¿cómo elaborar e implementar gpc dirigidas a pacientes con enfermedades cr…
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Presentación realizada por Rafael Rotaeche, médico de familia en el Centro de Salud Alza, del Servicio Vasco de Salud - Osakidetza en las Jornadas Científicas "Guías de Práctica Clínica y Pluripatología" de GuíaSalud, Madrid, 21 de febrero de 2013.TRANSCRIPT
Rafael RotaecheCs.Alza,Osakidetza
21 de febrero de 2013
¿Cómo elaborar e implementar GPC dirigidas a pacientes con enfermedades
crónicas y pluripatología?
Guí
as d
e Pr
áctic
a C
línic
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Plur
Ipat
olog
ía
Conflictos de interés
• Pertenezco al grupo de investigación Kronikgune sobre gestión de conocimiento
• Colaboro en dos iniciativas de la estrategia de cronicidad del País Vasco (Paciente activo y Asistencia integrada)
• No tengo relación con empresas farmacéuticas
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Contenido• GPC y Pluripatología: algunos conceptos
• GPC en el País Vasco:– Experiencia en el plan de intervención poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares: implementación y actualización
• Conclusiones y propuestas para el debate
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad Objetivos y recomendaciones
Objetivo 12‐Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas basadas en la mejor evidencia científica disponible
o Recomendaciones: elaborar e implementar en todos los ámbitos protocolos comunes de prevención diagnóstico y atención de las patologías crónicas ajustadas a estándares de calidad
Objetivo 13‐Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes con tratamientos crónicos, con especial atención a los pacientes polimedicados
o Garantizar la toma de decisiones de los profesionales sobre terapéutica farmacológica basada en la evidencia científica y en la individualización de los tratamientos de acuerdo con las características de los paciente
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Objetivo 18‐Promover la innovación tecnológica, su evaluación y su utilización práctica y racional y basada en la evidencia, para soporte de los procesos de abordaje de la cronicidad desde las necesidades de los ciudadanos, losprofesionales y las organizaciones sanitarias
Toma de decisiones
Decisiónclínica
Evidencia:•ECA•RS•GPC
Creencias, expectativas preferencias
Medio sociosanitario‐Limitaciones políticas y económicas
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
• Definir preguntas prácticas e identificar de forma explícita todas las alternativas de decisión y resultados
• Identificar, valorar y resumir de forma explícita y adecuada para los que han de tomar decisiones las mejores evidencias sobre todos los aspectos que puede presentar el la condición o problema objeto de la guía: prevención, diagnóstico, pronóstico, tratamiento, efectos adversos y costo‐efectividad
• Identificar explícitamente los puntos de decisión en los que es necesario integrar estas evidencias con la experiencia clínica individualG
uías de Práctica Clínica y Pluripatología
GPC y PluripatologíaLas GPC MBE
Estratificación de pacientesGestión de caso
Estratificación de pacientesSoporte de autogestión‐Riesgo cardiovascular
Adapting clinical guidelines to take account of multimorbidity.Guthrie, Bruce; Payne, Katherine; Alderson, Phil; McMurdo, Marion; Mercer, StewartBMJ. 345:e6341, October 6, 2012.DOI: 10.1136/bmj.e6341
GPC y pluripatología
GPC y comorbilidad Comorbilidad discordante/concordante
GPC Concordante Discordante
EPOC Insuf cardíacaCor pulmonale
Osteoporosis,Depresión,Angina,ArtrosisACXFA
Depresión Ansiedad,Trastornobipolar,Demencia,Dolorcrónico, Abuso drogas
Cardiovascular,diabetes,Parkinson, Cáncer
Diabetes Enfermedad cardiovascular
Lumbalgia crónica, Asma, EPOC,ACxFA, Gota
Artrosis Artritis reumatoide, Lumbalgia crónica
Cardiovascular
2011;6:10:e25987
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
JAMA.2005;294:716‐724
GPC y comorbilidad
Criterios Temas desarrollados
Incluye ancianos Pacientes con comorbilidad Ancianos+ comorbilidad
Calidad de la evidencia Incluye ancianos Pacientes con comorbilidad Ancianos+ comorbilidad
Recomendaciones Específicas para pacientes con una comorbilidad Específicas para pacientes con dos
comorbilidades Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades Carga del tratamiento
Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida
Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores
Discusión sobre el costo económico para los pacientes
Discusión sobre la calidad de vida Preferencias de los pacientes
GPC y comorbilidadGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
JAMA.2005;294:716‐724
Criterios Temas desarrollados
Incluye ancianos Pacientes con comorbilidad Ancianos+ comorbilidad
Calidad de la evidencia Incluye ancianos Pacientes con comorbilidad Ancianos+ comorbilidad
Recomendaciones Específicas para pacientes con una comorbilidad Específicas para pacientes con dos
comorbilidades Específicas para pacientes con > 2
comorbilidades Carga del tratamiento
Beneficios del tratamiento en el tiempo en función de la expectativa de vida
Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores
Discusión sobre el costo económico para los pacientes
Discusión sobre la calidad de vida Preferencias de los pacientes Uso de medicación
Descripción de Efectos secundarios Adaptación a los efectos 2º Interacciones
GPC y comorbilidadGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
JAMA.2005;294:716‐724
BMC Family Practice 2011, 12:74
Criterios CumplenN
Temas desarrollados Incluye ancianos 8 Pacientes con comorbilidad 9 Ancianos+ comorbilidad 3
Calidad de la evidencia Incluye ancianos 9 Pacientes con comorbilidad 12 Ancianos+ comorbilidad 3
Recomendaciones Específicas para pacientes con una comorbilidad 15 Específicas para pacientes con dos
comorbilidades 3
Específicas para pacientes con > 2 comorbilidades
1
Carga del tratamiento Beneficios del tratamiento en el tiempo en función
de la expectativa de vida 9
Discusión sobre la carga de trabajo para paciente y cuidadores
6
Discusión sobre el costo económico para los pacientes
4
Discusión sobre la calidad de vida 13 Preferencias de los pacientes 9 Uso de medicación
Descripción de Efectos secundarios 16 Adaptación a los efectos 2º 12 Interacciones 10
Fortin et al. BMC Family Practice 2011, 12:74
GPC y comorbilidad: evaluación 16 GPC Canadienses
• Dislipemia• I.Renal• Insuf Cardíaca• Anticoagulación• Obesidad• Fibrilación auricular• Arteriop Periférica• EPOC• Osteoporosis• A.Reumatoide• HTA• DM 2• Asma• Demencia• Glaucoma• Ansiedad
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Table 3. Characteristics of comorbidity‐related treatment recommendations (N = 59).
Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, et al. (2011) Current Guidelines Have Limited Applicability to Patients with ComorbidConditions: A Systematic Analysis of Evidence‐Based Guidelines. PLoS ONE 6(10): e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0025987
GPC NICE y carga de trabajoMrs A:78 años post IAM,DM 2,Artrosis,COPD y depresión
MedicaciónCitalopram, Omeprazole, Metformina, salbutamol ,salmeterol, Aspirin Lisinopril, Simvastatin, Bisoprolo,l Paracetamol o ibuprofen gel, abandono del tabaco (nicotina, varenicline o buproprion)
11 medicacioneso más ¡¡¡¡
9 consejos sobre estilos de vida
8‐10 visitas a AP4‐6 al MF8‐30 otrosprogramas
2012:0:1‐8
AutocuidadosHigiene del sueño, 20–30 min, ejercicio aeróbico, estiramientosmuscular, dieta mediterránea con indicación de pérdida de peso, programa automonitorización glucemia integrado con otro programapara dejar de fumar, cuidado de los pies
Contactos con el sistema sanitarioPrograma de control por su GP,Intervención psicosocial ,Revisionesanuales: diabetes, EPOC,Artrosis,retinopatía, HbA1c 3‐6 m, PA cada4‐6 meses,Vacuna neumococo y gripe,Programa de deshabituacióntabáquica,Programa de rehabilitación pulmonar
• Las GPC se orientan a un único problema de salud y no tienen en cuenta la comorbilidad
• El cumplimiento de las recomendaciones de varias GPC en un mismo paciente suponen una carga de trabajo inviable para los pacientes y su entorno.
• Las GPC son fuente de indicadores de calidad de buen atención cuya aplicación sin tener en cuenta la comorbilidad puede producir efectos contrarios a los deseados.
GPC y pluripatologíaresumen
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Resumen
• GPC y Cronicidad: algunos conceptos• Papel de las GPC en las estrategias de cronicidad
• GPC y “cronicidad” en el País Vasco:– Experiencia en el plan de intervención poblacional
– Integración de GPC cardiovasculares: implementación y actualización
Trayectoria de las GPC en Osakidetza/Dpto de Sanidad
2002
2010
2005
2007
2008
Convenio colaboración Plan de Calidad
2012
2013 Actualización asma y GPC cardiovascularesG
uías de Práctica Clínica y Pluripatología
Estrategia de la cronicidad en el País Vasco
Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y promoción
• Autogestión
• Gestión de la enfermedad
• Gestión del caso
863.
888
paci
ente
s co
n en
ferm
edad
es c
róni
cas
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
http://cronicidad.blog.euskadi.net/
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Resumen de las intervenciones 2012:
Prevención y Promoción
Soporte a la autogestión
Gestión de enfermedad
Gestión del caso
Grupo de pacientes a intervenir
PI Diabetes PI EPOC PI IC
PI Pluripatológicos
Cribado y consejo antitabáquicoVacunación antigripal
Riesgo cardiovascularVac. AntigripalDeshabituación tabáquica
Vac. antigripal
Vac. antigripal Vac. antigripal Vac. antigripal
Paciente activoActividad física y dieta
GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
http://cronicidad.blog.euskadi.net/
Población sin enfermedades crónicas
1.394.539
636.000
173.000
43.000
• Prevención y promoción
• Autogestión
• Gestión de la enfermedad
• Gestión del caso
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
Estratificación de pacientesGestión de enfermedad
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto
•Asegurar la continuidad asistencial
•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
GPC y “cronicidad” en el País VascoExperiencia en el plan de intervención poblacional
Gestión de enfermedad
Diabetes > 30 años con un índice de complejidad > 3
Intervenciones
•Fomentar el autocuidado de los pacientes del grupo de intervención para evitar agudizaciones y, en consecuencia, ingresos/urgencias
•Fomentar la coordinación entre niveles asistenciales para resolver las dudas relacionadas con los pacientes en el nivel asistencial más correcto
•Asegurar la continuidad asistencial
•Garantizar que, sobre el grupo de intervención, se realizan las pruebas y procesos reconocidos como los más adecuados para llevar un buen control del paciente y evitar complicaciones
• Estudio analítico anual completo y HbA1c cada 6 meses
• Detección anual de microalbuminuria• Cribado anual del pie diabético • Valoración del riesgo coronario
según Regicor• Determinación de PA• Cribado de retinopatía
• La forma de presentación
• El formato actual de las GPC
• La resistencia al cambio
• La escasa implicación de la atención especializada
GPC y “cronicidad” en el País VascoBarreras en la implementación
– Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación,
•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías
•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería
– Grupo control (implementación habitual): envío postal de la GPC, publicación en la Intranet, sesión de presentación en las UAP.
– Grupo intervención: estrategia multifactorial, diseñada en base a un estudio sobre detección de barreras
•Diseño de una página Web específica con el contenido de las GPC y herramientas para su aplicación
•Sesiones de presentación impartidas por profesionales clínicos autores de las guías
•Talleres para médicos de familia y profesionales de enfermería
Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaGuías de Práctica Clínica y Pluripatología
• Mensajes esenciales en forma de recomendaciones que responden a preguntas clínicas
• Acceso a contenido completo de las GPC en formato pdf
• Herramientas para profesionales y pacientes
• Enlaces de los fármacos al portal Fisterra
• Actualizaciones
• Material para sesiones y Osabide
Plataforma de GPC
Plataforma de GPCHerramientas
Plataforma de GPCHerramientas pacientes
Plataforma de GPCHerramientas profesionales
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
Plataforma de GPC cardiovasculares de OsakidetzaFlujograma ensayo clínico “cluster”
Diabetes HTA
RCV
Resultados del ensayo
Variable Efecto
Solicitud de HbA1c No
Cálculo RCV Si
Anal básica anual No
Inspección del pie No
Buen control PA No
Variable Efecto
Anal anual No
Buen control PA No
Cálculo RCV Si
Diuréticos Sí
BB en monoterapia No
Ara 2 monoterapia No
Variable Efecto
Cálculo RCV Si
Estatinas con RCV Si
Estatinas en mujeres en prev 1ª
SI
Cardiopatía isquémicacon estatinas
No
Discusión y conclusiones de la experiencia• La implementación de GPC con intervenciones educativas
sólo sobre profesionales son insuficientes para la mejor de resultados en pacientes
• La integración de GPC en un plataforma electrónica es útil para los clínicos y facilita la gestión de actualizaciones
• La mejora en la atención a procesos crónicos como la diabetes y factores de riesgo cardiovascular precisa estrategias que incluyan cambios organizativos, estrategias sobre el profesionales (Atención primaria y especializada) y actuaciones sobre los pacientes
• Cualquier futura iniciativa en este campo debe evaluarse con una metodología apropiada
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología
GPC y pluripatologíaConclusiones para el debate
• Las propias estrategias de crónicos y los cambios que proponen su propuestas necesitan se evaluadas en base a la mejor evidencia disponible
• Los pacientes situados en la vértice de la pirámide (gestión de caso) necesitan de investigación propia de calidad que pueda ser recogida por las GPC
• Se necesita adaptar el desarrollo metodológico de las GPC para recoger la pluripatología y la carga de trabajo al paciente y su entorno.
• Las preguntas sobre la eficacia en la organización y coordinación en la atención a las personas con enfermedades crónicas podrían incluirse en futuras GPC
• Los indicadores que se derivan de las actuales GPC se deberían adaptarse a los pacientes con comorbilidad
• Por último y más importante los clínicos tenemos la obligación de flexibilizar la aplicación de las GPC para que sean asumibles por el paciente y su entorno
Guías de Práctica Clínica y Pluripatología