competencias mÉdicas: desde la facultad de … · luación de las competencias; y la formación...

Volumen 8, suplemento 2, Septiembre 2005

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Cursos de Verano de El Escorial. Universidad Complutense. Madrid

Jornada sobre:

COMPETENCIAS MÉDICAS: DESDE LA FACULTAD DE MEDICINA

HASTA LA ESPECIALIZACIÓN MÉDICA4 de julio de 2005

Coordinadores:José Antonio Gutiérrez Fuentes

Jesús Millán Núñez-CortésJosé Luís Villanueva Marcos


Jornada sobre:


HASTA LA ESPECIALIZACIÓN MÉDICA

Coordinadores

José Antonio Gutiérrez FuentesJesús Millán Núñez-CortésJosé Luís Villanueva Marcos

4 de julio de 2005

Editado por:

Director/Editor: Arcadi Gual SalaDirector Adjunto: Jordi Palés Argullós

Coordinación Europa: María Nolla DomenjóAmérica: Amanda Galli

Editores de Sección/Section Editors

Enfermería Evaluación Formación Continua InternacionalCarmen Caja López Carlos Brailovsky Helios Pardell Alentá Margarita Barón Maldonado

Medicina de Familia Metodología Pregrado PostgradoAmando Martín Zurro Miguel Martínez Martín Josep Carreras Barnés Felipe Rodríguez de Castro

Comité Editorial/Editorial BoardPresidenta Margarita Barón Maldonado

Argemí Renom, Josep (Sabadell)Bacchetta, Coral (Barcelona)Barker, L. Randol (Valtimore, USA)Blay Pueyo, Carles (Calldetenes)Borrell Carrió, Francesc (Barcelona)Branda, Luis (Barcelona)Bruguera Cortada, Miquel (Barcelona)Camí Morell, Jordi (Barcelona)Campos Muñoz, Antonio (Granada)Cravioto, Alejandro (México)Dalmases Arnella, Martí (Sabadell)Durán Escribano, Marta (Alcalá de Henares)Eitel, Florian (Munich, Alemania)Escanero Marcén, Jesús (Zaragoza)Epstein, Ronald (Rochester, USA)

Fundación Privada Educación MédicaGran Vía, 51708015 [email protected]

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Esteller Pérez, Alejandro (Salamanca)Fonseca Alfonso, Montserrat (Bilbao)Fornells Vallés, José Mª (Barcelona)García Barbero, Mila (Barcelona)Gasull Casanova, Xavier (Barcelona)Gomar Sancho, Carmen (Barcelona)Harden, Ron (Dundee, G.B.)Icart Isern, Teresa (Barcelona)Karle, Hans (Copenhague)Manso Martínez, José Mª (Valladolid)Moreno González, Alfonso (Madrid)Nadal Caparà, Juli de (Barcelona)Pastor Aldeguer, Vicente (Madrid)Paz Bouza, José Ignacio (Salamanca)

Peinado Herreros, José Mª (Granada)Pérez Sánchez, Jorge (Barcelona)Prat Corominas, Joan (Lleida)Pulido, Pablo (Caracas, Venezuela)Pulpón Segura, Anna M. (Barcelona)Pujol Farriols, Ramón (Barcelona)Sanz Carreras, Ferran (Barcelona)Stensaas, Suzanne (New York, USA)Tutosaus Gómez, Juan David (Sevilla)Vallés Segalés, Antoni (Barcelona)Vilardell Tarrés, Miquel (Barcelona)Veiga de Cabo, Jorge (Madrid)Viñas Salas, Joan (Lleida)Vleuten, Cees van der (Maastrich, Paises Bajos)Wojtczak, Andrzej (Varsovia, Polonia)

Pregrado, Postgrado y Desarrollo Profesional Continuo (DPC)

Desarrollo Profesional en Ciencias de la Salud

Volumen 8, suplemento 2Septiembre 2005

Pregrado, Postgrado y Desarrollo Profesional Continuo (DPC)

Desarrollo Profesional en Ciencias de la Salud

resumen de ponencias03 Introducción

José Antonio Gutiérrez FuentesJesús Millán Nuñez-CortésJosé Luis Villanueva Marcos

04 Competencias MédicasJosé María Peinado Herreros

07 Adquisición de competencias en la Facultad de Medicina. CarenciasTeresa Campos García

09 El aprendizaje de la Medicina en la universidad de Castilla la Mancha. Una experiencia educativa basada en el aprendizaje de las competencias profesionalesMaria Teresa Alfonso-Roca

13 Las competencias clínicasJesús Millán Núñez-Cortés

15 Sistemas de evaluaciónMargarita Barón Maldonado

18 Los métodos de evaluación de la competencia profesional: la evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE)José María Martínez Carretero

23 El programa común complementarioJosé María Fornells Vallés

25 Formación común complementaria de los especialistas en formación. La experiencia de MadridJosé Luis Villanueva Marcos

27 Formación común complementaria de los especialistas en formación. La experiencia de AndalucíaAntonio Torres Olivera

28 ¿Hacia dónde vamos en la formación de especialistas?Emilia Sánchez Chamorro

30 La formación MIR como frontera de la licenciatura de medicinaFrancisco Pérez Jiménez

32 TroncalidadLuis Munuera Martínez

34 ¿Existe la medicina sin pacientes?Albert J Jovell

36 Las prioridades del enfermo y su familiaAndrés Aberasturi

38 ¿Qué esperan los pacientes de su médico en el futuro?Reflexiones sobre nuestro sistema sanitarioJuan Siso Martín

Introducción

resumen de ponencias

Un aspecto peculiar en la estructura de los estu-dios de Medicina es la necesaria y habitual relaciónentre la institución educativa y la sanitaria. Por unlado, una parte fundamental del proceso formativode los futuros médicos se realiza en institucionessanitarias públicas, hospitales y centros de salud.Por otra parte, un número significativo de los profe-sores de las Facultades de Medicina desempeña sulabor en una plaza vinculada, teniendo una dobledependencia de la Universidad y la institución sani-taria. Además, otro grupo numeroso de profesoresno funcionarios, los profesores asociados de cienciasde la salud, también participan en la formaciónpráctica de los alumnos. Más aún, la formaciónmédica de Grado (dependiente de las Facultades deMedicina y por tanto del Ministerio de Educación yCiencia) es el primer paso en la formación médica,que necesita posteriormente de la FormaciónEspecializada para acceder al mercado de trabajo,dependiendo esta del Ministerio de Sanidad yConsumo. En la actualidad ambas etapas formati-vas forman compartimentos estancos sin coordina-ción alguna entre sus programas y objetivos.

La Ley de Ordenación de las ProfesionesSanitarias (LOPS) indica que los programas de for-mación de las especialidades en Ciencias de laSalud deberán especificar los objetivos cualitativosy cuantitativos y las competencias profesionales queha de cumplir el aspirante al título a lo largo decada uno de los cursos anuales en que se divide elprograma formativo. La definición de unos objeti-vos y contenidos mínimos en el Grado debería facili-tar la continuidad entre ambas etapas formativas.Si el proceso iniciado en Bolonia significa un acer-camiento al mercado de trabajo y un cambio concep-tual en el proceso enseñanza/aprendizaje, ningunode los cambios que puedan postularse serán válidossino se produce una modificación significativa en elproceso evaluativo, el cual parece que debería pasarde ser puramente conceptual, a valorar la formaciónpractico-clínica.

El acceso a la formación especializada se realiza através del examen MIR, el cual condiciona todo elproceso formativo que le precede. La LOPS prevé que

el acceso a la formación sanitaria especializada seefectuará a través una convocatoria anual que con-sistirá en una prueba o conjunto de pruebas que eva-luará conocimientos teóricos y prácticos y las habili-dades clínicas y comunicativas. Actualmente el exa-men MIR se realiza mediante un cuestionario de res-puesta múltiple, método en principio no apropiadopara evaluar habilidades clínicas y de comunicación.Por lo anterior, quizás se modifique en el futuro.

Es necesario que puedan quedar claramente defi-nidos los conocimientos, habilidades y actitudes quedebe tener el médico recién graduado. Estamos anteuna oportunidad histórica que supone, por un lado,la reforma de la titulación de Medicina para adap-tarse al Espacio Europeo de Enseñanza Superior,que debe ir acompañada de un nuevo marco quefacilite las relaciones entre el Sistema Sanitario y laUniversidad y por otro lado, el desarrollo de las dis-posiciones establecidas sobre la prueba de acceso ylos programas de la formación especializada y lasevaluaciones posteriores.

Los artículos que se publican a continuación sonresúmenes de las aportaciones de los participantesen la jornada celebrada en El Escorial el 4 de juliode 2005, en el marco de los Cursos de Verano de laUniversidad Complutense. Con esta ocasión, se tra-taron cinco grandes temas. Tres de ellos fueron obje-to de mesas seguidas de coloquio: La adquisición decompetencias en la facultad de medicina; La eva-luación de las competencias; y La formación comúncomplementaria de los especialistas en formación.Otros dos temas se trataron en forma de mesas dedebate: ¿Qué esperan los pacientes de su médico enel futuro?; y La formación MIR como “frontera”.

José Antonio Gutiérrez FuentesMédico, Director de la Fundación Lilly

Jesús Millán Núñez-CortésCatedrático Medicina Interna

Universidad Complutense. Madrid

José Luis Villanueva MarcosMédico, Agencia Laín Entralgo

Consejería de Sanidad y Consumo. Madrid

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Competencias MédicasJosé María Peinado HerrerosDecano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada

Entendemos por competencias el conjunto deconocimientos, habilidades y actitudes que permi-ten una excelente práctica médica, en continuo per-feccionamiento, adecuada al contexto social en quese desarrolla.

Uno de los elementos dinamizadores del debatesobre la formación en competencias es el proceso deconvergencia europeo, el cual, junto a aspectos cog-nitivos (conocer y comprender), presta mayor aten-ción a las habilidades psicomotoras (saber comoactuar) y a la formación en valores y actitudes(saber como ser). Además centra el proceso educati-vo en el aprendizaje del alumno, mas que en la ense-ñanza, haciendo énfasis en los resultados finales.

Junto a la convergencia europea se han producidoen nuestro país otros cambios normativos relevantesen la formación universitaria , entre los que desta-ca la Ley Orgánica de Universidades, (LOU), que haintroducido, entre otros aspectos, cambios en lacarrera académica, y la Ley de Ordenación de lasProfesiones Sanitarias (LOPS) que propone comonovedad en el acceso a la formación especializada,examen MIR, la evaluación de los “conocimientosteóricos y prácticos y las habilidades clínicas y comu-nicativas”. Finalmente no podemos olvidar la recien-te actualización de la directiva europea relativa al“Reconocimiento de Cualificaciones Profesionales(Directiva europea 2021 (1). 12 2004,13781/2/04REV 2, DE 21 de Diciembre de 2004)” (2), que consi-dera la “Formación básica del médico” (al menos 6años de estudios o 5500 horas de enseñanza teórica ypráctica), y las “Condiciones Mínimas de Formación(Conocimientos y Competencias)”.

En este contexto, la Conferencia Nacional deDecanos de Facultades de Medicina Españolas,tomando como referencia la nueva normativa sobreconvergencia Europea, e inspirándose en los requi-sitos globales mínimos esenciales en EducaciónMédica del Instituto Internacional para laEducación Médica, ha propuesto las competencias

específicas 1 que deben aprenderse y dominarse alconcluir la formación básica del médico. Estas se haclasificado en:

a. VALORES PROFESIONALES, ACTITUDES, COMPORTAMIENTOS Y ÉTICA

1. Reconocer los elementos esenciales de la profe-sión médica, incluyendo los principios éticos y lasresponsabilidades legales.

2. Comprender la importancia de tales principiospara el beneficio del paciente, de la sociedad y la pro-fesión, con especial atención al secreto profesional

3. Saber aplicar el principio de justicia social a lapráctica profesional.

4. Desarrollar la práctica profesional con respeto ala autonomía del paciente, a sus creencias y cultura.

5. Reconocer las propias limitaciones y la necesi-dad de mantener y actualizar su competencia profe-sional.

6. Desarrollar la práctica profesional con respetoa otros profesionales de la salud.

b. FUNDAMENTOS CIENTÍFICOS DE LA MEDICINA

7. Comprender y reconocer la estructura y fun-ción normal del cuerpo humano, a nivel molecular,celular, tisular, orgánico y de sistemas, en las dis-tintas etapas de la vida.

8. Reconocer las bases de la conducta humananormal y sus alteraciones.

9. Comprender y reconocer los efectos, mecanis-mos y manifestaciones de la enfermedad sobre laestructura y función del cuerpo humano.

10. Comprender y reconocer los agentes causan-tes y factores de riesgo que determinan los estadosde salud y el desarrollo de la enfermedad.

11. Comprender y reconocer los efectos del creci-miento, el desarrollo y el envejecimiento sobre elindividuo y su entorno social.

12. Comprender los fundamentos de acción, indi-caciones y eficacia de las intervenciones terapéuti-cas, basándose en la evidencia científica disponible

1. El presente documento se basa ... Borrador disponible en www.aneca.es/librosblancos

2. Las competencias denominadas genéricas o transversales han sido tomadas del Proyecto Tuning.


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c. HABILIDADES CLÍNICAS

13. Obtener y elaborar una historia clínica quecontenga toda la información relevante.

14. Realizar un examen físico y una valoraciónmental.

15. Tener capacidad para elaborar un juicio diag-nóstico inicial y establecer una estrategia diagnósti-ca razonada.

16. Reconocer y tratar las situaciones que ponenla vida en peligro inmediato, y aquellas otras queexigen atención inmediata.

17. Establecer el diagnóstico, pronóstico y trata-miento aplicando los principios basados en la mejorinformación posible.

18. Indicar la terapéutica más adecuada de losprocesos agudos y crónicos más prevalentes, asícomo de los enfermos en fase terminal.

19. Plantear y proponer las medidas preventivasadecuadas a cada situación clínica.

d. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN

20. Escuchar con atención, obtener y sintetizarinformación pertinente acerca de los problemas queaquejan al enfermo, y comprender el contenido deesta información.

21. Redactar historias clínicas y otros registrosmédicos de forma comprensible a terceros.

22. Comunicarse de modo efectivo y claro, tantode forma oral como escrita con los pacientes, losfamiliares, los medios de comunicación y otros pro-fesionales.

23. Establecer una buena comunicación interper-sonal, que capacite para dirigirse con eficiencia yempatía a los pacientes, a los familiares, medios decomunicación y otros profesionales.

e. SALUD PÚBLICA Y SISTEMAS DE SALUD

24. Reconocer los determinantes de la salud en lapoblación, tanto los genéticos como los dependientesdel estilo de vida, demográficos, ambientales, socia-les, económicos, psicológicos y culturales.

25. Asumir su papel en las acciones de prevencióny protección ante enfermedades, lesiones o acciden-tes y mantenimiento y promoción de la salud, tantoa nivel individual como comunitario.

26. Reconocer su papel en equipos multiprofesio-nales, asumiendo el liderazgo cuando sea apropiado,tanto para el suministro de cuidados de la salud,

como en las intervenciones para la promoción de lasalud.

27. Obtener y utilizar datos epidemiológicos yvalorar tendencias y riesgos para la toma de deci-siones sobre salud.

28. Conocer las organizaciones internacionales desalud, y los entornos y condicionantes de los dife-rentes sistemas de salud.

f. MANEJO DE LA INFORMACIÓN

29. Conocer, valorar críticamente y saber utilizarlas fuentes de información clínica y biomédica paraobtener, organizar, interpretar y comunicar la infor-mación científica y sanitaria.

30. Saber utilizar las tecnologías de la informa-ción y la comunicación en las actividades clínicas,terapéuticas, preventivas y de investigación.

31. Mantener y utilizar los registros con informa-ción del paciente para su posterior análisis, preser-vando la confidencialidad de los datos.

g. ANÁLISIS CRÍTICO E INVESTIGACIÓN

32. Tener, en la actividad profesional, un punto devista crítico, creativo, con escepticismo constructivoy orientado a la investigación.

33. Comprender la importancia y las limitacionesdel pensamiento científico en el estudio, la preven-ción y el manejo de las enfermedades.

34. Ser capaz de formular hipótesis, recolectar yvalorar de forma crítica la información para la reso-lución de problemas, siguiendo el método científico.

Una vez definidas las competencias se han some-tido a la consideración, mediante encuesta, de 5colectivos de médicos: Profesores permanentes ycontratados, residentes, gestores y profesionales sinvinculación con la universidad. Se le pedía alencuestado, que puntuara del 1 al 4, cada una de lascompetencias de cada bloque, siendo 1 poco impor-tante y 4 muy importante.

Es de destacar que el promedio del valor concedi-do a la totalidad de las competencias es de 3,44, unvalor alto considerando que el máximo posible sería4. Las competencias con un valor promedio mas ele-vado son “Reconocer y tratar las situaciones queponen la vida en peligro inmediato, y aquellas otrasque exigen atención inmediata” así como “Obtener yelaborar una historia clínica que contenga toda lainformación relevante”, ambas dentro del bloque dehabilidades clínicas. En tercer lugar en relevancia

Educación Médica. Volumen 8, suplemento 2, Septiembre 2005

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para todos los grupos encuestados se sitúa “escu-char con atención, obtener y sintetizar informaciónpertinente acerca de los problemas que aquejan alenfermo, y comprender el contenido de esta informa-ción”, dentro del bloque de habilidades de comuni-cación.

En el “Libro Blanco” se relacionan cada una delas competencias mencionadas con los bloques enlos que se estructura la titulación. También estedocumento propone en el Anexo II el saber y saberhacer de la formación médica universitaria.

Universidades participantes en la elaboración del“Libro Blanco de la Titulación de Medicina”, yProfesores responsables.

1. Universidad de Alcalá: Prof. José Vicente Saz Pé-rez. Decano.

2. Universidad Autónoma de Barcelona: Prof. AlvarNet Castel. Decano.

3. Universidad Autónoma de Madrid: Prof. ValentínCuervas-Mons. Decano

4. Universidad de Barcelona: Profa. Mª Teresa Es-trach Panella. Decana.

5. Universidad de Cádiz: Prof. Antonio José Chover.Vicedecano.

6. Universidad de Cantabria: Prof. José AntonioAmado Señaris. Decano.

7. Universidad de Castilla-La Mancha: Prof. JoséLaborda Fernández. Decano. (Prof. José Juiz. De-cano al inicio del proyecto).

8. Universidad Complutense de Madrid: Prof. ÁngelNogales Espert. Decano.

9. Universidad de Córdoba: Prof. Francisco Pérez Ji-ménez. Decano.

10. Universidad de Extremadura: Prof. Pedro BureoDacal. Decano. (Prof. Domingo Macías. Decanoal inicio del proyecto).

11. Universidad de Granada: Prof. José Mª PeinadoHerreros. Decano.

12. Universidad de La Laguna: Prof. Eduardo Do-menech. Decano. (Prof. Luis Hernández Nieto.Decano al inicio del proyecto).

13. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria:Prof. Juan Cabrera Cabrera. Decano.

14. Universidad de Lleida: Prof. Ángel RodríguezPozo. Decano.

15. Universidad de Málaga: Prof. Salvador GonzálezBaron. Decano. (Prof. Ignacio Pérez de Varga.Decano al inicio del proyecto).

16. Universidad Miguel Hernández: Prof. Juan Ca-turla Such. Decano.

17. Universidad de Murcia: Prof. Fernando SánchezGascón. Decano. (Prof. Francisco Monserrat Ber-nal. Decano al inicio del proyecto).

18. Universidad de Navarra: Profa. Mª Pilar Civei-ra Murillo. Decana.

19. Universidad de Oviedo: Prof. Enrique MartínezRodríguez. Decano.

20. Universidad del País Vasco: Prof. Agustín Mar-tínez Ibargüen. Decano. (Profa. Mª Luisa Ugedo.Decana al inicio del proyecto).

21. Universidad Rovira i Virgili: Prof. Rodrigo Mira-lles Marrero. Decano.

22. Universidad de Salamanca: Prof. José I. PazBouza. Decano.

23. Universidad de Santiago de Compostela: Prof.José Mª Fraga Bermúdez. Decano.

24. Universidad de Sevilla: Profa. Carmen OsunaFernández. Decana.

25. Universidad de Valencia: Prof. Esteban MorcilloSánchez. Decano.

26. Universidad de Valladolid: Prof. Santiago Rodrí-guez. Decano.

27. Universidad de Zaragoza: Prof. Arturo Vera Gil.Decano.

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Si seguimos las recomendaciones que ha realiza-do la World Federation Medical Education desde1999 cuando se publicó en Copenhague el trabajoencargado a un grupo de expertos y que en el 2001hicieron suyo, tras algunas modificaciones, todossus miembros, la enseñanza de la Medicina en laFacultad necesita incorporar nuevos contenidosrelacionados con las ciencias de la conducta, lasociología o la economía, imprescindibles para com-prender los factores determinantes de la salud y lasestrategias de promoción, prevención y tratamientode las enfermedades. Otra de las recomendacioneshace referencia al imprescindible contacto que elalumno de medicina debe tener con los pacientes enel desarrollo de sus competencias, considerandonecesario que se realice con la mayor prontituddesde los primeros años.

La Ley General de Sanidad de 1986 y la Ley deCohesión y Calidad del Sistema Nacional de Saludde 2003 recogen la corresponsabilidad del SistemaNacional de Salud y las Universidades en la forma-ción de los profesionales. La primera etapa o forma-ción pregrado y la forma de articular esta colabora-ción se desarrolla en el Real Decreto 1558/1986mediante el cual se regula la forma de relaciónentre la Universidad y el Sistema Sanitario. LaConsejería de Salud fue suscribiendo paulatina-mente con todas las Universidades andaluzas quecontaban con Facultad de Medicina o Escuela deCiencias de la Salud convenios específicos en el des-arrollo del Acuerdo de 3 de octubre de 1995, delConsejo de Gobierno, por el que se autorizaba lasuscripción de un Convenio-Marco entre lasConsejerías de Salud y Educación y Ciencia y lasUniversidades andaluzas. Desde el momento en quelos Hospitales Clínicos se integraron en las redessanitarias públicas como un dispositivo más de lasmismas, la formación pregrado de la Medicinaincorpora la potencialidad de disponer de toda lared sanitaria y su variedad de centros y dispositivospara la realización de la docencia práctica.

Desde el año 2001 en la Consejería de Salud de laJunta de Andalucía hemos puesto en marcha diver-

sos grupos de trabajo con el fin de analizar la cali-dad de la docencia práctica. Un grupo en el que par-ticiparon todos los decanos de las Facultades deMedicina, otro en el que figuraban una representa-ción de los Directores de Escuelas de Ciencias de laSalud, y otros para el desarrollo específico de pro-puestas con algunas Universidades, en concreto, conla de Córdoba para la titulación de Medicina y la deCádiz para la Titulación de Enfermería.

El Plan de Calidad que puso en marcha elMinisterio de Educación (RD 1947/1995 por el quese aprueba Plan Nacional de Evaluación de laCalidad de las Universidad y RD 408/2001 por elque se aprueba el II Plan de la Calidad de lasUniversidades) supuso que se emprendieran eva-luaciones de algunas titulaciones sanitarias deAndalucía. En este sentido, quedó de manifiesto quela situación de la docencia práctica era el talón deAquiles de este periodo formativo.

En el pasado año se celebró en Córdoba la IConferencia Andaluza de la Organización Sanitariay la Universidad en la que se publicó un Manifiestopor el que se expresa que ambas instituciones secomprometen a trabajar en la mejora de la forma-ción de los profesionales sanitarios conjuntamente yse dibujan las líneas estratégicas a seguir.

Con el objetivo de colocarnos en una dinámica detrabajo de mejora continua en busca de la excelen-cia en la formación de profesionales, paso a relacio-nar algunas de las carencias detectadas:

• La Universidad demanda una mayor implica-ción de la organización sanitaria en la docencia, nosólo como responsabilidad de algunos profesionales,sino del conjunto de la organización. Para ello nece-sitamos un modelo de relación que no pivote en elnexo contractual de algunos profesionales sanita-rios del sistema de salud con la Universidad.Entendemos que el compromiso debe realizarse conunidades asistenciales y que estas deben incorpo-rarlo dentro de sus objetivos en el marco de susacuerdos de gestión con la Institución Sanitaria.

• Otra carencia es la ausencia de informaciónprecisa y continuada sobre el desarrollo de este

Adquisición de competencias en la Facultad de Medicina. Carencia.Teresa Campos GarcíaJefa de Sector de Desarrolo Profesional y Formación. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía


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periodo en cuanto a resultados obtenidos y nivelesde satisfacción de las partes implicadas (profesoresresponsables de la asignatura, profesionales sanita-rios tutores de prácticas, alumnos y OrganizaciónSanitaria en cuanto a responsable de la seguridad ysatisfacción de sus pacientes)

• La Organización Sanitaria debe dar a conocerla cartera de servicios y su capacidad docente a laUniversidad, para que esta pueda identificar lascompetencias a desarrollar y los objetivos a alcanzaren los periodos de docencia práctica. Es muy impor-tante la colaboración de los profesionales sanitariospara la elaboración de dichos objetivos.

• El Tutor de Prácticas debe tener objetivos defi-nidos e identificadas las competencias a desarrollaren estos periodos de aprendizaje de los que será res-ponsable. Debe estar establecido un modelo de eva-luación en el que el tutor participe activamente.

• Debemos instaurar un modelo de evaluaciónbidireccional en el sentido arriba apuntado.

• Por último la Organización Sanitaria debe asu-mir adecuadamente esta línea de producto y arbi-trar el reconocimiento de los objetivos docentesalcanzados por los profesionales implicados en elmarco de su tarea habitual, incorporando la docen-cia en el modelo de incentivos de la InstituciónSanitaria.

Todo ello será posible si la Universidad reconocede forma adecuada la necesidad de desarrollar untrabajo colaborativo profundo con el SistemaSanitario público que permita evidenciar la dimen-sión que esta tarea tiene y se potencie con las estra-tegias investigadoras en salud y de metodologíadocente para generar programas de I+D+i que per-mitan el avance y la mejora continua.

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INTRODUCCIÓN

La Facultad de Medicina de la UCLM creada en1998, es la Facultad de Medicina pública más jovende España. En su creación, se estableció el compro-miso, tanto por parte de los Órganos Directivos de laUniversidad como de los profesores y personal de laFacultad, de desarrollar un programa innovadorque capacite a los nuevos profesionales de laMedicina para dar respuesta a las necesidades desalud de la sociedad del siglo XXI.

Para ello, se desarrolló un programa educativobasado fundamentalmente en el aprendizaje y eva-luación de las competencias profesionales. En Juniodel 2004, se graduó la primera promoción y el pasadomes de Junio la segunda promoción formada en estametodología docente. En estos siete años de andadu-ra, los miembros de esta Facultad están satisfechosdel enorme esfuerzo desarrollado a lo largo de esteproceso. Estamos convencidos que la aplicación de losestándares internacionales de calidad en la forma-ción de pre-grado en Medicina es el camino a seguirpara dar una respuesta adecuada a las exigencias enmateria de salud de nuestra sociedad.

El desarrollo de un Centro de calidad en la docen-cia, implica una elevada inversión para cualquierUniversidad. Sin embargo, también estamos con-vencidos que este, no es el problema fundamentalpara la aplicación de estos sistemas educativos. A lolargo de esta experiencia hemos podido comprobarque en nuestra comunidad universitaria existenotros problemas de más difícil solución que el pura-

mente económico. Un profesor universitario quededica mucho tiempo a la educación o bien es unidealista o no tiene la capacidad suficiente parainvestigar. La promoción a puestos universitariossuperiores se debe a una actuación excelente en laInvestigación, y no gracias a la excelencia educati-va. La actitud de los profesores frente a la educaciónresultará difícil de cambiar, y sobre todo de mante-ner, mientras persista el desequilibrio en los incen-tivos asociados a la educación y la investigación.

En esta ponencia describiremos el proceso segui-do en la aplicación de este sistema educativo, losresultados obtenidos, así como las principales difi-cultades encontradas en la aplicación del mismo.

EL MODELO EDUCATIVO DE LAFACULTAD DE MEDIICINA DE LA UCLM

En la construcción del curriculum, la elección delos métodos didácticos y de su planificación rara-mente es considerada como un problema a tener encuenta. La mayoría de los programas se caracteri-zan por un calendario de actividades docentes quenormalmente no va más allá de las explicacionesorales del profesor y prácticas. Sin embargo, la pla-nificación de los métodos educativos y de evaluaciónes el núcleo duro de cualquier sistema educativo. Ennuestra experiencia, el diseño y planificación inicialdel modelo educativo nos llevó todo el curso acadé-mico 1998/99.

El modelo educativo actual se diseña a partir delplan de estudios1, y se implanta en el curso acadé-

El aprendizaje de la Medicina en la universidad deCastilla la Mancha. Una experiencia educativa basadaen el aprendizaje de las competencias profesionales.Maria Teresa Alfonso-RocaDirectora Unidad de Educación Médica, Facultad de Medicina. Universidad de Castilla La Mancha.

1. El plan de estudios de la licenciatura en Medicina de la UCLM (Plan homologado por la Comisión Académica del Consejo deUniversidades en su reunión del 14 de Julio de 1998; publicado en el BOE no 239 del Martes 6 de Octubre de 1998, página 33308 ysiguientes) tiene una duración de seis años y una carga lectiva total de 500 créditos de los que 185,s corresponden a créditos teóricos,244,s a créditos prácticos/clínicos, 20 a asignaturas optativas (5 en el primer ciclo y 15 en el segundo ciclo) y 50 a libre configuración(25 en cada ciclo). El primer ciclo abarca las asignaturas básicas y preclínicas y el segundo ciclo se centra en las asignaturas clínicas.

2. Respecto a nuestro actual plan de estudios, las principales dificultades se centran en la excesiva carga de contenidos para el tiempo disponible en cada curso académico, y la división en algunos cursos por asignaturas. A la espera de poder llevar a cabo una modificación más profunda de nuestro actual plan de estudios, desde el curso 2002/2003, se está aplicando un sistema de incompatibilidad entre asignaturas de un curso a otro. Esto implica que un estudiante no puede superar una asignatura troncal de un curso si no tiene aprobadas las troncales del curso anterior.


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mico 1999/2000. Las necesidades para llevarlo acabo (espacios, aulas, seminarios, recursos etc.) sevan cubriendo progresivamente curso a curso.

El plan de estudios de la Licenciatura deMedicina de la UCLM se desarrolla en un modelomixto basado en la coordinación y en algunos casos,la integración de las disciplinas, en el aprendizajepor Módulos de Objetivos y en aprendizaje por pro-blemas, concediendo gran relevancia al desarrollode las competencias prácticas, este programa pre-senta las siguientes características:

• Un aprendizaje centrado en las necesidadeseducativas del estudiante. El alumno participa acti-vamente en el proceso de aprendizaje y consigue unmayor desarrollo de sus capacidades de razona-miento, de autoaprendizaje y de evaluación.

• Un aprendizaje basado en la práctica, que per-mite al estudiante la adquisición de las competen-cias clínicas y sociales que requiere el ejercicio de laprofesión médica.

• Un aprendizaje multidisciplinar, que integra lasciencias básicas, clínicas y psicosociales. Durante elprimer ciclo, el aprendizaje se desarrolla fundamen-talmente en módulos de aprendizaje por objetivos.

Módulo de Aprendizaje por ObjetivosUn Módulo de Aprendizaje por Objetivos está for-

mado por:• Un máximo de SEIS asignaturas en simultá-

neo. Cada asignatura conlleva, a su vez, un mínimode cuatro objetivos docentes (esta cifra es aproxima-da, dependiendo de la magnitud y el grado de difi-cultad de los objetivos que se desea alcanzar).

• Métodos específicos de aprendizaje. En función decada uno de los distintos objetivos, se facilitan alalumno el método o métodos más adecuados paraalcanzarlos, con sus procedimientos correspondientes.

• Recursos (humanos y materiales).• Síntesis global del Módulo por objetivos y mate-

rias.• Evaluación al finalizar cada Módulo de Apren-

dizaje.

Estructuración pedagógica de los módulos de aprendizaje por objetivosCada Módulo está formado por CINCO fases y se

desarrolla a lo largo de dos o tres semanas. Cada fasepresenta una metodología específica de aprendizaje.

FASE 1 Presentación y análisis de objetivos docentesLa finalidad de esta primera fase, de una dura-

ción de diez a doce horas, dos horas por cada una delas asignaturas implicadas, es ayudar al alumno enel análisis y proceso que debe seguir para alcanzarel grupo de objetivos propuesto en cada una de lasdiferentes materias.

Esta fase presenta las siguientes ETAPAS:1. Clarificar la problemática y cada uno de los términos enunciados en los objetivos propuestos.2. Elaborar la lista de los distintos fenómenos o elementos a explicar.3. Debatir y concretar los recursos de aprendizaje que se han de utilizar para cada uno de los distintos objetivos.

FASE 2 Período de autoaprendizajeEn esta fase, el alumno trabaja, de forma indivi-

dual o en grupo, cada uno de los distintos objetivospropuestos en cada asignatura, siguiendo las espe-cificaciones propuestas en la fase 1.

Se completan además en esta fase las actividadesprácticas.

FASE 3 Síntesis y actividades complementariasEn esta fase, que tiene una duración de una a tres

horas por materia, los alumnos trabajan en gruposde diez o veinte alumnos, junto con el profesor de lamateria. Las ETAPAS de esta fase son:

1. Puesta en común de los conocimientos adquiridos por el alumno para alcanzar cada uno de los distintos objetivos propuestos en cada bloque de las distintas materias.2. Debatir y organizar las explicaciones propuestas, con el fin de producir una descripcióncoherente de los mecanismos que originan los distintos fenómenos y avanzar en su comprensión.3. Realizar las distintas actividades complementarias de los distintos objetivos (prácticas, resolución de problemas, cuestiones ...).

FASE 4 Autoaprendizajes tuteladosNuevo período de autoaprendizaje. En este perío-

do, el alumno tiene a su disposición al profesorado ypuede solicitar cuantas tutorías o actividades com-plementarias considere necesarias para la total com-prensión de los objetivos fijados en cada Módulo.

FASE 5 EvaluaciónAl finalizar cada Módulo de objetivos, y de forma


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sistemática, se lleva a cabo una evaluación conjun-ta del mismo.

En cada Módulo, el alumno dispone de los recur-sos que se consideran básicos para alcanzar los dis-tintos objetivos. Además, dispone de una oferta deactividades prácticas complementarias con tuteladel profesor.

Metodologías pedagógicas de aprendizaje en las materias básicas.La docencia en grupos pequeños (20 estudiantes

en las preclínicas) y por Módulos de Objetivos per-mite una mayor proximidad profesor-alumno encada una de las fases de aprendizaje. Esta mayorproximidad facilita en principio una participaciónmás intensa del estudiante. Sin embargo, éste semuestra en muchas ocasiones reticente a participary a compartir con sus compañeros los análisis quepueda haber efectuado o las cuestiones que puedatener. Por esta razón, la Facultad de Medicina de laUCLM, mediante la Unidad de Educación Médica,organiza seminarios para el profesorado encamina-dos a desarrollar y poner en practica técnicas deintervención pedagógica para incrementar la parti-cipación del estudiante en su autoaprendizaje.

La experiencia acumulada estos años por los pro-fesores de las diversas materias nos permite hoyobtener el mayor provecho de cada una de las fasesde aprendizaje y conseguir que los estudiantes seancapaces de perder sus miedos a la participación engrupo y al trabajo en equipo, que tan importante ynecesario será en la práctica de su profesión.

Metodologías pedagógicas de aprendizaje en el medio clínico.En el mes de febrero del 2001, se inició el apren-

dizaje en el medio clínico. La planificación desarro-llada para el aprendizaje de las materias clínicasintroduce el aprendizaje por problemas (APP), talle-res de habilidades clínicas, seminarios, aprendizajecon pacientes simulados y la evaluación de las com-petencias clínicas a través de la OSCE (ObjecfiveStructured Clinical Examination). La estructura delaprendizaje en el medio clínico presenta diferenciasrespecto al aprendizaje por módulos de objetivos: Laestructuración del aprendizaje es por rotación,(cada grupo está formado por un máximo de 10 estu-diantes) en los distintos servicios clínicos implica-dos, y por semanas. Las rotaciones tienen una dura-ción de entre cuatro y doce semanas, dependiendode los objetivos del aprendizaje especificados encada una de ellas. Al finalizar cada rotación, se lleva

a cabo una evaluación de la misma. En las rotacio-nes de mayor duración, se llevan a cabo varias eva-luaciones. Cada una de estas evaluaciones com-prende una parte cognitiva y una parte de habilida-des y actitudes.

Cada semana comprende un total de treinta ycinco horas de actividades distribuidas de lasiguiente forma:

Veinticinco horas de aprendizaje práctico en losdistintos servicios especificados en la rotación.

Diez horas de actividades en aula. Estas activi-dades comprenden:

Cuatro horas de seminarios APPCuatro horas de talleresDos horas de seminarios de síntesis.

Al finalizar la rotación, se llevan a cabo los exá-menes que tiene una duración aproximada de entredos y seis horas, dependiendo del tipo de pruebas. Alfinalizar el curso, se lleva a cabo una evaluaciónfinal de las competencias clínicas. La superación deesta prueba es imprescindible para aprobar el cursoacadémico.

Evaluación de Las Competencias ClínicasLa Facultad de Medicina de la UCLM, es la pri-

mera Facultad de Medicina en España en llevar acabo de forma sistemática, al finalizar cada cursodel segundo ciclo de formación, un examen clínicoobjetivo estructurado sobre las competencias clíni-cas que el estudiante ha alcanzado durante ese año.La evaluación de las competencias profesionalesconstituye el elemento central en el desarrollo de lasprofesiones, siendo la clave para garantizar la cali-dad de los servicios sanitarios.

La mayor parte de las pruebas de evaluación deestudiantes de Medicina utilizadas en las universi-dades españolas exploran aspectos predominante-mente cognoscitivos, dejando a un lado la valoraciónde la competencia clínica. El resultado de este modode evaluar es que, tras la licenciatura, muchosestudiantes son incapaces de identificar los proble-mas de salud relevantes en los pacientes, tomardecisiones (propuestas de acción) y ejecutarlas ade-cuadamente. La competencia profesional de unmédico y la buena práctica médica no se vinculansólo a la memorización, sino sobre todo al razona-miento clínico, a la toma de decisiones, a la resolu-ción de problemas y a las habilidades en las relacio-nes interpersonales. Es en este sentido en el que laFacultad de Medicina de la UCLM ha introducidonuevas técnicas de evaluación que exploran objeti-


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vamente todas estas áreas de competencia que unmédico debe adquirir en cada nivel de su formación.

La técnica de evaluación utilizada en estaFacultad de Medicina es el examen clínico objetivoestructurado, OSCE (Objective Structured ClinicalExamination). Este es un sistema para la evalua-ción de competencias clínicas en el que dichas com-petencias, especialmente las actitudes y las habili-dades, se evalúan de forma planificada y estructu-rada, con especial atención dedicada a la objetividaddel examen.

Este tipo de pruebas tiene el potencial de evaluarun amplio rango de conocimientos y habilidades clí-nicas en un número determinado de estudiantesdurante un solo período de examen. Su estructurabásica es un circuito de estaciones de evaluación. Encada estación, el estudiante se enfrenta a una situa-ción diseñada para evaluar competencias clínicas yconocimientos médicos específicos. Los estudiantesrotan en forma sucesiva y simultánea a través delas estaciones con intervalos de igual duración.

La objetividad de este método de evaluación esalta, ya que cada estudiante es expuesto a la mismasituación simulada, con o sin pacientes estandariza-dos, y es examinado por el mismo evaluador, quienaplica criterios estándares prediseñados (plantillasde observación) iguales para todos los estudiantes.

RESULTADOS

Durante el curso académico 2000/2001, se iniciael proceso de elaboración de este tipo de exámenes.En esta primera ocasión solo se desarrolla una eva-luación de las competencias clínicas en la asignatu-ra de Semiología y Propedéutica. Este examen fuerealizado por 78 estudiantes al finalizar su tercercurso de formación.

La OSCE de 4º curso consta de:El primer examen OSCE, se desarrolla al finali-

zar el curso académico 2001/2002 a los estudiantesde 4º curso. Un total de 75 estudiantes realizarondurante 3 días dichas pruebas.

Un total de 25 estaciones configuraron estaOSCE, distribuidas de la siguiente forma:

8 casos clínicos con pacientes estandarizados(simulados)3 estaciones clínicas de dermatología.

4 estaciones de casos de psiquiatría8 estaciones de ginecología2 estaciones de hematología.A partir de este curso académico (2001/2002), los

exámenes OSCE, se sistematizan y se llevan a caboal finalizar todos los cursos clínicos.

La OSCE de 3er curso consta de:8 estaciones de Pacientes Estandarizados (simulados)1 estación de Radiología1 estación de Microbiología1 Estación de Anatomía Patológica1 Estación de habilidades quirúrgicas.

La OSCE de 5º consta de:8 casos clínicos con pacientes simulados1 estación de oftalmología2 estaciones de pediatría

La OSCE de 6º consta de:8 casos clínicos con pacientes estandarizados1 estación de reanimación (soporte vitalbásico/avanzado).

OTROS DATOS

Para cada uno de los cursos se invierte una mediade 250 horas de preparación (incluido el tiempo deentrenamiento de los pacientes estandarizados)

Actualmente disponemos de 60 pacientes simula-dos que participan en el conjunto de todas las prue-bas OSCE que se realizan de 3O/30 a 6O/60 en lafacultad de medicina.

En cada curso los estudiantes realizan dichaprueba a lo largo de 3 días. El tiempo medio de rea-lización de la prueba es de 3 horas por estudiante.

Los resultados obtenidos por los estudiantes enestas pruebas suelen coincidir con las calificacionesobtenidas en las evaluaciones de las competenciasclínicas que realizan en cada rotación. Sin embargo,no se observa una correlación igual con los resulta-dos obtenidos en los exámenes test de conocimien-tos. Es decir los estudiantes que obtienen unamayor puntuación en los exámenes test, suelenobtener una puntuación menor en este examen decompetencias clínicas.

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Las nuevas tendencias en educación médica nospermiten vislumbrar un panorama educativo en elque van a adquirir protagonismo aspectos relacio-nados con los estándares de calidad de la enseñan-za, con nuevas metodologías educativas, o con losavances en la evaluación del conocimiento y de lascompetencias adquiridas.

En este sentido es preciso hacer énfasis en la defi-nición de las competencias que estimamos que debe-rían alcanzar los alumnos, así como en los métodospara evaluarlas. No es fácil dar una respuesta uni-forme a la definición de competencias. No obstanteserá preciso realizar un esfuerzo al objeto de definirbien aquello que entendemos que todos los alumnosdeben conocer y saber hacer a su paso por lasFacultades de medicina.

En efecto, será preciso definir bien aquello para loque el alumno debe alcanzar competencia profesional.En el mundo de la educación médica tan importantees conocer lo que se tiene que hacer, cómo conocercómo se tiene que hacer, y por quien ha de ser hecho.Desafortunadamente tenemos amplia experiencia enla que se demuestra que participar en las diferentesactividades o proyectar mejoras en las actividadesprácticas clínicas no es sinónimo de adquirir una cier-ta competencia clínica. En este sentido cobra especialtrascendencia la definición de las competencias clíni-cas que el alumno debe alcanzar, y ello debe servir deguía tanto para el alumno como para el profesor.

Se trata, en suma, de armonizar los conocimien-tos con las habilidades y con las actitudes para lle-gar a ser habilitado y reconocido como un buen pro-fesional. Sólo el que ha adquirido las competenciasclínicas apropiadas junto a los conocimientos preci-sos pueden ser considerados profesionales capacita-dos para ejercer su profesión. Y este es un criterio decalidad tanto para los centros de enseñanza (facul-tades) como para la propia sociedad que exige unprofesional competente.

LA DEFINICIÓN DE LAS COMPETENCIASEn las Facultades de Medicina, aproximadamen-

te una tercera parte de las competencias que elalumno debe alcanzar se han de relacionar con la

posibilidad de realizar una correcta historia clínicay exploración clínica estableciendo también unacorrecta comunicación con el enfermo y/o sus fami-liares. Se trata, por tanto, de adquirir un método clí-nico, propio del acto médico, con el que el alumnopueda combinar sus conocimientos teóricos. Otratercera parte de las competencias que deberíanalcanzar se relacionan, precisamente, con la capaci-dad de integrar los conocimientos teóricos para rea-lizar el trabajo intelectual de emitir un juicio clíni-co, con una aproximación diagnóstica, un diagnósti-co diferencial, una evaluación pronóstica (al menosteórica) y una estrategia terapéutica. El tercio res-tante de competencias podría, en la práctica, englo-bar a todas las demás competencias que los alumnosdeberían alcanzar en sus estudios de medicina.

Por lo tanto, parece muy apropiada la aproxima-ción de la Conferencia de Decanos de Facultades deMedicina, en la que se definen competencias en elámbito del “saber” (conocimiento puro, o aspectos dediagnóstico y manejo de los problemas médicos), y enel ámbito del “saber hacer” (ya sea porque lo hayavisto realizar, lo haya realizado de forma tutelada, odeba ser capaz de hacerlo de forma autónoma). Esteenfoque es, asimismo, compatible con las líneasestratégicas planteadas por la Sociedad Española deEducación Médica, y que no son otras que:

- Definición del producto a formar- Definición de las competencias- Definición del modelo curricular- La estructura y composición del currículo- La gestión del programa educativo- La evaluación- Los recursos humanos y materiales

En el ya citado trabajo-propuesta de laConferencia de Decanos de las Facultades deMedicina, el bloque correspondiente a “PatologíaHumana” representa más del 50% de las competen-cias que el alumno debería alcanzar. Este “protago-nismo” de las competencias clínicas se encuentraplenamente justificado si consideramos lo que ha deexigirse a un futuro médico.

Las competencias clínicasJesús Millán Nuñez-CortésCatedrático de Medicina. Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Facultad de Medicina, Universidad Complutense


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EVALUACIÓN DE HABILIDADES Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOSParece claro que las prácticas clínicas cada vez

son mejores y más abundantes pero que este fenó-meno no se acompaña de forma definitiva de unamejora en la adquisición de las competencias clíni-cas del alumno. Probablemente este hecho se debe afactores de origen muy diverso, pero entre los quesería preciso señalar la inexistencia de objetivosconcretos y de definición previa de las competenciasque se deben alcanzar.

De una encuesta realizada por nosotros a losalumnos de prácticas de clínica médica cabe des-prender que el “modelo” de prácticas (que debe serbastante generalizado) es el siguiente:

- Paso por una media de dos unidades clínicas/año- Periodos de prácticas en la zona de hospitalización (100%), y con menor frecuencia en unidades de exploraciones especiales, consultas o urgencias- Las dos terceras partes de su tiempo se encuentran acompañados, y la tercera parte realizan actividades “en solitario”- Las actividades que realizan más frecuentemente se muestran en la tabla 1.

TABLA 1. Perfil de las prácticas de clínica médica (% de alumnos) (encuesta personal)

Actividad realizada Muy Frecuente Nunca

Comentarios sobre Historia Clínica 45,2 % 0 %Realización de Historia Clínica 9,8 % 1,6 %Comentarios sobre Exploración Clínica 19,4 % 0 %Realización Exploración Clínica 14,5 % 3,2 %Comentarios sobre exploración complementaria 12,9 % 3,2 %Realización de exploración complementaria 1,6 % 64,5 %Comentarios sobre evolución y seguimiento 9,4 % 3,2 %

Asimismo, nos ha interesado conocer qué tipo yen qué grado los alumnos consideran que han alcan-zado determinadas competencias. A este respecto seha realizado una autoevaluación de los alumnossobre la base de un cuestionario previamente utili-zado en las Facultades de Barcelona y de Córdoba

(con alguna modificación). Dicho cuestionario hacereferencia a una serie de habilidades de exploraciónclínica por apartados (un total de 93 habilidades), ya una serie de procedimientos clínicos (total 47 pro-cedimientos). La respuesta depende de una gradua-ción: “me lo han explicado”, “lo he visto hacer”, “lohe hecho”, “soy capaz de hacerlo”. La muestra hasido de 66 alumnos pertenecientes al quinto cursode la licenciatura.

Sobre la base de las respuestas obtenidas entrelos alumnos, las diez habilidades de exploración clí-nica que más frecuentemente los alumnos han rea-lizado y/o consideran que están capacitados son:

- Tomar el pulso arterial periférico (98%)- Hacer una anamnesis completa centrada

en el enfermo (98 %)- Reconocer una paliez (97 %)- Localizar los focos de auscultación cardiaca

(97 %) - Auscultar los ruidos cardiacos anormales (97 %)- Tomar la opresión arterial (95 %)- Reconocer una ictericia (95 %)- Reconocer unas sibilancias (94 %)- Valorar unos edemas (92 %)- Reconocer una cianosis (91 %)

Paralelamente se obtuvieron los procedimientosclínicos que los alumnos consideran que son capacesde realizar y que, señalando sólo los cinco mejores,fueron:

- Tomar la presión arterial (98 %)- Interpretar un electrocardiograma (94 %)- Interpretar la radiografía simple de tórax (93 %)- Interpretar la radiografía simple de abdomen

(83 %)- Interpretar los resultados de los exámenes

analíticos básicos de sangre (82 %)

Con una metodología similar es posible detectarlas áreas de mejora como aquellas en las que elalumno considera que se encuentra peor formado ypeor capacitado para realizarlas. Pero al mismotiempo estas experiencias son una muestra de quesólo definiendo las competencias clínicas que elalumno debe tener, y diseñando un método paraevaluarlas, estaremos en disposición de garantizaruna formación nuclear sobre los aspectos más rele-vantes de la formación médica.

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Se acepta que la profesión y la práctica médicassean frecuentemente calificadas como de “alto ries-go” por la propia naturaleza de su objetivo profesio-nal: el cuidado y la promoción de la salud del serhumano. Parece evidente que una alta calidad delos profesionales se manifestará en una prácticamédica excelente, lo cual mitigaría el riesgo y laincertidumbre hasta los límites de lo aceptable.Esta calidad se busca a través de un proceso de for-mación extenso, riguroso, específico y continuo queno termina sino con el cese del ejercicio profesional.

Sin embargo, no es suficiente diseñar programasy procesos de formación excelentes, sino que es pre-ciso demostrar que su aplicación produce el impactopositivo que se desea. Es imprescindible pues, laevaluación continua, rigurosa y específica del profe-sional de la Medicina en sus distintas etapas de des-arrollo: desde el profesional en proyecto como estu-diante de la titulación de Medicina en la Facultad,hasta el profesional en el ejercicio pleno de su prác-tica médica, pasando por el residente en fase deespecialización.

Como marco conceptual para la evaluación espreciso considerar lo siguiente:

a) la evaluación forma parte intrínseca del curri-culum; b) el impacto retroactivo que los sistemas deevaluación tienen sobre el aprendizaje o, lo que es lomismo, los objetivos de aprendizaje, podrán facili-

tarse aplicando un sistema de evaluación coherentey consistente con ellos, o en caso contrario consti-tuirán un obstáculo; c) el valor formativo de la eva-luación y el impacto positivo que la informacióntransparente de los resultados de la evaluacióntiene sobre el aprendizaje; d) la valoración de la ope-ratividad de la evaluación y... otros aspectos (fig. 1 yfig.2).

Por lo tanto, los sistemas y la técnica de evalua-ción deberán seleccionarse en función de los objeti-vos de aprendizaje, orientarlos a su consecución yformarán parte inseparable del diseño curricular yde las estrategias para el desarrollo personal de losprofesionales.

La selección de un tipo u otro de evaluación, yasea sumativa o formativa, debe ser congruente conel objetivo de la evaluación y capaz de medir losparámetros que desean valorarse. Es imprescindi-ble pues, previamente al diseño de la prueba, teneren cuenta las caracterísiticas que deben presidir suselección y diseño. Consecuentemente, la selección yel diseño de la prueba debe basarse en determina-das características 1: 1) Enfocada al ejercicio profe-sional específico 2) Centrada en el propósito. 3)Válida y reproducible. 4) Sus resultados debenpoderse comparar con estándares determinadospreviamente y sus consecuencias deben habersepreestablecido con transparencia. 5) Ser aplicable

Sistemas de evaluaciónMargarita Barón MaldonadoUniversidad de Alcalá de Henares. Presidenta Association for Medical Education in Europe (AMEE)


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(fig. 3). La complejidad de la ciencia médica y la dela formación de sus profesionales es ampliamenteconocida por todos los educadores y por ello la carac-terística primera es fundamental y constituye elpunto de partida de la selección y diseño de la prue-ba; la evaluación pretende determinar el valor de unindividuo o población como poseedor/a de un con-junto de conocimientos y capacidades que se corres-ponden con su nivel de desarrollo profesional, suorientación específica a una determinada prácticamédica, el ámbito en el que tiene lugar su actividadetc.; coherentemente pues, la prueba debe enfocarseespecíficamente en la/s actividad/es concreta/s queocurren en las circunstancias identificadas comodefinidoras de la misma.

Todavía más, es necesario categorizar los compo-nentes del ejercicio profesional que pueden ser eva-luados y que relacionan las esferas cognitiva, emo-cional y de la conducta. Para unos, la categorizacióndesagregada, cuyos componentes forman el todo aevaluar, está constituida por los conocimientos, lashabilidades y las actitudes. Miller, 1990, expresa ensu muy conocida, afamada y citada pirámide sucategorización en cuatro estratos que constituyenlos componentes a evaluar. La base amplia y exten-sa compuesta por los conocimientos, esfera cogniti-va, que evolucionan hacia la esfera conductualmediante la superposición más sofisticada delmanejo de los conocimientos: saber lo que se puedehacer con ellos, demostrar que se hace y hacer. Todoello referido específicamente al profesional de laciencia médica y a su ejercicio. El concepto deMiller, ha resultado ser extraordinariamente pro-ductivo en cuanto que ha generado un buen númerode pruebas específicas cuyo propósito se centra enevaluar los dos estratos superiores de su categoriza-ción, esto es, el demostrar que se sabe hacer y elhacerlo. Pocas veces un aporte conceptual ha tenidocomo consecuencia mayor aplicación práctica.

El nuevo paradigma del aprendizaje basado encompetencias de salida, traducción libre de outco-mes-learning, considera que el demostrar que sesabe hacer y el hacerlo son la expresión máxima dela competencia del profesional en su ejercicio en elnivel que corresponda. La planificación curricularen este tipo de aprendizaje sigue un camino inversoal tradicional; comienza con la determinación de lascompetencias de salida que ha de exhibir el gradua-do, el especialista o determinado profesional y ter-mina en la evaluación del mismo, (fig. 4) medianteinstrumentos diseñados específicamente para detec-tar que sabe hacer y hace determinadas prácticasutilizando y aplicando adecuadamente sus conoci-mientos. A este nivel pues, se está evaluando eintentando cuantificar la conducta. Diversas insti-tuciones académicas han establecido un listado decompetencias de salida acorde con el graduado, porejemplo, que se proponen obtener. Gran aceptaciónha tenido el modelo diseñado por el Institute forInternational Medical Education (IIME)2 que propo-ne siete dominios amplios conteniendo cada uno deellos una serie de competencias específicas quedeben ser evaluadas: en total 60. Este proyecto yaha superado la fase de “estudio piloto” mediante eldiseño de pruebas adecuadas e implementadas endeterminadas Facultades de diversos países. Otromodelo en fase de ejecución corresponde al proyectoideado por las Facultades de Medicina de Escocia yconocido con el nombre de el “Scottish doctor” 3 quese basa en una propuesta de Harden4 de la ense-ñanza basada en competencias de salidas. En gene-ral, las instituciones que se ocupan de la formaciónde los médicos y de su desarrollo profesional propo-nen listados de competencias aparentemente dife-rentes por su denominación; sin embargo todas ellaspueden incluirse dentro de una u otra dimensión


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amplia, o dominio, que se encuentran implícita oexplícitamente en todos los listados.

Las pruebas orientadas a la evaluación de compe-tencias son de diversa naturaleza y, debido a la difi-cultad de la cuantificación de la conducta, han sidosometidos a riguroso escrutinio e investigación,habiendo dado lugar a una literatura científica muyextensa. Su refinamiento y sofisticación persigue eli-minar el sesgo y la subjetividad como rasgos princi-pales de la medición de conducta, por lo que su vali-dez y reproducibilidad han sido objeto de estudiointenso. La determinación de estándares previos,tarea de dificultad y complejidad enormes, pero nece-saria, ha sido también exhaustivamente trabajada5.

Como pruebas de evaluación de competencias sepueden citar desde la Prueba de Progreso alPortafolios, pasando por las Escalas Globales o laOSCE. Cada una de ellas presenta caracteres dife-renciales en cuanto a propósito de aplicación, vali-dez y fiabilidad6. Muy utilizada en el momentoactual es la OSCE, “Objective Structured ClinicalExamination” propuesta por Harden y Gleeson en1979. La elaboración en su diseño y forma de apli-cación, representa lo más cercano a la verdadera yfiable valoración de los estratos superiores de la

pirámide de Miller. Este instrumento será amplia-mente tratado en el capítulo siguiente.

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Los sistemas sanitarios, como empresas que pres-tan servicios a la población, hacen un uso intensivode recursos humanos altamente cualificados. Si pre-tendemos que estos servicios sean de calidad, habráque asegurar la competencia de los profesionales.La evaluación de la competencia clínica es, por lotanto, un objetivo de las instituciones involucradasen la formación y utilización de los profesionalessanitarios.

Desde hace más de tres décadas diversas institu-ciones están utilizando métodos docentes y evalua-tivos de la práctica clínica, por lo cual, disponemosen la actualidad de instrumentos válidos, fiables,aceptables tanto para los candidatos como para lasinstituciones, factibles y cuyo impacto educativoestá demostrado.

La cultura evaluativa de nuestro país ha estadobasada fundamentalmente en los métodos tradicio-nales y muy pocos expertos se han atrevido a valo-rar, de forma objetiva, la práctica clínica. Desdeprincipios de 1994 se vienen realizando proyectos deevaluación que nos permiten valorar las competen-cias clínicas a diversos niveles (pregrado, postgradoy en el ejercicio profesional) y de distintos profesio-nales.

Es necesario considerar la evaluación como uninstrumento diagnóstico de los déficits competencia-les, y por lo tanto útil para modificar o mejorar laformación previa y posterior, para la selección de losprofesionales, para la certificación y recertificacióny para cualquier sistema de incentivación y promo-ción profesional (carrera) que se desee diseñar.

La definición de las competencias de las profesio-nes es una necesidad obvia, tanto desde el punto devista de su utilidad docente, de planificación y ges-tión de los servicios sanitarios, como de la regula-ción del derecho al ejercicio de la profesión.

Se puede definir competencia como un procesodinámico y longitudinal en el tiempo, por el cualuna persona utiliza los conocimientos, habilidades,

actitudes y buen juicio, asociados a su profesión,con la finalidad de poder desarrollarla de forma efi-caz en todas las situaciones que corresponden alcampo de su práctica. Representa, por tanto, unestado de su praxis profesional.

Las competencias de los profesionales, se puedenclasificar en las siguientes: Asistenciales, las de laMedicina Preventiva y Comunitaria, de investiga-ción y docencia, las habilidades necesarias pararelacionarse con otros niveles asistenciales y traba-jar en equipo, las éticas y deontológicas y las rela-cionadas con los conocimientos del entorno socio-cultural.

A su vez, las competencias o habilidades asisten-ciales, se pueden subdividir en: la capacidad paraobtener información del paciente, mediante laHistoria Clínica y la exploración física, elaborar uninforme clínico y comunicarse eficazmente con elpaciente y sus familiares, el conocimiento y com-prensión de las patologías (conocimientos biomédi-cos y la interpretación de pruebas complementa-rias), el juicio clínico y la capacidad para resolverproblemas clínicos (priorización de problemas desalud, elaboración de diagnósticos diferenciales y eldiseño de planes diagnósticos y terapéuticos), y lashabilidades técnicas necesarias para el diagnósticoy el tratamiento (por ejemplo, ser capaz de tomar latensión arterial o ser capaz de suturar una herida).

La importancia o el peso relativo de cada una deestas capacidades dependerá obviamente de la pro-fesión sanitaria e incluso de la especialización decada profesión. Numerosas instituciones interna-cionales y actualmente en nuestro país, relaciona-das con la formación y la gestión de los profesiona-les sanitarios están definiendo estas competencias.

Los métodos de evaluación de la competenciaprofesional: la evaluación clínica objetivaestructurada (ECOE)José María Martínez CarreteroUnidad de Evaluación de las Competencias Clínicas. Institut d’Estudis de la Salut (IES). Generalitat de Cataluña.


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MÉTODOS DE EVALUACIÓN

Para evaluar cada una de estas competencias, losinstrumentos tienen que ser necesariamente dife-rentes, dado que no hay ningún método de evalua-ción que por si solo pueda proporcionar toda lainformación necesaria para juzgar la competenciade un profesional. Es necesario por tanto, una com-binación de los diferentes métodos para evaluar lashabilidades cognoscitivas y las complejas habilida-des que componen el concepto de competencia pro-fesional.

De acuerdo con la pirámide de Miller hay cuatroniveles de formación por orden de complejidad. Enla base de la pirámide están los conocimientos queun profesional necesita saber para desarrollar sustareas profesionales con eficacia, en el nivel supe-rior estará la capacidad para saber como utilizarestos conocimientos para analizar e interpretar losdatos obtenidos. Esta capacidad se define como com-petencia. No tan solo es preciso conocer o sabercomo utilizar sino también es necesario demostrarcomo se utilizan. Es decir, es necesario conocer laactuación de un profesional frente a una situaciónclínica específica. Finalmente, no obstante, es preci-so conocer lo que un profesional hace realmente ensu práctica laboral. (Figura 1)

Métodos para evaluar la competenciaLos métodos empleados para evaluar competen-

cia incluyen los clásicos exámenes orales y las prue-bas escritas cortas o largas. Con estos métodos sepuede evaluar la capacidad teórica para resolverproblemas clínicos de los pacientes, así, la simula-ción escrita de un caso clínico es un buen instru-mento para evaluar esta habilidad.

Métodos para evaluar la actuaciónLos métodos utilizados para evaluar este nivel de

la pirámide de Miller, se basan fundamentalmenteen las simulaciones, que intentan reproducir situa-ciones similares de la vida real en condicionesestandarizadas, que permiten que los observadorespuedan analizar las actuaciones específicas que sepretenden evaluar.

Estos métodos incluyen, las simulaciones porordenador y los enfermos simulados estandarizados.El paciente simulado estandarizado constituye unode los instrumentos educativos y evaluativos másimportantes para garantizar que se dispone de lascompetencias clínicas necesarias en el encuentromédico-paciente. Los pacientes simulados son indi-viduos especialmente entrenados para cumplir dosfunciones: representar una situación clínica deter-minada de acuerdo a una patología previamenteestablecida y evaluar la capacidad del profesionalen la obtención de una anamnesis adecuada, en laexploración física y en los patrones de comunicacióncon el paciente. Dado que todos estos pacientes sonentrenados, se comportan, responden y evalúan deuna manera uniforme con todos los evaluados, se lesconsidera estandarizados.

A pesar de la importancia y utilidad del pacientesimulado estandarizado, con propósitos ya seadocentes o evaluativos de unas áreas específicas decompetencias clínicas, es imprescindible la combi-nación con otros instrumentos que nos permitanevaluar otras competencias clínicas.

Una mención especial merece la prueba conocidacomo OSCE (Objective Structured Clinical Exami-nation) o Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada(ECOE).

La ECOE es un formato de prueba en el que sepueden incluir diferentes métodos evaluativos. Elformato básico consiste en que los candidatos rotenpor un circuito de estaciones secuenciales en el quese les solicita que realicen una variedad de diferen-tes habilidades. En muchas de estas estaciones seutilizan Pacientes Simulados estandarizados, casospor ordenador, maniquíes, pruebas complementa-

Métodos para evaluar los conocimientosLas preguntas escritas y especialmente las pre-

guntas de elección múltiple, han sido las másempleadas porque son más validas, fiables y fácilesde elaborar, que otros métodos y pueden proporcio-nar un amplio abanico de información, sobre lashabilidades cognoscitivas, incluidas las habilidadespara interpretar pruebas complementarias.

Fig. 1


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Métodos para evaluar la práctica profesionalEs obvio que este nivel de evaluación es el más

importante y completo, ya que nos proporcionainformación sobre lo que el profesional realmentehace en su práctica profesional. No obstante, es pre-ciso señalar, que desde el punto de vista metodoló-gico es el más difícil ya que intervienen no solamen-te problemas técnicos (de factibilidad y fiabilidad)sino también otros factores no relacionados con loque el profesional es capaz de hacer y que puedenmodificar su práctica, como por ejemplo, el tipo deorganización de la institución en la que trabaja, losrecursos disponibles, la competencia de otros profe-sionales que intervienen en la práctica que se pre-tende evaluar, la masificación asistencial y la moti-vación del propio profesional, entre otras.

A pesar de todo, existen instrumentos que pre-tenden evaluar este nivel y nos pueden dar infor-mación bastante relevante de la práctica real delprofesional como: las escalas de evaluación global,la revisión de las historias clínicas (audit), la revi-sión de las decisiones clínicas (chart stimulatedrecall), las observaciones de la práctica por colegaso mediante videos, las encuestas de satisfacción deenfermos y familiares, cuadernos de autoaprendiza-je o portafolio, la opinión de otros miembros delequipo, los indicadores de problemas en la práctica,o la calidad de las prescripciones terapéuticas, entreotras.

La valoración formativaLos métodos antes señalados pueden ser utiliza-

dos como instrumentos de evaluación del progresocompetencial durante el proceso de formación confines fundamentalmente formativos y no exclusiva-mente sumativos tanto en el pregrado como en elpostgrado. La información obtenida, a nivel indivi-dual o grupal, permite mejorar y adaptar los méto-dos de aprendizaje así como los contenidos al pro-greso de los estudiantes. La valoración formativa esun instrumento imprescindible en las entrevistastutor-estudiante/residente (feed back) de la forma-ción basada en la tutorización activa continua.

NIVELES DE EVALUACIÓN

Al menos se pueden distinguir tres niveles dife-rentes de evaluación en el desarrollo profesionalcontinuo individual: Al final de la formación pre-graduada, al finalizar la formación postgraduadacon propósitos de certificación de la especialidad y

rias (ECG, RX, analítica, etc), preguntas de res-puesta múltiple o corta relacionadas con los casos,entre otras. (Figuras 2 y 3).

Para que la ECOE sea válida y fiable debe reunir,de acuerdo con la literatura científica, una serie decondiciones o características: La duración debe serentre 3 y 4 horas, tener 8 o más pacientes simula-dos, cada estación debe durar 10 minutos, tener unmáximo de 30 ítems de evaluación por caso, no másde 20 candidatos a evaluar en cada sesión y combi-nar, de acuerdo con las competencias a evaluar,varios instrumentos evaluativos como los menciona-dos, entre otras.

Fig. 2

Fig. 3


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durante el trabajo independiente de los profesiona-les con el propósito de recertificación y carrera pro-fesional. (Figura 4)

Será necesario por tanto dirigir acciones evalua-doras a estos tres niveles, que serán necesariamen-te diferentes, no tan solo en cuanto a contenidossino a los métodos a utilizar. Además, será necesa-rio utilizar los métodos de evaluación objetiva parala selección de los profesionales para adecuarlos asus lugares de trabajo.

Por lo que respecta a las instituciones responsa-bles que tendrían que utilizar los métodos de eva-luación en los niveles antes mencionados tendrían,a nuestro entender, de ser en el pregrado, lasFacultades de Medicina y Escuelas Universitariasde Enfermería conjuntamente con los colegios profe-sionales, que son los organismos responsables degarantizar a la sociedad la competencia de sus pro-fesionales. En el nivel de especialización serían lassociedades científicas como organismos que agru-pan a los diferentes especialistas. En la selección delos profesionales, de acuerdo con las necesidadesexplicitadas por la definición de las competenciaspara un lugar de trabajo determinado, los centrossanitarios (proveedores sanitarios). Finalmente, larecertificación sería responsabilidad de las socieda-des científicas y/o de los colegios profesionales y lacarrera profesional o sistema de incentivación y pro-moción profesional correspondería a cada centrosanitario donde el profesional ejerce.

En un país como el nuestro, en el cual no haytradición de evaluación de los profesionales alfinalizar la formación postgraduada (certificaciónde la especialización) y/o durante el ejercicio pro-fesional (recertificación), con frecuencia se confun-den, los objetivos, contenidos y métodos de eva-

luación de estos con los de un sistema de desarro-llo profesional.

De acuerdo con las experiencias internacionales,a menudo representada por los países anglosajones(USA, Australia y Canadá), la certificación es nece-sario entenderla como la evaluación que se realizaal finalizar una formación especializada, con el obje-tivo de garantizar que se han adquirido aquellosconocimientos, habilidades y actitudes que confor-man la especialidad. Se trata por tanto de evaluarun abanico amplio de competencias de la especiali-dad y los métodos de evaluación, cada vez más, sebasan en simulaciones tipo OSCE. Las institucionesresponsables de garantizar estas competencias sonlas sociedades científicas (Boards).

Sobre la recertificación, se trataría de evaluar lascompetencias comunes a todos los profesionales deuna especialidad determinada, independientementede la subespecialidad o experteza que esté desarro-llando actualmente, se le evaluaría periódicamentesobre las competencias "nucleares" de la especiali-dad. Los instrumentos de evaluación empleadosconjugan las baremaciones de actividades formati-vas, las evaluaciones tipo OSCE y otros métodos deevaluación de la práctica real.

Por tanto, el concepto de carrera / promoción-des-arrollo profesional no está relacionado ni con la cer-tificación ni con la recertificación profesional. Entodo caso, estas últimas serian requisitos previos apartir de los cuales seria preciso evaluar la experte-za y/o el cumplimiento de los objetivos asistencialesque constituyen el contenido de cualquier sistemade desarrollo profesional.

Cualquier sistema de incentivación y promociónprofesional ha de contemplar estos contenidos y losmétodos de evaluación se deben basar en las tareasreales de los profesionales.

En las dos últimas conferencias de EducaciónMédica, la 11th International Ottawa Conference onMedical Education (Barcelona 6-8 de Julio de 2004)y en el Congreso de la AMEE (Association forMedical Education in Europe, Edimburgo 5-8 deSeptiembre de 2004) se han tratado ampliamentelos aspectos conceptuales, los métodos e instrumen-tos para la evaluación del desarrollo profesionalcontinuado individual.

EXPERIENCIAS EN CATALUÑA SOBRE EVALUACIÓN DE LA COMPETENCIA

En Cataluña, el Institut d’Estudis de la Salut ini-ció en 1994, de acuerdo con estas directrices y orien-

Fig. 4

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taciones internacionales, diferentes proyectos deevaluación al final de la formación de pregrado demédicos y enfermeras, en el postgrado con la valo-ración formativa de los residentes de la especialidadde Medicina familiar y comunitaria, para la certifi-cación profesional con diversas sociedades científi-cas y colaboró en la elaboración de un documento,finalizado en 1997, sobre las bases conceptualespara un sistema de incentivación y promoción pro-fesional que ha servido de guía para los convenios yacuerdos de las mesas de negociación de las patro-nales sanitarias y los sindicatos (Convenio de la RedHospitalaria de utilización pública. RHUP 2001-

2004 y Acuerdo de la mesa sectorial del InstitutoCatalán de la Salud. ICS 2002-2006). (Figura 5)

El Libro Blanco de las profesiones sanitarias deCataluña, publicado el año pasado, contemplamuchos de los aspectos básicos mencionados sobre eldesarrollo profesional continuo individual y ahora seestá procediendo al desarrollo operativo con diferen-tes grupos de trabajo, uno de ellos vinculado específi-camente a la evaluación y reconocimiento profesional.

Cabe señalar que, a partir de 1998 estos proyectosevaluativos adoptaron el formato evaluativo tipoECOE (Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada),que permitía explorar todas las Competencias Clínicas.

Fig. 5

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JUSTIFICACIÓN

La formación formal de los actuales especialistastiene unos déficits en sus contenidos que vienen deter-minados por no tener en cuenta como debe ser y quedebe saber el médico que necesita la sociedad del sigloXXI. Así, nos encontramos con déficits importantes enaspectos humanísticos, éticos, técnicas de comunica-ción, investigación médica y la gestión clínica.

Todos estos aspectos formativos aun no siendoelementos técnicos, no dejan de ser importantespara la formación de buenos especialistas desde unavisión más amplia. Los argumentos para la incorpo-ración de estas materias en la formación de especia-listas los encontramos en los siguientes hechos:

1.- Cambios en el rol médico-paciente de los que sederiva que se primó, en primer lugar, la defensa de losderechos y la autonomía del paciente (carta de dere-chos y deberes del enfermo), y por otro lado el aumen-to del nivel cultural de la población al tener ésta mayoracceso y comprensión de la información médica.

2.- Cambios demográficos que comportan ciertodesconocimiento de la realidad social de la poblacióninmigrada (cultura, idioma, religión, etc..) Este hechohace más vulnerable al especialista y se ponen más enevidencia los déficits en habilidades comunicativas.

3.- La ley de ordenación de las profesiones sani-tarias, que en su articulo 5 apartado 1,c resalta eldeber del profesional de respetar, la personalidaddignidad e intimidad de las personas a su cuidado ydeben respetar la participación de los mismos en lastomas de decisiones que les afecten. En todo casodeben ofrecer una información adecuada y suficien-te para que aquéllos puedan ejercer su derechosobre el consentimiento a dichas decisiones.

En el apartado 1,b del mismo artículo hace refe-rencia al deber que tiene el profesional de hacer unuso racional de los recursos diagnósticos y terapéuti-cos. En definitiva ha de conocer la dimensión econó-mica de la infra o supra utilización o de la utilizacióninadecuada de los recursos que se tienen al alcance.

4.- La opinión de los propios profesionales sobrela formación recibida en aspectos que consideran demáxima relevancia. (1)

ANTECEDENTES

El plenario de las Comisiones de Docencia y

Asesoras de Cataluña debatió en 1995 la necesidadde formación de los residentes en ámbitos genéricosque no estaban contemplados en los programesestablecidos por las correspondientes ComisionesNacionales de la especialidad. Nacía así elPrograma Común Complementario (PCC), que seinicio en 1996 con un plan piloto en cuatro centroshospitalarios y dos Unidades docentes de MedicinaFamiliar y Comunitaria. Con posterioridad otroscentros y unidades docentes adoptaron el PCC.

El nombre mismo del programa nos señala lasdos características básicas del mismo. Por una partees común a los residentes de todas les especialida-des y está pensado para que sea válido para todasellas; ya sean médicas, quirúrgicas o las que corres-ponden a servicios centrales. Por otra parte es com-plementario al programa específico oficial de cadaespecialidad con el objetivo de proporcionar una for-mación más integral, que facilite al futuro especia-lista una mejor respuesta a nuevas necesidades.

Los centros continúan teniendo total autonomíapara organizar las actividades formativas que creanmás oportunas. El PCC no pretende más que daruna formación de mínimos, de calidad para todos losresidentes de Cataluña.

ESTRUCTURA

El PCC se estructuró en cinco módulos formativosdistribuidos en tres años con un total de 154 horas,sin contar los trabajos individuales tutorizados. Lasmaterias que se priorizaron fueron las siguientes:

1r año de residencia:- Metodología científica I 20 horas

Introducción a la investigación- Habilidades comunicativas 30 horas- Resucitación cardiopulmonar 4 horas

2n año de residencia:- Metodología Científica II 20 horas

Bioestadística- Bioética 30 horas

3r año de residencia:- Metodología científica III 20 horas

Comunicación científica- Gestión asistencial 30 horas

Se puso especial énfasis en los aspectos metodoló-gicos ya que se quería evitar una formación excesiva-mente teórica y por contra se intentó un aprendizaje

El programa común complementarioJosep Mª Fornells, Mª Antonia Sans, Mª Josep Cerqueira, Salvador HernándezRed de Comisiones de Docencia y Asesoras de Cataluña

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que estuviera cerca del modelo de formación basadoen la experiencia que ya seguían los residentes.

PUESTA EN MARCHA

El Instituto de Estudios de la Salud se responsabi-lizó de acreditar a los centros que querían poner enmarcha el PCC valorando el programa presentado porlos centros y haciendo el seguimiento de los mismos.

La presentación del programa antes mencionadodebía incluir los siguientes apartados para cadamodulo.

– Objetivos de aprendizaje– Contenidos– Metodología– Evaluación de los residentes– Relación de profesores con un breve currículum

VALORACIÓN DEL PCC La implementación del PCC tuvo un alcance limi-

tado puesto que fue adoptado de manera minorita-ria por los centros acreditados para la formaciónespecializada. No obstante sirvió para poner en elorden del día la necesidad de formación en materiastransversales y muchos centros si bien no adoptaronel PCC en su integridad sí que pusieron en marchavarios de los módulos que configuraban el PCC.Aparte tuvo un carácter pionero en el resto del esta-do siendo el precursor de experiencias similares des-arrolladas en otras comunidades autónomas.

En el apartado de aspectos a mejorar habría deseñalar las resistencias que se han observado porparte de ciertos sectores del staff y de algunos jefesde servicio y que en ocasiones han actuado no favo-reciendo la participación de los residentes en elPCC. En parte se puede explicar por problemas de“comunicación” tanto vertical como horizontal y porun conflicto de “modelos”.

Una critica generalizada de los residentes es lafalta de compatibilidad entre el PCC y su actividadasistencial así como los horarios, total o parcial-mente extralaborales.

PERSPECTIVAS DE FUTURO

La Red de Comisiones de Docencia y Asesoras deCataluña encargó a un grupo de trabajo la elabora-ción de una propuesta para la dinamización delPCC. A falta de la presentación formal de las reco-mendaciones de este Grupo y de su aprobación porla Comisión Permanente de la Red podemos avan-

zar lo que serian conclusiones preliminares y queconstituirán los ejes de su posterior desarrollo.

ESTRUCTURA DEL PCC

– Se define una nueva estructura del PCC quepasa de las 154 horas iniciales a 85 horas a des-arrollar en 2 años:

· Habilidades comunicativas 20 horas· Bioética 20 horas· Lectura critica de artículos

y búsqueda bibliográfica 25 horas· Salud Publica 10 horas· Gestión Clínica 10 horas

– La reducción global de horas tiene que enmar-carse en una estrategia de mínimos para facilitar sucumplimiento en todos los centros acreditados. Porotra parte la reducción más significativa correspon-de al modulo de metodología científica para el quese considera que existe suficiente oferta en nuestromedio.

PUESTA EN MARCHA Y DESARROLLO

– Se consideran plenamente vigentes los princi-pios que inspiraron la creación del PCC hace ya 10años.

– La puesta en marcha del PCC debe seguir cri-terios de flexibilidad y descentralización. Se favore-cerá una política de formación de formadores parapermitir la máxima autonomía posible por parte delos centros en la formación de sus residentes entemas transversales.

– Deben determinarse los criterios de acredita-ción de los programas así como los de evaluación delos residentes, con el objetivo de garantizar una ade-cuada calidad.

– El PCC pretende marcar unos objetivos míni-mos y en ningún caso debe ser un obstáculo paracentros que quieran plantearse objetivos de forma-ción más ambiciosos.

– La realización del PCC por parte de los resi-dentes debe tener una valoración trascendente queestimule su realización. Se debe contemplar su valo-ración curricular.

– Se debe contemplar el sistema de financiacióndel mismo.

– Los centros con pocos residentes deberán esta-blecer alianzas con otros centros de su área geográ-fica. El Instituto de Estudios de la Salud facilitará laorganización a demanda de los diferentes módulos.


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Cuando uno revisa la Guía para la Formación deEspecialistas, donde se recogen los programas deformación de cada especialidad, se aprecia una hete-rogeneidad en la manera de expresar lo que debensaber los especialistas en formación. Algunas reco-mendaciones son universales y entre ellas, todosestán de acuerdo en que la formación se debe adqui-rir de manera progresiva y tutorizada, con asuncióntambién progresiva de la responsabilidad. En cuan-to a los contenidos teóricos de cada especialidad, queno se describen en todas de igual modo, se comparteque se adquieran mediante seminarios, sesiones clí-nicas, sesiones bibliográficas y no se aconseja el for-mato de clase magistral. Por otro lado, las compe-tencias que deben adquirir los especialistas al finali-zar su periodo de formación no están bien descritasy no se especifica el modo de evaluarlas.

Es muy importante la continuidad entre las com-petencias adquiridas en el Grado y las que seadquieren durante el periodo de formación por elsistema de Residencia que tenemos establecido ennuestro país. Las distintas Comisiones Nacionalesde Especialidades se hallan inmersas en la redac-ción de unos nuevos planes de formación más acor-des con las necesidades actuales. También lasUniversidades están en vías de elaborar sus futu-ros planes de estudio, con el horizonte de la armo-nización europea en 2010. Entre tanto esto ocurre,parece de interés facilitar el acceso a una serie decontenidos a los especialistas en formación en algu-nas áreas que, siendo necesario conocerlas para elejercicio profesional en el momento actual y en elfuturo, se han descubierto como deficitarias en losplanes de formación de las especialidades y quetampoco se han analizado en la formación universi-taria previa. El hallazgo de estas lagunas formati-vas ha sido descrito por los propios especialistas enformación, por la mayoría de los tutores y ademásconstituye un tema de debate en casi todas lascomunidades autónomas, a cargo de las cuales seencuentra la formación especializada.

Durante una Jornada de la Red de ComisionesDocentes y Asesoras que tuvo lugar en Madrid enjunio de 2004, se debatió sobre este tema. Se llegó alacuerdo de que era necesaria una Formación Común

Complementaria distinta a la formación que se reci-be por los procedimientos habituales. También exis-tía acuerdo en los contenidos que se tendrían queimpartir. Se trataron las diferentes maneras de lle-varlo a la práctica, la obligatoriedad, la financiación,y en estos temas no quedó aclarado como se iba aafrontar el asunto. En Noviembre de 2004 creamosun grupo de trabajo en el seno de la Agencia LaínEntralgo que es la institución responsable de lostemas de Formación, Investigación y EstudiosSanitarios de la Consejería de Sanidad y Consumo dela Comunidad de Madrid. Presidida por el DirectorTécnico de la Agencia y con la participación de unapersona de formación de Pregrado, otra de Formaciónde Especialistas, una de Formación Continuada, uncatedrático de Medicina Interna y Jefe de Servicio deuno de los hospitales universitarios de Madrid, elpresidente de la Red de Comisiones Docentes yAsesoras de La Comunidad de Madrid, dosPresidentes de Comisiones de Docencia de Hospitalesy otros dos de Comisiones asesoras de MedicinaFamiliar y Comunitaria. Con la elaboración e dife-rentes propuestas que eran sometidas a valoración,se llegó a la conclusión de de organizar la FormaciónComún Complementaria como un plan piloto experi-mental, fuera del horario laboral, de modo optativo,centralizado en la Agencia Laín Entralgo, en tresáreas de formación coordinada cada una de ellas poruna persona de prestigio que se encargaría de selec-cionar el profesorado, con 11 ediciones de cada unode los temas (1 edición en cada una de las 11 áreas desalud). La financiación se realiza a través de laAgencia Laín Entralgo, con presupuesto indepen-diente de la Formación Continuada.

A continuación se exponen de manera más deta-llada cada uno de los tres cursos:

ORGANIZACIÓN SANITARIAY GESTIÓN CLÍNICA.Se trata de que conocer los diferentes modelos de

Servicios de Salud que existen en el mundo, las venta-jas e inconvenientes que cada uno tiene y entre ellos elmodelo español. Se estudia la evolución que la Sanidadha tenido en España y en qué posicionamiento seencuentra nuestro país comparándose con otros. Se

Formación común complementaria de los especialistas en formación. La experiencia de Madrid.José Luis Villanueva MarcosMédico. Agencia Pedro Laín Entralgo. Consejería de Sanidad y Consumo. Madrid

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estudian por otra parte los distintos modos de organi-zación de la atención de pacientes: Hospitales de Día,Cirugía Mayor ambulatoria, Hospitales de CortaEstancia y Hospitalización a Domicilio. Finalmente sedescriben los conceptos más importantes que convieneconocer sobre la Gestión Clínica y posteriormente semuestran dos ejemplos prácticos: Un Servicio deOncología y un Instituto Cardiovascular.

COMUNICACIÓN, RELACIONES PROFESIONALES, BIOÉTICAY DERECHO SANITARIO.Con este curso se trata de que conocer algunas

nociones básicas de bioética como el derecho a la inti-midad, la confidencialidad, el derecho a la informa-ción de los pacientes, el consentimiento, las últimasvoluntades. Por otra parte se analizan aspectos dederecho sanitario con implicaciones en las guardias,en el trato con los pacientes, los familiares, la policía

y los jueces. En la parte de comunicación se descri-ben aspectos que es necesario manejar bien en lasrelaciones profesionales con los pacientes y sus fami-lias, como son la comunicación verbal y no verbal, lashabilidades básicas para obtener datos de calidad enlas entrevistas, las habilidades dirigidas a manejarsituaciones difíciles y como dar malas noticias.

METODOLOGÍA PARALA INVESTIGACIÓN CLÍNICA.Se trata de que adquirir los conocimientos y la

metodología suficientes para poder leer y entendercon soltura y espíritu crítico la bibliografía médica ypoder así aplicarla en la toma de decisiones clínicas.Por otra parte, conocer las bases del método cientí-fico, los tipos de estudios epidemiológicos, los índi-ces de evaluación de las pruebas diagnósticas, lasetapas de la elaboración de un proyecto de investi-gación y las bases de la estadística descriptiva.


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La experiencia en Andalucía nace en el año 2001,tras el inicio de los trabajos que nos llevaron a laelaboración del I Plan de Calidad del SistemaSanitario Público de Andalucía. Este I Plan fue larespuesta al convencimiento de que la gestión de lacultura organizativa es la palanca de cambio para lamejora de los cuidados para la salud y la atenciónsanitaria.

La elaboración de los mapas de competencias delos profesionales sanitarios que debían dar respues-ta a los estándares de calidad recogidos en losmapas de procesos asistenciales integrados, nos ilu-minan una perspectiva global, facilitando la identi-ficación de las fortalezas en cuanto a competenciasde los profesionales del sistema, detectando asímismo, las áreas de mejora como potencial de creci-miento. Es necesario tener en cuenta que comometodología principal, la elaboración de los están-dares de calidad de estos procesos, partía del análi-sis de las necesidades y expectativas de los pacien-tes frente a la organización, análisis que sustentaráel hilo conductor de todo el desarrollo.

Trabajamos por tanto, tras la elaboración de losmapas de procesos asistenciales integrados, en laidentificación de las competencias clave del éxito ennuestra tarea. Se ha trabajado especialmente conespecialidades en las que recaían los procesos másprevalentes y aquellas que se veían comprometidascon un número mayor de procesos (medicina familiary comunitaria, ginecología y obstetricia, medicinainterna, cirugía general, pediatría). Trabajamos conla finalidad de identificar el perfil que debía tener elespecialista al finalizar su periodo de residencia.Posteriormente identificamos aquellos elementoscomunes a todas ellas y que no se recogían en losprogramas de formación de la especialidad.

Se diseñó un Programa de Formación Común paralos Especialistas en Ciencias de la Salud en Formaciónde todas las instituciones sanitarias de Andalucía. Elprograma consta de cinco módulos: I OrganizaciónSanitaria y Bioética, II Entrevista Clínica y RelaciónMédico-Paciente, III Investigación l. Estadística yEpidemiología. Manejo de la Bibliografía Médica.Medicina Basada en la Evidencia, IV Metodología deInvestigación y V Gestión de Calidad: Gestión Clínicay Gestión por Procesos.

Cada año tenemos una población diana de algo

menos de 3.000 residentes (entre primero, segundoy tercer año del programa), incorporándose anual-mente cerca de 1.000.

La evaluación continua nos está permitiendoincorporar las sugerencias de los residentes encuanto a peso de los contenidos (como el aumento delos contenidos sobre bioética) o intentar adaptarnosen cuanto a horarios, etc. A la implicación inicial delos presidentes de las Comisiones de Docencia yAsesoras de todo el sistema (cerca de 40 personas)se ha añadido la incorporación de un responsablepor provincia que desde las Delegacio-nesProvinciales de la Consejería realizan labores desoporte administrativo, coordinación, etc... lo cual,ha supuesto un importante esfuerzo organizativo.

Nos encontramos en una segunda fase del pro-yecto en la que hemos podido incorporar algunasnovedades: Mejora del sistema de información parala evaluación y la gestión; desarrollo de un modelocomún de acreditación de tutores; programación deun curso de formación de gestores dirigido a losPresidentes de las Comisiones de Docencia y aseso-ras; comienzo del diseño de los módulos formativosen la modalidad semipresencial; refuerzo de losprogramas de acogida institucional anuales; des-arrollo de una página web para los residentes ....

La promoción de las competencias de caráctertransversal en los especialistas, se manifiesta comoun gran potencial de mejora en la búsqueda de laexcelencia en la atención al ciudadano; pero debe iracompañada de la generación de una cultura de laorganización, en la que la formación de los nuevosprofesionales se viva como uno de los objetivos másimportantes para la organización sanitaria y seacompartida por todos.

De igual modo la promoción de los valores delSistema Sanitario Público de Andalucía debeimpregnar toda la tarea, pues las primeras etapasde la vida de los profesionales, son un momentoclave en el desarrollo de estos. Para conseguir lamayor eficacia en nuestros objetivos, debemos con-siderar este programa de forma dinámica y absolu-tamente en línea con los objetivos que se desarrollenen la etapa pregrado y en la formación continuadade los profesionales que permanezcan con nosotros,que en un gran porcentaje procederán de estos espe-cialistas formados en nuestro ámbito competencial.

Formación común complementaria de los especialistasen formación. La experiencia de Andalucía.Antonio Torres OliveraDirector General de Calidad, Investigación y Gestión del Conocimiento. Junta de Andalucía. Consejería de Salud.

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La entrada en vigor de la LOPS aborda unanueva regulación de las especialidades en Cienciasde la Salud, y determina la necesidad de proceder auna actualización de las especialidades sanitarias yde los órganos de apoyo a la formación especializa-da; a ello debemos unir y tener en cuenta las reco-mendaciones que, en ese ámbito se están producien-do en la Unión Europea, sin obviar las competenciasque, en materia sanitaria, tienen atribuidas lascomunidades autónomas.

Todo ello nos lleva al establecimiento de un siste-ma de especialización cuyo desarrollo ha de produ-cirse dentro del modelo del Espacio Europeo deEducación Superior surgido de la Declaración deBolonia, y las especialidades en Ciencias de la Saludhan de responder al objetivo de proporcionar unamejor atención sanitaria a los ciudadanos, contem-plar las lógicas aspiraciones de desarrollo profesio-nal y facilitar la libre movilidad y circulación de losprofesionales dentro del Sistema Nacional de Saludsin olvidar las competencias de las comunidadesautónomas en la organización y gestión de sus ser-vicios de salud.

Para la necesaria y tantas veces pedida coordina-ción entre el sistema sanitario y el educativo, entodas las acciones actividades y propuestas enca-minadas a servir de nexo de unión y facilitaciónentre la formación de grado, posgrado y especializa-da se ha creado una Comisión de Coordinación entreel Ministerio de Sanidad y Consumo y el Educacióny Ciencia.

Esta coordinación entre los Ministerios deSanidad y de Educación no debe quedar a nivel esta-tal sino que debe fomentarse el establecimiento deredes de conexión entre los Departamentos sanita-rios autonómicos y la Universidad que con sus facul-tades de Medicina pueden hacer que la hasta ahorautopía de plantear la formación como un continuumpueda llegar a ser una realidad.

Para ello es necesario definir claramente comodebe ser los hospitales y centros de salud universi-tarios, aquellos lugares en los que se formarán losmédicos del siglo XXI.

Todos los hospitales y centros de salud que quie-ran aspirar a la excelencia deben ir asociados inex-cusablemente a la docencia universitaria y de pos-tgrado, a distinto nivel en función de su tamaño yde sus aspiraciones.

Para que haya el “continuum” expresado antes sedebe pensar que el nuevo hospital y centro de saluduniversitario, en el que se forman el estudiante y elresidente, debe conseguir (ayudados por los agentesimplicados) incorporar las ventajas de los dos siste-mas, el sistema de residencia y el académico, des-echando aquello que la experiencia nos ha demos-trado que no es adecuado y dejando por el caminoantiguas rencillas, rigideces y prejuicios que nosimpiden avanzar y ello por varias razones: porqueno se puede desaprovechar la experiencia e inver-sión en tecnología que supone un hospital y porquela docencia tanto de grado como de posgrado y espe-cializada supone en sí misma un revulsivo que haceque el hospital mejore su actividad elevando lacalidad asistencial que se le exige para su funcio-namiento.

Para ir de la mano el mundo sanitario y el educa-tivo se hace preciso una mayor implicación de laorganización sanitaria en el diseño curricular de laformación tanto de grado, como de postgrado y con-tinuada a la vez que debe haber mayor implicacióny presencia de la dirección del hospital universitarioen la universidad y de ésta en los órganos de direc-ción del hospital universitario.

Las instituciones sanitarias y educativas debenresponder a este reto que se les presenta a losmédicos del siglo XXI, que han de aprender a lolargo de la vida, ya que deberán adecuar su educa-ción a las condiciones cambiantes de los sistemassanitarios y mantenerse al día en cuanto a las nue-vas tecnologías.

De acuerdo con la conferencia de Bergen degarantizar la calidad educativa debemos plantear-nos acreditar los hospitales universitarios como untodo sin distingos entre grado, posgrado y especia-lizada, con criterios de calidad asistencial y docen-te, apoyándonos en la experiencia adquirida en

¿Hacia dónde vamos en la formación de especialsitas?Emilia Sánchez ChamorroSubdirectora General de Especialidades en Ciencias de la Salud. Ministerio de Educación y Ciencia.

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España de más de 15 años en la acreditación docen-te de los hospitales y centros de salud para la for-mación MIR.

Los estudiantes deben ser considerados en el hos-pital como un pre-residente y la investigación hos-pitalaria, asociada a la docencia tiene que ser seme-jante a la del resto de los países desarrollados. Elcrecimiento de las sociedades se fundamenta en elconocimiento y solo potenciando la docencia insepa-rablemente unida a la asistencia y la investigaciónpodremos alcanzar los objetivos enunciados a lolargo de la exposición.

Siguiendo con la Conferencia de ministros de edu-cación celebrada en Bergen el pasado mes de mayoen el que resaltan como uno de los principales des-afíos futuros la mayor vinculación entre educaciónsuperior e investigación con la plena incorporacióndel doctorado como elemento fundamental de cone-xión entre los Espacios europeos de educación supe-rior e investigación, en el ámbito de las profesionessanitarias se debe potenciar la investigación en elperiodo de especialización mediante el impulso paraalcanzar el grado de doctor de la mayor parte deresidentes que lo deseen, para ello se debe flexibili-zar alguna de las rigideces de la formación especia-lizada, y se debe ayudar a aquellos que tenganinquietud por la carrera docente e investigadoratrabajando por permeabilizar los dos sistemas elacadémico y el sanitario, facilitando la necesariaconvalidación de créditos por parte de laUniversidad y el tiempo y la infraestructura porambas instituciones para que permitan esta necesa-ria sinergia entre la investigación, la docencia pro-fesionalizada y la asistencia.

El producto final que ofrece el hospital al ciuda-dano, la salud, es único, y único debe ser el procesode elaboración del mismo, aunque precise de ramascomplementarias coordinadas e integradas.

Normas como la LOPS, los Reales Decretos deri-vados de la Declaración de Bolonia, la Conferenciade ministros de Bergen, etc., la nueva Directiva deCualificaciones profesionales aprobada el 6 de juniopróxima a publicar en el Boletín de l ComisiónEuropea, buscan el reconocimiento de los títulos, lalibre circulación de los titulados, resaltan la impor-tancia de la formación continuada como algo sus-tancial, no solo para los médicos como sucedió en ladirectiva SLIM de 2001, sino para todos los profe-sionales amparados en la Directiva; medidas tales

como la necesidad de haber en al menos 10 países delos 25 una especialidad para estar incorporado a lanueva Directiva (antes solo era necesario la presen-cia de la especialidad en 2 o más países) favorece lamovilidad.

CONCLUSIONES:- Necesidad de lograr que el hospital universita-

rio tenga a los alumnos, los residentes y los especia-listas ya formados como un mismo profesional peroen diferentes etapas de su vida, teniendo que plan-tearse no distinguir entre aquellos que están for-mando a los estudiantes o a los residentes (plazasvinculadas, etc.)

- Impulsar el desarrollo normativo del grado yespecializada amparado en la LOPS dentro delmodelo de EEES, mediante la reforma de las direc-trices de los planes de estudio de Medicina, adap-tándolos a la nueva metodología docente, enlazandocon la actualización de los programas formativos delas especialidades médicas, desarrolladas bajo elprisma de la troncalidad y las áreas de capacitaciónespecífica.

- Actualizar la excelente herramienta que se hatenido de selección, el examen MIR, pero sin que-darnos anquilosados, evaluando al nuevo médicodel siglo XXI, al incorporar dentro del examen laevaluación de las habilidades y destrezas que hanadquirido a lo largo de su formación de grado.

- Actualizar, en el marco de ConvergenciaEuropea y la LOPS, el Real Decreto 1558/86 que haquedado obsoleto y alejado de la situación actual enel que todas las Autonomías tienen las competenciassanitarias asumidas y la Universidad esta en proce-so de cambio de sus titulaciones.

- Favorecer la libre movilidad de los profesiona-les sanitarios de acuerdo a la nueva directiva decualificaciones profesionales, no incorporando nue-vos los compartimentos estanco que obstaculicen lalibertad de movimiento y dificulten, por las barre-ras construidas, la visibilidad de los buenos profe-sionales.

Repasando “La Enseñanza de la Medicina enEspaña” del Prof. Teófilo Hernando, presidente delConsejo Nacional de Cultura, en 1934, ya proponíamuchas de las recetas que hemos hablado aquí,esperemos que impulsados por la convergenciaeuropea consigamos que el médico del siglo XXI seael profesional que necesita la sociedad del siglo XXI.


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La educación médica debería garantizar la for-mación de profesionales competentes, que respon-dan a las necesidades de eficacia y eficiencia delsistema sanitario. Para conseguirlo se deberíandefinir previamente las competencias que se dese-an alcanzar (outcome based education), además degarantizar que el alumno aprender a aprender, yaque el 90% de los conocimientos que utilizará parasu ejercicio profesional los deberá adquirir de modoautónoma, frente a sólo el 10% que proceden de unaenseñanza reglada. Finalmente, el pregrado debe-ría estar integrado en el proceso formativo globaldel médico, que incluye su preparación como espe-cialista, como investigador y el mantenimiento desu competencia profesional a lo largo de su vida,con la formación continuada. Este complejo procesopermite entender la relevancia que tiene la conti-nuidad del proceso formativo. Y es precisamente eneste contexto donde es clave el diseño de una prue-ba adecuada para pasar del pregrado a la especiali-zación.

Teóricamente, a esta prueba se le deberían pedirvarias características. En primer lugar sería desea-ble que fuera objetiva, permitiendo seleccionar a losmejores. Adicionalmente, debería tener en cuenta elrendimiento académico del alumno a lo largo de lalicenciatura, como reflejo de la constancia y conti-nuidad de su dedicación al estudio. También deberíapoder discernir las aptitudes del futuro especialista,lo que incluiría su dedicación, su vocación, la pre-sencia de valores tales como su sentido ético y suprofesionalismo. Finalmente, y como componenteclave, la prueba en cuestión debería evaluar su pre-paración como profesional, incluyendo las compe-tencias, tanto las cognitivas como las habilidades ylas actitudes, incluyendo lo que el médico será capazde hacer, como abordaría su práctica y su formacióncomo profesional. Por supuesto, sería de desear quedicha prueba se hiciera respetando el equilibrio delas materias de su curriculo de licenciatura. Sinduda, dada la complejidad que tiene la formaciónmédica, es casi imposible disponer de una pruebasatisfactoria, que cumpla todos estos requisitos. Sin

embargo es muy importante que sea lo más comple-ta posible, entre otros argumentos porque será clavepara la promoción del conocimiento y la orientacióndel aprendizaje a lo largo del pregrado, tanto para elprofesor, dirigiendo su enseñanza, como para lamotivación del alumno, quien orientará su esfuerzoen función de dicha prueba.

En el momento actual, la prueba MIR no cumplela mayoría de esos requisitos. Ciertamente es obje-tivo, y esa es su principal condición, lo que justificasu prestigio y el que sea considerado un ejemplo deimparcialidad. También incluye el rendimiento aca-démico a lo largo de la licenciatura, reconociendopor tanto el esfuerzo y dedicación. Sin embargo, enla distribución de sus contenidos no se atiene alpeso curricular de las distintas materias, como tam-poco garantiza la evaluación de las competenciasque no sean cognitivas. Esta última condición esespecialmente preocupante, por la carencia de pro-cedimientos para conocer las habilidades y la capa-cidad del médico para actuar como profesional, conla consiguiente influencia negativa en el productoeducativo de nuestras facultades. En un estudio quehemos concluido recientemente, realizado en alum-nos de sexto de medicina, el rendimiento que alcan-zaron los estudiantes en una prueba tipo MIR no secorrelacionaba con la obtenida en distintas pruebaspara evaluar las diferentes competencias clínicas,incluyendo su capacidad para el manejo de unpaciente simulado, o la interpretación de pruebasradiológicas. Esto resulta descorazonador, máximecuando en el horizonte no se vislumbra una solucióna esta ruptura entre lo que el estudiante debe sabery lo que se le pide para hacerse especialista.

Actualmente podemos decir que la prueba deacceso a la especialización supone una ruptura totalcon el concepto de continuidad que debería tener lacarrera de Medicina, iniciada en la licenciatura yconcluida con la jubilación del profesional.Adicionalmente, existe una ruptura entre las pecu-liaridades educativas del pregrado con la etapaMIR. En el primero la formación se centra en losaspectos cognitivos, siendo muy escasa la adquisi-

La Formación MIR como frontera de la licenciatura de medicinaFrancisco Pérez JiménezCatedrático y Jefe de Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Reina Sofía. Universidad de Córdoba.

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ción de habilidades y actitudes clínicas, al contrariode lo que sucede en la especialización. La utilizaciónde las fuentes de conocimientos, la tutorización per-sonalizada y la capacidad para aprender de modoautónomo están bastante desarrolladas en el perio-do MIR, y casi ausentes en el pregrado. Finalmente,la evaluación tiene una fuerte presencia en la etapade estudiante, mientras que está totalmente ausen-te en la especialización, y las dos carecen de algo tanbásico como una adecuada pormenorización de susobjetivos educativos. La consecuencia es que ambasetapas están sometidas al riesgo de la enseñanzaoportunista, influenciables por el personalismo delos docentes y el voluntarismo del discente.

Por tanto, entre ambos procesos, con sus consi-guientes deficiencias, existe un gran abismo, aun-que en el caso del MIR el resultado sea mejor, engran medida porque la enseñanza, aunque no seevalúa, está basada en el entrenamiento clínico deprofesionales con una fuerte formación teórica, conun resultado final es aceptable.

Las consecuencias negativas de esta situación,afectan tanto a los alumnos como al profesorado dela propia Facultad. De una parte, desmotiva al pro-fesor, generando una dicotomía entre los interesesdel alumno, que estudia pensando en examen MIR,y los del propio centro, que no se implica en la edu-cación integral del estudiante, con lo que se pierdegran parte del potencial disponible. Pero además, lasituación se agrava por la disfunción de la estructu-ra docente de los Hospitales universitarios, dondeno hay conciencia de la importancia que tienen lasprácticas, acentuada por el precario sistema de pro-fesores asociados, colectivo en el que se incluyenprofesionales totalmente desinteresados, junto alvoluntarismo encomiable de otros, que en ocasionesni siquiera son reconocidos como colaboradores ymenos como profesores asociados. Ello explica quelos estudiantes sean con frecuencia meros circulan-

tes pasivos, en lo que se ha denominado el turismohospitalario o el alumno transparente.

La situación es, en algunos centros, especialmen-te compleja, complicada por la falta de sintoníaentre las autoridades universitarias y las del siste-ma sanitario, sin que se atisbe una solución fácil. Elprimer hecho que merece mencionarse es la falta deinterés por dar prioridad a la solución de estos pro-blemas, por las autoridades responsables. Trasvarios años de ser publicada la LOPS, siguen sinexistir decretos firmes que planteen el modelo futu-ro del profesor universitario o el del hospital uni-versitario. Tampoco se ha abordado el compromisolegal para incluir pruebas de habilidades clínicas enel examen MIR, a lo que la respuesta es la de unprofesor acomodado o decepcionado y un estudiantedesinteresado, pensando sólo en su prueba paraacceder a la especialidad, y no en ser buen médico.Muchos creemos que el modelo de relación actual,entre las instituciones, está tan agotado que habríaque dar un giro organizativo radical, ya que se correel riesgo de desarrollar nuevos convenios marco, quemantengan la estructura de las comisiones mixtas,tan escasamente eficaces hasta ahora. En este con-texto, la reciente publicación del profesor CirilRozman (Universidades de Ciencias de la Salud.Aspectos legales de una opción innovadora. MedClin (Barc) 2005; 124:499-503) viene a significaruna bocanada de aire fresco en la ineficiente estruc-tura de la educación sanitaria. En mi opinión supo-ne abrir una ventana al futuro, entre otras cosasporque la incorporación al Espacio europeo de edu-cación superior nos va a obligar a garantizar la efi-ciencia de nuestro sistema educativo. Hasta ahora,desgraciadamente, todos los cambios van quedandopara la siguiente legislatura que nunca llega, mien-tras algunas universidades intentan poner en mar-cha tímidos cambios, que chocan con barreras admi-nistrativas y normativas.


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El término troncalidad se venía mencionando en elConsejo Nacional de Especialidades Médicas desdehace muchos años como un objetivo deseable quealguna vez habría de plantearse y desarrollarse enserio. La reciente Ley de Ordenación de lasProfesiones Sanitarias (LOPS, 44/2003) ha hecho des-cender del limbo de las buenas intenciones la erranteidea, al determinar en el párrafo 2 de su artículo 19:“Las especialidades en Ciencias de la Salud se agru-parán, cuando ello proceda, atendiendo a criterios detroncalidad. Las especialidades del mismo tronco ten-drán un período de formación común de una duraciónmínima de dos años”. También establece que “EIGobierno... determinará... el tronco en el que, en sucaso (las especialidades) se integran”. Es evidente queestas disposiciones, como algunas otras contenidas enla LOPS, señalan una tarea que, por planteada tanlargamente, debería ser bienvenida en el Consejo. Y,en efecto, ya se ha iniciado un proceso de reflexión enel Comité de Estudios, al que he asistido como invita-do. Algunas de las ideas que siguen corresponden a lasdeliberaciones del mismo, otras son de mi propia cose-cha. Pretenden plantear tres preguntas en torno a latroncalidad: ¿por qué? ¿cómo? ¿cuándo? y consideraralgunas posibles respuestas.

En las todavía llamadas Licenciaturas, las materiastroncales son aquellas que deben cursar obligatoria-mente todos los alumnos de todas las Facultades deEspaña. Se supone que, especialmente en Medicina,obtienen así la formación general básica necesaria parala introducción a la formación especializada. En ciertomodo, la agrupación de las especialidades en troncossupone un paso intermedio en el progresivo proceso for-mativo, previo a la especialización definitiva, destinadoa educar a los Médicos en Formación Especializada(MeFEs) en los principios, conocimientos, habilidades yactitudes generales comunes a todas las especialidadesincluidas en el tronco que constituyen el núcleo de laactividad específica de cada una de ellas. Esta es laprincipal respuesta a la primera pregunta por ser la demayor importancia docente, pero no la única. La tron-calidad podría contribuir a una más sosegada y funda-mentada decisión del MeFE con respecto a la eleccióndefinitiva de la especialidad, que tendría lugar al finalde esta fase, tras haber recorrido las especialidades queformen parte del tronco. En este sentido vocacional, losestudios de pregrado no ofrecen una perspectiva sufi-ciente y, por otra parte, la puntuación obtenida en laprueba de acceso impone un destino no siempre desea-

do. El nuevo sistema podría contribuir a limitar elnúmero de facultativos que desean cambiar de especia-lidad cuando es demasiado tarde. En efecto, el artículo23 de la ley prevé la posibilidad de obtener un nuevotítulo tras cinco años de ejercicio profesional y sólo enuna especialidad del mismo tronco que la que posean.

Tras la pregunta ¿cómo? Se esconden varias cues-tiones de cierta complejidad. La primera es la agrupa-ción de especialidades por troncos. Esta se ha resueltocombinando empíricamente un criterio clásico y otrode pragmatismo simple: médicas, quirúrgicas, básicasy las otras. Cabría señalar que algunas de las segun-das se definen explícitamente y se describen en lasrecientes propuestas de modificación de los programascomo médico-quirúrgica. Una segunda cuestión es¿qué especialidad podrían constituir ese núcleo básicocomún que es el tronco? Me pareció que se podría obte-ner una aproximación a la cuestión considerando lasrotaciones “externas” incluidas por las Comisiones res-pectivas en la propuesta de los nuevos programas. Enrigor, en el término “genéricas” que acompaña a éstasen los programas todavía vigentes podrían haber vistoalgunas Comisiones una misión formativa similar a laactualmente aceptada para las que pudieran compo-ner un tronco común. Si eso fuera así, se podría esbo-zar la composición de un núcleo troncal como denomi-nador común más aceptable para las especialidadesincluidas. Encargado por el Comité de Estudios juntocon Paco Acín, de la revisión de los nuevos programasde las trece especialidades quirúrgicas, decidí aplicaren ellas esta idea para averiguar la frecuencia con laque fueron propuestas, el momento del programa enque fueron incluidas y el tiempo de permanencia encada una de ellas. En cuanto a la frecuencia, aneste-siología y reanimación y cirugía general y de aparatodigestivo ocuparon los primeros puestos (10-9 veces),seguidas de angiología y cirugía vascular, cirugía plás-tica, cirugía torácica, cirugía ortopédica y traumatolo-gía (6-5 veces). Entre las demás aparecen: una, 4veces; seis, 3 veces y dos, 2 veces. Entre las rotacionesexternas no quirúrgicas destacan: diagnóstico por ima-gen (6 veces) y anatomía patológica (4 veces). Algunasde las citadas eran propuestas como simples optativas.En cuanto a la duración, la misma consecuencia, resul-tó imposible valorar adecuadamente el “peso” realotorgado por las distintas Comisiones a las rotacionesexternas. Algunas especialidades no mencionan rota-ciones fuera de ellas mismas (2) o de las especialidadesmédicas o básicas afines (1). En cuanto al año en que

TroncalidadLuís Munuera MartínezCatedrático, Jefe de Servicio de Traumatología del Hospital Universitario La Paz de Madrid


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se propone realizarlas, existe una notable dispersiónhasta el punto de que en un programa que había con-siderado la extensión a seis años, figura una rotaciónexterna precisamente en el último. En general, predo-mina la agrupación en segundo y tercero. La mayorparte de las comisiones dedican el primer año a fami-liarizar a los recién llegados con la especialidad elegi-da y con el servicio.

De este somero estudio se deducen algunas con-clusiones provisionales: a) las comisiones parecenconsiderar hasta ahora las rotaciones como medio deadquisición de conocimientos y habilidades de recur-so ocasional en el ejercicio de la especialidad concre-ta y no atendiendo al criterio de formación común atodas las ramas de la cirugía; b) algunas especiali-dades serían difícilmente incluidas en un troncocomún de reafirmarse en la situación de autarquíaque denotan sus programas, ausente o muy escasosen rotaciones externas; c) el proceso de reflexiónrecientemente iniciado en el Consejo debe conti-nuarse con un período abierto de información y refle-xión con participación de las comisiones agrupadaspor troncos para definir claramente los contenidosfundamentales de cada troncalidad, qué especialida-des se incluyen en ellas.

Es posible utilizar la experiencia de otras latitudescomo guía para alguno de los puntos planteados. Lasreformas introducidas en el Reino Unido en 1993 parala formación médica de postgrado, han implantado unafase de “Basic Surgical Training” de principios simila-res a los que parecen subyacer en la idea de troncali-dad. Se accede a ella tras finalizar un año de “preins-cripción” (6 meses en medicina y sus especialidades, 6en cirugía y las suyas) y abarca un mínimo de cuatrosemestres (www.reseng.ac.uk/surgical/career-path-way). Los objetivos han sido definidos por el RoyalCollege of Surgenos y, para alcanzarlos, se ha reco-mendado el siguiente programa: a) para los dos prime-ros semestres, seis meses en cualquiera de las especia-lidades (definidas como categoría 1) de cirugía general,cirugía ortopédica y traumatología o en un servicio deaccidentes o en cualquier otra especialidad que conten-ga un componente de atención a pacientes críticos. Los12 meses siguientes pueden emplearse por períodos deseis, cuatro o tres meses en cirugía cardiotorácica, neu-rocirugía, cirugía oral y maxilofacial, otorrinolaringolo-gía, cirugía plástica, urología y cuidados intensivos (sino se ha incluido ésta en el primer año), oftalmología yginecología (definidas como categoría 2). Una vez con-cluido este período, los candidatos pasan una pruebapara ingresar como “Member” en el Real Colegio deCirujanos y son admitidos a la especialización (“HigherSurgical Training”). Como se puede ver, la duración

mínima de las rotaciones es de tres meses y solo paralas materias consideradas de categoría 2.

Siguiendo con el ¿cómo?, se deberán establecer losprocedimientos de acceso, proceso formativo y paso ala formación en la especialidad elegida. El candidatoaccederá a la unidad docente y a la troncalidad elegi-da a través de una convocatoria anual de carácternacional mediante una prueba objetiva como se esta-blece en el artículo 22 de la LOPS. La troncalidadexige una ampliación del concepto de unidad docente,dada la mayor complejidad del proceso formativo queaquélla implica. Estarían constituidas por uno ovarios centros sanitarios que reúnan, por sí solos oconjuntamente, las condiciones adecuadas para seracreditadas a tal fin. Al finalizar su formación quirúr-gica básica, el MeFE debería estar en condiciones dedecidir su vocación definitiva y podría ser evaluado apartir de las calificaciones de los tutores de las comu-nicativas y méritos académicos y profesionales. Laelección de especialidad y centro vendría condiciona-da por la puntuación obtenida. Por tanto, sería dese-able que, a pesar de su complejidad, la evaluaciónfuera de carácter nacional para favorecer la equidad yla igualdad de oportunidades.

Y para concluir, ¿cuándo?. La introducción de la lar-gamente esperada troncalidad requiere un períodorazonable de información, análisis y consenso paradecidir con arreglo a las condiciones y circunstanciasde nuestro bien acreditado sistema formativo cuestio-nes como: a) qué especialidades pueden formar partede los troncos y cuáles convendría que se agruparancon criterios de afinidad médico-quirúrgica o deberíancontinuar en solitario; b) cuáles con las competenciasa alcanzar, los objetivos y contenidos de la formaciónen cada tronco; c) cual es el sistema de clasificación enesta fase; d) cómo va a influir la introducción de lastroncalidades en la duración de la formación especiali-zada cuando algunas comisiones vienen considerandola prolongación de un año en sus propuestas para losprogramas actualizados; e) cómo se habrán de modifi-car los programas específicos de cada especialidad enrelación con las rotaciones troncales.

Son tareas a realizar serenamente, con racionalidady generosidad, pero cuanto antes. La observaciónretrospectiva demuestra que, por diversas razones (nosiendo la de menor importancia la mutabilidad de loscargos de las administraciones de educación y sani-dad) el ritmo del Consejo es más “maestoso” que“andante molto vivace”. Prueba de la sabiduría delmismo es su reciente decisión de ultimar la prolonga-dísima reforma de unos programas que están destina-dos a cambiar con la introducción efectiva de las tron-calidades. Más vale pájaro en mano...

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1. DECLARACIÓN DE BARCELONA DE LAS ASOCIACIONES DE PACIENTES

En mayo de 2003 representantes de 50 organiza-ciones de pacientes y usuarios de la sanidad se reu-nieron en Barcelona y mediante metodología cuali-tativa de grupos focales estructuraron un Decálogode demandas específicas a los servicios de salud.Este Decálogo se conoce como la Declaración deBarcelona de las Asociaciones de Pacientes(www.webpacientes.org) y la promoción del mismoha dado lugar a la creación del Foro Español dePacientes (Tabla 1). La implantación de laDeclaración de Barcelona debería introducir cam-bios en la formación y determinación de competen-cias en los profesionales de la salud. El cambio másimportante conlleva contemplar al paciente comoun sujeto enfermo más que como una enfermedadobjeto de estudio. Ello supone reconocer que, ade-más de un modelo de paciente pasivo, existe un tipode enfermo más activo y que, por lo tanto, el mode-lo de relación médico-paciente paternalista debe serreemplazado por uno más deliberativo.

Los cinco primeros principios de la Declaraciónde Barcelona requieren el desarrollo de estrategiasde formación médica, a nivel de pregrado y posgra-do, orientadas a la adopción de una relación médi-co-paciente más simétrica. Los profesionales de lasalud, sobre todo los médicos que asisten a pacien-tes, deberían estar capacitados para identificar losvalores de los enfermos y reconocer, a partir de losmismos, hasta que punto éstos prefieren implicarseen las decisiones que afectan a su salud. El modeloactual de relación médico-paciente contempla laexistencia de una gran variedad de actitudes y com-portamientos, dependiendo éstos de las personas ylas circunstancias. Así, hay pacientes que prefierenno saber mucho sobre su enfermedad y, por lo tanto,dejar que sean los profesionales los que tomen deci-siones por ellos, y existen otros enfermos que quie-ren saber y decidir con sus médicos cuál es el tra-tamiento más apropiado. Esta coexistencia de dife-rentes tipos de pacientes y de diversas situacionesclínicas amplia el abanico de competencias de losprofesionales de la salud e incrementa las deman-das de los pacientes por una mejor comunicaciónmédico-paciente. La formación en habilidades derelación y comunicación de los profesionales y unabuena educación de los pacientes constituyen unode los retos más importantes de los sistemas sani-tarios modernos.

Otro elemento importante en la determinaciónde las competencias de los médicos del siglo XXI esla valoración de su perfil por parte de los pacientes.En otras palabras, para que la profesión médicaresponda a las necesidades de la sociedad se debepreguntar a los ciudadanos cómo quieren que seansus médicos y qué es lo que más valoran de su per-fil competencial. Las asociaciones de pacientes pue-den jugar un papel muy importante, junto con lasuniversidades, colegios profesionales y sociedadescientíficas, en la valoración de las competencias delos profesionales y del desempeño profesional. Laintroducción de unas competencias profesionalesmás sensibles a la realidad actual del pacientemediante las pruebas ECOE y la participación delForo Español de Pacientes en la determinación delportafolio de la especialidad de medicina familiar y

¿Existe la medicina sin pacientes?ALbert J. NovellPresidente Foro Español de Pacientes. Director General Fundació Biblioteca Josep LaporteProfesor Asociado Facultad de Medicina y Cirugía Universitat Autònoma de Barcelona

Tabla 1. Declaración de Barcelona

1. Información de calidad contrastada respetando la pluralidad de las fuentes.

2. Decisiones centradas en el paciente.3. Respeto a los valores y a la autonomía

del paciente informado.4. Relación médico-paciente basada en el respeto

y en la confianza mutua.5. Formación y entrenamiento específico en habilidades

de comunicación para profesionales.6. Participación de los pacientes en la determinación

de prioridades en la asistencia sanitaria.7. Democratización formal de las decisiones sanitarias.8. Reconocimiento de las organizaciones de

pacientes como agentes de la política sanitaria.9. Mejora del conocimiento que tienen los

pacientes sobre sus derechos básicos.10. Garantía de cumplimiento de los derechos

básicos de los pacientes.

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comunitaria llevada a cabo por la SEMFYC, sonejemplos de una valoración social, y no exclusiva-mente profesional y basada en expertos, de las com-petencias de los médicos. Estas estrategias respon-derían de forma adecuada a los cinco últimos prin-cipios de la Declaración de Barcelona, donde desta-ca el reconocimiento y el cumplimiento de los dere-chos básicos de los pacientes.

2. EL MANIFIESTO DE MADRID DEL DÍA MUNDIAL DEL ASMA

La sanidad está experimentando en la actualidadun cambio social sin precedentes en la historia de lahumanidad. La rapidez del cambio supera la capa-cidad de los profesionales para asimilar las conse-cuencias del mismo. Uno de los elementos claves deeste cambio viene promovido por la aparición delnuevo modelo de paciente activo expuesto en elanterior apartado. Un ciudadano con un nivel edu-cativo más elevado, el acceso universal a informa-ción sanitaria mediante Internet, la definición de lasalud como un bien individual, además de colectivo,y la aparición de las asociaciones de pacientes comointermediarios en la relación entre agentes sanita-rios y pacientes son, entre otros factores, lo elemen-tos que determinan una mayor conciencia y conoci-miento en los pacientes sobre sus derechos y la res-ponsabilidad asociada al hecho de estar enfermo.

El verbo enfermar se conjuga en primera personaen todos los tiempos verbales y la experiencia que sederiva de esa vivencia pertenece a los pacientes.Combinar las experiencias de los pacientes y las delos profesionales permite identificar necesidades nosatisfechas y oportunidades de mejora en el manejoclínico de condiciones clínicas específicas. ElManifiesto de Madrid del Día Mundial del Asmasurgió de una reunión conjunta de profesionales dela salud implicados en el cuidado de los enfermosasmáticos con representantes de las asociaciones depacientes (Tabla 2). Las propuestas establecidas enese Manifiesto deberían permitir un tratamientomás efectivo, equitativo y eficiente de los pacientesafectados por la enfermedad asmática. La realidadactual del Sistema Nacional de Salud debería pro-mover una mayor implicación de los pacientes en ladefinición de los objetos terapéuticos de interés, loque contribuiría a una mejora en la adherencia a losplanes terapéuticos. En el caso del asma se estimaque un 60% de los pacientes no cumplen con la tera-pia prescrita, por lo que cabría preguntarse si unamayor implicación de los pacientes conseguiría dis-

minuir el elevado fracaso terapéutico. Es por elloque hay que tener en cuenta al paciente. Sin pacien-tes, quizás no existiría la medicina.

Tabla 2. Manifiesto de Madrid del Día Mundial del Asma

1. Definir objetivos terapéuticos que, además de con-templar el tratamiento integral del asma y sus síntomas,sean compatibles con una vida cotidiana normal y respon-dan a las necesidades expresadas por los pacientes.

2. Establecer un plan nacional de prevención y controldel asma que aborde el manejo de la condición clínicadesde una perspectiva global, tanto como problema desalud pública como en su dimensión clínica.

3. Desarrollar estrategias que promuevan un mayor cum-plimiento terapéutico por parte de los pacientes con el tra-tamiento.

4. Elaborar guías de práctica clínica actualizadas y de cali-dad científica acreditada que permitan a los profesionalessu traslación a planes terapéuticos personalizados, adapta-dos a las características de los pacientes.

5. Favorecer la coordinación entre niveles asistenciales,entre especialidades y entre profesionales, definiendo laatención sanitaria del paciente asmático como una estrate-gia asistencial integral y multidisciplinar que precisa laimplicación del paciente.

6. Diseñar estrategias educativas que permitan unamejor comunicación entre profesionales y pacientes.

7. Establecer estrategias que permitan evaluar la calidadasistencial proporcionada a los pacientes afectados porasma, así como el cumplimiento de los objetivos terapéuti-cos de prevención y manejo adecuado de la enfermedad.

8. Facilitar un mayor conocimiento sobre estrategias deautocuidado y de control de la enfermedad por parte de lospacientes y sus familiares.

9. Aumentar la sensibilización de la población y de lasAdministraciones públicas sobre las necesidades no atendi-das adecuadamente en el manejo clínico y social del asma.

10. Promover la agrupación de las asociaciones depacientes existentes en España en el seno de una federa-ción de asociaciones.

Agradecimientos:A Maria Dolors Navarro-Rubio, Laura Fernández y Enric

Pineda por su colaboración en la Declaración de Barcelona yen el Manifiesto de Madrid del Día Mundial del Asma.

La Declaración de Barcelona de las Asociaciones dePacientes y el Manifiesto de Madrid del Día Mundial delAsma han sido posibles gracias a la colaboración de múltiplesasociaciones de pacientes y de profesionales. Los dos proyec-tos han recibido la financiación independiente de MSDEspaña.


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¿Qué esperan los familiares de su médico en elfuturo? Yo puedo hablar con la experiencia de ser elpadre de un paciente que lleva 25 años en segui-miento por los médicos debido a una enfermedadcrónica. Vaya por delante que reconozco que lamayoría de los médicos lo hacen bien, pero en oca-siones algunos dejan mucho que desear. Describiríalo que se me pide desglosándolo en seis puntos.

LOS FAMILIARES ESPERAMOS LA CURACIÓN.

Cuando alguno tiene un familiar enfermo esperade los médicos la curación, el milagro. Uno no sabe,no puede hacer nada para que se produzca esa cura-ción, por eso se deposita mucha confianza en losfacultativos. Uno tiene que decidir, tiene que opinar,pero en la base de esas responsabilidades persona-les, que son ineludibles, coexiste también la espe-ranza en los medios humanos y materiales para queel paciente se cure. Esperamos que se pongan todoslos medios. Esperamos que el médico haga lo mejorpara el enfermo. A veces no sabemos que es lo mejor,no tenemos elementos de juicio suficientes para juz-gar que es lo mejor y existe el abandono en la deci-sión del médico, confiando que adoptará las mismasdecisiones y actuaciones que si se tratase de unfamiliar propio. La actitud que muestra el médicorespecto a las posibilidades de llegar a un diagnós-tico y a un tratamiento oportuno mantienen elánimo de los familiares. Éstos agradecen ver que seestán poniendo todos los medios. Por todo lo expues-to, no nos interesa a los familiares los asuntos admi-nistrativos, aunque sabemos que son necesarios, nonos importa el día de la semana que es, la hora deldía, el mes, los turnos de guardia, si está roto unaparato, si hay lista de espera, nosotros queremosque por el paciente, que es familiar nuestro, se hagalo que haya que hacer, lo mejor que se pueda ypueda curarse.

ESPERAMOS UN DIAGNÓSTICOINEQUÍVOCO. COMUNICACIÓN Y CLARIDAD. QUE ENTIENDAN LA INFORMACIÓN.

En no pocas ocasiones los médicos no logran quelas familias sepan exactamente lo que va a llevar con-sigo el diagnóstico de su familiar enfermo. Puedenhaber llegado a un diagnóstico exacto, muchas vecesde modo brillante, logrado con tenacidad, poniendotodos los medios materiales y dedicando horas deesfuerzo intelectual a ello, pero cuando lo cuentan, nolo hacen bien: dicen el nombre de la enfermedad, des-criben el lugar donde está la lesión, a qué puede serdebida si se sabe y qué tratamiento se ha comenzado;otras veces, quizás pueden explicar de modo genéricode qué se trata, pero es frecuente que no expongancon claridad las consecuencias que ese diagnósticolleva consigo para el futuro, si el paciente podrá vol-ver a caminar, a hablar, si podrá repetirse el motivodel ingreso. La angustia que genera la imprecisiónsobre la enfermedad de un familiar es muy grande.En ocasiones el diagnóstico no está establecido concerteza, hay que esperar la evolución, no merece lapena hacer exploraciones molestas al paciente a jui-cio de los médicos o por otras razones; en estos casosse agradece la claridad en la explicación de porqué nose sabe lo que pasará en el futuro y qué sería lo espe-rable, considerando si se quiere los posibles “escena-rios” que podrían aparecer dependiendo de una u otracircunstancia. La comunicación falla con frecuenciaen los médicos. Suelen ser personas brillantes, capa-ces, estudiosas, dedicadas, pero no son capaces decomunicarse con la familia de un enfermo y no logranhacerse entender. Considero una carencia actual delos médicos en España las habilidades de comunica-ción, que hay que aprenderlas. Debería haber unaasignatura obligatoria en las facultades de Medicinade Comunicación. Lo considero imprescindible.

DELICADEZA ADEMÁS DE LA CLARIDAD.

Por esa misma falta de habilidades de comunica-ción, en ocasiones no se proporciona la informacióncon delicadeza. A veces se agradecería que los médi-

Las prioridades del enfermo y su familiaAndrés AberasturiPeriodista

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cos no fuesen tan tajantes en el primer momento,esperar resultados, evoluciones favorables posibles.Se exponen las cosas con tal crudeza que es difícil deasumir por el familiar de un paciente, que espera lacuración y “el milagro”.

CADA ENFERMO ES EL ÚNICO ENFERMO.

Cada paciente es único, para la familia, muchasveces, el único enfermo. Tiene nombre, una situa-ción familiar concreta, y también una situaciónsocial: vive en una localidad determinada, trabajasi es el caso, tiene amigos, en definitiva, tiene unariqueza como persona en sí misma consideradamuy grande. La enfermedad es un añadido a todo loque una persona tiene entre manos a diario, demodo diferente si es un paciente crónico, y en estecaso cada episodio de agudización es diferente. Porotra parte, el hecho de que la enfermedad delpaciente sea frecuente, y muchos pacientes ingre-sen con la misma patología a diario, unido al ritmode trabajo y las prisas hacen que el médico nomuestre un interés ante el problema que le planteael enfermo y de este modo no se sea delicado. Modosde denominar a un enfermo como el “de la cama517”, o con la patología “el de la hemorragia queingresó anoche”, no son por desgracia infrecuentes.Un paciente y su familia desean que se les tratebien, “como si fuese el único paciente que existe”.

DIGNIDAD MANTENIDAALREDEDOR. ESTÉTICA.

Junto con lo anterior hay una serie de aspectosrelacionados con la dignidad. Cuando un paciente

está ingresado, está inerme, expuesto a hacer todolo que le digan. En ocasiones, por la edad, por susituación mental, o por otras causas, no sabe cui-darse, ha perdido el sentido de lo estético, del “saberestar”…. Aspectos como la ropa que tienen puestalos enfermos en los centros, que sea de su talla, elmodo en que se realizan las exploraciones, una con-versación con el paciente de la cama del al lado enla que se tratan temas de intimidad, deben ser cui-dados. La dignidad del paciente debe cuidarse, aun-que él no se dé cuenta.

ASOCIACIONES DE AYUDA, “SUSTO AL SALIR”, ASOCIACIONES DE AYUDA, ASISTENCIA SOCIAL.

Cuando el paciente sale del hospital, en mayor omenor grado, dependiendo de la enfermedad de quese trate, la familia necesita tener clara la conductaa seguir de manera ambulatoria. Muchas vecesaspectos tan esenciales como el régimen de vida,posibilidad de ejercicio, dieta que ha de hacer elpaciente, complicaciones que pueden presentarse ymodo de solucionarlas, no se indican con claridad.Será necesario en ocasiones el apoyo de trabajado-res sociales. Para este aspecto como para otros, enlos pacientes crónicos, hay demasiadas barrerasadministrativas que podrían superarse. En concre-to, podría mejorarse en los pacientes crónicos lacomodidad para obtener una medicación que tieneprescrita para tomar de por vida, que obliga a des-plazamientos a los servicios de salud para recogerlas recetas; en este mismo sentido, la obtención depañales y la solicitud de los medicamentos que nece-sitan visado de los inspectores.


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Todos tenemos derecho a la protección de lasalud, según el artículo 43 de nuestra Constitución.En algún lugar del propio texto fundamental semenciona, sin embargo, el derecho a la salud, impo-sible de garantizar por cualquier estado, evidente-mente, para sus ciudadanos y que en caso de pre-tender su cumplimiento haría destinatarios de lasdemandas no a los poderes públicos, sino al corona-virus o al estafilococo aúreo, que nos hubieran arre-batado la salud. De salud y de derecho vengo ahablarles, para centrarlo en la relación del pacientecon el médico. Veamos:

Mi generación, cuando éramos niños, coleccioná-bamos un álbum de cromos que se llamaba algo asícomo El Futuro en el año 2000. Mostraba a los asom-brados ojos infantiles que se asomaban a sus cromosuna ciudad con el cielo cuajado de platillos voladoresy robots caminando por las calles. Llegó, y pasó, elaño 2000 y esa escena no la hemos vivido. Hemosasistido, sin embargo, a un aspecto del progreso quenadie podíamos entonces sospechar. Vivimos la erade las comunicaciones, estamos comenzando másbien esta era, de la que nos encontramos, con segu-ridad, en su edad de piedra. ¿Quién podía imaginarque íbamos a poder hablar, en medio del campo odesde una playa, con el otro lado del mundo? ¿Quiénpodría haber sospechado que lo haríamos a través deun artilugio cada vez más pequeño y polivalente?. Lollamamos móvil, ¡faltaría mas!. A quien se le podríahaber ocurrido que aquel diccionario Espasa, deinnumerables tomos, y al que considerábamos el orá-culo del saber, el no va más de la cultura, se conver-tiría en una insignificancia al lado de la informaciónque podemos obtener en segundos, sobre los asuntosmás insospechados, a través de la red de Internet?

Internet, es preciso reconocer, hasta para quiensea, como yo mismo hasta no hace demasiado tiempo,objetor de conciencia informático, es el motor de laeconomía actual. Su poder, afirma Alvaro Lista, radi-ca en que es global, resuelve necesidades de comuni-cación y conocimiento a costos mínimos y añade valorcon todo ello a nuestras acciones. Es evidente el

hecho de que las empresas llevan tiempo migrandosus procesos a la red. El mundo de la salud no hapodido quedar fuera de esta auténtica revolución cul-tural. La cuestión es si dentro de este ámbito, el ele-mento más trascendente, la relación médico paciente,podrá llegar a realizarse satisfactoriamente.

Es incuestionable que vivimos en la sociedad de lainformación y ésta es la plataforma de acceso alconocimiento. El paciente está cada día más infor-mado y aunque la situación clínica la controla, lógi-camente, el médico es indiscutible que se ha acorta-do, con carácter general, la distancia en el conoci-miento entre ambas partes de la relación asistencial.

Es, precisamente, de esta relación y de su visiónpor parte de los pacientes de lo que les quiero hablaren mi intervención. De cómo es percibida actual-mente y de cuales son las exigencias de futuro quese plantean ya por los usuarios de la Sanidad.

Voy a referirme a las demandas hacia el profesio-nal, dejando a un lado aquellas otras que se dirigena los financiadores y dispensadores de las prestacio-nes en asuntos como el elenco prestacional o la pro-pia sostenibilidad del Sistema.

SITUACIÓN ACTUAL

Los requerimientos actuales de los usuarios de laSanidad y de los pacientes hacia el Sistema sonmuchos, por razones del tiempo disponible voy a ceñir-me solamente, y a modo de ejemplo a tres de ellos:

La información. En este momento que nos hatocado vivir, en el que hay más información y cono-cimiento que nunca, en ambas partes de la relaciónasistencial, se da la paradoja de que persiste unacomunicación insuficiente del paciente con los pro-fesionales sanitarios. Las causas son unas vecesestructurales, del sistema, como el escaso tiempo adedicar a cada paciente y en otras ocasiones de ori-gen personal, conductuales del profesional. Sesobreutiliza el lenguaje médico, muchas veces,hasta convertirlo en una barrera relacional. Se caeen la tentación o en el rutinario descuido de su

¿Qué esperan los pacientes de su médicoen el futuro? Reflexiones sobre nuestro sistema sanitarioJuan Siso MartínSubdirector General del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid

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abuso cuantitativo y de su carácter críptico en locualitativo. El uso del lenguaje técnico aporta indu-dablemente precisión y concreción, pero su abuso enel diálogo con el paciente puede ser perjudicial, enlugar de ventajoso. Entre profesionales es perfecta-mente inteligible EPOC , la mención de un cerclajeo de determinada posología medicamentosa. Inclusoen el texto de los informes clínicos pueden contener-se elipsis como no midriasis, o no disnea. Hasta sepermiten ciertas alegorías pseudopoéticas comoaquella, difícil de olvidar, de que el cáncer de rectonavega con la bandera de las hemorroides.Cualquiera de esos usos es absolutamente inade-cuado dirigido a un paciente, mostrado en la formaexpuesta e incluso en otra más liviana, como le voya poner un tratamiento analgésico. Siendo estaexpresión inteligible hoy día para la práctica totali-dad de la población pude exceder, sin embargo, aciertos destinatarios ubicados en los niveles másbásicos de la cultura.

El paciente confía en que el médico orienta laactuación clínica en provecho de aquel, da porsupuesto que se busca el beneficio sanitario, peroprecisa que se lo expliquen y necesita entender sucompromiso vital en tan delicado asunto como lasalud.

La tecnología. Se incorpora ésta al uso de lapráctica médica a finales del Siglo XIX, con la apa-rición de la radiología en 1895 y más adelante, en1902, con el descubrimiento de la máquina electro-cardiográfica, adoptadas ambas, pronto, de mane-ra masiva. Décadas después llegaría una grannovedad, procedente del mundo de los negocios, latelemática.

El hecho es que la Medicina, se dice, ha avanzadomás en los últimos 30 años que en los 30 siglos ante-riores. En la memoria de todos quienes llevamosunas décadas en el mundo sanitario está el hecho deque existían unos servicios clínicos que se llamaronde Radiología y ahora reciben el nombre deDiagnóstico por Imagen. Obedece a que aquello queera el medio único de diagnóstico por imagen (laradiología) ha sido complementado por muchos más:TAC, RNM, Ecografía, Ecocardiografía, Mamogra-fía, PET…

Con ese arsenal de ingeniería médica el pacienteconcibe la Medicina como una ciencia omnipotente ydemanda la aplicación de unos medios en los queconfía tanto que, si no obtiene el provecho quebusca, deduce que no se aplicaron correctamente.Exige, por otra parte, su utilización en algunas oca-siones, sin tener en cuanta su coste y su escasez,

pudiendo comprometer, bajo criterios de equidad yjusticia, los recursos del sistema.

Hay que tener presente que a la par que se des-arrolla tecnológicamente le ejercicio de la Medicina,viene ensanchándose la cultura sanitaria y sedemandan prestaciones, unas veces nuevas (repro-ducción asistida, cirugía transexual) y otras conmayor intensidad (mamografías preventivas hastaedades más avanzadas).

La inmediatez. Vivimos un tiempo en que todo loqueremos ahora y si además se trata de salud, ima-gínense… El hecho es que el paciente necesita quele hagan con prontitud su diagnóstico y que acome-tan sin demora la acción terapéutica subsiguiente.El problema es que se dan unas condiciones muydifíciles para ello: recursos limitados, asistenciauniversal y gratuita. Estamos en presencia de unode los problemas más difíciles para los gestoressanitarios, a la par que uno de los asuntos de mayorinterés para los usuarios. De ahí que se convierta supronta gestión en un objetivo sanitario básico paralos gobernantes.

EXIGENCIAS DE FUTURO

Estamos asistiendo a un cambio sustancial en laorientación de las reclamaciones de los pacientes.En la Oficina del Defensor del Paciente elaboramosel pasado año el documento: Declaración de losPacientes de Madrid, comprensivo de la Carta deDerechos y Deberes de los Pacientes. Este docu-mento fue el fruto de numerosas reuniones y mesasde trabajo, que tuve la satisfacción de dirigir, conasociaciones y federaciones de pacientes, de las cua-les se extrajeron conclusiones para incorporarlas alcitado documento. Su análisis muestra magnífica-mente la orientación de las demandas de los pacien-tes para la Sanidad del futuro.

Intimidad. El paciente ha de hacer, necesaria-mente, una cesión de ella para posibilitar la actua-ción clínica; pero exige cada vez más que sea utili-zada sólo lo imprescindible. Examinar las partes desu cuerpo que sea preciso, pero sólo esas y sin pre-sencias de personas innecesarias para la asistencia.

Confidencialidad. De igual manera el Sistemanecesita disponer de información reservada de lospacientes, para su actuación. El paciente pone énfa-sis en que se preserve absolutamente y en la obliga-ción de confidencialidad del Sistema sanitario sobreaquellos datos sensibles que posee de los pacientes.

Acceso a la documentación clínica. El ciudadanose siente protagonista de la información que el


Sistema tiene de él. Las nuevas normas (Ley15/1999, de Protección de Datos y 41/2002, Básicade autonomía del Paciente) confirman y afianzanlas nuevas tesis de que la información sanitaria seencuentra a disposición de sus titulares y otras per-sonas autorizadas. Se superan tiempos de hermetis-mo, cuando no de orientación defensiva de las nega-tivas de acceso a la documentación, señaladamentede la Historia Clínica.

Autonomía en las decisiones. Bajo la concepciónde ese protagonismo antes mencionado, el pacientequiere tomar sus propias decisiones, solicitando losmedios para ello. Estas decisiones pueden llevarse acabo para actuaciones sanitarias durante su vida(terreno natural del Consentimiento Informado) oplantearse en supuestos próximos a la muerte, comoes la reciente aportación normativa de las instruc-ciones previas o testamento vital.

Atención especial a colectivos sensibles. Es cre-ciente la concienciación social sobre la necesidad decuidar especialmente el trato hacia los ancianos,discapacitados o menores. La situación de indefen-sión de cualquier paciente ante los profesionalessanitarios es aún mayor para estas personas.Permitir, junto con ellos, la presencia de sus valedo-res cuando sea necesario es ya una demanda socialunánime.

Inquietan menos otras cuestiones muy actuales ysobre las cuales aún no se ha formado opinión social

al respecto, señaladamente en el resbaladizo campode la genética, como la utilización de células madre,la clonación terapéutica, la concepción de niñosmedicamento, gestación mediante contrato, selec-ción de sexo preimplantacional o el descubrimientode código genético.

REFLEXIÓN FINAL: ¿ES BENEFICIOSO QUE EL PACIENTE RECLAME?

Premisa: Una reclamación es una fuente de infor-mación, que nos muestra los puntos calientes delsistema y algunas deficiencias que podemos noconocer. En el primer caso detectamos su importan-cia, en el segundo su existencia misma.

La peligrosa cadena del paciente tranquilo:Cuando un usuario resulta insatisfecho puedeactuar de alguna de estas dos formas.

1 de cada 10 se queja, 9 de cada 10 se van sin que-jarse y no vuelven. Estos son peligrosos porque: nonos permiten detectar nuestros fallos, transmiten alos demás una imagen negativa y es la peligrosísimaantipublicidad sumergida.

Apología del buen servicio: La diferencia entre unbuen servicio y un servicio excelente es cuestión demilímetros y un servicio excelente se recuerda siem-pre. En el servicio público hay obligatoriedad en suutilización, este hecho aumenta la responsabilidaddel servidor público.


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Jornada sobre:


HASTA LA ESPECIALIZACIÓN MÉDICA

4 de julio de 2005

competencias mÉdicas: desde la facultad de … · luación de las competencias; y la formación...

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