comparación de la acetilcisteína oral & iv. en el tratamiento de la intoxicación por...
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Am J 63 1821
Comparación de la acetilcisteína oral & iv. en el tratamiento de la intoxicación por paracetamol
MICHELE ZELL KANTER
atisfecho con la
indisponibilidad de habilidad
de la cisteamina, Prescott y
Mateo sugirió por primera vez
usando acetilcisteína como antídoto
para la toxicidad hepática inducida
por paracetamol en 1974. En 1977,
Prescott et al. describió el
tratamiento de 15 pacientes con
intoxicación por paracetamol con
acetilcisteína iv usando una
solución estéril acuosa al 20%, lo
que sugiere que la administración
oral pueden mejorar la eficacia del
fármaco ", ya que la mayor parte de
la dosis debe pasar por el hígado."
Así comenzó el debate de si la
acetilcisteína se debe administrar
por vía oral o intravenosa, y sigue
el día de hoy.
El debate fue impulsado por la aprobación de
la comercialización por la Food and Drug
Administration a principios del 2004 de
Acetadote (Cumberland Pharmaceuticals,
Nashville, TN), un preparación de
acetilcisteína iv. Los médicos ahora tienen la
opción de utilizar un preparado de antemano
producto acetilcisteína iv, un producto
agravando iv de una preparación de la
acetilcisteína oral, o la administración de la
forma oral que se ha utilizado por más de 25
años.
Propósito. La eficacia, seguridad y
cuestiones de costos que deben ser
considerados al momento de decidir sobre
la vía más adecuada de acetilcisteína para el
tratamiento de pacientes con intoxicación
por paracetamol se revisan.
Resumen. Acetilcisteína Oral y IV parece
ser igualmente eficaz cuando se administra
dentro de 8-10 horas de la sobredosis de
paracetamol. Las reacciones anafilactoides
a acetilcisteína iv. por lo general han sido
reportados en 6.3% de los pacientes
envenenados por paracetamol. Errores en la
dosificación y la hiponatremia se han
producido en pacientes pediátricos que
reciben acetilcisteína iv. Varios
investigadores encontraron un aumento de
la frecuencia de reacciones anafilácticas en
pacientes tratados con acetilcisteína iv, cuya
pre-tratamiento los niveles séricos de
paracetamol fueron tóxicos. La
composición de acetilcisteína iv. en la
preparación oral es menos costosa que el
uso de solución prefabricados iv. Las leyes
estatales dictan si la composición
farmaceutica extemporánea de acetilcisteína
de la formulación oral está permitido. La
administración de acetilcisteína por vía oral
ha dado lugar a reacciones anafilácticas
mínimas y es más seguro que acetilcisteína
iv. El tratamiento oral preferentemente debe
ser considerado en pacientes con asma o
con antecedentes atópicos. Los factores más
importantes a considerar al seleccionar la vía
de administración de acetilcisteína incluyen
la susceptibilidad individual, la gravedad de
la intoxicación por paracetamol, y el intervalo
de tiempo entre la ingestión de paracetamol y
el inicio de la terapia de acetilcisteína.
Conclusión. La acetilcisteína por vía oral se
administra dentro de 8-10 horas de la
sobredosis de paracetamol previene la
toxicidad del hígado en la mayoría de los
pacientes que lo toleran y no tienen
contraindicaciones a la terapia. La
acetilcisteína IV. debe administrarse en
pacientes tratados más de 10 horas
postingestion de sobredosis de paracetamol o
la prevención de enfermedades subyacentes
tratamiento por vía oral. Las reacciones
anafilácticas son raras y ocurren más
frecuentemente en pacientes tratados con la
preparación IV.
Términos para indexación: acetaminofeno,
acetilcisteína, alergias, analgésicos y
antipiréticos, anafilaxis, antídotos, los niveles
de sangre, contraindicaciones, costos, la
dosis, los horarios de dosificación, vías de
administración de drogas, medicamentos,
reacciones adversas, las enfermedades del
hígado; Pediatría; Farmacoeconomía;
transferencia placentaria; envenenamiento; el
embarazo y los Protocolos; toxicidad
Am J Health-Syst Pharm. 2006; 63:1821-7
Decidir sobre la formulación individual
más adecuada para un paciente puede ser un
factor difícil, y muchos, incluyendo la
eficacia, seguridad y costo, deben tenerse en
cuenta antes de elegir un producto específico.
En este artículo se examinan las cuestiones
que deben ser consideradas al decidir la vía
más adecuada de acetilcisteína para el
tratamiento de pacientes con intoxicación
por paracetamol.
Mecanismo de acción
Cerca del 4% de paracetamol se
metaboliza a N-acetil-p-benzoquinoneimine
(NAPQI) a través del citocromo P-450
(CYP) isoenzima de función mixta del
sistema oxidasa. Estas conjugaciones de
intermedios potencialmente tóxicos con el
glutatión, formando los metabolitos tóxicos
de la cisteína y ácido mercaptúrico
conjugado. En la configuración de una
sobredosis, un mayor porcentaje de
paracetamol es metabolizado por CYP, y el
glutatión se agota, lo que resulta en la
formación de más NAPQI. La presencia de
s
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NAPQI causas necrosis hepática
centrolobulillar. La acetilcisteína previene la
unión de NAPQI a los hepatocitos, evitando
así la toxicidad hepática.
Acetilcisteína como antídoto
Prescott et al. y Smilkstein y sus colegas
publicaron los documentos de referencia que
demuestra la eficacia de la acetilcisteína IV y
la oral, respectivamente, en pacientes con
intoxicación por paracetamol. Prescott et al.
encontró que la administración de
acetilcisteína 300 mg/kg iv más de 20 horas
(con una dosis de carga de 150 mg/kg en
infusión durante 15 minutos, seguido de
50mg/kg durante 4 horas y luego 100 mg/kg
más de 16 horas) impidió que la toxicidad
hepática en todos los pacientes con
intoxicación por paracetamol que recibieron
tratamiento dentro de 8 horas de la
sobredosis.
Smilkstein et al. realizó un estudio
prospectivo de acetilcisteína por vía oral para
la sobredosis de paracetamol. Una dosis de
carga de 140 mg/kg, seguida por 4 horas más
tarde de 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis.
Encontraron el régimen de 72 horas de
acetilcisteína por vía oral es tan eficaz como
Prescott et al. protocolo 20 horas iv y
especuló que la acetilcisteína oral puede tener
mayor eficacia que la terapia iv cuando el
tratamiento se retrasa más allá de 10 horas.
Prescott recientemente especuló que la
acetilcisteína oral fue más eficaz en los
pacientes que buscaron tratamiento de más de
10 horas después de una sobredosis debido a
que la dosis de la preparación oral fue mayor
y el régimen se mantuvo durante un largo
periodo de tiempo en comparación con el
protocolo iv.
Smilkstein y sus colegas estudiaron la
eficacia de una dosis alta (dosis de carga
140mg/kg, iv seguido de 12 70-mg/kg dosis
IV cada 4 horas), protocolo de 48 horas de
acetilcisteína. Este protocolo fue tan eficaz
como el de 72 horas por vía oral y protocolos
de 20 horas IV cuando se inicia dentro de 10
horas de la sobredosis de paracetamol. El
protocolo iv de 48 horas fue más eficaz que el
protocolo iv. de 20 horas cuando el
tratamiento se retrasa.
Woo et al. Realizaron un estudio
retrospectivo de 75 pacientes con
intoxicación por paracetamol para determinar
la seguridad y eficacia de la acetilcisteína oral
hasta que los niveles séricos de paracetamol
no son detectables. Todos los pacientes tenían
niveles tóxicos paracetamol en suero y
fueron tratados dentro de 24 horas de la
sobredosis. La acetilcisteína oral se
administró con una dosis de carga de
140mg/kg, seguida de dosis de
mantenimiento de 70 mg/kg cada 4 horas
hasta que el acetaminofén en suero no fue
detectable. Un tercio de los pacientes fueron
tratados durante menos de 24 horas, un
tercio de las 24-36 horas, y un tercio de 37 a
64 horas. Seis pacientes desarrollaron
hepatotoxicidad (es decir, la concentración
de aminotransferasa de> 1000 UI/L), 2 en el
grupo de 24 a 36 horas y 4 en el grupo de
37 a 64 horas. Tres de estos pacientes
fueron tratados por lo menos 13 horas
después de ingerir acetaminofén. La
aparición de hepatotoxicidad en este estudio
fue similar a los índices reportados en los
estudios anteriormente mencionados.
Acetilcisteína por vía oral versus IV
Acetilcisteína oral e IV parece ser
igualmente eficaz cuando se administra
dentro de 8-10 horas de la sobredosis de
acetaminofén y cuando la vía oral se tolera.
Perry y Shannon comparó un protocolo iv.
de 52 horas de acetilcisteína (dosis de carga
140mg/kg, seguido de 70 mg/kg cada 4
horas durante 12 dosis de mantenimiento)
con el grupo control histórico pediátricos
tratados con Smilkstein et al. protocolo de
72 horas de la acetilcisteína oral.
Encontraron que el protocolo IV de 52
horas para ser tan eficaz como el protocolo
de 72 horas por vía oral. El tiempo medio
de tratamiento fue significativamente mayor
en el grupo de tratamiento IV (14,4 frente a
10,4 horas para el grupo de tratamiento
oral) (p = 0,001). La hepatotoxicidad no se
produjo en los pacientes tratados dentro de
10 horas de la ingestión. La tasa de
hepatotoxicidad es la misma para ambos
grupos cuando el tratamiento se retrasó de
10 a 24 horas después de la sobredosis de
paracetamol.
En otro estudio, Buckley et al. analizó
de forma retrospectiva una serie de
intoxicaciones acetaminofén tratadas con un
protocolo acetilcisteína iv (300 mg/kg
administrada durante 20 horas). Estos datos
retrospectivos se obtuvieron a partir de
bases de datos de los investigadores del
Centro de Toxicología. Los pacientes
fueron evaluados por los efectos adversos,
incluida la hepatotoxicidad. Los autores
luego se incorporan los resultados de un
metaanálisis de estudios publicados
previamente, acetilcisteína tanto iv y oral.
Durante la parte retrospectiva del estudio, el
3% de los pacientes se observó que han
desarrollado hepatotoxicidad. En
comparación con los pacientes sin toxicidad
hepática, estos pacientes ingieren grandes
cantidades de acetaminofén, buscó
tratamiento más tarde, tenían mayores niveles
séricos de paracetamol, y recibió
acetilcisteína después.
El meta-análisis indicó que los pacientes
con concentraciones de paracetamol
probables o de alto riesgo en suero
(nomograma se define utilizando el Rumack
et al. Para el tratamiento de intoxicación por
paracetamol) tuvieron resultados similares,
independientemente de si eran tratados con
acetilcisteína oral o iv. Las tasas de
hepatotoxicidad fueron similares en pacientes
que fueron tratados dentro de los 10 y 10-24
horas postingestion (independientemente de
la vía de administración). Los autores
concluyeron que las diferencias en los
estudios que comparan los resultados con iv y
acetilcisteína oral fueron artefactos y
probablemente el resultado del análisis de
subgrupos inadecuado. Se recomienda el
tratamiento de pacientes con intoxicación por
paracetamol con acetilcisteína iv, ya que
requiere menor tiempo de hospitalización.
Compuesto, acetilcisteína i.v. frente
Acetadote
Según la Asociación Americana de
Centros de Control de Envenenamientos de
1886 pacientes fueron tratados con
acetilcisteína iv en 2003. Al año siguiente, un
preparado comercialmente formulación de
acetilcisteína iv (Acetadote) recibió
aprobación de la FDA de etiquetado. Los
médicos que tratan intoxicación por
paracetamol repente tenía una opción: el uso
Acetadote o continuar agravando la
preparación de acetilcisteína iv de la solución
oral. Sin embargo, el costo de Acetadote muy
superior a la suma de acetilcisteína iv. De
acuerdo con Lavonas et al., El tratamiento de
un paciente de 70 kg durante 20 horas costo
de la farmacia 416 dólares para Acetadote,
$57 para Mucomyst (Bristol-Myers Squibb),
y $32 para acetilcisteína genéricos. Estos
autores concluyeron que el producto
compuesto y Acetadote eran apropiados para
el tratamiento de sobredosis de paracetamol,
teniendo en cuenta que Acetadote hasta ahora
no ha demostrado ser más seguro que el
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producto compuesto.
Preparación de acetilcisteína i.v. del
producto por vía oral se considera la
composición de acuerdo con Crouch y Rusho,
se rige por la ley estatal. Los médicos que
tratan pacientes con acetilcisteína compuesto
deben consultar con su junta de farmacia del
estado para determinar la legalidad de este
proceso en su estado, ahora que la
preparación iv se encuentra disponible
comercialmente.
Preocupaciones pediátricas
La hiponatremia y convulsiones pueden
ocurrir en pacientes pediátricos, si se tratan de
acuerdo a las directrices de dosificación
estándar de acetilcisteína iv para adultos. Esto
se debe principalmente al exceso de agua
libre que se reciben con el medicamento. Los
autores del informe de un caso que se
describe a una niña de 3 años de edad, cuya
concentración sérica de sodio cayó 141 a 118
mmol/L después de las 9 horas de la terapia
de acetilcisteína iv. Si el protocolo de 20
horas llevado a cabo, habría recibido 1.540
ml de líquido iv. Como resultado de ello, los
autores desarrollaron un protocolo de
tratamiento para los pacientes pediátricos que
pesan menos de 40 kg para evitar esta
situación potencialmente amenazadora para la
vida. Este protocolo incluye una
concentración de acetilcisteína final de 40
mg/ml, lo que minimiza el riesgo de
hiponatremia e hipervolemia en los niños
pequeños.
Uso durante el embarazo
Acetilcisteína se ha detectado en la sangre
del cordón. Riggs et al. realizaron un estudio
prospectivo evaluando la acetilcisteína oral
para el tratamiento de la intoxicación por
paracetamol. De los 60 pacientes
embarazadas estudiadas que ingirieron
acetaminofén, 24 tenían concentraciones
plasmáticas superiores a los valores
terapéuticos (con Rumack et al. nomograma).
Diez pacientes recibieron acetilcisteína por
vía oral dentro de 10 horas de la ingestión de
paracetamol, 10 fueron tratados 10-16 horas
después de la ingestión, y 4 fueron tratados
16-24 horas después de la ingestión.
Múltiples análisis de regresión logística
mostró una correlación significativa entre el
riesgo de muerte fetal y la demora en iniciar
el tratamiento con acetilcisteína. Los
beneficios de usar la acetilcisteína a
principios del manejo de la intoxicación por
paracetamol en el embarazo son mayores que
los riesgos de no recibir tratamiento.
Efectos adversos.
Reacciones anafiláctica después de la
intoxicación por paracetamol. Las
reacciones anafilactoides a acetilcisteína
i.v., que probablemente el resultado de la
liberación de histamina, por lo general se ha
reportados en 3.6% de los pacientes
intoxicados por paracetamol, aunque un
estudio reciente informó que la tasa puede
ser tan alta como 48%. Los síntomas
pueden incluir prurito, rash, angioedema,
broncoespasmo, taquicardia, hipotensión,
náuseas y vómitos. Reacciones anafilácticas
ocurren generalmente dentro de 30 minutos
después de la infusión de la dosis de carga.
Administración de acetilcisteína por vía oral
se ha traducido en un mínimo de reacciones
anafilácticas.
Sunman et al. encontró que la tasa de
reacciones anafilácticas a acetilcisteína iv
fue mayor en los pacientes que recibieron
sobredosis iatrogénica de acetilcisteína
(73%) en comparación con los pacientes
que no recibieron sobredosis (hasta el 3%).
También encontraron que la tasa de
hipotensión a ser mayor en pacientes con
sobredosis de acetilcisteína (6 de 11) en
comparación con aquellos que no recibieron
una sobredosis (6 de 38). Prurito,
angioedema, broncoespasmo y ocurrieron
más frecuentemente en pacientes que no
recibieron una sobredosis.
Dawson et al. informó sobre 29 casos de
reacciones adversas a acetilcisteína iv. que
se informó a la Reacciones Adversas a
Medicamentos Comité Asesor en Australia
durante un período de ocho años. Todas las
reacciones adversas fueron anafilactoides en
la naturaleza, y todos los pacientes tuvieron
buenos resultados.
Hay informes de muertes por sobredosis
de acetilcisteína iv. En un estudio, un
cuestionario de seguimiento fue enviado a
los médicos que había consultado (en un
período de 2,5 años) con el Servicio de
Información Toxicológica Nacional en
relación con los pacientes que tomó una
sobredosis de paracetamol. Los autores
informaron de 19 casos de sobredosis de
acetilcisteína, 15 de los cuales había
suficiente información clínica para ser
evaluado. Dos pacientes murieron después
de recibir entre 2,5 y 10 veces la dosis de
carga recomendada de acetilcisteína iv. No
estaba claro si la acetilcisteína contribuyó a
estas muertes. Además, hay un caso reportado
de un niño de cuatro años de edad, que
recibieron el doble de la dosis recomendada
de acetilcisteína iv a pesar de un nivel de
paracetamol no tóxico. Este niño ha tenido
una reacción anafiláctica sin broncoespasmo
y no pudo ser reanimado. Resultados de la
autopsia reveló la congestión circulatoria y
pequeños hematomas subdurales bilaterales.
Kao et al. realizó un estudio durante un
período de seis años para determinar la tasa
de eventos adversos con acetilcisteína iv
compuesto de la preparación oral. Los
registros médicos de todos los pacientes que
recibieron acetilcisteína iv compuesto se
revisaron retrospectiva relativamente. Los
eventos adversos fueron posible o
probablemente relacionados con la
acetilcisteína IV por 7 (3,7%) de los 187
pacientes cuyos registros fueron revisados
(95% intervalo de confianza [IC]: 1.0-6.5%).
Seis de estas reacciones fueron cutáneas, y
uno fue mortal (paro cardiorrespiratorio).
acetilcisteína IV. se continuó en el paciente
con la reacción que amenaza la vida, porque
el médico consideró que los problemas
cardiovasculares expuesto no estaban
relacionadas con la terapia. Sin embargo, hay
otra explicación para las reacciones adversas
de este paciente.
Las reacciones adversas de la
acetilcisteína puede ser consecuencia de la
velocidad a la que se administra la infusión
(es decir, más rápida será la velocidad de
infusión, mayor será la tasa de efectos
adversos). Kerr et al. Recientemente se
estudió el efecto de la tasa de infusión de
carga de dosis en la frecuencia de efectos
adversos en los pacientes con intoxicación
por paracetamol. En estos dos años, estudios
multicéntrico, aleatorizado, de la dosis de
carga de acetilcisteína IV fue infundido más
de 15 o 60 minutos. No hubo diferencias
significativas en las tasas de reacciones
anafilácticas (18% versus 14%,
respectivamente) y en general los eventos
adversos (45% versus 38%, respectivamente)
entre los dos grupos. Horowitz et al. comentó
en este estudio, lo que indica que si bien no
hubo diferencias estadísticamente
significativas en las tasas de reacciones
anafilactoides entre los dos grupos, las tasas
de notificación del 18% y el 14% seguían
siendo superiores a lo que normalmente se
informó. Se dieron cuenta de un aumento de
las reacciones anafilácticas en su práctica ya
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que el uso Acetadote y atribuyó el aumento a
la preparación de la acetilcisteína en 200 ml
de dextrosa al 5%, independientemente del
peso del paciente. Al hacer esto, un paciente
de 70 kg recibirían una concentración final de
acetilcisteína de 5,25%, mientras que un
paciente de 100 kg recibiría un 7,5%. En Kao
et al. estudio una concentración final de 3%
se debió al acetilcisteína iv se agravó a partir
de la preparación oral, y las reacciones
anafilácticas se produjo en sólo el 3,7% de los
pacientes. No es evidente por Kerr et al. de
datos si existe una diferencia en la tasa de
reacciones anafilácticas en pacientes que
recibieron soluciones de acetilcisteína más
concentrada.
Otro grupo sostenía que el estudio de Kerr
et al fue parcial, no utilizar un proceso de
aleatorización bloqueado, y tenía el poder
suficiente y por lo tanto no pudieron mostrar
una diferencia en las tasas de eventos
adversos en ambos grupos, aunque la
diferencia existía. Gawarammana et al.
Comentó que el estudio de Kerr et al. no se
menciona el número de pacientes atópicos o
asmáticos. Esto es importante, ya que estos
pacientes tienen un mayor riesgo de
desarrollar reacciones a la acetilcisteína. No
se hizo mención de los niveles de
acetaminofeno de los pacientes en el estudio
de Kerr et al. y si los eventos adversos fueron
más frecuentes con niveles más bajos.´
Reacciones anafilácticas a niveles no
tóxicos de acetaminofeno. Varios
investigadores encontraron un aumento de la
frecuencia de reacciones anafilácticas en
pacientes tratados con acetilcisteína iv, cuyo
pre-tratamiento los niveles séricos de
paracetamol estaban debajo de la línea de
tratamiento nomograma (definida por un
nivel de acetaminofén de <150 mg/L a las 4
horas y <37.5 mg/L a las 12 horas). Lynch y
Robertson realizaron un estudio prospectivo
de casos y controles para determinar si
existen factores predictivos de reacciones
anafilácticas inducidas-acetilcisteína. De los
31 pacientes que desarrollaron reacciones
anafilácticas, 13 (42%) tenían
concentraciones de paracetamol por debajo de
la línea de tratamiento en el nomograma.
Rumack et al. Lynch y Robertson sugirió que
los pacientes que tenían niveles tóxicos de
acetaminofeno, tuvieron niveles no
detectables de paracetamol, o se trata más de
8 horas después de la ingestión había una
mayor probabilidad de desarrollar una
reacción anafiláctica a la acetilcisteína.
Bailey y McGuigan evaluaron la
eficacia de una pauta de tratamiento
específicas de la institución en los pacientes
que habían desarrollado reacciones
anafilácticas a acetilcisteína iv. De los 22
pacientes con urticaria, 5 tenían niveles
tóxicos de acetaminofeno. Dos de los 8
pacientes con edema facial y 3 de los 19
pacientes con síntomas respiratorios tenían
niveles tóxicos de acetaminofeno.
Dawson et al. informó que la mayoría de
sus pacientes (26 de 29) tenían niveles
acetaminofén debajo de la línea de
tratamiento del nomograma. Sin embargo,
estos pacientes recibieron acetilcisteína iv.
y, posteriormente, desarrollaron reacciones
adversas. Los autores no dan información
sobre los efectos adversos específicos
expuestos.
Se observó una correlación significativa
(p = 0,00006) entre los niveles bajos de
acetaminofeno en suero y el desarrollo de
efectos adversos a la acetilcisteína en la
revisión retrospectiva de Schmidt y Dalhoff.
Esto llevó a los autores a especular que los
niveles séricos tóxicos de acetaminofeno
puede tener un efecto protector contra la
toxicidad inducida por la acetilcisteína.
Otros investigadores han encontrado que
los linfocitos, neutrófilos y plaquetas son
funcionalmente inhibido por los niveles de
acetaminofeno tóxicos, pero no por los
niveles terapéuticos. Se cree que esto se
debe a la inhibición de la ciclooxigenasa
inducida por paracetamol y la posterior
inhibición de las prostaglandinas y la
síntesis de tromboxano. Schmidt y Dalhoff
postula que el paracetamol inhibe la función
de los basófilos y mastocitos, lo que resulta
en una disminución de las reacciones
anafilácticas a la acetilcisteína en pacientes
con niveles tóxicos paracetamol sérico.
Broncoespasmo. El broncoespasmo
inducido por la acetilcisteína en pacientes
con asma puede deberse a la liberación
local de histamina o la inhibición de la
alergeno de taquifilaxia. Alérgeno de
taquifilaxia se define como una disminución
en la severidad del asma después de los
pacientes de forma secuencial cuestionada
por la inhalación de alérgenos. Dorsch et al.
estudiaron el efecto de la acetilcisteína
inhalados sobre los alergeno de taquifilaxia
en seis pacientes asmáticos. El alergeno de
taquifilaxia fue inhibida por la inhalación de
acetilcisteína en dos pacientes, lo que llevó a
los autores que advierten contra el uso la
acetilcisteína en pacientes asmáticos. Schmidt
y Dalhoff realizó una revisión retrospectiva
de 529 pacientes con intoxicación por
paracetamol para determinar los factores de
riesgo para el desarrollo de reacciones
adversas a la acetilcisteína. De los 529
pacientes, 33 (6,2%) tuvieron una historia de
asma. Análisis de regresión múltiple mostró
que las reacciones adversas se produjeron 2,8
veces más frecuente en pacientes con asma
que aquellos sin asma (p = 0,004). Las
reacciones adversas sistémicas se produjo 4,3
veces más frecuente en los pacientes
asmáticos (95% CI, 2,8-8,7).
En el estudio realizado por Mant et al., 5
de los 38 pacientes que presentaron
reacciones anafilácticas después de recibir las
dosis apropiadas de acetilcisteína iv
desarrolló broncoespasmo. Además, 2
pacientes que recibieron sobredosis de
acetilcisteína había broncoespasmo, y una
desarrollada depresión respiratoria. De los 30
pacientes que desarrollaron reacciones
adversas a acetilcisteína iv en el estudio de
Dawson et al., 8 tenían broncoespasmo. No
está claro si los pacientes de ambos estudios
tenían antecedentes de asma. Todos los
pacientes tuvieron buenos resultados.
Ho y Beilin describe dos casos de
intoxicación por paracetamol en el que un
paciente tenía un nivel tóxico de
acetaminofén y el otro tenía un nivel que no
era interpretable. Ambos pacientes tenían
antecedentes de asma y sibilancias
desarrollados y empeoramiento del asma
después de recibir la dosis de carga de
acetilcisteína iv más de 15 minutos. La
acetilcisteína se interrumpió en dos pacientes,
que luego recibió aminofilina iv sin secuelas.
Appelboam y sus colegas describieron
una mujer de 40 años de edad, con
antecedentes de asma grave, que tuvo una
reacción fatal a una dosis terapéutica de
acetilcisteína iv dado para la intoxicación por
paracetamol. No hay ningún valor
paracetamol sérico se informó, pero el
paciente ingresado en la ingestión de unos 15
g de paracetamol en 48 horas. El paciente
presentó dificultad para respirar y sibilancias
bilaterales cinco minutos después de que se
inició la acetilcisteína. La acetilcisteína se
suspendió de inmediato, y la condición del
paciente se deterioró rápidamente a pesar del
tratamiento. Ella experimentó un paro
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respiratorio seguido de un paro cardiaco y fue
reanimado, pero murió una semana después.
Los autores recomiendan tener precaución
extrema cuando se administra acetilcisteína iv
a los pacientes con asma grave.
Estado de mal epiléptico. Dos informes
de casos de estado de mal epiléptico asociado
a acetilcisteína iv se han publicado. Un
previamente sanos de 30 meses de edad, niña
desarrolló un estado epiléptico después de
recibir más de una sobredosis acumulativa de
10 veces de acetilcisteína iv. Que se
administró 44 ml/kg de dextrosa al 5%
durante la infusión de acetilcisteína. Se
desarrollaron hipertensión intracraneal y
posteriormente murió. Su concentración
sérica de sodio dentro de la normalidad, y el
líquido hipotónico que recibió no fue pensado
para haber contribuido a su crisis. Los autores
postularon que la hipertensión intracraneal
puede ser el resultado de un efecto tóxico
directo de la acetilcisteína, la sobrecarga de
Freewater, la hipoxia de la actividad de las
convulsiones, o cualquier combinación de
éstos.
En el segundo caso, una niña de 30 meses
de edad que potencialmente ingerido
paracetamol 220 mg/kg epiléptico
desarrollado el estado y la ceguera cortical
tras 16 horas de la terapia de acetilcisteína iv.
Su visión era casi completamente recuperada
después de 18 meses.
Efectos sobre la International
Normalized Ratio. Jepsen y Hansen
reportaron una disminución significativa del
tiempo de protrombina y la coagulación de
factores II, VII, X y en voluntarios sanos que
recibieron acetilcisteína iv. Wasserman y
Garg señaló tiempos prolongados de
protrombina, especialmente después de
recibir la dosis de carga, en 19 de 30
pacientes pediátricos que recibieron iv
acetilcisteína para la intoxicación por
paracetamol. Estos pacientes no tenían signos
de hepatotoxicidad.
Kao y Furbee reexaminar los datos de su
estudio previo y se encontró que 63 pacientes
tratados con acetilcisteína iv había medido
Internacional de Relaciones Normalizado
(INR) durante el tratamiento. Estos pacientes
no tenían evidencia de hepatotoxicidad. Los
valores de INR en estos pacientes variaron
desde 0,93 hasta 2,84, con 28 pacientes
(44%) con valores de INR de 1.2 o superior.
El aumento de la INR puede ser el resultado
de la desestabilización de los enlaces
disulfuro de los factores de la coagulación
por el grupo tiol de la acetilcisteína. Sin
embargo, Whyte et al. encontró que la
sobredosis de acetaminofén se produce una
funcional (no antigénicos) deficiencia del
factor VII y se asocia con un INR
prolongado sin hepatotoxicidad.
Selección de la vía de administración
adecuada.
Los médicos no están familiarizados con
la administración de la terapia de
acetilcisteína puede encontrar las opciones
de tratamiento confuso debido a los
distintos protocolos para iv y las
formulaciones orales. La dministración de
acetilcisteína en los Estados Unidos
generalmente se produce por vía oral a
menos que las condiciones subyacentes del
paciente (por ejemplo, vómitos,
refractarios) dictar iv la administración. La
administración de acetilcisteína I.V. ha sido
de uso habitual en otros países. Existe
controversia con respecto a que la vía de
administración es más segura y más eficaz.
Hasta la aprobación de comercialización
reciente de Acetadote, todos acetilcisteína
administrada por vía intravenosa en los
Estados Unidos tuvo que ser agravada con
la preparación oral.
Los factores más importantes a
considerar al seleccionar la vía de
administración acetilcisteína incluyen la
susceptibilidad individual, la gravedad de la
intoxicación por paracetamol (medido por
la concentración plasmática en relación con
el momento de la ingestión), y el intervalo
de tiempo entre la ingestión de paracetamol
y el inicio de la terapia de acetilcisteína.
Consideraciones con acetilcisteína
oral. La acetilcisteína tiene un olor pútrido,
y su sabor es muy difícil de enmascarar.
Debido a la acetilcisteína oral, es
desagradable, la adherencia del paciente se
convierte en un problema. Muchos
pacientes presentan náuseas y vómitos
después de la administración de
acetilcisteína oral. Esta administración
acetilcisteína retrasos cuando el tiempo es la
esencia. Tiempo de absorción es crítico
debido a la estrecha ventana de 8-10 horas
en la que la acetilcisteína es más eficaz en
la prevención de la hepatotoxicidad
inducida por paracetamol. La absorción de
acetilcisteína puede ser postergada si el
paciente está recibiendo medicamentos
concomitantes con propiedades
anticolinérgicas.
Los investigadores han estudiado si la
acetilcisteína oral reduce la habilidad
activada del carbón vegetal para absorber el
acetaminofén. Los resultados de un estudio in
vitro mostraron que la acetilcisteína
disminuye significativamente la unión del
carbón activado para el acetaminofén (p
<0,005).
La acetilcisteína administrada por vía oral
sufre un efecto de primer paso para que toda
la dosis pasa a través del hígado, lo que
resulta en altas concentraciones y el potencial
de hepatotoxicidad. Esto puede ser ventajoso
en los pacientes intoxicados que se presentan
dentro de 8 a10 horas pos ingesta.
La acetilcisteína para la administración
oral es menos costoso que los dos
compuestos acetilcisteína iv y Acetadote. Sin
embargo, este ahorro se puede perder, porque
los pacientes pueden pasar menos tiempo en
el hospital recibiendo acetilcisteína iv en
comparación con la preparación oral, incluso
si es seguido un protocolo abreviado
acetilcisteína oral. Sin embargo, es más fácil
preparar el producto oral de la preparación
extemporánea de la IV del producto.
Los efectos adversos de la terapia oral han
sido leves. Por lo tanto los pacientes,
envenenado por paracetamol que requiere
tratamiento antídoto que tienen un historial de
reacciones de hipersensibilidad o asma deben
recibir la acetilcisteína oral, salvo que las
circunstancias impiden la ruta de la terapia.
Consideraciones con la acetilcisteína
i.v. Las reacciones anafilácticas graves, el
asma, y el estado epiléptico sólo han sido
reportados en pacientes que reciben
acetilcisteína iv. Según Kerr et al., Estas
reacciones no están relacionadas con la
velocidad de infusión de acetilcisteína. Si hay
un aumento en la tasa de eventos adversos en
pacientes tratados con acetilcisteína iv que no
tienen niveles tóxicos paracetamol en suero
en estudio.
A pesar de los errores iatrogénica dosis
puede ocurrir con tanto oral como
acetilcisteína iv, los efectos adversos
resultantes de errores en la IV dosificación
acetilcisteína es probable que tengan
consecuencias más graves. Mant et al.
encontrar errores de dosificación de 10 veces
la dosis recomendada en 5 de 15 pacientes.
La mayoría de errores se han producido
durante la administración de la dosis inicial
de acetilcisteína (11 de 15 pacientes). Ferner
1826 Am J 63
et al. llevó a cabo un estudio prospectivo para
determinar la variabilidad de las
concentraciones de bolsas declaradas de
acetilcisteína iv de pacientes antes y después
de la administración.. Ellos encontraron que
la concentración para estar dentro del 10% de
la concentración indicada en 68 (37%) de 184
bolsas, y en 20% de la concentración indicada
en 112 bolsas (61%). La concentración fue
superior al 50% con respecto a la
concentración indicada en 17 bolsas (9,2%).
La mezcla inadecuada en un 9% de las bolsas
de muestra (95% CI, 4.14%).
Pacientes envenenados por paracetamol
que requieren antídoto tratamiento que no
pueden tolerar acetilcisteína por vía oral
deben recibir tratamiento iv sin demora. Del
mismo modo, los pacientes que ingieren
paracetamol y recibir tratamiento
aproximadamente 8-10 horas postingestion
deben recibir la acetilcisteína oral.
Acetilcisteína I.V. debe ser considerada
para pacientes que requieren tratamiento
con carbón activado, ya que la acetilcisteína
oral se ha demostrado in vitro que
disminuyen la eficacia de carbón activo
para unirse acetaminofén.
Conclusión
La acetilcisteína por vía oral se
administra dentro de 8-10 horas de la
sobredosis de paracetamol previene la
toxicidad del hígado en la mayoría de los
pacientes que lo toleran y no tienen
contraindicaciones a la terapia. La de
acetilcisteína I.V. debe administrarse en
pacientes con más de 10 horas postingestion
de la sobredosis de paracetamol o la
prevención de enfermedades subyacentes
tratamiento por vía oral. Las reacciones
anafilácticas son raras y ocurren más
frecuentemente en pacientes tratados con la
preparación IV.
Trad. Ext. Edison Lucio
.