como hacer una historia clinica

7/18/2019 Como Hacer Una Historia Clinica

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HISTORIA CLNICAEs un documento privado con caractersticas: legales, ticas, docentes, estadsticas,mdicas o clnicas.

Los datos deben ser consignados en trminos adecuados y en forma lgica y ordenadao secuencial.

Es una narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos yconocimientos, remotas y actuales, personales y familiares, relativos al paciente, quesirven como base para el conocimiento de la enfermedad.

Est compuesta por dos partes fundamentales:

1. ANAMNESIS

Anamnesis prima: Es el con!unto de datos o la informacin que aporta elinterrogatorio. Es la forma en que se inicia la relacin profesional " enfermo. Ademsobliga al profesional a comprender las caractersticas del paciente, su sensibilidad ynivel de compresin para establecer la empata necesaria con el fin de me!orar lacalidad de la atencin. #onsta de tres partes:

Identificacin del paciente:En esta parte se identifica al paciente en cuanto a su nombre y edad. #abe laposibilidad de agregar ms informacin como telfono de su casa, a quin contactar encaso de necesidad, qu previsin tiene, o qu actividad desarrolla.

$s adelante, en la seccin de Antecedentes, eiste una subdivisin de Antecedentes%ociales y &ersonales, en la que es posible etenderse sobre aspectos que permitenconocer me!or al paciente como persona.

'e acuerdo a lo anterior, al momento de comen(ar a escribir la )istoria clnica, seanota:

*ec)a y )ora.

+ombre completo del paciente. Edad.

Eventualmente, se agrega:

elfono o direccin.

A quin avisar en caso de necesidad.

&revisin.

Actividad que desempe-a.

En pacientes que no son capaces de aportar su )istoria, conviene se-alar la fuente de

dnde provino la informacin p.e!.: la mam, alg/n familiar con el que vive, untestigo0.

Prole!a principal o !oti"o de con#$lta.

Esta seccin es slo una mencin muy corta del motivo por el que consulta el paciente.

&or e!emplo: 1El paciente consulta por llevar 2 das con fiebre1, 1&aciente ingresa al)ospital por presentar deposiciones negras1.

Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el


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problema principal del que tratar la anamnesis prima, pero eventualmente podraomitirse.

Enfer!edad act$al

Esta es la parte ms fundamental de la )istoria clnica. Es en esta seccin dnde se

precisa la enfermedad que est cursando el paciente al momento de consultar.%e deben se-alar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente)a presentado, cmo )an evolucionado en el tiempo, y en la prctica, qu )a ocurrido.

3a se present en el captulo de los sntomas los aspectos que se deben describirrespecto a cada uno de ellos.

El relato es como un cuento en el que se van narrando los )ec)os ocurrido. Es undocumento )istrico de lo que al paciente le ocurri en los das, semanas o mesesprecedentes. 4nteresa que todo esto se eponga en un lengua!e directo, bien)ilvanado, fcil de entender, fiel a lo que realmente ocurri y, en lo posible, breve.

#uando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s,conviene relatarlos en prrafos diferentes.

%i se comien(a a contar sobre un sntoma, en ese prrafo conviene agotar sus distintosaspectos: cundo comen(, cmo se presenta, con qu vara, con qu otrasmanifestaciones se asocia.

&or e!emplo, en una persona que llega con una )emorragia digestiva:

1El paciente present una deposicin negra, de consistencia pastosa, de olor muypenetrante, la noc)e anterior a consultar. Esto se repiti dos veces ms. %e fuesintiendo muy dbil y sus familiares lo notaron fro y sudoroso. Al ponerse de pie, semareaba1.

5na mu!er que llega con una pielonefritis aguda:

1La paciente comen( tres das antes con dolor al orinar, y )a estado desde entoncesorinando muy seguido y en peque-as cantidades. La orina )a sido de mal olor y algo

turbia. 5n da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbarderec)a y fiebre. En vista que el cuadro no )a cedido, decide consultar1.

En este /ltimo e!emplo se ve que se )abla de la 1fosa lumbar derec)a1, aunque lo msprobable fue que la paciente mencion que le dola el 1ri-n1 o simplemente indic consu mano dnde le dola. En este sentido, el mdico debe escribir en la fic)a clnica conun lengua!e ms tcnico. +o es necesario usar las mismas palabras que us el pacientesalvo en algunas fic)as de pacientes psiquitricos o neurolgicos en las que convienerespetar la frase tal como fue epresada0. 5sando la terminologa mdica, 1ardor alorinar1 es disuria, 1orinar muy seguido1, es poliaquiuria.

El relato de la evolucin de la enfermedad debe ser consecuente respecto a laordenacin de los eventos seg/n las fec)as en las que ocurrieron. &ueden )aber varias

alternativas:#on respecto al momento de consultar o de )ospitali(arse: 1El paciente comen( tresdas atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg fiebre1.

%eg/n determinadas fec)as: 1El 67 de abril, !unto con )acer un esfuer(o fsico,comen( con dolor en la regin lumbar8 seis das despus, el 6 de mayo, el dolor seirradia )acia la etremidad inferior derec)a, por la cara posterior del muslo1.

9especto a fec)as importantes: 1'esde la /ltima +avidad, en que el paciente seencontraba bien, comien(a a ba!ar de peso...1


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$s all de la forma que se use, lo importante es que al leer la fic)a quede claro quocurri primero y qu vino despus.

Aunque un enfermo )aya sido desordenado para relatar sus sntomas, y primero)ubiera contado lo que le pas los das anteriores, y despus cmo estaba mesesantes, para despus volver a los sntomas de una o dos semanas antes de consultar, alescribir la fic)a clnica el relato debe ser siguiendo el desarrollo cronolgico real de la

enfermedad.

ratando de epresar los problemas en forma completa, y sabiendo el mdico que endeterminados sndromes o enfermedades se podran )aber presentado distintasmanifestaciones, tambin deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieronpresentes, pero que se podran )aber dado considerando el cuadro clnico. &ore!emplo:

1La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ning/n momento )apresentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre1.

#onviene identificar bien cundo comen( la enfermedad. $uc)as veces es fcildeterminar este momento por e!emplo: 1;ace das...1, 1;ace 6 meses...10. En otrasocasiones es ms difcil porque las manifestaciones se )an )ec)o presentes en forma

solapada por e!emplo, cuando un paciente )a ba!ado de peso0. A pesar de estadificultad, )ay que efectuar una estimacin. %i se trata de la descompensacin de unaenfermedad antigua, se menciona el comien(o de la enfermedad, y se estima elcomien(o de los sntomas propios de la descompensacin. &or e!emplo:

1&aciente de 6 a-os, asmtico desde los


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Estas secciones son:

Antecedentes personales mdicos, quir/rgicos, traumatismos0.

Antecedentes ginecoobsttricos.

;bitos.

Antecedentes sobre uso de medicamentos.

Alergias.

Antecedentes sociales y personales.

Antecedentes familiares.

4nmuni(aciones.

A continuacin se menciona qu se debe se-alar.

Antecedente# per#onale# %!&dico#' ($ir)r*ico#' tra$!ati#!o#+.

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que elpaciente )a tenido a lo largo de su vida. &or supuesto, se precisarn aquellaspatologas que sean ms significativas.

%i en la anamnesis se mencion alguna enfermedad de la cual el paciente es portador,en esta seccin se entregan los detalles. &or e!emplo, si se mencion que eradiabtico, en esta parte se precisa desde cunto, cmo )a evolucionado y con qu setrata.

%i el paciente )a recibido transfusin de sangre o sus derivados, se menciona en estaseccin.

Antecedente# *inecoo#t&trico#.

En las mu!eres se debe precisar:

Edad de la primera menstruacin espontnea menarquia0. Lo )abitual es que ocurraentre los


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espontneos o provocados08 n/mero de )i!os vivos.?casionalmente se usan algunas siglas, llamadas frmulas obsttricas *?0, paraepresar en forma abreviada parte de esta informacin:

*? @ D&A D @ n/mero de embara(os8 & @ partos8 A @ abortos0. E!emplo: D &6A

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