complicaciones de fracturas

$: Complicaciones de fracturas$
RAFAEL BRANGO AYAZORAFAEL BRANGO AYAZO

CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ CORPORACION UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ

•COMPLICACIONES PROPIAS DEL ACCIDENTE

•Embolia grasa •Síndrome compartimental•Sección del paquete vasculonervioso principal

•COMPLICACIONES PRUDUCTO DEL TRATAMIENTO

•Infección •Retardo de consolidación•Pseudo artrosis •Rigidez viciosa

EMBOLIA GRASA EMBOLIA GRASA

Gotas de grasa provenientes de Gotas de grasa provenientes de la medula ósea de la zona la medula ósea de la zona fracturada que ingresan al fracturada que ingresan al torrente venoso los cuales al torrente venoso los cuales al llegar a los capilares finos llegar a los capilares finos taponan la circulación distal.taponan la circulación distal.

EPIDEMIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA

Suele presentarse en 1-2 % de Suele presentarse en 1-2 % de las fracturas de huesos largos.las fracturas de huesos largos.

Tiene una mortalidad del 40-Tiene una mortalidad del 40-50%.50%.

El 60% tiene afección pulmonarEl 60% tiene afección pulmonar

CUADRO CLINICO CUADRO CLINICO PULMONARPULMONAR

Agitación súbita. Agitación súbita. Disnea.Disnea. Tos con Tos con

expectoraciones expectoraciones sanguinolentas.sanguinolentas.

Cianosis.Cianosis.

CRITERIOS DIAGNOSTICOCRITERIOS DIAGNOSTICO

CRITERIOS MAYORES 1.Insuficiencia respiratoria 2.Alteración neurológica 3.Exantema petequial

CRITERIOS DE GURD-WILSON

CRITERIOS MENORES 1.Fiebre2.Taquicardia.3.Fondo de ojo alterado.4.Ictericia.5.Alteración renal.6.Alteración del TC/RMN

Diagnostico:•1 criterio mayor mas 4 criterios menores masmacroglubinemia grasa •TAC de tórax. Consolidación, hasta estrechamientoDe los septos interlobares

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

PreventivoPreventivo Inmovilización precoz de fractura Inmovilización precoz de fractura Uso de glucocorticoides, Uso de glucocorticoides,

metilprednisolona 1,5 mg/kg/8h por metilprednisolona 1,5 mg/kg/8h por 48 horas 48 horas

SINDROME SINDROME COMPARTIMENTALCOMPARTIMENTAL

Aumento de la presión en un Aumento de la presión en un espacio delimitado por las fascia espacio delimitado por las fascia o tabique aponeuróticos.o tabique aponeuróticos.

Ocasiona una disminución de la Ocasiona una disminución de la perfusión tisular llevando a la perfusión tisular llevando a la isquemia de los tejidos isquemia de los tejidos principalmente N y M.principalmente N y M.

CLINICA CLINICA

dolor en aumento progresivo.dolor en aumento progresivo. Aumento del volumen y la tensión.Aumento del volumen y la tensión. Parestesia.Parestesia. Frialdad.Frialdad. Palidez.Palidez. Se puede presentar pulso o no.Se puede presentar pulso o no.

Necrosis irreversible y puede llegar Necrosis irreversible y puede llegar a la imputación a la imputación


Amplias Amplias fasciotomias del fasciotomias del compartimento compartimento afectado afectado

Se logra Se logra descompresión descompresión tisular tisular

SECCION DEL PAQUETE SECCION DEL PAQUETE VASCULO-NERVIOSOESVASCULO-NERVIOSOES

Las reparaciones se deben Las reparaciones se deben hacer antes de las 8 horas hacer antes de las 8 horas de producido el accidente.de producido el accidente.

Si es mayor de 8 horas se Si es mayor de 8 horas se puede producir una gran puede producir una gran gangrena isquémica distal gangrena isquémica distal que terminara en que terminara en imputación. imputación.

INFECCIONINFECCION

la causa inicial se la causa inicial se debe a un debe a un inadecuado inadecuado desbridamiento inicial desbridamiento inicial y el demasiado y el demasiado manipulo quirúrgico.manipulo quirúrgico.

TratamientoTratamiento Repetidos Repetidos

desbridamientos desbridamientos Antibiótico terapia Antibiótico terapia

RETARDO DE RETARDO DE CONSOLIDACIONCONSOLIDACION

Cuando una fractura bien reducida Cuando una fractura bien reducida y bien inmovilizada después de y bien inmovilizada después de haber transcurrido el tiempo haber transcurrido el tiempo suficiente para consolidar, aun no suficiente para consolidar, aun no se ve la unión ósea completa se ve la unión ósea completa

Radiológicamente se observa la Radiológicamente se observa la línea de fractura. línea de fractura.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Suele presentarse en un 10-15% Suele presentarse en un 10-15% de las fracturas.de las fracturas.

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Factores mecánicos:Factores mecánicos:

Fuerza de compresión y flexión que Fuerza de compresión y flexión que favorece la formación de callo óseofavorece la formación de callo óseo

Fuerza de cizallamiento y torsión Fuerza de cizallamiento y torsión que inhiben la formación de callo que inhiben la formación de callo óseo óseo

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

RX: descalcificación delos RX: descalcificación delos extremos óseos, el canal extremos óseos, el canal medular no esta cerrado, no hay medular no esta cerrado, no hay fibrosis marginal y se encuentra fibrosis marginal y se encuentra sombras de calcificación en las sombras de calcificación en las partes blandas.partes blandas.

TAC TAC


corregir la inmovilización Inadecuada corregir la inmovilización Inadecuada ( yeso corto, quebrado ), asegurando ( yeso corto, quebrado ), asegurando una inmovilización completa y una inmovilización completa y continua.continua.

Tratar la infección si esta presente.Tratar la infección si esta presente. Corregir el estado nutricionalCorregir el estado nutricional Estimular la actividad funcional de la Estimular la actividad funcional de la

extremidad hasta don de sea posibleextremidad hasta don de sea posible

PSEUDOARTROSISPSEUDOARTROSIS

Es la incapacidad completa dela Es la incapacidad completa dela consolidación por fracaso consolidación por fracaso definitivo de la ostogénesis y definitivo de la ostogénesis y radiográficamente se observa radiográficamente se observa radiotransparencia en la zona de radiotransparencia en la zona de fracturafractura

Se puede presentar dolor o no.Se puede presentar dolor o no.

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN

PSEUDOARTROSIS HIPERTRÓFICA: cuando seIntenta la formación de callocomo una expresión exhuberante en la periferia del trazo y se debe a la presencia de micromovimiento continuo durante el tratamiento

CLASIFICACIÓNCLASIFICACIÓN

PSEUDOARTROSIS ATROFICA: cuando no hay signo de formación de callo, y los extremos están afilados esto se debe a la perdida ósea o a daño por necrosis avascular

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

Producción de colágeno por los Producción de colágeno por los macrófagos y fibroblastos macrófagos y fibroblastos localizados en el foco de localizados en el foco de fractura.fractura.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

RX: se observa recalsicacion y RX: se observa recalsicacion y esclerosis de los extremos óseos esclerosis de los extremos óseos que se ven redondeados uno de que se ven redondeados uno de ellos adopta una forma convexa ellos adopta una forma convexa y el otro cóncavo, hay cierre de y el otro cóncavo, hay cierre de canal medular, ausencia de canal medular, ausencia de sombra de osificación. sombra de osificación.


Resección de la cicatriz fibrosa.Resección de la cicatriz fibrosa. Reavivamiento de los extremos Reavivamiento de los extremos

óseos óseos Apertura del canal medular.Apertura del canal medular. Aplicación de injertos óseos, Aplicación de injertos óseos,

estriados de la cresta iliaca estriados de la cresta iliaca

RIGIDEZ ARTICULAR RIGIDEZ ARTICULAR

Compromete a la Compromete a la articulación vecina a articulación vecina a la fractura, la fractura, ocasionándole ocasionándole perdida de la perdida de la amplitud de amplitud de movimiento, movimiento, generalmente generalmente debido al tiempo de debido al tiempo de inmovilización. inmovilización.


FISIOTERAPIA

FRACTURAS ABIERTA FRACTURAS ABIERTA

Comunicación del Comunicación del foco de la fractura foco de la fractura con el medio con el medio ambiente, a través de ambiente, a través de una herida en la piel.una herida en la piel.

La herida puede ser La herida puede ser tortuosa, cubierta u tortuosa, cubierta u ocultada ´por ocultada ´por coagulos y no coagulos y no parecer abiertas parecer abiertas

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Accidentes de transitoAccidentes de transito Miembro inferior la fractura de la diáfisis Miembro inferior la fractura de la diáfisis

tibialtibial 39% Fracturas abiertas (39% Fracturas abiertas (politraumatizados)politraumatizados) 60 – 70% crecimiento bacteriano60 – 70% crecimiento bacteriano

GENERALIDADES GENERALIDADES

Una fractura abierta se convierte en Una fractura abierta se convierte en infectada entre las 6-12 horas después infectada entre las 6-12 horas después de producida la lesión.de producida la lesión.

Dentro de las primeras 6 horas se Dentro de las primeras 6 horas se consideran contaminadas consideran contaminadas

Microorganismos causantes de Microorganismos causantes de infección:infección:

Staphilococcus aureusStaphilococcus aureus ProteusProteus KlebsiellaKlebsiella E. coliE. coli

CLASIFICACION CLASIFICACION

GRADO l : GRADO l :

Menor de 1 cmMenor de 1 cm Limpias Limpias Bordes regulares Bordes regulares Apariencia Apariencia

superficialsuperficial

CLASIFICACIÓN DE GUSTILO Y ANDERSON


GRADO ll: GRADO ll: 1-10 cm de extensión1-10 cm de extensión Moderadamente contaminadas. Moderadamente contaminadas. IrregularesIrregulares No hay perdida del periostio .No hay perdida del periostio . Compromete el plano Compromete el plano

muscular.muscular. No hay perdida extensa de No hay perdida extensa de

tejidos blandos.tejidos blandos. Se puede cubrir el hueso sin Se puede cubrir el hueso sin

necesidad de colgajosnecesidad de colgajos


GRADO lll: GRADO lll:

fracturas segmentarias.fracturas segmentarias. Lesiones extensas de tejidos Lesiones extensas de tejidos

blandos que no cubra el hueso.blandos que no cubra el hueso. Amputación traumática. Amputación traumática. Grado lll A, B, CGrado lll A, B, C


Grado lll A:herida contaminada con adecuada cobertura de tejidos blandos a pesar de tener laceración extensa y colgajos


Grado lll B: herida con Grado lll B: herida con contaminación contaminación masiva, perdida de masiva, perdida de periostio y exposición periostio y exposición ósea que requiere ósea que requiere colgajos para su colgajos para su cobertura,cobertura,

- Fracturas conminutas.Fracturas conminutas.- Pérdida de partes Pérdida de partes

blandas.blandas.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Grado lll C: Grado lll C: lesión vascular lesión vascular que requiere que requiere reparación reparación quirúrgica para quirúrgica para salvar la salvar la extremidad extremidad


EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE


EN EL HOSPITALEN EL HOSPITAL

Evitar la infección de heridas. Evitar la infección de heridas. Obtener la consolidación de la Obtener la consolidación de la

fractura.fractura. Restablecer la optima Restablecer la optima

funcionalidad de la extremidad funcionalidad de la extremidad lesionada.lesionada.

TRATAMIENTO EN SALA TRATAMIENTO EN SALA DE URGENCIA DE URGENCIA

Obtener 2 vías IV Obtener 2 vías IV Mantener la vía aérea permeableMantener la vía aérea permeable Realizar RX de tórax y del Realizar RX de tórax y del

esqueleto, incluir un de columna esqueleto, incluir un de columna cervical.cervical.

Grupo sanguíneo y pruebas Grupo sanguíneo y pruebas cruzadas, gasometría, creatinina cruzadas, gasometría, creatinina sérica y electrolitos en sangre sérica y electrolitos en sangre

TRATAMIENTO DE TRATAMIENTO DE HERIDAS HERIDAS

Aplicar toxoide y antitoxoide Aplicar toxoide y antitoxoide tetánico.tetánico.

Antibioticoterapia:Antibioticoterapia:Tipo Antibiótico de elección Antibiótico opcional

I y II Cefalosporina de 1ª generación

Aminoglucósido + Cefalosporina de 3ª generación

III A, IIIB, IIIC

Cefalosporina de 1ª generación + aminoglicósido

En área rural

Cefalosporina de 1ª generación + aminoglicósido + penicilina

Cefalosporina de 3ª generación.

ANTIBIOTICOSANTIBIOTICOS

Cefazolina: 1 g IV cada 8 horas (Cefazolina: 1 g IV cada 8 horas (100 a 100 a 200 mg/kg/día, administrada cada 4 a 200 mg/kg/día, administrada cada 4 a 6 horas6 horas))

Aminoglucósidos: 5 – 7 mg / kg /díaAminoglucósidos: 5 – 7 mg / kg /día

Penicilina Cristalina: 5 millones de Penicilina Cristalina: 5 millones de unidades IV cada 4 horas. Si el unidades IV cada 4 horas. Si el paciente es alérgico se utiliza paciente es alérgico se utiliza clindamicinaclindamicina


Líquidos IVLíquidos IV Solución salina al 0,9% Solución salina al 0,9%

0,5 cc/kg/ min0,5 cc/kg/ min Obtener material de herida Obtener material de herida

cutánea para cultivo y cutánea para cultivo y posible antibiograma .posible antibiograma .

Limpieza de la piel de la Limpieza de la piel de la región de la herida.región de la herida.

Cubrimiento de la herida Cubrimiento de la herida con apósitos estériles.con apósitos estériles.

ESTABILIZACION DE ESTABILIZACION DE FRACTURAFRACTURA

VALVAS DE VALVAS DE INMOVILIZACIONINMOVILIZACION: fracturas : fracturas estables de tipo l estables de tipo l y ll, permite y ll, permite controlar la controlar la evolución de la evolución de la lesión de partes lesión de partes blandas blandas


TRACCIÓN TRACCIÓN ESQUELÉTICA: útil ESQUELÉTICA: útil durante los durante los primeros 15-20 días primeros 15-20 días en fracturas tipo l y en fracturas tipo l y ll, favorece la ll, favorece la reducción del reducción del proceso inflamatorio proceso inflamatorio inicial y mantiene la inicial y mantiene la reducción de la reducción de la fractura fractura

ESTABILIZACIÓN DE LA ESTABILIZACIÓN DE LA FRACTURAFRACTURA

Indicaciones de fijación interna y externa Indicaciones de fijación interna y externa en fracturas abiertas:en fracturas abiertas:

1.1. Pacientes politraumatizadosPacientes politraumatizados

2.2. Lesiones masivas de tejido blando, que van a Lesiones masivas de tejido blando, que van a requerir múltiples intervenciones quirúrgicas requerir múltiples intervenciones quirúrgicas

3.3. Lesiones superficie articular del huesoLesiones superficie articular del hueso

4.4. Fracturas con compromiso vascularFracturas con compromiso vascular

5.5. Lesiones severas de los miembros, con alto Lesiones severas de los miembros, con alto riesgo de amputaciónriesgo de amputación


FIJACION INTERNA CON FIJACION INTERNA CON OSTEOSINTESIS OSTEOSINTESIS RIGIDA: es una RIGIDA: es una indicación precisa en indicación precisa en las fracturas articulares las fracturas articulares y los desprendimientos y los desprendimientos epifisiarios, permite epifisiarios, permite obtener una reducción obtener una reducción anatómica de la anatómica de la superficie articular y superficie articular y una rápida movilidad.una rápida movilidad.


CLAVOS CLAVOS ENDOMEDULAREENDOMEDULARES: en fracturas S: en fracturas tipo l, ll, lll A. tipo l, ll, lll A.


FIJACION EXTERNA: se FIJACION EXTERNA: se pueden usar en todas pueden usar en todas las fracturas expuestas las fracturas expuestas a partir del grado ll, y a partir del grado ll, y es absoluta a la lllB y es absoluta a la lllB y lllC, permite un buen lllC, permite un buen manejo y movilización manejo y movilización de las extremidades de las extremidades afectadas y un mejor afectadas y un mejor control de la lesión de control de la lesión de partes blandas. partes blandas.

DEFINICIÓN DEFINICIÓN

Asociación de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que suponen, aunque solo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente.

EPIDEMIOLOGIA

El trauma ocupa la 5 causa de El trauma ocupa la 5 causa de muerte a nivel mundial.muerte a nivel mundial.

Ocupa el primer lugar en Ocupa el primer lugar en menores de 40 años.menores de 40 años.

40% de fallecimientos en la 1ª 40% de fallecimientos en la 1ª hora, (el 83% presenta lesiones hora, (el 83% presenta lesiones potencialmente tratables).potencialmente tratables).

EPIDEMIOLOGIA

PRIMER PICO ( 50%)PRIMER PICO ( 50%)

La muerte sobre viene La muerte sobre viene en forma inmediata o en forma inmediata o en los minutos en los minutos siguientes al accidente, siguientes al accidente, por la ruptura de por la ruptura de grandes vasos, lesiones grandes vasos, lesiones de órganos vitales y de órganos vitales y obstrucción de la vía obstrucción de la vía aérea, trauma torácico aérea, trauma torácico grave. grave.

SEGUNDO PICO ( 30%)SEGUNDO PICO ( 30%) Pasado los minutos Pasado los minutos

iniciales hasta 4 horas iniciales hasta 4 horas después del accidente después del accidente y son debidas a:y son debidas a: HematomaHematoma Hemorragia cerebralesHemorragia cerebrales HemoneumotoraxHemoneumotorax Rupturas de víscerasRupturas de vísceras Lesiones o fracturas Lesiones o fracturas

asociadas a grandes asociadas a grandes hemorragias.hemorragias.

EPIDEMIOLOGIA

TERCER PICOTERCER PICO Muerte tardía, días o semanas Muerte tardía, días o semanas

después del politrauma debido a:después del politrauma debido a: Sepsis o fallo multiorganicoSepsis o fallo multiorganico

SISTEMA DE TRAUMASISTEMA DE TRAUMA

Acceso a la atención.Acceso a la atención. Asistencia prehospitalaria.Asistencia prehospitalaria. Cuidados hospitalarios.Cuidados hospitalarios. Rehabilitación.Rehabilitación.

OBJETIVOSOBJETIVOS

Organizar terapia definitiva y Organizar terapia definitiva y remitir.remitir.

Identificar lesiones amenazantes Identificar lesiones amenazantes de la vida.de la vida.

Estabilizar al paciente.Estabilizar al paciente.

HORA DORADAHORA DORADA

Inicio de tratamiento de forma Inicio de tratamiento de forma inmediata.inmediata.

Reducción del máximo de tiempo Reducción del máximo de tiempo de trasporte del lugar de de trasporte del lugar de traumatismo hasta un centro traumatismo hasta un centro adecuado.adecuado.

Transporte en un medio Transporte en un medio adecuado y personal adecuado y personal competente.competente.

ASEGURAR ASEGURAR PERMEHABILIDAD DE LA VÍA PERMEHABILIDAD DE LA VÍA AÉREA CON CONTROL DE LA AÉREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICALCOLUMNA CERVICAL

Preguntar el nombre

contesta

si no

•Nos indica que tiene su vía aérea permeable y su cerebro perfundido.•Administramos oxigenopor cánula a alto flujo(50%)

•Debemos abrir la boca y mirar y extraerEl mecanismo de obstrucción y si es porla lengua se coloca una cánula de guedel.•Si no se resuelve el problema se intuba(orotraqueal) •Si no se consigue, cricotirotomia o traqueotomía

CONTROL DE LA RESPIRACIÓN: desvestir CONTROL DE LA RESPIRACIÓN: desvestir el tórax y visualizar la respiración y el tórax y visualizar la respiración y movimientos comprobando:movimientos comprobando: Integridad del tórax.Integridad del tórax. Profundidad y frecuencia de respiración.Profundidad y frecuencia de respiración. Descartar presencia de neumotórax a Descartar presencia de neumotórax a

tensión.tensión. Silencio absoluto en auscultación o presencia de Silencio absoluto en auscultación o presencia de

enfisema subcutáneo rápida/ progresivo.enfisema subcutáneo rápida/ progresivo. Clínica de grave insuficiencia respiratoria.Clínica de grave insuficiencia respiratoria.

Si existe neumotórax a tensión: Si existe neumotórax a tensión: Colocar catéter tipo abocath ( # Colocar catéter tipo abocath ( #

14 ) en el segundo espacio 14 ) en el segundo espacio intercostal línea media clavicular y intercostal línea media clavicular y posteriormente tubo torácico de posteriormente tubo torácico de drenaje pleural, en 4to o 5to drenaje pleural, en 4to o 5to espacio intercostal línea ,media espacio intercostal línea ,media axilar.axilar.

CONTROL DE LA CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA CIRCULACIÓN Y HEMORRAGIA: se debe controlar HEMORRAGIA: se debe controlar la hemorragia externa aplicando la hemorragia externa aplicando compresión local directa.compresión local directa.

Shock hipovolemicoexploramos

Pulso: fijándonos en su amplitud, intensidad y regularidad.

Piel: una piel fría pálida, sudorosa, nosindica hipoperfusion

Relleno capilar: Superior a 2 segundosIndica hipoperfusion

HIPOVOLEMIA

Analizar 2 vías periféricas e infundir rápidamente soluciónisotónica ( SS o lactato de ringer ) 1000 o 2000 cc en 10 minutosValorando la respuesta hemodinámica y repetir si es preciso, realizar ECG,

EXAMEN NEUROLOGICO EXAMEN NEUROLOGICO

Normal: 15 Leve: 13-14 moderado: 9-12 severo: menor de 8

Desnudar Desnudar completamente completamente al paciente y al paciente y colocar sonda.colocar sonda. NasogastricaNasogastrica Vesical: evitar Vesical: evitar

cuando se vea cuando se vea sangre en meato sangre en meato uretral o uretral o hematoma hematoma escrotal.escrotal.

VALORACIÓN VALORACIÓN SECUNDARIASECUNDARIA

Inspección.Inspección. Palpación.Palpación. Auscultación.Auscultación. RX de tórax lateral y AP.RX de tórax lateral y AP. RX de columna cervical lateral. RX de columna cervical lateral. RX pelvis anteroposterior.RX pelvis anteroposterior. Inmunización antitetánico.Inmunización antitetánico.


CABEZA Y CARA: buscando CABEZA Y CARA: buscando fracturas y hundimientos, fracturas y hundimientos, otorragia, signosotorragia, signos Ojo de mapache.Ojo de mapache. Signo de battle.Signo de battle. Hemotimpano.Hemotimpano.


CUELLO: CUELLO: tráquea en línea media, si esta tráquea en línea media, si esta

desviada pensar en neumotórax a desviada pensar en neumotórax a tensión. tensión.

Si no se ven las venas del cuello, en Si no se ven las venas del cuello, en hipovolemia e neumotórax a hipovolemia e neumotórax a tensión y taponamiento pericardio.tensión y taponamiento pericardio.

Se palpa buscando enfisema Se palpa buscando enfisema subcutáneo, pulso carotideo y subcutáneo, pulso carotideo y zonas de dolor.zonas de dolor.


EXTREMIDADES Y ESPALDA:EXTREMIDADES Y ESPALDA: Inspección buscando heridas, Inspección buscando heridas,

deformidades, fracturas fundamentales.deformidades, fracturas fundamentales. Palpar pulso, se procederá a inmovilizar Palpar pulso, se procederá a inmovilizar

las fracturas y curar las heridas.las fracturas y curar las heridas. La espalda se debe:La espalda se debe:

Control cervicalControl cervical Colocar en decúbito lateral, movilizándolo en Colocar en decúbito lateral, movilizándolo en

bloques buscando zonas de crepitación y de bloques buscando zonas de crepitación y de dolor en ambos hemitorax y columna dorso dolor en ambos hemitorax y columna dorso lumbar lumbar

complicaciones de fracturas

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