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INFORME ENTIDADES QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE
NIEGAN A AUTORIZAR OPORTUNAMENTE SERVICIOS DE
SALUD - AÑO 2013
CONSOLIDADO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
ABRIL DE 2014
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1. INFORMACIÓN GENERAL
1.1 Información general de los sujetos visitados
No NOMBRE NIT
1 ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A PERO TAMBIEN PODRA UTILIZAR LAS DENOMINACIONES ALIANSALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y/O ALIANSALUD EPS S.A Y/O ALIANSALUD EPS
830113831-0
2 CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. 800140949-6
3 CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCA "COMFENALCO VALLE" 890303093-5
4 CAJA COMPENSACIÓN FAMILIAR COMPENSAR 860066942-7
5 COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. COOMEVA E.P.S. S.A.
805000427-1
6 CRUZ BLANCA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A 830009783-0
7 FAMISANAR LTDA. CAFAM - COLSUBSIDIO E.P.S. 830003564-7
8 GOLDEN GROUP S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y PODRÁ USAR LAS SIGLAS GOLDEN GROUP S.A. EPS
900074992-3
9 NUEVA EMPRESA PROMOTORA DE SALUD S.A. SIGLA NUEVA EPS S.A. 900156264
10 SALUDCOOP ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ORGANISMO COOPERATIVO "SALUDCOOP" 800250119-1
11 SALUD TOTAL ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO S.A. PODRA UTILIZAR LA SIGLA SALUD TOTAL EPS S.A.
800130907-4
12 SALUDVIDA E.P.S. S.A. 830074184-5
13 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S.A. E.P.S. SANITAS S.A.
800251440-6
14 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. S.O.S. 805001157-2
15 EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. 800088702-2
1.2 Información de la visita y del grupo visitador Las visitas fueron realizadas por funcionarios y contratistas de la Superintendencia Nacional de Salud asignados a la Delegada de Supervisión Institucional, durante el mes de febrero y los primeros días de marzo del año 2014, de acuerdo con los autos de visita expedidos y comunicados oportunamente a cada uno de los vigilados.
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1.3 Objeto de la visita: Verificar el cumplimiento de las EAPB del Régimen Subsidiado frente a los catorce criterios descritos en la sentencia T- 760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional, en el marco de las funciones y competencias de la superintendencia Nacional de Salud.
1.4 Metodología aplicada en la auditoría Con el propósito de realizar la auditoria especial, la Superintendencia definió como período de verificación la información registrada por las EAPB correspondiente a la vigencia 2013, con el fin de verificar el comportamiento de las entidades respecto de los siguientes criterios definidos por la Corte Constitucional:
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aún cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora.
Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.
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Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica.
Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.
Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo.
Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo de tutela”.
Durante la fase de planeación de la auditoría, se diseñó una herramienta que contenía la estructura previamente definida por esta Superintendencia para diligenciar por parte de las EAPB la información de las bases de datos, durante los días de ejecución de las visitas. La mencionada información, proveniente directamente de la fuente primaria, debía ser entregada insitu a los auditores designados antes del cierre de la visita, lo que garantizó que los datos suministrados fueran los que se encontraban en ese momento en los sistemas de información de las EPAB. Igualmente se diseñó una calculadora muestral1 que permitiera seleccionar la muestra representativa de los pacientes de alto costo, dados los requerimientos realizados por la Corte Constitucional y la importancia que presenta este grupo poblacional conforme a la prestación de servicios de salud y garantía de la calidad. A continuación se relacionan las bases de datos aplicables a las EAPB del régimen contributivo:
Bases de datos aplicables a las EAPB del Régimen Contributivo
N° Base Nombre
3 Base de datos de Quejas
4 Base de datos negaciones vigencia 2013 (Resolución 744 de 2012)
6 Base datos de Autorizaciones
7 Base de datos de pacientes Alto Costo
7.1 Muestra Base de Datos de la Base N° 7 Pacientes de Alto Costo
8 Base de datos de gestantes
9 Base de datos de servicios solicitados en CTC
10 Base de datos Segundo Concepto
11 Base de datos Tutelas
12 Base de datos Cobro Cuota Moderadora, servicios de urgencias y
hospitalización 13 Base de datos incapacidad o licencia de maternidad
1 Ver anexo metodología calculadora muestral.
5
N° Base Nombre
14 Base de datos de Negación de Afiliaciones
15 Base de datos de usuarios retirados
16 Base de datos de autorizaciones de Transporte y Manutención
17 Base de Integralidad del Servicio
18 Base de datos de Mora diciembre de 2012 a diciembre de 2013
19 Base de datos pago incapacidad o licencia de maternidad
Adicionalmente, se utilizaron las bases de datos de autorizaciones solicitadas por la Superintendencia por medio del formato Instrumento FE-ATSA-220120 y la base de datos de referencia y contra referencia solicitada a las Direcciones Departamentales de Salud bajo el instrumento de verificación de tiempos de SIRC. Igualmente se utilizó la base de datos reportada a esta Superintendencia según el requerimiento de la resolución 744 de 2012 “archivo de información general de negación de servicios por parte de las EAPB”, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social. En la fase de ejecución de la auditoría se entregaron a las EAPB los instructivos y se dieron las instrucciones pertinentes para la adecuada recolección de la información, priorizando el diligenciamiento y la entrega de la base de datos de alto costo y enfermedades catastróficas, con el fin de, previa aplicación de la calculadora muestral, obtener el conglomerado correspondiente. Igualmente se solicitó el CD, con el manual de autorizaciones, el de procesos de autorizaciones de Comité Técnico Científico- CTC, de referencia y contra referencia y el manual de afiliaciones. Los archivos entregados por parte de las EAPB, fueron verificados por los funcionarios comisionados, con el fin de establecer que cumplieran y se ajustaran a las características de estructura definida por la Superintendencia. De igual forma, durante la fase de ejecución y sobre los archivos precitados, los auditores efectuaron en campo algunos cruces y validaciones, confrontándolos con la fuente primaria de la información, por ejemplo base de autorizaciones, base de afiliados suspendidos y base de pacientes de alto costo, lo que garantizó que los datos suministrados fueran los que se encontraban en ese momento en los sistemas de información de las EPAB. Para efectos del desarrollo del trabajo, las bases de datos entregadas a las EAPB, fueron identificadas por los equipos auditores, de lo cual se dejó constancia en las respectivas actas de visita. Igualmente tanto en las actas de visita como en los anexos, los equipos auditores registraron las inconsistencias detectadas. Posterior al cierre de las visitas de campo, se realizó el análisis de los datos contenidos en cada base, con el software estadístico IBM SPSS STATISTICS V.20.0.
1.4.1 Análisis Estadístico
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Finalizada la etapa de recolección de información por parte del grupo de auditores de la Superintendencia Nacional de Salud, se realiza la entrega formal de dichos instrumentos debidamente diligenciados por cada una de las EPS visitadas, al grupo de Sistemas de información, para la elaboración del análisis descriptivo pertinente, frente a los requerimientos impartidos por la Corte Constitucional en los catorce (14) criterios de la sentencia T-760 de 2008. Debido a que la sentencia T-760 de 2008, es enfática en la mayoría de los criterios en determinar la oportunidad en la autorización de algunos procedimientos, se utilizó como insumo de este cálculo, las fechas diligenciadas por las EAPB debidamente diferenciadas por los nombres descritos en las instrucciones impartidas por los auditores durante la visita de campo; los resultados a considerar de dicho cálculo, serán: el promedio de la oportunidad calculada, el valor mínimo y el valor máximo. Con los anteriores datos se realiza la debida descripción de la información reportada por las EPS según los criterios establecidos por la Corte Constitucional. En los criterios en los cuales se hace referencia a identificación o conteo de casos particulares como por ejemplo el criterio 11, en el cual se solicita identificar las negaciones de afiliaciones argumentando como motivo de negación la existencia de una persona en su grupo familiar que padezca una enfermedad catastrófica, se realizó un análisis descriptivo basado en el cálculo de frecuencias relativas, con el fin de identificar los porcentajes asociados a las causales expuestas por la EPS en las bases de datos diligenciadas. A continuación se presenta el análisis descriptivo por criterio y base de datos, con el fin de explicar cómo la información solicitada en las mismas permite responder a los requerimientos de la Corte Constitucional:
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
Criterio 1: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud
incluidos en el POS.
Para el análisis de este criterio se tomó la base
de datos de autorizaciones para evaluar la
oportunidad. Se realizó el cálculo entre las
fechas de radicación y autorización de orden
médica, de igual manera se calculó la
oportunidad entre la fecha de autorización de
orden médica y prestación del servicio.
Además, se realizó el análisis de la respuesta
dada por las EPS al requerimiento identificado
con el NURC: 2-2013-107862, correspondiente
al formato Instrumento FE-ATSA-220120,
mediante el cual se solicitó información
relacionada con los tiempos de autorización de
algunos servicios trazadores.
7
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
De este modo, esta base de datos contribuye a
establecer si las EPS están efectuando o no,
autorizaciones oportunas.
Dicho lo anterior la oportunidad en la
autorización, se debe entender en los términos
que lo ha establecido la norma,
específicamente en el Decreto Ley 019 en su
artículo 125 y el numeral 2 del artículo 3 del
Decreto 1011 de 2006. Así las cosas, de
acuerdo a lo establecido por la Corte
Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008,
el no cumplimiento de la oportunidad en la
autorización en términos legales de los
servicios POS, constituye una violación al
derecho a la salud.
Criterio 2: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud
excluidos del POS que se requieren con
necesidad y que no pueden ser
costeados por el interesado, bien sea
porque su costo le resulta impagable
dado su nivel de ingreso o porque le
impone una carga desproporcionada.
Para el análisis de este criterio se tomó la base
de datos de Comité Técnico Científico, esto
debido a que el criterio es enfático en evaluar la
oportunidad en la autorización de los servicios
de salud excluidos del POS. Se determina para
esta medida, el cálculo de la oportunidad, como
la diferencia en días entre la fecha de solicitud
del Comité Técnico Científico y la fecha de
respuesta del mismo, evaluando solo los casos
en los cuales fue aprobado el servicio de salud
por parte del Comité. Para esto, se identificaron
inicialmente los casos presentados al CTC que
fueron aprobados. Con lo que se permite
identificar los casos que fueron negados y los
tiempos de autorización de servicios no POS,
así como la oportunidad en la que se dio
respuesta de la aceptación o negación del
requerimiento ante el CTC.
Criterio 3: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud con el
argumento de que la persona no ha
Para el análisis de este criterio, se utilizó la base
de datos reportada a esta Superintendencia
según el requerimiento de la resolución 744 de
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Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
presentado la solicitud respectiva ante
el Comité Técnico Científico -CTC-.
2012 “archivo de información general de
negación de servicios por parte de las EAPB”,
emitida por el Ministerio de Salud y Protección
Social, en cumplimiento de la orden 19 de la
Sentencia T-760 de 2008.
De este instrumento, se tomó como fuente de
resultados el campo No 14 de la estructura, el
cual tiene por nombre “concepto de negación de
servicio”, en el cual se solicita el motivo por el
cual se negó el servicio, dicho campo, esta
categorizado como “servicio ordenado por el
médico tratante y no tramitado ante el CTC”
(NTR) y “servicio ordenado por el médico
tratante negado por el CTC” (NEG), dicho lo
anterior, se calculó la frecuencia relativa o
porcentaje de casos que relacionan como
motivo de negación la categoría NTR.
Criterio 4: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud con
sujeción al principio de integralidad,
entendido éste como el no
fraccionamiento de las prestaciones
que requiera la persona para recuperar
su salud.
Para el cálculo de la oportunidad referida en
este criterio, se utilizó la base de datos de
integralidad de servicios, de la cual se calculó la
diferencia entre la fecha de autorización de la
orden médica del procedimiento y la fecha de
radicación de la misma.
De esta forma, el análisis de la información
contenida en esta base de datos busca
confirmar si los procedimientos que se
encuentran en el Plan Obligatorio de Salud, se
prestaron de forma integral. Para dar un
ejemplo, como forma de verificación, se decidió
evidenciar si aquellos procedimientos que
requirieran un insumo, o dispositivo biomédico,
eran autorizados con la inclusión de este. Unos
casos particulares de esto, son el procedimiento
de extracción de catarata más el lente
intraocular y los remplazos articulares con su
respectiva prótesis. Así, se presume que el no
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Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
fraccionamiento de la prestación del servicio y
la garantía de entrega oportuna del insumo,
determina de forma clara el cumplimiento de la
integralidad en la prestación de los servicios
que las personas requieran para el
mantenimiento de su salud.
Criterio 5: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud
cuando éstos han sido ordenados por
un médico que no se encuentra adscrito
a la entidad encargada de garantizar la
prestación, pero que es un
profesional reconocido que hace parte
del sistema de salud y cuyo concepto no
fue desvirtuado por la entidad con base
en razones científicas que
consideren el caso específico del
paciente.
Para el análisis de este criterio se utilizó la base
de datos denominada segundo concepto, en la
cual se calculó la diferencia entre la fecha de
emisión del segundo concepto (autorización del
servicio ordenado por el médico no adscrito a la
red de la EPS) y la fecha de solicitud de
segundo concepto.
Este cálculo, permite inferir si la entidad está
incurriendo en la negación de autorización de
servicios ordenados por médicos no adscritos a
la entidad. O si en efecto, da cumplimiento al
procedimiento establecido por la Corte
Constitucional en sentencias como T-304 de
2005, T-662 de 2006, T-835 de 2005, T-1041 de
2005, T-1138 de 2005, T-083 de 2008, T-055
de 2009,T-500 de 2007, T-760 de 2008, T-854
de 2010, T-025 de 2013 según el cual la entidad
debe desvirtuar el concepto del médico no
adscrito a la red, por medio de “un concepto y
estudio serio por medio de un equipo de
profesionales capacitados para que, con base
en criterios médicos y científicos se pudiera
modificar o aprobar o descartar la
recomendación acerca del diagnóstico dado”2 .
De lo contrario, su obligación es acoger dicho
concepto de forma oportuna.
Criterio 6: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud
Para el análisis de este criterio se utilizó la base
de datos de transporte y manutención. Para
2 Corte Constitucional, Sentencia T-025 de 2013.
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Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
cuando se requiere que la persona se
desplace a vivir en un lugar distinto a
aquel en el que reside.
este criterio, se realizó el cálculo de la
oportunidad de la autorización del servicio de
transporte y manutención, efectuando la
diferencia entre la fecha de radicación de la
orden médica y la fecha de autorización del
servicio.
Adicionalmente, para este criterio se analizó si
la entidad contaba o no, con un registro efectivo
que demostrara el cumplimiento de lo
establecido en amplia jurisprudencia
constitucional, donde se ha advertido que en
virtud del principio de accesibilidad, la efectiva
prestación de un servicio se materializa e
incluye la garantía de que el paciente pueda
acceder efectivamente a este.3 Así, se ha
establecido que las EPS tienen la obligación de
proporcionar la estadía y el desplazamiento de
los pacientes al lugar donde se le pueda prestar
la atención médica, siempre y cuando: “(i) ni el
paciente ni sus familiares cercanos tienen los
recursos económicos suficientes para pagar el
valor del traslado; (ii) de no efectuarse la
remisión se pone en riesgo la vida, la integridad
física o el estado de salud del usuario.”4 En este
contexto, esta práctica violatoria del derecho a
la salud debe enmarcarse en el supuesto de
hecho, en el que el paciente deba realizar
desplazamientos fuera de su domicilio, para
acceder a servicios de salud que requiera con
necesidad. Ya que la prestación del servicio no
se presenta en su lugar de residencia, y no
cuenta con los recursos económicos para cubrir
con los gastos de dichos desplazamientos. Por
lo que, la no garantía de los servicios de
3 Corte Constitucional, Sentencia T-1158 de 2001, T-760 de 2008 4 Corte Constitucional, Sentencias T-350 de 2003, T-900 de 2002, T-197 de 2003, T-975 de 2006, T-814 de 2006, entre
otras.
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Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
transporte y estadía en los casos establecidos
por la jurisprudencia, debe ser entendida como
una barrera de acceso al servicio, pues aunque
estos no son servicios de salud propiamente, sí
constituyen el medio para acceder a estos.5
Criterio 7: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud de
alto costo y para tratar enfermedades
catastróficas, así como sus exámenes
diagnósticos.
Para el análisis de este criterio se tomó como
insumo la base de datos de muestra de alto
costo, en la cual se realizó el cálculo entre las
fechas de radicación y autorización de orden
médica para determinar la oportunidad en la
autorización. Cabe aclarar que la metodología
de obtención de la muestra 7.1, se explica en el
anexo 1 de este informe. Así, la medición de
oportunidad en los términos establecidos por la
ley para el caso concreto de alto costo
(pacientes con cáncer, VIH/SIDA, enfermedad
renal Crónica, y otras patologías consideradas
catastróficas), contribuye a determinar de forma
precisa lo establecido por la Corte
Constitucional en el criterio 7, que busca
verificar el acceso a los servicios de salud
oportunos, para el caso especial de personas
con especial protección constitucional.
Criterio 8: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud que
requiere un menor para su adecuado
desarrollo y que no pueden ser
costeados por sus responsables, aun
cuando dichos servicios estén excluidos
del POS y la vida o la integridad del
menor no dependen de su prestación.
Para el análisis de este criterio se clasificaron
en menores de 18 años y mayores de edad, los
usuarios registrados en las bases de datos de
autorizaciones, Comité Técnico Científico, la
muestra de alto costo y la base de datos de
negación de CTC reportada bajo el
requerimiento de la resolución 744 de 2012, con
el fin de determinar la oportunidad en días en la
autorización de procedimientos o en la
negación de CTC para el grupo de menores de
18 años según sea el caso, esta oportunidad se
5 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008.
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Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
calculó con la diferencia en días entre la fecha
de radicación y la fecha de autorización de
orden médica, para el caso particular de la base
de datos de negación de CTC, se calculó la
diferencia entre la fecha de solicitud del CTC y
la fecha de la negación del mismo.
El anterior análisis, permite verificar la
oportunidad en los términos de ley en materia
de autorizaciones para servicios incluidos y
excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS),
para la población específica de menores de
edad, que cuenta con una especial protección
constitucional, como se ha reconocido
enfáticamente por la Corte Constitucional en
sentencias como T-036 de 2013, T-021 de
2012, T-202 de 2012, T-283 de 2012, T-043 de
2011, T-096 de 2011, T-114 de 2011, entre
otras.
De este modo, la base de autorizaciones y de
autorizaciones de CTC registraron los códigos
de la prestación del servicio como CUMS y/o
CUPS, lo cual permitió verificar la autorización
de prestaciones específicas que se relacionan
directamente con el desarrollo integral de los
menores de edad.
Por último, la base de datos de muestra de alto
costo, también fue filtrada para los menores de
edad, analizando la oportunidad en la
autorización de procedimientos, en estos casos
y teniendo en cuenta, que dicha población es de
menores y con enfermedades de alto costo,
cuentan con doble protección constitucional, y
por lo tanto deben tener un trato prioritario y
preferencial por parte de las entidades
aseguradoras.
13
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
Criterio 9: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud que
se requieren con necesidad,
supeditando su prestación al pago de
una cuota moderadora.
Con el fin de evaluar la negación de servicios
por barreras como el pago de copagos o cuotas
moderadoras, se examinó el archivo de quejas,
identificando los motivos de queja relacionados
con el cobro de cuota moderadora o copagos, y
la prestación de servicios limitada al pago de
estas. Adicionalmente y con el fin de
complementar el requerimiento definido en el
criterio 9, se realizó el análisis del campo de
cuota moderadora o copago de la base de datos
de gestantes, con el objetivo de evaluar cobros
de copagos por los servicios que este
conglomerado de usuarias requiere. Lo
anterior, teniendo en cuenta que la Sentencia T-
760 de 2008, estableció como sub regla
constitucional que “Los pagos, además de ser
razonables, no pueden constituir barreras de
acceso a los servicios de salud para quienes no
tienen la capacidad económica de sufragarlos.”
Esta metodología, permitió establecer el
cumplimiento específico del artículo 7 del
Acuerdo 260 de 2004 y el artículo 14 de la Ley
1122, donde se establece a quienes no se les
puede cobrar cuotas moderadoras o copagos.
Por lo que esta verificación, permite comprobar
si las entidades están creando barreras de
acceso a los servicios, basadas en el cobro de
cuotas a quienes no pueden y no deben
sufragarlos. Y en el caso de la población
gestante, se pudo verificar la existencia o no de
barreras económicas a una población que
también cuenta con especial protección
constitucional.
Criterio 10: Se niegan a autorizar
incapacidades laborales derivadas del
estado de salud de la persona con el
Para el análisis de las negaciones de
incapacidades y licencias, se estudió la base de
datos correspondiente al archivo de causas de
14
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
argumento de que en el pasado no se
cumplió con la obligación de cancelar
los aportes de salud dentro del
plazo establecido para ello.
no pago de incapacidades y licencias en la cual
se encuentra el campo denominado “motivo de
no pago”. De este modo, se hizo un análisis de
frecuencias en el que se identificaron las
categorías reportadas en el campo de motivo de
no pago, identificando así el porcentaje de los
casos resultantes, relacionados con el
incumplimiento de las obligaciones de cancelar
los aportes de salud dentro del plazo
establecido para ello.
Criterio 11: Se niegan a afiliar
personas, a pesar de que éstas ya
hayan cumplido el tiempo para
trasladarse, por el hecho de que dentro
de su grupo familiar existe una persona
(su hijo, un niño) que padece una
enfermedad catastrófica
Para el análisis de este criterio se utilizó la base
de datos de negación de afiliaciones, de la cual
se evaluaron los motivos expuestos para la
negación de afiliaciones, generando un análisis
de frecuencias de lo reportado en este campo y
así, identificar los motivos de negación de
afiliación relacionados con el hecho de tener un
familiar que padezca una enfermedad
catastrófica o de alto costo y sus respectivos
porcentajes.
Según los resultados obtenidos, de haber un
porcentaje mayor a cero (0%) la entidad, se
negaría a realizar afiliaciones por motivos
relacionados con la existencia de un integrante
del grupo familiar que posea una enfermedad
de catastrófica o de alto costo.
Criterio 12: Interrumpen el suministro
de servicios de salud, porque ya
transcurrió un mes luego del momento
en que la persona dejó de cotizar, en
razón a que ahora es desempleado,
antes de que éste haya sido en efecto
asumido por otro prestador.
Para el análisis de este criterio, se utilizó la base
de datos reportada a esta Superintendencia
según el requerimiento de la resolución 744 de
2012 “archivo de información general de
negación de servicios por parte de las EAPB”
emitida por el Ministerio de Salud y Protección
Social. De allí, se tomó como fuente de
resultados el campo No 14 de la estructura en
el que se establece el “concepto de negación de
servicio”, analizando específicamente la
15
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
descripción de “servicio ordenado por el
médico tratante y no tramitado ante el CTC.”
Seguidamente, se analizó el campo No 15
“motivo para no haber tramitado la solicitud ante
el CTC”, y se filtraron aquellos casos en los
cuales la descripción del motivo de negación
fue “El usuario presenta periodo de mora”.
(Categoría C)
Con la anterior metodología, se verificaron
aquellos casos en que la EPS interrumpió o no
autorizó el suministro de algún servicio de
salud, bajo el motivo textual de que el usuario
se encontraba en mora. Lo cual describe al
detalle lo requerido en este criterio establecido
por la Corte Constitucional, que busca verificar
aquellas ocasiones en que la EPS se allana a la
mora y sin embargo no presta o autoriza los
servicios requeridos.
Criterio 13: Cobran copagos a
personas que padecen una enfermedad
catastrófica o de alto costo.
Para el análisis de este criterio se tomó el
archivo de muestra de alto costo. El examen de
este criterio estuvo basado en identificar los
copagos o cuotas moderadoras (cuotas de
recuperación) cobradas a pacientes con
diagnósticos de enfermedades de alto costo.
Con lo que se logró identificar aquellos casos,
en los cuales se efectuaron cobros o en efecto
pagos, por parte de pacientes que cuentan con
especial protección del estado, y están exentos
del pago de este tipo de prestaciones.
Criterio 14: Se niegan a autorizar
servicios de salud que ya han sido
ordenados por fallo de tutela
Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la
base de datos de tutelas, en la cual se filtraron
los casos que presentaron desacato positivo a
favor del usuario, y se verificó la oportunidad de
la prestación del servicio, comprendida esta,
como la diferencia entre la fecha de prestación
efectiva del servicio solicitado y la fecha de
16
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
emisión del desacato. Con lo que se pudo
verificar si una vez interpuesto el incidente de
desacato y este fue debidamente fallado a favor
del usuario, la entidad prestó o no el servicio de
manera oportuna.
Durante la fase de informe se remitieron los informes preliminares a las EAPB con el fin de que las mismas controvirtieran los hallazgos presentando sus observaciones, argumentos y soportes documentales que consideraran pertinentes para aclarar información, imprecisiones o inconsistencias y desvirtuar las presuntas irregularidades señaladas en dicho informe. Como consecuencia de lo anterior, cada equipo recibió las respuestas enviadas por las EAPB, las cuales fueron analizadas con el fin de ratificar o desvirtuar los hallazgos. Surtida esta actividad, se enviaron los informes finales a cada una de las EAPB, solicitándoles a su vez el envío, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al recibo del informe final, de un plan de mejoramiento que permita solucionar las causas de fondo que generaron los hallazgos plasmados en el informe final a fin de evitar que situaciones similares se vuelvan a presentar. El mencionado plan debe contener acciones que permitan solucionar las situaciones descritas, en el menor tiempo posible, detallando las medidas que se tomarán respecto de cada hallazgo, fecha máxima de implementación de la acción, responsable de la misma y debidamente firmado por el representante legal de la entidad, con el fin de que este órgano de inspección y vigilancia realice el seguimiento al cumplimiento de las acciones propuestas por cada EAPB. Finalmente, en los casos en que el equipo auditor identificó una presunta vulneración a las normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se evaluará de manera inmediata por parte de la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos la procedencia de iniciar las respectivas investigaciones.
2. ANTECEDENTES
Para dar cumplimiento a lo ordenado en la Sentencia T-760 de 2008, y siguiendo los 14 criterios definidos por la Honorable Corte Constitucional en los capítulos 4° y 8° de la misma, los cuales fueron reiterados en el numeral 3 de la parte considerativa del Auto 044 de 2012 y en el numeral 3.5 de la parte motiva del auto 260, el Ministerio y la Superintendencia Nacional de Salud diseñaron un ordenamiento de EPS que fue remitido a la Corte Constitucional el 20 de Diciembre de 2012, y una actualización del mismo el 29 de Abril de 2013.
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La construcción de los indicadores utilizados para medir los 14 criterios, que combinados daban una medida de resumen, tuvo en cuenta mediciones objetivas, como los tiempos para autorización de procedimientos o los tiempos perdidos por haber enviado a evaluación por el CTC un medicamento que estaba incluido en el POS. El ordenamiento también incluyó mediciones más globales, como por ejemplo los resultados de la Encuesta de Evaluación de los Servicios de las EPS6 donde el usuario establece un valor para el tiempo que trascurrió desde que solicitó la cita hasta que fue efectivamente atendido. Como se puede apreciar en las fichas que hacen parte del informe entregado a la Corte Constitucional y que describieron cada uno de los indicadores utilizados, estos indicadores constituían aproximaciones validas a lo que estrictamente se deseaba medir con los 14 criterios definidos por la Corte Constitucional. En muchos de los casos esa información puntual no estaba disponible por ser algunos de los requerimientos conductas no permitidas de las cuales usualmente no se dejan registros. Aún así, los indicadores escogidos para dicho informe podían ser consideradores trazadores de que el funcionamiento no era adecuado y podían sugerir que se estaba en presencia de una violación de los derechos y de la normatividad vigente. Por ejemplo, aunque las quejas no necesariamente son una violación a los derechos7, si de manera reiterada se repiten, es indicativo de que muchas personas están inconformes con los servicios recibidos y que elevan una queja ante una autoridad porque dentro su conocimiento los servicios no se están prestando de la manera que debería ser. Es importante resaltar que dicho ordenamiento se presentó diferenciado por régimen (subsidiado y contributivo) y estaba compuesto por 4 grupos de desempeño a saber: Alto, Medio Alto, Medio Bajo y Bajo, que eran presentados a los usuarios en colores que facilitaban su comprensión (el rojo para el desempeño bajo y el verde para el alto). Se optó por esta forma de presentación, y no la de una lista con el puntaje por cada EPS, porque las EPS que estaban en cada uno de los cuatro grupos compartían ciertas características que daban a los usuarios un rango más amplio de elección, adicionalmente se observó que los puntajes obtenidos por las EPS dentro de un mismo grupo eran muy similares8. Por ejemplo, al tener un grupo de EPS de alto desempeño los usuarios podían entrar a seleccionar dentro de un abanico más amplio que si se les presentara cual era la EPS en el primer lugar del ordenamiento. Así mismo, se trató de no incurrir en los riesgos de realizar ordenaciones simples señalados por la Corte Constitucional, en la sentencia T-760 de 2008 y en el Auto 044, en cuanto a la posibilidad de “producir un desequilibrio entre la reacción de los consumidores y el desempeño de las empresas ‘rankeadas’, pues no muestra de manera explícita las
6 Esta es una encuesta programada para ser realizada cada año, busca conocer la evaluación que hacen los usuarios hace de las EPS y por
tanto es representativa de los afiliados de cada EPS 7 El ordenamiento incluye algunos indicadores con base a las quejas que los usuarios de las EPS han interpuesto ante la Superintendencia
Nacional de Salud 8 El Coeficiente de Variación de los puntajes en cada grupo no supera el 5%
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diferentes facetas de la prestación del servicio, e impide observar la diferencia real en los resultados de las empresas”. Pese a lo anterior, la Corte Constitucional consideró que este ordenamiento debía ser ajustado nuevamente de modo que se presentara, no como un ordenamiento de desempeño, sino como un ordenamiento “sobre las prácticas violatorias del derecho a la salud”, estructurado como una “clasificación por puestos: primero, segundo, tercero, etc” compaginada con una “clasificación porcentual”. (Auto 249 de 2013). En consecuencia, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud realizaron una revisión jurídica detallada de lo solicitado en la Orden 20 de la Sentencia T-760 y los autos posteriores que se refieren a la citada Orden, con el fin de retomar la solicitud inicial realizada por la Honorable Corte Constitucional que consistía en la elaboración de un informe con dos componentes:
1. “(…) cuáles son las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios
que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas (…)” y
2. “(…) cuáles son las medidas concretas y específicas que se han tomado para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, de las personas que se encuentran afiliadas a las Entidades
Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios identificadas (…)”9. Posteriormente, mediante radicado No. 0057741 del 22 de Enero de 2014 se remitió a la Honorable Corte Constitucional un memorial que contenía todos los hallazgos detectados en la mencionada revisión y que a partir de los mismos realizaba tres solicitudes específicas
las cuales se relacionan a continuación:
1. “La reconsideración del numeral 6 de los considerandos del Auto 249 de 2013, de modo que se mantenga lo ordenado en la sentencia T-760 de 2008 y el Auto 044 de 2012 en cuanto a la presentación de la información relativa al cumplimiento de la orden 20. En caso de que se decida mantener dicha, se solicita respetuosamente que se indique a través de Auto cuáles son las razones que justifican un cambio en lo ordenado en la sentencia T-760 de 2008 y el Auto 044 de 2012.
2. La reconsideración de la obligación de realizar el ranking de IPS en las condiciones en las que está definido actualmente. En caso de que la Corte considere relevante formular algún instrumento adicional a los mecanismos actuales de monitoreo de las IPS, solicitamos que le permita al gobierno participar en el desarrollo de una alternativa que sea técnicamente viable y que cumpla con la finalidad de la sentencia T-760 de 2008.
3. La reconsideración de la orden impartida con la finalidad de que el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia se abstengan “de incurrir en los mismos defectos que se atribuyen a la ordenación 2013” por los grupos de
9 La orden 20 también exigía que se incluyera “cuáles son las medidas concretas y específicas con relación a estas entidades
que se adoptaron en el pasado y las que se adelantan actualmente, en caso de haberlas adoptado”. No obstante, esta
información era únicamente relevante en el primer informe.
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seguimiento de modo que la misma se aplique sólo en los casos en los que estos resulten relevantes, pertinentes y tengan un fundamento técnico adecuado”.
A la fecha las entidades no han recibido respuesta alguna al citado comunicado. Por esto, con el fin de cumplir con lo solicitado por la Honorable Corte Constitucional, se presenta este nuevo informe en el que se realiza un cambio en la metodología y las fuentes de información utilizadas para lograr dar cumplimiento a la orden vigésima de la sentencia T-760. Esta nueva metodología, descrita arriba, busca acceder a la información de manera directa a partir de la auditoría de las bases de datos de las propias EPS. Asimismo, busca cumplir de manera directa con los objetivos planteados en la sentencia T-760 de 2008 y evitar incurrir en los riesgos allí resaltados.
3. INFORME TEMÁTICO DE LAS VISITAS
3.1 Módulos y estándares a inspeccionar:
a. Validación de Criterios Teniendo en cuenta que la mayoría de los criterios descritos por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 hacen referencia a la “negación de autorizaciones oportunas”, para los mismos la Superintendencia tomó los siguientes criterios normativos:
Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007, artículos 13 y 14 que establecen: “ARTÍCULO 13. SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios de salud han establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud. ARTÍCULO 14. RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos: a). Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud; b). Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de la Protección Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos, se entenderá como
autorizado el servicio y no será causal de glosa, devolución y/o no pago de la factura.” (Negrilla y subraya fuera de texto)
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Decreto 1011 de abril 3 de 2006, artículo 3 “Características del SOGCS. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para
gestionar el acceso a los servicios.” (Negrilla y subraya fuera de texto)
Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 que establece: “Autorizaciones de servicios de salud. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán la obligación de contar con sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma. En ningún caso las autorizaciones podrán exceder los cinco (5) días hábiles contados a partir de la solicitud de la autorización. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento de los tiempos de autorización que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios masivos de comunicación. El incumplimiento de esta disposición acarreará las sanciones
previstas en la ley.” (Negrilla y subraya fuera de texto)
Resolución 3099 de 2008, artículo 5 de la que establece: “Reuniones. El Comité Técnico-Científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes
referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana…” Ley 1438 de 2011, artículo 26 que establece: “Comité Técnico- Científico de la Entidad Promotora de Salud. Para acceder a la provisión de servicios por condiciones particulares, extraordinarias y que se requieran con necesidad, la prescripción del profesional de la salud tratante deberá someterse al Comité Técnico Científico de la Entidad Promotora de Salud con autonomía de sus miembros, que se pronunciará sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad de la provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos (2) días calendario
desde la solicitud del concepto.”
Para los criterios que no hacen referencia a la oportunidad, se tomaron los siguientes referentes normativos:
Acuerdo 260 de 2004, articulo 7 que determina: “Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.”
Acuerdo 029 de 2011, artículo 45 que aclara: “Alto costo. Para efectos de las cuotas
moderadoras y copagos, los eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden a:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
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5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.”
Decreto 2591 de 1991, artículos 27 y 52 que determinan: “ 27. Cumplimiento del fallo. Proferido el fallo que concede la tutela, la autoridad responsable del agravio deberá cumplirla sin demora. Si no lo hiciere dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes, el juez se dirigirá al superior del responsable y le requerirá para que lo haga cumplir y abra el correspondiente procedimiento disciplinario contra aquél. Pasadas otras cuarenta y ocho horas, ordenará abrir proceso contra el superior que no hubiere procedido conforme a lo ordenado y adoptará directamente todas las medidas para el cabal cumplimiento del mismo. El juez podrá sancionar por desacato al responsable y al superior hasta que cumplan su sentencia. Lo anterior sin perjuicio de la responsabilidad penal del funcionario en su caso. En todo caso, el juez establecerá los demás efectos del fallo para el caso concreto y mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o eliminadas las causas de la amenaza.” y artículo 52. “Desacato. La persona que incumpliere una orden de un juez proferida con base en el presente Decreto incurrirá en desacato sancionable con arresto hasta de seis meses y multa hasta de 20 salarios mínimos mensuales, salvo que en este Decreto ya se hubiere señalado una consecuencia jurídica distinta y sin perjuicio de las sanciones penales a que hubiere lugar. La sanción será impuesta por el mismo juez mediante trámite incidental y será consultada al superior jerárquico quien decidirá dentro de los tres días siguientes si debe revocarse la sanción. La consulta se hará en el efecto devolutivo.” A continuación se presentarán los resultados del análisis de la información de las bases de datos entregadas por cada vigilado frente a cada uno de los criterios descritos en la sentencia T-760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional. CRITERIO 1 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS.
Para el proceso de la evaluación de la oportunidad en la autorización de cada una de las entidades, se realizó el cálculo de la diferencia entre la fecha de la autorización de la orden médica por parte de la EPS y la fecha de la radicación de la misma por parte del usuario; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud incluidos en el POS, de manera global presenta un promedio de 2.9 días calendario a partir de la radicación de la orden médica por parte del usuario, siendo 5 días el máximo legal permitido10.
10 Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar
regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”
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Es importante aclarar que el promedio global fue calculado sobre el 73% del total de las Entidades del Régimen contributivo, teniendo en cuenta lo siguiente: a) La EPS Saludvida no aportó tal información y b) Resultados con oportunidades negativas (-14.6, -15.1 y -14.3 días), los cuales pertenecen a las EPS Saludcoop, Cruz Blanca y Cafesalud EPS, datos considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser posterior a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de la Entidades en sus sistemas de Información.
CRITERIO 1
AUTORIZACIÓN-RADICACIÓN AUTORIZACIONES
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A 31 DE
DICIEMBRE/2013 PROMEDIO NUMERO DE REGISTROS
DE LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 1,73 18860
EPS003 CAFESALUD 717.405 -14,3* 100180,0
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 0 22.914
EPS008 COMPENSAR 940.364 6,21 162.977
EPS016 COOMEVA 2.918.361 0,0014 457407
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 -15,11* 76287
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 1,79 7701
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 2 119.131
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 12,9 418468
EPS018 S.O.S. 825.683 4,73 1.512.096
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 0,03 13204
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 -14,65* 461264
EPS033 SALUDVIDA 79.926 NR 182.875
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0,94 166639
EPS010 SURA 1.675.923 1,65 98.955
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias.
CRITERIO 2 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.
Para realizar el cálculo por cada una de la Entidades se tuvo en cuenta que el criterio es enfático en evaluar la oportunidad en la autorización de los servicios de salud excluidos del POS, se determina para esta medida, el cálculo de la diferencia entre la fecha de solicitud
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del CTC y la fecha de respuesta del mismo, evaluando solo los casos en los cuales fue aprobado el servicio de salud por parte del Comité (CTC). Para esto, se diferenciaron inicialmente los casos presentados al CTC que fueron aprobados y los que fueron negados. De esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo, se evidenció que de los casos aceptados, el promedio en la oportunidad de la respuesta efectiva del CTC, de manera global se encuentra en 12.5 días calendario.
CRITERIO 2 AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN CTC
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A
31 DE DICIEMBRE/2013 PROMEDIO
% DE NEGACION
DE CTC
NUMERO DE REGISTROS DE
LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 6,4 10,40% 126381
EPS003 CAFESALUD 717.405 7,9 5,20% 114569
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 3,5 93,80% 1.016
EPS008 COMPENSAR 940.364 1,47 100% 5.103
EPS016 COOMEVA 2.918.361 9,95 14,79% 2833322
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 35,85 0,19% 72040
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 -1,41* 0,31% 169108
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 32 21% 7.813
PS037 NUEVA EPS 2.663.554 7,62 4,90% 1307498
EPS018 S.O.S. 825.683 30,86 0,10% 195.681
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 5,35 2,50% 509412
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 8,38 5,20% 502344
EPS033 SALUDVIDA 79.926 3,5 0,50% 3.047
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 16,33 0,00% 257300
EPS010 SURA 1.675.923 6,6 2,02% 748.041
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de respuesta del CTC no debe ser mayor a la fecha de solicitud del mismo, por tanto esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
CRITERIO 3 Se niega a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de
que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el comité técnico científico.
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Para hacer el análisis de este criterio de verificó en la base de datos correspondiente a la resolución 744 de 2012, Por la cual se adopta el Registro de Negación de Servicios Médicos de cada una de las Entidades, dentro del detalle de la negación, campo 14 de esta, el ítem correspondientes a Servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR). Para el caso, se identificó un total de 178.194 casos de Negación de Servicio médicos registrados para las Entidades de régimen Contributivo, con un promedio de 22.274 casos por Entidad, de este total se encuentra que el 40% de las Entidades presentan menos del 10% de casos no tramitados ante el CTC, el 26.6% no presentan casos de NTR, y el 33.3% restante presentan un porcentajes de Servicio ordenado por el médico tratante y no
tramitado ante el CTC (NTR) entre el 11% y el 56.8% sobre el total de casos registrados.
CRITERIO 3 RESOLUCIÓN 744
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS
A 31 DE DICIEMBRE/2013
TOTAL DE CASOS
REPORTADOS
% DE CASOS CON NTR
NUMERO DE REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 15420 2,60% 15420
EPS003 CAFESALUD 717.405 1354 8,40% 1354
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 1325 0% 1325
EPS008 COMPENSAR 940.364 5241 0,00% 5241
EPS016 COOMEVA 2.918.361 89044 33,60% 89044
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 972 15,30% 972
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 2970 0% 2970
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 2155 5,60% 2155
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 19039 0% 19039
EPS018 S.O.S. 825.683 4070 6,60% 4070
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 12723 56,80% 12723
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 4978 11,10% 4978
EPS033 SALUDVIDA 79.926 24 28,20% 24
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 5922 10,10% 5922
EPS010 SURA 1.675.923 12957 0,90% 12957
CRITERIO 4 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud.
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Para el cálculo de la oportunidad referida en el Criterio 4, se utilizó la base de datos nombrada como Insumos y Dispositivos Técnicos, de la cual se calculó la diferencia entre la fecha de autorización de la orden medica del procedimiento y la fecha de la radicación de la misma por cada una de las Entidades, al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo se encuentra que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios con sujeción al principio de integralidad es de 22 días calendario a partir de la radicación de la orden médica, que el 13.3% de las EPS no aportaron tal información.
CRITERIO 4 AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE/2013 PROMEDIO
NUMERO DE REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 3,22 4069
EPS003 CAFESALUD 717.405 NR 1865
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 -12,2* 354
EPS008 COMPENSAR 940.364 65,38 1.364
EPS016 COOMEVA 2.918.361 0,1 8743
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 0,03 1398
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 61,55 162
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 0 274
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 20,85 21939
EPS018 S.O.S. 825.683 1,15 1.030
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 4,21 8998
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 0,11 10406
EPS033 SALUDVIDA 79.926 NR 187
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0,99 238182
EPS010 SURA 1.675.923 106,7 1.837
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser posterior a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, esta no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
CRITERIO 5 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.
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Para el análisis de este criterio se realizó el cálculo de la diferencia entre la fecha de emisión del segundo concepto y la fecha de negación inicial del servicio, por cada una de las Entidades, de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen contributivo, se evidenció que el 53.3% de las Entidades no aportaron la información solicitada por la superintendencia Nacional de Salud, así solo un 46.6% de las EPS entregó la información pertinente, relacionada con segundo concepto, sobre las cuales se calculó un total de 42.409 casos con un promedio de 10.602 casos por EPS, estos presentan en promedio una oportunidad en la autorización de servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, de 27.7 días calendario, a partir de la fecha de negación inicial del servicio.
CRITERIO 5 AUTORIZACIÓN – RADICACIÓN SEGUNDO CONCEPTO
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE/2013 PROMEDIO
NUMERO DE REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 NR NR
EPS003 CAFESALUD 717.405 NR NR
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 10,72 685
EPS008 COMPENSAR 940.364 NR NR
EPS016 COOMEVA 2.918.361 NR 30026
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NR NR
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 1,73 8960
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 NR NR
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 NR NR
EPS018 S.O.S. 825.683 76,05 376
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 3,13 53
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR NR
EPS033 SALUDVIDA 79.926 NR NR
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 -2,92* 633
EPS010 SURA 1.675.923 47 1676
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser posterior a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, esta no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
CRITERIO 6 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside.
27
Para el análisis de este criterio, se realizó el cálculo de la oportunidad de la autorización del servicio de transporte y manutención, efectuando la diferencia entre la fecha de radicación de la orden médica y la fecha de autorización del servicio, por cada una de las Entidades; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen contributivo, este dato se calculó sobre el 40% del total de las EPS ya que el 60% restante no aportó la información correspondiente para efectuar el cálculo.
Se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside de manera se encuentra en 1.6 días calendario, a partir de la radicación de la orden médica.
CRITERIO 6 AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE/2013 PROMEDIO
NUMERO DE REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 0,93 7791
EPS003 CAFESALUD 717.405 NR 436
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 NR 34.254
EPS008 COMPENSAR 940.364 0 24.342
EPS016 COOMEVA 2.918.361 NR NR
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NR 70
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 6,04 604
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 0 131
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 NR 48395
EPS018 S.O.S. 825.683 0 8.850
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 NR 4787
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR 18195
EPS033 SALUDVIDA 79.926 0 478
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 5,5 8
EPS010 SURA 1.675.923 0,36 695
CRITERIO 7 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.
Para el proceso de evaluación de la oportunidad en la autorización de procedimiento de pacientes de alto costo, se realizó el cálculo entre las fechas de radicación y autorización de orden médica; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen contributivo, se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de
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servicios de salud de alto costo se encuentra en 8.65 días calendario, a partir de la radicación de la orden médica.
CRITERIO 7 AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN ALTO COSTO_CONSOLIDADO
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A
31 DE DICIEMBRE/2013 PROMEDIO
NUMERO DE REGISTROS DE
LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 1,07 207
EPS003 CAFESALUD 717.405 NR 63454
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 INCONSISTENTE 4.774
EPS008 COMPENSAR 940.364 0,00 321.641
EPS016 COOMEVA 2.918.361 0 34445
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NR 51157
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 34,17 26942
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 3 5.088
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 -0,011* 91127
EPS018 S.O.S. 825.683 2,52 90.406
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 0,23 63020
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR 67535
EPS033 SALUDVIDA 79.926 0 348
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 42,41 63278
EPS010 SURA 1.675.923 3,1 516.013
CRITERIO 8 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aun cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.
Para el análisis de este criterio se clasificaron en menores de 18 años y mayores de edad, los usuarios registrados en las bases de datos de Autorizaciones, CTC y Alto costo, con el fin de determinar la oportunidad en días en la autorización de procedimientos para el grupo de menores de 18 años, esta oportunidad fue calculada con la fecha de radicación y la fecha de autorización de orden médica.
Dicho lo anterior, de manera general en el régimen contributivo la oportunidad promedio de autorizaciones de servicios de salud para menores de 18 años es de 2.4 días calendario, con una desviación de 2.9 días que podría sugerir la validación del promedio como el comportamiento en la oportunidad de autorizaciones de esta población, estos datos se
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calcularon sobre el 73% de las Entidades que aportaron información; estos también reportan valores máximos de hasta 471 días en la oportunidad de autorización de servicios, dato aportado por la EPS Sanitas.
Para los usuarios en la base de alto costo, la oportunidad promedio de autorización de procedimientos a menores de 18 años fue de 1.45 días calendario.
Para el caso de la oportunidad en la aprobación de CTC para menores de 18 años, se tiene un promedio de espera de 13.76 días calendario
Por ultimo para este criterio, se evaluó la oportunidad en los menores de 18 años, entre la solicitud del CTC y la realización del mismo, partiendo de la base de datos allegada a esta Superintendencia, bajo el requerimiento de la Resolución 744 de 2012, en la cual se reportan las negaciones de servicio por CTC. El resultado evidencia que el 100% de las EPS presentan casos de Negación de servicios por CTC a menores de 18 años desde un 7,30% hasta un 43,40% sobre el total de sus casos, para este grupo la oportunidad promedio de realización del CTC a nivel global partiendo de la solicitud del mismo fue de 14,6 días calendario.
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CRITERIO 8
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A
31 DE DICIEMBRE/2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN ALTO
COSTO_CONSOLIDADO
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN AUTORIZACIONES
SOLICITUD - REALIZACIÓN RESOLUCIÓN 744
PROMEDIO PROMEDIO PROMEDIO
% DE CASOS NEGADOS A
MENORES DE 18 AÑOS
PROMEDIO
EPS001 ALIANSALUD 298.136 0,25 6,51 1,47 11,20% 18
EPS003 CAFESALUD 717.405 NR 7,7 -14,5* 25,30% 8
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 0 1 0 15,24% 1,5
EPS008 COMPENSAR 940.364 0 1,1 0 16% 1
EPS016 COOMEVA 2.918.361 0 10,36 0,15 15,30% 80
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NR 21,16 -15,5* 36,40% 8
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 3,58 11,4 2,33 43,40% 10
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 0 72 2 9,90% 13
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 0 9,2 8,79 7,30% 13
EPS018 S.O.S. 825.683 4,28 26,77 5,92 14,10% 8
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 0,23 4,9 0,17 25,70% 4
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR 8,62 -14,7* 28,60% 8
EPS033 SALUDVIDA 79.926 NR 3,8 NR 8,30% NR
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0,79 15,43 0,83 9,30% 24
EPS010 SURA 1.675.923 6,9 6,53 5,78 17,80% 8
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el
31
proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser posterior a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, esta no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
CRITERIO 9 Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora.
Con el fin de evaluar la negación de servicios por el pago de la cuota moderadora, se analizó la base de datos de quejas, en esta, se filtraron los motivos de queja, identificando cuales fueron radicadas por la negación de la prestación del servicio asociado a la cuota moderadora, o copago. Al ver el consolidado del porcentaje de QUEJAS RELACIONADAS CON PAGO CUOTA MODERADORA se encontró que la EPS Saludvida no registra tal situación, mientras el 93.3% restante de las EPS presentan quejas relacionadas con el pago de cuota moderadora; de estas, el 33.3% de las EPS del régimen Contributivo presento una proporción de quejas entre el 90 y 100% que relacionan en su motivo de queja el pago de cuota moderadora o copago, mientras el 60% de las EPS, registra hasta un 1.82% de sus quejas por motivo de inconsistencias en los cobros de la cuota moderadora, y del copago. Debido a la solicitud del criterio, se realiza el análisis del campo cuota moderadora o copago, de la base de datos de gestantes aportadas por las Entidades con el fin de evaluar si se están realizando cobros de copagos por los servicios que este conglomerado de usuarias requieren encontrando que el 46.6% de las Entidades no realiza tal cobro a su población de gestantes mientras un 53.3% de las EPS si realiza el cobro de tal cuota con un promedio de cobro de hasta $17.220 pesos, con un mínimo de 900 y un máximo de $ 1.355.850,00 cobro registrado por la EPS Famisanar. Para este grupo de gestantes a las cuales se les cobro copago, el promedio en la oportunidad de la autorización del servicio fue de 1.1 días calendario
32
CRITERIO 9
CODIGO
ENTIDAD NUMERO DE
AFILIADOS A 31 DE DICIEMBRE/2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
OPORTUNIDAD AUTORIZACIONE
S MATERNAS CON COPAGOS
NUMERO DE
REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
% QUEJAS RELACIONADAS CON PAGO
CUOTA MODERADOR
A
NUMERO DE
REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
% DE CASOS CON COBRO
CUOTA MODERADOR
A
PROMEDIO CUOTA
MODERADORA PROMEDIO
EPS003 CAFESALUD 717.405 13844,00 0,11% 33268,00 0%
$ - NA
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836
14588,00 0,08% 28768,00
0% $ -
NA
EPS017 FAMISANAR 1.553.653
109,00 1,82% 68157,00 1,55% $
775,81 0,31
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981
665,00 100% 102864,00
0% $ -
NA
EPS018 S.O.S. 825.683
25.066 0,08% 36.682 21,53% $
3.582,47 1,34
EPS008 COMPENSAR 940.364 47.408 1% 141.558 1%
$ 103.307,32 0
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 29,00 96,70% 235554,00 0%
$ - NA
EPS001 ALIANSALUD 298.136 75,00 100% 14696,00 0,72%
$ 4.636,00 1,25
EPS012 COMFENALCO VALLE
307.799
13.027 0,90%
9.434 14,80%
$ 9.983,19 3,14
EPS016 COOMEVA 2.918.361 9786 0,50% 61158 11,71%
$ 3.312,00 0
33
CRITERIO 9
CODIGO
ENTIDAD NUMERO DE
AFILIADOS A 31 DE DICIEMBRE/2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
OPORTUNIDAD AUTORIZACIONE
S MATERNAS CON COPAGOS
NUMERO DE
REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
% QUEJAS RELACIONADAS CON PAGO
CUOTA MODERADOR
A
NUMERO DE
REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
% DE CASOS CON COBRO
CUOTA MODERADOR
A
PROMEDIO CUOTA
MODERADORA PROMEDIO
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 51635,00 0,50% 17326,00 0%
$ - NA
EPS010 SURA 1.675.923 326 100% 28.765 0,67%
$ 14.296,12 1,81
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 12197,00 0,24% 261233,00 0%
$ - NA
EPS033 SALUDVIDA 79.926 452 0% 321 0%
$ - NA
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 26 92% 2.032 84%
$ 3.473,00 1
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser posterior a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto, esta no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
CRITERIO 10 Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.
34
Para el análisis de las negaciones de incapacidades y licencias, se cuenta con la base de datos 19 en la cual se encuentra el campo de MOTIVO DE NO PAGO. De esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen contributivo, se contó con la información del 100% de las EPS, las cuales aportaron la base de datos solicitada por esta Superintendencia, de este modo se evidenció que el 33.3% de las EPS del régimen contributivo niegan licencias por no pago de aportes hasta en un 10% del total de las licencias negadas, un 13.3% de las EPS no registran negación de licencias por no pago de aportes, el 40% de las EPS presenta negación de licencias por no pago de aportes entre el 21% y el 84% sobre el total de licencias negadas. Es de aclarar que dentro de este grupo la EPS SURA refiere no hacer negación de pago de licencias, por tanto no se tuvo en cuenta para el análisis anterior así como tampoco se tuvo en cuenta la EPS Golden Group quien aportó la base de datos solicitada por esta superintendencia, pero esta base de datos carecía de Claridad en el 100% de los motivos de negación, ya que enunciaba que no se cumplía con los requisitos para el pago de la licencia, requisitos que no son esclarecidos en ninguno de los campos.
CRITERIO 10 BASE 19
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A 31 DE
DICIEMBRE/2013
% DE CASOS NEGACIÓN DE LIENCIA POR NO PAGO DE
APORTES NUMERO DE REGISTROS DE
LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 18,20% 22024,00
EPS003 CAFESALUD 717.405 1,73% 183207,00
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 67,10% 2.817
EPS008 COMPENSAR 940.364 84% 50.638
EPS016 COOMEVA 2.918.361 9,60% 163228
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 0,04% NR
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 0 65534,00
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 NR 3.954
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 6,70% 116549,00
EPS018 S.O.S. 825.683 76,67% 14.314
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 0% 614,00
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 21% 925745,00
35
EPS033 SALUDVIDA 79.926 76,86% 121
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 6,13% 8308,00
EPS010 SURA 1.675.923 NA 158.730
36
CRITERIO 11 Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica.
Para el análisis de las negaciones de afiliaciones, se cuenta con el campo MOTIVO DE NEGACION DE LA AFILIACIÓN, para efectos del análisis, se generara la tabla de frecuencias relativas de los motivos de negación que allí se expongan, De esta manera al hacer el análisis consolidado de las entidades del régimen contributivo, se tiene que el 40% de las entidades no aportaron la base de datos correspondiente a negación de afiliaciones, mientras que el otro 40% aportaron la información solicitada por la superintendencia más en sus registros no se encuentran casos relacionados con negación de afiliación por familiares con enfermedades catastróficas, y un 13.3% de las EPS refiere no hacer negación de afiliaciones certificando lo dicho, de esta manera solo una EPS la cual equivale al 6.6%, registra en un 6.5% del total de sus negaciones, argumentando para esto que “UN AFILIADO DEL GRUPO FAMILIAR NO CUMPLE CON LOS REQUISITOS”, sin hacer claridad frente a qué requisitos no cumplió.
CRITERIO 11 BASE 14
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A
31 DE DICIEMBRE/2013
% DE CASOS NEGACIÓN DE AFILIACION POR
FAMILIARES CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS
NUMERO DE REGISTROS DE
LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 NR NR
EPS003 CAFESALUD 717.405 NA NA
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 NR NR
EPS008 COMPENSAR 940.364 NR NR
EPS016 COOMEVA 2.918.361 0% 0
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 NA NA
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 0% 0
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 NR NR
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 0% 0
EPS018 S.O.S. 825.683 0% 0
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 NR NR
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 NR NR
EPS033 SALUDVIDA 79.926 0% 0
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CRITERIO 11 BASE 14
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A
31 DE DICIEMBRE/2013
% DE CASOS NEGACIÓN DE AFILIACION POR
FAMILIARES CON ENFERMEDADES CATASTROFICAS
NUMERO DE REGISTROS DE
LA BASE DE DATOS
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0% 0
EPS010 SURA 1.675.923 6,50% 0,065
CRITERIO 12 Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.
Para hacer el análisis de este criterio de verificó en la base de datos correspondiente a la resolución 744 de 2012, reportada a esta Superintendencia, emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social “Por la cual se adopta el Registro de Negación de Servicios Médicos por parte de las Entidades”, de allí se tomó como fuente de resultados el campo 15 en el cual se solicita el motivo para no haber tramitado la solicitud ante el CTC, y de este se filtraron los casos en los cuales dicho motivo fue “El usuario presenta periodo de mora”, se debe tener presente que para que este caso sea analizado, el registro debe tener por respuesta en el campo 14 NTR (servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC). Dicho lo anterior, en la base de datos 744 de negaciones de CTC, del 100% de las Entidades del régimen contributivo no se presentan casos de (NTR) servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC), con motivo de negación “El usuario presenta periodo de mora”.
CRITERIO 13 Cobran copago a personas que padecen enfermedad catastrófica o de alto costo.
El análisis de este criterio está basado en identificar los copagos o cuotas moderadoras que fueron registrados en la base de datos de muestras de Alto costo, derivados de la prestación de algunos servicios seleccionados como trazadores, los cuales están exentos de pago de copagos o cuotas moderadoras ya que la prestación de estos, es inherente a la patología de alto costo diagnosticada para los usuarios. Los servicios trazadores seleccionados fueron Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Quimioterapia, los cuales fueron filtrados por su respectivo código CUPS, el cual fue diligenciado por las entidades, seguido a esto, se identificaron los casos positivos de copago o cuota moderadora, evidenciando que del 100% de las EPS del régimen contributivo, el 33,3% de las EPS presenta cobros por la prestación de servicios de alto costo.
38
CRITERIO 13
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS A
31 DE DICIEMBRE/2013
% DE CASOS CON
COPAGO PROMEDIO
EPS001 ALIANSALUD 298.136 4,10% $ 15.811,11
EPS003 CAFESALUD 717.405 0% $ -
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 0,41% $ 169.187,00
EPS008 COMPENSAR 940.364 0,15% $ 191.110,90
EPS016 COOMEVA 2.918.361 0,00% $ -
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 0% $ -
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 0,00% $ -
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 0% $ -
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 0,00% $ -
EPS018 S.O.S. 825.683 0% $ -
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 22,55% $ 3.902,28
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 0% $ -
EPS033 SALUDVIDA 79.926 0,00% $ -
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0% $ -
EPS010 SURA 1.675.923 0,26% $ 261.839,76
CRITERIO 14 Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenadas por fallo de tutela.
Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la base de datos de tutelas en la cual se filtraron los casos que presentaron desacato, y se verificó la fecha de prestación efectiva del servicio solicitado. Como resultado se encontró que el 20% de las Entidades no registran desacatos de Tutelas dentro de sus casos, esto es Cafesalud y Saludvida; La EPS Comfenalco Valle no aportó la información solicitada sobre tutelas y un 40% de las Entidades registra desacato de Tutela entre el 0,89% y el 49,80% y no registra fecha posterior de prestación efectiva del servicio, más el 33% restante presenta desacato de tutela entre un 0,29% y un 66,66% con fecha posterior de prestación efectiva del servicio con un promedio de 30 días calendario.
CRITERIO 14
OPORTUNIDAD POSTERIOR A LA TUTELA
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS
A 31 DE DICIEMBRE/2013
% DE CASOS CON
DESACATO POSITIVO
PROMEDIO OPORTUNIDAD
PRESTACIÓN EFECTIVA
NUMERO DE REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
EPS001 ALIANSALUD 298.136 NA NA 8872,00
EPS003 CAFESALUD 717.405 0% NR 1742,00
EPS012 COMFENALCO VALLE 307.799 NR NR 181
39
CRITERIO 14 OPORTUNIDAD POSTERIOR A LA TUTELA
CODIGO ENTIDAD NUMERO DE AFILIADOS
A 31 DE DICIEMBRE/2013
% DE CASOS CON
DESACATO POSITIVO
PROMEDIO OPORTUNIDAD
PRESTACIÓN EFECTIVA
NUMERO DE REGISTROS DE LA BASE DE DATOS
EPS008 COMPENSAR 940.364 0,89% NR 1.223
EPS016 COOMEVA 2.918.361 48,80% 41,4 124336
EPS023 CRUZ BLANCA 555.836 1,24% NR 1446,00
EPS017 FAMISANAR 1.553.653 49,80% NR 32123,00
EPS039 GOLDEN GROUP 62.186 7,63% NR 236
EPS037 NUEVA EPS 2.663.554 19,40% NR 14473,00
EPS018 S.O.S. 825.683 66,66% 11,17 24.002
EPS002 SALUD TOTAL 1.984.317 15,20% 66,4 23092,00
EPS013 SALUDCOOP 4.008.804 1,01% NR 19339,00
EPS033 SALUDVIDA 79.926 0% NA 165
EPS005 SANITAS S.A. 1.156.981 0,29% 9,2 4409,00
EPS010 SURA 1.675.923 1,70% 24,5 5.308
4. CONCLUSIONES
Del universo de EPS que actualmente opera en el régimen contributivo y que fueron incluidas por la Superintendencia Nacional de Salud, para la evaluación de la Sentencia T-760, se concluye para el periodo de análisis, año 2013
1. La oportunidad promedio de autorización de servicios de salud no pos es en promedio de 2.9 días cumpliendo con lo establecido por la normatividad vigente.
2. Se registran casos de negación de CTC en el 100% de las Entidades del Régimen Contributivo, De los casos aceptados el promedio en la oportunidad de la respuesta efectiva del CTC, de manera global se encuentra un promedio de 12.5 días.
3. El 26.6% de las Entidades del Régimen Contributivo no registran casos de negación de
servicios por “Servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR)”, si lo hacen el 73% de estas EPS, de esta manera se niega a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el comité técnico científico.
4. Al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Contributivo se encuentra
que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios con sujeción al principio de integralidad es de 22 días a partir de la radicación de la orden médica, los cuales superan la anualidad y no son consecuentes con el proceso de autorización de servicios, de tal forma el 80% de las Entidades del Régimen contributivo Se niegan a
40
autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud, con un incumplimiento del 13.3% de las EPS que no aportaron tal información.
5. Se presentan en promedio en la oportunidad de la autorización de servicios de salud
en segundo concepto, de 22.6 días, a partir de la fecha de negación inicial del servicio, donde, el 46.6% de las EPS del régimen contributivo que entrego la información solicitada, Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente, con un incumplimiento del 53.3% de las Entidades no aportaron la información solicitada por la superintendencia Nacional de Salud.
6. se evidencio que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud
cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside de manera se encuentra en 1.6 días, a partir de la radicación de la orden médica.
7. Se evidencio que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud de alto costo se encuentra en 8.65 días, a partir de la radicación de la orden medica con esto se define que el 66% de las Entidades del régimen contributivo Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos. ya el 20% restante incumplió con el aporte de tal información requerida por la Superintendencia Nacional de Salud.
8. En cuanto a la oportunidad en la aprobación de CTC para menores de 18 años, se tiene
un promedio de espera de 13.76 días, y además el 100% de las EPS presentan casos de Negación de servicios por CTC a menores de 18 años.
9. El 93.3% de las EPS del régimen contributivo, presentan quejas relacionadas con pago
cuota moderadora o copago, además de estos un 53.3% de las EPS si realiza el cobro de tal cuota con un promedio de $17.220 a su población de gestantes a las cuales el promedio en la oportunidad de la autorización del servicio fue de 1.1 días.
10. Se encontró que el 73.3% de las Entidades del Régimen Contributivo Se niegan a
autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.
11. Se tiene un incumplimiento a la Superintendencia Nacional de Salud del 40% de las
entidades del régimen contributivo ya que no aportaron la base de datos correspondiente a negación de afiliaciones, de esta manera un 6.6% de las EPS
41
registra en un 6.5% de negación de afiliación por familiares con enfermedades catastróficas.
12. Del 100% de las Entidades del régimen contributivo no se presentan casos de (NTR)
servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC), con motivo de negación “El usuario presenta periodo de mora”. Lo que podría sugerir que estas EPS no Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.
13. El 73% de las Entidades del Régimen contributivo registro desacato de Tutela en el
año 2013 por tanto se define que Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenadas por fallo de tutela.
42
Anexo
Metodología Calculadora Muestral
En cumplimiento a la solicitud realizada por la Corte Constitucional, en la cual se listan una serie de criterios a evaluar, para esto la Superintendencia Delegada para la Supervisión Institucional programo visitas de auditorías a las diferentes EAPB, con el objetivo de recolectar la información necesaria.
Dada la importancia e impacto del análisis que debe ser desarrollado, se propone la realización de muestreos sistemáticos a las bases de datos de patologías de alto costo de los vigilados (Cancer, VIH y Enfermedad Renal Crónica), con el fin de obtener información pertinente y representativa de la población afiliada a dichas entidades que compongan el conglomerado de pacientes con patologías de alto costo del sistema de salud.
Los métodos de muestreo tienen por objetivo, orientar el análisis de una población basado en la información arrojada por una muestra, cumpliendo con una serie de postulados que garanticen la significancia de esta muestra y por lo tanto los resultados obtenidos del análisis sean un fiel reflejo de la situación de la población de referencia, que para el caso, serán las entidades vigiladas y del Sistema de Seguridad Social del País.
Dicho muestreo se focalizo hacia esta población, dado el incremento de quejas motivadas por falta de oportunidad en tratamientos, procedimientos y cobertura de salud; la muestra nos permitirá realizar la trazabilidad del usuario con patologías de alto costo, frente a la oportunidad en la atención, autorización de procedimientos, servicios requeridos, negaciones, entre otros criterios.
Ahora bien, las consideraciones que se deben tener en cuenta al seleccionar una muestra representativa, definidas por Särndal, Swensson&Wretman, en su libro Model Assisted Survey Sampling (2003), son las siguientes:
1. Se debe contar con un marco muestral debidamente identificado. 2. Todos los individuos de la población deben tener probabilidad de inclusión
(𝑝𝑖 , 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑡𝑜𝑑𝑜 𝑖 𝑞𝑢𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑒𝑧𝑐𝑎 𝑎 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛) en la muestra diferente de cero (0).
43
3. La sumatoria de las probabilidades de inclusión del total de la población debe ser igual a uno (1).
∑ 𝑝𝑖
𝑁
𝑖=1
= 1
En cuanto a la selección de los individuos pertenecientes a la muestra, se deben seleccionar mediante un algoritmo que garantice que la muestra sea probabilística.
Dicho lo anterior, se propone para el cálculo del tamaño muestral la siguiente fóormula:
𝑛 = 𝑁 𝑥 𝑃 𝑥 𝑄 𝑥 𝑍2
(𝑁 − 1) 𝑥 𝜀2 + 𝑃 𝑥 𝑄 𝑥 𝑍2
Siendo:
𝑛: 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎
𝑁: 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛
𝑃: (50%) 𝑝𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟é𝑠
𝑄: 1 − 𝑃
𝑍: (1.64) 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑑𝑖𝑠𝑡𝑟𝑖𝑏𝑢𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝑎𝑙 95%
𝜀: (5%) 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑟𝑚𝑖𝑡𝑖𝑑𝑜
Debido a que el marco muestral con el que se cuenta, son las bases de datos nominales de los pacientes reportados a la cuenta de alto costo, para cada una de las patologías auditadas en cada una de las EAPB visitadas, se utiliza una fórmula que permita el cálculo con proporciones y no con datos continuos.
Si explicamos uno a uno los parámetros considerados en el cálculo del tamaño muestral, se tiene lo siguiente.
n como está definido, es el tamaño de la muestra calculada para cada una de las poblaciones de interés, que para el caso serán los grupos de pacientes con cáncer, pacientes con VIH y pacientes con enfermedad renal.
N será el total de la población de interés por grupo definido.
P esta descrito como la proporción de eventos de interés, si en un principio no se tiene una idea sobre qué valores pueda tomar P, se debe considerar el peor caso
44
posible en el cual P y Q son iguales (50%) (Bioestadística: métodos y aplicaciones, 1997, Nikos Drakos, Computer Based Learning Unit, University of Leeds)
Z esta predefinido como 1.64 para un intervalo de confianza del 95%, este valor es aportado por la tabla de distribución normal estándar.
𝜀 es el error que se consideró para dicho cálculo.
De la formula descrita, se obtiene el cálculo que dará como resultado el valor numérico de casos a seleccionar de la base de datos de los pacientes con patologías de alto costo objeto de la auditoria (una muestra para cada uno de los grupos por institución auditada).
El método por el cual se realizara la extracción de casos será el diseño sistemático, por medio del cual se garantiza la aleatoriedad de la muestra y por lo tanto que el análisis generado a partir de esta sea probabilístico y representativo.
Dicho método, como su nombre lo indica, se basa en la selección de individuos bajo un algoritmo repetitivo que parte de la identificación de una semilla y un intervalo, los cuales darán el lineamiento de la forma de selección. La semilla es un número aleatorio que se está entre 1 y n, siendo n el tamaño calculado de la muestra y el intervalo indicara cada cuantos individuos se contara hasta encontrar un caso positivo a pertenecer a la muestra.
𝑠𝑒𝑚𝑖𝑙𝑙𝑎 (𝑠): 𝑟𝑎𝑛𝑑𝑜𝑚 (1, 𝑛)
𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙𝑜 (𝐼): 𝑁
𝑛, 𝑠𝑖𝑒𝑛𝑑𝑜 𝑁 𝑒𝑙 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑦 𝑛 𝑒𝑙 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎
𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎 (𝑚): 𝑠, 𝑠 + 𝐼, 𝑠 + 2𝐼, 𝑠 + 3𝐼, … , 𝑠 + (𝑗 − 1)𝐼 ; 𝑐𝑜𝑛 𝑗 = 1,2,3, … , 𝑛
Partiendo de lo anteriormente descrito, se elaboró una calculadora de tamaños muéstrales la cual permite hacer el cálculo automático de los parámetros de interés, los cuales son el tamaño muestral, la semilla y el intervalo, información que será utilizada por el auditor para la selección de las muestras ya mencionadas.
45
Este aplicativo, retroalimentara una base de datos en la cual se tendrá el registro de las EAPB, los grupos de interés (Cancer, VIH y Enfermedad Renal), el tamaño de la población debidamente identificado y el tamaño de la muestra, este insumo será de gran utilidad en el momento de generar un análisis global del compendio de EAPB, frente a estas patologías, dado que, se tendrá la ponderación o peso representativo de cada muestra por entidad en el análisis general.
46
INFORME ENTIDADES QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE
NIEGAN A AUTORIZAR OPORTUNAMENTE SERVICIOS DE
SALUD - AÑO 2013
CONSOLIDADO RÉGIMEN SUBSIDIADO
47
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
ABRIL DE 2014
1. INFORMACIÓN GENERAL
1.1 Información general de los sujetos visitados
48
No NOMBRE NIT
1 ASOCIACIÓN INDÍGENA DEL CAUCA A.I.C. EPSI 817001773-3
2
ASOCIACIÓN MUTUAL BARRIOS UNIDOS DE QUIBDÓ AMBUQ EPS-S
ESS 830007336-0
3 EMPRESA PROMOTORA DE SALUD INDÍGENA ANAS WAYUU EPSI 839000495-6
4 ASOCIACIÓN MUTUAL LA ESPERANZA “ASMET SALUD E.S.S EPS .S 817000248-3
5 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR “CAFAM” 860013570-3
6 CAFESALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A. 800140949-6
7 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR CAJACOPI ATLÁNTICO 890102044-1
8
CAPITAL SALUD ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO SAS "CAPITAL SALUD EPS S SAS" 900298372-9
9 CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE COMUNICACIONES “CAPRECOM” 899999026-0
10 CAJA DE PREVISIÓN SOCIAL DE CASANARE - CAPRESOCA E.P.S. 891856000-7
11 CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR "COLSUBSIDIO" 860007336-1
12 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE BOYACÁ “COMFABOY” 891800231-8
13 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL CHOCÓ 891600091-8
14 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CÓRDOBA “COMFACOR” 891080005-1
15
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CUNDINAMARCA
"COMFACUNDI" - UNICAJAS COMFACUNDI 860045904-7
16 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE LA GUAJIRA "COMFAGUAJIRA" 892115006-5
17 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL HUILA “COMFAMILIAR HUILA” 891180008-2
18 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE ANTIOQUIA “COMFAMA” 890900841-9
19
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE CARTAGENA Y BOLÍVAR
COMFAMILIAR 890480110-1
20 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE NARIÑO 891280008-1
49
No NOMBRE NIT
21
CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DEL ORIENTE COLOMBIANO
“COMFAORIENTE” 804002105-0
22 CAJA DE COMPENSACIÓN FAMILIAR DE SUCRE 892200015-5
23
COOPERATIVA DE SALUD COMUNITARIA EMPRESA PROMOTORA DE
SALUD SUBSIDIADA "COMPARTA EPS-S" 804002105-0
24
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO EPS
CONVIDA 899999107-9
25
COOPERATIVA EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD Y DESARROLLO
INTEGRAL “COOSALUD E.S.S.” ENTIDAD PROMOTORA DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO EPS-S 800249241-0
26
ASOCIACION DE CABILDOS INDIGENAS DEL CESAR Y LA GUAJIRA
"DUSAKAWI EPSI" 824001398-1
27 ENTIDAD COOPERATIVA SOLIDARIA DE SALUD ECOOPSOS ESS EPS-S 832000760-8
28
EMPRESA MUTUAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA SALUD
E.S.S "EMDISALUD E.S.S EPS-S" 811004055-5
29
ASOCIACIÓN MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD EMSSANAR
E.S.S 814000337-1
30 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD MALLAMAS EPSI 837000084-5
31
ASOCIACIÓN MUTUAL EMPRESA SOLIDARIA DE SALUD EMSSANAR
E.S.S 814000337-1
32 PIJAOS SALUD EPSI 809008362-2
33 SALUDVIDA E.P.S. S.A. 830074184-5
34 ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S. 900604350-0
No se incluyeron las siguientes EPSS por encontrarse en proceso de liquidación: Humana
Vivir, Selvasalud, Caja de Compensación Familiar del Norte de Santander- COMFANORTE.
50
1.2 Información de la visita y del grupo visitador
Las visitas fueron realizadas por funcionarios y contratistas de la Superintendencia Nacional
de Salud asignados a la Delegada de Supervisión Institucional, durante el mes de febrero
y los primeros días de marzo del año 2014, de acuerdo con los autos de visita expedidos y
comunicados oportunamente a cada uno de los vigilados.
1.3 Objeto de la visita:
Verificar el cumplimiento de las EAPB del Régimen Subsidiado frente a los catorce criterios descritos en la sentencia T 760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional, en el marco de las funciones y competencias de la superintendencia Nacional de Salud.
1.4 Metodología aplicada en la Auditoría
Con el propósito de realizar la auditoria especial, la Superintendencia definió como período
de verificación la información registrada por las EAPB correspondiente a la vigencia 2013,
con el fin de verificar el comportamiento de las entidades respecto de los siguientes criterios
definidos por la Corte Constitucional:
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una carga desproporcionada.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -CTC-.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que requiera la persona para recuperar su salud.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside.
51
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aún cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no dependen de su prestación.
Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al pago de una cuota moderadora.
Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.
Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica.
Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.
Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de alto costo.
Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo de tutela”.
Durante la fase de planeación de la auditoría, se diseñó una herramienta que contenía la
estructura previamente definida por esta Superintendencia para diligenciar por parte de las
EAPB la información de las bases de datos, durante los días de ejecución de las visitas. La
mencionada información, proveniente directamente de la fuente primaria, debía ser
entregada insitu a los auditores designados antes del cierre de la visita, lo que garantizó
que los datos suministrados fueran los que se encontraban en ese momento en los sistemas
de información de las EPAB.
Igualmente se diseñó una calculadora muestral11 que permitiera seleccionar la muestra
representativa de los pacientes de alto costo, dados los requerimientos realizados por la
Corte Constitucional y la importancia que presenta este grupo poblacional conforme a la
prestación de servicios de salud y garantía de la calidad.
A continuación se relacionan las bases de datos aplicables a las EAPB del régimen
subsidiado:
11 Ver anexo metodología calculadora muestral.
52
Bases de datos aplicables a las EAPB del Régimen Subsidiado
N° Base Nombre
3 Base de datos de Quejas
4 Base de datos negaciones vigencia 2013 (Resolución 744 de 2012)
6 Base datos de Autorizaciones
7 Base de datos de pacientes Alto Costo
7.1 Muestra Base de Datos de la Base N° 7 Pacientes de Alto Costo
8 Base de datos de gestantes
9 Base de datos de servicios solicitados en CTC
10 Base de datos Segundo Concepto
11 Base de datos Tutelas
12 Base de datos Cobro Cuota Moderadora, servicios de urgencias y
hospitalización
14 Base de datos de Negación de Afiliaciones
15 Base de datos de usuarios retirados
16 Base de datos de autorizaciones de Transporte y Manutención
17 Base de Integralidad del Servicio
Adicionalmente, se utilizaron las bases de datos de autorizaciones solicitadas por la
Superintendencia por medio del formato Instrumento FE-ATSA-220120 y la base de datos
de referencia y contra referencia solicitada a las Direcciones Departamentales de Salud
bajo el instrumento de verificación de tiempos de SIRC. Igualmente se utilizó la base de
datos reportada a esta Superintendencia según el requerimiento de la resolución 744 de
2012 “archivo de información general de negación de servicios por parte de las EAPB”,
emitida por el Ministerio de Salud y Protección Social.
53
En la fase de ejecución de la auditoría se entregaron a las EAPB los instructivos y se dieron
las instrucciones pertinentes para la adecuada recolección de la información, priorizando el
diligenciamiento y la entrega de la base de datos de alto costo y enfermedades
catastróficas, con el fin de, previa aplicación de la calculadora muestral, obtener el
conglomerado correspondiente. Igualmente se solicitó el CD, con el manual de
autorizaciones, el de procesos de autorizaciones de Comité Técnico Científico- CTC, de
referencia y contra referencia y el manual de afiliaciones.
Los archivos entregados por parte de las EAPB, fueron verificados por los funcionarios
comisionados, con el fin de establecer que cumplieran y se ajustaran a las características
de estructura definida por la Superintendencia.
De igual forma, durante la fase de ejecución y sobre los archivos precitados, los auditores
efectuaron en campo algunos cruces y validaciones, confrontándolos con la fuente primaria
de la información, por ejemplo base de autorizaciones, base de afiliados suspendidos y
base de pacientes de alto costo, lo que garantizó que los datos suministrados fueran los
que se encontraban en ese momento en los sistemas de información de las EPAB.
Para efectos del desarrollo del trabajo, las bases de datos entregadas a las EAPB, fueron
identificadas por los equipos auditores, de lo cual se dejó constancia en las respectivas
actas de visita. Igualmente tanto en las actas de visita como en los anexos los equipos
auditores registraron las inconsistencias detectadas.
Posterior al cierre de las visitas de campo, se realizó el análisis de los datos contenidos en
cada base, con el software estadístico IBM SPSS STATISTICS V.20.0.
1.4.1 Análisis Estadístico
Finalizada la etapa de recolección de información por parte del grupo de auditores de la Superintendencia Nacional de Salud, se realiza la entrega formal de dichos instrumentos debidamente diligenciados por cada una de las EPS visitadas, al grupo de Sistemas de información, para la elaboración del análisis descriptivo pertinente, frente a los
54
requerimientos impartidos por la Corte Constitucional en los catorce (14) criterios de la sentencia T-760 de 2008.
Debido a que la sentencia T-760 de 2008, es enfática en la mayoría de los criterios en determinar la oportunidad en la autorización de algunos procedimientos, se utilizó como insumo de este cálculo, las fechas diligenciadas por las EAPB debidamente diferenciadas por los nombres descritos en las instrucciones impartidas por los auditores durante la visita de campo; los resultados a considerar de dicho cálculo, serán: el promedio de la oportunidad calculada, el valor mínimo y el valor máximo. Con los anteriores datos se realiza la debida descripción de la información reportada por las EPS según los criterios establecidos por la Corte Constitucional.
En los criterios en los cuales se hace referencia a identificación o conteo de casos
particulares como por ejemplo el criterio 11, en el cual se solicita identificar las negaciones
de afiliaciones argumentando como motivo de negación la existencia de una persona en su
grupo familiar que padezca una enfermedad catastrófica, se realizó un análisis descriptivo
basado en el cálculo de frecuencias relativas, con el fin de identificar los porcentajes
asociados a las causales expuestas por la EPS en las bases de datos diligenciadas.
A continuación se presenta el análisis descriptivo por criterio y base de datos, con el fin de explicar cómo la información solicitada en las mismas permite responder a los requerimientos de la Corte Constitucional:
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
Criterio 1: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud
incluidos en el POS.
Para el análisis de este criterio se tomó la base
de datos de autorizaciones para evaluar la
oportunidad. Se realizó el cálculo entre las
fechas de radicación y autorización de orden
médica, de igual manera se calculó la
oportunidad entre la fecha de autorización de
orden médica y prestación del servicio.
Además, se realizó el análisis de la respuesta
dada por las EPS al requerimiento identificado
con el NURC: 2-2013-107862, correspondiente
al formato Instrumento FE-ATSA-220120,
55
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
mediante el cual se solicitó información
relacionada con los tiempos de autorización de
algunos servicios trazadores.
De este modo, esta base de datos contribuye a
establecer si las EPS están efectuando o no,
autorizaciones oportunas.
Dicho lo anterior la oportunidad en la
autorización, se debe entender en los términos
que lo ha establecido la norma,
específicamente en el Decreto Ley 019 en su
artículo 125 y el numeral 2 del artículo 3 del
Decreto 1011 de 2006. Así las cosas, de
acuerdo a lo establecido por la Corte
Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008,
el no cumplimiento de la oportunidad en la
autorización en términos legales de los
servicios POS, constituye una violación al
derecho a la salud.
Criterio 2: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud
excluidos del POS que se requieren con
necesidad y que no pueden ser
costeados por el interesado, bien sea
porque su costo le resulta impagable
dado su nivel de ingreso o porque le
impone una carga desproporcionada.
Para el análisis de este criterio se tomó la base
de datos de Comité Técnico Científico, esto
debido a que el criterio es enfático en evaluar la
oportunidad en la autorización de los servicios
de salud excluidos del POS. Se determina para
esta medida, el cálculo de la oportunidad, como
la diferencia en días entre la fecha de solicitud
del Comité Técnico Científico y la fecha de
respuesta del mismo, evaluando solo los casos
en los cuales fue aprobado el servicio de salud
por parte del Comité. Para esto, se identificaron
inicialmente los casos presentados al CTC que
fueron aprobados. Con lo que se permite
identificar los casos que fueron negados y los
tiempos de autorización de servicios no POS,
así como la oportunidad en la que se dio
56
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
respuesta de la aceptación o negación del
requerimiento ante el CTC.
Criterio 3: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud con el
argumento de que la persona no ha
presentado la solicitud respectiva ante
el Comité Técnico Científico -CTC-.
Para el análisis de este criterio, se utilizó la base
de datos reportada a esta Superintendencia
según el requerimiento de la resolución 744 de
2012 “archivo de información general de
negación de servicios por parte de las EAPB”,
emitida por el Ministerio de Salud y Protección
Social, en cumplimiento de la orden 19 de la
Sentencia T-760 de 2008.
De este instrumento, se tomó como fuente de
resultados el campo No 14 de la estructura, el
cual tiene por nombre “concepto de negación de
servicio”, en el cual se solicita el motivo por el
cual se negó el servicio, dicho campo, esta
categorizado como “servicio ordenado por el
médico tratante y no tramitado ante el CTC”
(NTR) y “servicio ordenado por el médico
tratante negado por el CTC” (NEG), dicho lo
anterior, se calculó la frecuencia relativa o
porcentaje de casos que relacionan como
motivo de negación la categoría NTR.
Criterio 4: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud con
sujeción al principio de integralidad,
entendido éste como el no
fraccionamiento de las prestaciones
que requiera la persona para recuperar
su salud.
Para el cálculo de la oportunidad referida en
este criterio, se utilizó la base de datos de
integralidad de servicios, de la cual se calculó la
diferencia entre la fecha de autorización de la
orden médica del procedimiento y la fecha de
radicación de la misma.
De esta forma, el análisis de la información
contenida en esta base de datos busca
confirmar si los procedimientos que se
encuentran en el Plan Obligatorio de Salud, se
prestaron de forma integral. Para dar un
ejemplo, como forma de verificación, se decidió
evidenciar si aquellos procedimientos que
57
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
requirieran un insumo, o dispositivo biomédico,
eran autorizados con la inclusión de este. Unos
casos particulares de esto, son el procedimiento
de extracción de catarata más el lente
intraocular y los remplazos articulares con su
respectiva prótesis. Así, se presume que el no
fraccionamiento de la prestación del servicio y
la garantía de entrega oportuna del insumo,
determina de forma clara el cumplimiento de la
integralidad en la prestación de los servicios
que las personas requieran para el
mantenimiento de su salud.
Criterio 5: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud
cuando éstos han sido ordenados por
un médico que no se encuentra adscrito
a la entidad encargada de garantizar la
prestación, pero que es un
profesional reconocido que hace parte
del sistema de salud y cuyo concepto no
fue desvirtuado por la entidad con base
en razones científicas que
consideren el caso específico del
paciente.
Para el análisis de este criterio se utilizó la base
de datos denominada segundo concepto, en la
cual se calculó la diferencia entre la fecha de
emisión del segundo concepto (autorización del
servicio ordenado por el médico no adscrito a la
red de la EPS) y la fecha de solicitud de
segundo concepto.
Este cálculo, permite inferir si la entidad está
incurriendo en la negación de autorización de
servicios ordenados por médicos no adscritos a
la entidad. O si en efecto, da cumplimiento al
procedimiento establecido por la Corte
Constitucional, en sentencias como T-304 de
2005, T-662 de 2006, T-835 de 2005, T-1041 de
2005, T-1138 de 2005, T-083 de 2008, T-055
de 2009,T-500 de 2007, T-760 de 2008, T-854
de 2010, T-025 de 2013, según el cual la
entidad debe desvirtuar el concepto del médico
no adscrito a la red, por medio de “un concepto
y estudio serio por medio de un equipo de
profesionales capacitados para que, con base
en criterios médicos y científicos se pudiera
modificar o aprobar o descartar la
58
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
recomendación acerca del diagnóstico dado”12 .
De lo contrario, su obligación es acoger dicho
concepto de forma oportuna.
Criterio 6: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud
cuando se requiere que la persona se
desplace a vivir en un lugar distinto a
aquel en el que reside.
Para el análisis de este criterio se utilizó la base
de datos de transporte y manutención. Para
este criterio, se realizó el cálculo de la
oportunidad de la autorización del servicio de
transporte y manutención, efectuando la
diferencia entre la fecha de radicación de la
orden médica y la fecha de autorización del
servicio.
Adicionalmente, para este criterio se analizó si
la entidad contaba o no, con un registro efectivo
que demostrara el cumplimiento de lo
establecido en amplia jurisprudencia
constitucional, donde se ha advertido que en
virtud del principio de accesibilidad, la efectiva
prestación de un servicio se materializa e
incluye la garantía de que el paciente pueda
acceder efectivamente a este.13 Así, se ha
establecido que las EPS tienen la obligación de
proporcionar la estadía y el desplazamiento de
los pacientes al lugar donde se le pueda prestar
la atención médica, siempre y cuando: “(i) ni el
paciente ni sus familiares cercanos tienen los
recursos económicos suficientes para pagar el
valor del traslado; (ii) de no efectuarse la
remisión se pone en riesgo la vida, la integridad
física o el estado de salud del usuario.”14 En
este contexto, esta práctica violatoria del
derecho a la salud debe enmarcarse en el
supuesto de hecho, en el que el paciente deba
12 Corte Constitucional, Sentencia T-025 de 2013. 13 Corte Constitucional, Sentencia T-1158 de 2001, T-760 de 2008 14 Corte Constitucional, Sentencias T-350 de 2003, T-900 de 2002, T-197 de 2003, T-975 de 2006, T-814 de 2006, entre
otras.
59
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
realizar desplazamientos fuera de su domicilio,
para acceder a servicios de salud que requiera
con necesidad. Ya que la prestación del servicio
no se presenta en su lugar de residencia, y no
cuenta con los recursos económicos para cubrir
con los gastos de dichos desplazamientos. Por
lo que, la no garantía de los servicios de
transporte y estadía en los casos establecidos
por la jurisprudencia, debe ser entendida como
una barrera de acceso al servicio, pues aunque
estos no son servicios de salud propiamente, sí
constituyen el medio para acceder a estos.15
Criterio 7: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud de
alto costo y para tratar enfermedades
catastróficas, así como sus exámenes
diagnósticos.
Para el análisis de este criterio se tomó como
insumo la base de datos de muestra de alto
costo, en la cual se realizó el cálculo entre las
fechas de radicación y autorización de orden
médica para determinar la oportunidad en la
autorización. Cabe aclarar que la metodología
de obtención de la muestra 7.1, se explica en el
anexo 1 de este informe.
Así, la medición de oportunidad en los términos
establecidos por la ley para el caso concreto de
alto costo (pacientes con cáncer, VIH/SIDA,
enfermedad renal Crónica, y otras patologías
consideradas catastróficas), contribuye a
determinar de forma precisa lo establecido por
la Corte Constitucional en el criterio 7, que
busca verificar el acceso a los servicios de
salud oportunos, para el caso especial de
personas con especial protección
constitucional.
Criterio 8: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud que
requiere un menor para su adecuado
Para el análisis de este criterio se clasificaron
en menores de 18 años y mayores de edad, los
usuarios registrados en las bases de datos de
15 Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008.
60
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
desarrollo y que no pueden ser
costeados por sus responsables, aun
cuando dichos servicios estén excluidos
del POS y la vida o la integridad del
menor no dependen de su prestación.
autorizaciones, Comité Técnico Científico, la
muestra de alto costo y la base de datos de
negación de CTC reportada bajo el
requerimiento de la resolución 744 de 2012, con
el fin de determinar la oportunidad en días en la
autorización de procedimientos o en la
negación de CTC para el grupo de menores de
18 años según sea el caso, esta oportunidad se
calculó con la diferencia en días entre la fecha
de radicación y la fecha de autorización de
orden médica, para el caso particular de la base
de datos de negación de CTC, se calculó la
diferencia entre la fecha de solicitud del CTC y
la fecha de la negación del mismo.
El anterior análisis, permite verificar la
oportunidad en los términos de ley en materia
de autorizaciones para servicios incluidos y
excluidos del Plan Obligatorio de Salud (POS),
para la población específica de menores de
edad, que cuenta con una especial protección
constitucional, como se ha reconocido
enfáticamente por la Corte Constitucional en
sentencias como T-036 de 2013, T-021 de
2012, T-202 de 2012, T-283 de 2012, T-043 de
2011, T-096 de 2011, T-114 de 2011, entre
otras.
De este modo, la base de autorizaciones y de
autorizaciones de CTC registraron los códigos
de la prestación del servicio como CUMS y/o
CUPS, lo cual permitió verificar la autorización
de prestaciones específicas que se relacionan
directamente con el desarrollo integral de los
menores de edad.
Por último, la base de datos de muestra de alto
costo, también fue filtrada para los menores de
61
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
edad, analizando la oportunidad en la
autorización de procedimientos, en estos casos
y teniendo en cuenta, que dicha población es de
menores y con enfermedades de alto costo,
cuentan con doble protección constitucional, y
por lo tanto deben tener un trato prioritario y
preferencial por parte de las entidades
aseguradoras.
Criterio 9: Se niegan a autorizar
oportunamente servicios de salud que
se requieren con necesidad,
supeditando su prestación al pago de
una cuota moderadora.
Con el fin de evaluar la negación de servicios
por barreras como el pago de copagos o cuotas
moderadoras, se examinó el archivo de quejas,
identificando los motivos de queja relacionados
con el cobro de cuota moderadora o copagos, y
la prestación de servicios limitada al pago de
estas. Adicionalmente y con el fin de
complementar el requerimiento definido en el
criterio 9, se realizó el análisis del campo de
cuota moderadora o copago de la base de datos
de gestantes, con el objetivo de evaluar cobros
de copagos por los servicios que este
conglomerado de usuarias requiere. Lo
anterior, teniendo en cuenta que la Sentencia T-
760 de 2008, estableció como sub regla
constitucional que “Los pagos, además de ser
razonables, no pueden constituir barreras de
acceso a los servicios de salud para quienes no
tienen la capacidad económica de sufragarlos.”
Esta metodología, permitió establecer el
cumplimiento específico del artículo 7 del
Acuerdo 260 de 2004 y el artículo 14 de la Ley
1122, donde se establece a quienes no se les
puede cobrar cuotas moderadoras o copagos.
Por lo que esta verificación, permite comprobar
si las entidades están creando barreras de
acceso a los servicios, basadas en el cobro de
cuotas a quienes no pueden y no deben
62
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
sufragarlos. Y en el caso de la población
gestante, se pudo verificar la existencia o no de
barreras económicas a una población que
también cuenta con especial protección
constitucional.
Criterio 10: Se niegan a autorizar
incapacidades laborales derivadas del
estado de salud de la persona con el
argumento de que en el pasado no se
cumplió con la obligación de cancelar
los aportes de salud dentro del
plazo establecido para ello.
Para el análisis de las negaciones de
incapacidades y licencias, se estudió la base de
datos correspondiente al archivo de causas de
no pago de incapacidades y licencias en la cual
se encuentra el campo denominado “motivo de
no pago”. De este modo, se hizo un análisis de
frecuencias en el que se identificaron las
categorías reportadas en el campo de motivo de
no pago, identificando así el porcentaje de los
casos resultantes, relacionados con el
incumplimiento de las obligaciones de cancelar
los aportes de salud dentro del plazo
establecido para ello.
Criterio 11: Se niegan a afiliar
personas, a pesar de que éstas ya
hayan cumplido el tiempo para
trasladarse, por el hecho de que dentro
de su grupo familiar existe una persona
(su hijo, un niño) que padece una
enfermedad catastrófica
Para el análisis de este criterio se utilizó la base
de datos de negación de afiliaciones, de la cual
se evaluaron los motivos expuestos para la
negación de afiliaciones, generando un análisis
de frecuencias de lo reportado en este campo y
así, identificar los motivos de negación de
afiliación relacionados con el hecho de tener un
familiar que padezca una enfermedad
catastrófica o de alto costo y sus respectivos
porcentajes.
Según los resultados obtenidos, de haber un
porcentaje mayor a cero (0%) la entidad, se
negaría a realizar afiliaciones por motivos
relacionados con la existencia de un integrante
del grupo familiar que posea una enfermedad
de catastrófica o de alto costo.
63
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
Criterio 12: Interrumpen el suministro
de servicios de salud, porque ya
transcurrió un mes luego del momento
en que la persona dejó de cotizar, en
razón a que ahora es desempleado,
antes de que éste haya sido en efecto
asumido por otro prestador.
Para el análisis de este criterio, se utilizó la base
de datos reportada a esta Superintendencia
según el requerimiento de la resolución 744 de
2012 “archivo de información general de
negación de servicios por parte de las EAPB”
emitida por el Ministerio de Salud y Protección
Social. De allí, se tomó como fuente de
resultados el campo No 14 de la estructura en
el que se establece el “concepto de negación de
servicio”, analizando específicamente la
descripción de “servicio ordenado por el
médico tratante y no tramitado ante el CTC.”
Seguidamente, se analizó el campo No 15
“motivo para no haber tramitado la solicitud ante
el CTC”, y se filtraron aquellos casos en los
cuales la descripción del motivo de negación
fue “El usuario presenta periodo de mora”.
(Categoría C)
Con la anterior metodología, se verificaron
aquellos casos en que la EPS interrumpió o no
autorizó el suministro de algún servicio de
salud, bajo el motivo textual de que el usuario
se encontraba en mora. Lo cual describe al
detalle lo requerido en este criterio establecido
por la Corte Constitucional, que busca verificar
aquellas ocasiones en que la EPS se allana a la
mora y sin embargo no presta o autoriza los
servicios requeridos.
Criterio 13: Cobran copagos a
personas que padecen una enfermedad
catastrófica o de alto costo.
Para el análisis de este criterio se tomó el
archivo de muestra de alto costo. El examen de
este criterio estuvo basado en identificar los
copagos o cuotas moderadoras (cuotas de
recuperación) cobradas a pacientes con
diagnósticos de enfermedades de alto costo.
Con lo que se logró identificar aquellos casos,
en los cuales se efectuaron cobros o en efecto
64
Criterio / Práctica violatoria del
derecho a la salud Metodología
pagos, por parte de pacientes que cuentan con
especial protección del estado, y están exentos
del pago de este tipo de prestaciones.
Criterio 14: Se niegan a autorizar
servicios de salud que ya han sido
ordenados por fallo de tutela
Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la
base de datos de tutelas, en la cual se filtraron
los casos que presentaron desacato positivo a
favor del usuario, y se verificó la oportunidad de
la prestación del servicio, comprendida esta,
como la diferencia entre la fecha de prestación
efectiva del servicio solicitado y la fecha de
emisión del desacato. Con lo que se pudo
verificar si una vez interpuesto el incidente de
desacato y este fue debidamente fallado a favor
del usuario, la entidad prestó o no el servicio de
manera oportuna.
Durante la fase de informe se remitieron los informes preliminares a las EAPB con el fin de
que las mismas controvirtieran los hallazgos presentando sus observaciones, argumentos
y soportes documentales que consideraran pertinentes para aclarar información,
imprecisiones o inconsistencias y desvirtuar las presuntas irregularidades señaladas en
dicho informe.
Como consecuencia de lo anterior, cada equipo recibió las respuestas enviadas por las
EAPB, las cuales fueron analizadas con el fin de ratificar o desvirtuar los hallazgos. Surtida
esta actividad, se enviaron los informes finales a cada una de las EAPB, solicitándoles a su
vez el envío, dentro de los diez (10) días hábiles siguientes al recibo del informe final, de
un plan de mejoramiento que permita solucionar las causas de fondo que generaron los
hallazgos plasmados en el informe final a fin de evitar que situaciones similares se vuelvan
a presentar. El mencionado plan debe contener acciones que permitan solucionar las
situaciones descritas, en el menor tiempo posible, detallando las medidas que se tomarán
respecto de cada hallazgo, fecha máxima de implementación de la acción, responsable de
la misma y debidamente firmado por el representante legal de la entidad, con el fin de que
este órgano de inspección y vigilancia realice el seguimiento al cumplimiento de las
acciones propuestas por cada EAPB.
65
Finalmente, en los casos en que el equipo auditor identificó una presunta vulneración a las
normas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se evaluará de manera
inmediata por parte de la Superintendencia Delegada de Procesos Administrativos la
procedencia de iniciar las respectivas investigaciones.
2. ANTECEDENTES
Para dar cumplimiento a lo ordenado en la Sentencia T-760 de 2008, y siguiendo los 14
criterios definidos por la Honorable Corte Constitucional en los capítulos 4° y 8° de la misma,
los cuales fueron reiterados en el numeral 3 de la parte considerativa del Auto 044 de 2012
y en el numeral 3.5 de la parte motiva del auto 260, el Ministerio y la Superintendencia
Nacional de Salud diseñaron un ordenamiento de EPS que fue remitido a la Corte
Constitucional el 20 de Diciembre de 2012, y una actualización del mismo el 29 de Abril de
2013.
La construcción de los indicadores utilizados para medir los 14 criterios, que combinados
daban una medida de resumen, tuvo en cuenta mediciones objetivas, como los tiempos
para autorización de procedimientos o los tiempos perdidos por haber enviado a evaluación
por el CTC un medicamento que estaba incluido en el POS. El ordenamiento también
incluyó mediciones más globales, como por ejemplo los resultados de la Encuesta de
Evaluación de los Servicios de las EPS16 donde el usuario establece un valor para el tiempo
que trascurrió desde que solicitó la cita hasta que fue efectivamente atendido. Como se
puede apreciar en las fichas que hacen parte del informe entregado a la Corte
Constitucional y que describieron cada uno de los indicadores utilizados, estos indicadores
constituían aproximaciones validas a lo que estrictamente se deseaba medir con los 14
criterios definidos por la Corte Constitucional.
En muchos de los casos esa información puntual no estaba disponible por ser algunos de
los requerimientos conductas no permitidas de las cuales usualmente no se dejan registros.
Aún así, los indicadores escogidos para dicho informe podían ser consideradores
16 Esta es una encuesta programada para ser realizada cada año, busca conocer la evaluación que hacen los usuarios hace de las EPS y
por tanto es representativa de los afiliados de cada EPS
66
trazadores de que el funcionamiento no era adecuado y podían sugerir que se estaba en
presencia de una violación de los derechos y de la normatividad vigente.
Por ejemplo, aunque las quejas no necesariamente son una violación a los derechos17, si
de manera reiterada se repiten, es indicativo de que muchas personas están inconformes
con los servicios recibidos y que elevan una queja ante una autoridad porque dentro su
conocimiento los servicios no se están prestando de la manera que debería ser.
Es importante resaltar que dicho ordenamiento se presentó diferenciado por régimen
(subsidiado y contributivo) y estaba compuesto por 4 grupos de desempeño a saber: Alto,
Medio Alto, Medio Bajo y Bajo, que eran presentados a los usuarios en colores que
facilitaban su comprensión (el rojo para el desempeño bajo y el verde para el alto). Se optó
por esta forma de presentación, y no la de una lista con el puntaje por cada EPS, porque
las EPS que estaban en cada uno de los cuatro grupos compartían ciertas características
que daban a los usuarios un rango más amplio de elección, adicionalmente se observó que
los puntajes obtenidos por las EPS dentro de un mismo grupo eran muy similares18.
Por ejemplo, al tener un grupo de EPS de alto desempeño los usuarios podían entrar a
seleccionar dentro de un abanico más amplio que si se les presentara cual era la EPS en
el primer lugar del ordenamiento.
Así mismo, se trató de no incurrir en los riesgos de realizar ordenaciones simples señalados
por la Corte Constitucional, en la sentencia T-760 de 2008 y en el Auto 044, en cuanto a la
posibilidad de “producir un desequilibrio entre la reacción de los consumidores y el
desempeño de las empresas ‘rankeadas’, pues no muestra de manera explícita las
diferentes facetas de la prestación del servicio, e impide observar la diferencia real en los
resultados de las empresas”.
Pese a lo anterior, la Corte Constitucional consideró que este ordenamiento debía ser
ajustado nuevamente de modo que se presentara, no como un ordenamiento de
17 El ordenamiento incluye algunos indicadores con base a las quejas que los usuarios de las EPS han interpuesto ante la
Superintendencia Nacional de Salud 18 El Coeficiente de Variación de los puntajes en cada grupo no supera el 5%
67
desempeño, sino como un ordenamiento “sobre las prácticas violatorias del derecho a la
salud”, estructurado como una “clasificación por puestos: primero, segundo, tercero, etc”
compaginada con una “clasificación porcentual”. (Auto 249 de 2013).
En consecuencia, el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia Nacional
de Salud realizaron una revisión jurídica detallada de lo solicitado en la Orden 20 de la
Sentencia T-760 y los autos posteriores que se refieren a la citada Orden, con el fin de
retomar la solicitud inicial realizada por la Honorable Corte Constitucional que consistía en
la elaboración de un informe con dos componentes:
1. “(…) cuáles son las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas (…)” y
2. “(…) cuáles son las medidas concretas y específicas que se han tomado para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, de las personas que se encuentran afiliadas a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios
identificadas (…)”19.
Posteriormente, mediante radicado No. 0057741 del 22 de Enero de 2014 se remitió a la
Honorable Corte Constitucional un memorial que contenía todos los hallazgos detectados
en la mencionada revisión y que a partir de los mismos realizaba tres solicitudes específicas
las cuales se relacionan a continuación:
1. “La reconsideración del numeral 6 de los considerandos del Auto 249 de 2013, de modo que se mantenga lo ordenado en la sentencia T-760 de 2008 y el Auto 044 de 2012 en cuanto a la presentación de la información relativa al cumplimiento de la orden 20. En caso de que se decida mantener dicha, se solicita respetuosamente que se indique a través de Auto cuáles son las razones que justifican un cambio en lo ordenado en la sentencia T-760 de 2008 y el Auto 044 de 2012.
2. La reconsideración de la obligación de realizar el ranking de IPS en las condiciones en las que está definido actualmente. En caso de que la Corte considere relevante formular algún instrumento adicional a los mecanismos actuales de monitoreo de las IPS, solicitamos que le permita al gobierno participar en el desarrollo de una
19 La orden 20 también exigía que se incluyera “cuáles son las medidas concretas y específicas con relación a estas entidades
que se adoptaron en el pasado y las que se adelantan actualmente, en caso de haberlas adoptado”. No obstante, esta
información era únicamente relevante en el primer informe.
68
alternativa que sea técnicamente viable y que cumpla con la finalidad de la sentencia T-760 de 2008.
3. La reconsideración de la orden impartida con la finalidad de que el Ministerio de Salud y Protección Social y la Superintendencia se abstengan “de incurrir en los mismos defectos que se atribuyen a la ordenación 2013” por los grupos de seguimiento de modo que la misma se aplique sólo en los casos en los que estos resulten relevantes, pertinentes y tengan un fundamento técnico adecuado”.
A la fecha las entidades no han recibido respuesta alguna al citado comunicado. Por esto,
con el fin de cumplir con lo solicitado por la Honorable Corte Constitucional, se presenta
este nuevo informe en el que se realiza un cambio en la metodología y las fuentes de
información utilizadas para lograr dar cumplimiento a la orden vigésima de la sentencia T-
760. Esta nueva metodología, descrita arriba, busca acceder a la información de manera
directa a partir de la auditoría de las bases de datos de las propias EPS. Asimismo, busca
cumplir de manera directa con los objetivos planteados en la sentencia T-760 de 2008 y
evitar incurrir en los riesgos allí resaltados.
3. INFORME TEMÁTICO DE LAS VISITAS
2.1 Módulos y estándares a inspeccionar:
a. Validación de Criterios
69
Teniendo en cuenta que la mayoría de los criterios descritos por la Corte Constitucional en
la sentencia T-760 hacen referencia a la “negación de autorizaciones oportunas”, para los
mismos la Superintendencia tomó los siguientes criterios normativos:
Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007, artículos 13 y 14 que establecen: “ARTÍCULO 13.
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Si para la prestación de servicios posteriores a la atención inicial de urgencias, las entidades responsables del pago de servicios de salud han establecido como requisito una autorización particular, una vez realizada la atención inicial de urgencias, el prestador de servicios de salud deberá informar a la entidad responsable del pago, la necesidad de prestar el servicio cuya autorización se requiere, utilizando para ello el formato y siguiendo los procedimientos y términos definidos por el Ministerio de la Protección Social, para el efecto. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o a su acudiente y es de responsabilidad exclusiva del prestador de servicios de salud. ARTÍCULO 14. RESPUESTA DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS POSTERIORES A LA ATENCIÓN INICIAL DE URGENCIAS. Las entidades responsables del pago de servicios de salud deben dar respuesta a las solicitudes de autorización de servicios siguiendo los procedimientos, mecanismos y en el formato que determine el Ministerio de la Protección Social. Este proceso no podrá ser trasladado al paciente o su acudiente y es de responsabilidad exclusiva de la entidad responsable del pago. La respuesta a la solicitud de autorización de servicios posteriores a la atención de urgencias, deberá darse por parte de la entidad responsable del pago, dentro de los siguientes términos: a). Para atención subsiguiente a la atención inicial de urgencias: Dentro de las dos (2) horas siguientes al recibo de la solicitud; b). Para atención de servicios adicionales: Dentro de las seis (6) horas siguientes al recibo de la solicitud. Atendiendo el procedimiento señalado por el Ministerio de la Protección Social, de no obtenerse respuesta por parte de la entidad responsable del pago dentro de los términos aquí establecidos, se entenderá como
autorizado el servicio y no será causal de glosa, devolución y/o no pago de la factura.” (Negrilla y subraya fuera de texto)
Decreto 1011 de abril 3 de 2006, artículo 3 “Características del SOGCS. 2. Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación institucional para
gestionar el acceso a los servicios.” (Negrilla y subraya fuera de texto)
Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 que establece: “Autorizaciones de servicios de salud. Las Entidades Promotoras de Salud, EPS, tendrán la obligación de contar con sistemas no presenciales para autorizar los servicios de salud, de tal forma que el afiliado no tenga que presentarse nuevamente para recibir la misma. En ningún caso las autorizaciones podrán exceder los cinco (5) días hábiles contados a partir de la solicitud de la autorización. De igual forma, las EPS contarán con sistemas de evaluación y seguimiento de los tiempos de autorización que deberán reportarse a la Superintendencia Nacional de Salud y publicarse periódicamente en medios masivos de comunicación. El incumplimiento de esta disposición acarreará las sanciones
previstas en la ley.” (Negrilla y subraya fuera de texto)
Resolución 3099 de 2008, artículo 5 de la que establece: “Reuniones. El Comité Técnico-
Científico se reunirá con la periodicidad requerida para tramitar oportunamente las solicitudes
referentes a sus funciones y por lo menos una (1) vez a la semana…”
70
Ley 1438 de 2011, artículo 26 que establece: “Comité Técnico- Científico de la Entidad
Promotora de Salud. Para acceder a la provisión de servicios por condiciones particulares,
extraordinarias y que se requieran con necesidad, la prescripción del profesional de la salud tratante
deberá someterse al Comité Técnico Científico de la Entidad Promotora de Salud con autonomía de
sus miembros, que se pronunciará sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad
de la provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos (2) días calendario
desde la solicitud del concepto.”
Para los criterios que no hacen referencia a la oportunidad, se tomaron los siguientes
referentes normativos:
Acuerdo 260 de 2004, articulo 7 que determina: “Servicios sujetos al cobro de
copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio
de salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo precedente.”
Acuerdo 029 de 2011, artículo 45 que aclara: “Alto costo. Para efectos de las cuotas
moderadoras y copagos, los eventos y servicios de alto costo incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud corresponden a:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea. 2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis. 3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón. 4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central. 5. Reemplazos articulares. 6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado. 7. Manejo del trauma mayor. 8. Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH. 9. Quimioterapia y radioterapia para el cáncer. 10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. 11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.”
Decreto 2591 de 1991, artículos 27 y 52 que determinan: “ 27.Cumplimiento del fallo.
Proferido el fallo que concede la tutela, la autoridad responsable del agravio deberá
cumplirla sin demora. Si no lo hiciere dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes, el juez
71
se dirigirá al superior del responsable y le requerirá para que lo haga cumplir y abra el
correspondiente procedimiento disciplinario contra aquél. Pasadas otras cuarenta y ocho
horas, ordenará abrir proceso contra el superior que no hubiere procedido conforme a lo
ordenado y adoptará directamente todas las medidas para el cabal cumplimiento del mismo.
El juez podrá sancionar por desacato al responsable y al superior hasta que cumplan su
sentencia. Lo anterior sin perjuicio de la responsabilidad penal del funcionario en su caso.
En todo caso, el juez establecerá los demás efectos del fallo para el caso concreto y
mantendrá la competencia hasta que esté completamente restablecido el derecho o
eliminadas las causas de la amenaza.” y artículo 52. “Desacato. La persona que
incumpliere una orden de un juez proferida con base en el presente Decreto incurrirá en
desacato sancionable con arresto hasta de seis meses y multa hasta de 20 salarios mínimos
mensuales, salvo que en este Decreto ya se hubiere señalado una consecuencia jurídica
distinta y sin perjuicio de las sanciones penales a que hubiere lugar. La sanción será
impuesta por el mismo juez mediante trámite incidental y será consultada al superior
jerárquico quien decidirá dentro de los tres días siguientes si debe revocarse la sanción. La
consulta se hará en el efecto devolutivo.”
A continuación se presentarán los resultados del análisis de la información de las bases de datos entregadas por cada vigilado frente a cada uno de los criterios descritos en la sentencia T-760 de 2008 y los respectivos autos proferidos por la Corte Constitucional.
Criterio 1: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS.
Para el proceso de la evaluación de la oportunidad en la autorización de cada una de las
entidades para este criterio, se realizó el cálculo de la diferencia entre la fecha de la
autorización de la orden médica por parte de la EPS y la fecha de la radicación de la misma
por parte del usuario; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del
Régimen Subsidiado, se evidenció que la oportunidad en la autorización de servicios de
salud incluidos en el POS, de manera global presenta un promedio de 2.7 días calendario
a partir de la radicación de la orden médica por parte del usuario, siendo 5 días el máximo
legal permitido20.
20 Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar
regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”
72
Es importante aclarar que el resultado obtenido sobre la oportunidad de autorizaciones de
servicios incluidos en el POS (2.7 días calendario en promedio para las EPS S), se
calculó sobre el 82.35% del total de las Entidades del Régimen Subsidiado debido a: i) las
EPS Capresoca y Comfacundi no aportaron la información que permitiera calcular este
dato. ii) las EPS Cafesalud, Comfamiliar Cartagena, Ambuq y Cajacopi obtuvieron
promedios negativos de oportunidad en autorizaciones.
CRITERIO 1
AUTORIZACIÓN-RADICACIÓN AUTORIZACIONES
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO
DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
EPSI03 AIC
419.522 0,0 3130
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 10 579057
ESS076 AMBUQ
835.487 -0,18* 18646
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 12,3 8329
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 9,87 263681
CCF018 CAFAM
190.124 3,44 8707
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 -14,3* 28508
73
CRITERIO 1
AUTORIZACIÓN-RADICACIÓN AUTORIZACIONES
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO
DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
CCF055 CAJACOPI
498.878 -62,25* 7448
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 0,73 46533
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 1,04 114592
EPS025 CAPRESOCA
145.917 NR 6502
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 1,24 1365
CCF009 COMFABOY
108.214 1,9 4466
CCF102 COMFACHOCO
83.803 2 20701
CCF015 COMFACOR
564.269 0,0 35653
CCF053 COMFACUNDI
90.818 NR 1397
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 1,51 3960
CCF002 COMFAMA
1.700.914 10,8 256100
74
CRITERIO 1
AUTORIZACIÓN-RADICACIÓN AUTORIZACIONES
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO
DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
238.291 -7,9* 8329
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
533.345 1,07 8304
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
170.505 1,3 5341
CCF049 COMFAORIENTE
119.044 1,1 4388
CCF033 COMFASUCRE
100.100 0,5 2
ESS133 COMPARTA
1.607.818 0 1336299
EPS022 CONVIDA
362.529 0,06 7581
ESS024 COOSALUD
1.597.084 0 92480
EPSI01 DUSAKAWI
242.981 0,27 139068
ESS091 ECOOPSOS
308.549 1,11 32559
ESS002 EMDISALUD
469.841 0,58 427046
75
CRITERIO 1
AUTORIZACIÓN-RADICACIÓN AUTORIZACIONES
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO
DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 0,71 100445
EPSI05 MALLAMAS
274.795 0 173945
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 1,84 36760
EPSI06 PIJAOS
80.818 0 12553
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 11,5 3167
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen
en este criterio, debido a que se considera que pueden corresponder, en algunos casos, a
inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de
autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser mayor a la fecha de autorización
de la orden médica, por tanto esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la
información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
Criterio 2: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud excluidos del POS que
se requieren con necesidad y que no pueden ser costeados por el interesado, bien sea
porque su costo le resulta impagable dado su nivel de ingreso o porque le impone una
carga desproporcionada.
76
Teniendo en cuenta que el criterio es enfático en evaluar la oportunidad en la autorización de los servicios de salud excluidos del POS, se determina para esta criterio el cálculo de la diferencia entre la fecha de solicitud del Comité Técnico Científico-CTC y la fecha de respuesta del mismo, evaluando en primera instancia los casos en los cuales fue aprobado el servicio de salud por parte del Comité (CTC) y finalmente se evalúa la proporción de casos negados.
De esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Subsidiado, se evidenció que el 76% fueron aprobados y de estos el promedio en la oportunidad de la respuesta efectiva del CTC, de manera global se encuentra en 12.69 días calendario, excediendo el tiempo de 2 días calendario establecido en las normas vigentes21, dato que se calculó sobre el 79.41% del total de las Entidades del Régimen Subsidiado, teniendo en cuenta que el 8.82% No Reportó y 8.82% reporta promedios negativos.
CRITERIO 2
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN CTC
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE DE
2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
% DE
NEGACION DE
CTC
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
EPSI03 AIC 419.522 0,39 1% 7062
EPST01 ALIANZA MEDELLIN 1.700.914 34,0 11,40% 93376
ESS076 AMBUQ 835.487 7,53 0,15% 10753
EPSI04 ANASWAYUU 117.668 0,032 2% 794
ESS062 ASMET SALUD 1.652.908 5,09 100% 26366
CCF018 CAFAM 190.124 NR NR 1378
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO 1.010.815 9,6 8% 29569
CCF055 CAJACOPI 498.878 7,38 5,1% 5888
21 Ley 1438 de 2011, artículo 26 "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y
se dictan otras disposiciones".
77
CRITERIO 2
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN CTC
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE DE
2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
% DE
NEGACION DE
CTC
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
EPSS34 CAPITAL SALUD 1.043.970 -15,23* 4,90% 40704
EPS020 CAPRECOM EPS 3.529.943 5,48 0% 37993
EPS025 CAPRESOCA 145.917 13,65 5,20% 882
CCF101 COLSUBSIDIO 89.604 4,13 63,40% 3049
CCF009 COMFABOY 108.214 NR 100% 64
CCF102 COMFACHOCO 83.803 15,57 0% 235
CCF015 COMFACOR 564.269 49,32 5% 951
CCF053 COMFACUNDI 90.818 0 100% 1000
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA 126.938 8,7 9,50% 1511
CCF002 COMFAMA 1.700.914 27,7 18% 49685
CCF007
COMFAMILIAR
CARTAGENA 238.291 41,64 0,5% 14624
CCF024 COMFAMILIAR HUILA 533.345 15,03 39,15% 12310
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO 170.505 1,79 17,20% 209
CCF049 COMFAORIENTE 119.044 1,0 100% 7
CCF033 COMFASUCRE 100.100 NR 1% 51
ESS133 COMPARTA 1.607.818 16,5 52,23% 26326
EPS022 CONVIDA 362.529 3,99 1,29% 6112
78
CRITERIO 2
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN CTC
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE DE
2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
% DE
NEGACION DE
CTC
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
ESS024 COOSALUD 1.597.084 2,56 2,23% 36584
EPSI01 DUSAKAWI 242.981 0,38 3,72% 1637
ESS091 ECOOPSOS 308.549 28,5 1,89% 7242
ESS002 EMDISALUD 469.841 -42,25* 1,80% 1222
ESS118 EMSSANAR 1.681.620 37,91 4,40% 76009
EPSI05 MALLAMAS 274.795 -2,0* 0% 111
ESS207 MUTUAL SER 1.133.685 0,88 3.5% 28433
EPSI06 PIJAOS 80.818 FORMULADO** 99,80% 673
EPSS33 SALUDVIDA 1.252.371 4,0 0,60% 12340
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen
en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos
casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de
autorizaciones donde la fecha de respuesta del CTC no debe ser mayor a la fecha de
solicitud del mismo, por tanto esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la
información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
** La Entidad Pijaos Salud entrega la base de datos formulada de manera que, la fecha de
radicación de la orden siempre dará 1 día después de la emisión, la negación del servicio
dará 1 día después de la radicación de la orden y la solicitud del CTC dará 12 previos a el
Comité; situación que genera muy baja confiabilidad en la información.
Criterio 3: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con el argumento de
que la persona no ha presentado la solicitud respectiva ante el Comité Técnico Científico -
CTC-.
79
Para hacer el análisis de este criterio de verificó en la base de datos correspondiente a la resolución 744 de 2012, “Por la cual se adopta el Registro de Negación de Servicios Médicos de cada una de las Entidades”, siendo de interés el campo catorce (14) de esta, en el cual se clasifican los motivos de negación del CTC; las categorías definidas en esta base de datos son “Servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR)”, y el ítem “Servicio ordenado por el médico tratante negado por el CTC (NEG)”.
Para el caso, se observa que del total de casos reportados por las EPS del Régimen Subsidiado relacionados con negaciones del CTC, en promedio el 32.19% fue clasificado como “Servicio ordenado por el médico tratante y no tramitado ante el CTC (NTR)”.
CRITERIO 3
RESOLUCIÓN 744
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
TOTAL DE
CASOS
REPORTADOS
% DE CASOS
CON NTR
EPSI03 AIC
419.522 457 41,60%
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 982 0%
ESS076 AMBUQ
835.487 816 91,80%
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 349 94,30%
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 1012 0,00%
80
CRITERIO 3
RESOLUCIÓN 744
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
TOTAL DE
CASOS
REPORTADOS
% DE CASOS
CON NTR
CCF018 CAFAM
90.124 1383 62,90%
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 470 0%
CCF055 CAJACOPI
98.878 374 0%
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 703 0%
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 NR NR
EPS025 CAPRESOCA
45.917 22 0%
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 997 0%
CCF009 COMFABOY
108.214 58 8,60%
CCF102 COMFACHOCO
83.803 NR NR
CCF015 COMFACOR
64.269 124 9,70%
CCF053 COMFACUNDI
90.818 652 0%
81
CRITERIO 3
RESOLUCIÓN 744
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
TOTAL DE
CASOS
REPORTADOS
% DE CASOS
CON NTR
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 1929 92,50%
CCF002 COMFAMA
1.700.914 3842 0%
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
38.291 47 0%
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
33.345 3.979 51.2%
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
70.505 38 97,40%
CCF049 COMFAORIENTE
19.044 74 1,40%
CCF033 COMFASUCRE
100.100 73 0%
ESS133 COMPARTA
1.607.818 7131 90,60%
EPS022 CONVIDA
62.529 227 0%
ESS024 COOSALUD
1.597.084 6186 96,90%
EPSI01 DUSAKAWI
42.981 NR NR
82
CRITERIO 3
RESOLUCIÓN 744
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
TOTAL DE
CASOS
REPORTADOS
% DE CASOS
CON NTR
ESS091 ECOOPSOS
308.549 211 0%
ESS002 EMDISALUD
69.841 NR NR
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 1320 0%
EPSI05 MALLAMAS
274.795 39 0%
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 1106 100%
EPSI06 PIJAOS
80.818 595 100%
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 148 45,90%
Criterio 4: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud con sujeción al principio
de integralidad, entendido éste como el no fraccionamiento de las prestaciones que
requiera la persona para recuperar su salud.
Para el cálculo de la oportunidad referida en el Criterio 4, se utilizó la base de datos 17
nombrada como Integralidad del Servicio (Insumos y Dispositivos Técnicos), de la cual se
calculó la diferencia entre la fecha de autorización de la orden médica del procedimiento y
la fecha de la radicación de la misma para cada una de las entidades. Como resultado de
este proceso se encuentra que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios
83
con sujeción al principio de integralidad de manera global se encuentra en 10.86 días
calendario a partir de la radicación de la orden médica, por lo que se encuentra dentro del
máximo legal permitido que corresponde a 5 días hábiles22, este dato es calculado sobre
el 79.41% de las EPS del Régimen Subsidiado, tenciendo en cuenta que 5.8% reportan
promedios negativos y 14.7% no reportaron la información.
Cabe anotar que los procedimientos objeto de análisis fueron: Cateterismo Cardiaco,
Reemplazo Articulares, Revascularización Cardiaca con Injertos vasculares y Extracción
Extraocular de Cristalino + Lente Intraocular.
CRITERIO 4
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS PROMEDIO
DE
AUTORIOZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
EPSI03 AIC
419.522 0 131
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 20 1085
ESS076 AMBUQ
35.487 NR 468
EPSI04 ANASWAYUU
17.668 0 221
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 19,71 581
22 Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar
regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”
84
CRITERIO 4
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS PROMEDIO
DE
AUTORIOZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
CCF018 CAFAM
90.124 NR 357
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 0,07 2296
CCF055 CAJACOPI
98.878 -82,1 1127
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 82,09 2036
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 1,42 4862
EPS025 CAPRESOCA
45.917 6,18 306
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 10,68 263
CCF009 COMFABOY
108.214 1,33 54
CCF102 COMFACHOCO
83.803 3,3 40
CCF015 COMFACOR
64.269 0 639
85
CRITERIO 4
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS PROMEDIO
DE
AUTORIOZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
CCF053 COMFACUNDI
90.818 NR 305
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
26.938 1,5 194
CCF002 COMFAMA
1.700.914 33,1 21660
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
38.291 29,66 382
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
33.345 6,04 1388
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
70.505 NR 320
CCF049 COMFAORIENTE
19.044 39 220
CCF033 COMFASUCRE
100.100 0,7 909
ESS133 COMPARTA
1.607.818 26,4 5831
EPS022 CONVIDA
62.529 NA 1083
86
CRITERIO 4
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS PROMEDIO
DE
AUTORIOZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
ESS024 COOSALUD
1.597.084 0 12469
EPSI01 DUSAKAWI
42.981 3,7 64
ESS091 ECOOPSOS
308.549 2,41 255
ESS002 EMDISALUD
469.841 4,6 1308
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 0,5 2609
EPSI05 MALLAMAS
274.795 0 61
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 1,01 3335
EPSI06 PIJAOS
80.818 -4,6* 61
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 0 756
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen
en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos
casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de
87
autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser mayor a la fecha de autorización
de la orden médica, por tanto esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la
información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
Criterio 5: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando éstos han sido
ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar
la prestación, pero que es un profesional reconocido que hace parte del sistema de salud
y cuyo concepto no fue desvirtuado por la entidad con base en razones científicas que
consideren el caso específico del paciente.
Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos llamada “segundo concepto” y
se realizó el cálculo de la diferencia entre la fecha de emisión del segundo concepto y la
fecha de negación inicial del servicio por cada una de las entidades; de esta manera al
hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Subsidiado, se evidenció lo
siguiente:
a) El 73.5% de las entidades no aportaron la información solicitada por la Superintendencia Nacional de Salud.
b) El 26.4% entregó la información requerida sobre solicitudes de segundo concepto para estas entidades se calculó un promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, obteniéndose en resultado 8,7 días calendario en promedio a partir de la fecha de negación inicial del servicio, excediendo los 5 días hábiles establecidos en las normas vigentes23.
23 Artículo 125 del Decreto Ley 019 de enero 10 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar
regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”
88
CRITERIO 5
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN
SEGUNDO CONCEPTO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
TOTAL DE
CASOS
REPORTADOS
EN SEGUNDO
CONCEPTO
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
EPSI03 AIC
419.522 431 0
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 101 24
ESS076 AMBUQ
835.487 NR NR
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 NR NR
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 NR NR
CCF018 CAFAM
190.124 NR NR
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 NR NR
CCF055 CAJACOPI
498.878 0 NR
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 NR NR
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 NR NR
89
CRITERIO 5
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN
SEGUNDO CONCEPTO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
TOTAL DE
CASOS
REPORTADOS
EN SEGUNDO
CONCEPTO
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
EPS025 CAPRESOCA
145.917 NR NR
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 NR NR
CCF009 COMFABOY
108.214 219 NR
CCF102 COMFACHOCO
83.803 NR NR
CCF015 COMFACOR
564.269 NR NR
CCF053 COMFACUNDI
90.818 NR NR
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 30 NR
CCF002 COMFAMA
1.700.914 NR NR
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
238.291 NR NR
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
533.345 4 NR
90
CRITERIO 5
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN
SEGUNDO CONCEPTO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
TOTAL DE
CASOS
REPORTADOS
EN SEGUNDO
CONCEPTO
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
170.505 NR NR
CCF049 COMFAORIENTE
119.044 NR NR
CCF033 COMFASUCRE
100.100 1 1
ESS133 COMPARTA
1.607.818 NR NR
EPS022 CONVIDA
362.529 NR NR
ESS024 COOSALUD
1.597.084 NA NR
EPSI01 DUSAKAWI
242.981 NR NR
ESS091 ECOOPSOS
308.549 NR NR
ESS002 EMDISALUD
469.841 NR NR
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 NR NR
91
CRITERIO 5
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN
SEGUNDO CONCEPTO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
TOTAL DE
CASOS
REPORTADOS
EN SEGUNDO
CONCEPTO
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
EPSI05 MALLAMAS
274.795 5 2
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 13 16,54
EPSI06 PIJAOS
80.818 NA NR
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 NR NR
Criterio 6: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud cuando se requiere que
la persona se desplace a vivir en un lugar distinto a aquel en el que reside.
Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos de transporte y manutención y se realizó el cálculo de la oportunidad de la autorización del servicio de transporte y manutención, buscando obtener la diferencia entre la fecha de radicación de la orden médica por parte del usuario y la fecha de autorización del servicio por cada una de las entidades; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Subsidiado, se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a un lugar distinto a aquel en el que reside para recibir un tratamiento, se encuentra en 1.37 días calendario en promedio
92
global, a partir de la radicación de la orden médica, encontrándose dentro de los 5 días hábiles establecidos por la norma24
Es importante aclarar que el cálculo excluyó el 38.2% de las EPSS debido a que las mismas no entregaron esta información.
CRITERIO 6
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
EPSI03 AIC
419.522 NR 90
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 3 179
ESS076 AMBUQ
835.487 2,67 1243
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 0,49 1089
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 3,77 9438
CCF018 CAFAM
190.124 NR 42
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 NR 0
24 Ibídem
93
CRITERIO 6
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
CCF055 CAJACOPI
498.878 NR 393
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 0 134153
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 0,72 27861
EPS025 CAPRESOCA
145.917 1 1923
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 0 128
CCF009 COMFABOY
108.214 NR 27
CCF102 COMFACHOCO
83.803 3,98 2233
CCF015 COMFACOR
564.269 NR 3
CCF053 COMFACUNDI
90.818 NR 1994
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 0,72 435
94
CRITERIO 6
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
CCF002 COMFAMA
1.700.914 4,72 330
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
38.291 0 1333
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
533.345 2,26 6506
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
170.505 0 3177
CCF049 COMFAORIENTE
119.044 0 418
CCF033 COMFASUCRE
100.100 NR 0
ESS133 COMPARTA
1.607.818 0 1635
EPS022 CONVIDA
362.529 NA 786
ESS024 COOSALUD
1.597.084 0,33 5076
EPSI01 DUSAKAWI
242.981 0,14 3755
95
CRITERIO 6
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN INTEGRALIDAD DEL SERVICIO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
ESS091 ECOOPSOS
308.549 4,15 280
ESS002 EMDISALUD
469.841 NR 0
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 0,61 7797
EPSI05 MALLAMAS
274.795 0,22 1645
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 NR 0
EPSI06 PIJAOS
80.818 NA 11
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 NR 0
Criterio 7: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud de alto costo y
para tratar enfermedades catastróficas, así como sus exámenes diagnósticos.
Para el proceso de evaluación del criterio de oportunidad en la autorización de servicios de alto costo se tomó como insumo la base de datos de muestra de alto costo, en la cual se realizó el cálculo entre la fecha de radicación por parte del usuario y la fecha de autorización
96
por parte de la EPSS; de esta manera al hacer el análisis consolidado de las Entidades del Régimen Subsidiado, se evidenció que el promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud de alto costo de manera global se encuentra en 3.31 días en promedio, a partir de la radicación de la orden médica, encontrándose dentro de los 5 días hábiles establecidos por la norma25.
Es importante aclarar que el cálculo excluyó el 23.52% de las EPSS debido a que las mismas no entregaron esta información.
CRITERIO 7
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN
ALTO COSTO_CONSOLIDADO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
EPSI03 AIC
419.522 0 12520
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 1,07 28426
ESS076 AMBUQ
835.487 NR 3040
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 0,33 5305
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 1,11 2235
25 Ibídem
97
CRITERIO 7
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN
ALTO COSTO_CONSOLIDADO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
CCF018 CAFAM
190.124 NR 338
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 NR 44873
CCF055 CAJACOPI
498.878 NR 17326
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 1,11 51252
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 1,42 15622
EPS025 CAPRESOCA
145.917 NR 5236
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 0 236
CCF009 COMFABOY
108.214 1,8 53030
CCF102 COMFACHOCO
83.803 1,5 220
CCF015 COMFACOR
564.269 0 10031
98
CRITERIO 7
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN
ALTO COSTO_CONSOLIDADO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
CCF053 COMFACUNDI
90.818 NR 8126
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 0 8265
CCF002 COMFAMA
1.700.914 7,5 272396
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
238.291 0 42831
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
533.345 2,39 8987
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
170.505 NR 19074
CCF049 COMFAORIENTE
119.044 3,54 3699
CCF033 COMFASUCRE
100.100 6,6 57054
ESS133 COMPARTA
1.607.818 0 9580
EPS022 CONVIDA
362.529 0,005 3342
99
CRITERIO 7
AUTORIZACIÓN - RADICACIÓN
ALTO COSTO_CONSOLIDADO
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
DIAS
PROMEDIO DE
AUTORIZACIÓN
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
ESS024 COOSALUD
1.597.084 0 37865
EPSI01 DUSAKAWI
242.981 40,64 7350
ESS091 ECOOPSOS
308.549 7,08 4253
ESS002 EMDISALUD
469.841 4,76 5195
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 0,78 5780
EPSI05 MALLAMAS
274.795 0,15 7446
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 4,5 5071
EPSI06 PIJAOS
80.818 NR 45
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 0 340
100
Criterio 8: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que requiere un menor
para su adecuado desarrollo y que no pueden ser costeados por sus responsables, aun
cuando dichos servicios estén excluidos del POS y la vida o la integridad del menor no
dependen de su prestación.
Para el análisis de este criterio se clasificaron en menores de 18 años y mayores de edad, los usuarios registrados en las bases de datos de Autorizaciones, CTC y Alto costo, con el fin de determinar la oportunidad en días en la autorización de procedimientos para el grupo de menores de 18 años, esta oportunidad fue calculada con la fecha de radicación de la orden por parte del usuario y la fecha de autorización por parte de las entidades.
Dicho lo anterior, de manera general en el Régimen Subsidiado la oportunidad promedio de autorizaciones de servicios de salud para menores de 18 años fue 3.72 días, a partir de la radicación de la orden médica, observándose un cumplimiento de los tiempos normativos establecidos (5 días hábiles).26
En cuanto a la oportunidad en la aprobación de servicios excluidos del POS a menores de edad, el análisis se realizó con base en la información de la base de datos de Comité Técnico Científico- CTC. El resultado mostró un tiempo promedio de espera de 13.68 días.
Teniendo en cuenta que el marco normativo27 vigente establece que el CTC debe reunirse por lo menos una (1) vez a la semana, y que el comité podría realizarse una semana el lunes y la siguiente el viernes (lo que significa un lapso de tiempo de 11 días calendario), es viable concluir que la oportunidad se encuentra dentro de los estándares permitidos.
Para los usuarios en la base de alto costo, la oportunidad promedio de autorización de procedimientos a menores de 18 años es de 1.21 días.
Por ultimo para este criterio, se evaluó la oportunidad en los menores de 18 años, entre la
solicitud del CTC y la realización del mismo, partiendo de la base de datos allegada a esta
Superintendencia, bajo el requerimiento de la Resolución 744 de 2012, en la cual se
reportan las negaciones de servicio por CTC.
26 Ibídem 27 Artículo 5 de la Resolución 3099 de 2008
101
El resultado evidencia que de los casos reportados, en promedio se negaron el 22% a
menores de 18 años. Para este grupo, la oportunidad promedio de realización del CTC a
nivel global partiendo de la solicitud del mismo fue de 11.6 días, resultado muy coherente
al compáralo con el obtenido de la información de la base de datos de Comité Técnico
Científico- CTC (11.9 días) expuesto párrafos antes.
102
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
EPSI03 AIC
419.522 0 2 0 34% 2
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 7 38 11 26,60% 16
ESS076 AMBUQ
835.487 NR 6,22 -3,66* 18,80% 13
103
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 0,2 0 16,76 29,20% NR
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 0,18 2,14 9,66 22% 29
CCF018 CAFAM
190.124 NR NR NR 25,10% 6
104
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 NR 9,6 -14* 28,90% 6
CCF055 CAJACOPI
498.878 NR 17,04 8,57 32,10% 12
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 1,53 -8,75* 0,57 32,30% 4
105
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 2,13 5,27 1,43 NR NR
EPS025 CAPRESOCA
145.917 NR 15,9 NR 4,50% 5
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 0 3,51 2,11 22,40% 23
106
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
CCF009 COMFABOY
108.214 1,96 10,78 1,23 19% 19
CCF102 COMFACHOCO
83.803 0 13,34 2 NR NR
CCF015 COMFACOR
564.269 0 32
0 13,70% 8
107
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
CCF053 COMFACUNDI
90.818 NR 16,15 NR 22,5% 10
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 0 8,12 1,29 19% 0
CCF002 COMFAMA
1.700.914 6,7 27,9 12,77 26,80% 16
108
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
CCF007
COMFAMILIAR
CARTAGENA
238.291 0 12,36
-1,86* 29,80% 16
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
533.345 3,15 1,06 1,33 24,20% 4
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
170.505 NR
39 0,67
26,30% NR
109
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
CCF049 COMFAORIENTE
119.044 0,66 1,75 4,23 31% 15
CCF033 COMFASUCRE
100.100 0 7,89 0,24 17,80% 2
ESS133 COMPARTA
1.607.818 0 12,84 0 0,204 48
110
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
EPS022 CONVIDA
362.529 0 4,1 0 21,10% 10
ESS024 COOSALUD
1.597.084 0 2,61 0 19,50% 2
EPSI01 DUSAKAWI
242.981 0,08 64,03 0,33 NR NR
111
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
ESS091 ECOOPSOS
308.549 2,07 7,3 0,49 15,60% 14
ESS002 EMDISALUD
469.841 0,16 -19,67* 0,9 NR NR
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 1,84 44,8 0,35 23,20% 10
112
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
EPSI05 MALLAMAS
274.795 0 0 0 20,50% 3
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 3,89 1,06 2,03 0,19% 18
EPSI06 PIJAOS
80.818 NR FORMULADO 8 21,80% NR
113
CRITERIO 8
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
ALTO
COSTO_CONSOLIDAD
O
AUTORIZACIÓ
N -
RADICACIÓN
CTC
AUTORIZACIÓN -
RADICACIÓN
AUTORIZACIONE
S
SOLICITUD -
REALIZACIÓN
RESOLUCIÓN 744
DIAS PROMEDIO DIAS
PROMEDIO
DIAS
PROMEDIO
% DE
CASOS
NEGADOS
A
MENORES
DE 18
AÑOS
DIAS
PROMEDIO
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 0 3,8 18,2 18,90% 3
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen en este criterio, teniendo en cuenta que se
considera que pueden corresponder, en algunos casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el
proceso de autorizaciones donde la fecha de radicación no debe ser mayor a la fecha de autorización de la orden médica, por tanto
esta, no cumple con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus sistemas de Información.
114
Criterio 9: Se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud que se requieren con necesidad, supeditando su prestación al
pago de una cuota moderadora.
Con el fin de evaluar la negación de servicios por el pago de la cuota moderadora, se analizó la base de datos de quejas, en esta, se filtraron los motivos de queja, identificando cuales fueron radicadas por la negación de la prestación del servicio asociado a la cuota moderadora (cuota de recuperación) o copago.
Al analizar el consolidado de las quejas presentadas a las EPS del régimen Subsidiado, se encontró que en promedio el 18% de las quejas presentadas a las entidades corresponden a los casos relacionados con inconsistencias en los cobros de copago, teniendo en cuenta que el 14.7% de las EPS reportaron más de 90% de quejas por este motivo en las bases de datos entregadas.
115
Debido a la solicitud del criterio, se realiza el análisis del campo cuota moderadora o copago, de la base de datos de gestantes
aportadas por las Entidades con el fin de evaluar si se están realizando cobros de copagos por los servicios que este conglomerado
de usuarias requieren.
Así las cosas, el 11.76% de las EPS del Régimen Subsidiado, presenta cobros de copagos a este grupo poblacional, el promedio en
la oportunidad de la autorización del servicio es de 28 días calendario, encontrándose por encima del estándar normativo de 5 días
hábiles, el restante 88.24% de las Entidades no registró cobros de copagos en este grupo poblacional.
CRITERIO 9
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% QUEJAS
RELACIONADAS
CON PAGO
CUOTA
MODERADORA
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% DE CASOS
CON COBRO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
AUTORIZACIONES
MATERNAS CON
COPAGOS
EPSI03 AIC
419.522 106 0% 1744 0% $ - NA
116
CRITERIO 9
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% QUEJAS
RELACIONADAS
CON PAGO
CUOTA
MODERADORA
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% DE CASOS
CON COBRO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
AUTORIZACIONES
MATERNAS CON
COPAGOS
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 579067 98,90% 18625 0% $ - NA
ESS076 AMBUQ
835.487 0 NR 26335 0% $ - NA
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 99 0% 0% $ - 0
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 26366 0% 40538 0,0098% $ 8.350,00 28
CCF018 CAFAM
190.124 486 5,56% 4119
0% $ - NA
117
CRITERIO 9
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% QUEJAS
RELACIONADAS
CON PAGO
CUOTA
MODERADORA
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% DE CASOS
CON COBRO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
AUTORIZACIONES
MATERNAS CON
COPAGOS
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 2813 0% 61279 0% $ - 0
CCF055 CAJACOPI
498.878 0 NR 0 0% $ - NA
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 10588 0,36% 62029 0% $ - 0,05
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 0 NR 22221 0% $ - NA
EPS025 CAPRESOCA
145.917 343 0,58% 8263 0% $ - NA
118
CRITERIO 9
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% QUEJAS
RELACIONADAS
CON PAGO
CUOTA
MODERADORA
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% DE CASOS
CON COBRO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
AUTORIZACIONES
MATERNAS CON
COPAGOS
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 11 100% 809 0% $ - NA
CCF009 COMFABOY
108.214 48 0% 106 0% $ - NA
CCF102 COMFACHOCO
83.803 0 NR 379 0% $ - NA
CCF015 COMFACOR
564.269 951 0% 4109 16,50% $ 26.469,00 NA
CCF053 COMFACUNDI
90.818 559 0% 0 0% $ - NA
119
CRITERIO 9
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% QUEJAS
RELACIONADAS
CON PAGO
CUOTA
MODERADORA
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% DE CASOS
CON COBRO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
AUTORIZACIONES
MATERNAS CON
COPAGOS
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 58 0% 4818 0% $ - NA
CCF002 COMFAMA
1.700.914 22 100% 0,26 $ 2.859,00 NR
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
238.291 211 0% 0% $ - 0,46
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
533.345 1783 0% 12310 0% $ - 7,79
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
170.505 30 3,30% 0% $ - NA
120
CRITERIO 9
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% QUEJAS
RELACIONADAS
CON PAGO
CUOTA
MODERADORA
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% DE CASOS
CON COBRO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
AUTORIZACIONES
MATERNAS CON
COPAGOS
CCF049 COMFAORIENTE
119.044 7 0% 835 0% $ - 12,95
CCF033 COMFASUCRE
100.100 1 100% 0% $ - NR
ESS133 COMPARTA
1.607.818 1221 5% 46143 0% $ - NA
EPS022 CONVIDA
362.529 1297 1,30% 5149 0% $ - NA
ESS024 COOSALUD
1.597.084 5253 0% 51157 0% $ - NA
121
CRITERIO 9
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% QUEJAS
RELACIONADAS
CON PAGO
CUOTA
MODERADORA
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% DE CASOS
CON COBRO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
AUTORIZACIONES
MATERNAS CON
COPAGOS
EPSI01 DUSAKAWI
242.981 124 NR 357
0% $ - NA
ESS091 ECOOPSOS
308.549 67 100% 4193
0% $ - NA
ESS002 EMDISALUD
469.841 523 0% 13012 0% $ - NA
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 11965 0,93% 19185 0,02% $ 5.533,00 NA
EPSI05 MALLAMAS
274.795 124 0% 49236 0% $ - NA
122
CRITERIO 9
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO
DE
AFILIADOS
A 31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
QUEJAS
GESTANTES
COUTA MODERADORA O COPAGO
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% QUEJAS
RELACIONADAS
CON PAGO
CUOTA
MODERADORA
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
% DE CASOS
CON COBRO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
CUOTA
MODERADORA
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
AUTORIZACIONES
MATERNAS CON
COPAGOS
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 1819 0% 64008 0% $ - 0
EPSI06 PIJAOS
80.818 99 1% 785 0% $ - 0
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 12340 0% 9392 0% $ - 0
Criterio 10: Se niegan a autorizar incapacidades laborales derivadas del estado de salud de la persona con el argumento de que en
el pasado no se cumplió con la obligación de cancelar los aportes de salud dentro del plazo establecido para ello.
123
Este criterio no fue evaluado en las entidades del Régimen Subsidiado, teniendo en cuenta que no aplica por no ser de su competencia.
124
Criterio 11: Se niegan a afiliar personas, a pesar de que éstas ya hayan cumplido el tiempo
para trasladarse, por el hecho de que dentro de su grupo familiar existe una persona (su
hijo, un niño) que padece una enfermedad catastrófica
Para el análisis de este criterio se utilizó la base de datos de negación de afiliaciones, de la cual se evaluaron los motivos expuestos para la negación de afiliaciones específicamente el campo “Motivo de negación de la afiliación”.
De esta manera al hacer el análisis consolidado de las entidades del régimen subsidiado, se tiene que el 29.41% de las entidades no aportaron la base de datos correspondiente a negación de afiliaciones justificando que No Aplican a este requerimiento, mientras que 41.17% no aporta esta base de datos, sin justificar dicha decisión, Por último el 29.41% restante de las EPS de régimen subsidiado que hizo entrega efectiva de dicha información, no presenta dentro de sus causales de negación de afiliación motivos relacionados con la presencia de un familiar en el núcleo familiar con una enfermedad catastrófica.
CRITERIO 11
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
% DE CASOS
NEGACIÓN DE
AFILIACION POR
FAMILIARES
CON
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
EPSI03 AIC
419.522 NA 415653
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 NR 0
ESS076 AMBUQ
835.487 NR 0
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 NA 1
125
CRITERIO 11
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
% DE CASOS
NEGACIÓN DE
AFILIACION POR
FAMILIARES
CON
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 NR 0
CCF018 CAFAM
190.124 0% 194944
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 NA 0
CCF055 CAJACOPI
498.878 NA 0
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 0% 62343
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 0% 180090
EPS025 CAPRESOCA
145.917 NR 0
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 NR 0
CCF009 COMFABOY
108.214 NR 0
CCF102 COMFACHOCO
83.803 0% 2023
126
CRITERIO 11
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
% DE CASOS
NEGACIÓN DE
AFILIACION POR
FAMILIARES
CON
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
CCF015 COMFACOR
564.269 NA 148
CCF053 COMFACUNDI
90.818 NR 0
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 NR 0
CCF002 COMFAMA
1.700.914 NA 0
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
238.291 NA 0
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
533.345 NR 0
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
170.505 NA 0
CCF049 COMFAORIENTE
119.044 NR 0
CCF033 COMFASUCRE
100.100 NA 0
ESS133 COMPARTA
1.607.818 0% 162171
127
CRITERIO 11
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
DICIEMBRE
DE 2013
% DE CASOS
NEGACIÓN DE
AFILIACION POR
FAMILIARES
CON
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS
NÚMERO DE
REGISTROS
ANALIZADOS
EPS022 CONVIDA
362.529 0% 38742
ESS024 COOSALUD
1.597.084 0% 0
EPSI01 DUSAKAWI
242.981 0% 11502
ESS091 ECOOPSOS
308.549 NA 0
ESS002 EMDISALUD
469.841 NR 0
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 0% 65535
EPSI05 MALLAMAS
274.795 NR 0
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 NR 0
EPSI06 PIJAOS
80.818 0% 128
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 NR 0
128
Criterio 12 Interrumpen el suministro de servicios de salud, porque ya transcurrió un mes luego del momento en que la persona dejó de cotizar, en razón a que ahora es desempleado, antes de que éste haya sido en efecto asumido por otro prestador.
Este criterio no fue evaluado en las entidades del Régimen Subsidiado, teniendo en cuenta
que no aplica por no ser de su competencia
Criterio 13: Cobran copagos a personas que padecen una enfermedad catastrófica o de
alto costo.
El análisis de este criterio está basado en identificar los copagos o cuotas moderadoras que fueron registradas en la base de datos de muestras de Alto costo, derivados de la prestación de algunos servicios seleccionados como trazadores, los cuales están exentos de pago de copagos o cuotas moderadoras ya que la prestación de estos, es inherente a la patología de alto costo diagnosticada para los usuarios. Los servicios trazadores seleccionados fueron Hemodiálisis, Diálisis Peritoneal y Quimioterapia, los cuales fueron filtrados por su respectivo código CUPS, el cual fue diligenciado por las entidades.
Posteriormente, se identificaron los casos positivos de copago o cuota moderadora, evidenciando que del 100% de las EPS del régimen subsidiado, solo una entidad (2,9%) presenta cobros por la prestación de servicios de alto costo, esta EPS fue Comfasucre, en la cual se identificaron 12 casos asociados a la prestación del servicio de Hemodiálisis, el restante 97.1% de las EPS, no presentaron cobros de copagos en los casos evaluados para la vigencia 2013.
CRITERIO 13
COPAGOS O CUOTAS MODERADORAS EN PACIENTES ALTO COSTO
CÓDIGO EPS ENTIDAD NÚMERO DE
AFILIADOS A
31 DE
% DE CASOS
CON COPAGO PROMEDIO
129
DICIEMBRE
DE 2013
EPSI03 AIC
419.522 0,00%
$
-
EPST01 ALIANZA MEDELLIN
1.700.914 0,00%
$
-
ESS076 AMBUQ
835.487 0,00%
$
-
EPSI04 ANASWAYUU
117.668 0,00%
$
-
ESS062 ASMET SALUD
1.652.908 0,00%
$
-
CCF018 CAFAM
190.124 0,00%
$
-
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO
1.010.815 0,00%
$
-
CCF055 CAJACOPI
498.878 0,00%
$
-
EPSS34 CAPITAL SALUD
1.043.970 0,00%
$
-
EPS020 CAPRECOM EPS
3.529.943 0,00%
$
-
EPS025 CAPRESOCA
145.917 0,00%
$
-
CCF101 COLSUBSIDIO
89.604 0,00%
$
-
CCF009 COMFABOY
108.214 0,00%
$
-
130
CCF102 COMFACHOCO
83.803 0,00%
$
-
CCF015 COMFACOR
564.269 0,00%
$
-
CCF053 COMFACUNDI
90.818 0,00%
$
-
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA
126.938 0,00%
$
-
CCF002 COMFAMA
1.700.914 0,00%
$
-
CCF007 COMFAMILIAR CARTAGENA
238.291 0,00%
$
-
CCF024 COMFAMILIAR HUILA
533.345 0,00%
$
-
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO
170.505 0,00%
$
-
CCF049 COMFAORIENTE
119.044 0,00%
$
-
CCF033 COMFASUCRE
100.100 3,03%
$
85.000,00
ESS133 COMPARTA
1.607.818 0,00%
$
-
EPS022 CONVIDA
362.529 0,00%
$
-
ESS024 COOSALUD
1.597.084 0,00%
$
-
EPSI01 DUSAKAWI
242.981 0,00%
$
-
131
ESS091 ECOOPSOS
308.549 0,00%
$
-
ESS002 EMDISALUD
469.841 0,00%
$
-
ESS118 EMSSANAR
1.681.620 0,00%
$
-
EPSI05 MALLAMAS
274.795 0,00%
$
-
ESS207 MUTUAL SER
1.133.685 0,00%
$
-
EPSI06 PIJAOS
80.818 0,00%
$
-
EPSS33 SALUDVIDA
1.252.371 0,00%
$
-
Criterio 14: Se niegan a autorizar servicios de salud que ya han sido ordenados por fallo
de tutela
Con el fin de analizar este criterio, se utilizó la base de datos de tutelas en la cual se filtraron los casos que presentaron desacato y se verificó la fecha de prestación efectiva del servicio solicitado.
Como resultado se encontró que el 17.65% de las Entidades no registra desacato de tutela dentro de sus casos, el restante 82.35% de las EPS del Régimen Subsidiado, incurrieron en desacato a las tutelas; de estas EPS con desacato, la fecha de prestación efectiva del servicio presenta una oportunidad de 27.87 días calendario, teniendo en cuenta que 32.14% no registró las fechas, y el 21.4% reporta promedios negativos, por lo tanto el cálculo se realizó sobre el 46.4% de las entidades.
132
CRITERIO 14
OPORTUNIDAD POSTERIOR A LA TUTELA
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE DE
2013
% DE
CASOS
CON
DESACATO
POSITIVO
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
PRESTACIÓN
EFECTIVA PARA
LOS CASOS CON
DESACATO
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
EPSI03 AIC 419.522 6,00% NR 179
EPST01 ALIANZA MEDELLIN 1.700.914 6,80% 3,88 60273
ESS076 AMBUQ 835.487 9,90% 1 353
EPSI04 ANASWAYUU 117.668 0% NA 26
ESS062 ASMET SALUD 1.652.908 6,85% 89,69 13354
CCF018 CAFAM 190.124 0% 0 226
EPSS03 CAFESALUD SUBSIDIADO 1.010.815 0,84% NR 3301
CCF055 CAJACOPI 498.878 3,9% -46,06* 407
EPSS34 CAPITAL SALUD 1.043.970 29,32% -27,9* 682
EPS020 CAPRECOM EPS 3.529.943 64,30% NR 2813
EPS025 CAPRESOCA 145.917 3,42% 10,2 146
CCF101 COLSUBSIDIO 89.604 0,09% NR 1061
CCF009 COMFABOY 108.214 0% NA 80
CCF102 COMFACHOCO 83.803 0,10% 15 10
CCF015 COMFACOR 564.269 0,36% NR 4938
CCF053 COMFACUNDI 90.818 2,0% NR 102
CCF023 COMFAMILIAR GUAJIRA 126.938 0% NA 52
133
CRITERIO 14
OPORTUNIDAD POSTERIOR A LA TUTELA
CÓDIGO
EPS ENTIDAD
NÚMERO DE
AFILIADOS A 31
DE DICIEMBRE DE
2013
% DE
CASOS
CON
DESACATO
POSITIVO
PROMEDIO
OPORTUNIDAD
PRESTACIÓN
EFECTIVA PARA
LOS CASOS CON
DESACATO
NÚMERO DE
REGISTROS
DE LA BASE
DE DATOS
CCF002 COMFAMA 1.700.914 0,01% NR 68914
CCF007 COMFAMILIARCARTAGENA 238.291 2,96% 48 26
CCF024 COMFAMILIAR HUILA 533.345 4,70% 0,085 991
CCF027 COMFAMILIAR NARIÑO 170.505 0,11% -58* 195
CCF049 COMFAORIENTE 119.044 1,75% -1 171
CCF033 COMFASUCRE 100.100 6,45% NR 62
ESS133 COMPARTA 1.607.818 1,0% 17 1448
EPS022 CONVIDA 362.529 23,20% -47,6* 926
ESS024 COOSALUD 1.597.084 5% 61,8 5
EPSI01 DUSAKAWI 242.981 10,90% 1,5 55
ESS091 ECOOPSOS 308.549 3,25% 8,26 584
ESS002 EMDISALUD 469.841 6,5% 106 631
ESS118 EMSSANAR 1.681.620 0% NA 60337
EPSI05 MALLAMAS 274.795 14% NR 76
ESS207 MUTUAL SER 1.133.685 9% -3,8* 216
EPSI06 PIJAOS 80.818 0% NA 47
EPSS33 SALUDVIDA 1.252.371 0,02% 0 1800
134
*Estos casos negativos no son tenidos en cuenta dentro del promedio general del régimen
en este criterio, teniendo en cuenta que se considera que pueden corresponder, en algunos
casos, a inconsistencias, estos datos son considerados no consecuentes con el proceso de
prestación del servicio donde la fecha de la prestación del servicio no debe ser mayor a la
fecha del fallo de tutela ni a la fecha del desacato de la misma, por tanto esta, no cumple
con las especificaciones de calidad de la información necesarias de las Entidades en sus
sistemas de Información.
4. CONCLUSIONES
1. A pesar de que la Superintendencia Nacional de Salud solicitó la misma información a todas las EPSS visitadas sobre servicios a usuarios durante el año 2013, no todas realizaron el reporte de la totalidad de la información, por tanto los resultados presentados en este informe se realizaron con la información suministrada.
2. Teniendo en cuenta la presencia de valores extremos tanto en tiempos mínimos como en máximos, es viable concluir que las entidades auditadas no cuentan con información confiable de los tiempos de autorización de servicios de salud que les permita realizar en todos los casos un adecuado seguimiento al acceso efectivo del usuario a los servicios.
3. Si bien a lo largo del informe se presentaron los resultados en promedios globales para el régimen, es importante mencionar que con el hecho de que se incumpla el criterio de oportunidad así sea con un usuario, este es un hallazgo suficiente para determinar un presunto incumplimiento del marco normativo relacionado con el procedimiento de autorizaciones, casos puntuales que serán objeto de investigación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.
4. El 82.35% del total de las Entidades del Régimen Subsidiado autorizan servicios de salud incluidos en el POS con una oportunidad promedio de 2.7 días calendario, encontrándose dentro de los cinco (5) días hábiles establecidos por la norma.
5. La oportunidad promedio de autorización de servicios de salud excluidos del POS se encuentra en 9.44 dias calendario por parte de las EPS del régimen subsidiado.
6. El promedio de la oportunidad en la autorización de servicios con sujeción al principio de integralidad de manera global se encuentra en 7.12 días calendario, por lo que se encuentra dentro del máximo legal permitido que corresponde a 5 días hábiles.
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7. La oportunidad promedio en la autorización de servicios de salud cuando éstos han sido ordenados por un médico que no se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, se encuentra en 8,7 días calendario.
8. El promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud cuando se requiere que la persona se desplace a un lugar distinto a aquel en el que reside para recibir un tratamiento, se encuentra en 1.37 días calendario en las EPSS, cumpliendo con los parámetros normativos de 5 días hábiles.
9. El promedio de la oportunidad en la autorización de servicios de salud de alto costo de manera global se encuentra en 3.31 días, a partir de la radicación de la orden médica, encontrándose dentro de los 5 días hábiles establecidos por la norma.
10. La oportunidad promedio de autorizaciones de servicios de salud para menores de 18 años fue 2.7 días calendario observándose un cumplimiento de los tiempos normativos establecidos (5 días hábiles).
11. En cuanto a la oportunidad en la aprobación de servicios excluidos del POS a menores de edad el resultado mostró un tiempo promedio de espera de 11.9 días calendario. Teniendo en cuenta que las normas vigentes establece que el Comité Técnico Científico debe reunirse por lo menos una (1) vez a la semana, y que el comité podría realizarse una semana el lunes y la siguiente el viernes (lo que significa un lapso de tiempo de 11 días calendario), es viable concluir que la oportunidad se encuentra dentro de los estándares permitidos.
12. Para los usuarios menores de 18 años que padecen enfermedades de alto costo, la oportunidad promedio de autorización de procedimientos es de 1.21 días, encontrándose dentro de los estándares normativos.
13. Se observó que algunas EPSS realizaron cobros de copagos y cuotas de recuperación a pacientes gestantes durante la vigencia 2013. Para este grupo de gestantes a las cuales se les realizaron los mencionados cobros, el promedio en la oportunidad de la autorización del servicio fue de 28 días calendario, encontrándose dentro del estándar normativo de 5 días hábiles.
14. Respecto al cumplimiento de los fallos de tutela, se observó que en promedio el 82.35% de las EPS del Régimen Subsidiado incurrieron en desacato, presentado una oportunidad para el cumplimiento del fallo de 27.87 días calendario.
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138
Anexo
Metodología Calculadora Muestral
En cumplimiento a la solicitud realizada por la Corte Constitucional, en la cual se listan una
serie de criterios a evaluar, para esto la Superintendencia Delegada para la Supervisión
Institucional programo visitas de auditorías a las diferentes EAPB, con el objetivo de
recolectar la información necesaria.
Dada la importancia e impacto del análisis que debe ser desarrollado, se propone la
realización de muestreos sistemáticos a las bases de datos de patologías de alto costo de
los vigilados (Cancer, VIH y Enfermedad Renal Crónica), con el fin de obtener información
pertinente y representativa de la población afiliada a dichas entidades que compongan el
conglomerado de pacientes con patologías de alto costo del sistema de salud.
Los métodos de muestreo tienen por objetivo, orientar el análisis de una población basado
en la información arrojada por una muestra, cumpliendo con una serie de postulados que
garanticen la significancia de esta muestra y por lo tanto los resultados obtenidos del
análisis sean un fiel reflejo de la situación de la población de referencia, que para el caso,
serán las entidades vigiladas y del Sistema de Seguridad Social del País.
Dicho muestreo se focalizo hacia esta población, dado el incremento de quejas motivadas
por falta de oportunidad en tratamientos, procedimientos y cobertura de salud; la muestra
nos permitirá realizar la trazabilidad del usuario con patologías de alto costo, frente a la
oportunidad en la atención, autorización de procedimientos, servicios requeridos,
negaciones, entre otros criterios.
Ahora bien, las consideraciones que se deben tener en cuenta al seleccionar una muestra
representativa, definidas por Särndal, Swensson&Wretman, en su libro Model Assisted
Survey Sampling (2003), son las siguientes:
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1. Se debe contar con un marco muestral debidamente identificado. 2. Todos los individuos de la población deben tener probabilidad de inclusión
(𝑝𝑖 , 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑡𝑜𝑑𝑜 𝑖 𝑞𝑢𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑡𝑒𝑛𝑒𝑧𝑐𝑎 𝑎 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛) en la muestra diferente de cero (0). 3. La sumatoria de las probabilidades de inclusión del total de la población debe ser
igual a uno (1).
∑ 𝑝𝑖
𝑁
𝑖=1
= 1
En cuanto a la selección de los individuos pertenecientes a la muestra, se deben seleccionar
mediante un algoritmo que garantice que la muestra sea probabilística.
Dicho lo anterior, se propone para el cálculo del tamaño muestral la siguiente formula:
𝑛 = 𝑁 𝑥 𝑃 𝑥 𝑄 𝑥 𝑍2
(𝑁 − 1) 𝑥 𝜀2 + 𝑃 𝑥 𝑄 𝑥 𝑍2
Siendo:
𝑛: 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎
𝑁: 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛
𝑃: (50%) 𝑝𝑟𝑜𝑝𝑜𝑟𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑑𝑒 𝑒𝑣𝑒𝑛𝑡𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑡𝑒𝑟é𝑠
𝑄: 1 − 𝑃
𝑍: (1.64) 𝑣𝑎𝑙𝑜𝑟 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑑𝑖𝑠𝑡𝑟𝑖𝑏𝑢𝑐𝑖𝑜𝑛 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎𝑙 𝑎𝑙 95%
𝜀: (5%) 𝑒𝑟𝑟𝑜𝑟 𝑝𝑒𝑟𝑚𝑖𝑡𝑖𝑑𝑜
Debido a que el marco muestral con el que se cuenta, son las bases de datos nominales
de los pacientes reportados a la cuenta de alto costo, para cada una de las patologías
auditadas en cada una de las EAPB visitadas, se utiliza una fórmula que permita el cálculo
con proporciones y no con datos continuos.
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Si explicamos uno a uno los parámetros considerados en el cálculo del tamaño muestral,
se tiene lo siguiente.
n como está definido, es el tamaño de la muestra calculada para cada una de las poblaciones de interés, que para el caso serán los grupos de pacientes con cáncer, pacientes con VIH y pacientes con enfermedad renal.
N será el total de la población de interés por grupo definido.
P esta descrito como la proporción de eventos de interés, si en un principio no se tiene una idea sobre qué valores pueda tomar P, se debe considerar el peor caso posible en el cual P y Q son iguales (50%) (Bioestadística: métodos y aplicaciones, 1997, NikosDrakos, ComputerBasedLearningUnit, University of Leeds)
Z esta predefinido como 1.64 para un intervalo de confianza del 95%, este valor es aportado por la tabla de distribución normal estándar.
𝜀 es el error que se consideró para dicho cálculo.
De la formula descrita, se obtiene el cálculo que dará como resultado el valor numérico de
casos a seleccionar de la base de datos de los pacientes con patologías de alto costo objeto
de la auditoria (una muestra para cada uno de los grupos por institución auditada).
El método por el cual se realizara la extracción de casos será el diseño sistemático, por
medio del cual se garantiza la aleatoriedad de la muestra y por lo tanto que el análisis
generado a partir de esta sea probabilístico y representativo.
Dicho método, como su nombre lo indica, se basa en la selección de individuos bajo un
algoritmo repetitivo que parte de la identificación de una semilla y un intervalo, los cuales
darán el lineamiento de la forma de selección. La semilla es un número aleatorio que se
está entre 1 y n, siendo n el tamaño calculado de la muestra y el intervalo indicara cada
cuantos individuos se contara hasta encontrar un caso positivo a pertenecer a la muestra.
𝑠𝑒𝑚𝑖𝑙𝑙𝑎 (𝑠): 𝑟𝑎𝑛𝑑𝑜𝑚 (1, 𝑛)
𝐼𝑛𝑡𝑒𝑟𝑣𝑎𝑙𝑜 (𝐼): 𝑁
𝑛, 𝑠𝑖𝑒𝑛𝑑𝑜 𝑁 𝑒𝑙 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑝𝑜𝑏𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑦 𝑛 𝑒𝑙 𝑡𝑎𝑚𝑎ñ𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎
𝑚𝑢𝑒𝑠𝑡𝑟𝑎 (𝑚): 𝑠, 𝑠 + 𝐼, 𝑠 + 2𝐼, 𝑠 + 3𝐼, … , 𝑠 + (𝑗 − 1)𝐼 ; 𝑐𝑜𝑛 𝑗 = 1,2,3, … , 𝑛
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Partiendo de lo anteriormente descrito, se elaboró una calculadora de tamaños muéstrales
la cual permite hacer el cálculo automático de los parámetros de interés, los cuales son el
tamaño muestral, la semilla y el intervalo, información que será utilizada por el auditor para
la selección de las muestras ya mencionadas.
Este aplicativo, retroalimentara una base de datos en la cual se tendrá el registro de las
EAPB, los grupos de interés (Cancer, VIH y Enfermedad Renal), el tamaño de la población
debidamente identificado y el tamaño de la muestra, este insumo será de gran utilidad en
el momento de generar un análisis global del compendio de EAPB, frente a estas
patologías, dado que, se tendrá la ponderación o peso representativo de cada muestra por
entidad en el análisis general.