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AVISO LEGAL:

La información incluida en este informe se remite únicamente a fin de esclarecer las causas de una incidencia de seguridad y con el objetivo de aprender de los errores cometidos. Esta información no debe utilizarse para cualquier otro fin, y al recibirla se compromete a guardar el debido sigilo respecto a los sucesos que conozca por razón de su cargo, así como de los hechos, datos o informes que conozca en el ejercicio de sus funciones. (Todo ello en virtud del Artículo 18 de la Ley 21/2003, de 7 de julio, de Seguridad Aérea y de los Artículos 15 y 16 del Reglamento (UE) Nº. 376/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 3 de abril de 2014)

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Comisión de Estudio y Análisis de Notificaciones de Incidentes de Tránsito

Aéreo

Expediente 133/16

AIRPROX

Fecha del incidente 17/08/2016

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1. INFORMACIÓN DISPONIBLE PARA EL ANÁLISIS

Extracto Desidentificado de Notificación de CIAIAC.

Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Sevilla.

Informe de la Aeronave 1.

Informe de la Aeronave 2.

Informe del controlador ejecutivo de ACC Sevilla Sector BA1.

Informe del controlador planificador de ACC Sevilla Sector BA1.

Informe del supervisor de ACC Sevilla.

Informe del supervisor de ACC Sevilla.

Informe del Jefe de Sala de ACC Sevilla.

Informe del EMA.

Transcripción de comunicaciones orales.

Fichas de progresión de vuelo.

Planes de vuelo e historial de las aeronaves.

Informe meteorológico.

Turnos de rotación.

Informe de volumen de tráfico.

Diario de Novedades Técnico y Operativo de ACC Sevilla.

Informe de evolución y alertas de tráfico.

Datos Radar.

Manual Operativo de ACC Sevilla.

Carta de Acuerdo entre ACC Sevilla y Sector ECAO Sevilla.

Información del AIP: ENR 6.1-5 AD 2 – LEMO CARR 1.1

Informe RAT.

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2. UBICACIÓN DEL INCIDENTE

Fecha: 17/08/2016 Hora (UTC): 11:49

Notificado por: ACC Sevilla / CIAIAC

Condiciones meteorológicas: VMC

Espacio aéreo: UIR Madrid Clase: C

Localización: Proximidades del VOR/DME BLN

Unidades ATS: 1. ACC Sevilla Sector BA1

2. ACC Sevilla Sector CAO

3.

4. 5. 6.

3. DESCRIPCIÓN DE LOS TRÁFICOS

TRÁFICO 1 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 1 Procedencia: LEMG Destino: LSZH

Modelo de avión: A321 Reglas de vuelo: IFR

Tipo de operación: Comercial Tipo de vuelo: Pasajeros

TRÁFICO 2 Aeronave Otro

Indicativo: Aeronave 2 Procedencia: LEMO Destino: LEMO

Modelo de avión: 3EUFI Reglas de vuelo: OIFR

Tipo de operación: Vuelo de Estado Tipo de vuelo: Militar

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4. DESCRIPCIÓN

4.1. Generalidades

Se ha producido una situación a consecuencia de la cual ACC Sevilla y CIAIAC han notificado un acercamiento entre la Aeronave 1 y la Aeronave 2. Las aeronaves se encontraban en las proximidades del VOR/DME BLN, en el UIR Madrid, espacio aéreo clase C. Las condiciones meteorológicas eran VMC. 4.2. Situación Inicial

La Aeronave 1 volaba aproximadamente con rumbo NE, en curso al VOR/DME BLN en ascenso a FL 320 a través de FL 235. Se encontraba en frecuencia de ACC Sevilla Sector BA1. La Aeronave 2 volaba el corredor MD98V en curso a LEMO, aproximadamente con rumbo SW manteniendo FL 271 procediendo en curso al corredor MD98V desde la LED98. Se encontraba en frecuencia de ACC Sevilla Sector CAO. La activación del corredor MD98V se había coordinado previamente entre Sector CAO y Sector BA1 a las 11:39:27 horas UTC.

Fig. 1 – Posición inicial de las aeronaves

4.3. Comunicaciones y trazas radar

NOTA.- No se dispone de comunicaciones entre Sector CAO y la Aeronave 2.

Aeronave 1

**Aeronave 2

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11:47:47.- Sector BA1 instruye a la Aeronave 1 lo siguiente: “Stop climb FL 260, please”. La Aeronave 1 responde: “Stop climb 260”.

11:47:47.- La imagen muestra a la Aeronave 2 aproximadamente con rumbo

SW, sobre el punto SANTI, en descenso a través de FL 270 y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE en ascenso a FL 320 a través de FL 247. Las distancias entre las aeronaves son 32,4 NM y 2300 ft.

Fig. 2 – Posición de las aeronaves a las 11:47:47

11:47:54.- LÍNEA CALIENTE.- ACC Sevilla Sector CAO llama a Sector BA1 y pregunta: “¿puedes?”. Sector BA1 responde: “Parado a 26”. Sector CAO responde: “Gracias”.

11:48:06.- Sector BA1 informa a la Aeronave 1 lo siguiente: “Expect higher level in 2 minutes, you have military traffic crossing from right to left”. La Aeronave 1 responde: “Roger”.

11:48:09.- La imagen muestra a la Aeronave 2 aproximadamente con rumbo SW

manteniendo FL 270 y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE en ascenso a FL 260 a través de FL 253. Las distancias entre las aeronaves son 26,2 NM y 1700 ft.

Aeronave 2

Aeronave 1

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11:49:30.- LÍNEA CALIENTE.- Sector CAO informa a Sector BA1 lo siguiente: “D98 libre”. Sector BA1 responde: “Gracias”.


SW, virando por su izquierda, en ascenso a través de FL 272 y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE en ascenso a través de FL 260. Las distancias entre las aeronaves son 6,6 NM y 1200 ft.

**Aeronave 2

Aeronave 1

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11:49:43.- La Aeronave 1 notifica a Sector BA1 lo siguiente: “TCAS Descend”. Sector BA1 responde: “Roger”.


SW, aproximadamente con rumbo SW, en descenso a través de FL 268 y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 260. Las distancias entre las aeronaves son 2,9 NM y 800 ft.


**Aeronave 2

Aeronave 1

**Aeronave 2

Aeronave 1

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11:49:53.- LÍNEA CALIENTE.- Sector BA1 pregunta (*) lo siguiente: “Oye ¿qué está haciendo el Aeronave 2, tío?”. No hay contestación.

(*) Probablemente la llamada es a Sector CAO. El sistema NICE de grabación y reproducción de registros orales sólo identifica al que llama y no a quién está llamando.


SW, en descenso a través de FL 263 y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 259. En este momento se producen las distancias mínimas entre las aeronaves: 0,4 NM y 400 ft.


11:49:57.- La Aeronave 1 notifica a Sector BA1 lo siguiente: “TCAS climb”. Sector BA1 responde: “That´s copied Sir, there is a military… military traffic is not in my frequency, I don´t know what is he doing”.


SW, en descenso a través de FL 263 y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE manteniendo FL 260. Las distancias entre las aeronaves son 2,1 NM y 300 ft después de cruzarse.

**Aeronave 2

Aeronave 1

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11:50:11.- La Aeronave 1 notifica a Sector BA1 lo siguiente: “Clear of conflict and resuming level 260”. Seguidamente Sector BA1 instruye a la Aeronave 1 lo siguiente: ”Climb level 320”. La Aeronave 1 responde: “Climbing level 320. I´m ready to write a report about that, the traffic was really very, very closed”. Sector BA1 indica lo siguiente: “Ok, I will do the same Sir, sorry about that but the other traffic was with military control, I have no idea why... why has he do that “.


SW, en descenso a través de FL 230 y a la Aeronave 1 aproximadamente con rumbo NE en ascenso a FL 320 a través de FL 264.


**Aeronave 2

Aeronave 1

Aeronave 1

**Aeronave 2

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4.4. Extracto de informes recibidos.

En el Extracto Desidentificado de Notificación de CIAIAC se señala que cuando la Aeronave 1 se encontraba en ascenso a FL 320 a través de FL 260 tuvo dos avisos TCAS (un TCAS RA DESCEND seguido por un TCAS RA REVERSAL TO A CLIMB) debido a la pérdida de separación con la Aeronave 2, un tráfico militar que se encontraba en descenso. En el Extracto Desidentificado de Notificación de ACC Sevilla e informe del controlador ejecutivo de ACC Sevilla Sector BA1 se señala que autorizó a la Aeronave 1 a ascender a FL320 en curso al punto ANZAN aproximadamente a las 11:50 horas. Posteriormente observó que la Aeronave 2 iba a salir de la D98 (sin coordinación del Sector CAO) a FL 270 por lo que instruyó a la Aeronave 1 a mantener FL 260. En ese momento llamó Sector CAO por línea caliente y le respondió que ya había parado su tráfico a FL 260. A continuación informó a la Aeronave 1 del tráfico que le afectaba y que esperara más ascenso en 2 minutos. En el momento del cruce la Aeronave 2 se encontraba en descenso a través de FL 268 (sin autorización ni coordinación por parte del Sector CAO) y la Aeronave 1 notificó TCAS RA en descenso. Preguntó al Sector CAO qué estaba haciendo la Aeronave 2. La Aeronave 1 siguió el RA y después de cruzarse volvió a subir a FL 260. La Aeronave 2 estaba en frecuencia militar. Las distancias entre las aeronaves fueron 1 NM y 200 ft. En el informe de la Aeronave 1 se señala que cuando se encontraba 40 NM al S del punto ANZAN fue autorizada por ACC Sevilla a ascender a FL 320. Cuando estaba en ascenso a través de FL 250 fue reautorizada a mantener FL 260 debido a un tráfico militar. El otro tráfico estaba 1000 ft por encima con rumbo opuesto y empezó a descender a una distancia aproximada de 5 o 10 NM antes del cruce. Tuvo un corto aviso TCAS TA seguido de un aviso RA “DESCEND”. Siguió el mismo inmediatamente y lo notificó a ATC. Después de descender 500 ft el aviso TCAS cambió a “CLIMB”, el cuál fue seguido también. El tráfico cruzó a las 10 de su posición a una distancia de 0,5 NM y 200 ft. Informó a ATC del incidente y éste indicó que el otro tráfico había descendido sin autorización. En el informe de la Aeronave 2 se señala que durante la recuperación de la formación Aeronave 2 (3 aviones) desde la LED98 por el corredor MD98V con HDG 244º y manteniendo FL 270, como coordinado con ACC Sevilla Sector CAO y en su frecuencia, tuvo un cruce cercano con un tráfico civil que se encontraba a la misma altitud. Tuvo contacto visual con el otro tráfico a una distancia de 3 NM cruzando de izquierda a derecha. El líder de la formación informó al resto de la formación y descendieron para aumentar la separación. Su equipamiento era “NON RVSM” conforme indica su plan de vuelo. Según la apreciación del piloto se iba a producir un cruce demasiado cercano y la única indicación de la altura que llevaba el otro tráfico era la proporcionada por el radar y la apreciación visual. El líder de la formación decidió descender y aumentar la separación vertical siendo seguido inmediatamente por el resto de la formación. Volaban bajo reglas de vuelo instrumental (IFR). En su descenso, el avión líder alcanzó FL 230. Seguidamente el líder comunicó este hecho a Sector CAO que le contestó que el tráfico mantenía FL 260 y que la formación estaba autorizada a FL 270. Una vez libre de tráfico la formación se mantuvo a FL 230 en curso a LEMO. En el informe del supervisor de ACC Sevilla se señala que el ATCO, una vez activado el pasillo militar, cumplió con la restricción y paró el ascenso del tráfico afectado. Por alguna razón que desconoce, la aeronave militar continuó con el

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descenso, perdiendo la separación y ocasionó la resolución TCAS. Asimismo indica que había carga elevada de tráfico en el sector. En el informe del EMA se señala de manera cronológica los siguientes hechos: 11:42 PEGASO coordinó la salida de la formación Aeronave 2 (1 aeronave) MARSA con (2 aeronaves) de la LED98 por el pasillo MD98V, previamente activado dos minutos antes para otro tráfico militar. 11:43 Sector CAO tuvo CR+R (contacto radar y radio) con la formación Aeronave 2 (3 aeronaves) dentro de la LED98 y le indicó que procediera a LEMO por el corredor MD98V a FL 270. Sector CAO observó al sur de BLN a la Aeronave 1 autorizada a FL 260. Por línea caliente Sector CAO avisó al Sector civil, el cual informó que había parado a la Aeronave 1 a FL 260 para respetar el nivel del corredor (FL 270). 11:49 La Aeronave 2 informó al sector CAO que había tenido que maniobrar (descendió a FL 230) debido a un tráfico civil a su mismo nivel y en rumbo de colisión. El controlador del sector CAO informó a la Aeronave 2 que entre los puntos SANTI y ARJON por el corredor de vuelta de la LED98 su nivel de vuelo era de 270 y que estaba coordinado con el sector civil el nivel de vuelo 260 para la Aeronave 1. 11:50 El controlador del sector BLN comunicó al controlador del sector CAO que la Aeronave 1 efectuó un TCAS RA y que hará el informe pertinente. 12:47 El piloto de la Aeronave 2 llamó telefónicamente al controlador de Sector CAO y explicó que vio al otro tráfico seguir la misma trayectoria y decidió maniobrar para “no conflictar a sus puntos”. Finalmente en el informe se indican las siguientes conclusiones:

1º) El controlador de Sector CAO proporcionó instrucciones de recuperación a la formación Aeronave 2 (3 aeronaves) desde la LED98 por el corredor MD98V a FL270. 2º) El controlador civil del sector BLN paró el ascenso de la Aeronave 1 a FL 260 para respetar el nivel del corredor activado. 3º) La Aeronave 2 salió del pasillo e inició repentinamente descenso para FL 230, sin autorización del controlador de Sector CAO. 4º) La Aeronave 2 se cruzó con la Aeronave 1 con una separación mínima de 300 ft y 0,4 NM de separación lateral. 5º) El controlador del sector BLN informó que la Aeronave 1 tuvo un TCAS RA.

El resto de los informes de los que se dispone no contienen ningún dato relevante adicional para el análisis del expediente.

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5. EVENTOS Y FACTORES CONTRIBUYENTES

CADENA DE EVENTOS Y FACTORES DESCRIPTIVOS

ORDEN CRONOLÓGICO

AERONAVE ATS/ATM/AIS EQUIPOS Y AEROPUERTOS CONSECUENCIAS

11:49

EVENTO Desvío de autorización ATC Aeronave 2

--- ---

--- Maniobra evasiva

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► Autorización de altitud/nivel de vuelo

Incumplido

╚► ---

---

╚► ---

--- Level bust

EVENTO --- ---

--- ---

--- TCAS TA

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► ---

---

╚► ---

--- TCAS RA

EVENTO --- ---

--- ---

--- Pérdida de separación

mínima

FACTOR DESCRIPTIVO

╚► ---

---

╚► ---

---

╚► ---

---

Infracción de espacio aéreo

FACTORES HUMANOS

--- ---

--- ---

OBSERVACIONES

Los tráficos se encuentran en frecuencias distintas.

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6. CALIFICACIÓN DEL INCIDENTE

TIPO DE INCIDENTE: Desviación de una

aeronave de instrucciones ATC

Level bust Vulneración

separación mínima

Invasión no autorizada

de espacio aéreo

CONTRIBUCIÓN DEL ATM: Sin contribución

CONTRIBUCIÓN DEL PILOTO: Directa

SEPARACIÓN MÍNIMA PRESCRITA: V (ft) 1000 H (NM) 5

SEPARACIÓN MÍNIMA ALCANZADA: V (ft) 400 H (NM) 0,4

SEVERIDAD: B-Incidente Mayor

REPETITIVIDAD: 4

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7. CONCLUSIONES

DESVÍO AUTORIZACIÓN Y POSTERIOR AIRPROX La Aeronave 2, tal como indica en su informe ante su interpretación de una situación inminente de riesgo, descendió por debajo del FL 270 asignado por Carta de Acuerdo para ese pasillo, sin notificarlo ni obtener autorización del Sector CAO, produciendo una invasión de espacio aéreo y provocando la vulneración de las distancias mínimas prescritas con la Aeronave 1 que volaba una ruta convergente manteniendo FL 260. La Aeronave 1 tuvo un aviso TCAS RA. La distancia mínima a la que se encontraron las aeronaves fue de 0,4 NM y 400 ft siendo las distancias mínimas prescritas para este espacio aéreo de 5 NM ó 1000 ft. 8. NORMATIVA Y PROCEDIMIENTOS APLICABLES

INTERNACIONAL/ NACIONAL: RCA 6.1.10

EUROPEA: --

PROCEDIMIENTOS: --

AIP Y OTROS DOCUMENTOS: ENR 6.1-5 AD 2 – LEMO CARR 1.1

9. PARTES AFECTADAS

Comunicado a : División de Seguridad, Calidad y Medioambiente de ENAIRE. Ministerio de Defensa. Estado Mayor del Aire. La oficina de seguridad en vuelo de la compañía implicada.

10. RECOMENDACIONES

Con carácter general y con independencia de otras recomendaciones formuladas por esta Comisión, se aconseja la difusión del resultado de este análisis, previamente desidentificado, mediante acciones formativas dirigidas al personal operativo perteneciente a los operadores o dependencias ATS implicadas, o cualquier otro medio que se considere oportuno, con el único fin de contribuir a la mejora de la seguridad a través de las enseñanzas que del mismo pudieran derivarse.

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La calificación y conclusiones del presente Expediente fueron analizadas, tratadas y aprobadas en el Pleno de la Comisión, elevándose a definitivo en la Reunión nº 128/17.

En la Agencia Estatal de Seguridad Aérea 28, 29 y 30 de Marzo de 2017

SECRETARÍA DE CEANITA Comisión de Incidentes

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