“concepto de la polipildora en la prevencion...

“Concepto de la Polipildora en la Prevencion Cardiovascular” Dr. Enrique Gómez Álvarez

División de Cardiocirugía Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Causas de mortalidad general en México (2010)

Causa Número

de muertes % de todas las

muertes(%)

Diabetes 82,964 14.0

Cardiopatía isquémica 70,888 11.9

EVC 32,306 5.4

Cirrosis 28,369 4.7

Homicidios 25,757 4.3

EPOC 23,797 4.0

Hipertensión arterial sistémica

17,695 2.9

Infecciones respiratorias bajas

17,131 2.8

Accidentes vehiculares 17,098 2.8

Muertes perinatales 14,376 2.4

KS Reddy. NEJM 2004; 350:243

0

5

10

15

20

25

30

1990 2020

Millon

es de mue

rtes de

origen

CV

Países desarrollados Países en desarrollo

~14 millones personas

Estimados >25 millones personas

5 M

9 M

6 M

19 M

El consumo de fármacos en prevención secundaria es insuficiente a nivel global

51,5% 48,5%

El 51,5% de pacientes con antecedentes de

enfermedad coronaria NO reciben ningún tratamiento1

1.Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al. PURE Study: a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011 Oct 1;378(9798):1231-43

NO SI Solo el 10% de pacientes con antecedente de enfermedad

cardiovascular o con riesgo elevado reciben tratamiento adecuado

El 20% de pacientes crónicos no inician el tratamiento prescrito

El 50% de pacientes crónicos lo discontinúa a los 6 meses

1.Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalence, predictors, and outcomes of primary nonadherence after acute myocardial infarction. Circulation. 2008;117:1028 –1036

La ADHERENCIA: Uno de los principales problemas

La ADHERENCIA al fármaco es FUNDAMENTAL

•  El 80% de eventos coronarios suceden en países en desarrollo

•  La población de bajos recursos, presenta mayor mortalidad, y menor accesibilidad a medicamentos

•  Sólo 20% de los servicios de salud tienen medicamentos completos

•  Un trabajador invierte 50% de su salario en tratamiento para un mes

•  Disminución de la eficacia en el tratamiento post-IM depende de:

- Pobre adherencia - Elevado costo - Inadecuada prescripción

Luz Álvarez y Ginés Sanz. Rev Esp Cardiol Supl. 2011; 11(E):57-61

IMPACTO DE LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Bajo Riesgo/

población normal

Población de

alto riesgo

CVD

Estrategia Clásica

Prevención Secundaria Estilos de vida saludables

Medicación

Prevención Primaria Análisis del Riesgo

Estilo de vida saludable Medicación

Población General Educación Legislación

Estrategia con polipildora

Polipíldora como ESTRATEGIA DE VACUNACIÓN

En todos los individuos > 55 años En prevención 1ª

2003 Wald y Law (2003)

Polipíldora en prevención primaria Riesgo moderado, no

está clara la indicación

?

?

Estrategias de Prevención Cardiovascular

ESTRATEGIA DE SUSTITUCIÓN

del tratamiento habitual en prevención 2ª: Disminuye costos, mejora adherencia

y reduce ECV (2006)


•  2001: WHO, discutió el desarrollo de un “Compuesto en Dosis Fija” para prevención secundaria

•  2003: Wald y Law, proponen una iniciativa publica para el uso de la polipildora en dos poblaciones:

1) Prevención primaria: Adultos > 55 años ASA + Estatina + IECA + Tiazida

2) Prevencion secundaria en pacientes con IM previo ASA + Estatina + IECA + BB

•  2004-2006: Dr. Fuster viaja a Rusia: Los pacientes post IAM no reciben estatina por su elevado precio

–  Una Polypill para prevención secundaria: • Mejoraría la accesibilidad • Mejoraría la adherencia • Incluyendo los fármacos que el paciente DEBE tomar

Am Heart J, 2011;161:719-725

Impacto del uso de la Polipildora en la Prevención Cardiovascular

BB

AAS

ESTATINA

IECA

A todos los pacientes tolerantes de por vida (AAS + clopidogrel durante los primeros 12 M de IM no STEMI, sin contraindicaciones o intolerancia o riesgo hemorragia)

Es mandatorio alcanzar un objetivo de ↓ col LDL agresivo < 70 mg/dl (o < 100mg/dl)

Si IC/Dilatación Sistólica VI FE ≤ 40 % (de por vida) , diabético

IM prévio Dilatación Sistólica VI FE ≤ 40 % (de por vida)

El tratamiento farmacológico más efectivo para la prevención secundaria (cardio-

protección) consiste en:

European Association for Cardiovascular Prevention et al. 2011

BB IM prévio, SIN contraindicación (IC)

Lim S.S. et al, Lancet 2007

0,6 0,8 1

Aspirina IECA Estatinas BB

Riesgo relativo (IC)

Estos cuatro medicamentos constituyen la base de la prevención 2ª CV post IM

BENEFICIO DE LAS INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS EN PREVENCIÓN 2ª CV: DISMINUCION MORTALIDAD CV

En un periodo de 10 años, un tratamiento con estos 4 fármacos podría prevenir 17,9 mill de muertes por ECV, de las que un 56% ocurrirían en < de 70 años

Reducción del riesgo relativo de la mortalidad CV (RRR): ASA -34 %; los IECAs - 20 %; las estatinas -29 % y los BB -27 %

J Hippisley-Cox, C Coupland; BMJ 2005 - Dagenais et al, Lancet 2006

0 . 5 1

S ó l o E s t a t i n a s

S ó l o I E C A s

S ó l o A A S

A A S + I E C A + E s t a t i n a

0 . 5 3 ( -‐ 4 7 % )

0 . 8 0 ( -‐ 2 0 % )

0 . 5 9 ( -‐ 4 1 % )

0 . 2 9 ( -‐ 7 1 % )

J H i p p i s l e y -‐ C o x , C C o u p l a n d ; B M J 2 0 0 5 -‐ D a g e n a i s e t a l , L a n c e t 2 0 0 6

BENEFICIO SOBRE MORTALIDAD TOTAL DEL TRATAMIENTO COMBINADO EN PREVENCION 2ª CV

13,029 pacientes con CI, en 23 distintos del RU (mortalidad 52/1000 pacientes/año)

OR ajustado según mortalidad (RRR)

↓  En el control de factores de riesgo (solo 1:6 pacientes reciben

control adecuado para evitar un segundo episodio coronario).)

↓  Adherencia y/o conocimiento de las Guías de tratamiento

(solo el 40-50% de los médicos siguen recomendaciones).

↓  Accesibilidad a los medicamentos

↓  Adherencia al estilo de vida saludable y a los tratamientos

- Inadecuada prescripción

- Abandono del tratamiento

FACTORES RELACIONADOS CON LA PREVENCIÓN INADECUADA

PRESENAP STUDY. Tranche I.,et.al. Med Clin (Barc),2006;127(20):765-9

EUROASPIRE III. K. Kotseva et al, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009;16:121–137

ASA

BB

IECAs

Estatinas

81% (66-96)

48% (9-72)

40% (11-70)

20% (4-31)

0 20 40 60 80 100%

Mendis et al.2005, 2007

1. Inadecuada prescripción

PREVENCIÓN SECUNDARIA INADECUADA: ¿PORQUÉ LOS PACIENTES NO TOMAN LA MEDICACIÓN?

WHO-PREMISE, Prevention of Recurrences of Myocardial Infarction and Stroke

•  n= 10.000 pacientes de países en desarrollo con cardiopatía coronaria (85,2%) y enfermedad cerebrovascular (14,8%). Edad media fue de 59,2 años

Paul Muntner, Am Heart J, 2011;161:719-725

% de pacientes que toman de 0 a 3-4 medicaciones en prevención 2ª CV (Aspirina, estatinas, IECAs, ARAII, b-blockers)

100 Sin fármacos

75

50

25

Un fármaco

Dos fármacos

3-4 fármacos

0 Total

PURE study, N= 153996; 17 countries; IHD= 5650 Yusuf et al, Lancet 2011

2. Número de Medicamentos


3. Baja Adherencia al tratamiento

Jansa, Sanz et al, Pat Educ Couns. 2010


Chapman Arch Inter Med 2005

n=1,978,919: 135, 627 eventos CV y 94,126 mortalidad general

ADHERENCIA Y EVENTOS CARDIOVASCULARES

Chowdhury R et al. EHJ 2013:34 (38):2940-8

IMPACTO DE LA ADHERENCIA A LARGO PLAZO SOBRE LA INCIDENCIA DE EVENTOS

CARDIOVASCULARES EN PACIENTES POST-IM

Adherencia < 40 % Adherencia 40-‐79 % Adherencia > 80 %

P= 0.002

Bansilal S, Castellanos JM, Wei HG, et al. ESC 2014, registry hotline Agosto 31,2014

ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADHERENCIA

•  Compuesto de dosis fijas (CDF) que contenga tres o más principios dirigidos al control de varios factores de riesgo; que se requiere para prevenir un evento clínico, en pacientes con enfermedad previa (IM), en quienes los fármacos ya están indicados

•  Estrategia de “Sustitución” : una sola cápsula sustituye a varios fármacos con el fin de facilitar el tratamiento y mejorar la adherencia

- ASA… 100 mg - IECA… Ramipril 5 ó 10 mg - ESTATINA… Simvastatina 40 mg

CONCEPTO DE POLIPILDORA EN PREVENCION SECUNDARIA


Polipíldora

INCREMENTO DE LA ADHERENCIA CON EL TRATAMIENTO CON UNA COMBINACION EN DOSIS FIJA (POLIPILDORA)

ESTUDIO UMPIRE

JAMA 2013 Sep 4;310(9):918-29.

2004 pacientes con ECV establecida de 3 países de Europa e India AAS 75 mg + simvastatina 40 mg + lisinopril 10 mg + atenolol 50 mg vs tratamiento estándar

Seguimiento: 12-24 meses= sin diferencia en eventos adversos y cardiovasculares

USO DE LA TRIPLE PREVENCIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

Adhesión a las recomendaciones en prevención secundaria efectividad del tratamiento combinado con AAS+estatinas

+IECA, sobre la mortalidad a 1 año, en 9,998 pacientes tratados con BB, tras IM*,

vs 2 fármacos y vs 0-1 fármaco (155 hospitales alemanes) (Junio 2000-Diciembre 2002)

POST-HOC ANÁLISIS DEL REGISTRO ACOS

Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):1563-70

REGISTRO ACOS: RESULTADOS PRINCIPALES

Zeymer U et al Curr Med Res Opin.2011 Aug;27(8):1563-70

Una intervención múltiple en combinación en dosis fija es útil en la práctica clínica Incrementa adherencia y cumplimiento del tratamiento farmacológico en pacientes

post IM

P. Munter,V.Fuster, M. Woodward et al. Am Heart J 2011;161:719

IMPACTO DEL USO POLIPILDORA: DESARROLLO EVENTOS CARDIOVASCULARES

Disminución 32%

Disminución 30%

Combinación a Dosis Fija (CDF): Una estrategia para reducir la

incidencia de enfermedad cardiovascular en > 80 %

(88% EAC y 80% EVC).

FOCUS: Fixed Dose Combination Drug For Secundary CVD Prevention

64 centros de investigación: España, Italia, Argentina, Brazil, Paraguay (clínicas ambulatorias y hospitales)

Posterior a los 2 años de un IM, cerca de la mitad de los pacientes pierden la adherencia al tratamiento, condicionando la recurrencia de nuevos eventos cardiovascular

JM Castellano. J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.08.02

FOCUS: Diseño

Fase 1

Fase 2

Tx.convencional 3 fármacos por

separado

CDF: ASA 100 mg

Ramipril 2,5,10 mg Simvastatina 40 mg

9 meses

3   Adherencia-Visitas (3) 4   MG + numero de pildoras

2128

695

R

Fase 1: Observacional

•  Determinar la proporción de pacientes post-IM que reciben un apropiado tratamiento farmacológico para prevención secundaria

•  Estimar el nivel de adherencia, medido por el cuestionario de “Morisky-Green Adherence Questionaire” (MAQ)

•  Identificar los factores que contribuyen a la pobre adherencia

Fase 2: Ramndomizado-prospectivo-control

•  Comparar la efectividad del

tratamiento con CDF vs. convencional, sobre la adherencia del paciente medida por: cumplimiento de la 3ª visita y MAQ + conteo de píldoras

•  Efecto del tratamiento con CDF sobre TA y c-LDL

•  Seguridad y tolerabilidad del tx. con CDF

FOCUS: FASE 1

CRITERIOS DE INCLUSIÓN •  Pacientes > 40 años •  Historia de IM en los últimos 2

años

CRITERIOS DE EXCLUSION •  Contraindicación a alguno de los

componentes de la formula con CDF

•  Residentes en casa de asistencia •  Enfermedad mental que limite

su capacidad de autocuidado

Variable N (%) Sexo masculino 1700 (80.26)

Edad promedio 64.01

Edad en el IM 60.45

HTA 602 (28.42)

IMC promedio 27.51 (4.57)

Tabaquismo 319 (15.09)

Tabaquismo suspendido 855 (40.37)

Sedentarismo 905 (42.73)

MAQ Score 5-9 661 (31.21)

MAQ Score 10-14 936 (44.19)

MAQ Score 15-19 693 (32.72)

MAQ Score >20- severo 435 (20.54)

Medico cardiólogo 1663 (78.52)

Médico general 354 (2.85)

Número de fármacos /día (DS)

7.25 (2.85)

Tratamiento completo 208 (9.82)

ADHERENCIA: CUESTIONARIO DE MORISKY-GREEN: 1.  Se olvida alguna vez de tomar el medicamento? 2.  Toma el medicamento a la hora indicada? 3.  Cuando se encuentra bien, ¿deja alguna vez de

tomar el medicamento? 4.  Si alguna vez se siente mal, ¿deja de tomar el

medicamento?

FOCUS: Tratamiento adecuado post-IM (% de pacientes) (N= 2118)

Argentina Brasil Paraguay Italia España Global

ASA Estatinas

BB IECA ARA


FOCUS: Adherencia al tratamiento con CDF (N= 2118)

Brasil Paraguay Argentina

América

España Italia

Europa

Global

% de adherencia ( Escala Morisky-Green=20)


Grado de Seguridad social

% Cobertura social

ADHERENCIA

Complejidad del tx.

Severidad de la depresión

Edad < 50 años

No ADHERENCIA

FOCUS: FACTORES DETERMINANTES EN LA ADHERENCIA


FOCUS- FASE 2 Efectos sobre la adherencia: Combinación en dosis fija vs. control

%

Polipil

Control


CDF (polipildora)

CONTROL p

TAS (mmHg) 129.6 128.6 0.32

C-‐ LDL (mg/dl) 89.9 91.7 0.34

Eventos adversos 23 (6.6%) 21 (6%) 0.30

Muerte 1.02 1.02 0.30

FOCUS- FASE 2 Efectos sobre TA, c-LDL, Eventos adversos


OBJETIVO DEL TRATMIENTO CON COMBINACION EN DOSIS FIJA ES …

OBJETIVO: •  Disponer de una intervención

en salud pública que mejore la adherencia facilitando la cumplimentación de las guías en prevención secundaria

•  Conseguir que un mayor número de pacientes este tratado adecuadamente con 3 fármacos a largo plazo

ASA

Estatina

IECA

PILARES ESTRATÉGICOS EN PREVENCION SECUNDARIA DEL PACIENTE ISQUEMICO

TRATAMIENTO CON COMBINACIÓN EN DOSIS FIJAS

I)- ADHERENCIA INTRÍNSECA: •  Simplicidad posológica •  Comodidad en la administración •  Compatibilidad entre principios

activos

III)- REDUCCION DEL NUMERO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

•  La polipildora, es útil en la prevención cardiovascular en pacientes de alto riesgo (DM o con multiple factores de riesgo), o con enfermedad cardiovascular previa (IM-EVC): Estrategia de Sustitución en Prevención Secundaria

•  Esta estrategia de prevención, reduce el costo del tratamiento (-50%), mejora la adherencia y sobrevida del paciente

•  Debe ser considerada como una estrategia de salud pública, aunada al control de factores de riesgo y un estilo de vida saludable

•  Existe actualmente desarrollo de futuras combinaciones con otros fármacos (atorvastatina, BB)

•  Su eficacia en prevención primaria NO esta demostrada

CONCLUSIONES

Dr. Enrique Gómez Álvarez División de Cardiocirugía Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”

“concepto de la polipildora en la prevencion...

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