Derivarlo al médico o Guaifenesina o Cloperastina o Bromhexina


204

consulta de indicación farmacéutica€¦ · consulta de indicación farmacéutica actuación del...

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