Estado de severa pérdida de la conciencia , pérdida de las funciones de la vida de relación y conservación

de la vida vegetativa, como expresión de una disfunción

cerebral aguda o grave.

Sistema Reticular activador ascendente

(SRAA)

Corteza Cerebral

CONSCIENTE

Tronco Cerebral

+

NIVELES DEL COMA

Primer Grado: Defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estímulo.

Segundo Grado: Desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, (movimiento divergente de los ojos).

Tercer Grado: Sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el reflejo vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada.

Cuarto Grado: Sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas, falta de los demás reflejos de protección.

MUERTE CEREBRAL

Ausencia de funciones cerebrales.

Ausencia de las funciones de tallo cerebral – APNEA.

Irreversibilidad.

Cese de la función cerebral mientras se mantiene la función somática por medios artificiales.

Clasificación Etiológica

Tóxico MetabólicoEstructural

* C. Con signos focales Neurológicos-TU Cerebral, Absceso cerebral, Hematoma traumático.* C. Con signos de irritación meníngea -Meningoencefalitis, Hemorragia subaragnoidea.

* C. Sin focalidad neurológica ni irritación meníngea (trastorno metabólicos -Intoxicaciones exógenas).

OBNUBILACIÓN

DELIRIO

ESTUPOR COMANivel de conciencia

ConfusiónTorpezaLentitud psíquica

Pensamiento no rápido no claro

Ej:

MiedoDesorientaciónIrritabilidadPercepción erróneaDe estímulos

Alucinaciones visuales períodos de lucidez

Sueño profundoDespertar cortoUso de estímulos vigorosos Y repetidos

Si cae el estímulo, recaen

Falta de respuesta psíquica No hay despertar

Grados De Alteración De la Conciencia

Interrogatorio parientes y amigos.Principio de coma: abrupto, gradual.Quejas recientes: cefalea, debilidad focal, vértigo.Enfermedades medicas previas: D.M. e HTA.Historia Psiquiátrica previa.Acceso a drogas.

Examen físico general:

Signos vitales.Pruebas de traumatismo.Datos de ingestión de drogas: marcas con agujas, aliento a alcohol.Rigidez de NUCA.

HISTORIA CLINICA EXPLORACIÓN DEL PACIENTE

1.Nivel de Conciencia.

2.Pupilas.

3.Patron Respiratorio.

4.Reflejos de Tallo cerebral.

5.Respuestas Motoras.

3- 15 puntosPuntaje = mayor función cerebral

Escala de Glasgow

En pacientes comatosos el Glasgow es en base a??

11 puntos

1. Isocoria

2. Midriasis

3. Miosis

4. Anisocoria

Pupilas mióticas intoxicaciones : (opiáceos, organofosforados, barbitúricos.

Pupilas midriáticas: medicamentos con efecto atropínico (anticolinérgicos, antidepresivos,...) , drogas (anfetaminas, cocaína, ) traumatismos craneoencefálicos.

Pupilas areactivas: Son signo de mal pronóstico (lesiones cerebrales severas), en muchos casos con secuelas irreversibles

Tamaño y respuesta pupilar: Pupilas:

B- Respiración de Cheyne StockesTodavía no se ha producido una lesión permanente en el tronco cerebral. Se relaciona con afectación hemisférica bilateral con tronco cerebral intacto.

C- Respiración Atáxica o de BiotTiene un ritmo y frecuencias irregulares alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningún ritmo y que indican afectación a nivel del puente y del bulbo.

D- Respiración Neurógena Central (Kussmaul) 40-70 min de hiperventilación con inspiración y espiración forzada, rápida y mantenida. (Mesencéfalo).

Patrón Respiratorio:

Movimientos Oculares:

Se moviliza enérgicamente la cabeza en forma lateral (óculo-cefálicos horizontales, integrados en protuberancia) y en forma vertical (óculo-cefálicos verticales, integrados en mesencéfalo). Normalmente al realizar estos movimientos los ojos quedan, por fracciones de segundos, en el sentido contrario. En muerte cerebral los ojos quedan fijos en línea media.

Reflejo Oculocefálico:

Se estimula con 50 ml de agua a 30 y 44°C por 1 minuto, cada vez y en cada tímpano. El intervalo entre cada oído debe ser de 5 minutos. Se utiliza una jeringa cónica.En un paciente vigil, el estímulo con agua fría provoca desviación tónica de los ojos hacia el oído del estímulo y movimientos sacádicos (conocidos como nistagmus) hacia el lado contralateral. En pacientes en coma pero con troncoencéfalo indemne, se produce sólo el movimiento tónico, es decir, los ojos se dirigen hacia el tímpano irrigado con agua fría.

Reflejo Oculovestibular:

Reflejo corneal:

Reflejo Nauseoso:

Se desencadena haciendo contacto suave en la córnea con una gasa estéril.

Se produce parpadeo y desviación del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo encefálico está intacto

Tocar ambos lados del paladar blando con una espátula.

Postura De Decorticación:

- Flexión de brazos, extensión de piernas.- Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho.- Lesiones hemisféricas difusas o dicencefálicas.- Tallo cerebral preservado.

Postura De Descerebración:

- Extensión de las piernas y los brazos.- Implica daño en las vías motoras aparece en lesiones del Tallo Cerebral.

MANEJO INICIAL

Control de la vía aérea:

La obstrucción parcial de la vía aérea es la causa más común de daño en pacientes comatosos.

La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente.

Hiperextensión del cuello (precaución en politraumatizado).

Aspiración de secreciones. Administración de oxígeno por

mascarilla. Valorar si precisa respiración mecánica

Control hemodinámico:

Monitorización cardiaca (EKG, frecuencia). Monitorización respiratoria (frecuencia y saturación

periférica). Tensión arterial y temperatura.

Asegurar vía de perfusión: Periférica de calibre adecuado que permita la administración de medicamentos y fluidos.

Colocación de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se procederá a colocar una SNG  destinada a evacuar y lavar el contenido gástrico con el fin de evitar una posible aspiración pulmonar.

Sonda vesical: El sondaje vesical permite: Asegurar el vaciado  de la vejiga cuyo control puede

estar anulado en un paciente en coma profundo. Obtener muestras para analítica. Controlar el volumen de diuresis emitido horario. Establecer balances hídricos con exactitud.

Glucometría y Glucosa central. Electrolitos.Creatinina.Gasometría.LCR.Electrocardiograma.Rx de Tórax, cervical, columna y abdomen, sí sospecha de trauma.Detección de drogas sedantes.Pruebas función hepática.Hemograma y tiempos de coagulación.Función tiroidea. Cultivos sanguíneos.

LABORATORIOS

TratamientoAsegurar la oxigenación.Mantener la circulación.Bajar la presión intracraneanaDetener las convulsionesTratar la infecciónConsiderar antídotos específicos si hay intoxicaciones.

Flumazenilo 0,25 mg E.V intoxicación (BDZ) Benzodiacepina.

Naloxona 0.4 mg E.V intoxicación por opiáceos.

Restaurar el equilibrio acido base.Ajustar la temperatura corporal.Restaurar el equilibrio electrolítico.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES NEUROLOGICAS

• El tratamiento de las hernias cerebrales, siempre irá dirigido a disminuir la presión en el compartimento (supra o infratentorial) afectado. • Si los signos clínicos que evidencian la hernia supratentorial aparecieran, debe administrarse de inmediato:

1. Manitol al 20%, a razón de 0,5-1 gr/kg. de peso en bolo intravenoso2. Niveles de co23. Cirugía si existiera una lesión ocupante de espacio susceptible de intervención quirúrgica.4. Drenaje externo de LCR si hidrocefalia obstructiva.5. Inserción de un catéter ventricular (en las hernias uncales y centrales cuando la intervención neuroquirúrgica no es procedente).

Gracias…