Consideraciones para el uso de ADen la premenopausia

Una mujer de 45 alios de edad acude a usted queiandose de bochornos, insomnio y doloresde cabeza, con sangrados menstruales que se presentan cada tres semanas. La paciente dejade fumar hace seis meses, despues de 25 alios de tabaquismo, y sus antecedentes familiaresincluyen osteoporosis, hipertension e hipercolesterolemia. Su tension arterial es normal. Superfil de colesterol revela un nivel de 34 mg/dL de lipoprotefnas de alta densidad (HDL) y 150mg/dL de lipoprotefnas de baja densidad (LDL). La rnedlcion de la densidad osea indicaosteopenia. Ffsicamente es delgada y por 10 dernas saludable, y su examen qinecoloqico esnormal. LCual serfa el tratamiento adecuado?

LOs expertos a c o n s e j a nque se considere el uso deanticcnceptivos orales (AO)

de dosis bajas (20-35 mcg de es-trogeno). Para la paciente pre-menopausica, los AO tienen variasventajas sobre el reernplazo hor-monal. I Los beneficios incluyen laanticoncepcion eficaz (en caso ne-cesario), menstruaciones regula-res, tratamiento de la menorragiay/o dismenorrea, dism inuc ion delos sfntomas vasomotores, unamayor densidad o sea con menosIracruras y la prevencion de cancerovarico y endometrial. 2

"En mi practica cotidiana, estoytratando un numero cada vez ma-yor de mujeres premenopausicascon AO, muchas de las cuales nonecesiran la anriconcepcion", co-mente el Dr. Andrew Kaunitz. "Eneste t ipo de paciente en parr icu-

POR: DR. ANDREW KAUNITZ, DR. LEON SPEROFF Y ORA. FELICIA STEWART

lar, el uso de un AO formuladocon progesragenos de 3 a. genera-cion po drfa ser particularmenteadecuado para mejorar sus para-metros de lipoprorefnas".

Los AO utilizados durante losafios de transicion a la menopau-sia ofrecen una forma anticoncep-tiva confiable, una caracterfsticaque no ofrece la terapia de reern-plazo hormonal (TRH). Lasmujeres prernenopausicas se pue-den beneficiar de la prevencion delembarazo. El fndice de abortosentre las mujeres de 40 afios y ma-yores solo es excedido por el delas aciol esc en te s.!

EI impacto de los miedospasados en el uso de AD

Las dudas para la ut il izacion deAO en las mujeres de mayor edadse remontan a mediados de los

afios 80, cuando estos agentes nofueron aprobados por la FDA paralas mujeres mayores de 35 afios deedad, recuerda el Dr. Leon Speroff,quien entonces era jefe del Corni-te de Practica Gineco16gica para elAmerican College of Obstetriciansand Gynecologists, (ACOG) enWashington, DC. El Dr. Speroff,invito en ese momenta a los miern-bros de la FDA a una reunion conel cornite del ACOG para escucharla opinion de los medicos sobrela hipores is de que las pfldoras dedosis baja eran seguras para lasmujeres saludables no fumadoras.Como resultado, la FDA qu it oellfmite de edad, a pesar de que eljuicio aun no estaba apoyado pordatos relevantes.

"Los datos epidemiologic os sub-secuentes confirmaron que laspfldoras de dosis baja son segu-ras para las mujeres mayores salu-

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dables, sobre todo si no son fu-madoras y tienen presiones sari-

, 1 " , 1gUlneas norma es , comento eDr. Speroff. "A pesar de est o, aunesta presente este miedo, sobretodo entre los internistas y losmedicos familiares".

Las advertencias contra el uso deAO en las mujeres mayores de35 afio s se difundieron amplia-mente durante una decada, coin-cidio la Ora. Felicia Stewart. Esas"contraindicaciones" se basaron enla asociacion observada entre eluso temprano de dosis mas alcasde AO y un aumento en el riesgode ataque cardiaco y apoplejia, ob-servo la especialista. Despues, in-vestigaciones mejor sustentadasencontraron que el riesgo obser-vado se relacionaba pr incipalrnen-te con el tabaquismo y no con laedad, pero durante una decadamuchas mujeres y sus medicoshabfan escuchado las advertencias,y la pract ica continuo basando seen los datos erroneo s.

Las dosis bajas de AO puedenreducir el riesgo futuro de osteo-porosis mediante la reduccion dela aceleracicn del recambio os eo yposiblemente el aumento de la

masa osea." El Dr. Kaunirz se refi-rio a un estudio recientemente pu-blicado en el cual se revelo que lasusuarias de la p il dor a puedenreducir su riesgo de fracturasposmenopaus icas.'

En un estudio de casos y contro-les en Suecia, se evaluo la historiadel uso de AO en mil 327 casosde fractura de cadera y en tres mil312 controles seleccionados alea-toriamente en mujeres de 50 a8 I afio s de edad. Comparado conlas mujeres que nunca habian usa-do AO, la administracion de estosdespues de los 40 afios se asociocon un riesgo significativamentemenor de fractura de cadera; encontraste, el uso antes de los 30afios no redujo significativamenteese riesgo, mientras que las muje-res que usaron AO entre los 30 y40 afios de edad experirnentaron unriesgo medio de fractura de cadera.

"Una advertencia del estudio esque la mayor parte del uso de AOen el pasado involucre las pildo-ras antiguas con una dosis mayorde estrogeno que los AO actual-mente en uso" continuo el Dr.Kaunitz. No obstante, proporcio-na una fuerte evidencia de que en

la decada previa a la meriopaus ia,el uso de AO de c omb in ac io npue de reducir el riesgo de fractu-ras en decadas posteriores de lavida.

Las mujeres prernenopausicas tam-bien podr ian esperar pror ecc ionant iconcept iva eficaz mediante eluso constante del condon 0 de unmetodo de barrera, asf como del dis-positive intrauterino 0 el uso de unimplante anticonceptivo", aclaro laOra. Stewart. Los AO atenuan loscambios hormonales bruscos du-rante el ciclo menstrual y paramuchas mujeres proximas a la me-nopausia, estos cambios son des-agradables y a menudo se asociancon efectos secundarios como pa-trones irregulares de sangrado 0 elsindrome premenstrual.

"El tabaquismo es un factor deriesgo import ante al evaluar el usoadecuado de los AO. El tratamien-to con ant iconcept.ivos orales estacontraindicado para las fumado-ras mayores de 35 afios ", puntua-l iz o el Dr. Ka un it z , En estapoblacion, el especialista sugiereel uso de pfldoras con progestage-nos solos, dispositivos intraute-rinos, 0 anticonceptivos de barrerapara el control de la natalidad.

Referencias:

1. Sulak PJ. Oral conlraceptives: Therapeutic uses andQuality-of-life benefits - Case presentations.Contraception 1999; 59:35S-38S.

2. Kaunitz AM. Oral contraceptive use by perimenopausalwomen: An evidence-based approach. Presented at the

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3. Mishell DRJr., Stenchever MA, Droegemueller W, et al.Comprehensive Gynecology, 3rd ed. SI. Louis: Mosby-Year Book; 1997, pp. 405, 532-533.

4. Association of ReprOductive Health Professionals.Women's health in the perimenopause: An integratedapproach. Clinical Proceedings 1999; December:3.

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