consentimiento donacion cordon umbilical

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BANCO DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL COMUNIDAD VALENCIANA Tfno: 963868116 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DONACIÓN DE SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL Registro de Consentimiento R1POE-SCU-02/3 Fecha Nombre de la madre NHC DNI Edad Domicilio Ciudad CP Provincia Teléfono Fecha Médico que informó a la madre Centro hospitalario DECLARO QUE: Entiendo que la sangre de cordón umbilical será utilizada para trasplante. Si la donación resultara no útil para empleo clínico, acepto que pueda ser dedicada para uso investigacional. Entiendo que la sangre de cordón umbilical va a ser recogida antes y/o después del alumbramiento de la placenta, sin perjuicio para mí o mi hijo/a. Entiendo que la identidad de mi persona y mi hijo/a serán tratadas de forma confidencial y codificada, de forma que queden protegidas, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal. Autorizo que se revise mi historia clínica y la de mi hijo/a. Consiento que tras el parto me extraigan una muestra de sangre para análisis (HIV-SIDA, hepatitis B y C, etc.) y opcionalmente, al menos 6 meses después. Estas muestras podrán ser almacenadas para futuras determinaciones. Consiento en que se realice un examen físico a mi hijo/a tras el nacimiento y opcionalmente 2 meses después. Entiendo que cualquier resultado patológico detectado en los estudios realizados con motivo de la donación de sangre de cordón me será comunicado por el médico responsable. Entiendo que mi consentimiento no obliga a recoger ni guardar la sangre de cordón umbilical si se considera que las circunstancias no son idóneas. Conservo la posibilidad de renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento de mi hijo/a. Entiendo que no recibiré compensación económica alguna por la donación. He comprendido la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteada, y en consecuencia, doy mi consentimiento para la donación de sangre de cordón umbilical. Médico que informa: Donante:

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Page 1: Consentimiento donacion cordon umbilical

BANCO DE

SANGRE DE

CORDÓN UMBILICAL

COMUNIDAD VALENCIANA Tfno: 963868116

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA DONACIÓN DE

SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL

Registro de Consentimiento

R1POE-SCU-02/3

Fecha Nombre de la madre NHC

DNI Edad Domicilio nº

Ciudad CP Provincia Teléfono Fecha

Médico que informó a la madre Centro hospitalario

DECLARO QUE: • Entiendo que la sangre de cordón umbilical será utilizada para trasplante. Si la donación resultara no útil para empleo clínico, acepto que pueda ser dedicada para uso investigacional.

• Entiendo que la sangre de cordón umbilical va a ser recogida antes y/o después del alumbramiento de la placenta, sin perjuicio para mí o mi hijo/a.

• Entiendo que la identidad de mi persona y mi hijo/a serán tratadas de forma confidencial y codificada, de forma que queden protegidas, de acuerdo a lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de diciembre de protección de datos de carácter personal.

• Autorizo que se revise mi historia clínica y la de mi hijo/a. • Consiento que tras el parto me extraigan una muestra de sangre para análisis (HIV-SIDA, hepatitis B y C, etc.) y opcionalmente, al menos 6 meses después. Estas muestras podrán ser almacenadas para futuras determinaciones.

• Consiento en que se realice un examen físico a mi hijo/a tras el nacimiento y opcionalmente 2 meses después.

• Entiendo que cualquier resultado patológico detectado en los estudios realizados con motivo de la donación de sangre de cordón me será comunicado por el médico responsable.

• Entiendo que mi consentimiento no obliga a recoger ni guardar la sangre de cordón umbilical si se considera que las circunstancias no son idóneas.

• Conservo la posibilidad de renunciar a este consentimiento hasta el nacimiento de mi hijo/a. • Entiendo que no recibiré compensación económica alguna por la donación. • He comprendido la información recibida, he podido formular todas las preguntas que he creído convenientes y me han aclarado todas las dudas planteada, y en consecuencia, doy mi consentimiento para la donación de sangre de cordón umbilical.

Médico que informa:

Donante: