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CongresosXIV Latinoamericano y del Caribe de PediatríaII Mesoamericano y del Caribe de Pediatría
XXXIX Nacional de Pediatría
Bávaro. República Dominicana TEMA
Actualización en el Manejo del Trastorno por Déficit de Atención
Dr. Moisés Taveras Ramírez Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral
Octubre, 2006
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DR. MOISES TAVERAS RAMIREZ
Especialidad en Psiquiatría de la Universidad Complutense de Madrid, España.
Sub-especialidad en Psiquiatría Infanto-Juvenil. Hospital Fray Bernardino Álvarez, Madrid.
Encargado del Servicio de Salud Mental “Clínica Infantil Dr. Robert Reid Cabral”.
Coordinador del Servicio de Salud Mental “Hospital General Materno Infantil Plaza de la Salud”. (2006)
Profesor Post-grado de Residencias de Psiquiatría de los Hospitales Padre Billini y Dr. Salvador B. Gautier.
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Trastorno por Déficit de Atención/ Hiperactividad
Generalidades
El que un niño sea:Pro-activo
Intranquilo
Menos atento
Le cueste seguir órdenes de adultos
Que no concluya su trabajo en el tiempo esperado
Este es un comportamiento
normal
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Cuando nos traen a un niño y éste presenta…
Dificultades para controlar su actividad
Presencia de impulsividad
Dificultades para mantener la atención
No obstante, podemos estar frente a un niño con TDAH, cuyo diagnóstico precoz nos servirá para prevenir el deterioro que este trastorno va a provocar en las áreas académica, personal, familiar, social y ecológica.
Se le explica que este comportamiento es un
problema de la edad que se normaliza con frecuencia y
se recomienda
PACIENCIA
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Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad
Es un trastorno caracterizado por un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.
Síntomas característicosDéficit de atenciónImpulsividadHiperactividad
DEFINICION
DSM IV-TRAPA 2002
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Inatención Hiperactividad Impulsividad
Criterios Diagnósticos para el Trastorno delDéficit de Atención/Hiperactividad
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INA
TE
NC
IÓN
INA
TE
NC
IÓN •Distraído
•No sigue instrucciones•No finaliza tareas•Dificultad para organizar actividades•Es renuente a hacer tareas que requieren esfuerzo mental prolongado.•Extravía objetos necesarios para tareas y actividades•Se distrae por estímulos irrelevantes.
HIP
ER
AC
TIV
IDA
DH
IPE
RA
CT
IVID
AD
•Se mueve en exceso•Corre o salta excesivamente•A menudo está en “marcha” •Taquilálico
IMP
UL
SIV
IDA
DIM
PU
LS
IVID
AD
•Precipita respuesta•Tiene dificultades para guardar turno•Interrumpe actividades de otros•Puede lucir agresivo
DSM IV-TR. APA 2002
OT
RO
S
CR
ITE
RIO
S
OT
RO
S
CR
ITE
RIO
S
•Algunos síntomas aparecen antes de los 7 años de edad.•Las alteraciones se presentan en dos o más ambientes. •Deben de existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social o académica.
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Síntomasasociados
Baja tolerancia
a la frustració
n
Baja tolerancia
a la frustració
n
Arrebatos emocionalesArrebatos
emocionales
AutoritarismoAutoritarismo
Testarudez
Testarudez
DemandantesDemandantes
Desmoralización
Desmoralización
DisforiaDisforia
Baja autoestim
a
Baja autoestim
a
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Clasificación del Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad
DSM IV-TRAPA 2002
Con predominio hiperactivo-impulsivo
Con predominio del déficit de
atenciónCombinado
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Prevalencia
02468
101214161820
India Inglaterra Alemania Canadá Puerto Rico Rep. Dom.
8% escolares50% vida adulta8% escolares
50% vida adulta
3-12%
6-8%
5-11%
4-16% 4-16%
6-11%
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Etiología
Por transmisión autosómica dominante, transmitida mayormente por vía paterna, en un 55 y el 92%. (Lopera et al 1999)Hay alteración en los genes involucrados en el transporte de dopamina y en menor grado en su recepción sináptica.
HERENCIA
ADQUIRIDA
Origen fetal. Origen perinatal. Bajo peso al nacer.Parto prematuro.
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Evolución
Suele ser muy variable.La remisión no es frecuente antes de los 12 años, de producirse sucede mayormente entre los 12 y 20 años.
Kaplan, H; Sadock, B Sinopsis de Psiquiatría 2003
Entre un 20% y 50% de los síntomas perduran en la vida adulta.Hay riesgo de desarrollar un trastorno de conducta disocial y sus consecuencias.
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Iniciada por Bradley, Molitch y Eccles, en 1937 con benzedrina y consolidada a partir del 1957 con el metilfedinato.Tienen un alto grado de seguridad.Los estimulantes son efectivos en la actividad motora y en la falta de atención. Las dosis se adecuaran a cada caso.Deben usarse en la niñez, adolescencia y adultez.
Farmacoterapia
Salazar y cols. Tratado de Psicofarmacologia 2005
Barkley RA y cols. Pediatrics 2003
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Mejores resultados en el tipo de TDAH hiperactivo.
Mejores resultados en el tipo de falta de atención y concentración (anfetamina más pura).
Mezcla de cuatro anfetaminas diferentes.
Primera anfetamina de larga duración que llegó al mercado. Genera riesgo hepático.
Metilfenidato de acción lenta. Vida media 8 hrs.
Atomoxetina. Primer fármaco no psicoestimulante aceptado para el TDAH en niños, adolescentes y adultos.
TDAH: Psicofarmacología
Metil-fenidato
Dexedrina
Adderall
Pemolina
Gorman EB y Cols. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2006 Poza de Castro y cols. Bol Pediatr 2005
Ritalín LA
Strattera
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CONCERTA. Metilfenidato de liberación programada. Tiene una vida media de 12 hrs. Nueva tecnología
“OROS”.
Membrana
Inicio delproceso
Durante elproceso
Polímeros
Compartimiento#2
Compartimiento#1
Orificioláser
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Concentración en plasma luego de administrar CONCERTA
0
1
2
3
4
5
6
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
MPH tid 15 mg (n=27)
Concerta MPH 18mg (n=27)
Tiempo/horas
Co
nce
ntr
aci
ón
en
pla
sma
(ng
/ml)
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Dosificación
METILFENIDATO: dura de 3-4 hrs., niños < 6 años inicie con 2.5 mg y aumentar dos veces al día según necesidad; niños > 7 años, inicie con 5mg.DEXEDRINA*: Dos veces más potente que el Metilfenidato (se da la mitad de la dosis).
*No se recomienda para niños menores de seis años, a menos que los padres insistan. (PDR).
Información de dosis
Peso Dosis inicio Dosis máx. (mínimo 3 días)
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Nuevos Abordajes Psicofarmacológicos
Pliszka y colaboradores del Departamento de Salud Mental de Texas publicaron en el J Am Academy Child Adolescent Psychiatry 2006, una Guía-Algoritmo para el tratamiento del TDAH, tomando comorbilidades más frecuentes.
En Abril del 2006 es aprobado por la FDA, el Daytrana (TM): sistema trasdérmico de metilfenidato siendo el único tratamiento no oral para el TDAH. Viene en parches de 10, 15, 20 y 30 mg.
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Falta de apetito.Trastorno de sueño.Trastorno gastrointestinal.Dolor de cabeza.Irritabilidad y depresión. Revisar historia familiar de Maníaco-Depresión.
Anfetaminas:Efectos Secundarios
Bierderman J., J Am Acad Child Adolasc Psychiatry 2006
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Abordajes Terapéuticos
Escuela Terapia
Psico-pedagógica
MédicaTerapia
Psicológica
Familia Implicación Educación
TDAH