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Arch.argent.pediatr 2005;103(5):450-475 / 450

Consenso sobre factores de riesgo deenfermedad cardiovascular en pediatría.Sedentarismo

Comité Nacional de Medicina del Deporte Infanto-Juvenil, Subcomisión de Epidemiología

Consenso

Grupo Sedentarismo:Coordinadores: Dres. Mauricio Mónaco, Stella M. Gil y Gloria Muzzio de CalifanoParticipantes: Dres. Julio Josset, Raúl Ferrari, Oscar Casasnovas; Horacio Yulitta, Patricia Torres,Patricia Damiani, Nelly Testa, Inés Daniel.

INTRODUCCIÓNEl advenimiento del estudio epide-

miológico conducido en Framingham,Massachussetts, desde el año 1949, mar-có un hito en la historia de la enferme-dad cardiovascular (ECV), ya que revelólos principales factores de riesgo asocia-dos. A partir de entonces se promovióuna intervención precoz sobre tales fac-tores para reducir las tasas de morbi-mortalidad asociada a la ECV. En losinicios de la década del cincuenta, laECV representaba el 50% de la mortali-dad de los Estados Unidos. Si bien seredujo casi a la mitad en nuestros días,todavía es la principal causa de muerte yel infarto de miocardio, la tercera causa.

Durante muchos años, la inactividadfísica se asoció débilmente como un fac-tor de riesgo de la ECV. Recién a fines dela década de 1980, después de la revisiónde la literatura realizada por Powell ycolaboradores, se concluyó que la activi-dad física (AF) ejerce un efecto protectorsobre la coronariopatía en adultos y que,además, existe una relación dosis-res-puesta, en donde el aumento de la AFdisminuye el riesgo de ECV.

Esta conclusión motivó que las auto-ridades de Salud Pública de los EstadosUnidos iniciaran importantes interven-ciones preventivas. La evidencia adicio-nal reveló que la AF mejora las probabi-lidades de supervivencia del infarto demiocardio. Varios trabajos en pacientescon coronariopatías sometidos a un en-trenamiento de resistencia aeróbica de-mostraron que pueden reducir lamorbilidad y mortalidad.

Los mecanismos que respaldan elefecto protector de la actividad físicasobre la disminución del riesgo de laECV y su progresión son diversos. Porejemplo, la AF y, en especial, el entrena-miento de la capacidad o resistencia ae-róbica, contribuye a controlar otros fac-tores de riesgo como la obesidad, la re-sistencia a la insulina y la hipertensiónleve. El ejercicio puede disminuir losniveles de lípidos aun en normolipémicosy aumentar los niveles de colesterol deHDL, como lo demuestran trabajos rea-lizados en individuos que realizan AFmoderada en forma regular y en atletascon entrenamiento de resistencia aeróbi-ca. También se observó que los adultoscomprometidos con una AF regular tie-nen un nivel mayor de colesterol HDLque los sedentarios, mejoran la sensibili-dad a la insulina y la hipertensión arterial.

Otro de los efectos descriptos de laAF es el aumento en la fibrinólisis enrespuesta a la oclusión venosa, lo queayuda a combatir la trombosis coronaria.También mejora la estabilidad eléctricadel miocardio y disminuye el vasoespas-mo coronario en respuesta a la estimula-ción adrenérgica.

Los beneficios asociados a la AF sevinculan con el ejercicio actual y no conel histórico; la reducción de riesgo deenfermedades crónicas, no se mantieneen los que fueron muy deportistas enuna época de su vida si posteriormentese convierten en sedentarios. Esta es unade las conclusiones importantes del se-guimiento longitudinal de estudiantesde la Universidad de Harvard con dife-

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rentes niveles de AF, realizado porPaffenbarger y colaboradores.

En los niños no existe la misma eviden-cia que la descripta en los adultos en cuantoal impacto de la AF en la salud, ya queenfermedades crónicas como las cardiovas-culares, cáncer y diabetes de tipo II sonpoco comunes en este grupo etario. Sinembargo, debe tenerse en cuenta que elproceso de aterogénesis comienza en la in-fancia, como refieren Berenson y col. enuna de las observaciones del Estudio deBogalusa (The Bogalusa Heart Study), en don-de se demostró aterosclerosis en aorta ycoronarias en autopsias de individuos de 6a 30 años fallecidos por causas no CV (porejemplo: accidentes). Estos hallazgos reve-lan que los factores de riesgo (FR) que co-múnmente se asociaban con ECV en el adul-to, como las dislipidemias, y que no in-fluían sobre la morbilidad y la mortalidadhasta la edad adulta, se veían en la infancia.Debido a que el ejercicio mejora el perfil deestos FR, también contribuye a la preven-ción de la enfermedad al retrasar el procesoaterogénico.

Entre los beneficios más importantes dela AF en el niño, cabe destacar la relaciónconstante entre la AF y la mejoría psicológi-ca y el control de la obesidad.

Un estilo de vida físicamente activo enla infancia se asocia con buen control depeso, menores cifras de tensión arterial,mayor bienestar psicológico y predisposi-ción a mantener la AF en la edad adulta. Enniños con hábitos de escasa AF, habituadosa pasatiempos sedentarios como mirar tele-visión o el uso de la computadora, se obser-van trastornos de la imagen corporal o faltade creatividad al jugar. Estas observacio-nes por sí solas justifican ampliamente lanecesidad de implementar planes de AF enforma regular y fomentar hábitos saluda-bles desde la familia y la escuela para soste-nerlos en el futuro.

El lema del Comité de Medicina del De-porte Infantojuvenil “Es preferible un adul-to activo siempre, a un niño campeón hoy”señala el nuevo desafío del pediatra: fo-mentar un hábito saludable en el niño queperdure en el tiempo.

No se puede dejar de señalar que la AFtambién puede acarrear efectos negativos.Los efectos adversos se relacionan con las

lesiones musculoesqueléticas, que por logeneral son leves y autolimitadas. El riesgode lesiones aumenta con la intensidad, fre-cuencia y duración de la AF. Muchas son elresultado de un entrenamiento inadecua-do, particularmente alrededor de la puber-tad. Otras resultan del tipo de actividades ydeportes, ya que algunos pueden incre-mentar el riesgo de accidentes, caídas, coli-siones y otros traumatismos.

Las lesiones pueden reducirse mode-rando estos parámetros.

SEDENTARISMOEs difícil definir al sedentarismo en la

edad pediátrica y la bibliografía referenteen el país, como las recomendaciones engeneral sobre AF, se basa en consensos yestrategias propuestas para adultos jóve-nes y no en experiencias con niños.

De acuerdo con el significado del diccio-nario de la lengua española, se define comosedentaria a aquella actividad, oficio o esti-lo de vida con poco movimiento. Desde elpunto de vista de las ciencias relacionadascon el ejercicio, sedentarismo es el estadoque implica un nivel de actividad menorque el necesario para mantener una condi-ción física saludable.

Pero para comprender el concepto desedentarismo es necesario definir ciertostérminos asociados:

Actividad física: Cualquier movimien-to del cuerpo producido por el músculoesquelético que requiere un gasto de ener-gía superior al de reposo.

Actividad física regular: Cualquier AFrealizada durante 30 minutos por sesión omás, cinco veces por semana o más, queinduce cambios o adaptaciones en el orga-nismo que disminuyen el riesgo de padecerenfermedades hipoquinéticas (ECV, diabe-tes, obesidad, hipertensión arterial, dislipi-demias).

Ejercicio: Actividad física que se refiereal movimiento repetido, planificado y es-tructurado, realizado para mejorar o man-tener uno o más componentes de la condi-ción física.

Estado físico: Es el conjunto de atribu-tos que posee o alcanza un individuo, quese relacionan con la capacidad para realizaractividad física.

Estado físico saludable: Se refiere a los

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componentes del estado físico que se rela-cionan con la salud. Estos componentesson: composición corporal, capacidad o re-sistencia cardiovascular, flexibilidad, resis-tencia y fuerza muscular.

Actividad física de intensidad mode-rada: La AF moderada es aquella que seproduce con el 40% al 60% del consumomáximo de oxígeno (VO2max), con percep-ción de respiración y ritmo cardíaco supe-riores a lo normal (es la actividad usual-mente equivalente a una caminata enérgi-ca, que le haga sentirse acalorado y ligera-mente “sin aliento”).

Actividad física de intensidad vigoro-sa: Es la AF que se realiza con más de 60%a 80% del consumo máximo de oxígeno(VO2max), usualmente equivalente al trote, aun ritmo que le haga sentir sin aliento ytranspirado.

Capacidad aeróbica o resistencia car-diovascular: Es la proporción máxima en laque el cuerpo puede captar oxígeno y utili-zarlo durante un ejercicio prolongado. Re-fleja el funcionamiento del sistema cardio-rrespiratorio y la capacidad del músculo deutilizar energía generada por metabolismoaeróbico durante un ejercicio prolongado.En adultos se demostró que una buena ca-pacidad aeróbica se asocia con reduccióndel riesgo de enfermedad cardiovascular,hipertensión, obesidad, diabetes, algunasformas de cáncer y otros trastornos de sa-lud. Se desarrolla ejercitando los grandesgrupos musculares.

La actividad física de un individuo sepuede categorizar por el contexto donde sedesarrolla. Así, las categorías se dividen en:• ocupacional,• tareas caseras,• recreativas y• de transporte.

A su vez, la actividad recreativa se sub-divide en: deportes, actividades de tiempolibre (por ejemplo, bicicleta, caminatas) yentrenamiento de ejercicio.

La realización de una AF de intensidadmoderada en forma regular, supone unaserie de cambios adaptativos en el orga-nismo que disminuyen el riesgo cardio-vascular.

Por ello también podemos definir comosedentarismo al estado que se caracterizapor la falta de una actividad física mínima

diaria recomendada para producir los fe-nómenos adaptativos que disminuyan elriesgo cardiovascular o de enfermedadesrelacionadas con la falta de actividad física(también conocidas como enfermedadeshipoquinéticas).

Características del sedentarismoen la población. Impacto en la salud

La inactividad física acarrea serias con-secuencias en la salud. En los niños, debidoa que la actividad física es parte importantedel juego, es difícil hacer una evaluacióncuantitativa del sedentarismo; podríamostener una noción acertada preguntando so-bre el tipo de juego y el uso de televisión ycomputadora como forma de diversión. Sinembargo, en nuestro país no conocemoscon exactitud cuáles son las cifras de seden-tarismo en la población general y menosaún, en la infancia.

Sabemos que los avances tecnológicospropiciaron la disminución de la actividadfísica en la población a nivel mundial. Enlos Estados Unidos los programas naciona-les de vigilancia epidemiológica documen-taron que sólo el 25% de los adultos alcan-zan los niveles recomendados de AF y el29% no desarrolla AF regular en sus ratoslibres. En un estudio nacional (YMCLS:Youth Media Campaign LongitudinalSurvey), llevado a cabo en forma aleatoriamediante encuesta telefónica, que alcanzóa 3.600 hogares con niños de 9 a 13 años deedad, se encontró que 61,1% no realizabaAF regular y organizada en su tiempo librey 22,6% no realizaba ningún tipo de AF ensu tiempo libre.

El informe del cirujano general de losEstados Unidos difundió la tendencia de laAF en adolescentes y adultos jóvenes, reve-lando que a los 12 años el 70% de los niñosparticipan en una actividad física vigorosa;a los 21 años esta actividad disminuye a42% para los varones y 30% en las mujeres.Con la edad, la actividad física continúadisminuyendo. Las niñas son menos acti-vas que los varones en la adolescencia. Losniños se hacen menos activos a medida quemaduran y entran en la adolescencia.

Estas cifras marcan tendencias generales,pero es indudable que hay factores que deter-minan un mayor riesgo de sedentarismo enalgunos estratos de la población infantil.


La obesidad se incrementa entre los ni-ños por un desequilibrio en el balanceenergético (exceso de calorías consumidascontra calorías gastadas con la actividadfísica). Las referencias indican que los ni-ños obesos tienen mayor riesgo de conver-tirse en adultos obesos, contribuyendo acerrar el círculo de obesidad, enfermedadcoronaria, hipertensión y diabetes. De ahíque la prevención de la obesidad en el niñotiene el potencial de prevenir la ECV en eladulto. Existe una relación inversa entre elnivel de actividad física y los índices deobesidad en la mayoría de los estudiospoblacionales de EE.UU. La evidencia mues-tra que el aumento de la AF facilita la pér-dida de peso y que la combinación de dietamás AF puede aumentar la pérdida de pesoy ayudar a controlar el peso corporal y lamasa grasa.

La actividad física se relaciona directa-mente con la condición física saludable. Laevidencia indica que el sedentarismo y lafalta de aptitud física se asocian directa-mente con aumento la mortalidad por ECV.

Factores que predisponenal sedentarismo

Existen diversos factores que predispo-nen a que algunos niños y adolescentessean menos activos que otros. Los modelosde la familia y sus pares se correlacionancon los niveles de AF en los niños y elacceso a ambientes apropiados fomenta laparticipación. Cualquier interferencia conestos factores predispone a un hábito deinactividad.

Estos factores pueden ser:Demográficos: Los factores demográfi-

cos incluyen sexo, edad y etnia. Los infor-mes de los EE.UU. refieren que las mujeresson menos activas que los varones y losniños más grandes y adolescentes son me-nos activos que los más pequeños; entre lasmujeres, las negras son menos activas quelas blancas.

Personales: Ciertos factores personales,como patologías de base (enfermedad car-diovascular, asma, patologías ortopédicascrónicas), predisponen al sedentarismo porla tendencia del niño a no movilizarse o atener cierta inclinación por aquellas activi-dades que demanden menor gasto energé-tico. Otros factores incluyen: la percepción

de falta de tiempo, relación inadecuada consus pares y una actividad que le resulteaburrida o poco atractiva. Los factores indi-viduales que se asocian positivamente conla AF son: la confianza en sí mismo paracomprometerse con un ejercicio, habilidadpersonal, actitud positiva hacia la AF, de-seos de autosuperación y capacidad paradisfrutar de la AF.

Familiares: Los gustos y hábitos de lospadres reflejarán el nivel de estímulo querecibirá el niño para realizar actividad físi-ca o determinadas actividades motrices. Eluso de la TV está más influido por actitudesde los padres hacia los artefactos que por lacantidad existente en el hogar. Otras situa-ciones, como la necesidad creciente de tra-bajo de ambos padres y las familias unipa-rentales, pueden afectar la posibilidad dedesarrollar actividad física extracurricular.

Socioambientales: La carencia o impo-sibilidad de acceso a espacios verdes e ins-talaciones deportivas seguras en las gran-des ciudades; las restricciones en la super-visión por personal idóneo, los límites enlos presupuestos educativos, los cambiosen las prioridades curriculares, el empo-brecimiento y la inseguridad de la pobla-ción, son algunos factores que desalientanla participación y limitan el acceso para laactividad fisica dentro y fuera del horarioescolar.

Recomendaciones: frecuencia,intensidad y tipo de AF parala prevención de ECV

La AF que reduce los factores de riesgode ECV y brinda otros beneficios a la saludno requiere un programa de ejercicios es-tructurado o enérgico. Está relacionadaprincipalmente con el entrenamiento de lacapacidad o resistencia aeróbica. Las reco-mendaciones de AF para los adultos po-drían adecuarse para los pospúberes, perono para los prepúberes. Si bien la evidenciaen los adultos revela que los beneficios dela AF se relacionan con la intensidad delejercicio, en los prepúberes la mejor pres-cripción es fomentar una actividad regularque los haga sentirse acalorados y ligera-mente “sin aliento", sin tanta preocupaciónpor el consumo de O2. La mayoría de losbeneficios resultan de una actividad físicade moderada intensidad, realizada en for-


ma regular. Además, las actividades demoderada intensidad tienen mayor adhe-rencia que las de alta intensidad.

El último consenso de expertos en elReino Unido, que promueve la AF para lasalud, sugiere la realización de 30 minutosdiarios de actividad fisica moderada, lacual se eleva a 1 hora diaria en adolescen-tes. Corbin, Pangrazi, y Welk proponenuna “AF como estilo de vida”, para “toda lavida”, y dan como guía un mínimo de 30min/día, con un tiempo óptimo de 60 min/día de una actividad moderada a vigorosapara niños y adolescentes.

El Centro para el Control de Enfermeda-des (CDC) de Atlanta y el American Collegeof Sport Medicine (ACSM) recomiendan,como mínimo, una AF moderada durante30 minutos diarios para un estado de saludóptimo (continuos o fraccionados cada 10minutos). Las actividades más recomenda-bles son las que utilizan grandes gruposmusculares: correr, trotar, saltar la cuerda,caminar con un buen balanceo de brazos,andar en bicicleta, remar, nadar, participaren juegos de equipo, patinar o bailar. Lasactividades pueden realizarse a la intempe-rie como parte del traslado, educación físi-ca, juegos, deportes, recreación o cualquierotro ejercicio estructurado.

Se debe optar por una actividad que enprimer lugar sea agradable, pues el objeti-vo es que perdure en el tiempo y que noagote o aburra al niño. Para los niños máspequeños, las actividades pueden realizar-se como parte de un juego activo, en unmodo continuo o intermitente, acumulán-dolas a lo largo del día. Debido a que losniños tienen patrones de actividad intermi-tente, debería enfatizarse e incentivarse laacumulación de actividades intermitentesmás que continuas. Las actividades inter-mitentes o pulsos de actividad (de por lomenos 10 minutos de duración) que inclu-yen tareas en la casa o cotidianas, tienensimilares beneficios cardiovasculares y so-bre la salud si se realizan a una intensidadmoderada y con una acumulación de por lomenos 30 minutos por día (por ejemplo:una caminata rápida, pasear a su mascota,barrer, jardinería, etc.). La AF de mayorintensidad o duración debe realizarse a-proximadamente tres veces por semana.(Véase la pirámide de AF en el Anexo).

Hacemos una mención aparte sobre eluso de los juegos electrónicos, muchas ve-ces relacionado con las desventajas de mi-rar TV. Últimamente han surgido una seriede juegos como el Body Jumping o el Jump itup, una especie de rayuela electrónica en elcual se deben coordinar los pasos al ritmode la música, y en el que adquiere granimportancia la destreza coordinativa mo-triz. Si bien no existe evidencia que indiqueque esta práctica incentiva la actividad físi-ca, tampoco hay indicios que sugiera que,por otra parte, fomente el sedentarismo.Esta podría ser una estrategia para comba-tir el hábito sedentario en los niños queusan estos artefactos.

El desarrollo de fuerza muscular y flexi-bilidad, si bien no se relaciona con la pre-vención de la ECV, también es importantedentro de un programa de AF, ya que lepermite al individuo mejorar su condiciónfísica musculoesquelética, reducir el po-tencial de lesiones y aumentar la adheren-cia a la AF. Se recomienda ejercitar estascondiciones con diversas actividades, porlo menos dos veces en la semana.

Así como existe una pirámide nutricio-nal para orientar cualitativamente y cuanti-tativamente qué tipo de alimentos son losmás beneficiosos para la salud, existe unapirámide de actividad física que orientasobre la cantidad y tipo de AF recomenda-bles para mantener una condición físicasaludable. Las recomendaciones de la basede la pirámide intentan fomentar la realiza-ción de diversas actividades cotidianas,aumentando la intensidad del ejercicio paraestimular la aptitud cardiorrespiratoria, deacuerdo con una regla inversamente pro-porcional: a mayor intensidad, menor fre-cuencia semanal. El vértice de la pirámideestá representado por actividades que norequieren gasto de energía y que promue-ven el sedentarismo: horas de TV, vide-ojuegos, etc. (véase Anexo).

Los métodos para cumplir las recomen-daciones de AF descriptas pueden variarde acuerdo con el estado madurativo. Losmás pequeños alcanzan estas recomenda-ciones a través del juego, alternando tiem-pos cortos de AF moderada a vigorosa, conperíodos de descanso o tiempos cortos deintensidad baja. Los adolescentes prefierenrealizar tiempos continuos de AF modera-


da a vigorosa a través de deportes, trans-porte activo (caminatas, bicicleta), danza oejercicios estructurados.

La SAP ha realizado diversas recomen-daciones para estimular la AF en los distin-tos períodos del desarrollo, promoviendoel estímulo de las actividades motoras des-de el nacimiento y recurriendo al juegocomo principal estrategia para adoptar laAF en el futuro. Todas las actividades de-ben realizarse en un entorno seguro.

Asimismo, recomienda restringir el usode la TV a menos de una hora diaria y conla supervisión de los programas que mira elniño.

Tabla de prescripción de actividad física

Edad Frecuencia Intensidad Tiempo Actividad

4 a 7 años Diaria Moderada: actividad 30 minutos continuos Juegos libres.que le haga sentirse o fraccionados cada Actividades como:

acalorado y ligeramente 10 minutos reptar, trepar, correr,“sin aliento” saltar; lanzar objetos,

(40 - 60% del VO2max) juegos de pelota,carreras, bicicletas,patines, natación,

juegos con sus pares

8 a 9 años Diaria Ídem 30 minutos continuos Saltar, bailar, correr,o fraccionados cada rotar, saltar la cuerda,

10 minutos caminar con un buenbalanceo de brazos,andar en bicicleta,

remar, nadar, patinar,participar en juegos

de equipo.Iniciación deportiva

10 a 12 años Diaria Ídem 30 minutos Todos los anterioresmás estímulosespecíficos de

flexibilidad, fuerza yresistencia. Deportes,recreación o cualquier

otro ejercicioestructurado

13 a 15 años o más Diaria Moderada o vigorosa* 60 minutos Los anteriores másdeportes de equipo:

fútbol, básquet, voley,hockey, etc. o

individuales comonatación, tenis,atletismo, etc.

Actividades cotidianas**

* La AF de mayor intensidad o vigorosa debe realizarse aproximadamente tres veces por semana. Es la actividad queusualmente equivale al trote, que hace sentir sin aliento y transpirado (70 - 80% del VO2max).

** Las actividades intermitentes o pulsos de actividad (de por lo menos 10 minutos de duración) que incluyen tareas enla casa o cotidianas tienen similares beneficios cardiovasculares y sobre la salud si se realizan a una intensidadmoderada y con una acumulación de por lo menos 30 minutos por día (por ejemplo, caminata rápida, hacerreparaciones en el hogar, barrer, jardinería, etc.).

En la tabla se resumen las principalesactividades recomendadas a partir de los 4años, con una indicación aproximada de lafrecuencia, intensidad y duración.

Adherencia a la AFEs más probable que el niño o adoles-

cente inicie y mantenga la AF si:• Percibe un beneficio real.• Elige una actividad divertida.• Se siente competente. Puede realizarla.• Se siente seguro.• Puede acceder fácilmente y en forma

regular a ella.• Tiene un mínimo de consecuencias ne-


gativas (por ejemplo, presiones de suentorno, pérdida de tiempo, lesiones,etc.).

• Le permite realizar sus tareas paralelas(escolaridad, relación con sus pares, jue-gos, etc.).Debemos tener presente, sobre todo ante

la necesidad de desarrollar estrategias paramejorar la salud de los niños y adolescen-tes, que las escuelas constituyen el princi-pal recurso para aumentar la AF. Todas lasescuelas deberían brindar la oportunidadde actividades físicas que:• Sean apropiadas y divertidas para los

niños de cualquier nivel de habilidades(inclusive discapacitados) y no limitar-se a los deportes competitivos o clasesde educación física.

• Sean atractivas para varones y mujeresde distintas edades, procedencias y ex-tractos sociales.

• Puedan servir como base para incorpo-rarlas como un hábito para toda la vida.

• Puedan realizarse todos los días.

Evidencia disponible sobre elimpacto de intervenciones tendientesa incrementar la actividad física enla infancia y adolescencia

En el año 2002, el American Journal ofPreventive Medicine publicó una revisiónsistemática que estableció:• La efectividad de distintas intervencio-

nes sobre el incremento de la actividadfísica o la aptitud cardiorrespiratoria.

• Beneficios o riesgos asociados al incre-mento de la actividad física.

• En qué medida la intervención podríadifundirse y

• La evidencia económica de costo-efecti-vidad o costo-beneficio.Se partió de un total inicial de 6.238

trabajos; tras la revisión de los resúmenes yla consulta con expertos, se seleccionaron849 y de éstos, 253 se eligieron para revisióncompleta. Sólo 94 estudios se consideraronadecuados. La categorización por efectivi-dad se encuentra en el Anexo.

Las categorías de intervenciones anali-zadas fueron:a. Informativas: A través de brindar infor-

mación apuntan a modificar conocimien-tos y actitudes acerca de beneficios yoportunidades de AF.

b. De abordaje social y conducta: Median-te la enseñanza de destrezas necesariaspara adoptar y mantener en el tiempocambios de comportamiento, favorecien-do un ambiente social que facilite y po-tencie su cambio.

c. De abordaje político y ambiental: Apun-tan a modificar factores ambientales afin de proveer lugares seguros, atracti-vos y adecuados para la AF.

a. Intervenciones informativas: utilizanbásicamente abordajes educacionalespara presentar información general desalud, incluida información sobre pre-vención de ECV y reducción de riesgo,así como información específica acercade actividad física y ejercicio.Las intervenciones informativas pueden

ser: 1) de decisión puntual, como recorda-torios para uso de escaleras en vez de as-censores o escaleras mecánicas; 2) campa-ñas de educación comunitarias; 3) campa-ñas en medios masivos; 4) actividades enclase de educación para la salud, basadasen brindar información y habilidades parala toma de decisión.

1.Decisión puntual: (recomendada) hayevidencias que indican que este tipode intervenciones son efectivas paraincrementar niveles de AF, por ejem-plo, porcentaje de personas que optanpor usar las escaleras en vez del ascen-sor.

2.Campañas de educación comunitarias:(fuertemente recomendada) utilizantécnicas de comunicación, mensajespara audiencias grandes y relativa-mente indiferenciadas a través de TV,radio, diarios, correo, propagandas.Estas intervenciones se evaluaroncomo “paquetes combinados” ya queera imposible distinguir la contribu-ción relativa de cada componente.

3.Clases de educación para la salud enambiente escolar, sin intervencionestendientes a modificar la dinámicade las clases de Educación Física.Apuntan a la información acerca delos riesgos para la salud y los facto-res de riesgo de conductas relaciona-das con la AF, alimentación, taba-quismo, abuso de sustancias y alco-hol. Evidencia insuficiente de efecti-


vidad sobre el nivel de incrementode actividad física.

4.Campañas en medios masivos de co-municación: intervenciones de un solocomponente, diseñado para aumentarel conocimiento, influir sobre creen-cias y actitudes, cambiar comporta-mientos. No incluye grupos de apoyo,búsqueda de factores de riesgo, edu-cación ni eventos comunitarios. Haypocos estudios. La evidencia de suefectividad sobre el incremento de laAF es insuficiente.

b. Intervenciones de abordaje socialy conductual para incrementar la AFEl abordaje apunta al incremento de la

AF mediante el reconocimiento de ideas yoportunidades para su realización, mane-ras de manejar situaciones de riesgo, man-tenimiento de la conducta y prevención derecaídas. También se incluyen cambios enel hogar, la familia, la escuela y el ambientede trabajo.

1.Educación física en la escuela: cam-bios curriculares y políticas para au-mentar la actividad moderada o vigo-rosa, el tiempo de clases de EF o eltiempo que los alumnos están activosdurante la clase de EF. Se incluyenintervenciones que cambian las activi-dades (un deporte por otro) o modifi-can las reglas de juego para que losalumnos estén más activos; en ocasio-nes incluyen educación para la salud.Se evidenció como efectiva.

2.Programas de cambio de comporta-miento en salud adaptados a cadaindividuo: enseñan a los participan-tes habilidades que les permiten in-corporar AF de intensidad mediana avigorosa en sus rutinas diarias. Muyefectivo para aumentar la AF y lacapacidad aeróbica. Fuertemente re-comendados

3.Intervenciones de apoyo social en am-bientes de la comunidad. Apuntan acambiar el patrón de AF a través de lacreación, el fortalecimiento y el man-tenimiento de redes sociales que pro-veen un soporte para el cambio. Fueefectivo para aumentar el tiempo deAF y la capacidad aeróbica. Fuerte-mente recomendados.

4.Intervenciones de educación para lasalud y educación física, en estudian-tes universitarios. Apuntan a estable-cer patrones de comportamiento a lar-go plazo durante la transición a laadultez. Son esfuerzos educativos quebrindan créditos o son un requerimien-to para graduarse. Reducido númerode estudios de calidad. Evidencia in-suficiente.

5.Actividades en clase de educación parala salud, para reducir el tiempo dedi-cado a mirar televisión y videojuegos.Entre otras cosas, desafío de apagar eltelevisor, es decir, no mirar TV pordeterminada cantidad de días. Nohubo evidencia que asociara la reduc-ción en el tiempo destinado a TV ovideojuegos con incremento de la acti-vidad o la aptitud física. Evidenciainsuficiente.

6.Apoyo social basado en la familia. Usode técnicas que incrementen el apoyofamiliar al cambio de conducta. Evi-dencia insuficiente sobre aumento deAF y capacidad aeróbica.

c. Abordaje ambiental y de políticas deincremento de AFEste abordaje apunta a proveer oportu-

nidades ambientales, brindar apoyo y darideas para ayudar a las personas a desarro-llar comportamientos más sanos. Se intentalograr esto a través del desarrollo de unapolítica que permita crear ambientes deapoyo y fortalecimiento de la acción comu-nitaria. Resultó efectivo para aumentar laactividad física, medida a través del por-centaje de personas que realizaban activi-dad física 3 veces por semana o más y delincremento de la capacidad aeróbica.

Cómo el pediatra podría promoverla actividad fisica (propuestas de laAmerican Heart Association)a. Objetivo: Incorporar el tema en la con-

sulta pediátrica.Dirigido a niños, padres y médicos.Estrategia: Investigar patrones de acti-vidad física, estimular a los padres paraque sean más activos y recomendar acti-vidades específicas de acuerdo con laedad del niño, las circunstancias fami-liares y ambientales. Estimular la prácti-


ca regular de actividad física en los pa-dres para disminuir su sedentarismo,hecho que por modelo de rol o imitaciónestimulará la práctica de actividad físicaen los niños.

b. Objetivo: Promover la participaciónuniversal para aumentar la actividadfisica.Dirigido a todos los niños, especialmen-te aquellos que son torpes, con sobrepesoo discapacidades.Estrategia: Para los niños mayores, en-fatizar en deportes que puedan conti-nuar jugando en la juventud y adultez,desestimar los aspectos competitivos delos programas deportivos y acentuar laparticipación y el juego en equipo; esti-mular un estilo de vida activo desdetemprana edad.

c. Objetivo: Favorecer el acceso del niñoa programas de actividad fisica.Dirigido a escuelas, medios, gobiernoslocales, provinciales y nacionales.Estrategia: Mejorar los programas deeducación física en escuelas y centros decuidado diurno, estimular el manteni-miento de espacios públicos de juego dealta calidad y seguros, promover la par-ticipación en deportes a lo largo de lavida y los beneficios de un estilo de vidafísicamente activo.Existen programas para combatir el se-

dentarismo como Agita Sao Paulo, Argen-tina Movete o Sacude Medicina. Se basanen las premisas antes mencionadas formu-ladas por el ACSM y el CDC: 30 minutosdiarios (juntos o fraccionados cada 10 mi-nutos los 7 días de la semana) de actividadfísica moderada. Estos programas sugie-ren utilizar, entre otras cosas, las activida-des diarias en beneficio propio. Como es-trategia se promueven distintas alternati-vas, como realizar las compras a pie, esta-cionar el auto lejos del destino, esconder elcontrol remoto del televisor, utilizar esca-leras en vez de ascensor para menos detres pisos, para reducir al máximo el tiem-po de inactividad.

Otros, como Cooper y col., sugierenque ir caminando a la escuela es una inicia-tiva para incrementar la AF en niños. Sibien en el trabajo no pudieron asociar una

mejora de los índices de AF en el transcur-so del día (como lo postulara en un princi-pio), creemos que esta iniciativa puede seruna forma de reunir los 30 minutos diariosde movimiento, si las condiciones de segu-ridad son las óptimas.

En el estado de Texas (EE.UU.), se legis-ló hace algún tiempo para construir rutas ysendas peatonales para que los niños fue-ran caminando o en bicicleta a la escuela; deese modo se tendría una vía más segura,que favoreciera el transporte activo a laescuela y así disminuir el sedentarismo. Ennuestro país, debido a la situación de vio-lencia e inseguridad, algunos vecinos y co-merciantes de distintos lugares se autocon-vocaron para controlar a los niños en suviaje a la escuela caminando; sin embargo,no se tiene información fehaciente sobre elreal alcance de esta estrategia, tanto desdeel punto de vista de la seguridad como sifavoreció o no el aumento de los niveles deactividad física en esa población.

Si bien las recomendaciones diarias deniveles de actividad física se han basadocientíficamente en adultos jóvenes y no enniños, es probable que tales estrategias deintervención puedan ser óptimas para losniños, sobre todo para aquéllos de centrosurbanos donde se presenta, en ocasiones,mayor dificultad para disfrutar los espa-cios verdes.

Las autoridades deberían tomar concien-cia de la importancia de planificar estrate-gias y políticas firmes para combatir el se-dentarismo desde temprana edad y de esemodo prevenir las enfermedades crónicasdel adulto, tan costosas para el individuo yla salud pública.

El CDC de los Estados Unidos promue-ve la AF en los niños en las escuelas a fin deque puedan seguir comprometidos en laedad adulta con alguna actividad física ymantener así los beneficios a lo largo de lavida. Estas guías hacen hincapié en diver-sos aspectos relacionados con los progra-mas escolares y de la comunidad para pro-mover la AF como un estilo de vida y bus-can promover:• Políticas para incentivar una actividad

atractiva y que pueda disfrutarse.• Ambientes sociales y físicos que incenti-

ven y posibiliten la AF.• Modificación de la currícula escolar y de


educación para la salud.• Programas extracurriculares que intere-

sen a los escolares.• Compromiso de padres o cuidadores en

la instrucción y programas de AF paraestudiantes y entrenadores.

• Desarrollo de programas de deportes yrecreación que sean atractivos y

• Evaluación periódica de las capacida-des físicas relacionadas con la salud.

CONCLUSIONESEl objetivo de esta revisión es tomar

conciencia sobre el impacto de la inactivi-dad física sobre la salud y la importancia dedesarrollar un estilo de vida activo parareducir el riesgo de enfermedad cardiovas-cular y otras patologías crónicas del adulto.Es necesario crear un marco político quepromueva la accesibilidad universal a unprograma regular de actividad física. Estoacortaría la brecha existente entre el discur-so teórico y la realidad práctica.

Para crear este marco político y dirigirintervenciones deben recordarse los si-guientes conceptos:• La disminución del riesgo de ECV se

asocia con el entrenamiento de la apti-tud cardiorrespiratoria (capacidad ae-róbica), con una AF de intensidad mo-derada y con frecuencia regular.

• Los grupos poblacionales prioritariospor las características de riesgo son:

- Adolescentes.- Niños de bajo nivel socioeconómico,

grupos marginados y minoritarios(carencia o imposibilidad de accedera espacios verdes o clubes, inseguri-dad en las calles y espacios verdes,etc.).

- Niños y adolescentes con discapaci-dad mental o física.

- Niños y adolescentes con afeccionesclínicas crónicas como obesidad,asma, diabetes, etc.

• Debe estimularse y comprometer la par-ticipación de los padres (los gustos yhábitos de los padres reflejarán el gradode estímulo que recibirá el niño).

• Debe promoverse la realización de unaAF moderada (actividades aeróbicas quecomprometen grandes grupos muscula-res), durante 30 minutos diarios (conti-nuos o fraccionados cada 10 minutos);en adolescentes la duración de la activi-dad se eleva a 1 hora diaria.

• Los pediatras pueden intervenir parapromover la actividad física con la in-corporación del tema en la consulta, es-pecialmente para aquellos niños quepresentan una enfermedad crónica(asma, obesidad, etc.) que, por lo gene-ral, limita su AF y favoreciendo el acce-so a programas de actividad física, me-diante información a las escuelas, me-dios de comunicación, gobierno, etc.


Esta guía recomienda realizar tareas co-tidianas aumentando el tiempo de AF a 30-60 minutos por día. Estas actividades estánrepresentadas en la base de la pirámide(zona de la actividad física diaria). Debepasarse el menor tiempo posible en la zonainactiva (vértice de la pirámide).• Para estimular la zona de cardioactivi-

dad (encima de la base) se debe realizaruna AF de intensidad moderada 3 a 5veces por semana, durante un mínimode 30 minutos.

• Siempre debe hacerse el calentamientoy al terminar el enfriamiento conelongación posterior a cada actividad osesión de ejercicio.

• No estar sentado más de 30 minutos conla PC o televisión en horas de ocio.

• Elegir actividades y ejercicios que seanatractivos para adoptarlos como estilode vida.

• Elegir personal idóneo para guiar el en-trenamiento. Utilizar ropa y equipamien-to adecuados para evitar lesiones.

• Mantener un esquema de flexibilidad,cuando pueda y lo que pueda.

• Equilibrar el plan de actividad física con elde un patrón saludable de alimentación.

Guía para iniciar un plan deactividad física para promover la salud

Los tres grandes grupos de actividadesque se deben estimular son:

1. Actividades de resistencia aeróbica: (30minutos 4 -7 días por semana)Las actividades de resistencia aeróbicamantienen en forma saludable al siste-ma cardiorrespiratorio, dándole mayorenergía. Abarcan un amplio rango deactividades, desde caminatas ágiles otareas de la casa hasta la participación

Pirámide de actividad física

Actividad física diaria (30 – 60 min/día)

Ir y venir a la escuela caminando, subir escaleras, bailar, hacer tareas domésticas, jardinería, bicicleta

Inactividad

AF de alta intensidad

o deporte competitivo

R y F muscular (2-3 veces/semana)

Flexibilidad (4-7 días/semana)

Cargas libres, bandas neumáticas,

tai-chi, yoga, danza, golf

Actividad física aeróbica o cardioactiva

(acumulado o total de 30 min – 3 a 5 veces /semana)

Caminatas ligeras, natación, bicicleta, danza, fútbol, patinaje, saltar con soga,

ANEXO


en deportes organizados y actividadesrecreacionales. Aquí se mencionan al-gunos ejemplos:

• caminatas ligeras• trabajos de jardinería• propulsar una silla de ruedas• bicicleta• skate• natación• danza• patinaje• saltar con la soga• golf• tenis.

Para realizar estas actividades en formasegura: debe comenzarse con actividadeslivianas y progresar a actividades modera-das posteriormente, a actividades más vi-gorosas si lo desea. De esta manera se mini-mizan las probabilidades de dolores mus-culares. Debe utilizarse un calzado confor-table con buena amortiguación y soporte.Acompañar con ropas adecuadas según lascaracterísticas de la actividad y las condi-ciones climáticas. Cumplir con las normasde seguridad cuando el deporte lo requiera[por ejemplo, uso de casco para andar enbicicleta, protectores de codos, rodillas,muñecas y casco para hacer patinaje enlínea (roller), antiparras protectoras de lavista en squash].

2. Actividades de flexibilidad:(4-7 días por semana)Las actividades de flexibilidad ayudan amovilizarse con facilidad, manteniendola relajación muscular y la movilidadarticular. Las actividades de flexibili-dad realizadas en forma regular puedenayudar a vivir mejor, manteniendo unavida de autovalidez e independencia amedida que se envejece. Contribuyen ala prevención del síndrome de lumbalgiacrónica en el adulto. Estas actividadesincluyen el estiramiento de todos losgrupos musculares, extensiones e incli-naciones suaves.Algunas ideas para aumentar las activi-dades de flexibilidad son:

• ejercicios de estiramiento• T’ai Chi• golf• bowling• yoga

• vueltas carnero• danza.

Para realizar estas actividades en formasegura: comenzar con cinco minutos de unaactividad liviana (caminata ligera) antes ohacer estiramiento después de la actividadde resistencia o de fuerza.• Estirar lentamente y con suavidad, sin

tironeamientos bruscos. Realizar movi-mientos continuos o estirar y sostener(por no más de 15 segundos).

• Acompañar de respiración tranquila aritmo natural.

3. Actividades de fuerza:(2-3 días por semana)Las actividades de fuerza ayudan a man-tener firme y fuerte el sistema musculary óseo, mejorando la postura y colabo-rando en la prevención de enfermeda-des como osteoporosis.Para asegurar un trabajo de fuerza glo-bal, debe hacerse una combinación deactividades para brazos, tronco y pier-nas. Se debe lograr un buen equilibriode extremidades superiores e inferiores,laterales derecho e izquierdo y de losmúsculos antagonistas.Algunas ideas son:

• ejercicios con bandas elásticas• rastrillar y levantar hojas• levantar y cargar mercadería• subir escaleras• trepar• ejercicios: abdominales, flexiones de

brazos• caminar con una mochila cargada en

espalda (hasta llegar a un 10% delpeso corporal)

• rutinas de pesas.

Para realizar estas actividades en formasegura: comenzar con 5 minutos de activi-dad de resistencia y estirar al inicio de cadasesión.• Utilizar una técnica apropiada para pro-

teger la espalda y articulaciones delestrés indebido.

• Usar cargas livianas y muchas repeticio-nes (2 a 4 grupos de 10 a 15 repeticiones).

• Respirar en forma regular.• Descansar al menos un día entre las se-

siones de entrenamiento de fuerza.- Evitar el levantamiento de cargas máxi-


mas antes de Tanner 5.- Todas estas actividades deben estar

supervisadas por personal idóneo.

Revisión sistemática del impacto deintervenciones tendientes aincrementar la actividad física enla infancia y adolescencia

La revisión sistemática, publicada en elaño 2002 en el American Journal ofPreventive Medicine, incluyó investigacio-nes primarias de intervenciones seleccio-nadas para evaluación, con preferencia porrevisiones o normas publicadas en inglésen el período 1980-2000, llevadas a cabo enpaíses desarrollados con economías demercado y que compararan los resultadosentre grupos de personas expuestas a laintervención y no expuestas, efectuándosela comparación en forma concurrente oantes y después de la intervención.

Se seleccionaron los resultados vincula-dos con aumento de la AF (por ejemplo,aumento del tiempo de caminata) o incre-mentos en determinados atributos de lacondición física (por ejemplo, incrementode la capacidad aeróbica).

Cada estudio incluido se evaluó de ma-nera estandarizada, según la adecuacióndel diseño y los criterios de validez. Seclasificaron como de ejecución buena, re-gular o limitada sobre la base del númerode objeciones observadas a la validez.

Los efectos netos se calcularon a partirde la diferencia entre los cambios observa-dos con respecto a sus niveles basales en elgrupo con la intervención y el de compara-ción. Como medida de resumen del efectose utilizó la mediana. Si había cuatro o másestudios se eligió el rango intercuartilo pararepresentar la variabilidad; en caso contra-rio se presentó el rango simple.

La fuerza de la evidencia sobre efectivi-dad se clasificó como fuerte, suficiente oinsuficiente, según el número de estudiosdisponibles, la adecuación del diseño paraevaluar efectividad, la calidad de ejecuciónde los estudios, la consistencia de los resul-tados y el efecto del tamaño.

La evidencia insuficiente de efectividadno es evidencia de inefectividad, ya quepuede estar determinada por múltiples ra-zones, entre otras, número escaso de estu-dios, objeciones múltiples a la validez por

razones vinculadas al diseño o ejecución oresultados contradictorios; este es un moti-vo para identificar áreas de incertidumbrey continuar investigando. La evidencia fuer-te o suficiente de inefectividad, en cambio,permite recomendar que la intervención nose utilice.

Recomendaciones de la SAP paramejorar la actividad física en losdistintos períodos de la infancia yadolescencia a nivel individual

El siguiente es un resumen de las Guíaspara la Supervisión de la Salud de Niños yAdolescentes de la SAP (ed. SAP, 2002).

Recomendaciones para la promoción dela salud y medidas preventivas:

Las actividades sugeridas deben seracordes al momento madurativo del niño.• De los 4 a 7 años: Se recomienda promo-

ver actividades deportivas al aire libre,supervisadas y en un entorno seguro.Desarrollar la actividad motriz (habili-dades motoras básicas, coordinación,equilibrio, velocidad), el conocimientodel esquema corporal, la diferenciaciónsegmentaria, afianzar la multilateralidadcomo base de la orientación espacial.Existen innumerables juegos y activida-des que benefician este tipo de desarro-llo. Ejemplos: reptar, trepar, correr, sal-tar; lanzar objetos. Deben brindarseoportunidades frecuentes de esparci-miento en lugares amplios, al aire libre,en donde pueda disfrutar de juegos depelota, carreras, bicicletas adecuadas altamaño y habilidad, patines, etc. Se re-comienda el aprendizaje de la natación.Estimular la práctica de juegos de equi-po, centrándose en lo recreativo y lúdicoy no estimulando el aspecto competitivode la actividad física (la competenciapuede ser el medio para dejar el seden-tarismo pero el fin deberá ser la diver-sión).

• Entre los 8 y 9 años: Se podrá comenzarcon la actividad predeportiva y minide-portes (son juegos que contienen algu-nas reglas básicas del deporte que sir-ven para iniciar al niño en el mismodeporte). Es conveniente iniciarlo en lasprácticas del atletismo, esto le permitiráperfeccionar el salto, el lanzamiento y lacarrera, utilizando siempre la compe-


tencia como medio y no como fin. Lanatación, el andar en bicicleta o patinarsiguen siendo actividades que los niñosdisfrutan pero adquieren importancialos juegos grupales.

• De los 10 a los 12 años: La habilidadgeneral motriz adquirida, le permitirámanejar su cuerpo en el tiempo y en elespacio. En este momento ya se puedecomenzar a desarrollar la habilidadmotriz específica, estimulando la flexi-bilidad, la fuerza y la resistencia (más laaeróbica que la anaeróbica).

• De los 13 a los 15 años: Es la etapa demaduración puberal, es la etapa adoles-cente en la que ya se puede comenzar apracticar el deporte con sus reglas ysesiones de entrenamiento, respetandolos momentos evolutivos propios decada niño en particular, debido a la granvariabilidad que los cambios puberalespresentan individualmente. Los depor-tes pueden ser de equipo, como el fút-bol, básquet, voley, hockey, etc. o indi-viduales, como natación, tenis, atletis-mo, etc. Se debe estimular la AF periódi-ca, al menos tres veces por semana, yrecomendar evitar excesos físicos y laautoexigencia desmedida; ayudar a iden-tificar recursos disponibles en la comu-nidad.

• A partir de los 16 años: El adolescenteya puede iniciar la práctica del deportecompetitivo, ya sea en equipo o indivi-dual. En cuanto al levantamiento depesas y fisicoculturismo, lo que convie-ne es esperar hasta el completo desarro-llo morfofuncional del adolescente. �

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA- Hubert H, Feinleib M, McNamara P, Castelli W.

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- The President’s Council on Physical Fitness andSports Research Digest on-linehttp://www.indiana.edu/~preschal.


Tabaquismo

Grupo Tabaquismo

INTRODUCCIÓN.EL TABAQUISMO ES UN PROBLEMADE SALUD PÚBLICA MUNDIAL

Uno de los desafíos más grandes de saludpública al que se enfrentan los países en elsiglo XXI es combatir la morbilidad y morta-lidad asociadas con el consumo de tabaco. Eltabaquismo es una enfermedad adictiva man-tenida por una triple dependencia: química,psicológica y social. El tabaquismo está clasi-ficado en el DSM-IV como una enfermedadcrónica en la cual el fumador oscila entremúltiples períodos de remisión y recaída. Estose debe a la potente adicción que genera lanicotina.1

Epidemiológicamente, las consecuenciasdel tabaquismo en la salud de la población engeneral se ven alrededor de 30 años despuésdel pico de mayor consumo.2

Además de los muchos efectos que elcigarrillo tiene sobre la salud, el consumo detabaco tiene también un importante impactoeconómico para los países. Éste incluye loscostos de cuidar a los fumadores enfermos,los costos por la pérdida de productividaddebido a muerte o incapacidad, los incen-dios, la deforestación y la degradación gene-ral de las tierras agrícolas. En Estados Uni-dos, por ejemplo, se estima que el costo glo-bal causado por el consumo de tabaco, sintener en cuenta los gastos ocasionados por eltabaquismo pasivo, es de unos 200.000 millo-nes de dólares anuales.3

Las implicancias mundiales del consumode tabaco han hecho que la OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) propusiera porprimera vez en la historia un documentolegal de salud pública universal para el con-trol del tabaco. Este documento es el Conve-nio Marco de Control de Tabaquismo que hasido adoptado por 192 estados miembros dela Asamblea Mundial de la Salud. Una vez

que 40 países hayan ratificado el tratado, ésteserá puesto en vigencia a nivel mundial.Argentina ha firmado el Convenio pero aúndebe ratificarlo.4

El conocimiento científico actual indicaque iniciativas como la creación de ambien-tes libres de humo, el aumento del precio delos cigarrillos y las prohibiciones de la pro-moción del tabaco son las medidas más efica-ces para reducir su consumo. La eficacia enrelación con el costo de todas estas interven-ciones es equivalente a la de la vacunacióninfantil y la atención integrada de las enfer-medades prevalentes de la infancia.5

Debido a que la edad media de inicio enconsumo de tabaco en el mundo es de 15años, la Organización Mundial de la Salud(OMS) considera al tabaquismo como unaenfermedad pediátrica.5 Es por esto que laprevención requiere el compromiso activodel pediatra, del médico de familia y detodos los miembros del equipo de salud queatienden niños y adolescentes.

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVALENCIA

En el mundoA pesar del conocimiento científico acu-

mulado acerca de los riesgos para la saludque ocasiona el tabaco, las tendencias de sucreciente consumo son alarmantes. En todoel mundo, fuman hoy en día alrededor de1.100 millones de personas y se prevé que enel año 2025 habrá más de 1.600 millones defumadores.5

Datos de la OMS indican que el consumode tabaco es la causa de la muerte de aproxi-madamente 4 millones de personas cada año–el equivalente a una persona cada 8 segun-dos. Esto hace que el tabaquismo sea la causade muerte prevenible más importante en elmundo. La OMS ha proyectado que, para el

Grupo TabaquismoCoordinadores: Dres. Enrique Colombo y Silvia Ghignone.Participantes: Dres. Claudio Castaños, Paola Morello, Graciela Cimera, Julio Busaniche, Viviana Romanín, DanielCreus, Miryam Duque y Lic. Silvia Vouillat.


año 2030, esta cifra aumentará a aproxima-damente 10 millones y que la mayoría de lasmuertes (70%) ocurrirán en los países en víasde desarrollo. Preocupa el aumento del con-sumo en mujeres.6 Un dato alarmante estambién el consumo entre niños y adolescen-tes. Según datos del Banco Mundial, el 20%de la población de 13-15 años en el mundofuma, casi 100 mil jóvenes comienzan a fu-mar cada día en el mundo entero y de ellos,más de 80.000 viven en países en vías dedesarrollo. En países de ingresos medios obajos, de cada 1.000 jóvenes, 250 morirán porel tabaco, 30 por el alcohol, 10 por accidentesde tránsito y 10 por causas violentas. El con-sumo de tabaco está estrechamente ligado ala escolaridad: fuma el 64% de los analfabe-tos y sólo el 20% de los que superan los 12años en la escuela.5

En América el tabaco mata a más de 1millón de personas por año, de los cuales460.000 son mujeres y 250.000 pertenecen alCono Sur.7 El consumo de tabaco varía am-pliamente en la región. El mayor consumo seencuentra en el Cono Sur, especialmente enArgentina, Uruguay y Chile, donde el 45%de los hombres y el 35% de las mujeres fu-man.7 Se ha visto también que el consumo esmayor en el área urbana que en la rural y quela edad de inicio es cada vez menor.8

En ArgentinaPrevalencia en adultos:

El primer informe publicado sobre con-sumo de tabaco en Argentina se realizó en1977. Joly y colaboradores encuestaron a 1.540individuos de 15-74 años en La Plata, y en-contraron que 54,4% de los hombres y 20%de las mujeres eran fumadores. Esta preva-lencia era la más alta entre las otras sieteciudades de América Latina incluidas en elestudio. Por otra parte, 15% de los hombres y35% de las mujeres eran ex fumadores y 38%de los hombres y 18% de las mujeres eranfumadores de más de un atado diario.9

En 1988, una encuesta hecha por Gallupen adultos en Buenos Aires mostró una pre-valencia de 43% en hombres y 31% en muje-res. La prevalencia era mayor entre personasde alto nivel socioeconómico. Una encuestade Catterberg hecha en 1991 en 727 adultosen Buenos Aires mostraba una prevalenciade 48% en la franja de 25-34 años.10

Actualmente, 40% de la población adultafuma y 40.000 personas mueren todos losaños por enfermedades relacionadas con eltabaco, lo que representa el 15,7% del total delos decesos en mayores de 34 años.11

Prevalencia en niños y adolescentesEn 1988, Álvarez encuestó a 1.923 hom-

bres de 18 años antes del ingreso al serviciomilitar; encontró que 50% había fumadodurante el último año y 44% lo había hechodurante el último mes. El 40% de ellos habíaempezado a fumar antes de los 14 años.12

En una encuesta realizada en más de 3.900escolares de primero y cuarto años de escue-las secundarias públicas y privadas de Bue-nos Aires, en 1997 se observó que el 29% delos varones y el 32% de las mujeres eranfumadores. El 20% de los alumnos de primeraño (edad promedio 13 años) y el 43% de losalumnos de cuarto año (edad promedio 16-17) consumían cigarrillos de manera habi-tual. Este mismo estudio arrojó otro datoalarmante: 3 de cada 10 adolescentes habíanprobado el cigarrillo antes de los 11 años.13

En una encuesta realizada en 2.500 alumnosde 13-15 años de escuelas públicas de BuenosAires en el año 2000 se observó que 70% deellos vivía en hogares donde al menos unadulto fumaba; 60% de los alumnos habíaprobado un cigarrillo y 30,9% de los varones,así como 33,8% de las mujeres eran fumado-res. Cabe señalar que más de la mitad de losfumadores había intentado dejar en el últimoaño sin lograrlo y 64% de ellos comprabancigarrillos en los kioscos a pesar de la ley queestablece que no se pueden vender cigarri-llos a menores de 18 años.14

En un artículo publicado recientementese demostró que 22% de los residentes depediatría de ocho hospitales de alta comple-jidad de diferentes grandes ciudades de Ar-gentina eran fumadores. De ellos, el 38,9%admitió fumar más que antes de incorporar-se a la residencia y durante la guardia.15

En Argentina, la exposición al humo detabaco ambiental es alta. De hecho, un estu-dio reciente realizado en siete países deAmérica Latina muestra que Argentina es elpaís con mayor exposición. Existen nivelesaltos de nicotina en hospitales, edificios pú-blicos, restaurantes, aeropuertos y escuelassecundarias.16


EFECTOS DELCIGARRILLO EN LA SALUD

Mecanismo de acciónLa nicotina, principal alcaloide del taba-

co, es una amina terciaria con acciones anivel del sistema nervioso central (SNC)euforizantes, cognitivas, de regulación delhumor, de la concentración, memoria y delapetito, entre otras, que se ejercen por inter-medio de la liberación de neurotransmisorescomo acetilcolina, dopamina, noradrenali-na, vasopresina y β endorfinas.17 Produce un"reforzamiento positivo", sensación eufori-zante y placentera que es probablemente eleje central de la adicción.

La vía más conocida para esta acción esla mesolímbica dopaminérgica, la mismade otras drogas adictivas; la nicotina esmás adictiva que la heroína, la cocaína o elalcohol.18

Una vez inhalada, se absorbe con rapidez(8 segundos) y pasa directamente a la circu-lación, donde alcanza un pico máximo deconcentración sumamente rápido, estimulaa los receptores nicotínicos del cerebro enaproximadamente 10-20 segundos y generaasí una respuesta casi inmediata.19 Luego, lanicotinemia desciende también rápidamen-te, debido a la difusión en los diferentestejidos y a su vida media muy corta, deapenas 2 horas.

La nicotina se metaboliza extensamente ycon rapidez, en especial en el hígado y en elpulmón y se elimina vía renal, según el pH dela orina. Su principal metabolito es la cotininaque se utiliza como marcador en el monitoreodel tratamiento (en saliva u orina).

La naturaleza y la intensidad de los efec-tos de la nicotina dependen de la cantidad,de su inhalación y del fenómeno de toleran-cia. Los efectos son más intensos, con unefecto casi inmediato, con la nicotinainhalada, lo que favorece la adicción.

Otro elemento condicionante de la de-pendencia, con implicancias para su trata-miento, es la comorbilidad psiquiátrica aso-ciada al consumo de tabaco. Dos entidades seencuentran estrechamente ligadas al taba-quismo: depresión y ansiedad; se señala sucoexistencia con alcoholismo y esquizofre-nia, los trastornos por hiperactividad y dedéficit de la memoria.

Se produciría una interacción bidireccio-

nal con algunos de estos cuadros, como se haobservado en el tabaquismo y la depresión,donde uno es factor de riesgo para la otra yviceversa. Ello ocurre principalmente en al-gunos fumadores que inadvertidamentemejoran sus síntomas depresivos fumando yque, en muchos casos, al comenzar la absti-nencia del tabaco, suelen mostrar depresiónde mayor o menor intensidad.

Como la nicotina es capaz de liberardopamina, noradrenalina, serotonina y otrosneurotransmisores implicados en la acciónde fármacos antidepresivos, estos son losfármacos con los cuales se tiene más expe-riencia en la cesación. Actualmente, se consi-dera al antidepresivo anfebutamona (bupro-pion) como fármaco de primera línea paraesta indicación, aunque existen otros en fasede estudio y experimentación, a la vez que sehan utilizado con éxito otros fármacos, se-gún la comorbilidad presente en cada caso.

Efectos a largo plazoLos fumadores tienen más riesgo de mo-

rir que los no fumadores. El famoso estudioprospectivo sobre consumo de tabaco en40.000 médicos británicos, que comenzó en1951, ha demostrado que alrededor del 50%de los fumadores morirá a causa del consu-mo de tabaco. La supervivencia promediode los fumadores es 7,5 años menor que lade los no fumadores y la reducción de laexpectativa de vida aumenta según la canti-dad fumada.20

Las causas de muerte más importantesrelacionadas con el consumo de tabaco son:enfermedades cardiovasculares, cáncer yenfermedades respiratorias.

Se estima que por cada 10 cigarrillos quese fuman por día, el riesgo de muerte porenfermedad cardiovascular aumenta 18% enhombres y 31% en mujeres. La mayoría de lasmuertes relacionadas con el consumo de ta-baco se asocian con cardiopatía isquémica yaccidentes cerebrovasculares. El cáncer depulmón fue la primera enfermedad que seidentificó como causada por el cigarrillo. Unestudio publicado en 1954 demostró que losvarones fumadores tenían 24 veces más pro-babilidades de morir de cáncer de pulmón yque ese riesgo era proporcional al número decigarrillos fumados. Actualmente en variospaíses, el cáncer de pulmón en la mujer pro-duce más muertes que el cáncer de mama.


Los fumadores tienen también más probabi-lidad de padecer cáncer de boca, labios, len-gua, laringe, faringe, estómago, páncreas,vejiga y ciertas formas de leucemia.24 En lasmujeres, el consumo de tabaco se asocia conmayor riesgo de cáncer de cuello del útero. Elcigarrillo es causa de la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica y enfisema. Otraspatologías relacionadas incluyen: cataratas(20% están relacionadas con el consumo detabaco), úlceras bucales y gingivitis.

Por otra parte, las mujeres que fumantienen tres veces más probabilidades de serinfértiles que las que no fuman. Tambiéntienen su menopausia en promedio 2 añosantes que las no fumadoras; 40% tienen par-tos prematuros y 30-70% tienen más proba-bilidades de abortos espontáneos.

En el hombre, el cigarrillo provoca dismi-nución de la densidad y la velocidad de losespermatozoides (disminuye la motilidad enun 50%). El fumar daña las arterias que irri-gan al pene y puede ser causa de impotencia.

Efectos a corto plazoSi bien siempre se habla de los efectos del

cigarrillo a largo plazo, diversos estudiosmuestran que ya en la adolescencia se evi-dencian efectos en la salud:• Fumar se asocia con obstrucción leve de

las vías aéreas y disminución del creci-miento de la función pulmonar en los ado-lescentes. Un estudio realizado en alrede-dor de 10.000 adolescentes en EE.UU. de-mostró que los adolescentes que fumabancinco cigarrillos por día ya presentabanestos trastornos. Las mujeres parecen sermás susceptibles a esto que los hombres.22

• Fumar se asocia con menor rendimientodeportivo debido a que los pulmones tie-nen menor capacidad.23

En un estudio que se realizó en 1.400jóvenes menores de 25 años que murieron enaccidentes, se descubrió que aquellos quefumaban ya tenían signos tempranos deaterosclerosis.22

El tabaquismo activo iniciado en esta eta-pa de la vida puede ser una de las manifesta-ciones de problemas de conducta y ser elpaso previo al consumo de otras sustancias,como el alcohol y la marihuana.24

Fumar en la adolescencia produce cam-bios fisiológicos que llevan a la persistenciade los aductos del ADN que dañan precoz-

mente el pulmón y se relacionan con mayorriesgo de cáncer de pulmón.25

Estudios demuestran que el consumo detabaco puede aumentar el riesgo de trastor-nos de ansiedad en la adolescencia tardía.26

Por otra parte, diversos estudios mues-tran que los adolescentes presentan los mis-mos síntomas de adicción que los adultos.27

Un estudio demostró que al menos el 50% delos adolescentes que comienzan a fumar loharán durante por lo menos 16 años y 50% delas adolescentes lo harán durante por lo me-nos 20 años.28

Efectos del tabaquismo pasivoEl humo que se desprende del tabaco en

combustión en cualquiera de sus formas (ci-garrillo, pipa, cigarro) se denomina humolateral y el que inhala el fumador activo,humo principal. El humo de tabaco en unambiente (Hta) se compone del humo lateraly del humo principal exhalado por el fuma-dor. El Hta es una combinación de partículassólidas y líquidas dispersas en una fase gas/vapor. Las partículas miden 0,2-0,3 micras,por lo que es difícil poder “descontaminar”el aire con filtros o sistemas de recirculaciónde aire y se difunden y se respiran fácilmen-te, sobre todo por los niños que presentanuna frecuencia respiratoria más elevada. Fu-mador pasivo o involuntario es aquel queinhala Hta.29 Si se consideran el tiempo quelos seres humanos pasamos en lugares cerra-dos (escuela, trabajo, hogares, etc.) y la altatasa de prevalencia del tabaquismo en lospaíses en vías de desarrollo, el Hta se con-vierte en el mayor contaminante de ambien-tes cerrados.

El humo de tabaco contiene mas de 4.000sustancias químicas diferentes, de las cualesalrededor de 50 han sido reconocidas comocancerígenos (considerados del tipo A por laAgencia Ambiental de EE.UU., 1992). Es poresto que fumar pasivamente aumenta lamorbimortalidad y es la tercera causa preve-nible de muerte, después del tabaquismoactivo y el alcoholismo.

Hace ya años que se sabe que los nofumadores que respiran involuntariamenteel humo del tabaco de los demás tambiéntienen mayor probabilidad de desarrollarestas enfermedades que los no fumadoresque no están expuestos al humo de los fuma-dores. En 1981, se publicó el estudio de Hira-


yama, que demostró que mujeres que nuncahabían fumado pero vivían con un fumadortenían un 21% más de riesgo de tener cáncerde pulmón en algún momento de sus vidas.Las que, además, habían estado expuestas alhumo de un padre o madre fumadora desdela infancia, tenían un 63% más de riesgo quelas mujeres no fumadoras convivientes de nofumadores. En 1992, la Asociación Estado-unidense de Cardiología (American HeartAssociation) indicó que el riesgo de morirpor una enfermedad cardíaca aumenta másdel 30% entre los no fumadores que convi-ven con fumadores.

Todas las toxinas del cigarrillo, incluidala nicotina, atraviesan la placenta. El primerinforme que demostró la relación entre con-sumo de tabaco materno y patología del re-cién nacido se publicó en 1967. En la embara-zada fumadora, más de 4.000 sustancias quí-micas identificadas en el humo de tabacoafectan la microcirculación, ocasionando di-versas patologías en la unidad fetoplacentariaque afectan negativamente la salud del em-barazo del parto y del recién nacido; algunasde ellas se manifiestan de por vida. Estudiospublicados desde entonces han demostradoque los hijos de madres fumadoras tienenmás riesgo de pesar menos de 2.500 gramosal nacer, mayor incidencia de otitis media,tos, asma, broncoespasmo, bronquitis, dis-minución de la función pulmonar, hipertro-fia adenoidea e internaciones por enferme-dad respiratoria. Los hijos de madres fuma-doras tienen el doble de riesgo de padecer elsíndrome de muerte súbita del lactante quelos hijos de no fumadoras. Otros estudiosdemuestran que los hijos de madres fumado-ras tienden a tener más problemas de con-ducta y trastorno de déficit de atención (TDA)y a presentar menor rendimiento escolar.30

Fumar disminuye la producción de leche,reduce el nivel de prolactina, inhibe el reflejode expulsión de la leche y produce mayorirritabilidad en el niño y la madre, conlactancias menos placenteras y más breves.

La prevención del Hta constituye uno delos pilares básicos de acción del pediatra, delos ginecólogos, las puericultoras, losalergistas, los neumonólogos, los otorrinola-ringólogos y otros profesionales en contactocon pacientes fumadores.

FACTORES PREDISPONENTESAL TABAQUISMO

El consumo de tabaco habitualmente seinicia tempranamente en la adolescencia.Según datos del GYTS (Global Youth TobaccoSurvey), en el mundo, el 14% de los jóvenesse inicia en el tabaquismo entre los 13 y 15años.14 De todos los fumadores adultos ac-tuales, el 90% comenzó antes de los 19 años yel 71% fue un fumador diario antes de los 18años. Los resultados a nivel nacional sobreuso de tabaco en los jóvenes muestran cifrascomparativamente más altas que en otrospaíses de América.16

¿Por qué los adolescentesprueban por primera vez tabaco?

En un metanálisis de casi 30 estudiosprospectivos sobre el consumo de tabaco enjóvenes, Conrad, Flay y Hill vieron que elinicio está determinado por factores que in-cluyen:• padres y amigos íntimos que fuman,• poca autoestima,• haber dejado la escuela,• actitudes positivas respecto al consumo

de tabaco,• otras conductas de riesgo asociadas y

depresión.31

Existen evidencias que indican que la ex-posición prenatal y durante los primerosaños de vida al humo de tabaco ambientalsería un factor predisponente para la inicia-ción al hábito durante la adolescencia. En laexposición prenatal al tabaco, la neurotoxici-dad por nicotina produce alteración celularque persiste hasta la adolescencia. Esto dejauna impronta en el cerebro que favorece eltabaquismo en el niño al inhalar por sí mis-mo nicotina, lo que puede desarrollar el há-bito con mayor frecuencia que en los hijos demadres no fumadoras.32

El entorno colabora en este aspecto, tantopor la influencia familiar como por la integra-ción de grupos en los que se consume. Elentorno familiar puede favorecer la iniciaciónen presencia de padres fumadores o madrefumadora durante la gestación o la lactancia.La visión positiva del tabaco en el núcleofamiliar, la percepción del placer por el ciga-rrillo por parte de los adultos, la publicidadpermanente y la búsqueda de disminuir ten-siones constituyen el desarrollo de la llamada


“tolerancia social”. Según el Licenciado HugoMiguez:33 "Se puede hacer aquí lo que enotros lados está prohibido. Los adultos noshorrorizamos ante el cáncer de pulmón pero,sin embargo, admitimos la invasión de tabacoen todos los ámbitos de los adolescentes. Lesponemos la camiseta con la marca, le pinta-mos el parador de la playa y le hacemos unguiño cuando fuma”.

Etapas en la adquisición de la adicciónEntre el período de prueba y el consumo

diario suelen pasar aproximadamente 2 o 3años. Este es el llamado período de habitua-ción. Las etapas por las que puede transitarel adolescente hasta la adquisición de laadicción son:• Preparatoria (jóvenes que no han fuma-

do): forma actitudes y creencias sobre lautilidad de fumar.

• Prueba: se consumen los primeros ciga-rrillos de manera ocasional.

• Experimental: fuma de manera repetidapero irregularmente.

• Consumo regular: fuma por lo menos unavez por semana (puede dejar de fumar).

• Adicción: necesidad fisiológica de nicotina.Así, según el CDC de Estados Unidos, los

adolescentes se pueden clasificar en:14

• Nunca fumadores: jóvenes que nunca hanfumado un cigarrillo (ni siquiera una bo-canada).

• Alguna vez fumadores: jóvenes que algu-na vez han fumado (aunque sea una o dosbocanadas).

• Fumadores: jóvenes que han fumado porlo menos una vez en los últimos 30 días.

• Fumadores frecuentes: jóvenes que hanfumado por lo menos 20 de los 30 díasanteriores a la encuesta.

MEDIDAS DE CONTROL DELTABAQUISMO

Medidas generalesDiversos estudios demuestran la impor-

tancia de las medidas de salud pública parael control del consumo de tabaco. En funciónde la evidencia científica que demuestra losefectos del consumo de tabaco, no sólo en losfumadores, sino en los no fumadores, esfunción del Estado proteger a los ciudadanoscontra los efectos del cigarrillo. Las accionesmás importantes incluyen:

• Propiciar la existencia de espacios sinhumo. Está demostrado que si bien unabuena ventilación puede ayudar a redu-cir la irritabilidad que causa el humo, noelimina sus componentes tóxicos ya queéste se dispersa por todas partes.

• Aumentar el precio de los cigarrillos paraprevenir el consumo en los jóvenes. Estádemostrado que el aumento del preciorepercute en la disminución del consumode tabaco, especialmente en las poblacio-nes de bajos ingresos y entre los jóvenesmás que en la población en general.5

• Prohibir la venta a través de máquinasexpendedoras.

• Prohibir la venta unitaria de cigarrillos.• Restringir la promoción del tabaco en

todas sus formas.• Lanzar campañas nacionales contra el

cigarrillo.• Promover cobertura de la cesación a tra-

vés de seguros de salud.• La educación de los jóvenes es un pilar

importante para lograr la aplicación delas tres medidas enunciadas anteriormen-te y evitar que empiecen a fumar. Se havisto que el período crítico de inicio deconsumo es la adolescencia temprana (11a 13 años) por lo que los programas deprevención que incluyan la adquisiciónde aptitudes psicosociales deben aplicar-se en la escuela primaria.Las acciones de este tipo están contem-

pladas en el Convenio Marco de Control delTabaquismo. Si se considera su repercusiónen la población pediátrica, los pediatras de-ben promover la ratificación del conveniopor parte del gobierno argentino.

Medidas implementadas por losprofesionales de la salud

Los pediatras se encuentran en una posi-ción ideal para la lucha antitabáquica, ya seade manera individual o a través de asociacio-nes médicas. Los pacientes confían en la pa-labra del médico, que puede brindar un con-sejo personalizado basado en la historia clí-nica y el seguimiento adecuado. Sin embar-go, en una encuesta realizada en alumnos deescuelas secundarias en Buenos Aires en 1997,se vio que sólo el 27% de los encuestados nofumadores y el 58% de los fumadores habíanhablado del consumo de tabaco y sus efectoscon su pediatra.13


Sobre la base de una serie de pruebasclínicas, el Instituto Nacional del Cáncer(National Cancer Institute) (NCI) de EE.UU.,ha desarrollado un programa y un manualpara apoyar a los médicos con el objeto deque ayuden a sus pacientes a prevenir lainiciación del consumo en niños y adolescen-tes y a tratar el consumo del tabaco. El pro-grama se basa en "5 A":24

1. Anticiparse al riesgo de consumir tabacodurante cada etapa del desarrollo y a lasconsecuencias de su uso.

2. Averiguar sobre la exposición al humo detabaco (consumo de padres y convivientes)y sobre consumo de tabaco (en todo pacien-te mayor de 8 años) en cada consulta.

3. Aconsejar a todos los padres que fumanque dejen de hacerlo y a todos los niños yadolescentes para que no consuman pro-ductos del tabaco. Es sumamente difícildejar de fumar, por lo que el mensaje debeser siempre claro: es mejor no empezar.

4. Ayudar a los niños y adolescentes a resis-tirse al consumo de tabaco y a los que yalo consumen, a que puedan dejar.

5. Arreglar las consultas de control que serequieran para ayudar a aquellos que de-seen dejar de fumar.

1. Averiguar (ask).2. Valorar (assess) o evaluar el grado de

motivación y en qué fase de Prochaska seencuentra.

3. Aconsejar (advice) realizar una interven-ción breve adecuada a cada fase (véasemás adelante).

4. Ayudar (assist).5. Programar (arrange) el seguimiento.

La intervención breve es efectiva y sólorequiere menos de 3 minutos. Para que seaefectivo el consejo debe ser claro, serio, brevey personalizado. Es aconsejable acompañar-lo de folletos.

Teoría del cambio decomportamiento e intervencionesbreves adecuadas a cada fase

Para poder determinar si una personaestá preparada para dejar de fumar,Prochaska y Di Clemente desarrollaron unmodelo transteórico, donde describieron seisetapas por las que se atraviesa antes de quesea posible dejar de fumar.34 Un consejo apro-piado a cada fase puede ayudar a pasar a una

fase más avanzada, lo que aumenta las posi-bilidades de abandono. Éstas son:1. Precontemplación: la persona no piensa

en dejar en los próximos 6 meses. Se debeinformar de los riesgos asociados al taba-quismo activo y pasivo. El mensaje es"Debe dejar de fumar".

2. Contemplación: la persona está conside-rando dejar en los próximos 6 meses. Sedebe motivar resaltando los beneficiosderivados del abandono. El mensaje,"miconsejo es que debe dejar de fumar, no estan difícil como parece, es posible".

3. Preparación: la persona ha decidido dejarde fumar en los próximos 30 días. Se debereforzar la motivación, fijar un día D. Elmensaje "¿cuándo empezará?, lo ayuda-remos".

4. Acción: dejó de fumar hace por lo menos 24horas y menos de 6 meses. Debemos apoyarel tratamiento. El mensaje, “no tenga excesode confianza, piense en el día a día".

5. Mantenimiento: la persona mantuvo elcambio por más de 6 meses. Debemosreforzar la decisión. El mensaje, "una pi-tada es volver a fumar".

6. Recaída: la persona vuelve a fumar y debevolver a hacer el ciclo. Debemos volver aevaluar y motivar el abandono. El mensa-je, "la mayoría de los fumadores lo hanlogrado luego de varios intentos, cada veztiene más posibilidades de abandonar".Es importante comprender este modelo,

interrogar adecuadamente sobre consumode tabaco y evaluar la factibilidad del aban-dono del hábito en un determinado paciente.

Las acciones del pediatra debenadaptarse a la edad del paciente

a. Recién nacido-niño de 8 añosPrimer objetivo: Reducir la exposición al

humo de tabaco ambiental.Estrategia:

• Registrar en la historia clínica el consumode tabaco en los padres y convivientes.

• Informar sistemáticamente sobre los ries-gos de la exposición al Hta.

• Fomentar que no se fume cerca de ningu-na embarazada ni niño de cualquier edad.

• Motivar-orientar a los padres a no fumar(adecuada preparación: Prochaska).

• Reforzar el compromiso de los ex-fu-madores.


• Prever las recaídas de las madres luegodel puerperio o la lactancia.

• Apoyar medidas de salud pública ten-dientes a reducir la exposición (hospita-les sin humo, consultorios sin humo, etc.).

b. Niños mayores de 8 años y adolescentesPrimer objetivo: Reducir la exposición al

humo ambiental (ídem a a).Segundo objetivo: Prevenir/retrasar la

edad de inicio.Tercer objetivo: Motivar el abandono del

hábito en los ya fumadores.Estrategia:

• Promover un ambiente libre de humo enel hogar y también en la escuela, promo-ver el no fumar enfatizando los beneficiosde NO fumar y las consecuencias físicas,fisiológicas y sociales inmediatas y leja-nas del fumar.

• Discutir el carácter adictivo del cigarrilloy la pérdida de la libertad al no poderdejar cuando se desee.

• Describir la manipulación que usan lasempresas tabacaleras.

• Promover el desarrollo de aptitudes so-ciales (resolución de problemas) para re-sistir a la presión de los grupos de pares yde la industria.

• Describir mecanismos para manejar laspresiones que inducen al tabaquismo.

• Estimular el compromiso para no fumarpromoviendo una vida sana.

• Recomendar alternativas saludables.

Medidas para ayudar a la cesaciónSi bien no existen guías para la cesación del

hábito de fumar en adolescentes, diversosestudios demuestran que la adicción que pre-sentan los jóvenes es similar a la de los adul-tos, por lo que el tratamiento debe ser simi-lar.35 En primer lugar, es necesario conocerbien al paciente y a su entorno. Es importanteinformarle que la tasa de fracasos/recaídas alaño es muy alta pero que disminuye ante unbuen tratamiento. Los mejores resultados seobtienen cuando el tratamiento de cesación espersonalizado, cuando el paciente está moti-vado y cuando se asocia un tratamiento far-macológico y grupos que utilizan técnicasconductuales cognitivas.

CONCLUSIONESLa Sociedad Argentina de Pediatría se

suma a la lucha antitabáquica como una delas primeras sociedades pediátricas a nivelmundial que comprende los esfuerzos queésta requiere y aspira a que la mayor canti-dad posible de sus miembros repliquen estalucha en todo nivel y ámbito de actuación.Sólo podrá tenerse un resultado significativocuando exista un consenso social del proble-ma y los médicos pasen de ser meros espec-tadores a protagonistas directos. El tabaquis-mo es la principal pandemia de los añosvenideros y es prevenible en un amplio por-centaje de casos, los pediatras deben incor-porarse a la lucha antitabáquica cuya eficaciaen relación con el costo está demostrada.

El tabaquismo es la única adicción quedaña tanto al que consume como al que lorodea y fuma involuntariamente. Respetar yhacer respetar los derechos del niño, respirarun aire limpio, sin tóxicos, es más importanteque el derecho a fumar.

Los pediatras deben aprovechar cada con-sulta para recomendar explícitamente nofumar, prevenir el inicio del consumo y pro-mover la cesación. Es importante dar el men-saje que los padres y convivientes no debenfumar en la casa ni en el automóvil. Tampocose debe fumar en las escuelas, las guarderíaso los patios de juego infantiles.

El mensaje debe ser que, debido a lo difícilque es dejar de fumar, lo más importante es

Recomendaciones generales• Promover espacios

sin humo.• Aumentar el precio

de los cigarrillos.• Prohibir la propaganda

de cigarrillos.• Prohibir la venta a

través de máquinas.• Prohibir la venta de

cigarrillos por unidad.

Recomendaciones en hospitales,escuelas, guarderías, etc.• Declarar hospitales sin humo.• Promover un ambiente sin

humo en la escuela yen todo ámbito deportivo.

• Organizar actividades enescuelas para instalar el temade mecanismos de inicio dela adicción y cesación delhábito tabáquico.

Recomendaciones en la casa• Promover ambiente (casa y auto)

sin humo.• Concientizar sobre los efectos

del cigarrillo.• Ayudar a los padres a no fumar

y enfatizar beneficios (adecuadapreparación Prochaska).


Modelo de intervención pediátrica contra el tabaquismo

PREVEA el riego de exposición al humo o consumo de tabaco con todos sus pacientes

0 – 4 años

Prevea la exposición de los niños alhumo del tabaco.Hijos de fumadores tienen mayorpredisposición a sufrir:• Enfermedad respiratoria aguda• Hospitalización por bronquitis/

neumonía• Tos crónica• Derrame crónico del oído medio

Objetivo principal: prevenir laexposición pasiva.

5 – 12 años

Prevea el consumo de tabaco en ni-ños.Factores de riego:• Amigos fumadores• Padres/hermanos fumadores• Bajo rendimiento escolar• Postura positiva respecto al

hábito de fumar

Objetivo principal: Prevenir elcomienzo del consumo.

13 – 20 años

Prevea el consumo de tabaco en ado-lescentes y jóvenes adultos. Factoresde riego:• Amigos fumadores• Padres/hermanos fumadores• Bajo rendimiento académico• Otros comportamientos riesgosos• Problemas de autoestima

Objetivo principal: Prevenir lainiciación y promover el abandonodel consumo.

PREGUNTE sobre la exposición al humo del tabaco y su consumo en cada consulta0 – 4 años

“¿Se consume tabaco en su hogar,guardería o escuela?”“¿Quién consume tabaco en suhogar, guardería o escuela?”

5 – 12 años

Niño:“¿Probaste alguna vez el tabaco?,¿lo hizo alguno de tus amigos?”“¿Qué pensás del tabaco?”Padres:“¿Qué personas del entorno de suhijo fuma?” (padres, amigos, profe-sores)

13 – 20 años

“¿Consumís tabaco?”“¿Tus amigos consumen tabaco?”“¿Fuma tu mejor amigo/a?”“¿Qué sabés acerca de los riegos delconsumo de tabaco?”“¿Hacés deportes?”(Si el adolescente/joven adulto fuma,vea la segunda página)

ACONSEJE a todos los fumadores dejar el tabaco y a todos lo niños que no lo consuman0 – 4 años

Prevenga a los padres que el humodel tabaco amenaza la salud del niño.Relacione los problemas de salud delniño con el consumo pasivo de taba-co.Aconseje a los padres que dejen defumar. Provea asistencia a los padrespara dejar (comente los programasde abandono del tabaco para adul-tos) o...

5 – 12 añosAconseje a los niños no consumir ta-baco.Enfatice sobre los efectos socialesnegativos a corto plazo, ej.: malaliento, dedos amarillos, olor en laropa.Aconseje a los niños que se preparenpara rechazar el tabaco.Aconseje a los padres que dejen defumar.

13 –20 años

Aconseje a todos los fumadores quedejen el tabaco.Enfatice sobre los efectos sociales ne-gativos a corto plazo, ej.: mal aliento,dedos amarillos, olor en la ropa.Felicite a los no fumadores.

AYUDE a los niños a resistir el tabaco; ayude a los fumadores a dejar el tabaco0–4 años

Ayude a los padres a dejar el tabacoy/o a reducir la exposición de losniños. Provea asistencia a los padrespara dejar (comente programas deabandono del tabaco para adultos)

5 – 12 añosDesarrolle formas de negarse,“No, gracias, da mal olor a mi ropa”,“Eso apesta!”Elogie a los niños que dicen no con-sumir tabaco.Exprese opiniones en contradel tabaco.

13 – 20 añosAyude a pacientes fumadores a dejar:1. Identifique los disparadores2. Discuta estrategias3. Provea material de autoayuda4. Desarrolle un plan para dejar el há-

bito5. Ayude a desarrollar formas de ne-

garseElogie la conducta libre de tabaco.

ARREGLE consultas de seguimiento según se requiera

0 – 4 añosSostenga a los padres durante cadauna de las siguientes consultas deseguimiento.Refuerce sus esfuerzos para reducirla exposición al humo de los padresy otros.

5 – 12 añosPrograme consultas de seguimientomás frecuentes con aquellos niñosque estén experimentando contabaco.Programe consultas de seguimientopor problemas médicos, particular-mente para aquellos niños identifica-dos con riego de iniciación de consu-mo de tabaco.

13 – 20 añosPara aquellos pacientes que acuerdenuna fecha para dejar el consumo,arregle una consulta de seguimientoen 1-2 semanas. En la primera consul-ta de seguimiento, pregunte por el ni-vel de consumo de tabaco, hablesobre el progreso y los problemas.Arregle una segunda visita deseguimiento en 1-2 meses.

Por “fumador” se refiere a cualquiera de las formas de consumo del tabaco.


PREGUNTE a adolescentes/jóvenes adultos sobre el consumo de tabaco en cada consulta

A los adolescentes/jóvenes adultos fumadores formule las siguientes preguntas:

A. Nivel de consumo:1. “¿Cuánto fumás?”2. “¿Qué marca fumás?”3. “¿Qué te gusta del fumar?”

B. Motivación:1. “¿Estás interesado en dejar de fumar?”2. “¿Cuáles son las razones que te hacen desear dejar de fumar?”

C. Experiencias pasadas de abandono del hábito:1. “¿Intentaste dejar de fumar alguna vez?”2. En caso de respuesta afirmativa, “¿Que sucedió?, ¿por qué volviste a fumar?”3. “¿Alguno de tus amigos trató alguna vez dejar de fumar?, ¿qué pensás sobre eso?”

D. Dependencia de la nicotina:1. “¿Cuánto tiempo pasa entre que te despertás y fumás el primer cigarrillo?”2. “¿Experimentaste síntomas de abstinencia cuando dejaste anteriormente?” (anhelo de nicotina, irritabili-dad, ansiedad, dificultades en la concentración, inquietud, aumento del apetito)

AYUDE a adolescentes fumadores a dejar el tabaco

Ayude a adolescentes y jóvenes adultos a dejar el tabaco.

1. Identifique los disparadores personales: “¿en qué situaciones fumas típicamente?”, “¿con quién estás habitual-mente?”Sugiera la realización de un diario personal, donde anote el consumo y su intensidad, relaciones sociales quelo induzcan

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

2. Discuta posibles estrategias para tratar cada disparador, de forma tal que se mantenga la autoestima y se cui-den las relaciones.

...................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................

3. Entrega de material de autoayuda. Adapte el material y preséntelo según la necesidad del fumador. Entregueuna lista de referencia.

4. Desarrolle un plan para abandonar el tabaco.a. Para el fumador que está preparado para abandonar el hábito, determine una fecha de abandono: ayude alfumador a mantener esa fecha en las cuatro semanas siguientes, reconociendo que ningún momento es ideal.Fecha de abandono: ..............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

b. Sugiera que escriba una lista de los motivos por los cuales los jóvenes desean abandonar el tabaco y llevarlocon ellos en todo momento (en los bolsillos, monedero, billetera, paquete de cigarrillos).Motivos: ..................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

c. Aliente al paciente, a partir del día de abandono y durante algunas semanas, a “celebrar” premiándose a símismo (comprando un cassette o cd con el dinero ahorrado).Premios: ...................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

d. Aliéntelo a hacer actividades incompatibles con el uso del tabaco.e. Al adolescente que no se encuentra preparado para abandonarlo, recuérdele que usted está disponible paraayudarlo en cualquier momento. Entréguele literatura movilizadora emocionalmente.

5) Ayude a desarrollar métodos de negación que mantengan la autoestima y preserve las relaciones. (“No, gra-cias, da olor a mi ropa”, “A mi novio/a no le gusta”.


focalizar los esfuerzos en que los niños yjóvenes NO empiecen a hacerlo.

Todo consultorio pediátrico debe ser unambiente sin humo, independientemente desi el pediatra fuma o no. Debe haber materialeducativo que haga alusión a los efectos delcigarrillo en la salud de los niños. Debe habermaterial de apoyo para dejar de fumar.

La cesación tabáquica es posible, con unaceptable margen de éxito, que mejora con laadecuación y uso personalizado de los dife-rentes recursos.

Es necesario mejorar la cobertura socialde los tratamientos de cesación del hábito defumar en nuestro país. �

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