40 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 6

MEJORARLA PRÁCTICA

Cómo prevenir el delirio: un protocolo práctico

Charlene Vollmer, RN,BC, BSN; Catherine Rich, RN,BC, MBA, MSN, y Sherry Robinson, RN,C, PhD

GRAN PARTE DE LOS PACIENTESingresados en nuestra unidad deurología/nefrología presentan un riesgoelevado de delirio: muchos de ellos sonpersonas mayores con múltiplesenfermedades crónicas, incluyendoinsuficiencia renal. En el último añohemos logrado el objetivo deconvertirnos en una unidad sincontenciones y nuestro comité de unidaddecidió que su próximo objetivo seríacentrarse en la prevención del delirio.Queríamos enfatizar la prevención, yaque el delirio es difícil de tratar una vezse ha establecido.

En este artículo hablamos del delirio yexplicamos cómo investigamos ypusimos en práctica con éxito un nuevoprotocolo para prevenirlo.

Delirio: agudo y serioEl delirio, un trastorno de la atención yde la cognición, se caracteriza por uncomienzo agudo, un curso fluctuante,falta de atención, pensamientodesordenado y una alteración de nivel deconciencia; además, puede estarsuperpuesto a la demencia1. El delirio,que se desarrolla en entre el 10 y el 40%de los pacientes clínicos y en entre el 30y el 60% de los pacientes quirúrgicos,incrementa la estancia hospitalaria enuna media de 4,9 días2. Aunquereversible, el delirio puede conducir aldeclive funcional y al ingreso en uncentro de larga estancia. Se estima que el25% de las personas que desarrollandelirio durante la hospitalizaciónfallecerán en los siguientes 6 meses3.

Para consultar quién es especialmentevulnerable al delirio agudo, véase elcuadro anexo Dirija la atención hacia losfactores de riesgo.

Empezar nuestra investigaciónRealizamos un estudio preliminar ennuestra unidad para determinar los factoresde riesgo más importantes para el desarrollode delirio entre nuestros pacientes. Con laayuda de un investigador, revisamos las

historias clínicas de 240 pacientes ydeterminamos que en nuestra unidad losfactores que más predisponían al desarrollode delirio eran:

• Edad superior a 65 años.• Alteraciones visuales.• Alteraciones auditivas.• Alteraciones de la movilidad.• Demencia.

El 43% de nuestros pacientes renalespresentaban pérdida de visión debida aretinopatía diabética.

Identificamos el delirio utilizando elConfusion Assessment Method (Métodopara la Evaluación de la Confusión)4.Para un diagnóstico de delirio, elpaciente debe cumplir con estos criterios:inicio agudo, curso fluctuante, falta deatención y pensamiento desorganizado onivel alterado de conciencia.

Determinamos que el delirio se sueledesarrollar dentro de los primeros 2 díasde la hospitalización, lo que significabaque era necesario iniciar la prevención deldelirio al ingreso. Revisamos la literaturaen busca de las intervenciones a laspersonas mayores con pérdida de visión,pérdida de audición, pérdida de movilidady demencia y las recomendaciones seincorporaron en un protocolo.

Antes de empezar a utilizar losprotocolos, los profesionales deenfermería y demás personal sanitarioasistieron a sesiones formativas sobre elmodo de identificar el delirio e interveniren las pérdidas sensoriales y demovilidad. Llenamos de existencias unarmario con los suministros necesariospara el protocolo, como madejas de hilo,toallitas, revistas con letra de imprentagrande y rompecabezas, cintas demúsica, dominós, dispositivos portátilesamplificadores y lupas.

Cómo funciona nuestroprotocoloA su ingreso, identificamos a lospacientes con alguno de los siguientes

factores de riesgo y aplicamos lasmedidas oportunas.

Edad superior a 65 años. Para los quepresenten la cognición intacta, proporcionarestimulación cognitiva, como revistas conletra de imprenta grande, o crucigramas orompecabezas con búsqueda de palabras.

Discapacidad visual. Valoramos lavisión de cada paciente. Si utiliza gafas,le pedimos que se las ponga. Si no puedeleer “Centro médico” en la identificacióndel personal cuando ésta se mantiene auna distancia de 35 cm, se aplica losiguiente:

• Asegurarse de que lleve las gafassiempre que esté despierto.

Dirija la atención hacia los factores de riesgo• Edad avanzada.• Privación sensorial, o incapacidad

auditiva o visual.• Demencia.• Depresión.• Cambios estructurales del cerebro.• Hipoxemia.• Hipoglucemia.• Anomalías metabólicas o

circulatorias.• Desequilibrio hidroelectrolítico.• Enfermedades graves, como

enfermedad renal terminal.• Infecciones.• Hipertermia.• Desnutrición.• Impactación fecal.• Retención urinaria.• Control del dolor insuficiente.• Medicamentos como

benzodiazepinas o medicacionesmúltiples.

• Retirada de sedantes.• Abuso o abstinencia alcohólica.• Cirugía o anestesia.• Entorno desconocido.• Contenciones físicas.

Fuente: Weber JB, et al3.

Nursing. 2008, Junio-Julio 41

• Utilizando letras grandes, pedirle queescriba en una pizarra una lista con losnombres de los cuidadores y sus roles.• Proporcionarle una lupa y menús, librosy revistas con letra de imprenta grande.• Marcar con cinta roja el timbre, eljarrón del agua, el mando del televisor, elteléfono y los objetos personales paraque sean más fáciles de localizar.• Colocar una señal en la puerta ypegatinas en la historia clínica y la gráficaen las que se indique “discapacidad visual”.• Proporcionar un amplificador para lapantalla del televisor.

Discapacidad auditiva. Si tiene quelevantar la voz o repetir las cosas a menudodurante la valoración, aplique lo siguiente:

• Utilizar un dispositivo amplificadorportátil.• Limitar el ruido de fondo y hablarmirando a la cara del paciente, pero singritar.• Colocar una señal en la puerta ypegatinas en la historia clínica y en lagráfica en las que se indique“discapacidad auditiva: utilizar eldispositivo amplificador portátil”.• Si utiliza audífono, asegurarse de quelo lleva y que funciona correctamente.

Alteración de la movilidad. Si elpaciente no puede caminar sin ayuda,aplicar lo siguiente:

• Comenzar ayudando al paciente acaminar a intervalos tan pronto como seaposible después del ingreso.• Asegurarse de que deambula 3 veces aldía añadiendo su nombre a la lista depaseos, que es un listado de pacientes dela unidad a los que se debe ayudar acaminar con cierta frecuencia.• Hacer que se siente en una silladurante las comidas.

Demencia. Si el paciente tiene undiagnóstico de demencia al ingreso,aplique lo siguiente:

• Avise a su cuidador (un familiar o elservicio de cuidados de larga estancia)para averiguar la mejor forma de realizarlas actividades de la vida diaria, quéalimentos le gustan y le disgustan, lamejor manera de tratar la agitación, sus

hábitos de sueño, el modo en que sueleresponder al dolor o malestar, y asísucesivamente. Documéntelo en lahistoria clínica o en el plan de cuidados.• Explique al paciente cada una de lascosas que va a hacer, de la forma mássencilla posible.• Utilice un tono de voz suave.• Si tiene una dolencia física que a lamayoría de las personas le causa dolor,adminístrele medicación para el dolorsiguiendo una pauta mejor que “si precisa”.• Manténgale abrigado.• Mantenga el televisor apagado; utiliceel canal de música en su lugar.• Si se agita, consiga objetos del carro delas actividades, como toallitas paradoblar o madejas de hilo para enrollar.

Valore los resultadosUn investigador nos ayudó a valorar laefectividad de nuestro protocolo.Comparamos 2 grupos homogéneos de80 pacientes con uno o más factores deriesgo. Un grupo había ingresado antes yel otro después de implementar nuestroprotocolo. Observamos que había unaclara mejora asociada al protocolo:

• Antes de implementar el protocolo, el 37,5% de los pacientes estudiadosdesarrollaron delirio.• Después de la implementación delprotocolo, sólo el 13,8% desarrolló delirio.

Nuestro protocolo disminuyó laincidencia de delirio en casi dos terciosde los pacientes con factores de riesgoidentificados (edad, discapacidad visual,discapacidad auditiva, alteración de lamovilidad y demencia). Nuestro hospitalahora se encuentra en el proceso deadopción del protocolo en todas lasunidades.

Consideraciones especialesEl delirio puede prevenirse en algunoscasos mediante el uso de un sencilloprotocolo basado en los 5 factores deriesgo principales. Sin embargo, la

gravedad y la complejidad de laenfermedad del paciente o cirugíapueden implicar factores de riesgoadicionales, como la hipoxia,desequilibrios metabólicos, desequilibrioscirculatorios o sepsis. Los tratamientos yprocedimientos diagnósticos dan lugar aestrés adicional sobre la reservafisiológica de los pacientes mayores. Elmanejo ineficaz del dolor, las infeccionesdel tracto urinario debido a la inserciónde catéteres, la desnutrición y la ingestade líquidos insuficiente y elestreñimiento son otros factores quepueden desencadenar delirio en unpaciente hospitalizado.

Aplicar intervenciones sencillas dirigidasa la pérdida sensorial, a la alteración demovilidad y a los comportamientosrelacionados con la demencia reduce elporcentaje de pacientes que desarrollandelirio en nuestro centro.

BIBLIOGRAFÍA

1. Fick DM, et al. Delirium superimposed on de-mentia in a community-dwelling managed carepopulation. The Journals of Gerontology Series A:Biological Sciences and Medical Sciences. 60(6):748-753, June 2005.

2. Wakefield BJ. Risk for acute confusion on hos-pital admission. Clinical Nursing Research.11(2):153-172, May 2002.

3. Weber JB, et al. Delirium: Current trends inprevention and treatment. Internal Medicine Journal. 34(3):115-121, March 2004.

4. Inouye SK, et al. Clarifying confusion: The con-fusion assessment method. Annals of Internal Medi-cine. 113(12):941-948, December 15, 1990.

COMPLEMENTOS

Bogardus ST Jr, et al. The effects of a targetedmulticomponent delirium intervention on postdis-charge outcomes for hospitalized older adults. TheAmerican Journal of Medicine. 114(5):383-390,April 1, 2003.

Fick DM, et al. Delirium superimposed on demen-tia: A systematic review. Journal of the AmericanGeriatrics Society. 50:1723-2002, 2002.

Inouye SK, et al. The Hospital Elder Life Program:A model of care to prevent cognitive and func-tional decline in older hospitalized patients. Jour-nal of the American Geriatrics Society. 48(12):1697-1706, December 2000.

Weitzel T, Robinson SB. A model of nurse assis-tant care to promote functional status in hospital-ized elders. Journal for Nurses in Staff Development.20(4):181-186, July-August 2004.

Charlene Vollmer es enfermera clínica en la unidad deurología/nefrología y es responsable del comité de launidad; Catherine Rich es enfermera-gerente de lasunidades de urología/nefrología y de trasplante renal, ySherry Robinson es asesora de investigación en enfer-mería; todas ejercen en el Memorial Medical Center enSpringfield (Illinois). Sherry Robinson es asimismo enfer-mera especialista en gerontología en la Southern IllinoisUniversity School of Medicine en Springfield.

N

Nuestro protocolo disminuyó la incidencia de delirio en

casi dos tercios de los pacientescon factores de riesgo

identificados.