DIAGNÓSTICO DE FIEBRE CHIKUNGUNYA EN NUESTRO CENTRO DE SALUD A PARTIR DE UN CUADRO DE ARTRALGIAS

G I N E R VA L E R O M , I VA N O F F P E L L I Z A N , B R I O N E S T R AV E S A , N AVA S C U TA N D A J .

C E N T R O D E S A LU D F U E N S A N TA - B A R R I O D E L A LU Z

CASO CLÍNICO

MOTIVO DE CONSULTA Y ANAMNESIS

• Paciente varón de 45 años que acude a consulta con cita previa solicitando analgésicos por dolor intenso en ambas manos.• Presenta dolores intensos incapacitantes en ambas manos, incluyendo los dedos. También en pies, tobillos y rodillas. Se acompaña de mialgias generalizadas y sensación de cansancio.• Refiere que regresó a España hace cinco días procedente de Ecuador donde había permanecido cuatro semanas.

A las dos semanas de llegar allí presentó un cuadro de fiebre elevada de 3-4 días de duración, artromialgias, cefaleas intensas, debilidad y rash cutáneo. Acudió a un centro sanitario donde le prescribieron paracetamol.

EXPLORACIÓN

• BEG. Afebril. • No signos inflamatorios en articulaciones.• Dolor a la presión en articulaciones IF y MCF de los 3 primeros dedos, carpos y tobillos.• Dolor a la presión conjunta de dedos de pies.

CONDUCTA DIAGNÓSTICA

Revisión bibliográfica y consulta de la página web del Ministerio de Sanidad. Dado el tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas se determina que no es necesario el aislamiento. Solicitud de analítica. Contacto telefónico con Salud Pública. Declaración en Abucasis como EDO : CIE 9.066.3. Contacto telefónico con la Unidad de Salud Internacional del Hospital de referencia, donde aconsejan remitirlo a la mayor

brevedad para estudio. Valorado en esa Unidad al día siguiente, consultan a Reumatología, donde se le prescribe Prednisona 5 mg al día hasta tener los resultados de la analítica.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

• Hemograma y bioquímica normales. Serología VHA, VHB, VHC y VIH negativas.• PCR Chikungunya y PCR Dengue, negativas. • Serología Dengue: IgG positivo e IgM negativo.• Serología Chikungunya: IgG e IgM positivos. DIAGNÓSTICO FINAL

Poliartralgias por fiebre de Chikungunya en fase de resolución / evolución a fase crónica.

TRATAMIENTO

Tratamiento analgésico (paracetamol de elección). A valorar corticoides según evolución de los síntomas articulares.

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

A los 2 meses del inicio de los síntomas refiere discreta mejoría, persistiendo cierta astenia y las artralgias, sobre todo en manos. Dolor lumbar persistente.Sigue en tratamiento con Paracetamol .Pendiente analítica de control para valorar la evolución de serologías.

CONCLUSIONES

La fiebre CHIK puede llegar a ser una enfermedad emergente en España, ya que se dan las condiciones climáticas idóneas para que se desarrolle el mosquito vector de la enfermedad y existe una población susceptible a la infección, por lo que cada vez es mayor el riesgo de que aparezcan epidemias autóctonas.

Las medidas preventivas de control del mosquito y la protección frente a sus picaduras, así como el diagnóstico y la notificación precoz de casos importados, serán las medidas a tomar para prevenir la aparición de un brote epidémico.

La mayoría de los casos de CHIK pueden ser manejados desde Atención Primaria mediante tratamiento sintomático y medidas de soporte.

PRIMOINFECCIÓN POR VIH. LA “GRAN SIMULADORA”, CON PERMISO DE LA SÍFILIS

G I N E R V A L E R O M * , I V A N O F F P E L L I Z A N * , B R I O N E S T R A V E S A * , A L A S T R U É L O S C O S I * * .

* C E N T R O D E S A L U D F U E N S A N TA - B A R R I O D E L A L U Z / * * U N I D A D D E P R E V E N C I Ó N D E L S I D A Y O T R A S I T S D E V A L E N C I A

CASO CLÍNICO

Importancia del diagnóstico precoz en la primoinfección

Para la persona infectada Para la Salud Pública

Reduce la morbimortalidad, aumentando la calidad de vida.

Reduce las conductas sexuales de riesgo, lo que reduce la tasa de transmisión.

Aumenta la posibilidad de que el tratamiento sea eficaz (negativiza la CV y aumenta las defensas), lo que reduce la progresión a Sida.

Reduce los costes de la asistencia sanitaria.

Permite el tratamiento precoz, lo que disminuye la transmisión

CONCLUSIONESLa primoinfección por VIH puede presentarse con gran variedad de signos y síntomas, por lo que debemos pensar en ella ante la aparición de fiebre, astenia, exantema, cefalea, linfadenopatía, faringitis, mialgias, artralgias, nauseas, vómitos y diarrea, que aparecen hasta en el 50% de los casos.

Otros signos y síntomas como los que presentaba nuestro paciente son menos habituales.

Esta sintomatología suele aparecer entre dos y seis semanas tras la infección y suele resolverse de forma espontánea en dos o tres semanas

Ante cualquiera de estos síntomas, sobre todo si aparecen varios de forma simultánea, es importante realizar una anamnesis completa y valorar las prácticas de riesgo del paciente para el VIH.Disminuir el diagnóstico tardío de la infección por VIH es uno de los principales retos de la respuesta a la epidemia del VIH y para esto es imprescindible que los Médicos de Familia tengan presente en su práctica diaria que el VIH no es cosa del pasado y que la primoinfección por VIH no es difícil de diagnosticar si se tiene presente.La oferta rutinaria de la prueba del VIH en el ámbito de la Atención Primaria sería de gran utilidad para lograr este reto.

Según estimaciones del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, en España viven con el VIH unas 150.000 personas.El retraso en el diagnóstico de la infección es uno de los problemas fundamentales a los que nos enfrentamos a la hora de controlar esta epidemia.El 46,6% de los diagnósticos realizados en España en 2013 fueron diagnósticos tardíos (CD4 < 350 cels/μl). Además este porcentaje se ha mantenido elevado, entre el 45 y el 50%, en los últimos años de forma que a pesar de las recomendaciones que se han realizado desde diferentes ámbitos, no se han producido avances significativos en el diagnóstico precoz.Esta circunstancia es de gran importancia ya que es sabido que una persona que se diagnostica tarde puede trasmitir la infección con más facilidad, tiene peor pronóstico y el coste de su tratamiento es mayor.La infección aguda por el VIH ofrece una gran oportunidad para realizar un diagnóstico precoz, ya que aunque puede ser asintomática, en más de la mitad de las ocasiones ocasiona un cuadro clínico similar a una mononucleosis infecciosa, que a veces resulta muy llamativo y que no es difícil de diagnosticar si se tiene presente.

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2008 2009 2010 2011 2012 2013

Hombres hetero

UDIs

Mujeres hetero

HSH

Total

INTRODUCCIÓN

<200 CD427,3%200-349 CD4

19,3%

>349 CD453,4%

n = 2.757

EL 46,6 DE LOS PACIENTES SE DIAGNOSTICAN CON INMUNODEPRESIÓN SEVERA, LO QUE HACE SUPONER QUE SE HABÍAN INFECTADO HACE UNOS 10 AÑOS.

Nuevos diagnósticos de VIH. Diagnóstico tardíoEspaña, año 2013.

Diagnóstico tardío (<350 CD4) según categoría de transmisión y año de diagnóstico. España*, 2008-

2013.

Anamnesis y exploración.Paciente de 25 años que acude a su médico de familia por presentar un “dolor intenso de garganta y de pecho”, con fiebre y disfagia, de dos días de evolución. Es diagnosticado de esofagitis y tratado con omeprazol. A los tres días su médico lo remite a urgencias del hospital ya que presenta un aumento de la sintomatología, con mucho dolor a la deglución y sensación de opresión retroesternal continua. En urgencias confirman el diagnóstico y sustituyen el omeprazol por esomeprazol.A los cuatro días vuelve al centro de salud ya que su sintomatología no mejora y se le vuelve a remitir a urgencias. En el análisis que le realizan se aprecia una elevación de las transaminasas (GOT 549UI/L) y leucopenia (3.338x10^9/L). Se administra tratamiento con ranitidina iv y analgésicos y se le pauta omeprazol.Pocos días después, tras ser diagnosticada su pareja de infección por VIH (varón homosexual de 26 años que había estado ingresado por neumonía dos meses antes sin que se le hubiera realizado pruebas de VIH en el hospital), acude a la Unidad de Prevención del Sida donde se le realiza serología de VIH y se le diagnostica una primoinfección por VIH con esofagitis.

Diagnóstico diferencial.Enfermedad por reflujo gastroesofágico, esofagitis infecciosa (cándida albicans, virus herpes simple, citomegalovirus, VIH)y esofagitis eosinofílica.

Exploraciones complementarias y resultados. Serología VIH: Ac anti-VIH positivo, con Western-Blot indeterminado , carga viral de 9.650.000 copias.Esofagoscopia: se aprecian varias lesiones ulceradas sugestivas de citomegalovirus (CMV). Serología para citomegalovirus positiva.

Diagnóstico final.Primoinfección por VIH. Esofagitis por CMV.

Tratamiento.Se pauta ganciclovir i.v. durante dos semanas y se inicia tratamiento antirretroviral.

Reflexión al margen del caso.Si se hubiera realizado la serología de VIH a su pareja durante su ingreso hospitalario, es muy probable que se hubiera evitado la infección de nuestro paciente.

Frecuencia de los signos y síntomas asociados al sindrome retroviral agudo por VIH

DE UN GOLPE A UN CÁNCERMoscardó Suay M. (R1)Oliver Guimerá G. (R3)

Pérez López S. (R3) Rivera Casares F.(TUTORA)

NUESTRO CASO:

Paciente de 81 años que acude a nuestra consulta por dolor costal izquierdo tras una caída casual con traumatismo torácico. Inicialmente se le diagnostica de dolor costal y de condritis. A los cuatro meses y tras 5 consultas persiste el dolor costal a pesar del tratamiento con analgésicos por lo que se decide realizar una radiografía de tórax. Pruebas complementarias:• Radiogafía de Tórax: a nivel del hemitórax izquierdo hay una imagen de mayor densidad de

bordes bien definidos en contacto con la pared torácica con aparente destrucción de un segmento del sexto arco costal anterior izquierdo (Fig 1).• TAC: masa dependiente de costilla, nódulo pulmonar satélite y nódulos subpleurales (Fig 2).• Anatomía Patológica: carcinoma pobremente diferenciado con Cromogranina focal y EMA+.

Diagnóstico: CARCINOMA NEUROENDOCRINO NO MICROCÍTICO DE PULMÓN

Tratamiento:• Somatulina 120 por tener receptores de somatostatina positivos.• Radioterapia paliativa sobre lesión costal.

Evolución: • En el PET-TAC se vieron signos de infiltración en suprarrenal derecha, hígado, polo superior

del riñón derecho, diafragma, vena cava inferior y una masa vesical hipermetabólica (Fig 3).• Al año ingresó por alucinaciones visuales y alteración de la conducta detectándose mediante

RM una lesión cerebral en zona occipital basal izquierda. • Seguimiento por UHD durante dos meses tras el ingreso, falleciendo por una neumonía con

derrame pleural (Fig 4).

CONCLUSIONES:• La dificultad en su diagnóstico como puede verse en nuestro caso radica en que son tumores muy poco frecuentes (5.28 casos por 100000 habitantes/año) con clínica muy inespecífica y variable dando lugar a diagnósticos tardíos.

•Retraso diagnóstico por inicio como contusión costal tras caída casual.

•La presentación clínica más frecuente de los TNE pulmonares es la asintomática. Menos del 10% de los casos presentan disnea, síndrome carcinoide o dolor, como es nuestro caso. Otros síntomas iniciales pueden ser tos, hemoptisis o neumonía.

• El diagnóstico de los TNE pulmonares se realiza por estudio bioquímico (ej: Cromogranina A, cortisolurias, 5-HIAA, ACTH, IGF1), de imagen (TC, RM, PET, SPECT) y anatomopatológico (biopsia).

•El tratamiento de los TNE pulmonares no microcíticos en Estadío IV consiste en QT (Cisplatino, Etopósido) ± Análogos de la Somatostatina ± RT . En nuestro caso se decidió dar Análogos de la Somatostatina junto con RT paliativa.

PALABRAS CLAVE: Tumor neuroendocrino, condritis, cáncer pulmón, dolor costal.BIBLIOGRAFIA:- Acha J, Alonso B, Alonso JD, Alonso V, Álvarez I, et al. Guía Práctica de diagnóstico, tratamiento y seguimiento de Tumores

Neuroendocrinos. [Monografía en internet]. Barcelona: Sociedad Española de Oncología Médica, Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición, Grupo Español de Tumores Neuroendocrinos, Sociedad Española de Anatomía Patológica; 2013 [10-2015].

- Sánchez de Cos J. Diagnóstico y tratamiento de los tumores pulmonares neuroendocrinos.Arch Bronconeumol. 2014; 50(9): 392-396.- Pier L, Ferolla P, Guerrera F, Ruffini E, Travis WD, et al. Multidisciplinary management of advanced lung neuroendocrine tumors. J

Thorax Dis. 2015; 7(S2): S163-S171.

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