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22 de Septiembre de 2015
Concurso de manchas.El arte de diagnosticar…..
Qué vemos cuando miramos?
Cómo actuamos cuando vemos ?
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Somos factibles de error??
Miramos…pero siempre vemos?
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ObjetivosMostrar diferentes formas de presentación de una enfermedad sistémica
Valorar el impacto en la familia de la presentación abrupta de síntomas en plena salud del niño
Jerarquizar el pensamiento y conocimiento médico en el momento de los planteos diagnósticos
Realizar una oportuna derivación al especialista y establecer un equipo de trabajo para el correcto seguimiento del niño y su familia
Reconocer que todos no vemos lo mismo cuando miramos
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Turno en Hospital de díaJueves 15:30hs
Viernes 7:30hs
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Motivo de consulta
Lactante de 9 meses con púrpura en miembros inferiores de 48 hs de evolución
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Sesión en Hospital de Día
Anamnesis
Exámen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
Recibimos a Thiago y su
mamá
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THIAGO
Antecedentes perinatológicos:◦NT / PAEG (40 semanas / 3.7 kg)◦Embarazo controlado◦Serologías negativas referidas◦Parto vaginal, eutócico◦FEI normal◦Apgar 9/10
Antecedentes personales:◦Sin patología de importancia◦Vacunas completas
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Enfermedad actual
•Púrpura en miembros inferiores que progresa a tronco y miembros superiores•48hs de evolución•Afebril
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Algoritmo diagnóstico de púrpura
Púrpura palpable
SI NO
Patrón reticular?
NO
Reticular inflamatoria Palpable
clásica
Patrón reticular?
SI SI NO
Reticular no inflamatoria
•Petequia•Intermedia•Equimosis
Reticular inflamatoria
http://www.sciencedirect.com.sci-hub.org/science/article/pii/S0211344906741492
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Organizamos el día del paciente
Thiago 9 mesespúrpura
Palpable o no
palpable?
Otros signos y síntomas
Trombocitopénica
o no?
Hemato-logía
Dermato-logía
Reumato-logía
PEDIATRA
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Anamnesis
23Chagas
27
9 M3 A5A8 A10 A12 A
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Exámen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
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Exámen físico
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Examen físico
Púrpura no palpable
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Algoritmo diagnóstico de púrpura
Púrpura palpable?
SI NO
Patrón reticular?
NO
Reticular inflamatoria Palpable
clásica
Patrón reticular?
SI SI NO
Reticular no inflamatoria
PetequiaIntermediaEquimosis
Reticular inflamatoria
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Algoritmo diagnóstico púrpurasSegún origen- localización
Vasculares
HereditariasRendu oslerweberKasabach MerritEhlers DanlosMarfan
Adquiridas
InfecciosasMedicamentosasInmunológicas◦Sconlein Henoch◦Kawasaki
Plaquetarias
Menor producciónAmegacariocit.TARWiskot AldrichFanconiAumento destrucciónPTIPTAINNoinmune:HIV,CID, fco
Alteración distribución
Enf. depósitoHTP, SUH
Trombóticas
Chediak Higashi
tromb. Glanzman
Seudo VW
velo-cardio facial
www.avpap.org/documentos/alava2007/purpuras
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Exámen físico
FLEXIÓN de carpoy falanges
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Exámen físico
HIPER FLEXIÓNde 2 falange
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Examen físico
Dorsiflexiòn extrema
del tobillo
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Exámen físico
Hiperlaxitud articular
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Exámen físico
PÚRPURA
BCGítis
HIPERLAXITUDLESIONES MELICÉRICAS
HIPOTONÍA LEVE
HIPER ROTACIÓN
DE CADERAS
P: 9.100 Kg Pc 50-75T: 72,4 cm Pc 50PC: 43,5 -2DS
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia clínica
Volvemos a preguntar!!
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Anamnesis
Hiperlaxitud
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Exámen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
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INTERCONSULTAS
ThiagoHOSPITAL
DE DÍA
Hematología
Dermatología
NeurologíaCardiología
Neumonolo-gía
Reumatología
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Interconsultas
Thiago
Hematología
Hemograma
HB 10 , HTO: 32, GB 14600 ( 0/34/3/0/59/3)
Plaquetas: 404.000
Coagulograma: Quick 85 %, kPTT: 27 “
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Interconsultas
Thiago
Hematología
Hemograma
HB 10 , HTO: 32, GB 14600 ( 0/34/3/0/59/3)
Plaquetas: 404.000
Coagulograma: Quick 85 %, kPTT: 27 “
Púrpura no trombocito-
pénica
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Interconsultas
Thiago
Neurología
● Hipotonía muscular● Hiperlaxitud articular● Sin signos de foco ni paresias
CPKGenética
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Interconsultas
Thiago
Reumatolo-gía
● Hiperlaxitud marcada distal● Hipotonía● Hiper rotación de caderas
Luxadas!!!● Pliegues marcados distales
Sdme. hiperlaxitud ligamentaria 2°enf. genética
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Interconsultas
Thiago
Cardiología
● Ex. físico normal● ECG sinusal, fc 150 * eje 90 °
Normal● Ecocardiograma normal
Sin patología estructural congénita ni adquirida
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Interconsultas
Thiago
Neumonolo-gía
Solicitan HIV, interconsulta con inmunologíaCultivo para BAARRX tórax s/pEpidemiología para TBC negativaSe aguardan resultados para tomar conducta
Solicitan descartar
inmunodeficien-cia por BCGitis
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Interconsultas
Thiago
Dermatología
Placas purpúricas en miembro inferior no palpables
Lesiones ulceradas con supuración serosa en axila derecha y brazo ipsilateral
Biopsia por punch con IFDCefalexina 100
Mg/Kg/día
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Interconsultas
Thiago
Oftalmología
Seguimiento visual acorde
Polo posterior normal
Fondo de ojo normal
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
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Exámenes complementarios
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Exámenes complementarios
Luxación de caderas
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You cPensemos……..
Y ????????Qué le pasa a Thiago,Watson???
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia clínica
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DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Ehlers Danlos
Sind. genético con hiperlaxitud articular
BCGítis. A descartar TBC
Edema hemorrágico del lactante
THIAGO
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia clínica
Nuevo turno
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia clínica
Nuevo turno
Paciente no concurre
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Turno en Hospital de día
Paciente egresa sin alta médicaConcurre a segunda
sesión
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Interconsultas
ThiagoHospital de
Día
Traumatología Dermatología
GenéticaInmunología
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Interconsultas
Thiago
Traumatología
Evalúa RX de caderas y huesos largos
Tratamiento luxación de
caderas
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Interconsultas
Thiago
Servicio social
Entrevista con la madre
Se cita para seguimiento
Comunicación con servicio
zonal
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Interconsultas
Thiago
Genética
● Evalúan RX de huesos largos, ● Ecografía abdominal, ● Resultado de biopsia de piel,● Evaluar a hermana afectada con
hiperlaxitud, ● Control por consultorios externos.
Sdme. Genético con
HIPERLAXITUD
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Interconsultas
Thiago
Inmunología
Descartan inmunodefi-
ciencia
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Interconsultas
Thiago
Dermatología
Placas purpúricas en miembro inferior no palpables, algunas en sacabocados EN RESOLUCIÓN
Lesiones ulceradas con supuración serosa en axila derecha y brazo ipsilateral RESUELTAS
Biopsia por punch con IFD
PENDIENTE RESULTADO
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Sesión en Hospital de día
Anamnesis
Examen físico
Interconsultas
Exámenes complementarios
Presunción diagnóstica
DevoluciónResumen de Historia Clínica
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Invitamos al servicio de Dermatología
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Invitamos al servicio de Anatomía patológica
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Exámenes complementarios
Resultado de la biopsia: Punch de piel muslo izquierdo.Epidermis normal
Conclusión: capilaritis y venulitis subaguda con incremento de fibras elásticas.
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Lactante previamente sanoPúrpura no trombocitopénicaHiperlaxitud articular
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Diagnóstico…..
Ehlers- Danlos
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Algoritmo diagnóstico púrpurasSegún origen- localización
Vasculares
HereditariasRendu oslerweberKasabach Merrit
Ehlers Danlos
MarfanAdquiridas
InfecciosasMedicamentosasInmunológicas◦Sconlein Henoch◦Kawasaki
Plaquetarias
Menor producciónAmegacariocit.TARWiskot AldrichFanconiAumento destrucciónPTIPTAINNoinmune:HIV,CID, fco
Alteración distribución
Enf. depósitoHTP, SUH
Trombóticas
Chediak Higashi
tromb. Glanzman
Seudo VW
velo-cardio facial
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Invitamos al servicio de Reumatología
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Criterios para hipermovilidad
Criterios modificados de Carter y Wilkinson
3 de 5 criterios se necesitan para el diagnóstico (puntaje de Beighton: 6 ó más puntos definen la hipermovilidad)
●Pulgar se opone al antebrazo y lo toca●Hiperextensión de MCF, con dedos paralelos al antebrazo●Más de 10º hiperextensión de codos● Más de 10º de hiperextensión de rodillas●Palmas tocan el piso con rodillas extendidas
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Criterios para hipermovilidad
Criterios modificados de Carter y Wilkinson
Otros hallazgos comunes en niños con hipermovilidad
●Excesiva rotación interna de cadera● Excesiva dorsiflexión de tobillo● Excesiva eversión del pie● Pasivamente se tocan los codos detrás de la espalda●Colocan los talones detrás de la cabeza
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Condiciones asociadas con hipermovilidad
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Invitamos al servicio de cardiología
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Invitamos al servicio de kinesiología
Sabemos cómo cuidar a un niño con
hiperlaxitud?
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SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Evaluación y tratamiento kinésico
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QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS
Criterios de Brighton
Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc
Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, postura etc.
Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.
Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Puntaje de Brighton
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS
Criterios de Brighton
Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc
Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, postura etc.
Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS
Criterios de Brighton
Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc
Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, etc.
Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
Sentada en WExceso de rotación interna,
por anteversión femoral
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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QUÉ VEMOS CUANDO MIRAMOS LOS KINESIÓLOGOS
Criterios de Brighton
Evaluación kinésica funcional: Marcha, marcha en talones y en puntas de pie, cuclillas, subir y bajar escaleras,cuadrupedia, sentarse en el piso como indio, juntar las manos sobre la cabeza,etc
Evaluación kinésica analítica:Arcos de movimientos (limitados y aumentados), fuerza muscular, acortamientos musculares, longitud de MMII, postura etc.
Anamnesis orientada a movimientos y posturas habituales en la casa.
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Cuadro clínico
DOLOR: Puede aparecer por la mala mecánica articular y/o
por aumento de actividad física
DISFUNCIÓN: Puede aparecer por mala mecánica articular, hasta tener una marcha y/o carrera patológicas
TRATAMIENTO KINÉSICOPlan de E.T. : Fortalecer, elongar y carga de peso en los 4 MMIncorporar actividades aeróbicas progresivas
Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H Elizalde
PARADA:Genu valgoPies alineados en ligera abeducción
PREOCUPACIÓN DE LA MAMÁ:“camina con los pies hacia adentro y se cae”
Pte de 8 años, RM leve.Derivada con Dx. de : ANTEPIES ADUCTOS
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
EVALUACIÓN KINÉSICA: ¿PIES ADUCTOS?
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
EVALUACIÓN KINÉSICA: MARCHA ¿CON PIES ADUCTOS?
NO: marcha con anteversión femoral o en rotación interna de caderas
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Marcha intrarrotada
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Fortalecer cuadricepsFortalecer eversores
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Levantar M.I. de costado sobre superficie blanda, estimula los eversores
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SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Fortalecer la flexión plantar
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SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Fortalecimiento funcional
Judith Iglesias - Kinesiología, H. Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Favorecer la carga de peso controlada en los 4 MM. Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
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Judith Iglesias - Kinesiología, H.Elizalde
SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
Ejercicios de equilibrio y propiocepción
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QUÉ VER CUANDO MIRAMOS LOS PEDIATRAS
Hiperextensión de codos y/o rodillas Evaluar criterios de Brighton.
Si camina con pies hacia adentro ver cómo se sienta en el piso
Si quedan duda PEDIR INTERCONSULTA A TRAUMATO
Y KINESIO
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SINDROME DE HIPERLAXITUD BENIGNO
TRABAJO EN EQUIPO
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Invitamos al servicio de Genètica
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FinalmenteConclusiones….
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Como siempre,HDD tiene las puertas abierta a la interdisciplina
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TRANSITION HEADLINELet’s start with the first set of slides
POR SI ALGUIEN QUIERE SEGUIR JUGANDOCuántos animales ven?
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