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Conferencia Debate: “La salud de los españoles y sus determinantes”
Madrid, 23 de noviembre de 2011
Determinantes medioambientales de la salud
Ferran Ballester Díez
Coordinador del Área de Investigación Ambiente y Salud del Centro Superior de Investigación en Salud Pública de la Generalitat Valenciana y Profesor Titular de la Universitat de València.
Introducción
Salud y medio ambiente
La relación entre el entorno y la salud es conocida desde tiempos antiguos. La medicina
hipocrática consideraba el aire, el agua y el lugar donde se habita como elementos esenciales
para la salud, y su alteración como causa de enfermedades (Hipócrates)1. En el siglo XIX se
constituye en Europa el llamado Movimiento Sanitarista que constata que el hacinamiento, la
falta de saneamiento y de agua potable, junto con los alimentos en malas condiciones, habían
facilitado la expansión de las enfermedades epidémicas y plantean una transformación social
para mejorar las malas condiciones de vida de la mayoría de la población (Marset Campos,
1997)2. Gradualmente, durante el siglo XX, éstos riesgos clásicos van siendo reemplazados por
(o se solapan con) otros riesgos considerados "modernos", tales como la contaminación
atmosférica urbana, el ruido, las radiaciones, el uso de plaguicidas y otros productos químicos,
los riesgos laborales en las nuevas industrias, o los riesgos para la salud derivados del cambio
climático (Kjellström y Rosentock, 1990)3.
En la actualidad no es necesario convencer a nadie acerca de la existencia de un vínculo
natural entre el medio ambiente y la salud: innumerables estudios, así como la propia
experiencia de la humanidad, demuestran que existe una relación entre la calidad del ambiente
en que vivimos y la salud que tenemos. La salud y la enfermedad no son fenómenos aislados
ni opuestos, sino que ambos son el resultado de la interacción entre el hombre y el medio
ambiente que le rodea. Desde esta perspectiva, el concepto de medio ambiente supondría
considerar el conjunto de condiciones de orden físico, químico, biológico, social y cultural que
de forma directa o indirecta inciden en la salud o enfermedad de la población. Con estas
premisas la Salud Ambiental se entiende como “la parte de la Salud Pública que se ocupa de
las formas de vida, las sustancias, las fuerzas y las condiciones del entorno del hombre, que
pueden ejercer una influencia sobre su salud y bienestar” (Last, 1988)4. Esta definición incluiría
a las otras personas como parte del entorno de un individuo, así como a los factores sociales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) tradicionalmente también había considerado como
factores ambientales todos aquellos factores externos al huésped. Actualmente la OMS ha
adoptado una visión, que califica como más operativa, en la que opta por distinguir los factores
socioeconómicos de los ambientales y se centra en aquellos aspectos ambientales sobre los
que se pueden llevar a cabo intervenciones específicas. Así, según la OMS (2011)5: "La salud
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ambiental está relacionada con todos los factores físicos, químicos y biológicos externos de
una persona. Es decir, que engloba factores ambientales que podrían incidir en la salud y se
basa en la prevención de las enfermedades y en la creación de ambientes propicios para la
salud. Por consiguiente, queda excluido de esta definición cualquier comportamiento no
relacionado con el medio ambiente, así como cualquier comportamiento relacionado con el
entorno social y económico y con la genética".
Desde el punto de vista de los servicios y acciones de salud pública, la salud ambiental
también se refiere a la teoría y la práctica de evaluar y controlar los factores del ambiente que,
potencialmente, pueden afectar a la salud.
Determinantes de salud
En epidemiología y salud pública se entiende por determinante (de salud) a “cualquier factor
que produce cambio en una condición de salud” (Porta, 2008)6. En la historia de las ciencias, y
las prácticas, que se han ocupado de la salud de las poblaciones ha habido diferentes
concepciones de los factores que determinan los procesos de salud y enfermedad y su
importancia relativa (Segura Benedito, 2011)7. En 1974, el entonces Ministro de Sanidad de
Canadá, M. Lalonde, promovió un informe en el que se analizaba la cuestión de los
determinantes de la salud y en el que se aplicó un modelo de campos de salud desarrolado por
Lafambroise que ha pasado a ser clásico en Salud Pública. Según el informe Lalonde8, el nivel
de salud de una comunidad viene determinado por la interacción de cuatro campos
relacionados con la salud:
• La biología humana (genética, envejecimiento)
• El medio ambiente (factores físicos, químicos, biológicos y sociales)
• El estilo de vida (conductas personales y los estilos de vida sobre la salud)
• El sistema de asistencia sanitaria (organización, accesibilidad, equidad,...).
En el citado informe se presentaba una estimación de la importancia relativa que cada uno de
los campos citados tenía en la determinación de los niveles de morbilidad y mortalidad en
Canadá. Según los datos publicados en el informe Lalonde, los estilos de vida y el medio
ambiente juegan un papel muy importante en la determinación de los problemas de salud, en
este caso en la salud de los canadienses de los años 70. Haciendo una estimación de la
contribución relativa de cada uno de los campos del modelo, los estilos de vida y el medio
ambiente (tanto físico como social) contribuían cada algo más de un 30 % de las causas de
enfermar de la población. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que, los límites entre
estos dos determinantes son imprecisos. Un aspecto que puede ser útil para distinguir los
determinantes ambientales de los estilos de vida es que dentro de los primeros se consideran
aquellos factores ambientales que están fuera del control individual de las personas
(Steenland & Savitz, 1997)9. Este matiz, sin embargo, no siempre es fácil de identificar pues el
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medio ambiente en el que se vive, tanto en su aspecto más físico como social, va a jugar un
papel importante en muchas de las conductas y decisiones individuales en relación a la salud.
Por ejemplo, la disponibilidad de un sistema urbano eficiente, económico y seguro para el
desplazamiento en biclcleta facilitará que las personas se desplacen más frecuentemente en
este medio de trasporte saludable y que puede contribuir a reducir la contaminación
atmosférica y el ruido. La existencia de zonas verdes y espacios públicos abiertos (atractivos y
seguros) en los barrios es un estímulo a la actividad física al aire libre. Por otro lado, bajo este
modelo, los factores sociales en su más amplio sentido, están incluidos en el apartado ‘medio
ambiente’. Además, las proporciones que se asignaron correspondían al análisis realizado en
los años 70 respecto a los problemas de salud en Canadá. En el informe Lalonde la
contribución de los otros dos campos, biología humana y sistema de asistencia sanitaria se
situaba alrededor del 20 %. En el informe se llamaba la atención sobre el desequilibrio de la
contribución relativa de estos dos campos y la enorme magnitud de los recursos dedicados por
la sociedad a su financiación, tanto en términos de servicios de asistencia como de
investigación.
Una de las limitaciones del modelo planteado en el informe Lalonde es que no se tiene en
consideración la relación que los factores más generales, como las condiciones generales
sociales, económicas, ambientales y culturales pueden jugar sobre otros determinantes como
los servicios sanitarios, el ambiente de trabajo, la vivienda, las redes sociales o los estilos de
vida. En este modelo los determinantes se estructuran jerárquicamente, mostrando las
interrelaciones entre ellos (Segura Benedito A, 2010) (Acheson D, 1998)10 y que tiene su
representación gráfica en la propuesta de Dahlgren y Whitehead (Figura 1).
Figura 1. Modelo de los determinantes principales de salud y sus relaciones de Dahlgren y Whitehead. Tomado de Acheson D, 1998.
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En este modelo factores como la edad, el sexo o las características genéticas juegan un papel
importante sobre la salud potencial de los individuos, pero son fijos. Otros factores, a diferentes
niveles, pero relacionados entre sí, son determinantes importantes de la salud, pero pueden ser
modificados para conseguir un impacto positivo en la salud. Entre ellos, tanto los factores
ambientales más cercanos, como la comunidad donde viven las personas, su ambiente laboral
o la calidad del agua y los alimentos que consume, como las condiciones ambientales más
generales (por ejemplo, las emisiones de CO2 que contribuyen al calentamiento global) son
determinantes de la salud de la población, importantes y, por otro lado, modificables.
Impacto de los riesgos ambientales sobre la salud de la población
En el Informe Anual sobre la salud mundial de la Organización Mundial de la Salud de 2002 se
evaluó el impacto atribuible a las principales causas de enfermedad en el mundo. Entre ellas se
incluyeron importantes riesgos ambientales, como la falta de agua de bebida, saneamiento e
higiene en condiciones, la contaminación atmosférica urbana, la contaminación en el interior de
los edificios, la exposición a productos tóxicos como los metales pesados y los posibles efectos
del cambio climático11. Tras dicho estudio la OMS ha coordinado un programa para la
estimación de la carga de enfermedad que podría ser evitada con mejoras en la calidad del
medio ambiente. En este estudio se consideraron los factores de riesgo físicos, químicos,
biológicos y de hábitos relacionados (por ejemplo, hábitos higiénicos)12. Los resultados de
dicho informe indican que el 23% de las defunciones y el 24 % de las enfermedades en el
mundo pueden ser atribuidas a los riesgos ambientales. En los niños dichas cantidades podrían
superar un tercio de toda la carga de enfermedad. Para los países desarrollados el impacto en
mortalidad atribuible a los riesgos ambientales se estimó en el 17%. Dicho programa contiene
una serie de monografías (18 hasta noviembre de 2011) dedicadas a los principales riesgos
ambientales en las que se presenta las bases científicas de dichas estimaciones, así como las
estimaciones para las diferentes regiones del mundo.
Con los datos ambientales y de estadísticas sanitarias más recientes disponibles (en general
entre 2002 y 2004) la OMS ha estimado los perfiles de carga de enfermedad por riesgos
ambientales de 192 países (Prüss-Ustün A et al, 2008)13. Según dichas estimaciones, entre el
13% y el 27% de la carga de enfermedad de los países podría ser prevenida mejorando el
medio ambiente. Ello representa, a nivel mundial, alrededor de 13 millones de defunciones al
año. Se estima que cuatro millones de dichas defunciones prematuras podrían ser prevenidas
con actuaciones sobre tres factores ambientales:
1) Agua, saneamiento e higiene
2) Contaminación del aire en interiores
3) Contaminación atmosférica de ambientes exteriores
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Además del impacto en el número de defunciones prematuras, en dicho informe se ha
calculado la tasa de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALY) que se podrían
evitar por mejoras en los tres riesgos ambientales mencionados. El perfil nacional para España
indica que el 14% de la mortalidad prematura y 16 años de vida ajustados por
discapacidad/1000 habitantes y por año son debidos a factores ambientales que podrían
prevenirse (OMS, 2011)14. En la Figura 2 presentamos las estimaciones para España,
añadiendo la explicación a los datos que allí aparecen. Como se puede observar, de los tres
factores de riesgo analizados, el más importante para España, por su impacto en salud, es la
contaminación atmosférica del ambiente exterior.
Figura 2. Perfil de carga de enfermedad atribuible a riesgos ambientales en España (OMS, 2011).
Carga anual atribuible a
los 3 factores de
riesgo
% de carga de
enfermedad prevenible
con mejoras ambientales
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A pesar de las incertidumbres en dichas estimaciones estos resultados permiten aproximarse a
los beneficios que se podrían obtener por mejoras en el ambiente. Además, al estar realizados
con una metodología estándar permiten hacer comparaciones entre diferentes regiones y
países del mundo.
Respecto a la situación mundial, España se encuentra en una buena situación (Figura 3). Aún
así, estas estimaciones indican que el 14% de la enfermedad podría prevenirse en España con
mejoras en el medio ambiente, lo cual da una idea de la reducción potencial de carga de
enfermedad que se podría reducir con intervenciones sobre factores ambientales.
Figura 3. Carga estimada de enfermedad en DALY per capita, por país, año 2002, agrupados según Regiones de la OMS (Tomado de Prüss-Ustün A et al, 2008).
Los países pobres son los que sufren mayor impacto de los riesgos ambientales en la salud y
llegan a perder hasta 20 veces más años de vida saludable que los países más ricos. Este
impacto se nota más en años de vida ajustada por discapacidad que en defunciones
prematuras ya que el efecto de los riesgos ambientales en los países pobres es más evidente
entre los niños (Prüss-Ustün A et al, 2008). En los países con mayores ingresos per cápita
(entre los que se encuentra España), sin embargo, el impacto de los riesgos ambientales se
nota más en las enfermedades no trasmisibles, como cáncer y enfermedades cardiovasculares,
y en estas enfermedades las defunciones ocurren, generalmente, en edades más avanzadas.
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Cáncer y medio ambiente
La relación entre la incidencia de cáncer y las exposiciones ambientales y laborales son
conocidas desde antiguo. Sin embargo, es difícil distinguir la contribución de las causa
ambientales de otros factores de riesgo en el desarrollo de cáncer.
Hace más de 30 años, Doll y Peto15 elaboraron un informe en el que estimaron que alrededor
de un 4% de los cánceres observados en Estados Unidos serían debidos a factores
ambientales. En un estudio sobre cáncer laboral en España16 se estimaba, con los datos del
año 2002, que el porcentaje de cáncer en España relacionado con exposiciones en el ámbito
laboral sería de una proporción similar a la descrita por Doll y Peto (4%). Respecto a la
contribución del ambiente general hay muchas más discrepancias. Un informe de la OMS de
2006 (Prüss-Üstün y Corvalan )17 indicaba que, en el ámbito mundial, un 19% (con un intervalo
del 12 al 29%) de los cánceres serían atribuibles al medio ambiente, lo que se traduciría en 1,3
millones de defunciones cada año. Otros autores han valorado críticamente dichas
estimaciones, y han estimado proporciones atribuibles sensiblemente más bajas (Boffeta et al,
2007)18. En gran medida la valoración del peso de las exposiciones ambientales en la aparición
de cáncer dependerá de lo que se entienda por factores ambientales. Si aplicamos la definición
amplia que aparece en las diferentes ediciones del Diccionario de Epidemiología (Last 1988,
Porta 2008), el medio ambiente sería “todo aquello externo al huesped humano”, factores como
el hábito tabáquico, la alimentación o la actividad física serían ambientales. Así, en el trabajo
de Prüss-Üstün y Corvalan (2006) se considera un listado de factores ambientales, incluyendo,
además de los contaminantes ambientales de los que existe evidencia de su papel en la
incidencia de cáncer, otros factores como la higiene relacionada con el saneamiento, la
exposición por prostitución, la radiación utltravioleta y el ambiente construido y su impacto en la
actividad física (Prüss-Üstün y Corvalan, 2007)19. Como argumentan Saracci y Vineis (2007)20,
las estimaciones de la proporción atribuible a los riesgos ambientales deben ser tomadas con
precaución, pues presentan limitaciones importantes. Entre ellas destacan, su carácter relativo
o proporcional (por ello la ventaja de estimar también el impacto en DALYs), así como la no
consideración en su elaboración de la situación social, económica, técnica, social, psicológica y
ética en un país o región determinados (Saracci y Vineis, 2007).
Ejemplos de riesgos ambientales e impacto en salud
Como ejemplo de los factores ambientales que representan un riesgo importante para la salud
de los españoles, y en los países de nuestro entorno, se presentan, con más detalle, la
contaminación atmosférica y el cambio climático sobre la salud. Su selección se ha guiado por
la magnitud del impacto en salud de dichos riesgos, la gravedad de sus efectos, la existencia
de estudios en España, así como por la preocupación que sus posibles riesgos presentes y
futuros generan en la población. También se ha querido dedicar un apartado a abordar la
situación de exposición a riesgos ambientales durante la infancia, por ser una de las
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poblaciones con especial vulnerabilidad a los mismos y cuyos efectos pueden observarse en
etapas posteriores de la vida.
Contaminación atmosférica
En los últimos años ha habido un importante avance en el conocimiento y comprensión de los
efectos de la contaminación atmosférica sobre la salud proporcionado por un gran número de
trabajos científicos en todo el mundo. Los principales efectos de la contaminación atmosférica
sobre la salud van desde un aumento en el riesgo de morir y de padecer enfermedades,
especialmente por causas respiratorias y cardiovasculares, hasta irritación de las mucosas y
otros síntomas y molestias. Dada la reducción de los niveles de contaminantes como el dióxido
de azufre (SO2) y el monóxido de carbono (CO), debido a mejoras en los procesos de
combustión en industrias, calefacción y automóviles, los contaminantes cuyos efectos sobre la
salud preocupan más en la actualidad son las partículas en suspensión, el ozono y el dióxido
de nitrógeno (Brunekreef y Holgate 2002)21. Los efectos de la contaminación se pueden
manifestar en el corto plazo tras la exposición (efectos agudos) o relacionados con la
exposición crónica (efectos a largo plazo).
Efectos agudos o a corto plazo
En Europa, el proyecto APHEA 22, 23, 24 y en Estados Unidos el estudio NMMAPS25, 26 se
encuentran entre los estudios que han aportado más al conocimiento del impacto agudo de la
contaminación en la salud. En España el proyecto EMECAM-EMECAS ha estudiado la relación
a corto plazo de la contaminación atmosférica en la población de 16 ciudades españolas27, 28, 29,
30. Cuantitativamente la relación se puede expresar como que a incrementos diarios de 10
µg/m3 en los niveles de partículas con diámetro menor de 10 micras (PM10) le sigue un
aumento en el número de defunciones diarios de alrededor del 0,6% en los estudios europeos
y algo menor en el estudio NMMAPS (Dominici et al 2002). La magnitud de dicha relación es
mayor para causas cardiovasculares y respiratorias. Para los ingresos hospitalarios por causas
respiratorias en personas mayores de 65 años los resultados indican un incremento entre el 1
(Atkinson et al 2001) y el 1,5 % (Samet et al 200) para un incremento de 10 µg/m3 en los
niveles de PM10. En España se ha descrito un incremento de 1,5 % en el número de ingresos
por causas cardiacas para dicho incremento de PM10 (Ballester et al 2006).
Los resultados para el ozono en los estudios APHEA y NMMAPS han descrito una asociación
de los incrementos de este contaminante con el riesgo de morir por todas las causas, y en
mayor medida para los grupos de causas respiratorias y cardiovasculares31, 32. Los efectos
encontrados para el ozono se han mostrado independientes del ajuste por los otros
contaminantes.
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Efectos a largo plazo, debidos a la exposición crónica a contaminación atmosférica
Aunque en mucho menor número que los estudios de series temporales, existen varios estudios
de cohortes que evalúan el impacto a largo plazo de la contaminación en la salud. El primero de
ellos, es conocido como el estudio de las ‘seis ciudades’. En él se siguen, desde 1974, a 8111
adultos de 6 ciudades de los Estados Unidos33. Sus resultados indican que, una vez controlado
por el hábito de fumar y otros factores de riesgo, las tasas de mortalidad están asociadas con la
contaminación del aire. El riesgo de morir en las ciudades más contaminadas fue un 26 % más
alto comparado con las menos contaminadas. En otro estudio, Pope y colaboradores34 (Pope et
al. 1995) evaluaron los efectos de la contaminación atmosférica por partículas sobre la mortalidad
en los participantes del estudio de seguimiento de la Sociedad Americana del Cáncer. En total se
recogieron datos sobre factores de riesgo y contaminación atmosférica para unos 500.000
adultos de 151 áreas metropolitanas de los Estados Unidos y desde 1982. En marzo de 2002 se
publicaron los resultados del seguimiento de dicha cohorte hasta el año 199835. Las partículas
finas (PM2,5) y los óxidos de azufre se asociaron con mayor riesgo de mortalidad por todas las
causas, por causas cardiovasculares y por cáncer de pulmón. Por cada incremento de 10
µg/m3 en las partículas finas la mortalidad se incrementó en un 4%, 6%, y 8%,
respectivamente. También se ha asociado la exposición crónica con una morbilidad
cardiorespiratoria incrementada y con una disminución de la función pulmonar, tanto en niños
como en adultos.
Los primeros resultados de un estudio de cohortes europeo sobre efectos por exposición a
contaminación atmosférica corresponden a una cohorte holandesa de 5000 adultos. En los
siete primeros años de seguimiento se ha descrito una asociación entre vivir cerca de vías con
tráfico intenso y el riesgo de morir por causa cardiorespiratoria, pero no se encontró asociación
significativa con los niveles de contaminantes36 .Estos resultados son consistentes con otros
estudios europeos en los que vivir cerca de vías con elevada intensidad de tráfico se asocia
con mayor riesgo de enfermedades respiratorias37, o cardíacas 38. En un estudio realizado en
24 áreas de 7 ciudades francesas los resultados fueron consistentes con los de las cohortes de
EE.UU.; un incremento de 10 µg/m3 en los niveles de humos negros se asoció con un aumento
del 7% de la mortalidad por causas orgánicas39. En algunos casos la información de los efectos
a largo plazo proviene de estudios de cohortes que se iniciaron con otros propósitos, como el
estudio EPIC, cuyo objetivo era valorar la relación de la dieta y los estilos de vida y el riesgo de
cáncer. Combinando la información en dicho estudio con la de registros de niveles de NO2 en el
aire los investigadores de EPIC han estimado que entre el 5 al 7% de los cánceres de pulmón
en no fumadores serían atribuibles a la contaminación atmosférica40. Con todo lo anterior, se
considera prioritario llevar a cabo un estudio multicéntrico amplio de cohortes bien planificado
en Europa que evalúe los efectos a largo plazo en la población europea.
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Evaluación del impacto de la contaminación atmosférica sobre la salud
Los resultados de los estudios epidemiológicos permiten valorar el impacto de los niveles
observados de contaminación atmosférica sobre la salud. El efecto más grave es la mortalidad
prematura, pues representa una reducción de la esperanza de vida. De acuerdo con un informe
de la Organización Mundial de la Salud (OMS 2002) en el que se evalúa la carga de
enfermedad debida a los principales riesgos para la salud, más de dos millones de defunciones
prematuras pueden ser atribuidas a la contaminación atmosférica, tanto del ambiente exterior
como del interior de los edificios. Más de la mitad de dicho impacto ocurre en los países en
desarrollo.
Un estudio llevado a cabo en Francia, Suiza y Austria, indicó que el 6 por ciento de la mortalidad
y un número muy importante de nuevos casos de enfermedades respiratorias en estos países
puede ser atribuido a la contaminación atmosférica. La mitad de este impacto fue debido a la
contaminación emitida por los vehículos a motor41.
El proyecto europeo Apheis42 constituyó en 1999 una red de profesionales especialistas en salud
y medio ambiente que genera información sobre el impacto en la salud de la contaminación
atmosférica en más de 30 ciudades europeas. En la tercera fase del proyecto (Apheis-3)43 se
estimó que si la media anual de PM2,5 se redujera a 15 µg/m3 (y los demás riesgos
permanecieran constantes), la esperanza de vida se vería incrementada en un intervalo entre dos
y 13 meses en las personas mayores de 30 años, dependiendo de la situación ambiental y de
salud de cada ciudad44. En España, para las 3 ciudades participantes en Apheis que disponían
de datos de PM10 (Bilbao, Madrid y Sevilla) se ha estimado el número de muertes prematuras
atribuibles a la contaminación media anual de PM10 por encima de 20 µg/m3 en 68 por 100.000, lo
que significa cerca de 3.000 personas en las tres ciudades consideradas45.
En un trabajo posterior (Ballester et al, 2008)46 se estimaron los beneficios potenciales en
términos de mortalidad prevenida considerando distintos escenarios de reducción de niveles
anuales de PM2.5 en 26 ciudades europeas participantes en el programa Apheis (población
total: 41,5 millones). Los escenarios contemplados fueron para una reducción del promedio
anual de PM2.5 a 25, 20, 15 y 10 µg/m3. La evaluación de impacto en salud se realizó con
funciones de concentración-respuesta para mortalidad por todas las causas del estudio de
cáncer de EEUU (Pope et al, 2002). Los resultados del estudio ilustran que se podría conseguir
una importante reducción en el número de defunciones prematuras como consecuencia de la
reducción de los niveles de exposición medios a partículas finas (PM2.5). Si el resto de los
riesgos permaneciesen constantes, en el mejor de los escenarios (reducción de los niveles
hasta 10 µg/m3: valor propuesto por la OMS) se podría posponer hasta un 6% de la mortalidad,
que representan más de 22.000 defunciones prematuras.
En términos absolutos, si se amplia la estimación al conjunto de la población europea, los
beneficios serían, lógicamente, de un impacto mucho mayor. Así, la OMS de la Región
Europea (53 países) estima que las elevadas concentraciones de partículas en suspensión en
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Europa se asocian con alrededor de 300.000 defunciones prematuras anuales, de manera que
disminuyen la esperanza de vida de cada europeo en al menos un año, como promedio.
La red constituida en el proyecto Apheis continúa evaluando el impacto de la contaminación
atmosférica con el proyecto europeo que se denomina Aphekom (Mejora del conocimiento y la
comunicación para la toma de decisiones sobre contaminación atmosférica y salud en
Europa)47. En dicho proyecto se han estimado los beneficios, sanitarios y económicos, que se
asociarían a una reducción en los niveles de partículas y ozono hasta los valores establecidos
en las Guías de la OMS. El ámbito de estudio fueron 25 ciudades europeas, entre las que se
encuentran seis españolas: Barcelona, Bilbao, Granada, Málaga, Sevilla y Valencia. El periodo
de estudio fue de 2004 a 2006. En marzo de 2011 se ha presentado el informe con los
resultados del proyecto (Aphekom, 2011). El beneficio más importante se derivaría de una
reducción de los efectos a largo plazo asociados a una reducción en los niveles promedio anual
de PM2,5 hasta el nivel recomendado por la OMS (10 µg/m3)48. En términos de esperanza de
vida la mejora podría alcanzar los 22 meses de ganancia en aquellas ciudades con los niveles
más altos de contaminación (Figura 4).
Figura 4. Predicción de la ganancia en esperanza de vida (en meses) en personas mayores de 30 años en las 25 ciudades Aphekom para una disminución en los niveles anuales medios de PM2,5 hasta los niveles establecidos en las Guías de calidad del aire de la OMS (10 µg/m3). En azul: valor objetivo para la media anual de PM2,5 de la Directiva Europea de Calidad del Aire (25 µg/m3)49.
UE WHO
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El beneficio económico asociado a esta mejora de los indicadores de salud sería de 31.500
millones de euros anuales. Para las ciudades españolas el cumplimiento de la guía de la OMS
para la media anual de PM2,5 conllevaría una ganancia en esperanza de vida entre 2,2 y 13,7
meses según los niveles alcanzados en cada ciudad y el beneficio económico se situaría por
encima de los 4.000 millones de euros anuales.
Los resultados del estudio ilustran la magnitud de los beneficios potenciales asociados a
reducciones en los niveles de contaminación atmosférica, especialmente los efectos a largo
plazo asociados a partículas finas. No obstante, debido a algunas limitaciones en el método,
los resultados deben ser tomados como una aproximación. En este sentido, las estimaciones
del impacto atribuible de un riesgo ambiental son sensibles a la calidad de la información de
que se disponga respecto a cada uno de los elementos que intervienen en su cálculo, como
son: la valoración de la exposición en la población a estudio, la función concentración-
respuesta (el riesgo relativo aplicado), las medidas de frecuencia de los indicadores de salud
estudiados, así como el escenario de reducción. Estas variaciones se ilustran en la Figura 5, en
las que se muestra el análisis de sensibilidad para las estimaciones en 26 ciudades del estudio
Apheis según los indicadores de exposición y del riesgo relativo a emplear (Ballester et al,
2008). No obstante, como se observa en la figura, el elemento fundamental en la magnitud de
la reducción en defunciones prematuras es el escenario de reducción en los niveles de
contaminación. Es decir, los beneficios en salud serían mucho mayores (desde alrededor de
entre 0,3 y 1,2% hasta entre 3,0 y 6,2% de reducción en la mortalidad), por pasar de niveles de
partículas finas en niveles de 25 µg/m3, los establecidos en la actual Directiva Europea (2008) a
10 µg/m3, nivel recomendado en las Guías de Calidad del Aire de la OMS.
Figura 5. Análisis de sensibilidad de las estimaciones del porcentaje de reducción potencial en defunciones anuales (estimador central e intervalo de confianza al 95%) entre las personas de 30 y más años de 26 ciudades Apheis según diferentes escenarios de reducción. (Tomado de Ballester et al, 2008).
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Cambio climático
Desde hace unos años se ha alcanzado un consenso científico acerca de que las emisiones a
la atmósfera de gases con efecto invernadero por actividades humanas están causando un
calentamiento de la superficie de la Tierra, así como otros cambios en diversos factores
meteorológicos. Según recoge el IV Informe del Panel Intergubernamental del Cambio
Climático (IPCC) la temperatura de la Tierra ha aumentado 0,74 ºC [Intervalo de incertidumbre
del 90%: 0,56-0,92] en el periodo 1906-200550. Además se tiene constancia de que este
aumento no ha sido lineal, en los últimos 50 años el incremento es el doble que en la primera
mitad del siglo XX.
En España, a instancias del Ministerio de Medio Ambiente, un numeroso grupo de
investigadores elaboró, a mediados de la pasada década, un informe sobre los impactos
previsibles del cambio climático 51 . En él se recoge que para la Península Ibérica se prevé un
incremento térmico uniforme a lo largo del siglo XXI, con una tendencia media de aumento de
0,4 ºC por década en invierno y de 0,7 ºC por década en verano para el escenario menos
favorable. Por lo que respecta a las precipitaciones, existen notables discrepancias entre los
distintos modelos evaluados, lo que resta fiabilidad al resultado. No obstante, todos ellos
coinciden en una reducción significativa de las precipitaciones totales anuales.
Las pruebas científicas de las trasformaciones del clima de la Tierra son cada vez más claras.
El resumen del grupo de trabajo del IPCC sobre los impactos del cambio climático para el 4º
Informe52 pone de manifiesto que el número de estudios sobre las tendencias en el ambiente
físico y biológico y su relación con los cambios del clima se ha incrementado de manera
importante desde el 3er Informe de 200153. Se reconoce, sin embargo que existe una falta de
equilibrio geográfico en los datos y en la literatura científica respecto a los cambios observados,
con una escasez marcada en los países menos desarrollados.
Efectos del cambio climático sobre la salud
El cambio climático afecta o puede afectar la salud de la población por diferentes vías de
diferente complejidad, escala y tiempo de aparición54. En la Figura 6 se muestra las posibles
vías por las que se afectaría la salud y se indican opciones para mitigar, moderar o adaptarse a
dicho impacto. Por mitigación se entiende las acciones dirigidas a reducir las emisiones
antropogénicas de gases de efecto invernadero. Adaptación se refiere a las intervenciones
encaminadas a minimizar el impacto del cambio climático, mediante medidas preventivas como
la vacunación, la vigilancia epidemiológica o la protección frente a los eventos meteorológicos o
climáticos.
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Figura 6. Principales vías por las que el cambio climático puede afectar la salud de la población Adaptado de McMichael et al 2006 y de Haines y Patz, 2004
El informe sobre los impactos previsibles del cambio climático en España, incluye un capítulo
de salud que recoge los principales efectos que se pueden esperar del cambio climático55 o
algunos que ya se han podido detectar como la ola de calor del verano de 2003, en el que se
estima que más de 6000 defunciones prematuras podrían ser atribuidas a las altas
temperaturas56. De manera resumida, los efectos principales serían:
-Mortalidad y enfermedades debidas a temperaturas extremas.
Es indudable que los extremos térmicos asociados al cambio climático van a tener, están
teniendo ya, un efecto directo sobre la salud, como ha quedado demostrado con los episodios
recientes de olas de calor. Los resultados de un número importante de estudios indican que la
relación entre indicadores de morbi-mortalidad y temperatura presenta una forma en U o
Emisiones Antropogénicas
de gases de efecto
invernadero
Cambio Climático
Concentración y Distribución de Contaminantes Atmosféricos
Enfermedades y Muertes relacionadas
con el Calor (y las olas de frío)
Ahogos, accidentes, quemaduras.
Efectos de estos eventos en las
cosechas
Efectos en Salud de la Contaminación
Atmosférica
Efectos Adversos en Salud
Producción de Polen
Efectos en en los Ecosistemas y
Contaminación y Transmisión Microbiana
Producción de las Cosechas
Enfermedades Alérgicas
Enfermedades Infecciosas• Trasmitidas por el Agua y los Alimentos• Trasmitidas por Vectores
Malnutrición
Inundaciones costeras
Salinización de los Acuíferos Costeros
Ahogos y Accidentes Problemas de Salud de
Poblaciones Desplazadas
Políticas de Mitigación para la Reducción de Emisiones de Gases de Efecto Invernadero •Eficiencia Energética•Uso de fuentes de Energía Renovables•Disminución del Uso Innecesario de Energía•Conservación Forestal
Influencias Moderadoras•Densidad y Crecimiento de la Población•Condiciones de Vida y de Ambiente Local•Estado de Salud Preexistente•Acceso y Calidad de la Asistencia Sanitaria•Infraestructura de Salud Pública
Medidas de Adaptación•Programas de Vacunación•Vigilancia de las Enfermedades•Tecnologías de Protección•Sistemas de Predicción y de Alarma Meteorológica•Prevención y Educación en Salud Pública•Legislación y Administración
Influencias Naturales
sobre el Clima
MitigaciónInfluencias
ModeradorasMedidas de Adaptación
Temperaturas Extremas
Precipitaciones y eventos
meteorológicos (inundaciones,
tormentas, incendios, tornados)
Efectos en el Medio Ambiente
15
cubeta, con tasas más bajas de enfermedades y defunciones en valores de temperatura media
entre 15 y 25 ºC, aumentando progresivamente a medida que la temperatura se aleja de esos
valores57,58. Esta relación varía de manera sustancial según la latitud y zona climática. En
general, la rama asociada con las temperaturas elevadas es más corta, pero de mayor
pendiente que la asociada con las temperaturas bajas, por ello se espera que el descenso en la
mortalidad asociado a temperaturas bajas que puede ocurrir por el calentamiento quede
sobrepasado largamente por el posible impacto debido a las olas de calor. Además el cambio
climático no solo se plasma como un incremento en la temperatura media sino también como
un incremento en la variabilidad de los fenómenos meteorológicos, incluyendo episodios de frío
poco habitual. Por otro lado, estudios en Europa indican que las poblaciones del Sur son más
sensibles a los cambios de temperatura y que este hecho podría estar relacionado con peores
condiciones socioeconómicas o características de las viviendas59
-Efectos en salud de eventos meteorológicos e inundaciones.
Junto con los efectos debidos a los extremos térmicos citados, la aparición de otros eventos
meteorológicos extremos y sus consecuencias como inundaciones por lluvias torrenciales,
tormentas, tornados, incendios forestales y sequías puede provocar accidentes con desenlace
de muerte o de enfermedad, ahogamientos, etc. Además estos fenómenos causan trastornos
muy importantes desde el punto de vista socioeconómico, cultural y, también, psicológico.
Estos fenómenos se harán más frecuentes por el cambio climático.
-Enfermedades debidas a contaminación atmosférica
La contaminación atmosférica representa un riesgo ambiental con consecuencias perjudiciales
para la salud. Las emisiones a la atmósfera relacionadas con el cambio climático pueden
agravar los efectos de la contaminación del aire sobre la salud de los ciudadanos, no sólo
indirectamente, por el impacto en los fenómenos meteorológicos, sino, de manera inmediata,
por los efectos directos de los contaminantes para la salud. Los contaminantes atmosféricos de
los que se dispone de pruebas más claras respecto a su impacto en salud, y que podrían tener
mayor significación en un escenario de cambio climático, son las partículas finas en suspensión
y el ozono. En general existe un consenso en esperar que las concentraciones medias de
ozono constituirán el problema más importante a la hora de evaluar el impacto en salud de la
contaminación atmosférica asociada al cambio climático (IPCC, 2007).
-Enfermedades alérgicas por pólenes y esporas
Las altas concentraciones de polen y esporas se asocian con epidemias de asma y de otras
enfermedades alérgicas como la rinitis o la fiebre del heno. A pesar de que las concentraciones
de polen y esporas dependen en gran medida de las especies cultivadas y silvestres
existentes, las variaciones en dichas concentraciones dependen sensiblemente de los factores
meteorológicos60. El cambio climático podría adelantar o alargar el periodo polínico para
algunas especies con capacidad alergénica.
16
-Enfermedades trasmitidas por vectores
La incidencia y la distribución geográfica de las enfermedades trasmitidas por vectores pueden
verse afectadas por cambios en las condiciones climáticas. Cambios en la temperatura, la
humedad, en el patrón de precipitaciones o vientos, o en las superficies de agua tienen una
influencia importante en la reproducción y maduración de vectores o huéspedes intermedios de
enfermedades infecciosas. Se trata de procesos ecológicos complejos, en los que intervienen
otros factores ambientales y sociodemográficos, por lo que es difícil hacer predicciones. Sin
embargo, la mayor parte de los modelos indican que el cambio climático podría inducir un
incremento en el número de casos y la presencia estacional de enfermedades trasmitidas por
vectores como la malaria, el dengue o la encefalitis trasmitida por garrapatas61.
La proximidad de nuestro país a zonas donde hay trasmisión de enfermedades vectoriales y el
movimiento de personas, animales y mercancías en un mundo globalizado hacen que España
sea un país donde el riesgo de este tipo de enfermedades podría verse incrementado (Lopez
Vélez, 2005)62. Por otro lado, la persistencia de leishmaniasis en el sur de Europa, incluyendo
nuestro país, hace probable una extensión hacia el norte del continente.
-Enfermedades infecciosas trasmitidas por el agua y por los alimentos
La exposición a infecciones trasmitidas por el agua o los alimentos puede ocurrir a través del
agua de bebida, el agua de recreo, los alimentos procedentes del agua, salada o dulce, y los
productos frescos, regados o procesados con agua contaminada. Cambios en el régimen de
precipitaciones podrían influenciar el transporte y la diseminación de agentes infecciosos, y la
temperatura puede afectar su crecimiento y supervivencia. En nuestro país es bien conocida la
distribución estacional de dichas enfermedades, con un aumento en su incidencia durante los
meses de verano. Predecir los impactos potenciales del cambio climático en estas
enfermedades es complicado debido a que el acceso a agua y alimentos en condiciones está
determinado por condiciones socioeconómicas. La escasez de agua puede llevar al uso de
fuentes inapropiadas, llevando a un incremento de la concentración de organismo patógenos
en las aguas de origen de los abastecimientos63.
-Hambre y malnutrición por falta de alimentos
Una de las consecuencias más graves para la salud de la población será la ocasionada por la
falta de alimentos por pérdida de cosechas o de tierras de cultivo debido a sequías,
inundaciones o incendios. Los cambios en temperatura y otros fenómenos pueden llevar a que
las cosechas sean más abundantes en zonas más frías (el norte) pero que la producción
disminuya en zonas cálidas, como África. Dichos cambios pueden agudizar aún más la
diferencia existente entre países ricos y países pobres, haciendo que el impacto sea mayor allí
donde ya existen más dificultades para vivir.
17
Evaluación del impacto del cambio climático en la salud y grupos más vulnerables
Desde la aparición del 3er Informe del IPCC en 2001 y sobre todo desde una serie de
episodios y catástrofes que han tenido lugar en los últimos años (como la ola de calor de 2003
en Europa), los posibles efectos del cambio climático, y en concreto su impacto en salud ha
merecido mucha mayor atención que en la década pasada, cuando los estudios sobre el tema
eran escasos. Sin embargo, ya en su informe sobre la salud mundial de 2002, la OMS
estimaba que el calentamiento y las variaciones en las precipitaciones debidas al cambio
climático por emisiones humanas podrían ser los causantes de más de 150.000 defunciones
prematuras64. Sin embargo, dicho impacto no sería homogéneo entre los diferentes grupos de
población ni entre los diferentes países del mundo. Los efectos que el cambio climático cause
sobre la salud dependen en gran medida de una serie de condiciones que modulan la
vulnerabilidad frente a las agresiones ambientales. Así la vulnerabilidad de la población frente
al cambio climático depende de tres grupos de factores:
a) factores individuales: Las personas con peor salud y los ancianos, pueden tener menor
capacidad de adaptación o respuesta; los niños presentan mayor riesgo de enfermedad o
muerte debido a la falta de madurez de algunos sistemas, a su mayor actividad y su menor
tamaño; y, por último, las personas con menores ingresos: la pobreza aumenta el riesgo
pues, entre otras razones, se tiene menos acceso a sistemas adecuados de
acondicionamiento de aire, se vive en zonas urbanas más calurosas y se posee menos
acceso a la información para evitar exposiciones a situaciones extremas;
b) factores comunitarios, como la existencia de sistemas de abastecimiento de agua, de
distribución de alimentos, de sistemas de alerta y de servicios de salud pública, y,
c) factores geográficos: poblaciones en zonas costeras bajas, poblaciones en los límites de
las enfermedades trasmitidas por vectores, poblaciones rurales alejadas de asistencia
sanitaria, poblaciones urbanas sometidas al efecto de isla térmica, etc. (IPCC 2001)
Todos estos factores determinan que el impacto del cambio climático sea heterogéneo entre
las distintas regiones del mundo. En el estudio de carga de enfermedad por efectos del cambio
climático de la OMS (Campell-Lendrom y Woodruff, 2007)65 se estimó el impacto en mortalidad
y DALYs atribuible al cambio climático. Para el conjunto de la población mundial el total de
defunciones/1.000.000 habitantes atribuibles al cambio climático en el año 2000 fue de 27,82,
para la región europea A (donde se encuentra España y los países de Europa occidental) dicha
tasa fue de 0,07. En el caso del total de DALYs/1.000.000 habitantes el estimador fue de
925,35 para la población mundial y de 6,66 para la región Europa A. Fenómenos posteriores,
relacionados con el cambio climático, como la ola de calor han cuestionado la precisión de
dichas estimaciones (o al menos su variabilidad interanual). Se estima que la ola de calor del
año 2003 causó en Europa occidental más de 40.000 defunciones prematuras.
Respecto al futuro, a pesar de las limitaciones, la evidencia disponible indica que el cambio
climático probablemente exacerbará problemas de contaminación atmosférica por ozono y, en
18
caso de continuar los niveles de emisiones actuales, también partículas. Estos cambios pueden
representar impactos importantes en la salud de la población.
Un estudio a escala mundial estima que, para el año 2030, podrían ocurrir, aproximadamente,
500.000 defunciones prematuras en exceso debido a los impactos de de las concentraciones
de ozono y al crecimiento de la población en 10 regiones del mundo bajo el escenario de
emisiones de seguir como hasta ahora (West et al. 2007)66. Suponiendo que se tomara en
consideración la legislación aprobada para controlar los precursores de ozono, se calcula que
se evitarían 191.000 muertes globalmente (0,2% del número total de muertes previsto para
2030). En el mismo estudio se estimó que se podrían evitar 458.000 muertes (0,5% del número
total de muertes previsto para 2030), especialmente en el Sudeste de Asia, utilizando todas las
tecnologías y esfuerzos para el control de emisiones.
Infancia y medio ambiente
Los seres humanos vivimos desde el nacimiento en contacto permanente con los
contaminantes ambientales transmitidos por aire, agua, dieta y suelo. La exposición a un
contaminante en una etapa de la vida puede tener efectos negativos en etapas posteriores,
ya sea en la misma persona o en sus descendientes.
Los niños no son “pequeños adultos”. Forman un subgrupo único dentro de la población. Su
riesgo de exposición es más elevado y el riesgo de daño también es mayor que en adultos. Los
niños tienen patrones de conducta y de actividad distintos a los de adultos, que pueden
aumentar su contacto con sustancias tóxicas. Además, sus órganos y tejidos, aún inmaduros,
son más vulnerables al daño de las exposiciones tóxicas. Sus sistemas metabólicos y
fisiológicos son menos efectivos para protegerlos de la exposición a tóxicos y de sus efectos.
Los niños tienen también vías de exposición adicionales cómo la exposición intrauterina, la
lactancia materna o a través de juguetes y ropas específicos (Landrigan, 2004)67.
Los factores que originan muchas enfermedades crónicas se acumulan en el organismo
desde las primeras etapas de la vida, y todo lo que ocurre en las etapas embrionaria y fetal
es de vital importancia. Existe por tanto un número creciente de enfermedades en la infancia
asociadas con un entorno contaminado. La contaminación ambiental contribuye a afectar el
desarrollo neuroconductual, respiratorio, inmunitario y sexual de los niños. La nutrición
materna durante el embarazo, la lactancia y la nutrición infantil juegan un doble papel en el
desarrollo del niño, por un lado son una de las fuentes de exposición a contaminantes, y, por
otro, son también una fuente de nutrientes beneficiosos para la salud.
Un trabajo promovido por la oficina europea de la OMS estimó la carga de enfermedad
atribuible a algunos de los principales riesgos ambientales en los niños de Europa68 (Valent et
al 2004). Según este estudio entre el 1,8 y el 6,4% de las muertes en niños de 0 a 4 años
serían debidas a contaminación atmosférica en el ambiente exterior y un 4,6% de las
defunciones y un 3,1 % de los años de vida perdidos ajustados por discapacidad (DALY) a las
19
infecciones respiratorias de vía bajas causadas por la contaminación atmosférica en el interior
de los edificios. Un 4,4 % de los DALY se deberían a retraso mental causado por exposición al
plomo. Entre los niños de 0 a 14 años, la diarrea causada por deficiencias en el agua o en el
saneamiento representaría el 5,3 % de las defunciones y el 3,5 % de los DALY. El impacto de
dichos riesgos ambientales es diferente entre las regiones europeas con una magnitud mayor
en los países del este europeo que en la Europa nórdica y occidental.
En España, la red de investigación INMA – INfancia y Medio Ambiente se creó en el año 2003
con el objetivo de estudiar el papel de los contaminantes ambientales más importantes en el
aire, agua y en los alimentos, así como el papel de la dieta durante el embarazo e inicio de la
vida, y sus efectos sobre el crecimiento, desarrollo y salud infantil.
El proyecto se basó en la experiencia adquirida por tres cohortes de nacimiento: la cohorte de
Ribera d’Ebre, un área con niveles elevados de compuestos organoclorados; la cohorte de
Menorca, en la que se buscaba identificar los determinantes ambientales del asma y la alergia
infantil; y la cohorte de Granada, en la que el interés radicaba en el papel disruptor endocrino
de la exposición a plaguicidas. Basándose en la experiencia de dichas cohortes se desarrolló
un protocolo que fue aplicado en 4 cohortes nuevas en Valencia, Sabadell, Asturias, y
Gipuzkoa. Dicho protocolo fue además aplicado a las cohortes existentes, unificando así el
desarrollo de las 7 cohortes y completando una población de estudio cercana a las 4.000
parejas madre-niño.
Tras 8 años desde su creación, el proyecto ha consolidado la red de grupos de investigación
y se ha completado el trabajo de campo básico en todas las cohortes (desde el embarazo
hasta los cuatro años de vida). En el proyecto, utilizando diferentes instrumentos
(cuestionarios, exámenes físicos y neuropsicológicos, muestras biológicas, mediciones
ambientales, etc.), se ha recogido amplia información de las madres, sus hijos y de su
entorno familiar y social.
Los resultados sobre exposición a compuestos tóxicos indican que existe presencia de
algunas de estas sustancias, como derivados del DDT, algunos policlorobifenilos o mercurio,
desde la etapa prenatal. También se ha descrito la diferente exposición a contaminantes
ambientales, como los atmosféricos, dependiendo de las características de la zona en la que
se habita. Estas exposiciones pueden jugar un papel en el desarrollo desde la misma etapa
fetal. Por ejemplo, en el estudio de las cuatro cohortes nuevas de INMA sobre exposición
durante el embarazo a contaminación atmosférica y tamaño al nacimiento, se encontró una
asociación negativa entre la contaminación por NO2 y la talla en el nacimiento, con un
descenso de 1mm por cada 10 µg/m3 de incremento en los niveles del contaminante exterior
de la vivienda de las mujeres embarazadas. El estudio muestra una gran heterogeneidad en
los niveles de exposición a la contaminación atmosférica en las distintas cohortes. Así, por
ejemplo, en las zonas con una elevada densidad de tráfico predominan los niveles altos de
NO2, y en las zonas de un marcado acento industrial sobresale la presencia del benceno.
Puede que el descenso de un 1mm en la longitud del recién nacido no parezca demasiado,
20
pero este cambio podría incrementar en un 2% el riesgo de ser pequeño para la edad
gestacional en la talla correspondiente. De hecho, los problemas del desarrollo en los recién
nacidos pueden tener consecuencias a lo largo de la vida del niño, e incluso en la etapa
adulta, por lo que este estudio y los resultados, las conclusiones que se desprenden del
mismo, son de vital importancia para la salud pública.
La dieta juega un papel fundamental, tanto como vehículo de algunas exposiciones, como
aporte de nutrientes beneficiosos. Así en el estudio INMA se ha descrito que, en promedio, los
niveles de mercurio en recién nacidos españoles son elevados. Una de las fuentes más
importantes descritas en el estudio es el consumo de pescados azules grandes, como el pez
espada, que se alimentan de otros pescados y acumulan mercurio en su carne. Por otro lado,
en el proyecto INMA se ha descrito el enorme efecto beneficioso de una dieta saludable. Para
el caso de las verduras, un consumo de unos 200 gramos o más al día durante el embarazo se
asoció con una disminución a la mitad de la probabilidad de tener un niño pequeño para su
edad gestacional.
Los objetivos del proyecto INMA, así como los resultados actualizados del mismo, pueden ser
consultados en su página web69.
Conclusiones
Los factores ambientales juegan un papel determinante en la salud de las poblaciones. Para la
población mundial una cuarta parte de la carga de enfermedad podría atribuirse a los factores
de riesgo ambientales. Dicho impacto varía entre poblaciones y países según los grados de
exposición así como de las condiciones sociales, demográficas, económicas y culturales. A
pesar de las limitaciones en las estimaciones obtenidas, estos resultados ilustran la
oportunidad para la prevención de enfermedades que las intervenciones en el medio ambiente
podrían comportar.
En los países que disponen de más recursos económicos, entre los que se encuentra España,
el impacto de los riesgos ambientales aún siendo menor que en los países más pobres, sigue
siendo considerable y podría situarse alrededor del 15%. En nuestro ámbito la contaminación
atmosférica y el cambio climático configuran dos riesgos importantes para la salud de la
población. En relación a estos dos riesgos, con datos de estudios recientes, se puede concluir
que:
− La contaminación atmosférica causa una parte importante de la carga de enfermedad que
padece la población.
− Si no se consigue una reducción en las emisiones de gases de efecto invernadero el
impacto sobre la salud del cambio climático puede llegar a ser de magnitud notable.
Además la calidad del aire podría empeorar como consecuencia del cambio climático.
− Existen grupos de población más vulnerables (ancianos, niños, enfermos crónicos, grupos
desfavorecidos, …) que sufren un mayor impacto por dichas exposiciones.
21
− Los estándares de calidad del aire vigentes en la Unión Europea no protegen
adecuadamente la salud de sus ciudadanos.
− Las reducciones de las emisiones de gases de efecto invernadero, con el objetivo de
reducir la magnitud del cambio climático, podría tener efectos beneficiosos asociados, y en
el corto plazo, por mejora de la calidad del aire.
Por otro lado, los resultados del proyecto INMA, indican que la población infantil española,
como la de todo el mundo, está expuesta a algunos riesgos ambientales que podrían influir de
manera negativa en su salud y en el desarrollo posterior, condicionando, incluso, efectos en la
vida adulta. Los resultados del proyecto apuntan a que se deberían llevar acciones para reducir
la carga de exposición a dichos compuestos, así como que se debe seguir a las poblaciones
estudiadas con el fin de comprender mejor su posible implicación en la salud, el desarrollo y la
calidad de vida en etapas posteriores.
Todos estos resultados son de gran importancia pues los factores ambientales estudiados
pueden ser modificados por intervenciones costo-efectivas Además, dichas intervenciones
fomentarían la equidad al beneficiar a todos en la sociedad, al mismo tiempo que se dirigen a
las necesidades de aquellos que se encuentran frente a un mayor riesgo.
22
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