COMPLICACIONS VASCULARS DE LA PANCREATITIS AGUDA. PSEUDOANEURISMES PERIPANCREÀTICS.

Dr. JOSEP GUITARTRadiologia Vascular i Intervencionista

Hospital Parc Taulí de Sabadelljguitartg@tauli.cat

> Poc freqüents >> 1.2 – 5% (Balthazar et al.*, Mortele et al.**)

> Major incidència pancreatitis crònica (7-10%)

> Mortalitat elevada >> 34-52%

** *Flati G et al. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment. Pancreas 2003

COMPLICACIONS VASCULARS DE LA PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES

COMPLICACIONS TROMBÒTIQUES

> Més freqüents (Mortele et al**)

>> V.ESPLÈNICA 19%>> V.mesentèrica 14%>> V.Porta 13%

> Major incidència P.crònica (10-40%)

* Balthazar et al. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging. Pancreatology 2001** Mortele et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol 2004

> Poc freqüents >> 1.2 – 5% (Balthazar et al.*, Mortele et al.**)

> Major incidència pancreatitis crònica (7-10%)

> Mortalitat elevada >> 34-52%

** *Flati G et al. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment. Pancreas 2003

COMPLICACIONS VASCULARS DE LA PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES

* Balthazar et al. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging. Pancreatology 2001** Mortele et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol 2004

CAUSES INDIRECTES DE SAGNAT > + freqüents (fins a 22%) > afectació del tracte GI : úlcera pèptica, gastritis stress, varius gastroesofàgiques o lesions de Mallory-Weiss.

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

LESIÓ VASCULAR DIRECTE > més greus >> Sagnat directe a peritoni o tracte GI, més freqüentment, la formació de

PSEUDOANEURISMES

CAUSES INDIRECTES DE SAGNAT > + freqüents > afectació del tracte GI : úlcera pèptica, stress gastritis, varius gastroesofàgiques o lesions de Mallory-Weiss.

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

LESIÓ VASCULAR DIRECTE > més greus >> Sagnat directe a peritoni o tracte GI, més freqüentment, la formació de

PSEUDOANEURISMES

FACTORS DE RISC

Pancreatitis necrotitzant Fallida multi-orgànica

Col·leccions pancreàtiques (abscès)Pseudoquists

Terapia anticoagulantAntecedent quirúrgic necrosectomia o ressecció pancreàtica

(Whipple) > drenatges, dehiscència sutures

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA

Disseminació local de fluids rics en enzims exocrins proteolítics i lipolítics >> debilitament i erosions de la paret del vas.

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

TRACTE GASTROINTESTINALCAVITAT PERITONEAL/ RETROPERITONICONDUCTE PANCREATIC (pancreaticus hemosuccus)

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

FISIOPATOLOGIA

> HEMATOMA (si sagnat autolimitat o el pseudoaneurisma es trombosa).

> SAGNAT ACTIU (si es trenca l’arteria/pseudoaneurisma a peritoni)

> LESIÓ TÍPICA > PSEUDOANEURISME > disrupció paret arterial continguda per la mitja/adventícia arterial o bé pel teixit circumdant o una cavitat (col·lecció/pseudoquist )

CLÍNICA> Exacerbació sobtada de dolor abdominal > Distensió abdominal> Taquicardia/Hipotensió> Anemització progessiva> Signes HDA: hematemesis, melenes...> Si IQ prèvia: sagnat per drenatges

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

> A.ESPLÈNICA (40%)

> A.GASTRODUODENAL (30%)

> ARCADA PANCREATODUODENAL (20%)

> A. GÀSTRICA ESQUERRE (5%)

> A.HEPÀTICA (2%)

> AMS, AORTA (1-3%)

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

> A.ESPLÈNICA (40%)

> A.GASTRODUODENAL (30%)

> ARCADA PANCREATODUODENAL (20%)

> A. GÀSTRICA ESQUERRE (5%)

> A.HEPÀTICA (2%)

> AMS, AORTA (1-3%)

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

> A.ESPLÈNICA (40%)

> A.GASTRODUODENAL (30%)

> ARCADA PANCREATODUODENAL (20%)

> A. GÀSTRICA ESQUERRE (5%)

> A.HEPÀTICA (2%)

> AMS, AORTA (1-3%)

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

> A.ESPLÈNICA (40%)

> A.GASTRODUODENAL (30%)

> ARCADA PANCREATODUODENAL (20%)

> A. GÀSTRICA ESQUERRE (5%)

> A.HEPÀTICA (2%)

> AMS, AORTA (1-3%)

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

> A.ESPLÈNICA (40%)

> A.GASTRODUODENAL (30%)

> ARCADA PANCREATODUODENAL (20%)

> A. GÀSTRICA ESQUERRE (5%)

> A.HEPÀTICA (2%)

> AMS, AORTA (1-3%)

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

> A.ESPLÈNICA (40%)

> A.GASTRODUODENAL (30%)

> ARCADA PANCREATODUODENAL (20%)

> A. GÀSTRICA ESQUERRE (5%)

> A.HEPÀTICA (2%)

> AMS, AORTA (1-3%)

> Escala de grisos: estructura quística hipoecoica simple (un lòbul) o complexe, amb capes concèntriques enrelació a trombosis mural

> Doppler color: moviment de remolí típic (morfologia en "yin-yang")

> Doppler espectral: a nivell del coll ona "de vaivé" on típicament el component sistòlic representa la sangque entra al pseudoaneurisma i el diastòlic representa la sortida

> Bona opció per a la detecció precoç de pseudoaneurismes >> portàtil, amplia dispoibilitat, ràpida,econòmica, no implica radiació ionitzant ni contrast nefrotòxic i no és invasiva.

> Presenta una sensibilitat i una especificitat molt bones per a la detecció de pseudoaneurismes postcateterisme >> LA UTILITAT EN ARTERIES VISCERALS PROFUNDES ÉS LIMITADA

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

PROVES D’IMATGE ECO - DOPPLER

PROVES D’IMATGE ANGIO-TC

> TC sense contrast >> estructura arrodonida baixa atenuació en el si d’una col·lecció o hematoma.

[Una atenuació intermitja o alta adjacent a la col·leció pot indicar sagnat recent]

> TC amb contrast >> pot demostrar un sac plè de material de contrast amb una captació similar als vasos adjacents en les diferents fases de l’estudi

Protocol bifàsic amb una fase venosa portal >> útil petits pseudoaneurismes i aquells amb colls estrets (ompliment tardà per baix fluxe) >>> també és útil en l'avaluació de la trombosi venosa.

PROVES D’IMATGE ANGIO-TC

> Balthazar et al >> severitat de la pancreatitis, basat en la presència o absència d'edema /inflamació pancreàtica i peripancreàtica, el grau de necrosi, i col·leccions de líquidextrapancreàtiques.

> > INDEX CT MODIFICAT (Mortele et al)*Millor correlació de la gravetat de la pancreatitis i la longitud de l'estada hospitalària , lanecessitat de procediments quirúrgics o percutànis i l'aparició d’infecció, a més d’una correlaciósignificativa entre la severitat de la pancreatitis i el desenvolupament d'insuficiència orgànica (nosignificativa amb l’índex no modificat)

*Mortele et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: improved correlation with patient outcome. Am J Roentgenol. 2004

PROVES D’IMATGE ANGIO-TC

> Permet post-processar la imatge i obtenir projeccions MIP i reconstruccions en 3-D >> molt útil en la planificació prèvia al procedi-ment, tant si el tractament és angiogràfic com quirúrgic

> L’angiografia cada cop més relegada en el seu paper diagnòstic >> paper principalment terapèutic

> Petits pseudoaneurismes >> gold standard continua essent l’angiografia

PROVES D’IMATGE ANGIO-TC

> És una tècnica sensible i específica i ha de ser considerada com la prova d’iniciper a la detecció de complicacions vasculars en la pancreatitis en un pacientrelativament estable.

TRACTAMENT. EMBOLITZACIÓ

> El tamany del pseudoaneurisme no es un determinant del risc de ruptura.

> DE PRIMERA LÍNIA EN PACIENT ESTABLE

> Cirurgia >> pacient hemodinàmicament inestable o quan l’embolització percutània falla o no està disponible.

> Menor requeriment transfusions i menor estança hospitalaria *

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

* Udd et al. Treatment of bleeding pseudoaneurysms in patients with chronic pancreatitis. World J Surg 2007

TRACTAMENT. EMBOLITZACIÓ

> Alta taxa d'èxit >> 73-100% amb taxes de resagnat que van des de 6% fins 27%

> En els estudis de pancreatitis, els resultats per a la intervenció quirúrgica i no quirúrgica van ser similars, excepte en els estudis més antics.

Kirby et al. Vascular complications of pancreatitis: imaging and intervention. Cardiovasc Intervent Radiol. 2008

Pacient 41 a. Enolisme actiu. Antecedent 2 episodis pancreatitis lleu. Ingrès per nou episodi pancreatitis acompanyat d’inestabilitat.

Control pre alta 10 dies. Alta assimptomàtic.

Pte 52 anys amb antecedents pancreatitis ingressa UCI derivat d’un altre centre on ha presentatshock hipovolèmic per rectorràgia massiva. TC destaca aneurisme esplènic fistulitzat a colonesquerre. A l’arribada, TA 120/70 i FC 110x’

EMBOLITZACIÓ PER EXCLUSIÓ O TÈCNICA

‘’SANDWICH’’

Pte 73 a. dolor epigàstric irradiat a hemiabdomen superior i augment de l’amilassa sèrica . Durant l’ingrès deposicions melèniques. FGS lesió sagnant a incisura angular de l’estòmac que es coagula (Argó). Persistencia deposicions melèniques. Es realitza TC

CONTROL 2 MESOS

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

TRACTAMENT. INJECCIÓ PERCUTÀNIA DE TROMBINA

> Molt utilitzada en el tractament de pseudoaneurismes femorals postcateterisme: >> Eficaç i segur >>> 2% recurrència i <1% embolització distal*

> “Case reports” en arteries viscerals:A. Gastroduodenal, a.esplènica, a.hepàtica, hipogàstriques…

> 1.000 IU/Ml de trombina humana injecció lenta >> preferible sota monitorització ecogràfica si possible > trombosis en temps real.

* Francisco et al. Post-traumatic hepatic artery pseudoaneurysm treated with endovascular embolization and thrombin injection. World J Hepatol 2010

Pte. 48 a. Enolisme. Antecedents pancreatitis. Dolor epigàstric en cinturó, nàusees i vòmits 1 sem evolució. Lipasa 2575 U/l. TC canvis inflamatoris + col·lecció d’aspecte crònic cap pàncreas >> bona evloució clínica >> alta

Reingrès 3 mesos > nou episodi pancreatitis i dolor mal controlat sense repercussió hemodinàmica. TC mostra:

GRÀCIES

jguitartg@tauli.cat

> Poc freqüents >> 1.2 – 5% (Balthazar et al.*, Mortele et al.**)

> Major incidència pancreatitis crònica (7-10%)

> Mortalitat elevada >> 34-52%

** *Flati G et al. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment. Pancreas 2003

COMPLICACIONS VASCULARS DE LA PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONS HEMORRÀGIQUES

COMPLICACIONS TROMBÒTIQUES

> Més freqüents (Mortele et al**)

>> V.ESPLÈNICA (TVS) 19%>> V.mesentèrica 14%>> V.Porta 13%

> Major incidència P.crònica (10-40%)

* Balthazar et al. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging. Pancreatology 2001** Mortele et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol 2004

** *Flati G et al. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment. Pancreas 2003

COMPLICACIONS VASCULARS DE LA PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONS TROMBÒTIQUES

> Més freqüents (Mortele et al**)

>> V.ESPLÈNICA (TVS) 19%>> V.mesentèrica 14%>> V.Porta 13%

> Major incidència P.crònica (10-40%)

* Balthazar et al. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging. Pancreatology 2001** Mortele et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol 2004

** *Flati G et al. Potentially fatal bleeding in acute pancreatitis: pathophysiology, prevention, and treatment. Pancreas 2003

COMPLICACIONS VASCULARS DE LA PANCREATITIS AGUDA

COMPLICACIONS TROMBÒTIQUES

> Més freqüents (Mortele et al**)

>> V.ESPLÈNICA (TVS) 19%>> V.mesentèrica 14%>> V.Porta 13%

> Major incidència P.crònica (10-40%)

* Balthazar et al. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging. Pancreatology 2001** Mortele et al. Peripancreatic vascular abnormalities complicating acute pancreatitis: contrast-enhanced helical CT findings. Eur J Radiol 2004

TROMBOSI V. ESPLÈNICA +CORRECTE PERMEABILITAT ARTERIAL

↑ FLUXE VENES GASTRIQUES CURTES i V.GASTROEPIPLOICA

‘HIPERTENSIO PORTAL ESQUERRE’

VARIUS GÀSTRIQUES CURVATURA MAJOR I FUNDUS s/t

COMPLICACIONS TROMBÒTIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA> Clínica silent o simptomàtic : HDA (15-50%)*

> PROVES IMATGE (s/t TC):

Vasos tortuosos de circulació col·lateral :>> v. gàstriques curtes al lligament gastroesplènic>> v. Gastroepiploica + SENSE recanalització v.umbilical (molt suggestiu)

Permeabilitat portal i v.mesentèricaEsplenomegalia >>> plaquetopènia/pancitopènia

* Johnston et al. Etiologic factors and consequences of splenic vein obstruction. Ann Surg 1973

> En f(x) SIMPTOMÀTIQUES / NO SIMPTOMÀTIQUES

> Varius sagnants per TVS > D’ELECCIÓ ESPLENECTOMIA

> EMBOLITZACIÓ ARTERIAL ESPLÈNICA (1-3)

>> Preoperatòria >>> IQ en segon temps : ↓ sagnat intraoperatori i ↓ la taxa de conversió a laparotomia i ↓ temps IQ >> especialment en casos complexos d’ esplenomegàlia

>> Alternativa a IQ >>> pacients sagnats recurrents inestables tot i la teràpia de suport i per a pacients d'alt risc IQ

COMPLICACIONS TROMBÒTIQUES DE LA PANCREATITIS AGUDA

TRACTAMENT

2. Wu Z1, et al . Comparative treatment and literature review for laparoscopic splenectomy alone versus preoperative splenic artery embolization splenectomy.. Surg Endosc. 2012 Oct;26(10):2758-66. Epub 2012 May 12.

1. Damiano Patrono et al. Left-sided portal hypertension: Successful management by laparoscopic splenectomy following splenic artery embolization Int J Surg Case Rep. 2014.

3. Stone et al. Splenic artery embolization for the treatment of bleeding gastric varices secondary to splenic vein thrombosis. Ann Vasc Surg. 2014