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Consideraciones acerca de lo

“nuevo” en EPOC?

Carlos Mª de San Román y de TeránMedicina InternaHospital Comarcal de La Axarquía

29.06.2009

Los niveles de Glucemia superiores a 126 mg/dl se asocian a

aumento de la mortalidad en exacerbaciones de EPOC:

•Aumento de la estancia hospitalaria

•Aumento de infecciones por patógenos difíciles

Se establece que en pacientes graves hospitalizados el estricto control de la Glucemia disminuye la mortalidad, dando por tanto importancia capital a este aspecto

Control de las comorbilidades

Diabetes Care 2009; 32(6): 1119-1131

Es factible y útil para enfermos seleccionados con recursos apropiados. Los reingresos y las tasas de mortalidad son comparables y, en general, bien valorados por los pacientes.

Sesgos de selección

•Aunque son estudios con pocos pacientes y, por la gravedad de los

mismos, con alta mortalidad, son muy demostrativos de mejoras en el

número de hospitalizaciones, en la calidad de vida y en el pronóstico.

•Deberían tenerse en cuenta estas y otras experiencias de ajuste a

una guía detallada que se adecue localmente a las marcas de la GPC.

Reunión del Grupo de EPOC de la SEMI. Ciudad Real, Marzo 2008

DIA 1 - 2 3 4 - ALTA 7-REVIS.

Historia-Expl. RxT-Gasim. Esputo. PULSIOXIMETRIA

PULSIOXIMETRIAESPIROMETRÍA

PULSIOXIMETRIA

O2 gafas-Tubo largo O2 - GAFAS O2 - DOMICILIO O2- SI-NO

Inspirón/10 - HORA Inspirón/10 - HORA Inspirón/10 - HORA Inspirón/10 - HORA

Salb+BrIpr/4 horas CAMARA / 4-6 HORAS

CAMARA / 4-6 HORAS + CSI

Tiotropio + B2LA +CSI

Prednis. IV-60 mg ORAL – 60 MG ORAL – 60 MG Oral – 30 x 7 días

Antib. Amox-Clav o CFT o Levoflox

ALTA – ORALResistencias?

PLAN DE REAGUDIZACIÓN

SENTARLE –MOVER - nutrición

LEVANTADO-ANDAR - nutrición

ANDAR nutrición

Podómetro, peso, nutrición

VACUNAS

CIE9MC: 491.21 GRD: 88GUIA DE ACTUACION: Bronquitis crónica obstructiva con agudización

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7 Día 8Evaluación clínica

Historia clinica Visita Visita Visita Visita Visita Visita ALTA

Analítica SE, OE, BQ, Gases Arteriales

Gases arterialesIones Gases basales

Radiología Toráx

Pruebas opcionales

ECG, Esputo (1) Esputo (2) Esputo (3) Espirometría

Pruebas ocasionales

Ecocardiografía,Ganmagrafía,TAC, Broncoscopia

Estudio funcional respiratorio completo

CuidadosCtes. HabitualesLíquidos IVDieta ss hipocalóricaOxigenoterapia

Retirar líquidos IV

Medicación

Broncodilatadores,EsteroidesAntibioticosAntacidosHeparina sc

Igual Suspender esteroides

Suspender heparina

Suspender antibioticos y antiacidos

Actividad física Reposo relativoCama incorporada

Sillon, deambulación Deambulación Deambulación Deambulación Deambulación Deambulación

Otros Fisioterapia respiratoria

Fisioterapia respiratoria






Fundación Jiménez Díaz, Servicio de Neumología, 1996

González M., Mattos J.C., Bezunartea M., Sánchez F., San Román C.M. y Díaz J. Planificación de las pruebas diagnosticas en ingresos para estudio. X Congreso Nacional de Hospitales. Sevilla. Abril 1.997.

“that pulmonary rehabilitation hasbeen proven beneficial in reducing dyspnea andimproving functional capacity and quality of life for patients with COPD”

La rehabilitación alivia la disnea y la fatiga, y mejora la función emocional y el sentimiento de los pacientes de controlar la enfermedad. Estas mejorías son moderadamente grandes y clínicamente significativas. La rehabilitación constituye un componente importante del tratamiento de la EPOC.

La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPN) usada en los pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC mejora sustancialmente la recuperación. La VPPN que requiere el uso de una máscara nasal o facial conectada a un respirador mecánico ha mostrado que es beneficiosa para esos pacientes al reducir las muertes hospitalarias y también el número de pacientes que mantienen la necesidad de la intubación traqueal. La VPPN también ha mostrado que reduce las complicaciones asociadas con el tratamiento y la duración de la estancia hospitalaria.

Índice BODE(Body mass, Ostruction, Disphnea, Effort)

•Índice de masa corporal

•Grado de limitación flujo FEV1

•Grado de disnea

•Resistencia al esfuerzo (marcha 6 min.)

BOD por dificultad práctica de la prueba de marcha

Parece ser el mejor predictor de mortalidad, de la aparición de exacerbaciones y del consumo de recursos; así como el mejor evaluador del éxito de los programas de Rehabilitación.

No se confirma la sospecha previa de que la PCR fuera un marcador de seguimiento paralelo al deterioro de los pacientes.

Encuentran la adiponectinaelevada en pacientes EPOC con bajo peso, podría jugar algún papel en la fisiopatología de estos pacientes frente a los obesos

El estudio muestra como gran limitación el número de pacientes (31) por lo que parece que su peso no es importante.

La Enfermedad por Reflujo Gastro-Esofágico (ERGE) es un predictor individual e independiente de la incidencia e del número de exacerbaciones anuales

Hasta este trabajo solo la retirada del tabaco y el empleo de Oxigeno en la EPOC avanzada (y la Rehabilitación) habían demostrado valor en la disminución de la mortalidad.

El TORCH muestra un descenso de la mortalidad en el grupo tratado con Salmeterol + Fluticasona frente a placebo aunque sin alcanzar la significación estadística previamente establecida.

Se reduce la tasa de disminución del FEV1enla rama Salmeterol más fluticasona

La tasa de abandonos fue elevadaEl diseño no fue el apropiado

Tasa de abandonos elevada en la rama de Tiotropio

La adición de la doble combinación a Tioptropio no disminuye la frecuencia de exacerbaciones pero si tiene efectos positivos en cuanto a la mejora de la calidad de Vida, la Función pulmonar y la Tasa de hospitalizaciones en EPOC moderada-severa

Resultados del UPLIFT.

La mayoría de los pacientes con EPOC moderada a muy severa tuvieron incrementos significativos en la medida de la función pulmonar (FEV1) después de la administración de Tiotropio mas un broncodilatador simpático-mimético.

Es decir, mejora la respuesta a broncodilatadores.

Muy efectivo ¿dudas en cuanto a interpretación?

La triple asociación no reduce el número de exacerbaciones

El Tiotropio se asocia con un riesgo reducido de exacerbación y de ingresos por causa de la EPOC si se compara con la combinación de Ipratropio + Salbutamol

Exacerbaciones 0,74 (0,64-0,85, p=0,0086, IC 95%)

Hospitalización por EPOC: 0,57 (0,46-0,70, p=0,0086, IC 95%)

La posible asociación entre ipatropio y un riesgo elevado de muerte cardiovascular y por todas las causas (OR=1,11) necesita mas estudios.

En 4 años de seguimiento, el Tiotropio se asocia a mejoría de la función pulmonar, la calidad de vida y las exacerbaciones pero no disminuye, significativamente, la progresión del deterioro de la FEV1

Aumento del riesgo de IAM (RR 1,53, 1,05-2,23), Ictus (RR 1,46, 0,81-2,62) o muerte cv (RR 1,80, 1,17-2,77)

Estudio lleno de limitaciones, observacional, retrospectivo en el que es difícil valorar la severidad de la EPOC ni de los factores de riesgo cardiovasculares.

Comunican mejorías discretas y dudosamente valorables

Estudio que sugiere el aprovechamiento del efecto sobre la tos de los IECAS en beneficio de los pacientes con EPOC e indica la conveniencia de valorar su uso para evitar Neumonías y en pacientes con SAHS.

Observan la aparición de menos neumonías en ancianos institucionalizados y en Ictus cuando recibían IECAS por otras causas.

¿Aumento de la tos?

¿Menos aspiraciones?

Disminuciones de muerte por gripe/neumonía del 56% y asociada a EPOC del 83%

Mejoría en la supervivencia después de exacerbaciones de EPOC en los que toman estatinas referidos a el grupo completo.

Con resultados aun mejores en el grupo con asociación de esteroides inhalados.

1205 con EPOC de los que 462 recibieron betabloqueantes Mortalidad a corto y largo plazo (OR 0,37 [0,19-0,72] y 0,73 [0,60-0,88], IC 95%)

Se identifica TEP en 1 de cada 4 pacientes con exacerbación de EPOC que no tengan datos de infección, neumotórax o discrepancia clínico-radiológica ó clínico-gasométrica.

El riesgo es aun mayor en pacientes con antecedentes de ETV o enfermedad maligna.

El fácil acceso a ECO doppler debe ser utilizado como una útil herramienta diagnóstica en caso de duda.

Conclusiones diferentes al anterior estudio estableciendo la poca frecuencia encontrada de TEP en las exacerbaciones

Etiología bacteriana, viral o mixta de la mayoría de las exacerbaciones pero seguimos si conocer el mecanismo patogénico exacto.

131 citas bibliográficas

Repaso a los mecanismos inflamatorios que se producen en el tejido pulmonar indicando la hipótesis de que se trata de mantener un cierto equilibrio en la respuesta inflamatoria:

Disminuida Excesiva

Recomendación: No realizar cribado de adultos para EPOC con espirometría (grado D)

Definición:

“Enfermedad prevenible y tratable con efectos extrapulmonares significativos que condicionan la severidad individual en cada paciente.

Limitación al flujo aéreo no totalmente reversible y progresiva con respuesta inflamatoria anormal ante agentes externos inhalados y gases”

Nueva clasificación en

4 estadios

Mayo 2007

Can Respir J Vol 15 Suppl A January/February 2008

Diagnóstico precoz, ESPIROMETRIA, prevención, seguimiento, tratar las exacerbaciones, paliativos

Cirugía

Rehabilitación pulmonar

Broncodilatador(es) de larga acción (LABA)

Broncodilatador(es) de corta acción a demanda

Suprimir tabaco / ejercicio / autocuidados / educación

Corticosteroiodes inhalados / LABA

Oxigeno

Estadio

funcionalMedio Muy severo

Escala de

disneaII V

2007

Manejo paciente EPOC SEMI

Excelente documento para ser adoptado en cada Unidad después de una vez adecuado a las características locales

57% en Medicina Interna

63331567127926N =

SERVICIO

OtrosNeumologíaM.Interna

ED

AD

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

100

73a 68a

San Roman et al. Rev Clin Esp 2007; 207(supl.1): 3-7

HTA

Alteraciones musculares y Osteopatías

Diabetes Mellitus

Enfermedad coronaria

Insuficiencia cardiaca

Infecciones pulmonares

Cáncer

Enfermedad vascular pulmonar

Cuestiones permanentes

¿Porqué solo unos pocos fumadores hacen EPOC?

¿Porqué hay tanta heterogeneidad genética

¿Qué mecanismos patogénicos son fundamentales y cómo se podrían modificar?

¿Porqué hay progresión de la enfermedad al cesar el tabaco?

¿Cómo podría revertirse el daño pulmonar?

Epidemiología, Pronóstico, Cerebrovascular, Cardiovascular, Infecciones, Endocrino-metabólicas, Digestivo y hepáticas, Conectivopatías y renal, Ansiedad, depresión

TABLA 1 (n=398)

Media DE o %

Edad 73,7 8,9

Sexo

varones 353 89%

mujeres 45 11%

IMC 27 5,2

Tabaco

Fumador 68 17

Ex-fumador 288 72,4

No fumador 42 10,6

Paquetes/año * 57,2 26,3

FEV1 ml 1.232 444

FEV1% 43,2 12,5

FVC ml 2.227 789

FVC% 61,3 15,8

Indice 52 15,8

Escala de disnea MMRC

Grado 0 4 1

Grado 1 48 12,2

Grado 2 112 28,4

Grado 3 144 36,2

Grado IV 87 22

Gravedad según GOLD

Moderado 132 33,2

Grave 213 55,5

Muy grave 53 13,3

O2 domiciliario 146 37%

Gasometría ingreso

ph 7.40 5,15

pCO2 45.7 10.4

pO2 57.4 11.4

*excluyendo no fumado res

Almagro P, Lopez F, Cabrera FJ, Montero L, Morchon D, Diez J, de la Iglesia F, Roca B, Fernández M, Castiella J, Zubillaga E, Recio J, Soriano JB en nombre de los investigadores del estudio ECCO del Grupo de EPOC de la Sociedad Española de Medicina Interna. Estudio de las comorbilidades en pacientes atendidos en los Servicios de Medicina Interna. Estudio ECCO. Rev Clin Esp, 2009 aceptado para su publicación

Tabla III (Estudio ECCO)n %

Hipertensión arterial 218 55%

Edemas 132 33%

Arritmia 108 27%

Diabetes sin complicaciones 103 26%

Diabetes con complicaciones 14 4%

Insuficiencia cardiaca 107 27%

Enfermedad coronaria 68 17%

Infarto agudo de miocardio 34 9%

Alcoholismo 56 14%

Arteriopatía periférica 50 13%

Enfermedad cerebrovascular 38 10%

Hemiplejía 4 1%

Ulcus péptico 49 12%

Osteoporosis 37 9%

Tumor sin metástasis 32 8%

Hepatopatía leve 29 7%

Enfermedad tromboembólica 13 3%

Insuficiencia renal moderada 26 7%

Demencia 15 4%

Enfermedad del tejido conectivo 7 2%

Leucemia 6 2%

Linfoma 2 1%

1148 291%

01.01.1998 a 31.12.2003

EPOC como síndrome sumatoriode diversos modos de enfermar con un único resultado funcional y diversos tipos evolutivos

NEJM 2009; 360: 2445-2454

CONCLUSIONES, ¿nuevas?Glucemia ............................................................... Control ¿estricto?

Hospitalización domiciliaria .................................. Factible

Programas específicos .......................................... Eficientes

Rehabilitación respiratoria .................................... Eficiente

VMNI...................................................................... Útil

Utilización del Indice BODE (BOD) ........................ Predictor

TEP en las exacerbaciones .................................... Dudas

Papel de la PCR y Adiponectina ............................. No confirmado

ERGE ..................................................................... Predictor individual

Salmeterol + Fluticasona ...................................... Mejor que placebo

Tiotropio ............................................................... En moderada-severa

IECAs .................................................................... Dudas

Estatinas ............................................................... Dudas

Cribado de población ............................................ No

Betabloqueantes ................................................... Se puede

Exacerbación por infección bacteriana o viral.

Inflamación con respuesta desequilibrada.

EPOC como enfermedad sistémica, con las comorbilidades y con mecanismos de autoinmunidad incluidos.

Seguimiento de las GUÍAS.

INFLUENCIAS

Factores condicionantes de lo que hemos visto

Publicaciones científicas (revistas)

Opiniones de los “líderes de opinión” (artículos)

Evidencia científica (ensayos, guías)

Visión personal de quien expone (formación, valores, capacidad …)

Percepción personal de quienes escucháis (formación …)

Intereses de la Industria (TORCH, UPLIFT ...)

Intereses de los proveedores (privados, públicos)

Bases de la Practica ClínicaIsaacs D, Fitzgerald D

Seven alternatives to evidence based medicineBMJ 1999; 319: 1618

BBaassee ddee llaa ddeecciissiióónn ccllíínniiccaa

MMaarrccaaddoorr DDiissppoossiittiivvoo

ppaarraa llaa mmeeddiicciióónn

UUnniiddaadd ddee mmeeddiiddaa

MMeeddiicciinnaa bbaassaaddaa eenn llaa

EEVVIIDDEENNCCIIAA

EEnnssaayyoo ccllíínniiccoo rraannddoommiizzaaddoo

MMeettaa aannáálliissiiss OOddddss rraattiioo


EEMMIINNEENNCCIIAA

BBrriilllloo ddee ll ccaabbeelllloo bbllaannccoo LLuummiinnóómmeettrroo DDeennssiiddaadd óóppttiiccaa


VVEEHHEEMMEENNCCIIAA NNiivvee ll ddee eessttrr iiddeenncciiaa AAuuddíímmeettrroo DDeecciibbee lliiooss


EELLOOCCUUEENNCCIIAA FFaacciilliiddaadd ddee ppaallaabbrraa TToonnóómmeettrroo

PPoorrcceennttaajjee ddee aaddhheessiióónn ((ddee ll

ppúúbblliiccoo)) MMeeddiicciinnaa bbaassaaddaa eenn

llaa PPRROOVVIIDDEENNCCIIAA

NNiivvee ll ddee ffeerrvvoorr rreelliiggiioossoo GGeennuuff lleexxóómmeettrroo

UUnniiddaadd IInntteerrnnaacciioonnaall ddee

ppiieeddaadd MMeeddiicciinnaa bbaassaaddaa eenn

llaa DDEESSCCOONNFFIIAANNZZAA

NNiivvee ll ddee ppeessiimmiissmmoo NNiihhiillóómmeettrroo SSuussppiirrooss


JJUURRIISSPPRRUUDDEENNCCIIAA

NNiivveell ddee ffoobbiiaa aa llaa ddeemmaannddaa

CCuuaallqquuiieerr tteesstt iimmaaggiinnaabbllee

CCuueennttaa ccoorrrr iieennttee


AARRRROOGGAANNCCIIAA** BBrraavvuurraa TTeesstt ddeell ssuuddoorr AAuusseenncciiaa ddee ssuuddoorr

JAMA 2005; 294: 716-724

Una hipotética paciente de 79 años EPOC, DM tipo 2, osteoporosis, HTA y osteoartritis.

Repaso a las posibles interacciones y contraindicaciones de las recomendaciones farmacológicas y de cuidados de las principales GPCs

Visión globalizadora de las Guías

Expresan una serie de 10 condiciones para unificar internacionalmente las Guías de EPOC existentes incidiendo en las posibles controversias mediante un trabajo realizado por un comité internacional financiado libremente

Exacerbación de EPOC

CUADERNO DE RECOGIDA DE DATOS

Historia Clínica Código MI EXITUS 0 1Edad (años) Sexo M / H Estancia (día

Hospitalizaciónes en el último año: 0 1 2 3 4

Estadiaje SEPAR 1 2 3

1 Leve2 Moderado3 Severo

Tabaco Activo/ExFumador 0 1 2Paquetes - Año

Comorbilidad previa:Cardiopatía Isquémica 0 1ACV previo 0 1Hepatopatía 0 1Diabetes 0 1Insuficiencia cardiaca 0 1Insuficiencia renal 0 1Neoplasia 0 1Otras (especificar) 0 1

Criterios de exacerbación: 0 1 2 3

Tratamientos previos:Beta 2 vida corta 0 1 2 3Beta 2 vida larga 0 1Xantinas 0 1Anticolinérgicos 0 1Esteroides inhalados/orales 0 1 2Antibióticos 0 1Inhibidores BP 0 1Oxigeno 0 1CPAP 0 1

Complicaciones:TVP 0 1ICC 0 1

NºNº

Episodio ACTUAL:FechaControl de Glucemia 0 1Hb/HematocritoCreatininaFEV 1 0 1 0 1Saturación de O2 0 1 0 1PO2 0 1 0 1PCO2 0 1 0 1Bicarbonato Estandar 0 1 0 1pH 0 1VSG/PCRAlfa-1 ATRitmo sinusal 0 1Condensación 0 1Derrame peural 0 1Numotorax 0 1Otros (especificar)

Manejo al ALTA:Beta 2 vida corta 0 1 2 3Beta 2 vida larga 0 1Xantinas 0 1Anticolinérgicos 0 1Esteroides inhalados/orales 0 1 2Antibióticos 0 1Inhibidores BP 0 1Oxigeno 0 1CPAP 0 1Consejos higiénicos 0 1

Observaciones:

Claves: 0 = no; 1 = si.

Fecha DD/MM/AA

Insuficiencia renal si Creatinina > 2,5 mg/dl.

Estadiaje SEPAR: FEV1 80-60%, 60-40%, <40%

Criterios de exacerbación (Anthonisen): >disnea, >expectoración, Esputo purulento

Control Glucemia si < 150 mg/dl.

Al menos dos consejos.

Alta

...no es posible, con todo, ni deseable, que un libro sea nunca un conjunto de verdades inamovibles del que surja una tranquila y petulante seguridad.

Manejando conceptos claros y teniendo una actuación sincera, nuestro arte no deja de sentirse cortejado siempre por la duda, fecunda duda, que sostiene el espíritu apasionado y nos impulsa a mantener los ojos abiertos.

Carlos Jiménez DíazPrologo del tomo I, 3ª parte del Tratado de la Patología Médica

Madrid, 1964

consideraciones acerca de lo “nuevo” en epoc? - … · número de hospitalizaciones, en la...

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