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CONDICIONES GENERALES

CONDICIONESGENERALES

Integra Individual

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INTEGRA INDIVIDUAL

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Definiciones

ACCIDENTE: Es un acontecimiento provocado por una causa externa, imprevista, fortuita y violenta que lesiona al Asegurado ocasionándole daño(s) corporal(es). No se considera accidente cualquier lesión corporal o daño provocado intencionalmente por el Asegurado.

ASEGURADO: La(s) persona(s) cuyo(s) nombre(s) aparece(n) en la Carátula de la Póliza, la(s) cual(es) tiene(n) derecho a las coberturas especificadas en el presente contrato.

ATENCIÓN AL RECIÉN NACIDO: Es la atención médica inmediata y de urgencia que requiere el recién nacido desde el momento de su nacimiento, hasta el egreso hospitalario. Esta atención incluye los traslados hospitalarios que se realicen, sea cual sea la causa del traslado, así como la atención médica que se le brinde en el hospital al que sea trasladado por la Compañía.

CARÁTULA DE LA PÓLIZA: Documento que forma parte del contrato, el cual contiene las características del plan contratado, los límites, las coberturas y los Asegurados que tienen derecho a las mismas.

COBERTURAS: Servicios médicos tendientes a prevenir o restaurar la salud del Asegurado, de acuerdo con lo estipulado en el presente contrato. Las partes han convenido las coberturas y límites de cobertura que se indican como contratados en la Carátula de la Póliza.

COMPAÑÍA: Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V., quien será la responsable de otorgar los servicios contratados a través de la Red de Prestadores de Servicios.

COMPLICACIONES DEL EMBARAZO: Se define como la presencia o desarrollo de cualquier enfermedad o complicación relacionada con el embarazo, bien sea de carácter obstétrico, secundarias a padecimientos preexistentes al embarazo o que se manifiesten durante el embarazo. Se incluyen todas las formas de diabetes, hipertensión arterial, obesidad, infecciones de vías urinarias, aborto en cualquiera de sus modalidades, parto prematuro, parto inmaduro y embarazo prolongado.

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INTEGRA INDIVIDUAL

CONTRATANTE: Persona física o moral responsable del pago de la Prima a la Compañía.

COPAGO: Participación económica a cargo del Asegurado al utilizar los servicios, la cual puede estar dada como un porcentaje del costo del servicio o como una cantidad fija. Estos se encuentran indicados en la Carátula de la Póliza.

DEPORTES EXTREMOS: Aquellos deportes o actividades deportivas que exponen al límite las capacidades físicas, mentales y atléticas de quien los practica, y entre los cuales se encuentran: ala delta y similares, exploración de barrancos, bungee o caída libre, carreras de supervivencia, ciclismo de montaña, descenso en ríos o rafting hydrospeed (clase IV o V), escalada integral (sin equipo), paracaidismo, salto base, ski extremo, snowboard extremo, submarinismo a pulmón libre (sin equipo), triatlón extremo, u otras actividades deportivas igualmente peligrosas.

ENDOSO: Documento que forma parte de la Póliza, modificando y/o adicionando sus condiciones.

EXTRAPRIMA: Recargo aplicable a la prima por concepto de agravación del riesgo cubierto en el presente contrato, ya sea por ocupación o por el estado de salud presentado por el Asegurado al momento de la celebración del mismo.

ERROR DE DIAGNÓSTICO: Concepto equivocado o juicio falso al determinar la naturaleza de una enfermedad por sus síntomas.

FAMILIA: Para efectos de esta Póliza, se entenderá como familia los siguientes parentescos: cónyuge o concubina(o), padres, hijos y hermanos del contratante.

FECHA DE ANTIGÜEDAD: Es la fecha en que el Asegurado es dado de alta en la Póliza siempre y cuando ésta se renueve con vigencias sucesivas ininterrumpidas. Si la Póliza se cancela o no se renueva, el Asegurado perderá su antigüedad. Si el Asegurado decide contratar nuevamente en el futuro su plan, la nueva fecha de alta

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será considerada como fecha de antigüedad. Lo anterior sin perjuicio de lo señalado en la Cláusula de Rehabilitación de estas Condiciones Generales.

HONORARIOS MEDICOS: Pago que obtiene el profesional médico legalmente reconocido, por los servicios que presta a los Asegurados.

HOSPITALIZACIÓN: Estancia continua en una clínica, hospital o sanatorio, comprobable y justificada. El tiempo de estancia corre a partir del momento en que el Asegurado ingresa como paciente interno a la institución y concluye con el alta hospitalaria del mismo por parte del médico tratante, o bien con el alta voluntaria por parte del Asegurado.

MADRE BIOLÓGICA: Mujer que posee una imposibilidad permanente o contraindicación médica para llevar a cabo la gestación en su útero, aportando sus óvulos para la fecundación, con la finalidad de que estos sean implantados en el útero de la mujer gestante.

MATERNIDAD SUBROGADA: Práctica médica de reproducción asistida consistente en la transferencia de embriones humanos en una mujer, producto de la unión de un óvulo y un espermatozoide fecundados, y que concluye con la terminación del embarazo.

MEDIACCESS: Medi Access Seguros de Salud, S.A. de C.V

MEDICAMENTOS: Es toda sustancia o mezcla que tenga efecto terapéutico, preventivo o de rehabilitación que se presente en forma farmacéutica y que se identifique como tal por su actividad farmacológica. Para efectos de la presente póliza, se entenderá como medicamento únicamente a los productos que sean preparados con fórmulas autorizadas por la Secretaría de Salud en establecimientos de la industria químico-farmacéutica y que se encuentren legalmente autorizados por dicha Secretaría para su comercialización en México.

MUJER GESTANTE: Mujer que se obliga, sin fines de lucro, a llevar a cabo la gestación del embrión y posteriormente del feto y cuya obligación concluye con la terminación del embarazo.

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INTEGRA INDIVIDUAL

PADECIMIENTO: Es toda alteración en la salud del Asegurado, provocada por una causa definida que amerita diagnostico oportuno, tratamiento médico o quirúrgico y, cuando el médico de la Red de Prestadores de Servicios lo indique, rehabilitación.

PADECIMIENTOS PREEXISTENTES: Aquellos padecimientos cuyos síntomas o signos se manifestaron antes de la fecha de antigüedad para cada Asegurado, se encuentren o no declarados en la solicitud, o aquellos por los que se hayan efectuado gastos o realizado un diagnóstico que señale que dichos síntomas o signos tuvieron inicio en fecha anterior a la contratación del seguro para cada Asegurado, cualquiera que sea su causa y/o complicación. Para efectos de preexistencia no se considerará que la vigencia se haya interrumpido si opera la rehabilitación de la Póliza.

PERIODO AL DESCUBIERTO: Tiempo durante el cual la Póliza no está pagada. Empieza el día siguiente de haber terminado el Período de Gracia y termina al momento de recibir el pago completo de la prima, o la fracción previamente pactada, según las cláusulas del presente contrato. No se pagarán las reclamaciones por servicios otorgados durante este periodo.

PERIODO DE GRACIA: El plazo máximo para pagar la prima será de doce días naturales en la forma de pago anual. Para los pagos fraccionados el plazo máximo para pagar la primera parcialidad será de 12 días naturales, mientras que para las parcialidades subsecuentes no existe el plazo mencionado.

PERIODO DE ESPERA: Tiempo necesario que debe transcurrir a partir de la fecha de antigüedad para cada Asegurado, a fin de que las coberturas contratadas puedan ser otorgadas bajo las condiciones establecidas.

POLITRAUMATISMO: Múltiples lesiones graves, traumáticas y/o quemaduras producidas por un mismo accidente; con graves repercusiones circulatorias, respiratorias o metabólicas que pongan en peligro la vida.

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PRIMA: Es el costo por el presente contrato a cargo del contratante, correspondiente a cada uno de los Asegurados de acuerdo a su ocupación, sexo y edad en la fecha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza. Se aplicarán las tarifas que estén en vigor precisamente en esa fecha para las condiciones contratadas. La Prima vence en el momento de la celebración del contrato. Se entenderán recibidas por La Institución las primas pagadas contra recibo oficial expedido por ésta.

PROGRAMACIÓN: Procedimiento mediante el cual la Compañía otorga autorización para brindar los servicios correspondientes.

PROTESIS Y ORTESIS: Son aquellos dispositivos destinados a sustituir o complementar una función, un órgano o un tejido del cuerpo humano.

RED DE PRESTADORES DE SERVICIOS: Es un conjunto de proveedores de servicios médicos especializados (médicos, hospitales, laboratorios, farmacias y casas de ortopedia, entre otros) que dan servicio con el objetivo de atender las necesidades de la salud de los Asegurados, la cual es asignada de acuerdo al plan contratado y se indica en la Carátula de la Póliza.

Únicamente durante la atención de urgencias, se considerarán Médicos de la Red de Prestadores de Servicios a los médicos pertenecientes al rol de urgencias definidos con los Hospitales integrantes de la Red de Prestadores de Servicios, que se encuentren atendiendo en el área de urgencias al momento del evento.

La Compañía se reserva el derecho de modificar a los proveedores que integran la Red de Prestadores de Servicios, sin previo aviso. La Compañía informará a sus Asegurados por escrito dentro de los quince días hábiles siguientes en que sucedan los cambios de hospitales de la Red de Prestadores de Servicios.

Adicionalmente los asegurados podrán comunicarse al Centro de Atención Telefónica de MediAccess, 9150-2948 (D.F. y Área Metropolitana), y 01 800-681-0249 (lada sin costo) o si lo prefieren revisar dentro de la página www.mediaccess.com.mx los proveedores

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que integran la Red de Prestadores de Servicios, ya que ésta será actualizada continuamente.

REEMBOLSO: Gastos erogados por el Asegurado, los cuales serán reintegrados por la Compañía en los términos y condiciones descritos en las cláusulas del contrato.

REPRODUCCIÓN ASISTIDA: Proceso que permite la fertilización mediante cualquier técnica que incluya la manipulación de los gametos de uno o ambos sexos, incluyendo la maternidad subrogada.

SERVICIO: Es la atención médica conjuntada de manera integral, necesaria para el mantenimiento o recuperación de la salud.

TRATAMIENTO: Conjunto de procedimientos médicos y técnicos que proporciona a una persona el equipo multidisciplinario de salud, para la atención curativa de sus enfermedades, su estabilización y en su caso la recuperación de la salud.

URGENCIA MÉDICA O EMERGENCIA MÉDICA: Es todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata (Artículo 72 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Prestación de Servicios de Atención Médica)

Objeto del seguro

A través del seguro que adquiere el Contratante, la Compañía se compromete a otorgar al Asegurado la atención médica tendiente a prevenir y/o restaurar su salud, en los términos estipulados en el presente contrato y de acuerdo a lo establecido en la Carátula de la Póliza. La finalidad del presente contrato es establecer las condiciones de operación y las obligaciones de la Compañía, el Contratante y el Asegurado.

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Coberturas

I. Coberturas básicasA continuación se definen las coberturas básicas otorgadas por la Compañía a través de los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios.

1. Consulta de primer contactoEs la atención que proporciona cualquier médico de la Red de Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende detectar y tratar oportunamente cualquier alteración de la salud y, en caso de ser necesario, referir al especialista adecuado.

El médico de primer contacto podrá dirigir o referir al Asegurado a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios con los proveedores pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.

Las especialidades de primer contacto son:• Medicina Familiar• Medicina Interna• Pediatría• Gineco-obstetricia• Ortopedia

Alcance de la coberturaQuedan incluidos en esta cobertura:

1.1 HonorariosEs el pago que corresponde al médico de primer contacto por concepto de la consulta otorgada y por todos los procedimientos que realice dentro de su consultorio. En cada evento deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

2. Consulta de segundo contactoEs la visita por parte del Asegurado a un médico perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, para el tratamiento de padecimientos cuya naturaleza requiera de la atención de alguna especialidad adicional a las de primer contacto.

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INTEGRA INDIVIDUAL

El Asegurado deberá ser referido a una Consulta de segundo contacto por medio del formato correspondiente otorgado por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios de primer contacto.

El médico de la Red de Prestadores de Servicios de acuerdo al diagnóstico, podrá dirigir o referir al Asegurado a los servicios que considere necesarios, otorgándole el formato correspondiente, con el cual podrá tener acceso a dichos servicios con los proveedores pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.


2.1 HonorariosEs el pago que corresponde al médico perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios por concepto de la consulta otorgada y por todos los procedimientos que realice dentro de su consultorio. En cada evento deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

3. Apoyos de diagnósticoSon los estudios de laboratorio y/o gabinete que sirven como apoyo para la determinación del diagnóstico.

El Asegurado tendrá derecho únicamente a la realización de los estudios prescritos y programados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. Para la realización de estos estudios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Estos servicios se otorgan con los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios.

Los estudios especializados deberán ser prescritos y programados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios.

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4. MedicamentosSon los medicamentos necesarios para el tratamiento del Asegurado, de conformidad a las definiciones del presente contrato.

El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios a través del formato correspondiente. Para recibir estos medicamentos el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Red de Prestadores de Servicios, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Este servicio se otorga a través de las farmacias que pertenezcan a la Red de Prestadores de Servicios.

5. Atención dentalEs la atención proporcionada por un cirujano dentista perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, a través de la cual se pretende brindar el diagnóstico y tratamiento preventivo y/o curativo de los problemas dentales que el Asegurado presente.


5.1 HonorariosEs el pago que corresponde al cirujano dentista por concepto de la consulta otorgada y por los procedimientos cubiertos que realice dentro de su consultorio. Se podrán realizar un máximo de tres procedimientos en una misma consulta. En cada consulta deberá cubrirse el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

5.2 MedicamentosSon los medicamentos necesarios para el tratamiento odontológico del Asegurado, únicamente a consecuencia de procedimientos cubiertos.

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INTEGRA INDIVIDUAL

El Asegurado tendrá derecho únicamente a los medicamentos indicados por el cirujano dentista de la Red de Prestadores de Servicios a través del formato correspondiente. Para recibir estos medicamentos el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de Red de Prestadores de Servicios, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el cirujano dentista de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Este servicio se otorga a través de las farmacias que pertenezcan a la Red de Prestadores de Servicios.

5.3 Procedimientos cubiertos• Profilaxis y programa preventivo• Aplicación de flúor para menores hasta de doce años de

edad• Selladores de fosetas y fisuras• Obturaciones con resinas fotopolimerisables y/o amalgamas• Extracciones de piezas temporales y permanentes (no

quirúrgicas)• Pulpotomías

Cualquier procedimiento no enunciado anteriormente, se encuentra excluido. En caso de que al Asegurado se le realizara cualquier procedimiento no cubierto, éste deberá pagar el 100% de su costo.

6. HospitalizaciónEl Asegurado tiene derecho a hacer uso de esta cobertura, por alguna cirugía o tratamiento, cuando a juicio del médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, así lo amerite. Todas las hospitalizaciones deberán ser programadas y previamente autorizadas por la Compañía.

Alcance de la coberturaQuedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre y cuando se generen durante la hospitalización:

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6.1 HonorariosEs el pago que corresponde al médico tratante por concepto de la atención médico - quirúrgica y po procedimiento cubierto que se realice dentro del hospital.

También están incluidos los honorarios por los servicios de enfermería, ayudantía y anestesia que a juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sean necesarios durante la hospitalización, previamente autorizados por la Compañía.

6.2 Gastos generados durante la hospitalización, indicados por el médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios y previamente autorizados, por concepto de:

• Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación.• Estudios de laboratorio y gabinete.• Medicamentos (excepto los medicamentos requeridos en

las quimioterapias)• Estancia en cuarto privado estándar.• Alimentación del Asegurado durante la estancia.• Otros apoyos necesarios que señale el médico tratante

perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, previamente autorizados por la Compañía.

• Prótesis y endoprótesis quirúrgicas• En caso de que se requiera Ortesis, Prótesis, Ortopedia o

Endoprótesis no quirúrgicas, éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de la cobertura Otros Servicios.

El Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por la Compañía. En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza y la atención será brindada únicamente en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios por médicos de la Red de Prestadores de Servicios.

Los efectos de esta cobertura se terminan al expedirse el alta hospitalaria por el médico tratante perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, o bien, al contar con un alta voluntaria por parte del Asegurado.

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En caso de que el Asegurado no sea atendido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, no se cubrirán los gastos generados por concepto de la atención médico - quirúrgica y por los procedimientos realizados dentro del hospital. Lo anterior no aplica en caso de que se contrate la Cláusula de Reembolso Garantizado.

La Atención al Recién Nacido y la atención por Complicaciones del Embarazo de acuerdo a las definiciones del presente contrato, se cubren de acuerdo a las condiciones de la cobertura de Maternidad. Lo anterior aun cuando dicha atención sea indicada por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sin importar que el recién nacido se encuentre como asegurado dentro de la Póliza.

Quedan excluidos los medicamentos indicados para la aplicación de la quimioterapia dentro de la Hospitalización.

Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta hospitalaria, no formará parte de este beneficio y el Asegurado deberá ser atendido por médicos de la Red de Prestadores de Servicios.

7. Urgencia MédicaLos servicios correspondientes a la atención en caso de urgencia médica serán otorgados en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios y deberán ser atendidos por los médicos pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios, de conformidad con las definiciones del presente contrato. Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.


7.1 HonorariosEs el pago que corresponde al médico tratante asignado por la Compañía o por el hospital perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, por concepto de la atención de la urgencia.

7.2 Gastos generados por la atención de la urgenciaSon los gastos necesarios para la atención de la urgencia, a juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, previamente autorizados.

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En caso de que se requiera Ortesis, Prótesis, Ortopedia o Endoprótesis, éstas se cubrirán de acuerdo a las condiciones de la cobertura Otros Servicios.

La Urgencia y los efectos de esta cobertura se terminan cuando se estabiliza y se controla la condición patológica del Asegurado al expedirse el alta del servicio de urgencia por el médico tratante, o bien, al contar con un alta voluntaria por parte del Asegurado.

En caso de que la urgencia derive en una hospitalización se aplicarán las condiciones de la cobertura de Hospitalización

Cualquier consulta y/o tratamiento posterior al expedirse el alta del servicio de urgencia, no formará parte de este beneficio y el Asegurado deberá ser atendido por médicos de la Red de Prestadores de Servicios.

La Atención al Recién Nacido y la atención por Complicaciones del Embarazo de acuerdo a las definiciones del presente contrato, se cubren de acuerdo a las condiciones de la cobertura de Maternidad. Lo anterior aun cuando dicha atención sea indicada por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sin importar que el recién nacido se encuentre como asegurado dentro de la Póliza.

El Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess e identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad). En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza y la atención será brindada únicamente en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios por médicos de la Red de Prestadores de Servicios.

En todos los casos en que la atención por este concepto se brinde en algún hospital fuera de la Red de Prestadores de Servicios, el pago de los gastos erogados por esta cobertura quedará a cargo del Asegurado. Dicho pago, previa valoración por parte de la Compañía del informe médico que compruebe la urgencia, le será reembolsado con un tope máximo de los montos límites por servicio de la cobertura de urgencias especificados en la Carátula de la Póliza, descontando posteriormente el copago de la cobertura de que se trate, siempre

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y cuando sea atendido por algún médico perteneciente al rol de urgencias del hospital al que haya asistido.

8. MaternidadMediante esta cobertura se proporcionará toda la asistencia obstétrica que se requiera tanto en Complicaciones del Embarazo, como en el momento del parto o cesárea, así como la Atención al Recién Nacido, de conformidad con las definiciones del presente contrato y hasta por el Límite de Cobertura estipulado en la Carátula de la Póliza.

Esta atención deberá ser referida y atendida por el ginecólogo de la Red de Prestadores de Servicios y se otorgará en hospitales de la Red de Prestadores de Servicios.

Para tener derecho a esta cobertura será indispensable que la Asegurada cumpla con al menos diez meses de antigüedad en la póliza y haya asistido a una consulta por mes durante los últimos cinco meses del embarazo, con cualquiera de los ginecólogos de las Red de Prestadores de Servicios.

El copago correspondiente a la cobertura de maternidad se deberá cubrir por cada evento hospitalario, y será el indicado en la Carátula de la Póliza de acuerdo a la fecha de antigüedad de la Asegurada al momento del evento.

Alcance de la cobertura:Quedan incluidos en esta cobertura los siguientes conceptos, siempre y cuando se generen durante la hospitalización:

8.1 Honorarios• Es el pago que corresponde al médico tratante de la Red

de Prestadores de Servicios, por concepto de la atención obstétrica que se brinde en el hospital.

• También están incluidos los honorarios por los servicios de enfermería, ayudantía, anestesia y pediatría que a juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, sean necesarios durante la hospitalización, previamente autorizados por la Compañía.

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8.2 Gastos Generados por la Asegurada durante su hospitalización, indicados por el médico tratante y previamente autorizados, por concepto de:

• Derecho a quirófano, sala de terapia, sala de expulsión y sala de recuperación.

• Estudios de laboratorio y gabinete.• Medicamentos.• Estancia en cuarto privado estándar.• Alimentación de la Asegurada durante el internamiento• Atención obstétrica• Otros apoyos necesarios que señale el médico tratante

perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios

8.3 Gastos Generados por la atención al recién nacido, indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y previamente autorizados, por concepto de:

• Derecho a quirófano, sala de terapia y sala de recuperación.• Servicio de cuna.• Medicamentos.

En caso de que la Asegurada y/o el Recién Nacido no sean atendidos por el médico de la Red de Prestado-res de Servicios, no se cubrirán los gastos generados por esta cobertura, incluyendo el gasto hospitalario. Lo anterior no aplica en caso de que se contrate la Cláusula de Reembolso Garantizado.

Exclusiones particulares de esta cobertura (adicionales a exclusiones generales):

• Complicaciones del embarazo, parto o cesárea que no se encuentren explícitamente cubiertas en esta cobertura.

• Complicaciones y/o gastos del embarazo, cuando sean como consecuencia de un tratamiento para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad. En estos casos no se pagarán los gastos

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relacionados al recién nacido ni tampoco a los que presente la madre. En caso de maternidad subrogada tampoco se cubren los gastos de la madre biológica ni de la mujer gestante. Para este inciso, en caso de urgencia médica aplican los términos de la cobertura con el mismo nombre, excepto para reproducción asistida.

• Gastos de la madre asegurada derivados de trata-mientos para la reproducción asistida, tratamiento de infertilidad y/o esterilidad, así como los gastos de la madre biológica y/o mujer gestante, en caso de maternidad subrogada.

• Padecimientos congénitos, enfermedades y/o com-plicaciones de recién nacidos originados por alcoho-lismo o drogadicción.

• Gastos y/o enfermedades de recién nacidos relacio-nados y/o derivados de un tratamiento de reproduc-ción asistida, incluyendo la maternidad subrogada

9. Fisioterapia e InhaloterapiaEl Asegurado tendrá derecho únicamente a los servicios indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. Para recibir estos servicios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. En cada evento se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.


9.1 FisioterapiaSon terapias físicas con base en ejercicios, ultrasonido, corrientes interferenciales, láser terapia, mecanoterapia, terapia con calor y gimnasio. Estas terapias se otorgan dentro de algunas de las clínicas u hospitales de los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios.

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9.2 InhaloterapiaSon sesiones de aspiraciones de aire o vapor, especialmente con sustancias medicamentosas. Estas sesiones se otorgan dentro de algunas de las clínicas u hospitales de los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios.

10. Otros serviciosEs la atención otorgada por los proveedores de la Red de Prestadores de Servicios como apoyo para facilitar la recuperación o rehabilitación del Asegurado.El Asegurado tendrá derecho únicamente a los servicios indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios mediante el formato correspondiente. Para recibir estos servicios el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad) y el formato correspondiente expedido por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios. Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

Alcance de la coberturaDentro de esta cobertura, quedarán incluidos los siguientes conceptos:

10.1 Servicio de ambulancia de trasladoEs el apoyo complementario al tratamiento médico para facilitar el traslado del Asegurado, indicado por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, previa valoración y programación de la Compañía.

Se otorga el servicio de traslado de ida y vuelta en un mismo día (con espera máxima de una hora) y únicamente dentro de los límites geográficos establecidos en el mapa de localización del folleto explicativo. En cada traslado se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

En caso de que se requiera un traslado adicional o mayor tiempo de espera de la ambulancia, estos costos quedarán a cargo del Contratante o Asegurado.

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10.2 Ortesis, Prótesis, Ortopedia y EndoprótesisSe otorgarán los aparatos de ortesis, prótesis y ortopedia, previa valoración de la Compañía de acuerdo a los tipos, modelos y marcas ya establecidos por la misma. En cada evento se deberá cubrir el copago correspondiente indicado en la Carátula de la Póliza. Para las prótesis y endoprótesis quirúrgicas se aplicarán las condiciones de hospitalización.

10.2.1 Prótesis Se otorgarán en caso de accidentes que no sean de trabajo o

enfermedades no profesionales. Los aparatos de prótesis se pueden suministrar cuando las limitaciones físico orgánicas impidan al Asegurado desarrollar adecuadamente sus funciones y no cuando sean requeridos con fines estéticos o cosméticos.

La prótesis dental se otorga sólo cuando el Asegurado la requiera a causa de un accidente.

El Asegurado absorberá el gasto por mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso del aparato.

10.2.2 Ortesis y Ortopedia Se otorgará la ayuda de ortesis y ortopedia para: bastones,

muletas, férulas de fibra de vidrio, collarines, cuando a consideración del médico de la Red de Prestadores de Servicios el Asegurado lo requiera, previa autorización de la Compañía.

Las sillas de ruedas, andaderas y camas se otorgan únicamente en préstamo al Asegurado desde el comienzo de la enfermedad y hasta un plazo de 52 semanas. Si el padecimiento lo requiere el plazo se ampliará a otras 52 semanas como máximo, independientemente de la renovación y siempre que la Póliza se encuentre vigente. Únicamente podrán otorgarse sillas de ruedas manuales (no motorizadas).

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Únicamente los Asegurados en etapa de crecimiento hasta los 16 años de edad, tienen derecho a plantillas médicas, zapatos y alerones.

10.2.3 Endoprótesis (prótesis ortopédicas) Son apoyos que facilitan o corrigen las funciones de

órganos o de diferentes estructuras del cuerpo.

Las endoprótesis se suministran siempre y cuando sean necesarias, a juicio del médico de la Red de Prestadores de Servicios y sean previamente autorizadas por la Compañía.

11. Atención DomiciliariaEs la atención otorgada por proveedores de la Red de Prestadores de Servicios como apoyo para facilitar la recuperación o rehabilitación del Asegurado.

Alcance de la coberturaDentro de esta cobertura, quedarán incluidos los siguientes conceptos:

11.1 Orientación Médica TelefónicaEs la orientación médica brindada telefónicamente al Asegurado por médicos especialistas en urgencias capacitados para determinar la opción más conveniente para la atención de la urgencia. Esta cobertura incluye únicamente los honorarios del médico que lo atienda telefónicamente. En cada caso el Asegurado deberá pagar el copago que se indica en la Carátula de la Póliza.

11.2 Consulta Médico-DomiciliariaEs la atención médica brindada en el domicilio del Asegurado, únicamente dentro de los límites geográficos establecidos en el mapa de localización del folleto explicativo (manual de uso). Esta cobertura incluye los honorarios del médico que lo visite, perteneciente a la Red de Prestadores de Servicios, y los medicamentos derivados de estas consultas, aplicando para estos últimos, el copago definido para los medicamentos derivados de consultas de primer contacto. En cada caso el Asegurado deberá pagar el copago que se indica en la Carátula de la Póliza.

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11.3 Unidad de terapia intensiva (con o sin traslado)Es la atención que envía el médico especialista en urgencias al serle reportados los síntomas presentados por el asegurado únicamente dentro de los límites geográficos establecidos en el mapa de localización del folleto explicativo. Esta atención puede o no derivar en un traslado de urgencia a un centro hospitalario, que se realiza a través de una unidad de terapia intensiva. Esta cobertura incluye el costo de la unidad de terapia intensiva y los honorarios del médico que lo atienda en este servicio. En cada caso el Asegurado deberá pagar el copago que se indica en la Carátula de la Póliza.


• Pacientes que se encuentran en condiciones de psi-quiátrico-agresivo, infectocontagioso, ebrio o droga-do agresivo.

• Pacientes que se encuentren fuera de la zona geo-gráfica que se indica en el mapa de localización, el cual se incluye en el Folleto Explicativo (manual de uso)

11.4 Cuidados en casaSe otorgarán los servicios de enfermería (especialistas, generales, auxiliares o cuidadoras), dependiendo del padecimiento que se trate, previa valoración y programación de la Compañía.

Esta cobertura sólo incluye los honorarios del personal de enfermería enviado por la Compañía.

Estos servicios deberán ser indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios por un plazo máximo de 52 semanas desde el comienzo del padecimiento. Si a juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, se requiere un plazo mayor, éste se ampliará a otras 52 semanas como máximo, independientemente de la renovación y siempre que la Póliza se encuentre vigente.

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Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

11.5 Suministro de OxígenoSe otorgarán los servicios de suministro de oxígeno previa valoración y programación de la Compañía.Este servicio deberá ser indicado por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios y no podrá exceder un período máximo de 52 semanas desde el comienzo del padecimiento. Si a juicio del médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios, se requiere un plazo mayor, éste se ampliará a otras 52 semanas como máximo, independientemente de la renovación y siempre que la Póliza se encuentre vigente.

Al recibir la atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

12. Emergencia nacionalEs el conjunto de servicios destinados a apoyar al asegurado en situaciones de urgencia cuando viajan en el Territorio Nacional, fuera del D.F. y su área conurbada y fuera de la Ciudad de Monterrey.

Este servicio se otorgará siempre y cuando:• el asegurado tenga residencia habitual en Territorio Nacional

en el D.F. o su área conurbada o en la Ciudad de Monterrey,• el Asegurado se encuentre de viaje a más de 80 kilómetros

de su ciudad de residencia,• que la permanencia fuera de su residencia habitual con motivo

del viaje, no sea superior a sesenta días,• y se notifique de la emergencia, vía telefónica, a la Compañía.

12.1 Transporte en caso de urgencia médica:Quedan cubiertos los gastos de traslado, en ambulancia terrestre, hasta el centro hospitalario más adecuado.

Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad). Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.

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INTEGRA INDIVIDUAL

12.2 Asistencia por urgencia médica:Los servicios correspondientes a la atención en caso de una urgencia médica cuando el Asegurado se encuentre de viaje por el territorio nacional (excepto en el D.F. y su área conurbada y en la Ciudad de Monterrey), serán otorgados mediante esta cobertura.

Quedan cubiertos los gastos de hospitalización, intervenciones quirúrgicas, honorarios médicos y medicamentos prescritos por el médico tratante, hasta por el límite establecido para esta cobertura en la Carátula de la Póliza.


12.3 Asistencia por urgencia dental:Los servicios correspondientes a la atención en caso de una urgencia dental cuando el Asegurado se encuentre de viaje por el territorio nacional (excepto en el D.F. y su área conurbada y en la Ciudad de Monterrey), serán otorgados mediante esta cobertura. Quedan cubiertos los gastos de tratamiento dental hasta por el límite establecido para esta cobertura en la Carátula de la Póliza.


12.4 Consulta médica de urgencia:El Asegurado tendrá acceso a consultas de urgencia en consultorios (o en domicilio, en caso de incapacidad para trasladarse) con médicos pertenecientes a la Red de Prestadores de Servicios.

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Quedan cubiertos los honorarios médicos por concepto de la consulta, hasta por el límite establecido para esta cobertura en la Carátula de la Póliza. Para recibir este servicio el Asegurado deberá presentar su credencial vigente de Asegurado de MediAccess, identificación oficial con fotografía (con excepción de los menores de edad). Al recibir esta atención se deberá cubrir el copago indicado en la Carátula de la Póliza.


A) Servicios y gastos causados por mala fe del Ase-gurado o acompañantes.

B) Los derivados de la energía nuclear radiactiva.

C) Los servicios que el Asegurado haya contratado sin el previo consentimiento de la Compañía, salvo en caso de comprobada fuerza mayor que le impida comunicarse con la misma o con los terceros encar-gados de prestar dichos servicios.

D) Gastos relacionados con la adquisición y uso de prótesis, así como la supervisión normal del embarazo

E) Servicios de enfermera fuera del hospital. F) Tratamientos de rehabilitación.

G) Estudios e intervenciones quirúrgicas programadas dos días después de la urgencia médica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.

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INTEGRA INDIVIDUAL

II. Periodos de espera

Padecimientos y tratamientos con período de espera de 24 mesesSe cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o quirúrgicos derivados de los siguientes padecimientos, siempre y cuando el asegurado cumpla con al menos 24 meses de contratación ininterrumpida de su plan, aun cuando se trat e de una urgencia médica o accidente, excepto para lesiones provenientes de politraumatismos:

• Hernias de cualquier tipo, inclusive extrusión y protusión discal cuando sea en columna vertebral,

• Padecimientos de la vesícula y vías biliares,• Litiasis renal y en vías urinarias,• Padecimientos anorrectales,• Nariz y senos paranasales,• Adenoiditis y/o amigdalitis,• Columna vertebral,• Tumoraciones mamarias benignas y/o malignas,• Padecimientos prostáticos,• Varices,• Rodilla,• Cataratas,• Circuncisión y sus complicaciones.

Para los padecimientos de Rodilla y Columna verte-bral, no aplica el periodo de espera en caso de frac-turas.

MaternidadSe cubrirán los gastos generados por esta cobertura siempre y cuando la asegurada cumpla con al menos diez meses de contratación ininterrumpida de su plan, el copago correspondiente se encuentra estipulado en la carátula de la póliza y deberá ser cubierto por la Asegurada por cada evento hospitalario.

Los hijos que nazcan dentro de la vigencia de la Póliza podrán contratar las coberturas ofrecidas por la Compañía desde su nacimiento, sin necesidad de pruebas médicas, solo si la madre tiene al menos diez

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meses cumplidos en forma continua con el plan al momento del nacimiento y el trámite de alta se realiza en los primeros 30 días naturales, según lo estipulado en la Cláusula 4. Altas de Asegurados.

Asimismo se establece un límite de cobertura para los casos que cumplan al momento del evento hospitalario (parto, cesárea o complicaciones) con un período de espera mayor a 10 meses de contratación continua, y otro límite de cobertura para los casos que cumplan un periodo de espera mayor a 24 meses de contratación continua. Estos límites se estipulan en la Carátula de la Póliza.

Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)Se cubrirán los gastos generados por tratamientos médicos o quirúrgicos derivados de la presencia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en el asegurado, siempre y cuando el asegurado cuente con al menos cuatro años de contratación ininterrumpida de su plan.

El servicio aplica siempre y cuando el Virus de Inmunodeficiencia Humana no haya sido detectado antes o durante ese período de cuatro años. Durante este mismo período, no se otorgará el servicio de diagnóstico para detectar la presencia del VIH en el Asegurado.

III. Exclusiones generales

Esta Póliza NO CUBRE los conceptos que a continua-ción se enumeran. Tampoco cubre los gastos por com-plicaciones originadas por cualquier estudio, trata-miento, padecimiento, lesión, afección, intervención, enfermedad o accidente expresamente EXCLUIDO en esta Póliza.

1. Servicios originados por hechos ocultados, mal infor-mados o por padecimientos preexistentes.

2. Servicios no ordenados expresamente por el médico de la Red de Prestadores de Servicios, así como cual-quier servicio realizado fuera de la Red de Prestadores de Servicios.

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INTEGRA INDIVIDUAL

3. Los servicios no indicados en el apartado I. Coberturas básicas para hospitalización y para maternidad.

4. Cualquier procedimiento no indicado en el apartado I. Coberturas básicas para Atención Dental

5. Estudios durante el embarazo para detectar malfor-maciones congénitas, hereditarias o adquiridas, del producto.

6. Prematurez, estrabismo, malformaciones y padeci-mientos congénitos de los Asegurados nacidos fuera de la cobertura de la Póliza o cuando la madre tenga menos de diez meses continuos de contratación al momento del nacimiento.

7. Los tratamientos de planificación familiar o trata-mientos de anticoncepción en cualquiera de sus for-mas, así como cualquier evento hospitalario derivado de dichos tratamientos.

8. Estudios para diagnostico de esterilidad o fertilidad, su tratamiento ni cualquiera de sus consecuencias, incluyendo embarazos y sus complicaciones, así como cualquier evento hospitalario derivados de dichos tratamientos o estudios.

9. Aborto sin importar cual sea su causa, así como sus complicaciones.

10. Interrupción del embarazo durante las primeras 12 semanas sin importar cual sea su causa, así como sus complicaciones.

11. Cualquier procedimiento quirúrgico, tratamiento o medicamento con fines estéticos o cosméticos.

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12. Gastos por reparaciones, mantenimiento, pérdida, destrucción o mal uso de los aparatos de prótesis y ortopedia.

13. Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis que el Asegurado ya utilizaba a la fecha de contratación de esta póliza, sin importar la naturaleza o causa de su reposición.

14. Taloneras, cabestrillos y muñequeras.

15. Tobilleras, rodilleras y coderas elásticas, de neopreno o mecánicas.

16. Estudios y/o tratamientos para corregir alteraciones del sueño, apnea de sueño, roncopatías, trastornos de la conducta, del aprendizaje, hiperquinéticos, dé-ficit de atención, terapias de lenguaje, enajenación mental, demencia, depresión psíquica o nerviosa, his-teria, neurosis, psicosis, tratamientos psicológicos, psiquiátricos o psíquicos todo lo anterior indepen-dientemente de su causa y/o complicación.

17. Tratamientos dietéticos, médicos y/o quirúrgicos por obesidad, sobrepeso, anorexia y bulimia, así como sus complicaciones.

18. Curas de reposo, Check-up o estudios de cualquier naturaleza para la comprobación del estado de salud que no estén justificados por la sintomatología, pa-tología o antecedentes médicos presentados por el Asegurado, aun cuando hayan sido indicados por el médico tratante de la Red de Prestadores de Servicios.

19. Anteojos, lentes de contacto o lentes intraoculares y anillos intracorneales.

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INTEGRA INDIVIDUAL

20. Tratamientos médicos o quirúrgicos efectuados por médicos sin cédula profesional.

21. Padecimientos resultantes del intento de suicidio y/o mutilación voluntaria, aunque se hayan cometido en estado de enajenación mental.

22. Padecimientos resultantes de la práctica profesional de cualquier deporte por la que el Asegurado perciba cualquier tipo de retribución, así como los resultantes de su participación en competencias, entrenamien-tos, pruebas o contiendas de seguridad, resistencia o velocidad.

23. Tratamiento para la cura del alcoholismo o toxicoma-nía del Asegurado.

24. Gastos por enfermedad, estado patológico o acciden-te producidos por la ingestión voluntaria de alcohol, drogas, estupefacientes o medicamentos sin prescrip-ción médica

25. Padecimientos y lesiones resultantes de actos delic-tivos intencionales cometidos por el Asegurado, ni aquellos derivados de riñas en los que el asegurado haya participado directamente siempre y cuando sea el provocador.

26. Tratamientos quirúrgicos para la corrección de proble-mas de la vista cuando el Asegurado presente menos de seis dioptrías.

27. Todos los estudios y procedimientos quirúrgicos rea-lizados a donadores y a la sangre en el caso de que se emplee el banco de sangre.

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28. Materiales de consumo (materiales de curación, bolsas recolectoras de orina, protectores cutáneos, placas adhesivas, materiales para ostomías, etc.), productos odontológicos (cepillos dentales, pasta dental, hilo dental, etc.), productos de perfumería o belleza con-siderados en la Ley General de Salud, medicamentos de autoservicio o que no cumplan con la definición del presente contrato, multivitamínicos, complementos alimenticios, alimentación artificial, nasogástrica o paranteral, así como ningún tipo de leches, fórmulas o sustitutos de leche materna.

29. Vacunas para Asegurados mayores a 12 años de edad o que no estén incluidas en la Cartilla Nacional de Vacunación.

30. Tratamientos de origen experimental o de investigación.

31. Tratamientos basados en medicina alternativa y com-plementaria, con beneficio incierto y/o con fines pre-ventivos.

32. Todos los productos, medicamentos, o terapias que sea utilizados en medicina alternativa y/o comple-mentaria.

33. Cámara hiperbárica.

34. Tratamientos, estudios y procedimientos quirúrgicos, que se presenten en el transcurso de los primeros cinco días naturales a partir de la fecha de alta de cada Asegurado, exceptuando: accidentes, apendici-tis, trombosis pulmonar profunda, enfermedad vas-cular cerebral e infarto agudo al miocardio.

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INTEGRA INDIVIDUAL

35. Honorarios médicos, medicamentos y/o apoyos de diagnóstico, cuando el médico sea el mismo Asegu-rado o familiar directo del asegurado. (De acuerdo a la definición de familia de las presentes condiciones generales).

36. Cualquier enfermedad o accidente cuyo inicio se haya manifestado en el periodo al descubierto, así como cualquier gasto erogado en dicho periodo.

37. Padecimientos resultantes del servicio militar de cual-quier clase, así como de la participación del Asegu-rado en actos de guerra, insurrección, revolución o rebelión.

38. Prótesis Auditivas, implantes auditivos, cocleares o auxiliares para mejorar la audición.

IV. Coberturas opcionales

EMERGENCIA EN EL EXTRANJEROPor el pago del costo correspondiente a esta cobertura, la compañía cubrirá los gastos originados por una Urgencia Médica en el extranjero hasta el límite máximo estipulado en los tabuladores UCA (De uso Común y Acostumbrado) del país donde se atienda.

La Urgencia termina cuando se estabiliza y controla la condición patológica del Asegurado, así como los efectos de esta cobertura.

Las edades de aceptación para esta cobertura son a partir de los 31 días de nacido y hasta los 64 años. En caso de renovación, el Asegurado podrá contar con protección vitalicia.

El monto del límite de cobertura para cualquier gasto originado por una Emergencia en el Extranjero será equivalente en Moneda Nacional a las indicadas en la Carátula de la Póliza.

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La compañía reembolsará el servicio en Moneda Nacional al tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana del día en que se erogaron dichos gastos, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación.

Únicamente se cubrirán las siguientes complicaciones del embarazo, siempre que se cumpla con un período de espera de diez meses:

La intervención quirúrgica con motivo de:• Embarazo extrauterino• Enfermedad Hipertensiva inducida por el embarazo• Mola Hidatiforme• Fiebre Puerperal• Placenta previa y Placenta acreta

Exclusiones particulares de Emergencia en el Extranjero

No se pagarán gastos originados por accidentes o enfermedades ocurridas en la República Mexicana o en un país diferente a donde se atienda médicamente la emergencia, sus consecuencias o complicaciones, sean éstas o no el motivo de la estancia o del viaje.

No se pagarán gastos por:

1) Servicios de enfermera fuera de hospital 2) Tratamientos de rehabilitación 3) Servicios originados por padecimientos preexis-

tentes 4) Parto u operación cesárea 5) Estudios e intervenciones quirúrgicas programadas

dos días después de la urgencia médica, exceptuando las que sean consecuencia directa de la misma y cuya omisión ponga en peligro la vida del Asegurado.

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INTEGRA INDIVIDUAL

Garantia de límite de copagos

Por el pago de la prima correspondiente a esta cobertura, la Compañía se obliga a reembolsar al Asegurado la cantidad que rebase el tope pactado, que por concepto de copagos el Asegurado haya erogado.

El tope máximo de copago, será el indicado en la Carátula de la Póliza y será aplicable por Asegurado y por año póliza. En caso de que el Asegurado supere dicho tope, bastará con presentar los comprobantes de copagos originales correspondientes para que la Compañía le reembolse los copagos que excedan el tope indicado.

• Aplican todos los copagos por conceptos médicos y odontológicos incluidos en la cobertura básica del plan, siempre y cuando haya sido referido por sus médicos tratantes de la Red de Prestadores de Servicios.

• Para la acumulación del monto de copagos no se considerará el IVA.

• El reembolso se realizará una vez concluida la vigencia de la Póliza.

• No se considerará el copago de Maternidad cuando la madre no cumpla con el periodo de espera de contratación continua de 10 meses de embarazo.

Cláusula de reembolso garantizado

Por el pago de la prima correspondiente a esta cláusula, la Compañía cubrirá vía reembolso los gastos a consecuencia de los servicios que el asegurado decida obtener fuera de la Red de Prestadores de Servicios.

Para el pago de reembolso de honorarios médicos y quirúrgicos de esta cobertura, se manejará como tope máximo el tabulador de servicios vigente a la fecha del reembolso. Mientras que para el resto de los servicios se aplicarán diez puntos porcentuales de copago (adicionales a los de la cobertura básica) sobre los montos de las facturas a reembolsar.

El costo de esta cobertura será el resultante de aplicar a la prima de la cobertura básica un factor del 75%.

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Para cualquier reembolso de esta cobertura, será requisito indispensable la presentación del informe médico correspondiente, las recetas y las facturas originales de los servicios a nombre del Asegurado o Contratante de la Póliza, mismos que previo dictamen médico serán reembolsados de acuerdo a las condiciones y exclusiones de la cobertura básica.

CLÁUSULAS GENERALES

1. CONTRATOEsta Póliza, la solicitud, el cuestionario médico, las cláusulas y los endosos que se agreguen, así como las declaraciones escritas proporcionadas por el Contratante y Asegurado, son prueba y forman parte del contrato de seguro celebrado entre el Contratante y la Compañía. Todos los Asegurados que integran esta Póliza quedan amparados por la misma.

La Compañía se reserva el derecho de expedir endosos para excluir la cobertura de determinadas actividades que, por su naturaleza, influyan en la agravación del riesgo. Los endosos se expedirán al momento de la notificación a la Compañía, por cambio de residencia o por cambio de ocupación del o los Asegurados.

2. MODIFICACIONES Y NOTIFICACIONESLas condiciones generales de la Póliza, las cláusulas y los endosos sólo podrán modificarse previo acuerdo entre el Contratante y la Compañía. Estas modificaciones deberán constar por escrito y estar debidamente registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (Artículo 19 de la Ley sobre el Contrato de Seguro). Por lo anterior, los agentes o cualquier otra persona que no esté expresamente autorizada por la Compañía, NO podrá hacer modificaciones ni concesiones.

Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones (Artículo 25 de la Ley sobre el Contrato de Seguro).

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INTEGRA INDIVIDUAL

Cualquier notificación relacionada con esta Póliza deberá enviarse, por escrito, al domicilio de la Compañía, señalado en la Carátula de la Póliza.

Cualquier solicitud de modificación a las condiciones originales de la Póliza, surtirá efecto a partir de la fecha en que sea recibida por la Compañía.

3. DESCUENTO FAMILIARPara tener derecho al descuento familiar, todos los integrantes de la Póliza deberán cumplir con la definición de familia, respecto al parentesco con el contratante, de las presentes condiciones generales. Dependiendo del número de participantes dentro de una misma Póliza, la Compañía podrá otorgar un descuento familiar a la Prima Neta Anual, el cual estará especificado en la Carátula de la Póliza. Este descuento podrá ser modificado durante la vigencia de la Póliza de acuerdo al número de participantes en cada momento. Dicha modificación se realizará mediante un endoso a la Póliza original y entrará en vigor desde el momento en que el número de participantes en una misma Póliza varíe.

4. ALTAS DE ASEGURADOSLos hijos de Asegurados que nazcan dentro de la vigencia de la Póliza, quedarán cubiertos desde su nacimiento, sin necesidad de pruebas médicas. Para ello, es requisito indispensable que el trámite de alta se realice dentro de los primeros 30 días naturales después del nacimiento y que la madre tenga al menos diez meses cumplidos en forma contínua de haber contratado la Póliza al momento de dar a luz.

Si no se cumplen cualquiera de los dos requisitos anteriores, la aceptación del nuevo Asegurado estará sujeta a la aprobación por parte de la Compañía, una vez presentados los requisitos para el alta del nuevo Asegurado.

Las notificaciones deberán ir acompañadas por copia del acta de nacimiento respectiva.

Una vez que la Compañía acepte incluir al nuevo Asegurado, para realizar el alta deberá pagarse la Prima correspondiente.

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5. INICIO DE LOS SERVICIOSUna vez aceptada la solicitud por parte de la Compañía, la fecha de inicio de los servicios corresponderá a la fecha de inicio de vigencia estipulada en la Carátula de la Póliza.

6. CANCELACIÓNLa Póliza se cancelará automáticamente cesando cualquier derecho y obligación por cualquiera de las partes en los siguientes casos:

• Para el caso de forma de pago anual, una vez transcurridos doce días naturales a partir del inicio de vigencia de la Póliza sin haber recibido el pago de la Prima.

• Para el caso de forma de pago fraccionada, una vez transcurridos doce días naturales a partir del inicio de vigencia de la primera parcialidad sin haber recibido el pago de la Prima. Asimismo, la Póliza quedará cancelada si no ha sido recibido el pago de la Prima a más tardar en la fecha de inicio de vigencia de las parcialidades subsecuentes.

En ambos casos, el Asegurado se obliga a reembolsar a la Compañía todos los servicios que se le hubieren otorgado en el período de gracia, salvo que proceda la rehabilitación de su Póliza.

En caso de bajas de Asegurados o cancelación voluntaria de la Póliza por parte del Contratante, él mismo deberá dar aviso por escrito a la Compañía con al menos 5 días hábiles de anticipación a la fecha de vencimiento de la siguiente parcialidad o de renovación. La compañía estará obligada a devolver el 60% de la Prima correspondiente al período de tiempo pendiente de transcurrir entre la fecha de cancelación y la fecha de fin de vigencia de la última factura pagada.

7. REHABILITACIÓNEl Asegurado podrá rehabilitar su Póliza cuando ésta haya sido cancelada por falta de pago, siempre y cuando se presente el cuestionario médico de reactivación de la Póliza y no hayan transcurrido más de 30 días naturales a partir de la fecha de cancelación.

La Compañía se reserva el derecho de rechazar la aceptación del Asegurado de acuerdo a los resultados del cuestionario de reactivación de la Póliza.

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INTEGRA INDIVIDUAL

8. RENOVACIONLos Asegurados incluidos en esta Póliza, cuentan con la Garantía de Renovación, en la cual la Compañía se obliga a:

• Dar aviso por escrito al contratante dentro de los 30 días naturales anteriores al inicio de la renovación, del costo y condiciones que contemplará dicha renovación.

• Renovar otorgando una nueva Póliza por un período de un año de acuerdo a los planes que se encuentren vigentes. Dicha renovación se llevará a cabo siempre y cuando el Contratante no dé aviso por escrito de la cancelación de la Póliza dentro de los diez días naturales antes del inicio de la renovación.

• Otorgar una renovación vitalicia, en los términos y condiciones que prevalezcan en cada vigencia

Las tarifas para cada Asegurado serán las que se encuentren vigentes en la fecha de inicio de vigencia de la renovación y estén debidamente registradas en la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.

El Asegurado perderá la Garantía de Renovación, si la Compañía comprueba que hubo dolo, mala fe, u omisiones o inexactas declaraciones.

El recibo de pago de la prima correspondiente, autorizado y expedido por la Compañía, será la prueba de renovación para el Contratante.

9. PRESCRIPCIÓNTodas las acciones derivadas de esta Póliza prescriben a los dos años contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen (Artículo 81 de la Ley sobre el Contrato de Seguro), salvo las excepciones consignadas en el Artículo 82 de la misma Ley, el cual señala lo siguiente: "El plazo de que se trata el artículo anterior, no correrá en caso de omisión, falsas o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, si no desde el día en que la empresa haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en que haya llegado a conocimiento de los interesados, quienes deberán demostrar que hasta entonces ignoraban dicha realización.

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Tratándose de terceros beneficiarios se necesitara, además que estos tengan conocimiento del derecho constituido a su favor"

La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al usuario de Servicios Financieros, así mismo se suspenderá en los casos previstos en la misma.

10. MONEDATodos los pagos derivados de esta Póliza, tanto del Asegurado como de la Compañía y del Contratante, serán en Moneda Nacional.

Los gastos que se originen en el extranjero y que procedan conforme a las condiciones de esta Póliza, se reembolsarán de acuerdo con el tipo de cambio para solventar obligaciones denominadas en moneda extranjera pagaderas en la República Mexicana, publicado por el Banco de México en el Diario Oficial de la Federación del día en que se erogaron dichos gastos.

11. FORMA DE PAGOEl pago de prima deberá cubrir el período correspondiente a la periodicidad de pago seleccionada.

El Contratante podrá optar por el pago de la prima en forma mensual, trimestral, semestral o anual. En caso de optar por una periodicidad de pago diferente a la mensual, se aplicará el descuento por pago anticipado que corresponda al momento de la celebración del contrato y que estará estipulado en la Carátula de la Póliza. Asimismo, el Asegurado podrá realizar el pago de la prima correspondiente con cargo a tarjeta de crédito, cuenta de cheques u otra forma de pago conforme a las políticas de pago que establezca la Compañía.El estado de cuenta en donde aparezca el cargo correspondiente de las primas, hará prueba suficiente de dicho pago, por lo que es obligación del contratante verificar en sus estados de cuenta la realización de los cargos de acuerdo con la periodicidad contratada. En caso de que por causas imputables al Asegurado, no pueda efectuarse el cargo, aplicará la cláusula de cancelación.

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INTEGRA INDIVIDUAL

La cancelación de la autorización para la realización de los cargos automáticos se aceptará únicamente por escrito con firma del Contratante de la Póliza y de acuerdo con las políticas de pago establecidas por la Compañía

12. INTERÉS MORATORIOEn caso de que la compañía, no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumpla con la obligación de pagar la indemnización correspondiente en los términos del Artículo 71 de la Ley sobre el Contrato de Seguro, estará obligada a pagar al Asegurado, una indemnización por mora de acuerdo con lo establecido en el artículo 135 bis de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros.

13. EDADLos límites de edad de aceptación para esta Póliza son desde el nacimiento, hasta los 64 años. En caso de renovación, el Asegurado podrá contar con derecho a renovar en forma vitalicia. Se considerará como edad de aceptación o renovación la que el Asegurado tenga al momento de la celebración de la Póliza, o la fecha de renovación en su caso.

La Compañía podrá solicitar documentos que comprueben la edad de los Asegurados: acta de nacimiento, pasaporte o credencial para votar. La Compañía anotará en la Póliza o le extenderá otro comprobante y no podrá exigir nuevas pruebas de edad.

Si por su edad algún Asegurado queda fuera de los límites fijados por esta Póliza, los beneficios de esta Póliza quedarán rescindidos para este Asegurado. La Compañía devolverá al Contratante el 60% de la Prima pagada de este Asegurado, correspondiente al tiempo no transcurrido de vigencia del último recibo pagado. La Compañía ejercerá esta acción al momento de conocer el hecho.

Si el Asegurado hubiese pagado una Prima mayor a la de su edad real, la Compañía devolverá al Contratante el 60% de la Prima en exceso que hubiese pagado respecto a la que le hubiera correspondido de acuerdo con la edad real del Asegurado. El nuevo monto de la Prima se fijará entonces de acuerdo a la edad real del Asegurado.

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Si el Asegurado hubiese pagado una prima inferior a la de su edad real, la Compañía solamente estará obligada a pagar los gastos cubiertos en la proporción existente entre la prima estipulada y la prima de tarifa que corresponda a su edad real. Para este cálculo se tomarán las tarifas vigentes en la fecha de celebración del Contrato. (Artículo 161 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro).

14. OCUPACIÓN Y DEPORTESi el Asegurado cambia de ocupación o inicia la práctica de alguno de los deportes enlistados a continuación, modificando las condiciones de su contrato original, deberá avisar por escrito a la Compañía.

• Artes marciales• Automovilismo y motociclismo• Box• Buceo• Charrería• Deportes extremos• Fut bol americano• Lucha libre y grecorromana

La Compañía se reserva el derecho de extender las coberturas de atención médica para cubrir dicha ocupación o deporte, así como de modificar las condiciones pactadas al momento de celebración del contrato, según la variación en el riesgo al que se exponga.

Si el Asegurado no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por reclamaciones que se deriven de la nueva ocupación o práctica de deporte.

15. RESIDENCIAPara efectos de esta Póliza solamente estarán protegidos por este seguro los Asegurados que vivan permanentemente en la República Mexicana. El Contratante tiene la obligación de notificar a la Compañía cualquier cambio del lugar de residencia de los Asegurados incluidos en la Póliza.

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INTEGRA INDIVIDUAL

Si el Asegurado no da aviso por escrito a la Compañía, ésta no tendrá obligación de proporcionar coberturas, ni cubrir gastos por reclamaciones que se presenten.

16. OMISIONES O INEXACTAS DECLARACIONESContratante y Asegurados tienen obligación de declarar por escrito a la Compañía, en la solicitud y cuestionarios respectivos, los hechos importantes que conozcan o deban conocer al momento y para la celebración de este contrato, que permitan a la Compañía apreciar las condiciones de salud y ocupacionales de los Asegurados.

En caso de omisión o inexacta declaración por parte del Contratante y/o Asegurado al momento de llenar la solicitud y cuestionarios sobre los hechos importantes para la apreciación del riesgo, la Compañía podrá rescindir de pleno derecho la Póliza, aun cuando el hecho ocultado o mal informado no haya influido en la realización del evento (Artículo 8 y 47 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Asimismo, el Contratante y/o Asegurado se obliga a reembolsar a la Compañía el monto erogado por ésta a consecuencia de todos los servicios que se le hubieren otorgado, derivado de la omisión o inexacta declaración.

17. LÍMITE DE COBERTURAEl presente contrato tiene cobertura ilimitada, salvo en los siguientes casos:

1. Si el servicio por la cobertura de urgencias se proporciona fuera de la Red de Prestadores de Servicios

2. En el evento hospitalario de la cobertura de Maternidad, de acuerdo a la antigüedad con que la Asegurada cuente al momento del evento.

3. En la asistencia por urgencia médica y/o dental así como en la consulta médica de urgencia en la cobertura de Emergencia Nacional en Viaje.

4. Para la cobertura opcional de Emergencia en el Extranjero

En estos casos los límites de cobertura correspondiente se especifican en la Carátula de la Póliza.

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18. PERIODO DE BENEFICIOEsta Póliza abarcará las coberturas especificadas en la Carátula de la Póliza, aplicando las exclusiones correspondientes, siempre que la eventualidad prevista en el presente contrato ocurra dentro de la vigencia del mismo, y terminará al presentarse alguna de las situaciones siguientes:

1. Al certificarse la curación del padecimiento de que se trate, a través del alta médica, o

2. Al agotarse el límite máximo de responsabilidad convenido por las partes, o

3. Al concluir el término que para estos efectos se haya pactado para la prestación del servicio, el cual no podrá ser inferior a dos años, contados a partir de la fecha en la que termina la vigencia del contrato.

19. OTROS SEGUROSSi al momento de la reclamación las coberturas otorgadas en esta Póliza estuvieran amparadas total o parcialmente por otros seguros, en esta u otras aseguradoras, el Asegurado no podrá recibir más del 100% de los gastos reales incurridos, sea por un seguro o por la suma de varios. Es obligación del Asegurado presentar a esta Compañía fotocopia de pagos, comprobantes y finiquito que le haya(n) expedido otra(s) Aseguradora(s) con relación al evento reclamado.

20. COMPETENCIAEn caso de controversia, el Contratante, Asegurado y/o Beneficiario, podrán hacer valer sus derechos en los términos previstos por la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros y la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros. En caso de que el reclamante opte por demandar, podrá acudir ante los Tribunales competentes de la Jurisdicción que corresponda a cualquiera de los domicilios de las Delegaciones Regionales de la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros.

21. VIGENCIALa vigencia de la Póliza será la que se encuentre indicada en la Carátula de la Póliza.

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INTEGRA INDIVIDUAL

22. REEMBOLSOEn caso de que se haya contratado la cobertura de Garantía de Límite de Copagos, y se haya rebasado el tope anual estipulado en la Carátula de la Póliza, la Compañía reembolsará al Asegurado el monto que corresponda, previa presentación de los comprobantes respectivos descritos en el Folleto Explicativo (manual de uso).

Asimismo se pagarán por reembolso los servicios otorgados al Asegurado a consecuencia de una urgencia médica en los que la propia Red de servicios de Red de Prestadores de Servicios no le haya brindado la atención necesaria sobre los derechos previstos en el contrato por acreditarse saturación, falta de disponibilidad del servicio o error de diagnóstico. En este caso, previa recepción y evaluación del caso, la Compañía reintegrará al Asegurado el monto que corresponda.

También se pagarán por reembolso los gastos a consecuencia de los servicios que el asegurado decida obtener fuera de la Red de Prestadores de Servicios| siempre y cuando haya cubierto el costo correspondiente a la cobertura de Reembolso Garantizado y presentado los documentos correspondientes.

El reembolso se realizará siempre y cuando la Póliza se encuentre vigente al momento de ocurrir el evento que da origen a la reclamación de los gastos. En caso de que la Póliza se encuentre en el período de gracia, se deducirá del reembolso la cantidad de prima que se encuentre pendiente por pagar.En ningún otro caso se efectuarán reembolsos.

23. COBRO POR SERVICIOS NO CUBIERTOSLa Compañía tendrá el derecho de exigir el pago por parte del Contratante de los servicios que le hubiere otorgado al Asegurado, si alguno de estos servicios no corresponde a las coberturas contratadas o si bien se demuestra que el servicio fue originado por alguna causa de exclusión del presente contrato.

24. SUBROGACIONDe conformidad con el Art. 152 de la ley sobre el contrato de seguros, la empresa aseguradora que pague la indemnización, se subrogará

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hasta la cantidad pagada, en todos los derechos y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al Asegurado. La Compañía podrá liberarse en todo o parte de sus obligaciones si la subrogación es impedida por hechos u omisiones que provengan del Asegurado. Si el daño fue indemnizado solo en parte, el Asegurado y la Compañía concurrirán a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente.

El derecho a la subrogación, no procederá en caso de que el Asegurado o beneficiario tenga relación conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado o civil, con la persona que les haya causado el daño, o bien si son civilmente responsables de la misma,

25. LÍMITE DE RESPONSABILIDAD PARA LA COMPAÑÍAEn los términos de esta Póliza, queda entendido que el Asegurado y/o beneficiario al elegir voluntariamente dentro de las opciones ofrecidas por la Compañía, el hospital, los médicos que le atienden y en general cualquier servicio que tenga por objeto brindar servicios para la recuperación de salud, asume que la relación que establece el Asegurado y /o beneficiario y cualquiera de los prestadores de servicios mencionados anteriormente, tiene carácter estrictamente personal, por lo que el vínculo contractual derivado de esa elección voluntaria se establece únicamente, entre tales prestadores de servicios, hospitales y médicos con el asegurado y/o beneficiario, por lo que la Compañía no es responsable de manera alguna por cualquier responsabilidad profesional, legal, moral, o de cualquier otro tipo, el contenido de esta cláusula aplica a todos los conceptos y servicios derivados de esta Póliza, incluyendo cualquier beneficio adicional contratado.

26. GASTOS DE ADQUISICIÓNDurante la vigencia de la póliza, el contratante podrá solicitar por escrito a la institución le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este contrato. La institución proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos, en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la solicitud

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INTEGRA INDIVIDUAL

27. BENEFICIARIOSEl Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a los Beneficiarios, siempre que no exista restricción legal alguna. El Asegurado deberá notificar el cambio por escrito a la Compañía, indicando el nombre del nuevo Beneficiario. En caso de que la notificación no se reciba oportunamente, la Compañía pagará al último Beneficiario de que tenga conocimiento y quedará liberada de las obligaciones contraídas en este Contrato.

El Asegurado podrá renunciar al derecho de cambiar la designación del Beneficiario, haciendo una designación irrevocable, siempre que la notificación de esa renuncia se haga por escrito al Beneficiario y a la Compañía y conste en la presente Póliza, como lo previene el artículo 165 de la Ley sobre el Contrato de Seguro. Si habiendo varios Beneficiarios falleciere alguno, la parte correspondiente se distribuirá en partes iguales entre los supervivientes, salvo indicación en contrario del Asegurado.

Cuando no haya Beneficiarios designados, el importe del seguro se pagará a la sucesión del Asegurado, la misma regla se observará salvo estipulación en contrario, en caso de que el Beneficiario y el Asegurado mueran simultáneamente o cuando el Beneficiario designado muera antes que el Asegurado.

El Asegurado debe designar Beneficiarios en forma clara y precisa, para evitar cualquier incertidumbre sobre el particular. La designación de Beneficiario atribuye a la persona en cuyo favor se hace, un derecho propio al crédito derivado del seguro, de manera que son ineficaces las designaciones para que una persona cobre los beneficios derivados de este Contrato y la entregue a otras.

Advertencias: El Asegurado en el caso de que desee nombrar Beneficiarios a menores de edad, no debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para efecto de que, en su representación, cobre la indemnización.

Lo anterior porque las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares y no consideran al Contrato de Seguro, como el instrumento adecuado para tales designaciones.

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La designación que se hiciera de un mayor de edad como representante de menores Beneficiarios, durante la minoría de edad de ellos, legalmente puede implicar que se nombra Beneficiario al mayor de edad, quien en todo caso sólo tendría una obligación moral, pues la designación que se hace de Beneficiarios en un Contrato de Seguro, le concede el derecho incondicionado de disponer de la suma asegurada.

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el número CNSF-H0702-0042-2011 de fecha 14 de diciembre de 2011.

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INTEGRA INDIVIDUAL

condiciones generales - · pdf file5 será considerada como fecha de antigüedad. lo...

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