Tel. (55) 9183 2100

Av. México-Coyoacán 343, Col. Xoco, C.P. 03330, Delegación Benito Juárez, México D.F

Contacto:

Comisión Nacional para el Desarrollo de los Pueblos Indígenas

Homoclave del formato Folio

Fecha de solicitud del trámite

/ /DD MM AAAA

Fecha de publicación del formato en el DOF

Página 1 de 1

Formato Anexo 5. Recibo de pago (Para pago de alimentos, servicios, entre otros)Programa de Derechos Indígenas

Tipo de Apoyo Derecho a la Igualdad de Género

Recibo de pagoLogotipo de la instancia

Localidad, municipio y entidad donde se realiza el pago:

Nombre de la instancia:

Nombre de la Modalidad

Firma (o huella digital)

Nombre del proyecto autorizado

Monto del pago con número y letra

Nombre completo de la persona quien recibe el pago

Pueblo indígena de la persona (en caso que aplique)

Nombre, cargo y firma del coordinador/responsable del proyecto. Sumar sello de la dependencia si cuenta con él

Breve justificación que aclare la razón por la que no se presenta comprobante fiscal

Concepto por el cual se hace el pago

Notas: Este documento deberá contar con copia de la identificación oficial de quien presta el servicio.

CDI-04-11

* De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF).