COMPLICACIONES DE UNA TRANSFUCIN SANGUNEANo existe la transfusin con riesgo cero, y es posible que no pueda existir nunca. Lo que ms se aproxima a esta situacin son algunos procedimientos de autotransfusin (sobre todo los intra y postquirrgicos). Estos, aunque no estn exentos de efectos secundarios, eliminan el riesgo de error administrativo .La transfusin de sangre y sus componentes aunque es considerado un procedimiento inocuo y eficaz para corregir dficits hematolgicos, puede presentar efectos indeseados. Muchos de estos se llaman comnmente reacciones transfusionales, pero los resultados perjudiciales de la administracin de sangre abarcan una gama de sucesos y problemas ms amplia que este trmino limitado. Por todo ello, una de las ltimas principales preocupaciones en el entorno hospitalario se centra en la posibilidad de gestionar los accidentes ocurridos durante el proceso de la transfusin de hemoderivados. Linden JW; describa la tasa de mortalidad por esta causa en EE.UU, situndola en 1/1.800.000 unidades; en Europa, el informe SHOT publicado en 2004, sobre un seguimiento de 10 aos, muestra una cifra de 4/1.000.000 muertes relacionadas con la transfusin, aunque de ellas, 7/10.000.000 estaban relacionadas con un error en la administracin del hemoderivado (8).La transfusin sangunea entonces puede estar asociada con eventos adversos. Algunos de estas reacciones son agudas y pueden aparecer durante o luego de la transfusin, an despus de meses o aos. An con los ms altos estndares de seleccin de donantes, recoleccin de sangre, tamizaje, procesamiento y almacenamiento, permite un riesgo de infecciones transmisibles y otros efectos adversos. Por ello la decisin de transfundir debe estar basada en una evaluacin cuidadosa de los riesgos y beneficios para el paciente y con el conocimiento y destreza para reconocer y tratar reacciones adversas o complicaciones que pueden aparecer. El tiempo entre la sospecha de una reaccin transfusional y el estudio e instauracin del tratamiento correspondiente debe ser lo ms corto posible. La responsabilidad del reconocimiento de una reaccin recae en el transfusor, que puede ser una enfermera, mdico u otro miembro del equipo clnico. Los signos de presentacin (fiebre y escalofros), pueden ser los mismos en las reacciones transfusionales hemolticas con riesgo de muerte que en reacciones febriles menos graves. Cualquier sntoma adverso o signo fsico que se presente durante la transfusin de sangre o sus componentes debe considerarse una reaccin potencial-mente fatal y deben emprenderse las acciones correspondientes. A pesar que el rango de mortalidad secundario a una transfusin es bajo, las reacciones hemolticas pueden ser el problema ms serio. La observacin cuidadosa de signos clnicos y una evaluacin adecuada de los posibles efectos adversos permitirn una prctica ms segura para la realizacin de una transfusin. Los principales signos de reacciones a las transfusiones son: Las reacciones febriles o alrgicas que pueden ocurrir con fiebre o escalofros en la misma forma que la reaccin hemoltica severa. Por esta razn, cualquier cambio adverso en la condicin del paciente debe ser considerada como un posible signo de reaccin adversa a la transfusin y debe ser evaluada. Con el fin de disminuir los riesgos y mejorar la utilizacin de la sangre de manera razonable se han establecido las siguientes tcticas a nivel mundial: Creacin de Sistemas Nacionales de Sangre Planes Nacionales de Sangre Programas de donacin altruista de sangre Escrutinio de factores de riesgo en los donantes Tamizaje de toda la sangre para las enfermedades infecciosas transmitidas por transfusin Buenas prcticas de laboratorio para la clasificacin sangunea , pruebas de compatibilidad, y preparacin, Almacenamiento y transporte de los componentes sanguneos Adherencia a los procedimientos operativos regulados durante el acto de transfusin Uso clnico efectivo de la sangre y sus componentes (ver anexos) Disponibilidad y uso de alternativas a la transfusin Adherencia a los Programas de Gestin de Calidad para Bancos de SangreProgramas de capacitacin continua al personal mdico y tcnico. Valindonos de la revisin sobre el tema los eventos adversos relacionados con las transfusiones y de la experiencia de nuestras instituciones prestadoras de servicios de salud en la gestin de este evento adverso se han podido identificar las acciones inseguras ms frecuentes asociadas con las transfusiones, estas son: No respuesta a las solicitudes de sangre y sus com-ponentes sanguneos. Administracin no oportuna de sangre y los componentes sanguneos de acuerdo a la solicitud. Sangre utilizada para transfusin no compatible con el paciente. Transfusin sangunea con contaminacin bacteriana. No monitoreo y adecuado seguimiento durante las transfusiones. No preparacin del paciente para las transfusiones.Inadecuado manejo de conservacin de los productos sanguneos. No quiere decir que sean las nicas acciones inseguras que predispongan la aparicin de eventos adversos relacionados con las transfusiones, pero se convierten en la brjula de navegacin acerca de las posibles fallas que pueden cometer las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud. (PASCUALES, 2005)Los pacientes sometidos a transfusin masiva pueden sufrir de hipotermia, por la temperatura de almacenamiento de los GR, recibiendo una gran cantidad a temperatura muchas veces que no supera los 10C. La hipotermia desencadena una serie de cambios fisiopatolgicos que provocan alteraciones hemodinmicas y bioqumicas importantes. Entre stas, la disminucin de la funcin del miocardio y arritmias graves por la llegada de sangre fra a la aurcula derecha; la mayor afinidad de la hemoglobina por el oxigeno y el consiguiente incremento de la hipoxia tisular, que afecta la funcin de diversos rganos. A nivel heptico es ineficiente la metabolizacin del citrato, de la solucin anticoagulante-preservante de los concentrados de GR, producindose como consecuencia hipocalcemia. Adems se produce acidosis alterando la funcin de las plaquetas y de los factores de la coagulacin.10Tambin existe una pobre restitucin del volumen y una inadecuada perfusin tisular, por la reducida funcin miocrdica promoviendo acidosis. El pH menor de 7, la temperatura menor de 34C y una presin sistlica menor de 70 mmHg se asocia con frecuencia a la aparicin de CID, debido a que la isquemia tisular favorece la liberacin de sustancias procoagulantes y se activa todo el proceso de la coagulacin que degenera en fibrinlisis.11 La acidosis y alteraciones electrolticas tambin se pueden desarrollar por la disminucin de pH que sufren los hemocomponentes en su almacenamiento debido a la excesiva produccin de cido lctico y pirvico.12Las alteraciones de la coagulacin, asociadas a esta modalidad de transfusin, son atribuidas a desgaste de las plaquetas o factores de la coagulacin, por el consumo en el sitio de lesin o la hipotermia que causa disfuncin reversible de las plaquetas; la dilucin de las plaquetas y factores de la coagulacin, por la aplicacin de soluciones cristaloides y coloides.11,12 Es importante considerar que, adems, los factores de la coagulacin frecuentemente se consumen en la (TM) como resultado de la produccin de CID provocando an ms anormalidades en el sistema de la coagulacin.

Los procesos fisiopatolgicos que se desencadenan y que resultan como complicaciones para los enfermos que son sometidos a esta modalidad de transfusin se desarrollan a continuacin.COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA TRANSFUSIN MASIVALas complicaciones ms importantes de la transfusin masiva son la trada letal de acidosis, hipotermia y coagulopata.13 Tambin resultan en complicaciones el aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno, la lesin pulmonar aguda asociada a la transfusin, alteraciones electrolticas (hipocalcemia, hipomagnesemia, hipopotasemia, hiperpotasemia) y toxicidad por el citrato.14,15 Para abordarlas se clasifican en tres grupos: alteraciones debidas al almacenamiento de los hemocomponentes (fundamentalmente glbulos rojos), de la coagulacin y metablicas.1. Alteraciones debidas al almacenamiento de los hemocomponentesLa sangre usada para transfusin sangunea es colectada generalmente con una solucin anticoagulante/preservante que contiene citrato, fosfato, dextrosa, adenina (CPDA-1). Los concentrados de GR obtenidos despus del fraccionamiento, en su mayora se suspenden en soluciones aditivas (Adsol, Nutricell, entre otras) para optimizar la calidad de las clulas y adems para la mayor duracin en el almacenamiento (42 das). La conservacin de los concentrados de GR a 4C en medio cido inhibe la gliclisis anaerobia del eritrocito. Esto da como resultado, que la sangre almacenada tenga caractersticas bioqumicas y funcionales particulares, dependiendo de los das de conservacin que sta tenga al momento de ser utilizada. Por la inhibicin de la gliclisis resulta una disminucin de la mayor parte de los metabolitos intermedios de este ciclo, como lo es el 2,3 DPG provocando un aumento en la afinidad de hemoglobina por el oxgeno por lo tanto menor liberacin de oxgeno hacia los tejidos. Los niveles de 2,3-DPG disminuyen linealmente las dos primeras semanas de almacenamiento. Existe una recuperacin rpida de la mitad de los niveles de 2,3-DPG a las 12 horas de transfundidos, mientras que a las 24 horas se restablecen los niveles normales.16,17 Conforme aumenta el tiempo de almacenamiento, el efecto ms importante es la prdida progresiva de la viabilidad; esto se asocia a lesiones de almacenamiento, definindose como los cambios que sufren los elementos celulares de la sangre posterior a su coleccin, procesamiento y almacenamiento, previo a la transfusin, siendo los ms afectados los glbulos rojos almacenados, existiendo un dao en la membrana de stos porque se pierden fosfolpidos y hay un aumento de la fragilidad osmtica, disminuyendo adems el ATP, que ayuda a mantener la integridad de la membrana. Por la inhibicin reversible de la Na+/K+ATPasa, hay aumento del potasio extracelular y del sodio intracelular, lo que sumado al contenido de citrato, ms la disminucin de la temperatura, crean un potencial para que se produzcan complicaciones importantes cuando se transfunden grandes volmenes rpidamente.18,19,20HipotermiaLa clasificacin clsica de hipotermia diseada para enfermos que han tenido una exposicin accidental al fro, es: leve (temperatura entre 32 - 35 C), moderada (entre 32 - 28 C) y grave (por debajo de 28 C), sin embargo, esta clasificacin fue rediseada para pacientes con traumatismos, debido a que estos pacientes tienen mayores riesgos y complicaciones en estado de hipotermia, especialmente en aquellos con shock hemorrgico, y se ha redefinido como: leve (36 - 34 C), moderada (entre 32 - 34 C) y grave (por debajo de 32 C).13 Las unidades de (GR) se encuentran almacenadas entre 1-6 C, por lo que su administracin rpida en casos de emergencia puede conducir a que la temperatura corporal descienda y se incrementen los efectos metablicos nocivos secundarios a la transfusin masiva. Dicho descenso est directamente relacionado con el nmero y rapidez de unidades infundidas, pudiendo alcanzar una disminucin de 5-6 C, con lo que el paciente puede presentar temperaturas corporales de 35C o menos, lo que desencadena una serie de cambios fisiopatolgicos.5 Los efectos secundarios de la hipotermia en la transfusin masiva, son potenciar las alteraciones metablicas y de la coagulacin concomitantes11. La figura 1 resume los efectos que provoca la hipotermia.Cambios en la afinidad de la hemoglobina por el oxgenoProducto de la disminucin del 2-3 difosfoglicerato, se encuentra disminuida la capacidad de transportar oxgeno de los glbulos rojos que estn refrigerados y almacenados. Esto provoca un aumento de la afinidad de la hemoglobina libre por el oxgeno dificultando la liberacin de oxgeno a los tejidos y desviando la curva de disociacin de la hemoglobina.11 Esta alteracin no tiene una importancia decisiva en la trasfusin masiva, ya que los niveles de 2,3 DPG se suelen recuperar en pocas horas (40% a las 4 horas postransfusin) tras una adecuada reposicin de hemocomponentes. Sin embargo, en pacientes crticamente enfermos o politransfundidos, afecta negativamente su pronstico, debido a la disminucin de la capacidad para liberar el O2 a los tejidos. El aporte de O2 tambin disminuye debido a que los eritrocitos menos deformables pueden producir dao microvascular.21Sndrome distress respiratorio agudoDurante la conservacin de los componentes eritrocitarios se forman microagregados, constituidos fundamentalmente por leucocitos, plaquetas, algo de fibrina, y restos eritrocitarios, En la TM los microagregados pueden pasar a la circulacin sangunea pulmonar del paciente y provocar una desviacin de la sangre hacia zonas pulmonares no ventiladas por la lesin que ocurre en las clulas endoteliales, alveolo pulmonares y epiteliales lo que el edema y el cuadro respiratorio agudo.6,22Alteraciones de la coagulacinEl consumo de plaquetas y factores de coagulacin, la hiperfibrinlisis, la dilucin de factores de coagulacin a travs de la administracin de lquidos, la hipotermia y la acidosis metablica asociada al shock aumentan los trastornos asociados con la coagulacin.TrombocitopeniaLa trombocitopenia es una anormalidad comn en los pacientes que se transfunden masivamente y su severidad depende del nmero de unidades transfundidas. La causa es la dilucin ya que las plaquetas se pierden durante la hemorragia y la formacin del cogulo y no se aportan con la transfusin de los concentrados eritrocitarios. El efecto dilucional puede llevar a una reduccin de las plaquetas menor de 50.000/ul. Esta trombopenia es la causante del sangrado microvascular en pacientes a los que se les han transfundido ms de 1.5 del volumen sanguneo, lo que dificulta la hemostasia quirrgica y aumenta la prdida de sangre5. Por otra parte, las alteraciones plaquetarias pueden explicarse con base en la hipotermia inducida por la propia transfusin, que prolonga el tiempo de sangra. Durante el almacenamiento, la disminucin del pH y adicionalmente del calcio ionizado inhibe la funcin plaquetaria.21.24 Puede presentarse tambin como parte de la coagulacin intravascular diseminada.25

Deplecin factores de la coagulacinEn pacientes que reciben una transfusin masiva, existe una prdida importante de factores a consecuencia de la prdida de sangre y la administracin de grandes cantidades de concentrado de GR, soluciones coloides y cristaloides, que provocan una dilucin de los factores que an permanecen en circulacin. Los niveles de factores de la coagulacin presentes en los concentrados de GR son muy bajos, a lo que se adiciona el efecto provocado por las condiciones de almacenamiento. Un buen manejo de los lquidos parenterales y el reemplazo temprano de los factores de la coagulacin son aspectos que ayudan a disminuir el riesgo de hemodilucin iatrognica.6, 24 En pacientes que presentan sangrado quirrgico, donde el traumatismo est sujeto a mayor control, la coagulopata es fundamentalmente por dilucin de los factores de la coagulacin. Aqu, la concentracin de fibringeno es el parmetro de referencia obligado. Aproximadamente 90% de la variacin en la concentracin del fibringeno puede ser explicada por la prdida hemtica intensa y su relacin con el volumen restituido. Se ha demostrado que el fibringeno cae por debajo de los 100 mg/dL luego de la transfusin de 12 unidades de concentrados eritrocitarios o 1.5 veces el volumen sanguneo.7,25Otras protenas de coagulacin decaen en magnitud variable. Los niveles de Factor V y VIII se encuentran en niveles hemostsicos, a menos que est presente un proceso de consumo acelerado. De hecho con la agresin traumtica o hemorrgica se estimula la produccin de los factores V y VII.6Coagulacin intravascular diseminada (CID)Este sndrome caracterizado por activacin intravascular de la coagulacin, secundario a una generacin masiva y persistente de trombina que sobrepasa los mecanismos fisiolgicos de control, se manifiesta en forma de hemorragia difusa (por el consumo de plaquetas y por la deplecin de factores) y fallo multiorgnico (por la microtrombosis producida por el depsito de fibrina). La coagulacin intravascular diseminada es ms comn en el sangrado masivo de pacientes obsttricas o en los que padecen sepsis, con hipoxia o hipotermia prolongada, ya que presentndose estos fenmenos va a existir una hipoperfusin hstica y con esto mayor liberacin de factores pro coagulantes lo que desencadena la CID. Debe sospecharse cuando en un paciente con sangrado masivo, ste persiste de manera micro vascular o en capa, pudindose acompaar de fenmeno trombo-hemorrgico de intensidad variable. Se debe documentar la fase de consumo por trombocitopenia, hipofibrinogenemia (