CONCEPTOS SOBRE INFLAMACION Y REPARACION DE TEJIDOS

INTRODUCCION

Podemos definir INFLAMACION como una reaccin compleja del tejido vascularizadoocasionada por una lesin ubicada en este tejido, esta respuesta inflamatoria seencuentra muy ligada al proceso de reparacin y dentro de sus funciones se encuentra lade destruir, atenuar o mantener ubicado al agente patgeno, as mismo, se inicia unacadena de eventos que en ltimas instancias llevan a curacin y reconstruccin del tejidolesionado (2). Este proceso de reparacin se inicia durante el proceso de inflamacin, sinembargo no termina mientras no haya cedido el estimulo lesivo y se caracteriza por laregeneracin de clulas parenquimatosas nativas, por la proliferacin de fibroblastos(cicatrizacin) o por la combinacin de los dos.

Uno de los principales objetivos de la inflamacin, es mantener un efecto protector,bsicamente para liberar al tejido de la injuria, ya que sin este proceso difcilmente sepodra realizar la curacin, las infecciones se extenderan y los rganos lesionadospresentaran lesiones supurativas permanentemente (1,2). Sin embargo las reaccionesinflamatorias pueden llegar a ser perjudiciales en algunas instancias ya que son en algunoscasos el mecanismo patognico de algunas enfermedades como Artritis Reumatoide,ateroesclerosis y fibrosis pulmonar, y en otros casos constituyen el mecanismo dereacciones de hipersensibilidad ocasionado por la picadura de insectos, medicamentos ysustancias txicas que pueden llegar a ser mortales. La reparacin mediante fibrosispuede ocasionar dolor y cicatrices con desfiguracin y hasta limitacin para lamovilizacin, esta es la razn para que se utilicen los medicamentos antiinflamatorioscuya accin principal es la de inhibir los efectos saludables de la inflamacin y evitar lassecuelas nocivas de esta (2).

El objetivo de este documento es tratar de conceptuar aspectos bsicos sobre el procesoinflamatorio y entender los diferentes mecanismos de reparacin y cicatrizacin de losdiferentes tejidos corporales, aspectos que son fundamentales para los procesos derehabilitacin de las diferentes lesiones.

Palabras Clave: Inflamacin, Lesin, Reparacin, Cicatrizacin, Tejidos corporales.

HISTORIA

Desde hace mucho tiempo (3000 a. de C) ya aparecan escritos sobre signos deinflamacin, sin embargo la primer persona que describe los signos de inflamacin (calor,

rubor, dolor y tumefaccin) fue Celsus, en el siglo I d. de C. Fue en 1793 cuando se hablade la inflamacin como un proceso benfico y saludable para el organismo y fue hasta losaos de 1800 cuando se observaron cambios vasculares que acompaaban al procesoinflamatorio. En 1882 el bilogo ruso Elie Metchnikoff descubre el proceso de fagocitosis,al observar la ingestin de bacterias por leucocitos de mamfero, quedando claro para esapoca que tanto los factores celulares (fagocitos) como los factores sricos (anticuerpos)eran imprescindibles dentro de los procesos de la inflamacin. Posteriormente sedescubre la participacin adems de sustancias qumicas inducidas localmente por lainjuria, como la histamina, que producen las alteraciones vasculares de la inflamacin(1,2).

INFLAMACION AGUDA

La inflamacin aguda es la respuesta inmediata que ocurre frente a una injuria o agenteagresor (2).

COMPONENTES PRINCIPALES EN EL PROCESO INFLAMATORIO1. Alteracin en el calibre de los vasos

2. Alteracin en la estructura micro vascular3. La emigracin de leucocitos desde la microcirculacin hasta el sitio de lesin

Posterior a la injuria existe un periodo breve de vasoconstriccin arteriolar, el cual vaseguido por la vasodilatacin, esta es la causa del aumento de flujo sanguneo que a suvez produce calor y rubor en al sitio de la lesin, luego ocurre un periodo deenlentecimiento de la circulacin el cual es ocasionado por el aumento en lapermeabilidad capilar, con la presencia de exudado (lquido rico en protenas y restoscelulares), esta salida de liquido intravascular da lugar a un aumento en la concentracinde los hemates y viscosidad sangunea, estasis. Posteriormente se observa lo que sedenomina como marginacin leucocitaria, que consiste en el traslado de leucocitos,especialmente neutrfilos a lo largo del endotelio vascular para atravesar las membranascapilares y trasladarsen al sitio de la injuria (1,2). El tiempo en el que ocurren estosprocesos es variable (desde pocos minutos hasta horas) y dependen principalmente de laintensidad de la lesin.

La principal caracterstica de la inflamacin aguda es la presencia de exudado, estaprdida de protenas del plasma, disminuye la presin osmtica de la cavidadintravascular y aumenta la presin osmtica de la cavidad intersticial, esto asociado a lavasodilatacin y aumento de flujo sanguneo conlleva a una importante acumulacin delquido que se denomina edema.

Existe una alteracin en la permeabilidad vascular que permite la salida de liquido yprotenas hacia la cavidad intersticial, y aunque no es muy claro cul es su fisiopatologa,se han descrito varios mecanismos por los cuales puede ser atravesado este endoteliovascular, el ms comn es el mecanismo inducido por la Histamina, sustancia P,leucotrienos y muchos otros tipos de mediadores qumicos. Otro mecanismo depermeabilidad vascular propuesto es el de reorganizacin del citoesqueleto, el cual esmediado por Interleucinas, factor de necrosis tumoral (FNT) y el Interfern Gamma (IFN-)y la hipoxia. Otros mecanismos involucrados son la lesin endotelial directa, con necrosis ydesprendimiento de clulas endoteliales, la filtracin prolongada retardada, que puededurar varios horas o das, producida por las lesiones trmicas o exposicin a Rayos x.Todos estos mecanismos inducen la formacin de canales con incremento de lapermeabilidad vascular en el proceso de la inflamacin aguda (1,2).

Uno de los acontecimientos ms relevantes en el proceso inflamatorio es la aparicin deleucocitos en la zona de la lesin.

Los leucocitos fagocitan los agentes agresores, destruyenbacterias, degradan el tejido necrtico y antgenosextraos, tambin pueden inducir lesin de tejidos alliberar enzimas, toxinas y radicales libres.

Normalmente los leucocitos viajan a travs de las vnulas sobre la periferia del flujosanguneo, al iniciarse el proceso inflamatorio y al disminuir la velocidad del flujosanguneo, los leucocitos se acumulan en mayor cantidad sobre la periferia (proceso demarginacin), luego estos leucocitos se adhieren al endotelio de forma transitoria(proceso de rodamiento) para finalmente adherirse firmemente en un punto del endotelioe iniciar el traspaso a travs de las clulas endoteliales hacia el espacio extravascular, estemecanismo es utilizado por neutrfilos, monocitos, linfocitos, eosinfilos y basfilos (2).Este proceso de adhesin est modulado por una serie de receptores que pertenecen a 4familias: 1. Selectinas, 2, Inmunoglobulinas, 3, Integrinas y 4. Glucoprotenas.

MOLECULAS DE ADHESINLEUCOCITO-ENDOTELIO

FUNCIN

Selectinas Rodamiento (neutrfilos, linfocitos y monocitos)Inmunoglobulinas Rodamiento, Adhesin y transmigracin

Integrinas Adhesin (eosinfilos, monocitos y linfocitos)Glucoprotenas Alojamiento de linfocitos en endotelio venular

PASOS PARA LA ADHESION Y TRANSMIGRACION EN LA INFLAMACION AGUDAMarginacin, adherencia, migracin y quimiotaxis del leucocito

En la migracin, los tipos de leucocitos que predominan depende de la evolucin de lalesin inflamatoria, en la mayora de los casos predominan los neutrfilos durante lasprimeras 6 a 24 horas, luego son sustituidos por los monocitos hacia las 24 a 48 horas.

Despus de que ocurre la salida de leucocitos, estos migran hacia la zona de lesin atravs de un proceso denominado quimiotaxis, el cual se puede definir como lalocomocin orientada a travs de un gradiente qumico. Este gradiente es producido poragentes exgenos (productos de degradacin bacteriana) y agentes endgenos (Sistemade complemento, leucotrienos, citocinas e interleucinas). Estos agentes quimiotcticosunidos a los receptores de leucocitos desencadenan una reaccin mediada por lafosfolipasa C, produciendo en ltimas liberacin de Calcio, siendo precisamente elaumento de la concentracin de este in el factor desencadenante del movimientocelular, el cual se realiza a travs de un pseudpodo (extensin del leucocito que realiza latraccin del mismo) (2). Estos factores quimiotcticos pueden tambin producir laactivacin leucocitaria, lo que indica que la clula esta lista para el proceso de fagocitosisy degradacin del elemento agresor.

EDEMA

NEUTROFILOS

MONOCITOS YMACROFAGOS

La fagocitosis es en general el proceso ms benfico durante la acumulacin de leucocitosen el sitio de la lesin, esta se lleva a cabo mediante tres fases distintas pero relacionadasentre s: 1. Reconocimiento y fijacin de la partcula que va a ser digerida, 2.Englobamiento de la partcula y formacin de una vacuola fagocitaria y 3. Destruccin delmaterial degradado (1,2).

Durante el proceso de fagocitosis, los leucocitos activados pueden liberar sustanciastxicas (Metabolitos activos del oxigeno, enzimas liposomales, productos del metabolismodel acido araquidnico) al medio extracelular, lo que puede inducir lesin o dao tisular eincluso aumentar el efecto inflamatorio inicial. De manera que la lesin inducida por losleucocitos es en muchos casos el mecanismo de lesin de algunas enfermedades agudas ycrnicas.

LESION INDUCIDA POR LEUCOCITOSAGUDA CRONICA

SDRA ArtritisAsma Asma

Glomerulonefritis AteroesclerosisShock sptico Neumopata Crnica

Vasculitis

MEDIADORES QUIMICOS DE LA INFLAMACION

Son los responsables de la mayora de los procesos involucrados en la inflamacin,adems son tiles para la elaboracin de medicamentos que interactan dentro de lacascada de la inflamacin. Los mediadores tienen su origen en el plasma o las clulas, losprimeros (p. ej., El complemento) se encuentran generalmente en formas precursoras quedeben ser activadas, los segundos pueden permanecer en grnulos intracelulares (p. ej.,histamina en los grnulos de los mastocitos). Las principales clulas que sintetizanmediadores son las plaquetas, los neutrfilos, monocitos macrfagos y mastocitos.Algunos mediadores pueden actuar como injuriantes endgenos, por ejemplo algunasenzimas lisosomales y Metabolitos derivados del oxigeno (1). La mayora de losmediadores dura poco tiempo despus de ser activados (p. ej., Metabolitos del acidoaraquidnico).

Aminas VasoactivasHistamina y Serotonina: causan vasodilatacin de las arteriolas y aumento de lapermeabilidad vascular de las vnulas, sin embargo la histamina produceconstriccin de las arterias de gran calibre. La histamina se encuentraprincipalmente en los mastocitos, adems de los basfilos y plaquetas sanguneas,igualmente la serotonina se encuentra en las plaquetas principalmente. Sonliberadas bajo estmulos como lesiones de tipo fsico (traumatismos), el frio y calor.

Proteasas Plasmticas: Son derivados del plasma y estn involucradas en larespuesta inflamatoria: Los sistemas de complemento, de las Cininas y de lacoagulacin.

Metabolitos del Acido Araquidnico: Prostaglandinas, leucotrienos y Lipoxinas. Factor Activador de Plaquetas (FAP): derivado de los fosfolpidos.

MEDIADORES DE LA INFLAMACION AGUDA

Mediador Origen

ACCIONPermeabilidad

VascularQuimiotaxis Otras

Histamina ySerotonina

Mastocitosy Plaquetas

+ -

BradicininaSustrato

Plasmtico+ -

Dolor

C3aProtenas

plasmticas+ -

Fragmento Opsnico

C5a Macrfagos + +Adhesin leucocitaria,activacin

Prostaglandinas MastocitosPotencia otros

mediadores-

Vasodilatacin, dolory fiebre

Leucotrienos B4 Leucocitos - +Adhesin y activacinleucocitaria

LeucotrienosC4, D4 y E4

Leucocitos yMastocitos

+ -Broncoconstriccin yvasoconstriccin

Metabolitos delOxigeno

Leucocitos + -Lesin endotelial ytisular

PAF Macrfagos + + Broncoconstriccin

IL-1 y FNT Macrfagos - +Reacciones de faseaguda

Quimiocinas Leucocitos - + Activacin leucocitaria

Oxido Ntrico Macrfagos + +Vasodilatacin,citotoxicidad

MEDIADORESMEDIADORES

EVOLUCION DE LA INFLAMACION AGUDA

REPARACION DE TEJIDO MUSCULAR

El tejido muscular corresponde al 40 45% de la masa corporal y dentro de la Medicinadel Deporte, las lesiones musculares, son una frecuente causa de consulta. Existenvariedad de mecanismos por los cuales pueden ocurrir las lesiones musculares:Mecanismos directos como contusin, laceraciones y distensin (estas 2 ltimas ocupancasi el 90% de todas las lesiones musculares) (14), y mecanismos indirectos comoisquemia o dao neurolgico (3,4). Muchas veces las lesiones musculares ocurren por larealizacin de actividades fuera de lo comn y que generalmente son dificultosas, lasdistensiones se produ r frecuencia a nivel de la u inosa duranteun episodio de actividad excntrica mxima.

Posterior a una lesin muscular se inician una serie de eventoregeneracin de miofibrillas en el tejido lesionado, sin embgeneral tiende a ser lento y muchas veces incompleto (3,4,5).bien remplazado por tejido fibroso cicatrizal que carece de pque incrementa el riesgo de lesiones recurrentes (3).nin miotendcen con mayos que en ltimas producenargo este proceso por loEl tejido lesionado es msropiedades contrctiles, lo

Dentro del proceso de reparacin de tejido muscular ocurren varios eventos posterior almomento de la lesin, 1. Proceso de degeneracin e inflamacin, 2. Proceso de reparaciny regeneracin, y 3. Desarrollo de fibrosis muscular durante el proceso de reparacin.

Proceso de Degeneracin e inflamacin

Cuando existe una contusin la ruptura de fibras musculares ocurre generalmenteadyacente al punto de la contusin, en las distensiones la lesin se localiza generalmenteen la unin miotendinosa (14). Posterior a la lesin muscular, el evento inicial consiste enla liberacin de calcio ocasionada por la destruccin mecnica de la miofibrilla, sta iniciaun proceso de necrosis y autodigestin por proteasas intrnsecas la cual se extiende a lolargo de toda la miofibrilla lesionada (4,14). Como el musculo es un tejido bienvascularizado, las hemorragias son eventos frecuentes, pudiendo ocasionar hematomasdentro de la lesin muscular, estos ocurren de manera temprana despus de la lesin y enconjunto con la liberacin de calcio favorecen la iniciacin del proceso inflamatorio (4,5).

Dentro del proceso inflamatorio el cual es favorecido por los cambios vasculares, lainvasin de neutrfilos se inicia dentro de la primera hora (pico a las 12 horas), posterior ala lesin, esta infiltracin de neutrfilos favorece la aparicin de citoquinas, sustanciasproinflamatorias como: Interleucinas (IL-8, IL-1) y Factor de Necrosis Tumoral (FNT- )(4, 14). Estas citoquinas regulan el proceso inflamatorio dentro de la lesin.

Posteriormente aparecen en el sitio de la lesin los macrfagos. Existen 2 poblaciones demacrfagos involucrados en este proceso, ED-1, que son macrfagos circulantes, loscuales son los primeros en llegar, su funcin es bsicamente la de limpiar y desbridar eltejido daado por fagocitosis, siendo su pico poblacional aproximadamente a los 2 daspostlesion. El otro tipo de macrfagos, los ED-2 arriban al sitio de la lesinposteriormente, sin embargo no es clara la funcin de este tipo celular en el procesoinflamatorio (4).

La mayora de los leucocitos (generalmente neutrfilos y macrfagos) desarrollan unamplio rango de funciones dentro del proceso inflamatorio, su secrecin de molculas deadhesin (P, L, E, Selectinas), Citoquinas (IL-8, IL-6, IL1) y FNT- , regulan el flujo sanguneoy la permeabilidad vascular del sitio de la lesin acelerando la respuesta inflamatoria.Adems, otra importante funcin de los macrfagos y fibroblastos es la liberacin defactores de crecimiento, que regulan la proliferacin de mioblastos interviniendo en lareparacin de tejido muscular (4). Estos factores de crecimiento regularmente seencuentran contenidos de manera inactiva en depsitos dentro de la matriz extracelular,sin embargo al momento de un lesin estos factores de crecimiento son activados para la

iniciacin de los procesos de reparacin (14). Actualmente estos factores de crecimientoestn siendo estudiados con el fin de promover estrategias como terapias coadyuvantesen el proceso de cicatrizacin y reparacin del tejido muscular posterior a una lesin (6).

FACTORES DE CRECIMIENTO DEL TEJIDO MUSCULAR Activadores de clulasprecursoras miognicas.

Favorecen la mitosis celular. Activan la regeneracin de

clulas musculareslesionadas.

Factor de Crecimiento de la InsulinaFactor de Crecimiento heptico

Factor de Crecimiento del NervioFactor de crecimiento derivado de las plaquetas

Factor de Crecimiento Transformante

Proceso de Reparacin: Regeneracin y Remodelacin

Durante esta fase ocurren concomitantemente los procesos de regeneracin de fibraslesionadas y la formacin de tejido conectivo cicatricial, procesos que requieren unbalance progresivo como prerrequisito para la recuperacin optima de la funcincontrctil del musculo (14). Posterior al proceso de inflamacin viene el proceso deregeneracin, este paso es iniciado por clulas quiescentes satlites, localizadas entre elsarcolema y la lmina basal de la fibra muscular, estas clulas son activadas por losfactores de crecimiento y la presencia de plaquetas asociadas, con la formacin de unnuevo hematoma. En el musculo esqueltico maduro se reconocen al menos 2 tipos deestas clulas, las clulas satlites clsicas: las cuales permanecen listas para su evolucinhacia la formacin de mioblastos, cuando ocurre una lesin muscular, y las clulassatlites madre: las cuales primero sufren divisin celular, favoreciendo el aumento en lasreservas de estas clulas satlites para futuras necesidades. Estas clulas son conocidasgeneralmente como mioblastos, y se ha observado que los factores de crecimiento tienela capacidad de producir en estas un efecto de replicacin generando un efecto positivoen el crecimiento tanto del musculo como de otros tejidos (4, 14). Los mioblastos tienen lacapacidad de fusionarse entre s, formando la miofibrilla e iniciando el proceso deregeneracin. Actualmente se han encontrado poblaciones de clulas satlites en tejidosdiferentes al musculo (Medula sea y tejido nervioso) que adems favorecen igualmentela reparacin de tejido musculoesqueltico (14).

Durante el proceso de reparacin normal del tejido muscular se involucran eventosinflamatorios, adems del reclutamiento, activacin y proliferacin de fibroblastos

provenientes de la matriz extracelular (MEC) y medula sea, controlando los depsitos decolgeno requeridos para este proceso (2).

Despus de que ocurre la lesin del musculo, se produce un hematoma dentro de lasfibras daadas, con la siguiente formacin de cogulos formados en primera estancia porlas clulas inflamatorias, la fibrina derivada de la sangre y la fibronectina formanrpidamente un tejido de granulacin que acta como estructura de soporte para lallegada de los fibroblastos. Estos fibroblastos inician la sntesis de protenas (tenacin C yfibronectina) que mejoran las propiedades elsticas y de adhesin, y proteoglicanos de lamatriz extracelular para restaurar la integridad de la estructura de tejido conectivocicatrizal (14).

La expresin de fibronectina es seguida prontamente por la produccin de colgeno tipoIII. El colgeno como se ha mencionado, tambin juega un rol importante dentro de laregeneracin muscular, los tipos de colgeno encontrados en la fibra muscular son: tipo I,III, IV y V. los tipo I y III corresponden a la mayora del colgeno presente durante elproceso de reparacin del tejido muscular, proporcionando caractersticas de elasticidad yfuerza tensil al tejido.

Un proceso vital en la regeneracin de la fibra muscular lesionada es la revascularizacindel rea involucrada, la cual se ha observado que se presenta hacia el quinto da posteriora la lesin, los primeros capilares aparecen desde la periferia de la lesin (desde los tejidossanos) hacia la regin central suministrando suficiente oxigeno y nutrientes al reaafectada (14). Esta revascularizacin puede verse favorecida por la movilizacin musculartemprana en los procesos de rehabilitacin (14).

Fibrosis

En algunas ocasiones las fibras musculares en regeneracin son perjudicadas por laformacin de tejido cicatrizal (4), principalmente conformado por MEC, la cual es en parteuna red compuesta por diferentes tipos de colgeno, glucoprotenas y proteoglicanos.Luego de la lesin muscular la MEC es activada produciendo sobrecrecimiento con unaumento en la produccin de colgeno, en ltimas produciendo la formacin de tejidofibrtico, con alineacin irregular de clulas musculares durante el proceso deregeneracin, este proceso tambin es estimulado por la medula sea secundaria a lalesin muscular (5). Este proceso de cicatrizacin fibrtica no solo bloquea laregeneracin de fibras musculares, sino que adems, obstaculiza la completarecuperacin funcional del tejido y predispone a la reaparicin de lesin.

Los factores de crecimiento juegan un papel fundamental en el proceso de reparacin deltejido lastimado. El factor de crecimiento transformante (TGF1-1) es clave dentro delproceso de regeneracin, ya que estimula los depsitos de colgeno y crecimiento de laMEC, adems, disminuye la produccin de proteasas degradantes, modula la produccinde integrinas, que son una familia de receptores de adhesin, se ubican en la membranacelular, especialmente en las unin miotendinosa y unin neuromuscular y juegan unpapel fundamental en los procesos de sobrevida de los tejidos (crecimiento yregeneracin) (14) y promueve la sobrevida de los fibroblastos por inhibicin de laapoptosis.

TIEMPOS

Posterior a la lesin del tejido muscular el primer evento que ocurre es la degeneracin,este se presenta dentro de los 2 primeros minutos persistiendo hasta la primera semana,la regeneracin muscular se inicia hacia el tercer o cuarto da, teniendo su pico mximo

sobre las 2 semanas. La fibrosis ocurre tempranamente en los procesos de reparacin, sinembargo, eventos patolgicos pueden desencadenar fibrosis importante la cual puedeobservarse hacia la cuarta semana (4,6). Sin embargo, el tiempo de estos procesosdependen en gran medida de varios aspectos dentro de los cuales encontramos el tipo defibra muscular y el grado de lesin muscular. Dentro de los procesos de rehabilitacin lamovilizacin se puede realizar de manera cuidadosa dentro de los 3 a 7 primeros das,para posteriormente someter la movilizacin a la tolerancia del dolor, sin embargo esclaro que la movilizacin temprana proporciona efectos favorables dentro del proceso deregeneracin (14).

Los tendones estcargo de fibrobglucoprotenas ydenominada endperitendn. TodEpitendn, conprincipalmente pagrupadas entre(se encargan de mhueso o a la fasmovimiento.

Fases de reparacin (4)REPARACION DE TEJIDO TENDINOSO

n formados por tejido conectivo denso, Su composicin interna corre alastos denominados tenocitos, fibras de colgeno, proteoglicanos,

elastina. Tenocitos y colgeno forman una estructura compactaotendn que a su vez est recubierto de un tejido conjuntivo llamadoo a su vez se encuentra reforzado por una vaina externa llamadala misin de unir los msculos con los huesos (7). Est formadoor fibras de colgeno de tipo I (80% - 90%) (3), muy estrechamente

s, adems de una escasa cantidad de fibras elsticas y mucopolisacridosantenerlo unido al hueso). Tienen la funcin de insertar al msculo en el

cia y trasmitirles la fuerza de la contraccin muscular para producir un

Estructura tendinosa (8)

Se pueden presentar lesiones tendinosas dadas por un componente agudo traumticoprincipalmente o por exceso de carga, dada su ubicacin superficial pueden sufrircontusiones fcilmente (3). Las rupturas tendinosas son ocasionadas generalmente por uncomponente excntrico en la aplicacin de la fuerza. Estas pueden ser totales o parciales ypueden ocurrir en medio de la sustancia del tendn y en la unin osteotendinosa o comofracturas por avulsin. Una carga sobre el tendn no produce una modificacin en sulongitud mayor del 4%, pero cargas mayores (como en deportes de gran fuerza) puedenocasionar deformidades de hasta 8%, causando deformidad de tipo plstico que depersistir puede ocasionar ruptura del tendn (3,7).

Despus de que se da una lesin tendinosa, se presentan una serie de fases dentro de suproceso de recuperacin, la duracin de cada fase depende en gran medida del sitio deltendn afectado, tipo de lesin y manejo instaurado (8).

1. Fase Inflamatoria

Esta fase ocurre inmediatamente despus de que ocurre la lesin y se inicia con laformacin de un hematoma, producto del dao ocurrido del tejido. Existe una agregacinplaquetaria que genera un aumento de mediadores proinflamatorios, presencia demolculas de adhesin con reclutamiento de leucocitos (2,8). La primera lnea celular en

llegar al sitio de la lesin son los neutrfilos, en su mayora macrfagos. Luego de 24 horaslos neutrfilos disminuyen, siendo los macrfagos las clulas predominantes al final de lafase inflamatoria. La actividad de los macrfagos puede ocasionar liberacin de factoresde crecimiento que inducen formacin de matriz extracelular y pueden estimularproliferacin de fibroblastos (8). Adems, se remueve por parte de estas clulas el tejidonecrtico, estimulando la angiognesis y la formacin de redes de capilares, con el fin deaumentar el aporte de oxigeno para la reparacin del tejido colgeno (8). Una de lascaractersticas de esta fase es la vasodilatacin, la cual es mantenida por mediadoresqumicos (histamina, prostaglandinas, cascada de complemento), incrementando lapermeabilidad con la formacin de edema (2,8).

2. Fase Proliferativa

En algunos estudios se ha observado que posterior a una lesin tendinosa, ocurre unaproliferacin hacia el tercer da, de clulas (fibroblastos) hacia las capas superficiales,epitendn (obteniendo un grosor de la capa de 2 o 3 clulas), esto asociado a unincremento en la actividad de la fibronectina, la cual asla la capa superficial y favorece lareparacin del sitio lesionado. Luego persiste la migracin de fibroblastos hasta obtenerun grosor en la capa de hasta 15 clulas (8), para luego de 7 das observar la presencia deneovascularizacin en el sitio afectado (2). La proliferacin es ms acentuada en elepitendn, observndose una proliferacin menos intensa hacia el endotendn. Algunosautores refieren persistencia de proliferacin celular y vascularizacin hasta los 28 dasdespus del inicio de la reparacin del tejido tendinoso, observndose igualmente duranteeste tiempo la sntesis de colgeno, especialmente tipo I y III, la cual persiste durante todoel proceso de reparacin (8,9).

3. Fase de Remodelacin

Consiste bsicamente en la aparicin de tejido cicatrizal funcional, que es similar al tejidooriginal. Esta se caracteriza por la alineacin y organizacin progresiva de las fibras decolgeno. La fase de remodelacin puede aparecer de manera temprana hacia la segundasemana despus de la lesin, aunque algunos autores refieren que esta aparece en elmomento pico de la fase Proliferativa (8). Donde las fibras de colgeno tipo III sonremplazadas por tipo I, las cuales tienen propiedades de fuerza tensil mayores (2). Dentrode esta fase, existe una fase final denominada maduracin, este es un proceso largo y secaracteriza por una disminucin de la vascularizacin y metabolismo del tenocito con unincremento en el grosor de las fibras de colgeno.

Hay que tener en cuenta que un tejido tendinoso reparado quirrgicamente mejora suspropiedades biomecnicas hasta un ao posterior a la reparacin, la fuerza tensil no esmayor que la del tejido original y la fuerza requerida para causarle ruptura (en un ao) essolo un 57% de la fuerza requerida para ocasionar la ruptura de un tendn normal (8).

REPARACION DE TEJIDO OSEO

El hueso se compone de tejido conjuntivo, el cual se encuentra en un proceso continuo deremodelacin, dado por el sometimiento constante a cargas, hormonas, y homeostasis delcalcio. Tiene dos funciones bsicas, brinda soporte y estabilidad a los tejidos corporales ymetablicamente funciona como una reserva de calcio (para la homeostasis de calcio enlos tejidos corporales) (10). El hueso se clasifica en cortical (compacto) y trabecular(esponjoso), con funciones y propiedades diferenciadas. Igual que otros tejidos el huesose compone de clulas, fibras de colgeno y una matriz extracelular; las clulas seas segeneran a partir de clulas pluripotenciales de la mdula sea y consisten en osteocitos,

osteoblastos y osteoclastos, estos 2 ltimos encargados de la remodelacin sea. Elosteoblasto que ha sido capaz de regenerar tejido seo y est rodeado de matrizmineralizada recibe el nombre de osteocito, los osteoclastos se localizan igualmente en lasuperficie sea y su funcin es la reabsorcin del hueso (3). La composicin qumica delhueso se dirige en un 65% de tejido mineral inorgnico (hidroxiapatita) y 35% matrizorgnica. El colgeno comprende el 90% de su peso seco y el 10% restante se compone deproteoglicanos y pequeas molculas no colgenas (10).

La fractura sea puede clasificarse segn su mecanismo, pueden ser agudas(generalmente secundarias a traumas directos o por torsin de la parte distal de laextremidad) o fracturas por esfuerzo (secundarias a cargas seas repetitivas). La diferenciaentre la cicatrizacin de musculo con respecto al hueso, es que el musculo cicatrizamediante un proceso de reparacin, mientras que el hueso repara mediante un procesode regeneracin. Cuando algn tejido del cuerpo es lesionado, muchos de estos tejidoscicatrizan por medio de tejidos que son diferentes al que exista anterior a la lesin, sinembargo, cuando existe una fractura sea, el tejido de reparacin es idntico al tejidoinicial (14).

Las fracturas involucran una respuesta en la que intervienen cuatro tipos de tejidos: 1.Tejido cortical, 2. Periostio, 3. Tejido suave no diferenciado alrededor de la fractura y 4.Medula sea (11). Dentro de los varios tipos de tratamiento para las fracturas seas seencuentran las fijaciones con mecanismos rgidos sobre la cortical, la cual involucra unarespuesta biolgica con remodelacin en la cual intervienen osteoblastos y osteoclastos,este proceso es dirigido a la formacin de un puente sobre la fractura, con el fin de unirlos componentes seos de esta. Sin embargo, cuando no se utiliza la fijacin externa ointerna, ocurren diferentes tipos de eventos en el proceso de reparacin que involucranuna formacin de hueso endocondral e intramembranoso, tomando gran importancia elperiostio y el tejido suave alrededor de la fractura (11).

Tejidos seos involucrados en la fractura (11)

Posterior a la aparicin de una fractura, se inicia al igual que en el resto de los tejidos unarespuesta inflamatoria, dada por la invasin de macrfagos y leucocitos neutrfilos, loscuales desencadenan una liberacin de interleucinas proinflamatorias. Durante losprimeros 7 a 10 das, se inicia el proceso de reparacin sea, en el cual se observa unproceso de Condrognesis, este se caracteriza por la formacin colgeno (especialmentetipo II) y de cartlago en el sitio adyacente al sitio de la fractura y la formacin de hueso apartir de clulas osteoprognitoras debajo del periostio (11).

Hacia el da 14 luego de la fractura, una parte del cartlago formado se empieza acalcificar, los condrocitos presentes generan una serie de vesculas de matriz rica encalcio, con el fin de continuar el proceso de reparacin. El callo preliminar de la fracturaest compuesto principalmente por cartlago, el cual se genera alrededor de la fracturaantes de iniciar su calcificacin, por lo cual el condrocito libera una serie de enzimas; lasfosfatasas: que proveen iones fosfato a la masa de cartlago rica en calcio en formacin, ylas proteasas: degradan los proteoglicanos que inhiben la mineralizacin, inicindose esteproceso (10,11).

Hacia la cuarta o quinta semana el callo est compuesto en su mayora por cartlagocalcificado, el cual puede ser removido y remplazado por hueso; es en esta etapa dondeaparecen los condroclastos, (clulas multinucleadas especializadas en la reabsorcin detejido calcificado). Estos condroclastos degradan el cartlago calcificado y es entoncescuando se inicia una seal que favorece la aparicin de vasos sanguneos que aportanclulas madre con el fin de formar osteoblastos. Hacia la semana 6 y 7, existe unacombinacin de cartlago calcificado y hueso, es all donde toman importancia lososteoclastos, remodelando el callo formado y adaptando la estructura sea para elsoporte mecnico de las cargas (11).

Esta transicin para la formacin de hueso a partir de cartlago, es uno de los puntos claveen el proceso de reparacin sea, en el cual es necesario la remocin de los condrocitosjunto al cartlago formado, para ello estos condrocitos son sometidos a un proceso deapoptosis. Los condroclastos degradan el cartlago calcificado por diferentes puntos deunin sobre la matriz extracelular. Los osteoclastos unidos a una protena llamadaosteopontin, colaboran en el proceso de remodelacin del tejido seo.

Principios Moleculares en la reparacin sea: Algunos factores de crecimiento y citoquinasestn involucradas en el proceso reparacin y remodelacin del tejido seo, por ejemploel TGF-1 ha sido involucrado en varias etapas durante el proceso temprano de reparacinsea (11). Las Protenas Morfognicas del hueso (BMP, derivadas del TGF- 1), tambinestn presentes dentro del proceso de reparacin del tejido oseo de manera temprana,(iniciando actividad dentro de las primeras 24 horas) (11,12).

La va Wnt de transduccin de seales, (es una va de sealizacin rica en cistena),participa en una serie de eventos asociados al desarrollo y reparacin de tejido seo,favoreciendo la formacin de hueso endocondral y reparacin de fracturas, algnimbarepalance en esta va puede tambin inhibir la formacin de hueso y alterar el proceso deracin (13).

Proceso de reparacin de fractura sea (11)

CONCLUSION

En el campo deportivo existe el riesgo de que se presenten distintos tipos de lesiones, lascuales pueden involucrar mltiples tipos de tejidos corporales, cada cual con un procesode reparacin independiente, aunque asociado al proceso inflamatorio de base. Cuandoocurre una lesin, independiente del tipo de tejido afectado, se inician una serie deeventos que involucran fases y periodos de reparacin propias del tejido, en las cualesparticipan mediadores proinflamatorios que favorecen estas fases de reparacin. Elentendimiento adecuado de las fases y procesos de reparacin de los tejidos son basefundamental al momento de otorgar opciones teraputicas al deportista, adems,comprender los tiempos de cicatrizacin de los diferentes tejidos pueden brindarnospautas para promover un adecuado proceso de rehabilitacin.

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